医保基金管理办法精选(九篇)

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第1篇：医保基金管理办法范文

国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。

《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求：一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。四要统一医保目录。由各省（区、市）在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。整合现有信息系统，做好必要的信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。

《意见》强调，整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。

第2篇：医保基金管理办法范文

关键词：医疗保险基金；监管；管理效率

实现医保基金安全高效的运营和保值增值，必须建立一个完善的监管体系，消除监管过程中存在的各种隐患。针对医保基金监管方面存在的各种问题，可以从以下几个方面进行改进完善：

一、完善立法，使整个监管体系有法可依

只有健全的法律体系得以建立，有明确的法律条文治理违法乱纪现象，规范医疗行为，才能从源头上使监管有法可依，违法必究。这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。首先是要加快医疗保障立法进程，明确规范医保患三方的责任和行为，尤其是对医疗服务行为的规范，这样一来可以有效减少违法乱纪现象的出现；其次是与《社会保险法》的相关法律法规的出台结合，加快基金监管条例制定的步伐，为有效监管基金提供强有力的法律保障。最后研究制定反欺诈办法，主要针保险待遇享受，对在发放领取保险金过程中出现的各种欺诈、骗取医保金的行为进行明确定性，加大惩处力度，严惩不法分子。例如浙江省委在地方立法项目中增加“医疗保险欺诈违规”的惩罚依据，出台省级层面的、具有可操作性的反医保欺诈规定和办法，在全省范围内探索建立以总额预算结算管理办法为宏观调控手段，按单病种付费制、按服务单元付费、按人头付费等多种付费方式相结合的医疗保险支付方式。

二、明确监管主体的职责，加强各主体之间的协调联系

过多的监管主体导致监管交叉重叠，职责混乱的监管造成缺位空白，一直都是困_医疗保险基金监管机构的一个难题。明确监管主体的职责，实施有效监管，可以从以下几个方面着手：一是对监管主体的工作权限划分要明确合理，由医疗经办机构负责医保业务的事前和事中监督；审计部门负责事后审查；而财政部门贯穿于事前事中事后的全程工作中，从始至终整体监管。二是要加强各监管主体部门之间的沟通合作，协调监管，通过文件材料的传阅、听取专题报告等形式，构建完善沟通协调机制。作为一项有着很强综合性的工作，医保基金的监管需要综合掌握运用医疗、财务、审计等各方面的知识，经办机构人员不仅仅要有工作责任感，更要具备丰富的从业知识与经验，熟练的操作技能。

三、提高基金的统筹层次，设立专门的管理机构

决定医保基金监管机构监管能力的关键在于对医保基金监管机构的科学准确合理界定，精准定位。具有专业性和规范性的监管机构，是医保制度得以健康持续平稳发展的基本条件。我国的医疗保险体制建设起步较晚，制度不健全，因而相应的管理部门也并不完善。随着时代的发展，医保基金的规模不断扩张，发展趋势不断上升，未来医保基金的专业化拓展也会层层递进，为了医保基金有更好的发展空间，应该提升它在社会保险中的地位。行政级别的上升，专门管理机构的设立，不仅显示了政府对医保事业的重视，可以分配更多的资源，还有效促进了医保管理机构自身的协调发展，提高工作效率。一直以来，医疗保险都受到世界普遍关注。由于其动态指标的复杂性，需要动态监控与静态分析的有效结合，完善预警机制，实行量化管理，有效地维护基金安全运行。通过建立数学模型来实时时监控基金的运行情况，并根据数据的变化及时实施管理改善措施，将单一的“事后处理”转变为“事前事中监督”，确保基金的安全运行，使得医疗保险基金的监管提升到一个新高度。

四、建立严格的信息披露制度，构建医疗保险信息网络

通过信息技术的合理运用，达到管理优化的目的，强化管理手段的同时又要避免僵化管理，懂得灵活变通，努力实现医疗保险网络安全规范性和连续稳定性的质量要求。首先是要对医疗保险管理机构与两个定点之间的信息系统建设进行完善，确保医疗服务使用信息的准确，优化参保医疗服务处理系统，使得参保人员医疗费用的使用有理有据，公开透明，遏制因管理的不严谨而造成不合理用药、不必要检验和检查的现象；其次要保证医保管理部门与定点医疗机构双向互动，实时监督，确保网络信息传递的及时安全有效，使得转院、转诊、异地就医等能够通过互联网直接报审，无需再层层递交书面材料上报审核，这样既节省时间，提高了工作效率，也满足了当前医疗保险费用审查的要求；再次是要对医疗保险管理统计指标进行完善，确保能够全面、及时、准确地反映医疗保险基本信息和相关数据[5]；最后是要为每位参保人员建立一份电子档案，当其有医疗需求时，能够有针对性地提供医疗保险服务，并对其进行监督管理，确保服务的合理性。

