医疗保险管理工作制度精选(九篇)

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第1篇：医疗保险管理工作制度范文

劳社厅函〔2003〕258号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：

自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。

各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。

二、完善协议内容，明确协议管理的重点

当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。

各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。

三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性

社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。

四、强化考核监督，确保协议的执行

各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。

各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。

附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

二三年五月十四日

附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

一、就医管理与信息系统建设

（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。

（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。

二、医疗服务项目管理

（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。

（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。

（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。

（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。

（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。

（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。

三、参保人员个人负担控制

（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。

（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。

四、费用结算

（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。

（二）、要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。

第2篇：医疗保险管理工作制度范文

[关键词]基本医疗保险 道德风险 控制对策

道德风险是在上世纪80年代由西方经济学家提出来的一个经济哲学概念。道德风险也被称为道德危机，是经济领域中普遍存在的问题。社会保障领域是道德风险高发区，表现在道德风险发生的频率最高，分布最广，造成的损失也最严重。而在社会保障领域，基本医疗保险涉及多方利益群体，关系更为复杂，再加上医疗服务产品的异质性、不可逆性、及其提供的专业性，医疗保险市场中道德风险问题就表现得尤为突出和严重。

一、医疗保险中道德风险的分析

1.现行医疗保险制度存在缺陷

这种制度的缺陷，具体来说，是指个人投保以后，就医费用大部分是由第三方付费。由于“第三方支付”制度的存在，患者普遍存在“过度消费”和“免费医疗”的心理倾向。比如，一般情况下，患者在就医时，面对不同的方案，会选择性价比最高的，而在“第三方支付”的诱导下，一般会选择最昂贵的治疗方案。同时，医生在为患者提供服务时，不会考虑患者的支付能力，往往推荐价格高昂的药品和保健服务项目，这不免会造成资源的浪费和保险机构的支付危机。

2. 医疗卫生管理体制存在漏洞，且相应的法律法规不健全，难以监管

首先，我国医疗卫生行业的分头管理现象仍然存在，比如，卫生行政部门只负责行业管理，财政部门负责药品的监督和管理，发改委、物价部门负责医疗和药品价格的制定与监管。在对医院的监督管理上，并不是每一部门都会积极配合，这就为管理工作带来了极大的障碍。另外，我国现在虽然有一些相关的规章制度来保障居民医保的有效实施，但并不完善，不能很好地发挥监管作用。

3. 疾病治疗的不确定性是道德风险产生的另一原因

疾病治疗的不确定性包括患者身体的个体差异性、治疗手段的差异性和治疗结果的不确定性。疾病的发生具有不确定性，人们对医疗服务和产品的消费不可能像对其他商品的消费那样可以有计划、有目的地进行。并且，治疗结果也具有高度的不确定性，医生为了减少医疗技术事故的发生，也为了避免自己陷入医疗纠纷之中，通常都会建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，同时在治疗方案的选择上，医生也会倾向于选择治疗费用高昂一些的方案，在用药上医生也会多开好药、贵药。

二、医疗保险中规避道德风险的策略

1. 推进医疗体制改革，完善社会医疗保险制度

医生和医疗机构在社会医疗道德风险中居于主导地位，所以，要控制医生和医疗机构的道德风险，就必须从源头上入手。从现实来看，医药分离是当代世界上大多数国家的做法，实践证明这种分离制度对发展和提高医疗技术水平、保证合理用药、控制医药费用不合理增长是行之有效的。从根源上切断医院、医生与药品经营者三者之间的经济利益关系，保证医生对症下药，不滥开药。这是医药卫生体制改革的必然道路。同时也要改变现行报销制度，需要社会医疗保险机构派遣专业的工作小组进驻医院，在患者缴费之前先由工作小组对患者所需医药品进行核算，区分哪些为合理费用，对于不合理费用不予报销，合理费用先由患者去医院缴清自费部分，剩余的部分由社会医疗保险机构直接向医院支付。

2.制定医疗保险法律法规，健全监督机制

（1）制定医疗保险法律法规。我国目前还没有一部关于社会医疗保险的法律法规，这就使得医疗保险管理机构在执行监管职能时无据可依。少了法律的授权，社会医疗保险机构在履行其相应的职能时就会显得非常无力。我国现在急需一部有关社会医疗的专门法律来保障医保管理机构的监管地位和职权，这样才能保证其有效发挥职能。

（2）建立一套科学、严密、高效的医疗保险机构内部监督机制。健全对社会医疗保险基金审查工作制度，对医疗保险工作人员实行目标管理，对的工作人员要严厉惩罚。社会医疗保险管理机构要对医疗机构进行事前、事中、事后的“一条龙”监管。同时，对道德风险有关行为的监管涉及到多个部门的综合管理，所涉及到的部门应该加强合作，形成监管合力。

