零售药店医保基金管理制度精选(九篇)

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第1篇：零售药店医保基金管理制度范文

各位领导，各位医保专管同志：

大家好！我叫李**，是**市中医院医保办专管员。感谢医保中心领导和医保专管的同志们给我这次发言的机会。作为一名定点医疗机构的代表，很高兴在这里与大家见面，并与各位同仁一起探讨分享在医保工作中的经验。

1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。这也标志着我国城镇社会医疗保险制度的改革开始进入到了一个全面的制度创新阶段，原有的公费医疗制度逐渐淡出医保领域。时至今日，城镇职工医保制度已在全国全面铺开，目前农村基本医疗保险制度的改革也开始实施。我市自2001年开始实行医保制度以来，经过6年的努力，在全市各医保相关单位的思想高度统一，全面落实措施制度下，使得医保覆盖面不断扩大，参保率逐年增加。截至目前，商丘市城镇职工参保人数已达到36.3万多人，相关医保定点医疗机构达到了67家，医保定点零售药店达到了82家，给广大人民群众提供了安全、方便、及时、有效、低廉的医疗服务。基本医疗保险制度对于保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了重要而积极的作用。

经过几年来的努力，市医保中心与各医保定点机构建立了一套较完善的职工医保基金管理制度和业务操作流程，又专门开发了医疗保险计算机信息管理系统，使得我们的工作进入了科学、健康、有序的发展轨道上来。

作为一线的医保工作人员，在对参保人的保险金征缴、个人账户资金收入、核算、支付、结存等方面，我们需要大量而实际工作，同时在面对参保人也有了更多的耐心和细心。所有这些通过单位反映给参保人，给每一位参保人提供了一个明白账，增强了工作的透明度。在征缴保险金方面，我们积极、及时、足额的按时交纳，遇到有疑问的群众我们能够耐心细致的进行疏导和解释，确保了医保基金的足额征缴，也确保了广大群众得到基本的医疗服务。

医保专管人员严格按照参保规程做好参保人员增减手续，认真填写好各类报表，保证数据的完整性和正确性，并及时将数据上传至医保中心，改变了过去的工作方式，提高了工作效率，我们认真核查参保人员身份，杜绝住院病人冒名顶替，避免医疗浪费，控制医疗费用支出。切实保障了参保人员的就医吃药及参保人员的合法权益等。

所有这些成绩的取得来之不易，得益于我们全市上下各级医保定点医院和医保定点药店的共同努力，取决于劳动和社会保障部门的辛勤劳动。

医保工作要坚持以人为本、发展为民的科学理念，医保政策的不断完善，为参保群众减轻了负担；医保扩面征缴成绩显著，基金管理更加规范；医疗监管强力有效，宣传服务得到加强，有力推进了我市医疗保险事业健康持续发展，为促进我市经济发展、社会和谐稳定作出了积极贡献。

同志们，朋友们，现在已经是春暖花开，人间四月天了，2008年的医保各项工作时间紧、任务重，让我们与医保部门加强合作，团结互助，扎实工作，开拓进取，努力把这件关系千家万户的好事、实事，做实、做好！谢谢大家！

第2篇：零售药店医保基金管理制度范文

【关键词】医疗保险 基金管理 会计监督

近年来，随着医疗保险制度改革逐渐向纵深发展，医疗保险覆盖面和基金规模不断扩大，加强对医疗保险基金的财务监督管理已成为完善医疗保险保障体系的当务之急。本文主要基于合肥市医疗保险基金管理实践，按照“依法行政、提升效能、强化监督、真情服务、促进和谐”的要求，就如何完善医疗保险基金的会计监督，保证医疗保险基金安全高效运行，提出几点看法。

一、合肥市医疗保险基金运行基本情况

近年来，合肥市医疗保险发展迅速，城镇医疗保障体系建设逐步健全，医疗保险相关政策不断完善，医疗保险的经办水平也在稳步提高，管理工作日趋规范，为医疗保基金的运行平稳奠定了坚实的基础，合肥医疗保险基金运行情况良好。主要表现在以下几个方面：

第一，城镇医疗保险保障体系逐步健全，医疗保险覆盖面和基金规模持续扩大。近年来，合肥市相继出台了多项相关政策，将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及本地农民等纳入城镇医保范围，目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。全市城镇职工医疗保险参保人数从2001年的10万人增长到2012年的106.71万人；城镇居民医疗保险参保人数由2007年的48万人增长到2012年的125.70万人。

第二，医疗保险基金高效运用，参保人员医疗保障水平不断提高。2012年，职工医保出院133163人次，住院率12.49%；医疗保险人均次住院费用9484.54元，个人自付比例28%（其中医保目录内自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院医疗大病救助6643人次。居民医疗保险享受住院、特殊病门诊待遇9.76万人次。

第三，医保基金管理规范，服务能力不断提升。近几年，合肥市先后制定并完善了多项医疗保险管理制度，使医疗保险的管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。同时加强了对定点医疗机构的管理，建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制，强化了医疗保险基金的管理，与之相关的监督机制和内部审计制度也逐步得以完善。

