城乡居民医保管理制度精选(九篇)

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第1篇：城乡居民医保管理制度范文

[关键词]现行医保制度；收费管理；方法和措施

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113

1 前 言

在现行医保制度执行过程中，收费管理是落实现行医保制度的关键。基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。为此，我们应对收费管理引起足够的重视，并根据现行医保制度的实际需要，制定具体的收费管理措施。

2 现行医保制度下，收费管理应在基本医疗保险付费总额控制管理办法下进行

在现行医保制度下，基本医疗保险付费总额控制管理办法，是医院收费管理的基本依据，同时也是推动医院收费管理工作有效进行的关键。基于对医院收费管理工作的了解，以及基本医疗保险付费总额控制管理办法的要求，医院所有的收费管理行为都必须在基本医疗付费总额控制管理办法下进行，同时还要符合管理办法的基本要求。所以，加强对医院收费管理依据的了解，并掌握收费管理依据是十分重要的。

2.1 对基本医疗保险付费总额控制管理办法进行深入了解

为了更好的开展收费管理工作，医院收费部门应加强对基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，弄清楚收费核算内容的核心，以及收费核算工作的注意事项，为收费管理工作提供有力的指导，使医院收费管理工作能够掌握收费管理要点，提高收费管理工作的开展效果，满足收费管理工作的实际需要。因此，加强基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，是做好收费管理工作的前提。

2.2 掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点

由于现行医疗保险制度在收费核算上进行了改革，医疗保险机构按照“总额控制、科学发展”的原则，实行基本医疗保险付费总额控制，建立激励机制，来引导医疗机构自我管理、自我约束，合理、有效利用医药卫生资源。总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，年末结合医疗机构实行医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果进行年度决算。

为了更好的开展医疗保险工作，在医院收费核算工作中，应在了解收费管理工作内容的基础上，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点，医院尽可能在向医疗机构的年度决算中减少损失（扣款），并根据现行医疗保险制度中收费核算的特点，制定具体的收费管理措施，提高收费管理的实效性。因此，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点十分重要。

2.3 对比现行医疗保险制度与原有医疗保险的收费管理工作内容

现行医疗保险制度与原有医疗保险制度在具体收费核算报销方面有一定的区别，为了做好现行医疗保险制度下的收费管理工作，应将现行医疗保险制度与原有医疗保险制度的收费管理工作内容进行对比，并找出两者的差异，便于在实际工作中总结收费管理工作经验，提高收费管理工作的整体效果。因此，相较现行医疗保险制度和原有的医疗保险制度的工作，是做好收费管理工作的关键。

3 现行医保制度下，收费管理应严格执行医保管理制度规定

现行医保制度下，要想提高医院收费管理质量，就要加强对医保管理制度的了解，并根据医保管理制度的规定，指导医院收费管理工作进行，使医院收费管理工作能够符合医保管理制度规定，满足医保管理的实际需要，具体应从以下三个方面入手。

3.1 加深对医保管理制度规定的理解

为了提高医院收费管理工作质量，在具体的收费管理工作中，应找准收费管理依据，并在收费管理依据的基础上，正确利用报销政策，科学核算报销费用，提高收费的准确性和合理性，做到在具体的收费管理执行现行医疗保险的报销政策。结合医院收费管理工作实际，找准收费管理依据是做好收费管理工作的重点，在此基础上学会有效利用报销政策是关键，对于医院收费管理工作而言具有重要意义，对此我们应有正确认识。

3.2 在医保管理制度的框架下，完善收费管理细则

在找准收费管理依据之后，应根据报销政策的实际要求，制定具体的收费管理细则，并在收费管理细则的指导下有效开展收费管理工作，使医院收费管理工作能够在内容和形式上都达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。因此，医院收费管理工作应对报销政策有足够的认识和了解，并做好收费管理细则的制定，为医院收费管理工作提供有力的指导，保证医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。

3.3 根据医保管理制度规定，建立具体的收费管理方法

考虑到医院收费管理工作的特殊性，以及收费管理工作的影响因素较多，收费管理细则在制定之后需要进行一定程度的实践，并在实践中总结收费管理细则的适用性，对不合理之处进行有效调整，使医院收费管理工作能够在收费管理细则的指导下得到有效开展。因此，合理调整收费管理方法，并以收费管理细则为主要依据，是提高医院收费管理工作效果的关键。

4 现行医保制度下，收费管理应编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据

为了提高医院收费管理的整体效果，掌握医院收费的整体数据，应在现行医保制度下，编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据，保证医院的收费管理能够做到准确、有效。具体应从以下三个方面入手。

4.1 对照年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，提高收费管理准确性

基于医院收费管理工作的特殊性，收费管理只有对准确性引起足够的重视，并在实际管理中加强准确性管理，才能更好的为患者服务，并确保医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效益。因此，现行医保制度下，医院收费管理应加强对准确性的关注，并结合现有的医保制度以及收费管理细则，加强收费行为管理，按照标准规定操作，避免不合规问题的产生，提高医院收费管理的整体质量。

4.2 根据城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理要求，加强人员管理

考虑到医院收费管理工作的专业性，以及医院在收费管理工作中，需要核对收费标准和执行政策，对收费管理人员的专业性和岗位技能要求较高。基于这一工作需求，在现行医保制度下，收费管理工作只有加强人员管理，并选择适合岗位需要的专业人员开展收费管理工作，强化对医院收费窗口的管理，才能提高收费管理的整体效果，提升收费管理工作的整体水平。因此，加强人员管理是提高收费管理质量的关键。

4.3 加强对城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理的了解，提高专业性

随着医保政策的不断调整，医院收费管理工作也面临着较多的变化，如何在政策调整之后及时改变收费管理方式，提高收费管理的准确性和专业性，成为了医院收费管理工作的重中之重。结合医院收费管理实际，以及现行医保政策的要求，收费管理应突出专业性和合理性特点，重点推行专业化管理制度，保证现行医保制度下的收费管理工作能够达到专业化要求，提高收费管理工作的整体效果。

5 结 论

通过本文的分析可知，基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。

参考文献：

[1]王玉贵，王霞，潘杰，等.谈医院门诊收费的漏洞及对策[J].中华医院管理杂志，2015（10）.