3.在全社会范围内进行道德建设，尤其是要进行医德建设

所谓医德，从实质上讲，就是通过医务人员的努力，医治好疾病，提高社会生产力，为人类的身体健康、社会的发展作出贡献。由于对医生的行为进行监督困难很大，所以要想有效控制医生道德风险就应该从医德教育方面入手。在进行正面宣传的同时也要注重负面惩罚，可以建立相应的医德评估制度，定期对医务人员的综合表现进行考评，对优秀者予以一定奖励，对不合格者要有比较严格的惩罚措施。只有奖惩结合，才能引导医生遵守医德。

4.应加大政府对公立医疗的投资力度，弱化公立医院对医药品创收的依赖

政府对公立医院补贴所占比重正在逐年减少，同时政府又想要降低医疗机构药品价格，公立医院为了完成政府下达的各项公益性任务，同时还要承担筹集资金的职能，这就从机制上引导医院从公益走向了市场。医院为了自身的生存发展必然会想尽办法从患者那里谋得利益，这是公立医院与政府博弈下的必然结果。因此，政府应解决好医院资金来源的问题，加大财政对公立医院的投资力度，弱化公立医院对医药品和医疗服务创收的依赖。

三、总结

医疗保险是关系到国计民生的大事，所以我国必须加快医疗保险的改革进程。然而，在医疗市场中普遍存在着道德风险的问题，要有效解决道德风险问题，不能仅仅依靠某一方面的努力，而必须相关部门通力合作，形成风险规避机制。我国必须加快有关医疗保险的立法进程，完善相关机制，加大对公立医院的投资力度，引入竞争，以控制医疗费用的不合理增长。

参考文献：

[1]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财经贸易，2003，（2）：54.

第3篇：医疗保险管理工作制度范文

【关键词】医疗保险；经济分析；流程标准化

医疗保险的管理体系主要分为以下两个方面：（1）经济管理方面；（2）业务管理方面[1]。经济管理是业务管理的主要保障，将经济管理和业务管理互为结合能够显著提高医疗保险的绩效考核。经济管理与业务管理互为结合组成医疗保险的有机整体，医疗保险的管理标准化在上述两者结合中产生。医疗保险本身的服务效率和可持续发展是研究医疗保险经济管理标准化流程管理中最为重要的，c此同时，医疗保险本身的服务效率是医疗保险绩效管理过程中服务质量的重要表现。从上述角度来看，医疗保险的核心标志是：（1）公益性；（2）可持续性；（3）服务效率。

一、医疗保险经济目的

通过医疗保险的经济管理流程标准化体系，最终可以达成以下几种目的：（1）摸清楚底细；（2）起到引导作用；（3）提高医疗保险运行的标准化。建立医疗保险的经济管理流程标准化考核指标体系，能够基本了解好医疗保险的经济管理基本观念、基本能力和发展现状等，尤其是能够在医疗保险的经济管理方面累积经验，继而取得相应的成绩和解决已经存在的基本问题。因此，能够摸清楚医疗保险经济运行的基本底细。另外，建立医疗保险经济管理流程标准化指标体系能够引导好医疗保险的经济管理方向，通过引导能够调动医疗保险各个工作人员的积极性，实现维护医疗保险的公益性，保证其可持续性的发展目标。通过经济管理考评体系，能够加强医疗保险的经济管理意识不断提升，最终实现经济管理的精细化和规范化，最终提高医疗保险的运行绩效。一般而言，行政主管部门对医疗保险组织开展经济管理考评时间里科学的医疗保险激励约束机制，能够促进现代医疗保险的管理制度建设。在对医疗保险的经济进行考核时，上级主管部门不仅仅可以做到监督的作用，而且还能够为医疗保险的相关建设起到完善作用[2]。

二、医疗保险经济管理分析

医疗保险经济管理流程标准化指标体系中的可操作性和合理性是标准化考核工作中的基础，对于考核指标的选择非常关键，考核指标是否科学合理对实际工作有着重要的作用。科学的经济管理考核指标直接关系着医疗保险员工的绩效，也关系着是否能够及时解决问题和医疗保险的主观能动性、积极性等。在上述工作中，选择经济管理考核指标标准原则应该包括以下几个方面：