目前，在医疗保险基金平稳运行的同时，医疗保险基金财务管理工作也还存在着一些不足，亟待完善和加强，尤其是承担着医疗保险财务监督管理职能的会计部门及会计经办人员不能仅仅完成日常的收款、付款、记账、报表等工作，而应按照相关制度进行财务监督，多措并举，强化对医疗保险基金的监督职责，把对医疗保险基金的财务监督工作落到实处。

二、建立健全医疗保险基金财务监督机制

搞好医疗保险管理工作，关键是要加强对医疗保险基金的监督管理，建立健全各项管理制度，保证医疗保险基金规范运作，堵塞各种漏洞，提高医疗保险基金使用效益，促进和维护医疗保险事业的健康可持续发展。

（一）加强经办机构自身建设，不断提高管理服务质量

加强医疗保险基金监督工作，一是要健全医疗保险基金管理会计机构，配齐业务精湛的财务会计人员，加强在职人员业务培训力度，完善医疗保险管理专业技术标准、业务规范和管理机制，提高医疗保险管理服务水平。二是要明确市县两级医疗保险经办机构的责任，充分调动县级经办机构的积极性，进一步完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断提高医疗保险管理水平。三是要全面推进社会保障一体化建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与劳动保障社区服务平台之间的联网，实现信息共享，提高工作效能，为医疗保险工作顺利开展夯实基础。

（二）规范医保机构内部审核机制，搞好内部稽核监督工作

一方面对参保、报销全过程进行会计监督，另一方面对影响基金安全的重点指标和主要环节，制定会计监督程序规定。在参保缴费方面，主要核查监督参保人数是否漏报，缴费基数是否瞒报，以及缴费金额是否应缴尽缴等。在基金支付方面，主要监督核查对定点医疗机构医疗行为和个人外转住院、特殊病症外出购药报销等是否符合规定，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。建立初审、复审、财务复核等六道结算审核程序，严格基金支付程序落实到位；取消现金支付方式，一切费用通过银行，避免支付漏洞。

（三）严格执行日常账务处理制度

规范基本医疗保险基金的筹措、管理和支付，建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度，继续严格执行“收支两条线”制度，保证基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到应收尽收、应保尽保。加强对县区报表工作人员的培训，统一报表填报口径，增强数据横向、纵向的可比性和真实性，分析预测基金赤字运行的危险的防范。每月对城镇职工医疗保险基金、对城镇居民医疗保险基金（含大学生医保）、退休人员医疗救助基金和离休干部基金分别独立核算，实行收支两条线，专款专用。认真做好各项基金会计凭证的填制、记账、对账、结账和编报，会计档案整理、装订和归档工作。

（四）严格执行对账、备查制度

每月与银行、财政、征缴中心及时对账，确保各项基金银行记录及收入账正确无误；按时做好备查台账，建立每家医院、每位病人、三项救助基金拨付的备查台账，对各种资料进行详细登记、归类、汇总，使备查账簿制度化、条理化、规范化。

三、强化和落实医疗保险基金监督责任

（一）规范业务流程，明确工作职责

加强对基金收、支、存等环节的监督控制。充分利用医疗保险信息系统建立医疗保险费用监测体系，实行对医疗行为的全程管理，做到适时监测医疗费用发生行为，并对异常数据指标进行系统自动预警监控。通过财务人员对异常情况的综合分析判断，以发现问题，纠正违规行为，保证基金的安全完整。按照“谁主管谁负责”的原则，实行责任追究制。

（二）采取多项措施保证基金监管工作落到实处

实行网上审核与实地审核相结合；日常巡查和重点检查相结合；全面监管与重点稽查相结合的模式，优化财务监督工作方式方法，确定监督稽核工作重点。除了通过网络审核诊治、费用明细等方法外，随机到病房检查核对患者用药是否真实，对疑似违规、群众举报投诉的定点医院进行突击检查。在检查医院医疗行为的同时，重点监督检查医院医疗保险基金的使用去向，确保医疗保险基金在医院环节专款专用，单独核算情况。同时，要加强学习，辨别医疗保险票据真假识别的能力。建立检查人、汇报人、负责人责任落实逆向追究制。

（三）实行医疗管理通报制度

定期通过新闻媒体公布各定点医院的医保诊疗情况，通报对各定点医疗机构的医疗和医疗保险财务资金的监督检查情况，发挥社会舆论的监督作用。引导促进医疗机构服务、经营行为及医疗保险基金使用上进一步规范。同时，主动倾听医院的意见和建议，共同推进医疗保险管理工作。在遵循医疗保险法律法规的前提下，把建立定点医疗机构、医保经办机构、患者三方和谐关系作为第一要务抓落实。

（四）建立基金预决算和预警分析制度

一是建立基金预算制度。每年年末通过对前几年基金运行情况进行分析，并对次年的基金收支情况进行预测。根据对前一年缴费人数、基数、保障人数变化、住院率及特殊病发病率等情况的分析和预计，并参照前一年基金实际收支情况，编制出次年基金收支预算。通过科学预测，准确把握基金盈亏情况。二是建立基金决算制度。年末通过对当年的基金收支情况进行年终决算，包括各定点医院当年的收支余、人均住院费用等指标，通过基金决算对各定点医院进行合理补亏，同时为基金预测提供准确的数字依据。三是加强基金预警分析制度。实行医保基金财务分析与预警机制，定期分析统筹基金和大病医疗救助基金、关闭破产企业基金运行状况及存在的风险和相关的基金测算，为调整完善政策提供决策依据。其中2007年我市在大病救助即将发生亏损时，由于对基金的密切监测分析和对有关政策的及时调整，亏损状况很快得到解决，使基金始终保持良好的运行状态，参保人数和基金规模不断增长，医疗保险事业保持健康快速发展。