[2]黄莉莉.上海东新区慈善医院运行机制研究[D].上海：华东师范大学，2014.

[3]王娜.山东省循证卫生决策现状及循证决策网络中优先问题的确立[D].济南：山东大学，2014.

[4]邓国标.在医院门诊打造精益服务[J].中国医院管理，2015（7）.

第2篇：城乡居民医保管理制度范文

一、强化医保管理机制，提高管理服务水平

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不断完善医疗保险费用结算办法。

从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。

（五）做好医保运行情况分析工作。

开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。

要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。

实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。

第3篇：城乡居民医保管理制度范文

【关键词】 医院；医保管理；沟通

随着医疗保险的发展，医保的覆盖面越来越大，全民医保时代已经到来。构建和谐医保成为关乎医保全局和医保可持续发展的关键和重点。医院作为医保服务的供方，承载着机遇和挑战，而医院医保管理办作为医疗保险发展的产物，是医院的管理职能部门，更是三方利益的焦点。与医、保、患三方进行有效沟通，不仅能保证医保政策的顺利执行，而且对构建和谐医保患关系有着重大积极的意义。1 重视与医保经办机构的沟通，推进谈判机制的实行

医保经办机构是代表政府管理医保基金，维护医保基金的安全，与定点医疗机构是监督与被监督、检查与被检查、考评与被考评的关系。虽然双方有共同的管理目的，但在管理过程中所站的角度不同，避免不了地会产生一些矛盾。有效的沟通机制是架起双方良好合作关系的桥梁。

1.1 建立协商谈判机制，制定科学合理的医疗费用支付方式 目前我国大部分采用的是按服务项目、按病种、按人头、总额预付制等多种方式相结合的付费方式。建立谈判机制，明确医保经办机构与定点医疗机构的谈判内容，特别在付费方式和标准、付费时间、服务质量等内容上进行协商谈判，使双方能在平等的基础上，达成共识，，共同建造一个良好的医疗保险管理环境。

1.2 建立专家循证组，完善拒付费用循证复议制 按医保经办机构的管理和服务协议，医保经办机构定期对医院的诊疗行为进行检查和考核，对医院的过度医疗行为起到了较好的遏制作用。但对一些疾病的筛查和预防，及临床医学发展需要等，也被认为是过度医疗而拒付，造成临床医生无所适从。为尊重科学和医务人员的诊疗方案，建立专家循证复议制度，可有效避免“一言堂”造成的矛盾。我院于2010年成立了由各学科专家组成的专家循证组，分设诊疗、物价、药品、耗材四个小组，由医保办组织，对医保经办机构的拒付项目进行循证，并将循证意见整理后与医保经办机构再次沟通。专家循证组坚持从科学发展、公平公正的角度进行循证，两年来得到了医保经办机构的认可，不仅返还了部分扣款，而且争取了医保经办机构对于医院临床科室的了解和理解。

1.3 加强日常工作的沟通，确保医保政策解释和执行的正确性 随着医保的发展，医保的政策也在逐步地完善和改进中，医院在执行医保政策时，往往会遇到各种各样的问题，对有疑问和有争议的问题应及时与医保经办机构沟通联系，协调处理，并做好回复意见的记录。确保医保政策在解释和执行过程中的准确性和及时性，避免矛盾的激化。2 加强与医院领导的沟通，加大医保管理的力度

全民医保的到来及医保发展的深入，医保办的工作量和压力越来越大，要求越来越高。其管理做到规范有序、落实到位，院领导的重视和支持至关重要。

2.1 在人员配置上，按需严格把关 现在医院医保患者除城镇职工、城乡居民和农村合作医疗外，还有生育、工伤、老干等特殊人群，险种不同，政策不同、管理的要求也不相同，应根据岗位管理要求合理选配人员。医保办日常工作中经常要与临床沟通接触，因此应根据岗位需求，选拔有一定医学基础、沟通能力好、学习能力强、工作热情高的人员从事医保办管理工作。并在管理中做到分工负责、联劳协作。

2.2 在继续教育上，争取医保管理人员的学习培训机会 为了让医保办管理人员适应医疗保险与医学发展的需要，应加强学习和培训。一是坚持理论与实践相结合的原则，积极撰写论文、开展课题研究，提高学术水平和研究能力，提高医保管理的科学性；二是参加一些有关医保发展的研讨会，了解医保发展的最新动态；三是参观其他在医保管理做得较好的医院的先进管理经验，取长补短，为医院医保管理提出更好的建议和意见。

2.3 在制度建设上，建立健全考核奖励机制 管理靠人，人靠制度，健全和完善管理制度才能在管理上有章可循。应根据医保管理的目标，制定科学合理的管理和考核制度，加大考核的力度。如将医保管理与科主任和护士长的考评、医生职称的晋升、科室绩效考核等挂钩，将医保管理考核纳入医院考核内容的重点，只有做到制度健全、管理到位、考核有力，医院的医保管理才能规范有效。3 改进与临床科室的沟通，形成逐级管理网络

3.1 调动临床科主任和护士长主动管理意识，发挥中坚力量 科主任和护士长作为科室的负责人，对科室医保管理负有责任和义务。调动他们对医保管理的主动意识，发挥他们在科室医保管理的中坚力量至关重要。并通过会议、通知、简报等形式，将医保管理的要求，传达给他们，便于他们的管理。