五、完善基金运营管理，提升管理效率

基金的管理运营包括基金的筹集、给付、结算等环节。在筹集方面出现的问题可以从通过加大医保制度宣传，强化对医疗保险基金的筹资法制建设，建立完善的法律体系，做好基金的征集催缴工作。例如镇江市为做好基金筹集工作，统一基金的征缴基数，尽快从目前医保基金的“双基数”征缴过渡为“单基数”征缴；改变征收方式，建立基金统一征收的体制。对于结算上存在的漏洞，可以采取合理结算办法，例如在结算时可以采用项目和病种相结合的结算方式，实现定额管理、总量控制、质量挂钩。同时大力推进联网结算，简化结算流程，及时结算。在给付方面，引用外部监督，提高治理效能，建立基金不合理支付风险评估办法，减少不合理支付行为的发生；加强医生职业道德建设，树立良好文化环境，培养诚信参保；强化政务信息建设，实现信息公开透明化。

六、加大对监管人员的培养，提升素质与技能

监管人员专业水平的高低和职业素质的优劣对于基金的监管效率有很大的影响。因此，要加大对基金监管工作人员队伍的建设，要根据业务的职责性质来选择符合要求的人才，择优录取；要根据工作流程、工作特点和发展趋势，加大对人才的培养力度和拓展空间。监管工作涉及面广、纷繁复杂，往往需要工作人员同时具备医学、审计、法律等综合性知识。因此，在已经掌握了基本工作技能的基础上，还需要加强其他专项技能的培训，提高工作人员的综合素质。组织工作人员定期学习基础知识、实行一对一技能培训，加强实践操作训练，促使医保基金管理人员在掌握丰富专业只是、法律知识、医学知识等的同时，能够熟练地将理论运用于实践，提升医保基金管理者的业务能力。要积极创造学习条件，互相交流借鉴，对于外国先进的监管方法，立足国情合理引用，提升监管效率，降低监管成本，实现医保基金的保值增值。

参考文献：

[1]薄云霓.医疗保险基金管理相关问题的探讨[J].公共管理，2014，（09）

[2]何黎花.分析社保基金监管的现状、问题与建议[J].经营管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理进行医疗保险基金管理[J].中国药物经济学，2014，（05）

第3篇：医保基金管理办法范文

专家解读城乡居民基本医保二合一将带来哪些变化?

新华社北京1月12日电 国务院近日印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。专家认为，这一政策的核心在于公平二字，是推进医药疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。

制度更加公平

为整合城乡居民基本医保，意见提出六统一的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。

近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于　三个重复：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。

顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

保障待遇更加均衡

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2019年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施两保合一后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少冤枉路。

以前，我们住院医疗费全部自己付，出院后再回去报销。　现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。　实施城乡医保一体化后，王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。

中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行两保合一的省份来看，基本推行的是目录就宽不就窄、待遇就高不就低的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗服务包可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

此外，随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

当然，整合城乡基本医保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。

管理更加统一

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第4篇：医保基金管理办法范文

一、医疗保险基金运行的主要风险

1、基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；

2、参保人员结构失衡。一是目前参保单位中困难企业数量较多，这些困难企业退休人员所占比例大，多数退休人员年龄大，患病住院率高，使用统筹基金数额大；二是一些困难企业职工参加医疗保险前医疗待遇没有保障，个人看不起病，一些职工身患疾病多年得不到很好治疗，一旦有了医疗保险待遇就集中就医，过多消费医疗资源，导致了就医住院人数和统筹基金支出的增加；三是随着退休人员不断增多和退休金的逐年增长，而个人帐户划入比例不变，导致退休人员个人帐户资金划入数额不断增加，占用了一部分统筹基金，在一定程度上降低了统筹基金的积累水平，而且这种影响会越来越大。

3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度已有10年时间，参保职工对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保职工的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病叠性化速度增快，老年群体医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。

4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”；二是参保职工与定点医疗机构联合，通过多做大型医疗设备检查、将医保目录外药品与目录内药品进行窜换等，套取医疗保险统筹基金；三是随着参保人数的增多，一些特殊疾病如透析、肿瘤患者等不仅数量上的逐步增加，而且由于一些医疗新技术、特效药品等的使用等使得其生存期延长，导致每一个患者平均医疗费逐年增加。

5、工作机制不健全。一是企业改革改制加大了医保基金运行风险。这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，而退休人员和和接近退休人员作为包袱和负担转嫁给医保部门，政府对改制企业部分退休人员缴费标准在政策上还给予照顾，减少了统筹基金收入总量。虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能弥补这部分人员就医的支出；二是由于医保经办机构受人力、物力、财力等限制，劳动保障部门和医疗保险经办部门对定点医疗机构的监管力度不够，造成基金流失。