医疗保险基金财务监督工作是一项长期性、复杂性的艰巨工作，今后，我们将围绕国家和省、市深化医药卫生体制改革的精神，进一步调整完善医保政策体系，加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管，强化以人为本的服务理念，继续探医疗保险基金财务监督的新模式、新途径，不断提高医疗保险基金管理水平，逐步提高参保人员的医疗保障水平，促进医疗保险工作再上新台阶。

参考文献

[1]贾雪景.我国医疗保险基金财务管理问题研究[J].现代会计，2009（4）.

[2]刘恒.浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].时代金融，2013（12）.

第3篇：零售药店医保基金管理制度范文

一、 基本情况

我局负责社会保险基金征缴和支付的单位共有×个，即市就业服务中心、社会保险基金管理中心、机关事业单位社会保险中心和职工医疗保险管理中心和新型农村合作医疗管理中心。

目前，全市企业养老保险参保×人，工伤保险参保×人，生育保险参保×人，失业保险参保×人。机关事业单位参加养老保险×人，参加失业保险×人，参加生育保险×人，参加工伤保险×人。医疗保险参保×人（其中，城镇居民基本医疗保险参保×人，参保率为×%）。

今年上半年，共征缴社会保险费×万元（其中，征缴企业养老保险费×万元、工伤保险费×万元、生育保险费×万元、失业保险费×万元，征缴机关事业单位养老保险费×万元、工伤保险费×万元、生育保险费×万元、失业保险费×万元，征缴医疗保险费×万元），支付各项社会保险金×万元（其中，支付企业养老保险金×万元、工伤保险金×万元、生育保险金×万元、失业保险金×万元，支付机关事业单位养老保险金×万元、失业保险金×万元、生育保险金×万元、工伤保险金×万元，支付医疗保险金×万元）。

20__年，有×人参加了新型农村合作医疗（含低保、五保×人），参合率为农村常住人口的×.×%。筹集新型农村合作医疗基金×万元，已有×人次住院就医，支付住院医疗费补助×万元,人均补助×元。

二、自查工作

（一） 提高思想认识，加强组织领导

社会保险基金是社会保险的生命线，基金安全关乎广大参保人员的切身利益，影响社会和谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。我局高度重视社会保险基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召开专题会议进行安排部署。会上，主要领导向经办机构主要负责人和财务科长会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立社会保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，各副局长任副组长，各经办机构负责人和相关科室科长为成员。根据《通知》要求，各经办机构结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕社会保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。

（二） 健全规章制度，严格规范管理

一是建立财务、会计制度。为规范和加强社会保险基金的管理使用，各经办机构认真贯彻执行国家有关法律法规，并通过iso×质量管理体系认证，进一步健全了财务管理制度，实行收支两条线，对征收的各项社会保险费均单独核算，分开管理，专款专用，没有社会保险基金之间相互串用问题。在银行建立社会保险资金财政专户，各经办机构征缴的社会保险基金全部存入财政专户，做到专款专用，没有挪用问题。设立财务管理机构，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。严格执行社会保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好社保基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。

二是建立内部监督制度。各经办机构建立内部控制制度，防止出现纰漏。机关事业单位社会保险中心建立层层报批制度。职工基本医疗保险管理中心在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，征缴科与基金科每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符，并建立了领取、收回签章负责制。市就业服务中心失业保险科制定了计算机收缴管理制度、基金上缴制度、审核认定发放制度，银行进账单全部实行计算机网络化管理。

三是建立基金及时上解制度。各经办机构社保基金收入及时上解到财政专户，定期与财政专户对账，保证了账账相符。

四是建立投诉举报制度。为维护参保人员的切身利益，建立投诉举报制度，各经办机构公开投诉举报电话号码，设举报箱，随时接受监督。对举报的问题进行调查，业经查实，实行责任追究制度，严肃处理。

五是建立定期自查制度

。各经办机构定期对社保基金运行情况进行监督检查，对易出现问题的岗位实行随时检查和定期轮岗制度，严肃基金纪律。对检查中发现的问题，及时、认真加以整改。同时，分析查找在机制、制度、管理中存在的薄弱环节，采取有效措施，规范管理，严格监督。

（三） 强化基金征缴，严把支出关口

为做好基金征缴，严把支出关口，我们不断加大基础工作，设立了征缴、审核、支付、监察、审计、财务、微机管理等科室，安排业务能力强、具有专业知识的人员。同时，通过业务学习、岗位培训和业务竞赛，加强干部队伍建设，提高经办能力，逐步实现社会保险经办管理的专业化。