首先，方便使用，便于获取。在医疗保险经济管理体系中，尽量选取医疗行业中最为普遍使用的评级指标体系。标准化流程考评是经济管理工作中最为常规的工作内容，积极努力做到不增加医疗保险的工作量，经济管理流程的标准化能够采集到常规报表和日常管理业务工作，从而降低工作整体运行成本，继而保证能够积极反映出实际发展情况。其次，对其进行重点管理，进行正确引导，医疗保险经济管理在某种程度上说可以直接或者间接地反映出医疗保险在公共服务的业绩、经营状况和整体社会效益，从而体现出医疗保险的基本工作职能。医疗保险经济管理的流程标准化体系应该根据我国的相关政策来进行有效选择，以期能够得到各方支持。另外，对于操作而言也更加的容易，同时运用也更加的灵活。操作简单是医疗保险经济考核绩效工作中最为相关的指标参考原则，是的相关指标能够在医疗保险经济管理中进行合理运用。医疗保险可以通过较为灵敏性的指标，得出经营上的绩效考核结果，再从中发现问题，解决问题。

三、医疗保险经济管理流程设置

在开发医疗保险流程标准化指标过程中，需要考虑清楚以下几个方面的管理内容：（1）财政补助；（2）行政主管部门；（3）医保管理等。上述几个方面的管理内容梳理了政府、患者和医疗保险在经济运行中的权责利关系。在设置相应评价指标体系过程中，所采用的管理目标进行创新性改变。设置的医疗保险经济管理流程标准化立足于医疗保险的规范性和科学性要求，以实现医疗保险的公益性和可持续发展性为基本切入点，分别设置了一级评价指标和二级指标。

全面预算管理：①预算全额管理，权重为3.75；②预算全程管理，权重为5.00；③预算全员管理，权重为2.50；④预算执行率，权重为3.75；⑤财政项目预算绩效，权重为3.75；⑥ 指令公益任务管理，权重为6.25；医药费用控制：①医药费用管控目标，权重为2.00；②药品和卫生材料管控，权重为2.00；③医保洁付管理，权重为2.00；④ 门急诊次均费用，权重为4.00；⑤出院者平均医药费用，权重为5.00；⑥药占比和卫生材料占比，权重为4.00； ⑦医保病人医保目录外药品，权重为1.00；内部绩效管理：①内部绩效管理制度，权重为3.00；②人员岗位设置以及相关职责，权重为4.50；③人员支出占业务比重支出，权重为2.25；④ 管理费用率，权重为1.50；⑤医疗保险服务质量，权重为1.50；⑥出院者平均住院天数，权重为2.25；节能降耗：①节能降耗工作制度，权重为1.50；②重点用能单元节能措施，权重为2.50；③节能降耗业绩结果运用，权重为2.50；④ 每业务密度能耗，权重为3.00；财务风险控制： ①年度经济管理重点，权重为3.00；②财务会计内部控制制度，权重为2.00；③全成本核算，权重为5.00；④ 经济合同管理程序，权重为1.00；⑤闲置设备管理，权重为2.00；⑥内部审计监管制度，权重为3.00； ⑦医疗保险经济运行制度分析，权重为2.00； ⑧百元医疗收入成本，权重为3.00；综合满意度： ①门诊患者满意度，权重为3.00；②住院患者满意度，权重为3.00；③医疗保险全体职工满意度，权重为4.00。

流程标准化体系按照一定的标准 来进行评分，最终根据得分情况将 医疗保险的管理成绩分为以下四个等级：（1）优秀；（2）良好；（3）一般；（4）较差等。医疗资源和医疗服务提供的相关支持等反映了医疗保险的整体经济管理状况，对于评价医疗保险的经济管理活动有着重要的价值和意义。但是，由于医疗行业的特殊性，再加上诸多各种不可比的因素，将上述指标作为监测指标且不进行评分，能够组织专业的人员进行深度分析。在考虑到预算管理区域分布状况和业务基本特点等，需要采用纵向比较为主的基本原则。确定指标标准值的同时需要充分考虑综合医疗保险和私立医疗保险之间的差别，部分指标标准通过对专科医疗保险的摸底来进行调查来确定。本次建立的经济管理流程标准化体系是从医疗保险的经济管理角度出发的，具有以下几种特点：其一，具有开创性；其二，导向比较明确；其三，站位比较高。

结束语

本次经验得出，做好医疗保险经济管理流程标准化，需要注重以下几个方面的经验：首先，医疗保险的相关部门领导应该积极配合经济管理流程标准化考评工作，此项过程较为复杂，相对于领导的考评而言，应该加强院方领导的相关部门积极参与进来，继而实现考评工作能够顺利进行；其次，流程体系的建立过程中需要反馈绩效，将经济管理考核结果公开之后，将管理考核工作公开化和透明化，及时提供经济管理改进措施，再提出针对性的意见。