二、针对基金运行风险的几项规避措施

医疗保险基金运行的优劣，直接影响到广大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。因此，采取措施努力规避医疗保险基金风险，提高医疗保险基金运行质量势在必行。

1、加大政策宣传力度，合理引导医疗消费。将医保政策、操作流程、服务承诺向社会各界和参保人员进行公示范，使社会各界关心、支持、参与医疗保险制度改革。要加强医患双方教育，防范道德风险，使定点医疗机构及其医疗服务人员摒弃本位主义思想，舍小利求大义，积极为广大参保职工提供优质、高效服务，使广大参保职工真正理解医疗保险制度改革的意义，正确进行合理的医疗消费。积极引导广大参保职工，养成良好的就医习惯，小病到社区，大病到医院，合理利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金的使用效率。

2、加大扩面征缴力度，抵御基金运行风险。在当前扩面工作形势逐年严峻的情况下，千方百计积极扩大医疗保险覆盖面，努力构建多元化参保体系，满足不同人群的医疗需求。目前主要是应抓好混合所有制企业、改制企业、私营企业等非公有制企业参保工作，特别是城镇居民基本医疗保险试点地区要以国家实施全民医保目标为契机，认真抓好城镇居民参保工作，适当放宽政策，将符合条件的城镇居民及城镇人口中没有医疗保障的人员都纳入医疗保险中来，真正实现医疗保险的“大数法则”，达到真正意义上的“广覆盖”，进一步夯实统筹基金积累，提高基金抗风险能力。

3、深入开展征缴稽核工作，强化对参保企业的征缴稽核。建立稽核与征缴部门、经办机构、劳动执法联动机制，事前、事中稽核有机结合，即做好收又管好支。依据国家社保基金管理有关规定，制定稽核工作计划，确定重点稽核单位和稽核任务，量化工作指标，大力开展基金稽核工作。依据有关规定，对这部分单位参保人数、缴费工资等开展稽核，对虚报、瞒报参保信息的单位，按照有关规定给予相应处理，进一步提高参保信息的真实性和准确性。

4、完善政策体系，规避基金运行风险。在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补；尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。

第5篇：医保基金管理办法范文

一、运行情况

从×年×月×日正式开展以来，由于领导重视，组织健全，措施有力，农村合作医疗保险试点工作运行良好，基本赢得了农民的认可。同时也为增强农民集体抗风险能力，缓解参保农村居民因病致贫、返贫，改善参保农民整体健康质量，促进农村经济发展和社会安定稳定发挥了一定的作用。

1．承保情况。×镇、×乡两个试点乡镇共有农业人口×人，其中学生人数88人，参加商业保险人数28人。本年度两个乡镇应参保人数×人（包括五保、低保户68人），实际参保人数88人，参保率5.42%；全县共筹集农保基金580元，其中县财政拨付补贴资金30元。

2．补偿情况。截止2年月2日，共2××人次获得保险补偿，给付补偿金额累计v.54元，平均补偿金额为每人次××14元，单次最高补偿金额为××元,最高赔付比例为××，平均赔付比例为v60%。在县内县级医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额v65%;在县外医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额27.57%；选择在基层卫生院住院治疗的，获保险补偿的仅有2例，赔付金额占总赔付金额0.××%。

二、主要措施

1．充分做好前期准备工作。先后召开县长办公会、试点工作管委会成员会议及××等乡镇人大代表和群众代表座谈会，深入开展基线调查，在基线调查和反复论证的基础上，制定并通过了《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》,为开展试点工作打下了坚实的基础。同时，县政府常务会议决定依托中国人寿保险有限公司××支公司对试点乡镇开展业务理赔工作，实现对新型农村合作医疗保险的专业化管理和运作。

2．健全组织机构。一是成立由县长为主任、分管卫生的副县长为常务副主任、分管农村的副县长为副主任、有关部门负责人为成员的新型农村合作医疗保险试点工作管理委员会（简称“县医管会”），下设办公室（简称“县医管办”），具体负责日常事务。二是设立县新型农合作医疗保险试点管理中心（简称“县医管中心”），建立农保网络服务平台，实行电脑网络化管理。三是确定县医院、县中医院及三班、美湖卫生院为定点医疗机构，并设立“医保管理站”。四是两个试点乡镇分别成立了相应的领导机构和办事机构，认真落实各项工作。五是成立由县人大、政协、监察局及参保人员代表组成的县新型农村合作医疗保险试点工作监督委员会，进一步加强对机构、人员、基金管理和赔付运作的监督。