×．严把收入关，确保基金征缴应收尽收。一是加强政策宣传，做好扩面工作。通过送法到企、政策宣传周、就业洽谈会、举办培训班、在新闻媒体开设专栏、发宣传单、张贴标语等形式，广泛宣传社会保险的目的、意义及政策规定，使更多的人了解政策，从而提高劳动者和企业法人的参保意识，扩大社会保险覆盖面，实现应保尽保的目标，增强基金保障能力。二是加强领导，落实责任，将指标任务层层分解落实到每个工作人员，与工资、评优挂钩，做到人人有指标，充分调动全员收缴的积极性。三是大力清欠，实现颗粒归仓。社会保险基金管理中心成立清欠小组，组成专门科室，抽调专门人员，深入欠费企业和企业主管部门进行稽查，对少缴、漏缴的单位，敦促及时补缴。失业保险科定期对缴费单位进行稽查，核对企业参保人数，核实缴费基数。机关事业单位加大清欠征缴力度，通过政策宣传、电话催缴等行政和法律手段进行催缴。医保中心建立基金欠缴备查账，每月月末由征缴科提供当月基金欠费明细，根据明细，及时催收，保证了基金足额征缴。各经办机构对欠费×个月单位由主任调度，欠费×个月由主管局长调度，欠费×个月的报局长亲自调度，有效地敦促了企业及时缴费，产生了较好的效果。

×．严把支出关，确保基金合理使用。一是建立网络系统基础数据和信息台账，采取电脑操作业务，业务流程按__市基金监督规定执行，实现社会保险经办管理的信息化。各经办机构建立信息网络系统，严格工作程序，规范业务流程。社会保险基金管理中心严格追款冲账业务手续，凡是重复缴费的，需提供缴费收据原件，由窗口审核打印，注明原因，助理审核签字，主管领导审批方可返款。机关事业单位社会保险中心常年坚持报批制度，凡涉及新增参保人员的保险费征缴、合同制人员的保险费补缴、新增退休人员的养老金支出、死亡离退休人员的丧葬费、抚恤金支出、个人账户的转移支出等方面，全部经由初审、复审后上报局里，审批后执行等等。职工基本医疗保险管理中心在网络系统建立数据库的基础上，又建立一套系统人工账台，记载参保、征缴、支付等各项内容，随时更新，以备查验。二是与社区劳动保障平台、公安户籍管理等部门共同把关，每年做好两次离退休人员生存信息认定，杜绝养老金冒领，从源头上防止基金流失。三是做好待遇核准，认真做好失业职工的接收和档案审验认定，做好工龄认定和失业保险待遇标准核定工作。四是加强医疗服务监督，重点是对定点医院和定点零售药店的管理，落实好各项规章制度，定期检查和考核，杜绝不合理支出。五是严格失业救济金发放程序，对失业保险申领登记的失业职工实行逐级审批制度，对申请住院的失业职工实行定期走访制度。经自查，各项社会基金均严格执行国家和省、__市社会保险基金支付政策，没有擅自扩大使用范围，没有贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金情况发生，也没有采取欺诈手段套取、骗取社会保险基金现象。

（四） 健全监督体系，实行全方位监督

基金监督体系是社会保障体系不可或缺的组成部分。随着社会保障事业的发展，社会保险基金规模不断扩大，对于保证基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。为保证监督的有效性，我们主动接受行政监督、专门监督、社会监督，充分发挥社会监督、媒体监督的作用。

一是严格规范社保基金的管理与运行，绝不出现套取或挪用现象。实行“钱账分离、管用分开”的管理办法，做到经办机构管账不管钱、银行管钱不管账，确保基金封闭运行。二是严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。每月×日前将上月报表报局养老保险科，接受监督检查。三是市审计局、财政局加强日常监管，并将基金的使用情况列入年度审计计划，务必要把老百姓的“保命钱”管好、用好。四是监察局对社保基金使用实行通报制度，市人大和市

政协也加强对社保基金的监督检查力度，确保社保基金安全运行，健康发展。

二、 存在问题

尽管我们在社会保险基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作环节仍有不足之处。如原事业单位转为企业前欠缴的社会保险费仍有未补缴；社会保险费有当期欠缴现象发生；机关事业单位社会保险中心计算机系统软硬件建设不能适应当前复杂的业务需要等。

三、 下步打算

加强社保基金的监督管理，确保基金安全，是社会保障体系正常运行的前提条件。我们认为，领导重视是做好社会保障基金安全工作的关键，规范业务操作、落实目标责任制是做好社会保障基金自查与整改工作的基础，实行社保基金信息化监管是做好监督工作的保障，积极开展各项检查是做好社保基金行政监督工作的重要手段。根据自查情况，下步重点做好三个方面的工作：

（一） 落实协议，催缴欠费

具体情况问事保。

（二） 加大征缴力度，确保应收尽收

各经办机构都成立稽查科，并派专人深入企业，定期、不定期对缴费情况进行检查，检查各参保单位是否有漏缴漏报现象发生，做到应收尽收。对当期欠费或拒不缴费单位，劳动保障局采取行政、法律、舆论措施，强制催缴，减少社会保险费当期欠费现象的发生。

（三）安装财务软件，提高经办能力

第4篇：零售药店医保基金管理制度范文

一、总体要求

按照国家和省市关于深化医药卫生体制改革的部署要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径，强化体制机制创新，强化便民惠民导向，扎实推进医药卫生体制改革各项重点工作，力争在完善全民基本医保体系、巩固基本药物制度和推进公立医院改革等方面取得新的突破，维护医疗卫生事业公益性，调动广大医务人员积极性，加快基本医疗卫生制度建设步伐，让人民群众从深化医改中更多地得益受惠。