参考文献：

第4篇：医疗保险管理工作制度范文

关键词：医务管理质量 医院 提升

医务管理是医院管理的核心工作，医务管理质量水平的高低在一定程度决定了医院医疗质量、医疗水平高低，并对医院的口碑造成很大影响。为进一步提升医院医务管理质量水平，医院应坚持“以患者为中心”的原则，展开多位一体的管理工作，如检查、分析、评价、整改，综合提高医务管理质量，促使医院医疗质量水平提升，为医院树立良好的口碑形象。本文主要就医院如何提高其医务质量管理水平展开研究，具体如下。完善组织明确职责，提高医务管理质量医院医务管理质量工作的开展以明确职责任务、建立完善的组织结构为基础，具体如下。

健全医院医疗质量管理委员会：管理委员会由医院院长、医务处、临床医技科室及等专家组成员所组成，并由院长统一带领，开展医务质量管理工作[1]。由院长统一领导，对整个医院医务质量进行指导、检查和监督：(1)质量管理委员会根据相关准则、法律条例等，并结合医院自身实际需求，制定完善的质量监督、评价及检查标准，从而使该院整体医务质量水平不断获得提升；(2)对各科室予以指导并检查，确保其所制定的质量管理方案具有较高的可行性，并对医疗管理目标充分落实，制定完善的激励及奖惩机制；(3)对医务人员展开质量管理教育，提高其治疗意识水平，分别针对实习人员、进修人员及职工等制定质量管理教育及岗前培训制度；(4)对医疗质量问题定期进行分析和探讨，发生质量问题后第一时间反馈至院领导及相关部门，并就如何提高医务管理质量给出相应对策；(5)每季度进行一次座谈会，主要就医院医务治疗管理中存在的问题进行探讨，并对工作经验进行总结；(6)成立专门的质量委员会办公室，主要负责对委员会议定事项进行执行，并承办一些日常的工作[2]。

明确机关职能部门职责：(1)对各科室质量管理任务进行检查并督促，落实对该部门治疗管理工作，检查日常工作，并进行持续质量改进；(2)组织质量管理委员会定期落实质量管理，并就质量管理方面使用《综合目标责任制考评办法》进行考评；(3)对各项质量管理制度建立健全，并定期开展质量讲评工作，实施专项质量管理[3]。

建立医务质量管理小组：加强终末医务治疗、加强科室基础质量及加强医疗工作环节质量等工作，确保每个科室都能够建立完善的基层质量体系。科室医疗质量管理小组主要成员包括科室业务骨干、护士长、副主任及科室主任等，作为医疗治疗管理首要负责人，科室主任需落实如几个方面：(1)经管理委员会指导，检查该科室质量问题；(2)严格管控该科室质量薄弱环节，尤其要保证各项操作规范、诊疗常规、制度规章及安全因素等有效落实；(3)根据检查结果制定奖惩措施，以起到督促和警示作用；(4)就该科室医务质量管理具体情况定期为质量控制委员会做汇总报告，并对质量控制中所存在问题提出意见指导；(5)定期开展科室质量控制会议，着重针对医务质量方面问题进行探讨，并做好会议记录；(6)对医疗质量科室每月自查1次，并将安全分析报告向上级汇报[4]。检查督促，提高医务管理质量检查督促主要为了医务质量管理工作更好地开展，是保证医务质量的重要手段，年度检查方式主要有这四种：环节监控、终末监控、院级监控及科级监控，并制定出完善的各级监控计划，做好组织管理工作。

科级监督：根据任务特点不同，将科级监控划分为：每周监控和每月监控两种：(1)每周监控也叫作“科内常态检查”，每周定期检查一回，检查人员主要为科室小组质控人员，同时记录好质量自查结果，着重针对岗位责任人及单位质量目标展开控制及管理工作，并对科室内部情况每周考评一次，将考评结果如实记录，重点检查对象：有创诊疗操作、围手术期患者管理、危重患者管理、医疗文书完成情况等[5];(2)每个月监控也叫作“定点监控”，每个月展开1次，主要由科室进行自检，并将医务质量自检结果整理到《医疗质量科室自查表》。

院级监控：根据任务特点不同，划分为每个月监控和每季监控[6]。(1)每个月监控：每个月由质量管理委员会负责进行一次监控，主要针对目标为：核心制度监控、合理用药、临床用血管理、医疗保险管理、统计指标、病案质量、健康教育及院内感染等。并统一评价及汇总科级监控情况。严格监控单病种质量和医疗缺陷。定期进行督查。对科室运行质量指标按月统计，包括床位使用情况、床位周转率等。并以辅诊科室责任制具体执行方法予以落实下来。(2)每季监控：由医院医疗质量管理委员会每季度进行一次质量考核工作，并针对该院在医务质量管理中存在的问题提出针对性意见，并综合评价各科级质量监控情况。另外，针对已归档病历及门诊病历，由该院质量委员会成员负责进行核查评级。