第4篇：城乡居民医保管理制度范文

关键词：医院；医保；管理；工作效率

中图分类号：R82 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）012-00-01

我国大力推行的医保政策为城乡居民更好的享受医疗资源，减缓人民看病难、看病贵的问题，起到了重要作用。在这些成果取得的背后，高效的医院医保管理工作功不可没。而在医保政策实行的过程当中，随着社会现实的不断变化，其所体现出的对时代的适应性也不尽相同。这就要求在新视野下，不断与时俱进，对医院医保管理工作进行有针对性的革新，以此来提升医保管理的成效，最终促使医保政策更好的促进民生发展。

一、新视野下对医院医保管理工作提出的要求

1.对医保体系的总体要求

新视野下要求将全民作为医保卫生制度的服务对象，将保证全体社会民众的健康作为服务目标，将发展基本、强化基层、建立机制作为医保体系发展的原则，将强化农村医保体系建设、兼顾中西医作为基本方针，站在统筹安排、循序渐进的视野下，进一步对包括服务、药品、卫生以及监管等在内的环节进行深化改革，使得医保在全民健康中的基础性作用得到稳固。

2.对医院医保管理工作的新要求

在医疗卫生行业改革以及体院医保管理工作不断发展的新视野下，时代对医院医保管理工作提出的新要求为，从公平性、系统性、流动性、便捷性、安全性、规范性、导向性以及流动性等层面出发，高瞻远瞩，对医保在不同制度、不同地域以及不同人群中的作用进行兼顾，而且注重各个要素之间的有效衔接。同时使用先进的信息技术对参保、异地报销以及医疗监管等功能不断进行优化和强化。

二、医院医保管理工作的有待加强之处

1.医院医保管理人员的管理素质有待加强

一是在医保管理的专业水平方面。由于医院是医保政策的主要执行单位，因此其承担着大量的医保工作，例如支付、结算、审核、监管以及宣传等等。要想对如此大量的工作进行合理安排和有效协调，就必须具备非常高超的管理能力。但目前的现实是医院医保管理人员的管理水平与现实要求并不十分契合。二是在医保管理的道德水平方面。由于医保所牵涉到的利益范围较广，因此部分医院的医保管理人员罔顾道德，为了一己私利钻医保政策的漏洞，借此。

2.对医保中费用过高现象的监管存在缺陷

一方面，部分医院为了自身利益，强行制定指标，并将指标具体到每个科室甚至个人，迫使医生夸大患者病情，小病大治，轻病重治，使医保费用不断增长，更有甚者出现无病住院的情况。另一方面，部分医院出现病历与收费项目不对等的现象，例如病历中没有的项目却收取了患者费用、病历中存在的项目与实际收费情况不对等，等等。

3.信息化医保管理水平有待加强

一方面，医保资料数据库不完整。很多医院虽然建立了医保资料数据库，但在更新及完善方面的工作做的并不是很到位，存在资料老旧以及不完整的现象。另一方面，医保管理工作信息化的技术人才缺乏。很多医院缺乏专门的信息化医保管理人才，无法很好地将信息技术与医保管理工作结合起来。

三、新视野下医院医保管理工作效率提升的重要途径

1.提高医保管理人员的管理素质

一方面，加强对医保管理人员专业管理水平的提升。定时对医保管理人员的基础医疗知识以及管理知识等进行培训和考核，并为其创造一定的环境使其自行学习，从多维度提高管理水平；另一方面，加强对医保管理人员道德水平的提升。对其进行社会责任感、使命感、职业道德以及人格等方面的教育和熏陶，使其具备与医保管理相契合的道德水平。

2.提高医疗监管的力度

一方面，医院根据自身情况建立具有针对性的医保管理制度。例如医院可成立监管小组，并使用公平的方式选举出合适的负责人，对医保违规操作行为进行处理；另一方面，将自查纳入医院考核的范围当中。医院定期组织内部人员进行自查，例如各部门之间进行互查，而且将互查结果作为绩效考核的标准之一。最重要的是对暴露出的问题绝不姑息，严肃处理。

3.加大信息技术在医院医保管理工作中的应用力度

一方面，定期对医保数据库进行更新及完善。医院在建立医保资料数据库之后，定期对其中的老旧信息进行核实完善，并对新增加的信息资料进行补充，使得数据库能够不断增加新鲜血液；另一方面，引进计算机人才。医院要引进计算机人才，并对其进行本院详细情况以及医保具体特征方面的培训，使其能够更好的利用计算机技术为本院的医保管理工作服务。

四、结语

在民生问题日益突出和医保形势不断变化的今天，医院医保管理工作也面临着新的发展局面。因此医院医保管理人员要结合当下的时代热点和潮流，以新形势为依托，以全新的视野对待医保管理工作，不断对影响医保管理效率的各个要素进行优化，从而与时俱进，提高医院医保管理工作的效率。

参考文献：

[1]胡华，胡熙耀，邓燕，彭波，谢苗.三甲医院医保管理工作的难点及对策研究[J].中国医院，2014（1）：64-65.

[2]张诗沅.选择式目标管理在医院医保管理中的应用[D].大连医科大学，2014.