3．广泛宣传发动。一是通过召开干部动员大会、村民代表会议、座谈会，认真做好县、乡镇、村三级动员工作。对每一个参与农保活动的工作人员进行深入引导，明确政府责任，详细安排和部署运行办法，使试点工作一开始就高标准、高效率运行。二是印制“××县新型农村合作医疗保险（试点）”宣传单××000多份，分发到试点乡镇的每家每户。同时采取领导干部包村，村两委干部包组，小组长、党员包户，把农村医保的优惠政策、实施办法给群众讲明，让群众清楚。三是利用广播电视、《瓷都××》报、宣传车和标语等方式，加大宣传参加农村医保的好处，努力营造良好舆论氛围。此外将受惠农民的典型事例制作成专题片在有线电视台予以宣传，使农民群众从实际事例感受到农村合作医疗的优越性，进一步提高农民群众的自我保健意识和健康投资意识，引导广大农民自觉参加新型农村合作医疗保险。

4．抓好基金管理。本次合作医疗基金筹措主要是实行农民（居民）个人缴纳保险基金、集体扶持和政府资助相结合，五保户、低保户由县政府统一缴费参保。农保基金由乡镇政府负责收缴，在规定的收缴截止日前向县医管办上缴全部保险基金;县医管办在保险生效之日前一天，把全部基金一次性汇入县医管办在县会计核算中心设立的农村合作医疗保险基金专用帐户，实行专户储存、专款专用管理。资金按照以收定支、收支平衡的原则，实行公开、公平、公正地管理，试点乡镇、村每月对合作医疗保险基金的收支情况进行张榜公布，接受社会监督。

5．强化工作职能。加强对试点工作的跟踪、调研和总结，及时解决在实施过程中出现的新情况和新问题。坚持以人为本，及时核实并兑付医疗补偿费用，以优质服务取信于民。《管理办法》明确规定，赔付金额在1000元以下的赔案，实行现场理赔；赔付金额在××元以上的赔案，一般在七日内向参保人给付补偿金(据统计,全部案件中××按照要求及时结案。在未能及时给付的v件赔案中，有××是发生在××)。在定点医院里，把参加农村合作医疗保险的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度张贴上墙，让群众清楚明了。同时要求试点乡镇农保管理小组及时掌握本辖区参保人员住院情况并提供指导服务；各个定点医疗机构以住院病人健康和利益为重，实行重点服务、规范服务；医保协管员对住院病号实行跟踪服务，及时答复疑难、解决问题。

三、主要成效

1．提高了农民对疾病治疗资金的储备意识。新型农村合作医疗保险制度为农民储备疾病治疗资金提供了新的有利的载体，农村居民可以每年做好计划，预留新年度合作医疗个人缴费款。从而使参保农民治病、防病的行为更加科学、效果更加明显、意识更加增强。

2．建立了弱势群体参保费用代缴制度。试点乡镇的农村“五保户”和最低生活保障对象，参加新型农村合作医疗保险的个人缴费由县财政代为缴纳，使农村居民弱势群体享受到与其他农村居民同等的医疗保障待遇，解决了弱势群体因贫困参保难的问题。

3．增强了农民抵御重大疾病风险的能力。在××9人获得保险补偿中，获得500元以上医疗补助的农民有129人，其中有××人达到1000元以上，新型农村合作医疗制度已充分展示出大病统筹、互助共济的作用。

4．简化了办事程序。和以往的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度更强调“简单”、“方便”。在《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中，明确了参保人申请医疗费用补偿所需的简要证明和材料，同时规定了赔付金额和时限。县医管中心还经常深入参保农民家中，把医保补偿金直接送到农民手中。

5．融洽了干群关系。过去一些因病返贫、因病致贫的农民因生活困难，而找政府寻求帮助。政府由于自身财力有限，往往是只能救济一时，不能长期解决。通过开展新型农村合作医疗保险，从根本上缓解了农民就医用药的问题，提高了农民健康水平，融洽了干群关系，又改善了政府形象。

四、存在主要问题

1．政策宣传有待进一步深入。在新型农村合作医疗保险启动初始，由于时间紧，工作量大，宣传工作还不够深入，还有部分农民对新型农村合作医疗保险认识不足，存有疑虑。

2．试点乡镇参保率总体不高。由于各试点村经济发展不平衡，影响了试点工作的全面铺开。基础较好的村参保率可达到100％，较差的村仅为××％。××两个试点乡镇的参保率分别为××%，有将近一半的农民还没参保。

3．基层卫生院服务功能较低。由于我县大部分乡镇卫生院服务设施简陋，基础条件较差，技术水平有限，尽管这些医疗机构医疗服务收费较低，但农保补偿的优费标准和县级医院差距不大,加上农村居民大量流入城关，群众选择在乡镇卫生院看病的愿望不高。从补偿情况来看，在乡镇卫生院诊治的只有××人次。

4．县外医疗费用控制难度大。尽管《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中明确规定了“县外诊治的费用，按县内标准的××补偿”。但是从目前的补偿情况看，县外赔付案件件数及赔付金额所占比例均偏高,尤其省级医院治疗的案例平均赔付金额将近是县级医院的××倍。因此，制定更为合理的医疗费用补偿机制有待今后进一步解决。