环节监控：通过进行科室日常检查及医务处检查，密切监控整个医疗环节。完善制度，提高医务管理质量严格根据医疗管理质量委员会以及医务处起草方案等进一步修正医务管理工作制度，比如进一步修正《医务质量检查制度》《医务质量管理委员会制度》《规范化诊疗制度》等，以保证修正后的制度在加强医务管理质量工作方面起到辅助作用。组织学习，提高医务管理质量院内学习计划由该院医疗质量管理委员会进行制定，并通过外派参加学术研讨或聘请专家到本院开展讲座等途径，加强医务人员对医务管理质量相关知识学习，主要学习内容有医务治疗管理、医务规范、医务质量控制标准等。习惯培养，提高医务管理质量良好的习惯对提高医务质量水平有着重要意义，近几年随着编制调整，医院人员结构也发生较大变化，很多医院也都开始采取各种措施来加强对医生医疗习惯的培养。

加强沟通技巧培养：在当前医患关系越来越紧张的局面下，加强医患沟通技巧的培养，对提高医务质量具有重要作用，同时对医务工作者也是十分必要的。有效沟通可使医患双方均能受益，有助于患者护理满意度提高，进而使医患之间建立良好的氛围，降低医务工作中出错率，避免引发医患纠纷问题。医院可通过案例分析法或外聘专家来为年轻技师就沟通技巧方面展开培养。

组织病例书写评比：病例书写主要为客观记录整个诊疗活动过程，为提高医师对病例规范书写的意识水平，进而提高其医疗服务意识，医院可定期组织开展病例书写评比活动，具体方式为主治医生负责书写首次病程录，住院医师负责书写大病历，从而有效提高病例书写规范性和书写质量。

制定手写病例制度：随着信息化系统的应用，较传统的手写病历法，电子病历具有快捷、方便等优势，但实践发现，很多年轻医生在制作电子病历时，存在明显复制粘贴行为，这种方法并不利于其临床思维的形成及书写能力的养成。因此为避免出现这一类行为，医院在推出电子病历系统的同时，还应该要求资质较低的医师手写病历，并将手写病历纳入到对低资质医生考核范围内，以促使年轻医生书写病历水平提高。

强化内科讲评制度：各科室均推出年度讲评制度，并就该院医务质量管理方面潜在问题、薄弱环节，以及诊疗操作规章及人员责任落实情况等进行综合分析，并对存在问题制定下一步执行方案。另外，该院还要定期检查，汇总分析科内讲评情况，提出相应意见指导，以督促其加强整改。

落实规范化三级医师查房制度：在对疾病诊疗过程中，医师查房是必不可少的重要环节，其有利于对患者病情状况及时掌握，并及时为患者提供所需的护理服务及诊治措施。而其中三级查房属于最重要最基础的环节，其对提高医疗质量及保障医疗工作的安全性有着重要意义。医院针对当前三级查房工作方面存在的不足，对三级医生查房规范进一步修订完善，并加强落实，从而使得医疗习惯进一步规范化。

医院医务工作质量在很大程度上影响着该院医疗服务水平，进而对医院口碑形象及患者生命健康造成重要影响。对此医院需制定完善的医务管理制度，明确各科室人员责任，对各项工作进行督查，并保证各科室医务人员养成良好的习惯，组织医务人员定期学习，进而全方位地落实好每一个医务环节，使得医务管理质量得到综合提升，保证医院为患者提供更好的医疗服务。

参考文献

[1]许志刚.多措并举提升医院电子病历档案质量管理探究[J].办公室业务,2020(3):116-117.

[2]杨瑛,戎花,董丽敏.运用品管圈管理在提升医院护理质量管理中的效果研究[J].中国药物与临床,2020,20(11):1894-1895.

[3]俞佳.医院医保管理实施对于提升医疗质量的影响[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(43):187-188.

[4]周晓叶.提升医院计算机管理队伍质量的策略[J].南方农机,2020,51(9):230.