第5篇：城乡居民医保管理制度范文

一、文献综述

我国新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）自2003年启动到2013年，已经走过了10年的历程。但是鉴于历史的教训，人们经常对其可持续性表示关切。到2013年，有关部门已经召开了5次新农合可持续发展的会议[1]。相关专著和论文等文献也很多。2008年，杨昕和胡苏云通过定量分析得出结论：政策设计的合理性和执行的公平性是决定该项制度能否可持续发展的最主要因素；而个人缴费水平不是制约可持续发展的因素[2]。这一结论与本文对2012年调查数据分析的结果比较一致。2012年，李瑞锋等人的定量分析结果：虽然农民参合率为96%，但是完全自愿的参合率并没有这么高；医疗费用补偿比例是制约新农合可持续发展的主要因素[3]。

压力（Pressure）―状态（State）―回应（Response）概念模型（PSR模型）是环境质量评价学科中生态系统健康评价子学科中常用的一种评价模型，最初是由加拿大统计学家David J.Rapport和Tony Friend（1979）提出[4]，后由经济合作与发展组织（OECD）和联合国环境规划署（UNEP）于20世纪八九十年代共同发展起来，作为研究环境问题的框架体系。PSR模型使用“原因―效应―响应”这一思维逻辑，体现了人类与环境之间的相互作用关系。最近几年，OECD在评价各国社会发展状况时，也使用这一模型，但不是用在医疗保险领域[5]。本课题把这一模型用在新农合方面，并对该模型做出新的解释、设计出新的指标。

新农合可持续发展是指新农合在筹资、管理、参合意愿和医疗效果等方面具有持久性、稳定性、公平性和可信性。根据上述文献反映出来的问题，我们可以做出两点判断：一是新农合不会简单的重蹈覆辙，重走历史老路，还是具有可持续性的；二是新农合的这种可持续性并不意味着不存在问题和压力，甚至有些问题和压力还没有充分暴露出来。所以，从可持续发展的形态看，可以把可持续发展细分为“强”持续发展、“恒”持续发展和“弱”持续发展三种基本形态。新农合的发展状态，也可以按照这三种类型划分。对应于不同形态的可持续发展状态，应当有不同的对策。从长期看，新农合是强持续，还是弱持续，关键是看新农合在制度和机制方面能否对存在问题和压力做出适时的、科学的反应和调整，以确保新农合不断完善和可持续发展。

二、调查过程和获得的数据

（一）调查过程

针对农村新农合的主要问题，我们开展了访谈与问卷调查，包括两个方面：一是到农户入户访谈与问卷调查，听取他们的感受和意见等；二是到基层医疗服务机构调查，包括村、乡镇和县三级医疗服务机构，听取他们反映的情况和提出的有关建议。

（二）获得的数据

获得的数据根据调查地点和对象分为四个层次：一是到合肥市医院调查就诊的新农合参保者，得到59份问卷；二是到地级医院调查就诊的新农合参保者，得到112份问卷；三是到县级调查医院就诊的新农合参保者，得到53份问卷；四是直接到农户调查，他们可能参保后到过医院就诊，也可能参保后还没有到医院就诊，得到174份问卷。总计获得398份问卷。上述问卷调查是在2012年7月底完成。

在上述直接到农户调查的174份问卷中，有33份是在安徽省获得的；有141份问卷是在山东省滨州市和日照市参加新农合的农户中进行了相同问卷调查获得的。在外省调查，主要是便于进行比较。从安徽和山东两省看，安徽257份，山东141分。上述问卷调查是在2012年7月底完成。

三、农民对新农合制度满意程度的调查结果分析

新农合的可持续发展主要涉及到两大制度性的要素，一是新农合制度本身，二是医院。下面对这两个方面的调查结果分别阐述和分析。

调查结果显示：农民对新农合提供了便民服务这一点，最为满意。这主要是因为新农合大大加强了县级医院建设和服务措施。农民最不满意的是住院收费过高。详见表1和表2。

小岗村农户的缴费，全部由村集体缴纳，所以不存在对缴费不满意的可能。

计算方法：满意程度得分最高为10分，最低为0分。具体分为三个档次：回答“满意”等得10分；回答“一般”等得5分；回答“不满意”等得0分。加权平均不是表中的5个单位得分相加再平均，而是把所有人员回答得分相加，再除以总人数（257人）。综合得分：首先，把愿意继续参加新农合的百分数缩减为10位数（即缩减1位）；再把这6项数值相加，除以6。

在表1中，从6项指标之间比较看，首先是农民对住院费用的满意度最低，对农民目前的缴费水平满意度最高。其次是对新农合便民服务的满意度较高。从调查地点之间的农民的态度比较，合肥市周围的农民的满意度最高，地县和村镇农民满意度较低，但是小岗村农民满意度最高。

单纯从农民是否愿意继续参加新农合的意愿看，93%的农民还是愿意继续参加新农合的。为什么一方面农民对住院费用满意度非常低，另一方面又表示愿意继续参加新农合？原因至少有两个：第一，农民是否参加新农合往往是随大流，并不是绝对想参加，也不是绝对不想参加。第二，农民对个人缴费水平还是很满意的，对新农合便民服务的满意度还是较高的。所以，尽管农民对一些方面很有意见，但是又愿意继续参加新农合（见表2）。

四、安徽省新农合在可持续发展方面的问题

（一）农民参合的可持续性

从可持续发展的角度看，我们不仅应当关注农民参合的覆盖面，还应该关注农民的参合意愿是否具有可持续性。从调查结果看，绝大多数农民还是愿意继续参加新农合的，参合率逐步提高，目前已经达到95%左右。这说明，农民参合具有可持续性，基本上是一种“强”持续。但是我们也要看到，与山东省相比较，安徽省农民参合意愿还是较低。

（二）各级财政资金供给与合理控制的可持续性

1. 各级财政资金供给的可持续性。在财政人均筹资水平迅速提高的条件下，各级财政是否能够持续、及时提供资助；不同级别财政的负担能力应当深入考察。根据我们的走访调研结果，地方财政的新农合拨款基本能够及时到位。但是中央财政拨款到达县级相对慢了一些，影响到新农合基金的运作。所以，不应该出现这种中央财政资金到位慢的问题，问题还是出现在从省级财政到县级财政的中间环节。