五、下阶段工作打算

1．继续强化宣传教育工作。进一步深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗保险存在的疑虑，通过身边事例等方式广泛宣传新型农村合作医疗的益处，使广大农民真正树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，并适时扩大试点乡镇范围。

第6篇：医保基金管理办法范文

一、我国医疗保险基金运行现状分析

经过多年的发展，我国目前已经基本形成“三加一”的医疗保障体系，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三大公立医疗保险和城乡医疗救助制度。目前国内基本医疗保险覆盖率已达到95%，医保基金的管理也越来越趋向于制度化和规范化。在医保基金运行管理和控制方面，由于医保基金制度的不完善，相关部门在医保基金征收、使用和管理上缺乏有力的协作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部门责任划分方面还存在严重的责权利不清，无法有效的落实各自责任，对基金运行管理缺乏有效的监督管理，导致医保基金无法发挥其应有的作用。

二、医疗保险基金运行风险分析

医疗保险基金运行风险主要包括内部风险和外部风险两大部分。内部风险主要包括业务经办风险、基金收入风险、基金支出风险。业务经办风险主要集中在医保基金的征缴、支付以及对参保人员信息资料的整理等环节。业务经办风险和医保基金的完整性、完全性紧密相关，关系到参保人员享受医疗保险的真实性和合规性；基金收入风险包括参保登记风险和变更登记风险，指用人单位发生新设、合并以及变更等情形，由于相关资料不真实对医疗保险基金造成的影响；基金支出风险则主要产生于对参保人员进行待遇核定、医疗保险备案登记和费用结算等环节；外部风险则主要包括参保人员结构变化风险和医疗保险道德风险两部分。参保人员的结构变化主要体现在老龄化进程和城镇化进程不断加快，以及参保人员在转移接续过程中所产生的风险。人口的极速老龄化将会导致医疗保险费用支出迅速上升，而在城镇化进程中所产生的基金调剂风险也是基金运行所面临的主要风险之一；医疗保险道德风险主要是指在医疗保险条件下医患、医药以及患保之间的关系风险。我国医疗行业的垄断性是造成国内医疗保险基金运行道德风险的主要原因之一，同时，结算方式的单一以及医疗保险缴费标准的逐年递增进一步增加了基金运行的外部道德风险。

三、基于风险管理的医保基金运行控制策略

（一）完善医保基金健康运行制度规范，建立药品流通竞争机制

从风险管理角度出发，为确保医疗保险基金稳定运行，应不断建立健全医保基金安全平稳运行的制度规范，加强对基金运行的监管职能，通过严格的内控约束机制，切实做好风险防范工作。同时，运行过程中通过医药分离、独立核算，建立药品流通竞争机制，以打破医药不分的垄断格局。根据国内外实践经验，医院药品实行“收支两条线”管理、引入市场竞争机制有助于抑制医疗系统腐败现象。

（二）不断加大定点医疗服务机构以及市场的监督管理力度，实施医保动态监控

为了确保医疗保险基金运行的透明、规范，应通过药监、物价、卫生部等多个部门联合，严格执法，实现对医疗、药品使用等环节的监督检查，同时不断完善对医疗保险机构的监督考核管理办法，建立健全监督激励机制。在对医保基金运行进行监督管理过程中应注重信息技术手段的应用，通过稳定可靠的信息管理系统对基金运行过程中实施动态监控管理，有效的遏制医疗保险基金诈骗行为。

（三）建立医保诚信体系，提升参保者服务管理水平

科学的医保诚信体系有利于提升医疗保险事业的服务质量，提升参保者服务管理水平。对定点医疗服务机构甚至机构内的医生等从业人员建立诚信服务评价体系，能够有效的实现对医疗机构和人员的监督管理，对提升参保人员服务管理水平，规范化就医行为具有明显的作用。除此以外，建立健全科学的医疗保险制度法律法规体系对于防范和规避医保基金风险，保证医保基金平稳运行也具有重要的现实意义。

四、结语

第7篇：医保基金管理办法范文

一、目标任务

按照国家和省要求，结合我市经济社会发展状况和社会保险市县（市、区）两级经办的实际，从年起实行基本医疗保险（含大额医疗费用补助，下同）市级统筹。

二、统一政策标准

（一）按照《市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》（政发［］23号）要求及有关规定，全市基本医疗保险市级统筹实行统一的参保范围、筹资标准和待遇水平。

（二）药品目录、诊疗项目、服务设施及收费标准和定点医疗机构、定点零售药店管理按照国家、省、市相关规定，全市执行统一办法。

（三）基本医疗保险政策和经办管理办法，由市人民政府或授权市人力资源和社会保障局及相关部门依据国家、省有关政策规定统一制定和调整。各县（市、区）不得另行制定或调整基本医疗保险政策和管理办法。