第5篇：医疗保险管理工作制度范文

一、抓好就业再就业工作，注重统筹城乡就业，完善促进就业的长效机制

围绕就业困难群体的再就业、大中专毕业生的就业、农村劳动力的转移就业三个重点，完善工作机制，努力营造稳定、和谐、有序的就业环境。

（一）切实落实好新一轮就业再就业优惠政策。认真贯彻落实《国务院关于进一步加强就业再就业工作的通知》精神，结合我省实际，加强与有关部门的协调和沟通，正确把握前后政策的关系和衔接，制定出台配套政策。加强督促检查，把中央和省的各项再就业政策落到实处。加大对再就业工作的资金投入，争取形成制度性安排，不断提高资金使用效益。

（二）多渠道开发就业岗位。坚持在经济发展中解决就业问题，推动第三产业和个体、私营等非公有制经济组织吸纳就业人员，注重发展具有比较优势的劳动密集型行业和中小企业，增加就业容量，努力实现促进经济增长与扩大就业的良性互动。推进跨地区的劳务协作和对外劳务输出，引导农村劳动力转移就业。鼓励劳动者通过多种形式实现就业，为灵活就业人员提供帮助和服务。

（三）全面推进城乡统筹就业。按照“五统一”的要求，加快推进统筹城乡就业的步伐，在对首批城乡统筹就业试点地区进行评估验收的基础上，总结经验，扩大城乡统筹就业的覆盖面，逐步形成统一、开放、竞争、有序的城乡劳动力市场，不断改善进城务工人员的就业环境，促进城乡劳动者平等就业，在有条件的地区开展城乡一体化劳动力市场的试点工作。完善被征地农民的转移就业的帮扶措施，加大职业培训力度，切实做好被征地农民的就业服务工作。加快省内发达地区与欠发达地区的对口劳务协作和省际劳务合作。

（四）加快就业服务“新三化”建设。按照制度化、专业化和社会化的要求，全面推进“以人为本”的就业服务。各级公共就业服务机构要对持《再就业优惠证》人员、城镇其他登记失业人员，以及进城登记求职的农村劳动者，提供免费的职业介绍服务。发展和规范各种专业性职业中介机构和劳务派遣、职业咨询指导、就业信息服务等社会化服务组织，鼓励社会各类职业中介机构为城乡劳动者提供诚信、有效的就业服务。加快实现各级公共就业服务机构的信息联网，定期分析和职业供求和工资水平信息，完善网上职业介绍功能，提高劳动力市场供求匹配效率。

（五）进一步做好失业调控工作。建立失业预警机制，制定预案和相应措施进行调控。规范企业裁员行为，避免集中失业。重视提高就业质量，通过签订劳动合同、规范劳动关系、严格执行最低工资标准、督促参加社会保险等切实可行的措施，增强就业和再就业的稳定性。

（六）建立促进就业的联动机制。建立就业与失业保险、城市居民最低生活保障工作的联动机制，促进和帮助享受失业保险和城市居民最低生活保障的人员尽快实现就业，并妥善处理好其就业后的生活保障和社会保险问题。充分发挥街道（乡镇）社区劳动保障工作平台的职能作用，加强与民政等部门的沟通合作，及时掌握失业人员和城市居民最低生活保障对象的就业及收入状况，实施有针对性的帮助和服务。

二、不断扩大社会保障覆盖面，注重完善政策体系，协调平衡好各类社会群体的利益关系

继续深化社会保障制度改革，按照“一个率先、一个加快”的目标，致力于进一步建立健全体系更加完备、制度更加健全、覆盖面更加宽广、运行更加安全的社会保障体系，加大进城务工人员参加社会保险工作的力度，让更多的人享有社会保障。

（一）养老保险。一是继续巩固并发展“抓两头”的工作成效，切实做到思想不能松，力度不能减，步子不能停。建立健全26个经济发达县市的扩面保面长效机制，创新对13个困难市县的考核激励办法。同时，大力推进“促中间”工作，参保人数达到896万人。二是做好贯彻《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》的各项准备工作，研究制定做实个人账户的方案，在调查研究的基础上，提出做实个人账户的思路、原则、目标、比例和基金的管理运营等操作意见，并启动做实个人账户工作。按照劳动保障部的部署，改革养老金计发办法，做好新老办法平稳衔接工作。三是进一步完善“低门槛准入、低标准享受”的养老保险参保办法，为实现“双低政策”与“统一制度”的并轨打好基础；研究进城务工人员、城镇个体工商户和灵活就业人员的养老保险参保问题，建立统一的参保办法和流转机制。四是研究公务员工资制度改革后企业退休人员养老金的调整，按照国家政策规定和调整水平，结合我省实际，采取普遍调整与适当倾斜的办法，提高企业退休人员基本养老金待遇。与此同时，适当调整企业精减退职人员、计划外长期临时工和职工死亡后其供养直系亲属的生活困难补助费标准。在国家统一指导下，积极探索事业单位养老保险制度改革，逐步规范企业年金操作管理办法。五是切实做好企业退休人员社会管理服务工作，巩固100%的社会化发放成果，企业退休人员社会化管理服务率保持在95%以上，并在此基础上积极推进社区管理服务工作。