二、工作任务

(一)继续完善全民基本医保制度

1、巩固扩大基本医疗保障覆盖面。城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保率稳定在95%以上，新型农村合作医疗(以下简称新农合)参合率稳定在100%。推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工、领取失业金期间的失业人员及在宁就业的外国人等参加职工医保。建立大学生参加居民医保的长效机制，确保所有在校大学生全部参保。(市人社局、卫生局、教育局、财政局负责)

2、提高基本医疗保障水平。对居民医保和新农合补助水平提高到每人每年不低于240元，相应提高个人缴费水平，人均筹资标准不低于300元。(市财政局、人社局、卫生局负责)

3、提高住院费用医保支付比例。职工医保政策范围内住院支付比例稳定在80%以上；居民医保政策范围内住院支付比例稳定在70%以上，基金最高支付限额不低于22万元。新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%左右；最高支付限额达到当地农村居民人均纯收入的10倍以上，且不低于10万元。医保支付政策进一步向基层倾斜，引导群众到基层就医，促进分级诊疗制度的形成。(市人社局、卫生局负责)

4、健全多层次医疗保障体系。完善大额医疗费用补助等各类补充医疗保险政策，建立和完善重特大疾病保障制度，充分发挥基本医保与医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险等的协同互补作用，从制度上缓解并逐步消除重特大疾病患者因病致贫、因病返贫问题。(市人社局、卫生局、民政局、财政局负责)

5、扩大门诊统筹实施范围。普遍开展居民医保、新农合门诊统筹，探索建立医保门诊统筹对优化卫生资源配置、促进建立分级医疗体系的引导支持机制。建立职工医保门诊统筹。(市人社局、卫生局负责)

6、推进基本医保市级统筹。以统一职工医保待遇为基础，逐步统一保障范围、就医结算、经办服务和信息管理。组织实施职工医保市级统筹。(市人社局负责)

7、开展医保付费方式改革。建立与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系。在试点基础上，稳步推进按病种(组)付费、按人头付费、总额控制下的预付制等多种付费方式改革，有效规范医疗行为，控制医疗费用增长，调动医疗机构自我管理的积极性。选择50%的新农合统筹地区开展住院按病种付费和按床日付费相结合的混合支付方式改革，做到机构、病种全覆盖。在乡村卫生机构全面推行新农合门诊总额付费改革。(市人社局、卫生局、财政局、物价局负责)

8、加强医保基金管理。建立与医疗机构、药品及特殊医用材料供应商的谈判协商机制与风险分担机制。职工医保基金结余控制在合理水平，居民医保基金、新农合基金当年结余率控制在10%以内，累计结余分别不超过4个月平均支出水平和当年筹资总额的20%。加强基金预决算管理，建立基金管理使用绩效考核机制。(市人社局、卫生局、财政局负责)

9、提高农村重大疾病医疗保障水平。全面开展儿童白血病、先天性心脏病等农村重大疾病保障工作。对列入重大疾病保障的救治病种实施情况进行跟踪管理，加强费用监测，确保符合救治条件的参合人员100%纳入保障范围。有条件的区县实际补偿额不受当地新农合以及农村医疗救助最高补偿封顶线的限制。进一步扩大救治病种范围，全面推开尿毒症等8类大病保障，将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。(市卫生局、民政局、财政局、物价局负责)

10、提高医疗救助水平。进一步完善医疗救助政策，对符合政策规定的各类对象实现医疗救助全覆盖。医疗救助全面实行与基本医疗保险“一站式”结算。资助救助对象参合参保，对符合救助条件的各类对象经基本医疗保险或新农合补偿后政策范围内自付费用救助比例在不低于50%的基础上有所提高，适当提高封顶线。加强对儿童先天性心脏病和白血病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病等重大疾病患者的救助。(市民政局、卫生局、人社局、财政局负责)

11、强化医保监督管理。全面实施定点医疗机构和定点零售药店协议化管理，细化协议内容，明确违约责任。鼓励大型零售连锁药店发展城乡社区服务网点，医保定点政策向大型零售连锁企业倾斜。完善职工和居民医保定点医疗机构分级管理机制及考核奖惩机制，开展定点医疗机构信用等级评定工作。推行定点医保责任医师制度。依法加大对欺诈骗保行为的查处力度。贯彻执行《省新型农村合作医疗条例》，规范新农合管理与服务。支持有资质的商业保险公司参与新农合经办服务。(市人社局、卫生局、商务局负责)

12、提高医保转移接续和异地就医结算能力。完善基本医疗保险关系转移接续业务经办规程，规范和简化办事手续，确保参保人员流动就业时医保关系顺畅转移接续。深入开展以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务，逐步扩大异地就医联网地区范围，为参保人员异地就医提供高效便捷的结算服务。扩大新农合省内联网医院范围，推行转外就医预约服务，推进参合人员省内异地就医联网即时结报。(市人社局、卫生局负责)