2. 基金结余额的可持续性问题。卫生部2012年规定：将新农合统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额的25%以内（卫农卫发〔2012〕36号）。实际上，据我们调查结果，新农合基金结余稳定的可持续性在相当程度上还是与基金统筹层次有一定关系，统筹层次越低，结余额就越是难以达到有关规定的结余标准；统筹层次越高，结余额就越是便于达到有关规定的结余标准。所以，要及早提高统筹基金，在大盘子统筹范围内，才能实现结余的稳定、达标。

（三）管理制度上的可持续性

新农合主管部门的选择与新农合可持续性的关系如何，应由卫生部门主管还是医保部门主管解决这些问题？目前，安徽省有四种模式。第一种模式：农民新农合、城镇居民医保、职工医保三个医保制度仍然实行各自独立管理和运行。目前这种模式在安徽省县级单位仍然占多数。第二种模式：将城镇居民基本医疗保险工作整体划归县新型农村合作医疗管理中心统一管理和实施。到2012年上半年，采用这种模式的县级单位大约有18个。第三种模式：将新型农村合作医疗划归城镇居民医保，由人保局主管。芜湖市（2008年）和马鞍山市（2009年）已经将郊区农民的新农合纳入了城市居民医保的经办范畴。第四种模式：将市职工医保、城镇居民医保和新农合三者并轨运行。合并后，城镇职工医保按现行政策执行，城镇居民医保和新农合将实行统一管理机构，统一经办机构，城乡居民统一按新农合标准进行筹资、进行补偿。实行这种模式的县级单位最少，如安徽省界首市实行这种模式。

（四）医疗服务上的可持续性

医疗服务上的可持续性主要包括：基层医疗资源和医务人员占有状况及其可持续性；医疗服务质量、过度医疗问题的控制；免费体检的效果及其可持续性；医疗体制改革对新农合可持续发展的影响。目前，最主要的医疗服务问题有两个：

第一，基层医疗服务质量低。这主要是指县乡村三级。农民虽然不懂医疗技术，但是农民可以比较亲身的感受。在我们的调查中，绝大多数农民对基层医疗服务的质量和态度这两个方面都很有意见，并且明确指出还是大医院的服务质量高、服务态度好。其主要原因是基层医务人员待遇过低。

第二，过度医疗问题明显，大小医院都存在。在我们调查中，关于农民对医院的医疗行为的评价，设置了四个问题，分别是：大病不治、小病大治、费用虚高、弄虚作假，由农民任选其中的一个问题，结果是：选择小病大治的比例最高（见表3）。小病大治显然会造成过度医疗。

五、安徽省新农合可持续发展的态势

（一）构建评价新农合可持续发展状态的模式

在新农合可持续发展的压力（Pressure）―状态（State）―回应（Response）概念模型中，“压力”是新农合在实现可持续发展方面存在的问题，并通过指标反映出来，是客观性的指标。“状态”指标表示当事人即参合者对这些压力指标的反应状态，但是，参合者的某一项状态指标一般不仅仅是所对应的压力指标的反映，同时可能还包含着与这项压力指标有关其他问题的反映。对家庭缴费是否能负担满意程度，不仅是对个人缴费多少的反映，而且可能还包含着对缴费方式的反映。对补偿公开、公平、公正满意程度，不仅是对筹资水平和补偿数额等的反映，而且还包含着对补偿等待时间长短的反映。对新农合补偿比例满意程度，不仅是对自付比例的反映，而且还是对自付额大小的反映。对住院费用满意程度，不仅是对住院自付比例的反映，而且还是对住院时间、住院服务质量、收费项目等的反映。对新农合服务满意程度，不仅是对未参合率的反映，也是已经参合的人的综合性的反映。“回应”指标，不应仅仅针对压力指标进行改进，还必须综合性地考虑状态指标中所包含的信息，采取科学、系统的对策（见图1）。

图1的基本内容和逻辑关系可以简化为表4的指标，表4的指标可以再增加。在表4中，各项压力指标越高，表示压力越大，这是一种客观指标。

（二）安徽省新农合优劣势比较

根据评价新农合可持续发展状态的压力（Pressure）―状态（State）―回应（Response）概念模型（PSR模型）和指标，对安徽省新农合进行比较研究，寻找安徽省的优势与弱势（见表5）。

（三）评价新农合可持续发展状态

1. 从压力指标看，大部分指标似乎压力并不大，个别指标有压力。个人缴费占农民人均纯收入比重，还是很低的，压力不大。人均筹资相当于农民人均收入比重，接近5%，虽然这些资金主要是财政出资的，但是也增加了对财政的压力。从参合率看，安徽省新农合处于强势可持续发展状态。安徽省为98.89%，全国为96%。

2. 从状态指标看，农民并不满意，只是对个人缴费数额较为满意。农民的意见是新农合可持续发展的关键因素，农民不满意，说明新农合还存在许多问题，说明新农合可持续发展处于一种隐蔽的弱势状态。

六、新农合可持续发展的建议

（一）如何保持新农合的高参合率

首先，卫生事业统计公报应该包含就医的参合农民一年人均自费医疗费的数额。而不要仅仅公布受益人次、受益比例、报销比例、人次补偿额等，这些数字再好看，也不等于农民自费的费用没有上涨。其次，设立农民年度平均自费数额的警戒指标。年度平均自费增长率不应超过上年物价指数，年度平均自费增长率不应超过农民上年平均纯收入增长率。