（二）医疗保险。以非公有制企业、灵活就业人员和进城务工人员为扩面重点，努力将城镇各类从业人员逐步纳入医疗保障范围，力争全省基本医疗保险参保人数达到667万人。在完善药品目录管理制度的基础上，全面实施诊疗项目和医疗服务设施目录管理政策，协同有关部门积极推进医疗卫生体制和药品流通体制改革。进一步加大政策支持力度、资金投入力度和工作力度，妥善解决部分困难企业特别是破产关闭解散和改制企业退休人员的医疗保障问题，并探索解决基本医疗覆盖范围以外城镇居民特别是未成年人医疗保障问题，建立完善我省覆盖城镇的医疗保障体系。以加强医疗保险“三个目录”管理为重点，建立医疗服务的标准化管理体系，逐步实行医疗服务标准化管理。健全医疗保险医、药服务市场竞争机制，建立定点医疗机构、定点零售药店的准入、退出机制和信用等级制度，加大抽查和考核工作力度，促进其提高管理和服务水平。

（三）失业保险。以股份制企业和城镇私营企业及其职工为重点，加大扩面力度，力争参保人数达到470万人。落实《浙江省失业保险基金促进再就业经费管理使用办法》等配套政策，积极推进扩大失业保险基金支出范围试点，进一步发挥失业保险基金在保生活、促就业两方面的作用。加快建立统一、高效的失业保险管理信息网络系统。

（四）工伤、生育保险。进一步贯彻落实国务院《工伤保险条例》和《浙江省生育保险暂行规定》，继续完善相关配套政策，按照劳动保障部的统一部署，认真做好机关、事业单位工伤保险制度改革工作，着力加强建筑、矿山等高风险行业企业和农民工等群体参加工伤保险的工作力度，争取实现工伤保险、生育保险参保人数分别达到500万人和285万人。进一步推动工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险业务经办三套机构的建设，以适应工伤保险工作形势发展的需要。

（五）被征地农民基本生活保障和新型农村社会养老保险制度。继续贯彻省政府《关于深化完善被征地农民社会保障工作的通知》精神，加大工作督导力度，切实做到“即征即保”，确保政府承担部分保障资金的足额到位，抓好被征地农民就业、培训等扶持政策的落实。研究制定浙江省被征地农民社会保障管理工作规则，加强对被征地农民基本生活保障资金的监督和管理。结合我省实际，研究提出建立新型农村社会养老保险制度的指导意见，积极探索建立与我省农村经济社会发展水平相适应、与城镇职工基本养老保险相衔接的新型农村社会养老保险制度，指导有条件的地区开展新型农村社会养老保险工作试点。

（六）社保基金监督。一是健全基金监管体系，建立部门协同监管机制。一方面，要加强县级劳动保障部门基金监督机构建设，形成全省基金行政监督工作网络；另一方面，要积极推进各地社会保障监督委员会的建设，要发挥审计、财政、银行、地税等部门的监督职能，建立以行政监督为主导、多部门共同监督的协同监管机制。二是要加强内部监督，以制度管人管事。制定劳动保障部门的内部监督制度，并通过省社会保障监督委员会督促有关部门制定相应的内部监督制度，做到依法监督，确保基金安全。三是有重点地组织对全省社保基金管理情况的抽查和全面检查，规范基金管理，防止违纪违规行为。

三、抓好维权和维稳工作，注重构建和谐稳定的劳动关系，规范和指导企业工资分配

依法加强劳动合同制度建设，重点在非公企业、国有改制企业和建设等农民工相对集中的行业推进劳动合同签订工作，争取将劳动合同签订率提高到85%以上。研究解决非全日制、临时性、季节性、弹性工作等用工方式以及派遣就业、家庭就业、社区就业等多种就业形式的劳动合同签订和管理问题。积极组织全省开展创造和谐劳动关系先进企业活动，在劳动关系领域扎实推进平安浙江建设。加大劳动争议处理工作力度，完善劳动争议预防和调解体系，大力构筑企业内部调解、区域性行政调解和仲裁调解相结合的调解网络体系，进一步加强对乡镇劳动关系协调机构的业务指导，规范乡镇协调委员会调处劳动争议的行为。以《法律援助条例》的颁布实施为契机，建立法律援助与劳动仲裁的衔接机制，为特殊困难群体提供法律援助。要探索建立劳动争议案件处理的简易程序，提高案件处理的效率。进一步推进劳动争议仲裁机构实体化建设。全面贯彻落实国务院《条例》，探索完善劳动保障工作新机制，切实加强劳动保障稳控工作的制度化、规范化建设，建立完善重大紧急事件的排查调处机制和涉及劳动保障方面的应急预案。积极开展劳动保障复查、复核听证试点及终结工作，努力解决事关群众切身利益的事项。