13、加强医保经办管理服务体系建设。建立与医疗保障事业发展相适应的医保经办管理服务经费保障机制。完善医疗保险信息系统，加强内控制度建设，强化风险管理。健全医保社会化经办服务体系，推进管理服务向社区前移。推行参保登记类业务“一站式”服务，开展“综合柜员制”试点。积极探索试点垂直管理。(市人社局、编办、卫生局、财政局负责)

(二)巩固扩大基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革成效

1、扩大基本药物制度实施范围。纳入社区卫生服务体系的基层医疗卫生机构，全面实施基本药物制度，执行基本药物制度各项政策。对非政府办基层医疗卫生机构，各区县结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。落实基本药物配备使用和医保报销政策。鼓励公立医院按规定比例优先配备使用基本药物。(市卫生局、发改委、财政局负责)

2、保障群众基本用药需求。建立紧缺药品供应保障体系，制定传染病治疗药品和急救药类基本药物供应保障方案。为急救药品、品、放射性药品和生物制品等特殊药品运输开辟绿色通道，适当放宽进入市区的限制，确保群众基本用药。(市卫生局、食品药品监管局、经信委、商务局、人社局、物价局、公安局负责)

3、加强基本药物采购和质量监管。严格执行基本药物采购计划，以省为单位集中采购、统一配送基本药物。完善基本药物采购管理和对生产经营企业的考核监督，加强对基层医疗卫生机构采购、配备、使用基本药物和供货企业配送工作的日常监管。严格执行国家基本药物新的质量标准，加大基本药物生产、流通和使用环节监督检查力度，加强基本药物评价性和监督性抽验，实施基本药物全品种覆盖抽验，定期药品质量公告；实行基本药物全品种电子监管，确保所有集中采购的基本药物均为已赋码品种，提升从生产到使用全过程监管追溯能力。(市卫生局、食品药品监管局、商务局负责)

4、加强基本药物使用管理。强化基本药物临床应用指南和处方集的培训。结合实施临床路径管理和绩效考核办法，加强对医疗卫生机构和医务人员用药行为的监督评价，特别要强化抗菌药物临床应用的监管措施，形成科学用药观念，促进基本药物安全使用，提高合理用药水平。(市卫生局负责)

5、保障基本药物生产供应。由生产企业自主选择经营企业进行配送或自行配送，开展药品流通企业信用等级评定工作。鼓励通过发展现代物流等多种手段，提高配送效率。推动药品生产流通企业加快结构调整，规范基本药物生产流通秩序，促进药品生产流通行业健康发展。(市食品药品监管局、卫生局、商务局、经信委负责)

6、加强基本药物制度监测评价。在全市13个基本药物制度监测评价点开展监测评价工作，利用监测数据，对全市基本药物制度实施情况进行分析和完善。加强基本药物价格监测，定期对基本药物价格执行情况进行跟踪反馈，及时分析和解决执行中的问题。(市卫生局、物价局负责)

7、完善基层医疗卫生机构补偿机制。落实对实施基本药物制度的财政补助。市财政安排专项资金，按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，对基层医疗卫生机构予以补助。各区县要把基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位。全面实施一般诊疗费并落实医保支付政策，及时研究解决实施中的新情况、新问题，强化医保基金对基层医疗卫生机构提供基本医疗服务的补偿作用。(市财政局、卫生局、人社局、物价局负责)

8、深化基层医疗卫生机构人事制度改革。全面完成政府办基层医疗卫生机构岗位设置和人员聘用工作，签订聘用合同人数达到95%以上，基本实现由身份管理向岗位管理转变，由固定用人向合同用人转变。基层医疗卫生机构所有竞聘上岗人员，按规定参加基本养老、基本医疗、失业、工伤等各项社会保险。(市人社局、卫生局，市编办负责)

9、完善绩效考核办法。建立以服务质量、数量和群众满意度、居民健康状况等为核心内容，公开透明、公平公正、便于操作的量化绩效考核办法。考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资发放、基层医疗卫生机构负责人奖惩挂钩。基层医疗卫生机构要以居民健康绩效为核心，实行公正、严格的内部考核和奖惩。(市卫生局、财政局、人社局负责)

10、健全分配激励机制。在全面落实绩效工资的基础上，在绩效工资政策框架和核定的绩效工资总量内，进一步发挥奖励性绩效工资的激励作用，允许和鼓励部分卫生事业单位实行绩效工资总量管理。细化和完善对基层医疗卫生机构“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，收支结余部分可按规定提取医疗风险基金等。鼓励各区县结合实际，给予优秀业务骨干荣誉奖励。(市卫生局、人社局、财政局负责)

11、扎实做好基层医疗卫生机构债务化解工作。按照国家和省的部署要求，在认真核定债务的基础上，制定出台基层医疗卫生机构化解债务补助办法，指导协助各区县完成债务化解任务。(市财政局、卫生局、发改委负责)

(三)不断提升医疗卫生服务能力

1、制定卫生资源配置标准。根据国家医改“十二五”规划及我市“十二五”卫生发展规划要求，编制《市卫生资源配置标准》，并认真组织实施。(市卫生局负责)