三、统一基金管理

基本医疗保险基金实行统收统支，由市级医疗保险经办机构统一管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

（一）全市按规定统一编制基本医疗保险基金收支预、决算。市人力资源和社会保障部门根据扩面计划、参保人数、筹资标准，编制收入预算；根据政策规定，参照上年度参保人员住院率、基金支付等情况，按照医疗保险以收定支、收支平衡、略有结余的原则，编制支出预算；根据政策规定、服务协议和结算方式，参照实际收支等情况，进行收支决算。

（二）每年的基本医疗保险扩面征缴计划，由市人民政府按扩面进度和筹资标准等指标核定后下达各地。各地征收任务缺口和应由各县（市、区）承担的有关补助资金，由同级财政足额到位。

建立扩面征缴奖惩激励机制，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

（三）全市基本医疗保险基金统一实行财政专户管理。基本医疗保险基金财政专户由市财政部门会同市人力资源和社会保障部门共同管理。

（四）基本医疗保险基金支出严格按照国家、省、市的规定支付，不符合规定的医药费用，统筹基金不予支付。

（五）各地实行市级统筹前结余的基本医疗保险基金作为市级统筹基金，用于各地当年基金出现缺口时的调剂。调剂使用时，必须报市医疗保险经办机构审批。

（六）建立基本医疗保险风险储备金制度。基本医疗保险风险储备金按当年基本医疗保险基金征收的10%提取，基本医疗保险风险储备金总额达到基本医疗保险基金年度征收额的50%后，不再提取。基本医疗保险风险储备金的管理使用办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

四、统一经办管理

医疗保险经办管理由市医疗保险经办机构和县（市、区）医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

市级医疗保险经办机构负责全市医疗保险事业发展规划的贯彻落实、市级统筹的组织实施和监督检查，具体承担全市基本医疗保险基金的收支预决算，以及市本级的经办管理。各县（市、区）医疗保险经办机构具体负责本地基本医疗保险的经办管理，配合市级医疗保险经办机构做好基本医疗保险基金的收支预决算工作。

各县（市、区）医疗保险经办机构实行双重管理，以县（市、区）为主，其主要负责人的任免须报市人力资源和社会保障局备案。

五、统一信息网络

（一）建立市级数据库，全市使用统一的信息管理软件，实行市、县、乡镇（街道）、社区及定点服务机构联网互通。

（二）各定点服务机构采用市级统一软件进行管理和费用结算。

第8篇：医保基金管理办法范文

关键词：统账结合管理模式 个人帐户 弹性缴纳机制 补助代偿

山东省荣成市1997年4月开始实施医疗保险制度改革，1999年个人账户分开，职工医保基金按照统账结合的方式筹集、管理、使用。这一模式经多年运行实施，个人账户发挥了重要作用，也暴露出一些问题，需结合医保制度改革调整完善。

一、荣成市统账结合管理模式的主要内容

统账结合管理模式包括基金筹集、使用两个方面，统筹基金与个人账户资金统一筹集、分别使用，不互相透支挤占。基金筹集方面，医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担，用人单位按本单位在职职工上年度工资总额8%的比例缴纳，职工个人按上年度工资总额的2%缴纳，退休职工不缴纳医疗保险费。职工个人缴纳的医疗保险金全部进入个人账户；用人单位缴纳的医疗保险金一部分进入个人账户，一部分进入统筹金账户。进入个人账户部分，根据职工年龄的不同，确定不同的划拨比例，其中46周岁以下人员按缴费基数的3.5%计入；46周岁至退休按4 %计入；退休人员按本人上年度12月份养老金的7%计入。基金使用方面，统筹基金主要用于支付起付标准至4万元以下基本医疗费用、4万元至50万元大额医疗救助费用和门诊慢性病医疗费用。个人账户主要用于支付统筹金支付以外的门诊医疗费用、起付标准以内和限额以外的的费用，以及非医保报销范围的费用。

统筹基金与个人账户分别核算、列支，^好地发挥了制度设计的初衷，发挥了各自的作用和优势。统筹基金方面，充分发挥了保大病、保基本的基础作用，住院报销比例和最高年度支付限额不断提高，保障功能不断增强。目前，荣成市参保职工住院医疗，起付标准以上到1万元部分，报销比例分别为一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；1万元至4万元部分，报销比例分别为一级医院92%、二级医院90%、三级医院88%；4万元至24万元部分报销比例为90%，24万元至50万元部分报销比例为80%；退休职工4万元以内住院医疗费用个人负担比例为在职职工的一半，大额医疗费用报销比例与在职职工相同。2015年，该市共发生住院医疗费用4.44亿元，报销3.52亿元，平均报销比例达79.28%。个人账户方面，账户资金可用于支付参保职工发生的门诊医疗费用和到定点药店、诊所购药费用，也可用于支付住院费用中的过桥费和自付部分，较好地满足了参保职工日常医疗需求。2015年，该市个人账户消费额达2.23亿元，17.1万名参保职工人均1300多元。