规范企业工资分配秩序，平抑分配不公，要突出抓好三个方面：一是加强企业工资收入分配宏观调控体系建设，引导企业随着经济效益增长逐步提高职工工资水平，逐步扩大中等收入劳动者比重。认真落实最低工资保障制度，保障低收入劳动者收入水平逐步提高；二是加大对企业工资收入分配的监管和调节力度，继续改进工资分配调控手段，探索建立企业工资合理增长机制；三是不断完善工资集体协商谈判制度，在中小企业集中的地区和使用农民工集中的行业，推行区域性、行业性工资集体协商谈判制度，指导企业通过集体协商确定企业内部分配。

四、加强职业技能培训工作，更加注重高技能人才队伍建设，不断提升劳动者的素质

认真贯彻落实《国务院关于大力发展职业教育的决定》，全面实施“职工技能素质工程”。按照“加强规范指导、完善政策措施、充分合理使用、促进岗位成才”的原则，加快形成“政府指导、企业主抓、行业配合、社会支持、个人努力”的技能人才建设新格局，推动技术工人队伍的整体建设，力争实现全年培养高技能人才7万人，技师1.5万人；职业技能鉴定55万人；再就业培训15万人；农村劳动力转移培训60万人。围绕实现这一目标任务，要“完善一个体系，建设一批基地，出台两个办法”，即完善技能人才评价体系，建设一批形式多样的职工技能培训基地，出台《浙江省高技能人才评选奖励办法》和《浙江省“首席技师”评选办法》。加大力度开展工人大练兵、大比武，提升一线职工的技能水平和素质，选择从业人员多，具有一定技术含量，与我省先进制造业基地建设密切相关的职业工种开展技能大比武，2006年将开展车工、钳工、电焊工、数控铣床、加工中心等8个职业工种的技能大赛。进一步扩大国家职业资格证书的覆盖面，提高职业技能鉴定质量和职业资格证书的技术含量。加强再就业培训和农村劳动力转移培训工作，落实责任，健全资金保障机制，形成培训网络体系。抓好技工学校建设，挖掘技师学院在高技能人才培养方面的潜力，充分发挥其作用。

五、加强劳动保障法制建设，注重加大劳动保障监察执法力度，提高依法行政水平

深入贯彻落实《浙江省劳动保障监察条例》，充实劳动保障监察执法力量，加强乡镇劳动保障监察派出机构建设，进一步做好劳动保障监察执法规范化建设。继续开展劳动保障专项整治活动，重点打击和坚决纠正非法职业中介、使用童工、拖欠工资、不签劳动合同、超时加班、拒交社会保险费等违法行为。建立健全企业劳动保障诚信制度，进一步扩大诚信制度的覆盖面，并建立用人单位分类监管机制。建立健全工资支付保障的长效机制，制订《浙江省特种行业农民工欠薪保障金管理办法》，把工资支付保障制度逐步从建筑施工领域扩展到装潢业、交通水利施工业、租用厂房企业和已发生拖欠工资的企业。全面畅通劳动者举报投诉渠道，进一步完善“12333”劳动保障特服电话的举报投诉和咨询服务功能。

全面推进劳动保障依法行政工作。要按照国务院《全面推进依法行政实施纲要》和省政府贯彻意见的要求，进一步推进劳动保障政务公开。继续做好有关地方性法规、规章的调研和立法衔接工作，争取出台《浙江省职业技能鉴定办法》；积极做好《浙江省工伤保险条例》等地方性法规的起草准备工作；修订出台《浙江省禁止使用童工实施细则》；总结《浙江省企业工资支付管理办法》的实践经验，着手《浙江省企业工资支付条例》起草工作；积极做好《浙江省社会保险基金监督条例》的立法调研工作。要不断规范行政执法行为，推行行政执法案卷评查制度，深化劳动保障行政执法责任制。加强行政复议工作，建立健全劳动保障突发事件应急机制。继续深化行政审批制度改革，健全劳动保障依法行政配套工作制度，强化监督检查。同时，切实加强劳动保障基层法制机构建设。

六、加强劳动保障基础建设，注重调查研究，不断提高处理社会利益关系的能力