（二）农民缴费额还有提高的余地

随着农民收入的增加，农民新农合的缴费额还有增加的余地。在我们的调查中，没有一个农民对缴费数额有反感，倒是对新农合服务等方面，满腹牢骚。

（三）合理配置基层医疗资源，控制医疗费用

第一，强化大中城市医生和护士下乡服务的制度。这是一种有效方法，应该形成一种正式的制度，而不是时有时无。现在虽然卫生部和安徽省已经出台了这方面的政策，但是存在严重的走形式的问题，亟需改进。第二，把培养全科医生制度与培养乡镇医生结合起来实施。第三，重点加强边远乡镇医院建设，距离地（市）级以上医院较近的乡镇医院，可以考虑撤销。

（四）防止过度医疗方面的建议

第一，严格限制过多的检查项目。这也是农民反应强烈的问题。仪器检查是医院的一项高回报率的行为。第二，控制重复治疗。一些农民不在乡镇看病的原因之一是医生根本不想给病人治好，只是想多收费。所以一些农民的出路有两条：一是找私人医生；二是舍近求远，到地（市）级和省级大医院。

（五）清除不合理的收费

病人住院之后，应该缴纳病床费，但是不应该再缴纳其他一些巧立名目的如空调费、电视费等费用。这些收费尽管可能已经经过物价部门的同意，但是仍然应该认定为乱收费。一些医疗服务项目没有开展，就不应该继续收费，如修指甲费。

（六）继续提高新农合认知度、透明度、信任度

大多数农民对新农合仍然是知之甚少，这也是我们问卷调查遇到的一个难题。许多问题，农民根本无从回答，因为他们只知道缴纳了50元钱。因此，应普及新农合政策知识等，如给每个家庭发放一本综合性新农合手册。

（七）对新农合管理机构实施结构治理，促进新农合可持续发展

2013年3月，国务院公布机构改革和职能转变方案，规定了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合的职责，由一个部门承担。国务院办公厅在2013年3月26日下发的《关于实施任务分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合三大医保的职责。

1. 整合城乡居民制度。整合现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的制度，建立城乡居民统一的基本医疗保险制度。第一，统一缴费标准和付费标准。第二，统一信息。使用统一的居民医保管理信息系统，合并信息库，实现信息共享，防止和剔除重复参保。第三，合并报销窗口，提高报销工作效率，节约人力资源。

第6篇：城乡居民医保管理制度范文

关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制

商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。

1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工

保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。

2完善招标准入标准，规范招标工作

根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。

3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化

3.1业务操作

保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。

3.2风险的管控

风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。

3.3研发相关延伸与补充产品

由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。

3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立

保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。

（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。

（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。

（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。

参考文献

[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.

第7篇：城乡居民医保管理制度范文

关键字：医用耗材管理、重要性、医改、措施

一 加强医用耗材管理的重要性

1 规范医疗器械行业是国家行政管理的一项重要内容，国家已经出台了相关的法律法规给予重视。《医疗器械监督管理条例》已经2014年2月12日国务院第39次常务会议修订通过，修订后的《医疗器械监督管理条例》自2014年6月1日起已经施行。医疗耗材是医疗器械的一个组成部分，医疗耗材的安全、有效、保障患者的身体健康和生命安全，得到国家的重视，并且在全国的医疗卫生系统中逐渐落实和完善。

2 完善的医用耗材管理符合国家医改的大环境，是医药卫生管理和监督体制的一部分，有利于医改目标的达成。我国医改的目标是到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。国家食品药品监督管理局颁发的《医疗器械经营企业许可证管理办法》及其他有关医疗器械管理方面的行政规章，反映医药卫生管理系统对医用耗材管理的重视。

3 加强医用耗材管理是现代化医院管理的一个实践环节，已经得到各大医院的重视，成立了专业的管理团队，大大的提高了医院的整体运营效率。由于医用耗材种类繁多，使用数量庞大，规格复杂，用途多样性等特征，相对于药品和诊疗项目在医院经营中更容易出现问题，所以许多大型医院制定了详尽的医用耗材管理制度和流程，从质量评估、采购管理、购进渠道、品种审核、入库验收、保管保养、出库复核、有效期管理、使用说明等方面进行专业的管理，配合医疗人员的工作，提高了医院医疗服务的效率，减少因为耗材管理混乱无序而造成的浪费。

4加强医用耗材管理，不仅能从质量和供应及时性上保障医疗的安全和服务质量，也能节约患者的费用支出。完善的管理制度和专业的管理人员，能从采购成本、质量性能、检验和使用等方面把关，最大限度的减少因为质量、管理不善和使用不当等给患者带来的风险。据统计，在医疗服务中耗材费用是仅次于药物费用，而且耗材费用多是由患者自费，特别是高值耗材增加了患者的经济负担，因此完善的医用耗材管理队伍，更加了解市场行情，采购高性价比的产品，减小了患者的自费压力。

二 医用耗材管理中存在部分问题

当前，大部分市级医院的医用耗材管理还达不到现代化医院管理的层次，处于松散和粗放的状态，存在一些问题：

1采购制度不完善，管理人员不够专业，对耗材市场价格和质量情况调研不足。有的医院未实行集中招标的采购形式，甚至部分科室自订、自购医用耗材，导致耗材的成本比较高，有的医院的药占比和耗材占比接近，其结果造成医院的资源浪费和患者的医疗费用增加。

2 医用耗材申请制度不规范，随意性比较大，管理混乱。现代化的医院耗材申请要坚持程序化和科学性，分管的院领导、物价管理部门、科室和物资管理部门等要对所需的医用耗材的合理性和必要性进行综合分析。

3 医用耗材管理制度不科学，使用管理等方面有漏洞。现代化的医院医疗器械管理和使用，需要物资管理部门、财务部门和科室统一配合，要有专业人员研究耗材的性能、用途、价格和使用情况等信息。有的医院还未实现专业化和网络化管理，有时会出现耗材方面的无序无章。