二、统账结合模式运行中出现的问题

从多年的实际运行情况看，统账结合的职工医保基金管理办法，较好地兼顾了参保职工住院治疗与门诊用药、大病医疗与小病防治等多方面的医疗需求。但这一模式存在的问题和弊端也逐步凸显出来，主要表现在以下几个方面：

（一）个人账户基金结余过大。总体看，荣成市医保基金总体上较好地实现了以收定支、收支平衡、略有节余的目标。截止2015年底，该市医保基金累计结余6.15亿元，但其中个人账户结余达2.08亿元，占结余总额的33.82%。近年来，荣成市每年都有数千万元医保基金沉淀在职工个人账户。大量资金沉积在个人账户，使用渠道狭窄，“有钱花不出去”，一定程度上是医保基金的浪费。

（二）退休职工划拨比例过高。根据现行医保政策，荣成市退休人员按上年度退休费总额的7%划入个人账户，接近在职职工的2倍，同时个人不需缴纳医疗保险费，实际上是由在职人员供养。目前，该市机关企事业单位医疗保险参保总人数为17.1万人，其中退休人员3.65万人，供养比例为4.68：1。2015年，该市退休人员个人账户划入额为7248万元，占个人账户划拨资金总额的31.24%，占医保基金总收入的14.18%。

（三）个人账户功能作用偏失。随着医疗保障制度的不断完善，统筹基金支付范围不断扩大，个人账户用途范围相对缩小，医疗保障功能呈逐渐萎缩甚至异化偏失趋势。一方面，门诊统筹制度逐渐替代个人账户门诊医疗功能。目前，荣成市已将68种常见慢性病门诊治疗纳入统筹基金支付范围，起付标准以上医疗费用按住院比例报销，并将器官移植术后抗排异用药、门诊尿毒症肾透析等费用较大的门诊费用实行定额结算，职工个人“零负担”。随着医保惠民力度不断加大，门诊慢性病范围将进一步加大，个人账户门诊医疗功能还将进一步减弱。另一方面，个人账户资金存在浪费现象。因个别参保人员对个人账户资金不够珍惜，及个人账户资金只能在定点医疗机构消费等原因，引发了一些不正当竞争行为。近年来，荣成市每年都查禁一批违规定点医疗机构，但各种违规行为仍屡禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是个人账户资金的大量沉积。

（四）个人账户加大企业负担。目前，受宏观经济形势影响，企业普遍反映支付能力下降，希望降低社会保险缴费比例。但受医保政策制约，缴费比例调整存在一定难度。统筹基金方面，受医疗消费需求刚性增长制约，降费空间很小。个人账户方面，基金虽大量结余，但由于政策设定上缺乏弹性，不够科学，也很难进行具体操作。降低医保缴费比例，减轻企业缴费负担，难点实际上卡在了个人账户。

三、对策建议

互助共济是社会保险的重要特性，医疗保险制度的重要原则是保基本、保大病。无论是从医保制度的属性要求，还是从实际运行结果看，现行的个人账户都需进一步改革完善。按照积极探索、稳妥实施、兼顾各类利益诉求的原则，提出三方面工作建议。

建立医疗保险弹性缴费机制。针对单位、个人的经济支付能力，采取不同的缴费比例，更好地适应参保人员多层次医保需求。对生产经营正常的用人单位和经济条件较好的个人，按现行比例缴费医疗保险费，并享受住院报销和个人账户待遇；对支付能力较差的用人单位和个人，经向医保经办机构申请批准，可取消个人账户，参保职工个人不缴费，退休前只享受住院报销待遇。从目前的运行情况看，缴费比例在7%左右，即可基本满足住院医疗需要。荣成市从2015年起，将灵活就业人员缴费比例分别下调到6%、6.5%，相关人员医疗权益均得到较好保障。

第9篇：医保基金管理办法范文

一、医疗救助对象

（一）享受城市居民最低生活保障待遇的人员（含未成年人）；

（二）已参加市或区(市)县城镇职工基本医疗保险，家庭人均收入低于本市上一年职工平均工资40%的城镇人员;

（三）患下列疾病的城镇困难家庭中的未成年人：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、先天性心脏病、再生障碍性贫血、大面积烧烫伤、苯丙酮酸尿症；

(四)本市规定的其他特殊困难人员。

二、医疗救助标准

(一)医疗救助对象在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的一次性住院医疗费（包括经社保经办机构批准可实行门诊治疗的特殊疾病门诊医疗费），救助资金分别按医院级别予以救助，救助比例为：1级医院60%，2级医院50%，3级医院40%;