2、完善基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生机构建设，农村社区卫生服务中心(镇街卫生院)要为农村居民提供方便、可及的基本公共卫生服务和基本医疗服务，发挥在健康管理和常见病、多发病防治中的主体作用。力争建成3个省级示范乡镇卫生院，乡村卫生机构一体化管理率达到90%以上；符合省定建设标准并提供“六位一体”综合服务的社区卫生服务中心比例达到90%以上。加快提升县级医院服务能力，认真完成中央投资基层医疗卫生机构建设项目的相关任务。市财政继续对县级公立医院、乡镇卫生院以及城市社区卫生服务机构基本建设和设备配备给予补助。(市卫生局、财政局、发改委负责)

3、加强中医药服务能力建设。进一步完善基层中医药服务体系，创新中医药服务模式，转变中医药发展方式，拓展中医药服务范围，推进中医药服务进社区，为群众提供中医药保健服务。(市卫生局负责)

4、实施全科医生签约服务制度。积极推进家庭签约医生制度，逐步建立全科医生(团队)与居民的契约服务关系，为居民提供连续的基本医疗卫生服务。鼓励开展上门服务、巡回医疗，服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担。(市卫生局、人社局负责)

5、加大全科医生培养力度。将城乡基层医疗卫生机构新录用临床医师纳入全科医生规范化培训，并采取多种措施加大全科医生培养力度，力争到年年底，全科医生在培规模达到140人以上，实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。探索建立全科医生特岗制度，研究制定相应政策措施，增加岗位吸引力，稳定全科医生队伍。(市卫生局、发改委、财政局、人社局负责)

6、推进住院医师规范化培训。积极开展学员招录和培训；扩大住院医师规范化培训与专业学位研究生教育双向接轨试点工作范围。(市卫生局、发改委、财政局、人社局负责)

7、加强基层卫生人才培养。做好农村订单定向免费医学生培养工作；继续组织开展城乡基层卫生人员岗位培训工作，认真实施乡镇卫生院医生到县医院“务实进修”和全科医生转岗培训计划；全面落实11项医改重大专项卫生人员培训项目。(市卫生局、财政局、人社局负责)

8、提升村卫生室服务能力。支持村卫生室建设，确保每个行政村都有1所标准化村卫生室。优化乡村医生队伍结构，加强乡村医生培训和后备力量建设。严格乡村医生执业准入，新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员应当具备执业(助理)医师资格。保障乡村医生合理待遇。(市卫生局、财政局、人社局负责)

(四)努力促进基本公共卫生服务均等化

1、规范实施基本公共卫生服务项目。进一步健全项目实施机制，加大统筹管理力度，强化协调配合，提高组织程度。基本公共卫生服务经费，按常住人口计，城市人均36元、农村人均32元。确保资金足额到位，加强资金管理，做到专账管理、专款专用。(市财政局、卫生局负责)

2、深化基本公共卫生服务内涵。严格按照国家基本公共卫生服务规范，统一服务内容、服务标准和工作流程，提高项目实施质量。完善基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构分工协作机制，开展监测评估。建立定期培训和逐级指导制度，帮助基层提高服务能力和技术水平。落实项目实施逐级绩效考核制度，发挥绩效考核的引导和激励作用。全面完成10类41项基本公共卫生项目年度工作任务，城乡居民电子健康档案建档率达到60%以上。建立绩效考核信息公开制度，主动接受社会监督。(市卫生局、财政局负责)

3、落实重大公共卫生服务项目。明确医疗卫生机构的职责分工，加强对项目单位的监督管理。建立项目督导评估制度，确保按序时进度完成年度目标任务，不断提高项目运行质量和实施效果。(市卫生局负责)

4、加强公共卫生服务体系建设。强化疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构能力建设，市对经济薄弱区县专业公共卫生机构的基本建设和设备购置给予适当补助。(市卫生局、财政局、发改委负责)

(五)加快公立医院改革步伐

1、完善公立医院服务体系。实施区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确举办公立医院的数量、类别、规模、布局，采取改扩建、迁建、整合、转型等方式，优化公立医院结构。推广应用适宜技术，按相应标准和权限适当放宽二、三类相对成熟技术在县级医院的准入条件；控制公立医院开展特需服务的比例。加强对县级医院建设发展的指导。(市卫生局、发改委、编办、财政局负责)

2、改革公立医院管理体制。按照“政事分开、管办分开”的要求，改革公立医院管理体制。加强对公立医院投资、运营等行为的监管。完善以理事会、监事会、执行层为主体的公立医院法人治理结构，构建产权明晰、责任明确、政事分开、管理科学的现代医院管理制度。根据权责统一的原则，规范实施院长负责制。积极推进公立医院院长职业化，研究制定院长职业化建设的指导意见和任职资格条件，加强院长职业化培训培养。(市卫生局、编办、发改委、财政局、人社局负责)

3、改革公立医院运行机制。以实施全员聘用制度、岗位管理制度、绩效工资制度为核心，改革公立医院人事分配制度，建立能上能下、能出能进、奖勤罚懒、奖优罚劣的用人机制。完善公立医院经济运行机制。(市卫生局、发改委、财政局、人社局、物价局负责)

4、改革公立医院补偿机制。以逐步破除以药补医机制为重点，积极推进公立医院补偿机制改革。落实公立医院各项财政投入政策。合理调整医疗服务价格。按照“总量控制，结构调整”的原则，根据成本、政府投入及社会保障情况，适当提高体现医务人员技术劳务价值的诊查、护理等价格，降低大型设备检查治疗和检验检测价格，规范公立医院临床检验、检查行为，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗。(市财政局、物价局、卫生局负责)