三 结合本院实践谈谈医用耗材管理有效措施

从数据统计上来看， 2015年4月-2016年3月，门诊次均费用为220.7元，同比下降比为2.03%；住院次均费用为6219元，同比下降为2.9%，耗材费次均费用分别下降8.8%。医改后药占比、耗占比分别为为29.65%、10.34%，我院提前完成医改规定的药品、耗材占比不超过40%的目标。2015年省农合中心将我院农合病人的门槛费由1100元，下调至890元，减轻了患者负担。医改后我院"三费"控制的成效显著，主要得益于以下措施。

1集中配送措施

经市政府及相关部门的准许，我院于2013年5月份开始实施医用耗材的集中配送，具体做法为：

（1）配送公司遴选。根据公司的资质、配送能力、年销售额、注册资金、仓储设施、信誉度、让利幅度等综合比较，邀请符合条件的公司参与比选。

（2）公开透明的招标。获邀比选的配送公司将医用耗材所有的品种和价格表明，参与我院自主的集中招标，最终确定耗材的品种、价格和配送公司。

（3）选定集中配送的公司。根据耗材分类采用整体打包的形式进行集中配送，与对应的公司签订合同，明确配送公司的试用期、保证金、供应率和服务等要求，同时也明确了医院的回款时限。

该项举措开展两年来，运行平稳，取得了较好的成效：首先，通过公开透明招标和集中配送，降低了耗材的进价。另外，医院采取"耗材收入不作为科室有效收入"的方式计算绩效，从源头上控制了耗材的不合理使用，减小患者的费用负担。

其次，管理更加便捷。配送公司从70多家缩减为两家集中配送，这两家公司与我院的医用耗材管理人员对接，沟通便捷，保证临床所需耗材及时供应，提高了工作效率。第三，与现阶段的医改工作要求相契合，使得医院和患者双方受益，提高了医院管理的效率，也对全市医保农合资金的稳定运转起到积极的作用。

2医用耗材内部管控措施

（1）医院成立专门"药品、耗材"使用管理领导组，负责对全院药品和耗材的管控。将药占比和耗材占比不超过40%纳入年度工作目标，并根据目标将药品和耗材指标分解到科室，与科室签订目标责任书，严格考核，确保任务完成。

（2）控制耗材使用的浪费现象。医院采取"耗材收入不作为科室有效收入"的方式计算绩效，源头上控制了耗材的不合理使用。

（3）制定了《关于进一步加强医用耗材使用管理规定》。对特殊耗材纳入临时申购管理，新引进耗材必须通过耗材评价小组会议，并且需严格控制年使用量。

（4）以"双控"降"三费"，制订药品、耗材、检查费"相对值"和"绝对值"的控制值，配套考核同步跟进，达成"三费"控制目标。

（5）开展了"抓医改、强质量、保安全、促提升"为主题的质量专题月活动。提升全员医改意识，让医护人员主动参与药品和耗材的管控。

（6）高值耗材省网网采，规范采购过程。按照"皖医改【2014】1号"及"药采【2014】57号"文件要求，根据省采购平台限价备案目录时间，我院逐步推行第一批、第二批医用耗材的网上采购工作，对照省标目录梳理医院在用品种，结合临床使用、价格等情况进行品种遴选和替换。2015年底省卫计委大督查药品耗材网上集中采购情况通报数据，我院药品网采率及骨科高值耗材网采率均处于全省前列。

第8篇：城乡居民医保管理制度范文

一、总体要求

（一）指导思想

以科学发展观为指导，按照中央和省、市深化医药卫生体制改革的部署要求，坚持以人为本，以提高医疗机构医疗服务和管理水平为目标，以便民、利民、惠民为目的，积极推进医疗服务收费管理和城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下简称新农合）结算管理制度改革，优化医疗机构服务流程，构建和谐医患关系，为患者提供方便、快捷、质优的医疗卫生服务，切实减轻广大群众医疗负担，努力提高人民群众医疗保障和健康水平。

（二）基本原则

1.坚持以人为本原则。把提高医疗机构公益服务水平、满足人民群众健康需求作为出发点和落脚点。

2.坚持利民惠民原则。优化服务流程，细化服务措施，有效缓解人民群众看病难、看病贵问题。

3.坚持开拓创新原则。努力破除影响卫生事业发展的体制机制障碍，鼓励进行多种形式的诊疗模式改革。

（三）任务目标

自年6月1日起，在市人民医院、市中医医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市南医院、市北医院、市皮肤病医院、市妇幼保健院和各镇卫生院、中心卫生院全面推行“先住院、后付费”诊疗模式。鼓励各民营医疗机构结合各自实际积极推行“先住院、后付费”诊疗模式。

二、主要内容

（一）制定实施方案

推行“先住院、后付费”诊疗模式的医疗机构要结合单位实际，制定具体实施方案，细化服务措施，规范就诊流程。在制定实施方案时，要充分考虑现有病床使用率、医护人员配备、城镇基本医疗保险政策和新农合支付方式改革情况以及医疗机构运转承受能力等综合因素，确保“先住院、后付费”诊疗模式的稳步推行。同时，要通过推行“先住院、后付费”诊疗模式，引导常见病、多发病患者到当地卫生院就医，危重、急症和疑难病症患者要及时转诊到二级及二级以上医疗机构，充分发挥基层医疗机构作用，合理分流病人，形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模式。