(二)救助对象在一个自然年度内享受的医疗救助金额累计不超过10000元;

(三)享受医疗救助的人员，参加其他医疗保险(包括基本医疗保险和商业保险)应予报销的医疗费用在计算医疗救助时应予扣除，如按照其他医疗保险的规定报销的医疗费达到或超过本人实际发生的全部住院医疗费时，不再享受医疗救助;

(四)医疗救助的药品报销范围、诊疗项目报销范围、医疗服务设施报销范围，参照我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行;

(五)特殊疾病门诊医疗费包括：1、参加市或区(市)县基本医疗保险的城镇困难人员按照《特殊疾病门诊医疗费管理暂行办法》审批的特殊疾病门诊医疗费；2、经社保经办机构审批的未成年人因患恶性肿瘤、再生障碍性贫血的专科门诊治疗费用，以及慢性肾功能衰竭的门诊透析费用和肾移植术后的抗排异药物费用。

三、医疗救助申请和审批

(一)市民政局直接管理的低保人员在市社保局办理医疗救助申请。区(市)县审批的低保人员，有基本医疗保险关系的，在本人医保关系所在的社保经办机构办理医疗救助申请；没有基本医疗保险关系的，在本人户籍所在地的区(市)县社保经办机构办理医疗救助申请;

(二)符合医疗救助条件的市和区(市)县基本医疗保险参保人员在本人医保关系所在的社保经办机构办理医疗救助申请;

(三)符合医疗救助条件的未成年人在本人户籍所在地的区(市)县社保经办机构办理医疗救助申请;

(四)符合医疗救助条件的城镇困难人员，应在出院后一个月内，由本人或其人向医保关系所在地或户籍所在地的区(市)县社保经办机构提出医疗救助申请，并如实提供以下相关资料：

1、出院证明；

2、住院医疗费用清单；

3、医疗费收据；

4、户口证和身份证；

5、低保证(限低保户家庭成员提供)；

6、家庭收入状况证明(限低收入家庭成员提供);

(五)家庭收入状况证明应由救助对象所在单位或所在地社区、街道、乡镇政府对其家庭经济情况进行核实后如实出具;

(六)社保机构对申请医疗救助人员情况初审并核实补助金额后，提供家庭成员收入证明的单位、街道办事处、社区或乡镇政府，应将社保经办机构救助费用情况在其相应的信息公告栏上张榜公示七天，经公示无异议后，再按规定支付救助金。

四、医疗救助资金的建立和管理

(一)城镇困难人员医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，由市和区（市）县财政和劳动保障部门对其进行专项管理、专款专用，严禁挪用、虚报和冒领;

(二)多渠道筹集城镇困难人员医疗救助基金，鼓励社会团体和个人捐资;

（三）按现行财政体制实行分级负担的原则，由市和区(市)县分别筹集建立医疗救助专项资金。市级医疗救助专项资金经市政府同意从大病统筹基金结余和发行福利彩票筹集的福利金中划拨，市社保局受理的申请救助人员的医疗救助金在市级医疗救助专项资金中列支。区(市)县医疗救助专项资金的筹集渠道和方式由各区(市)县政府决定，区(市)县社保经办机构受理的申请救助人员的医疗救助金在区(市)县级医疗救助专项资金中列支。区(市)县级医疗救助专项资金确有困难的，报经市政府批准后，从市级的大病统筹基金和福彩收入中给予支持;

(四)社保经办机构不得在专项资金中提取任何费用,所需工作经费由社保经办机构每年编制预算报同级财政核拨,不足部分或因政策调整出现的增长部分均由同级财政解决。

五、定点医疗，双向转诊

为了确保基金的合理使用，医疗救助实行定点医疗制度，救助对象的医疗服务先行选择在社区卫生服务中心和一级医院。社区卫生服务中心负责本社区的困难人员医疗基础管理，并实行双向转诊制度。

六、组织与管理

(一)市劳动保障局负责全市城镇困难人员医疗救助的管理工作，各区(市)县劳动保障局负责本地区城镇困难人员医疗救助工作的组织实施。市社会保险局和区(市)县社会保险经办机构负责资金的年度预算、基金管理和具体业务办理;

(二)民政部门负责对低保人员的情况进行核实并对其救助资格进行确认;

(三)财政部门会同劳动保障部门制定医疗救助基金管理办法，并按预算及时将医疗救助资金拨付到位;

（四）卫生部门加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理，规范医疗服务行为，提倡和鼓励医疗机构对困难人群的医疗费用实行优惠;

（五）审计、财政、劳动保障部门应当对医疗救助资金实施财务监管和审计，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用，杜绝挤占挪用等现象的发生;

（六）各级劳动保障部门要加强调查研究，掌握情况，建章立制，完善程序，并做好综合协调工作;