5、改革公立医院监管机制。以公益性为导向，以质量、安全、效率、服务、费用和患者满意度为主要内容，建立公立医院运行绩效考核评价指标体系。选择社会关注的主要指标，建立公立医院运行指标社会公示制度。完善公立医院财务制度，加强公立医院成本核算和经济运行监管。加大公立医院日常监管力度，严肃查处违法违规行为。(市卫生局、发改委、财政局、人社局、物价局负责)

6、推进县级公立医院综合改革试点。根据国家县级公立医院综合改革试点意见，在江宁医院认真开展改革试点，逐步增加政府投入，改革医保付费方式，合理调整服务价格，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配制度等改革，建立“体现公益性、调动积极性、保障可持续”的运行机制。加强以人才、技术为核心的县级医院能力建设。深化城市三级甲等医院对口支援县级医院工作。(市卫生局、发改委、财政局、编办、人社局、物价局负责)

7、加强分工协作机制建设。按照建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构上下联动分工协作机制的要求，与城乡对口支援、预约诊疗和医师多点执业等有机结合，细化政策措施，强化工作落实，推进分工协作机制建设，确保可持续发展。(市卫生局负责)

8、改善医疗服务。深入推进“三好一满意”活动，全面落实改善医疗服务24条措施。建设预约诊疗服务平台，推进区域性预约诊疗服务平台建设。全市二级以上医院全面开展预约诊疗服务，三级公立医院原则上所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，二、三级医院出院病人复诊预约率达到100%。深入实施“优质护理服务示范工程”。以平安医院创建为抓手，落实构建和谐医患关系的各项措施。坚持教育、制度、监督并重，推进医德医风建设。(市卫生局负责)

9、控制医药费用。深入推进检查检验结果同城互认，试行医嘱共享，落实“三合理”规范。医疗机构应当向患者公开医药处方。严格控制药占比。扩大公立医院的集成化供应链药事服务试点，引导有实力的企业向医疗机构和生产企业延伸现代医药物流服务。建立临床用药和检验检查监控制度，及时发现并纠正不合理医疗行为，并与医务人员绩效考核挂钩。强化医疗质量安全管理，严格要素准入，二级以上公立医院全面开展临床路径管理。(市卫生局、物价局、商务局负责)

10、构建多元办医格局。认真落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策措施，制定和完善相关实施细则、配套文件，努力促进非公立医疗机构发展。积极帮助非公立医疗机构提高服务能力和水平，促进医疗服务领域公平有序竞争，适应人民群众多层次的医疗服务需求。(市卫生局、发改委、财政局负责)

(六)着力推进医药卫生信息化建设

1、加强卫生信息化建设统筹规划。紧紧围绕医改目标，坚持以医保、医疗、公共卫生、药品供应保障为重点，制定完善全市卫生信息化建设总体规划和具体指导意见，构建智能、惠民、便民、高效的医药卫生公共服务信息系统。(市卫生局、发改委、经信委、财政局、人社局、食品药品监管局负责)

2、推进基层医疗卫生机构信息化建设。建立涵盖基本药物使用、居民健康档案、基本医疗服务、慢性病管理、诊疗规范、绩效考核等功能的基层医疗卫生信息管理系统。(市卫生局、财政局负责)

3、加快医院信息化步伐。依托临床路径和电子病历，优化诊疗流程，建立医院诊疗行为管理和医务人员绩效考核信息系统，实行精细化管理和绩效管理。加快在县级医院建立信息系统，与公立医院综合改革同步推进。利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，积极发展面向农村的远程医疗。(市卫生局、财政局负责)

4、完善医疗保障信息系统。建立涵盖基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等功能的医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统对接。加强对医疗卫生服务、医疗保险和医疗费用数据的统计分析，促进信息技术与医疗机构管理、诊疗服务规范和日常监管有效融合，推进信息标准化和公共服务信息平台建设，做到互联互通、信息共享，方便群众就医。(市人社局、卫生局、财政局负责)

三、保障措施

(一)强化工作责任

市政府与各区县人民政府签订医改目标任务责任书。各牵头部门要强化主体责任，制定工作计划，加强督促指导，统筹推进各项任务的落实。区县人民政府主要负责同志是本区县医改工作第一责任人，对本区县医改任务完成情况负总责，分管负责同志具体负责、亲自抓。要细化分解工作任务，层层明确责任，扎实加以推进，确保落到实处。

(二)制定改革规划

根据国家、省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划，结合实际，制定全市“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，明确—2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，各区县制定本区县“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，年三季度前完成。

(三)落实资金投入

各区县人民政府要根据年医改任务，将所需资金纳入财政预算，确保按时足额拨付到位。要强化政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，将医改任务完成情况和绩效考核结果与财政资金安排挂钩，建立长效投入机制，完善投入方式，提高资金使用效益。

(四)加强督导考核

市深化医药卫生体制改革领导小组办公室会同有关部门加强对各区县医改进展情况和成效的监测评估，每月汇总实施情况，每季度通报工作进度，年终对医改目标任务完成情况进行全面考核。建立督导机制，定期对全市医改进展情况进行督导检查。