（二）界定服务对象

1.以下患者享受“先住院、后付费”诊疗服务：

（1）参加市城镇职工基本医疗保险的职工；

（2）参加市城镇居民基本医疗保险的居民；

（3）参加市新农合的农民；

（4）除上述范围外，濒危、危重及其他病情危重需要紧急救治的患者。

2.以下患者不享受“先住院、后付费”诊疗服务：

（1）因打架斗殴受伤致病的患者；

（2）因自杀自残受伤致病的患者；

（3）因交通事故受伤致病的患者；

（4）外伤、分娩等其他需办理审核手续的患者；

（5）恶意逃费患者及其家庭成员。

3.恶意逃费患者的界定：办理并享受“先住院、后付费”诊疗服务、超过出院结算日期30天仍未向医疗机构缴纳个人承担费用的患者。

（三）规范服务流程

参加城镇基本医疗保险或新农合的患者，在推行“先住院、后付费”诊疗模式的医疗机构办理住院手续和住院治疗期间，只需与医疗机构签订《住院治疗费用结算协议书》，并将城镇基本医疗证（新农合医疗证）原件和本人身份证、户口簿原件及复印件交医疗机构审验（其中身份证、户口簿原件审验后当场退回，其他证件由医疗机构暂为保管），无须缴纳住院押金；患者出院结算时向医疗机构支付城镇基本医疗保险（新农合）报销后个人所承担的费用；出院结算完成后，医疗机构应及时归还患者的有关证件。医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度，每天向患者提供其上一天所采取的治疗措施和治疗费用清单；对住院医疗费用较大患者，实行分段预付管理，患者住院医疗费用在一级定点医疗机构达到5000元、在二级定点医疗机构达到10000元时，应预付一次个人应承担的费用。

（四）落实周转金政策，优化医疗费结算程序

落实完善城镇基本医疗保险、新农合配套措施，为“先住院、后付费”诊疗模式提供周转金支持。城镇基本医疗保险经办机构、定点医疗机构应按照《市基本医疗保险周转金管理办法》的规定，按时申请、拨付周转金；新农合经办机构周转金预拨比例原则上不低于15％，应于每年3月底前拨付到位，实行年终结算。

继续优化医疗费用结算程序，缩短结算时间，各定点医疗机构应按规定及时准确提报医疗费结算材料，城镇基本医疗保险经办机构于每月月底前将审核无误的医疗费用拨付到位；新农合经办机构至少每月进行一次费用结算，并于结算完成5日内将资金拨付到位。

（五）建立诚信信息保障系统

各医疗机构要加快医院信息化建设进程，严格按照工作流程提供优质服务；城镇基本医疗保险、新农合经办机构要进一步完善信息管理平台，实现患者信息在基本医疗保险、新农合定点医疗机构资源共享。对恶意逃费患者及其家庭成员，计入医疗保险结算网络“黑名单”，在恶意逃费未纠正前暂停其医保待遇资格，并于今后在全市任何定点医疗机构就诊，将不再享受“先住院、后付费”诊疗服务，也不再享受我市城乡居民重大疾病救助和城乡困难居民医疗救助；同时，将其信息纳入相关部门不良信用记录，问题严重的，由司法机构依法追究。各定点医疗机构可依法向市人民法院提讼，追缴恶意逃费患者所欠费用，城镇基本医疗保险、新农合经办机构可依据市人民法院的裁决，协助市人民法院执行。

（六）完善医疗救助体系

市红十字会要会同市民政局等有关部门进一步完善医疗救助制度，对我市城乡中低收入家庭人员、五保供养对象及其他家庭特别困难的群众患病住院所产生的医疗费用，在城镇基本医疗保险、新农合报销后，其个人承担部分可按照《市医疗救助办法(试行)》（即政发〔〕15号）规定申请医疗救助。

三、保障措施

（一）提高思想认识、加强组织领导。全面推行“先住院、后付费”诊疗模式，是践行科学发展观的重要体现，也是我市深化医药卫生体制改革、实施公立医院改革试点、改善医院服务质量、增进医患和谐的创新性举措。为加快推进、确保成效，成立市推行“先住院、后付费”诊疗模式工作领导小组，负责加强对推行“先住院、后付费”诊疗模式工作的组织领导，及时研究解决在实施过程中出现的新情况和新问题。

（二）明确责任分工，做好部门配合。各有关部门要根据职责分工严格落实责任，加强沟通协调，密切配合，形成工作合力。市发展和改革局（医改办）负责推行“先住院、后付费”诊疗模式的综合调度、协调指导工作；市卫生局负责具体组织实施，加强监督检查，将实施情况纳入医疗机构年终目标绩效考核，并调整完善新农合政策，落实新农合资金的及时拨付、结算，同时做好基金运行状况预测，规避、防范资金风险；市人力资源和社会保障局负责落实城镇基本医疗保险资金的及时拨付、结算，同时做好基金运行状况预测，规避、防范资金风险；市财政局负责经费保障，加强资金运行监管，支持医疗机构信息化建设；市红十字会负责牵头建立健全医疗救助保障机制，落实医疗救助政策；市公安局要加强医疗机构周边环境的治安管理，指导医疗机构加强内部保卫，严厉打击“医闹”、恶意逃费等扰乱医疗秩序的违法行为，依法保护医疗机构和患者的合法权益；市人民法院负责做好医疗机构提讼患者恶意逃费案件的审理工作，协助做好恶意逃费患者医药费、诉讼费返还医疗机构工作；中国人民银行负责做好恶意逃费患者及其家庭成员的不良信用记录工作；各镇（街道）负责做好辖区农民、城镇居民参加新农合或城镇基本医疗保险的调查、审核工作，并做好医疗救助资金的申报和发放；市审计部门负责相关经费的审计监督，确保资金的合理使用；市新闻宣传部门负责做好宣传工作，努力营造社会各界共同关注、共同参与的浓厚氛围。