医保审核制度精选(九篇)

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第1篇：医保审核制度范文

[关键词]脱细胞异体真皮基质；自体皮；关节；深度烧伤；移植

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1195-02

Cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin for deep burn wounds of extremity joints

HUANG Zhi-yong,CHEN Da-fu,WANG Xiao,ZHONG Yu,ZHOU Jian-wen,NIU Wen-hua,YI Cheng-gang

(Department of burn and plastic surgery, the Second People's Hospital of Chengdu, Sichuan, 610017, China）

Abstract: Objective To investigate a therapeutic method for deep burn wounds of extremity joint.Methods126 cases with deep burn wounds of extremity joints were divided into two groups. 63 cases in treatment group were treated with cogranfts of allogenic acellular demal matrix and autogenetic split-thickness skin to cover the wound. 63 cases in control group were treated with thickness skin. The cases were observed 6～18 months after operation.ResultsAll grafts in treatment group survived, without obvious pigmentation and scar contraction. The function of joints was improved significantly after operation. But the grafts in control group have obvious pigmentation and scar contraction. The function of joints was limited.ConclusionCogranft of allogenic acellular demal matrix and autogenetic split-thickness skin is a ideal treatment for deep burn wound of extremity joint.

Key words: allogenic acellular demal matrix: autogenetic split-thickness skin; joint: deep burn wound; graft

1研究对象和方法

1.1 设计：以患者为研究对象，行随机对照的验证性研究。

1.2 对象：为2002～2006年间我科收治各关节部位深度烧伤的患者126例，按数字随机分为治疗组和对照组各63例。治疗组男45例，女18例，年龄22～55岁，关节部位烧伤面积1%～3%。对照组男48例，女15例，年龄18～57岁，关节部位烧伤面积1%～4%。126例患者中108例为热力烧伤，18例为电烧伤，均无骨、关节、神经、肌腱外露。治疗组手术部位及病例数：手背19例22处，腕部17例20处，肘部8例8处，膝部11例12处，踝部8例10处。对照组手术部位及例数：手背17例21处，腕部18例20处，肘部8例10处，膝部10例11处，踝部10例12处。

1.3 设计、实施、评估者：研究设计为第一作者，实施干预为全部作者，评估为第二作者。

1.4 方法：术前常规清创，涂磺胺嘧啶锌软膏，全身抗感染及支持治疗2～7天。术中情况：①常规肥皂冻和生理盐水刷洗创面三次，擦干，碘伏消毒，铺巾；②削痂，清除坏死组织，彻底止血。再以双氧水、稀释碘伏液及生理盐水清洁创面；③将J-1型脱细胞异体真皮基质以生理盐水反复清洗10次后（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供，国药管械准字2000第34267号），将脱细胞异体真皮基质平铺于创面上，自然平展，真皮光滑面（基底膜面）向上，粗糙面（真皮面）朝下，与创基接触，然后将大张自体薄断层皮片植于真皮支架上，以氯霉素网眼纱布外敷，以氯霉素盐水绷带包扎，使自体皮、异体真皮和创面紧贴在一起，外以棉垫略加压包扎，石膏外固定；④手术后第八天首次打开敷料换药，然后继续加压包扎固定；⑤对照组采用自体中厚皮片移植，不使用脱细胞异体真皮基质且术后5天打开敷料换药，余方法同治疗组。

皮片完全成活后开始用康瑞保外擦植皮区，每日3次，擦完后采用弹力绷带包扎预防瘢痕增生，同时进行关节的主动和被动训练，包括屈、伸、收、展及旋转等动作，3次/天，每次30min，持续4个月。

1.5 主要观察指标：瘢痕增生情况、关节活动情况、皮片色泽及弹性、皮片收缩情况、皮片成活情况。

2结果

治疗组63例72处功能部位成活70处，均为膝关节处固定不良，致使皮片移位而成活欠佳，再次行自体断层皮移植修复创面，总成活率97.22%。术后1月左右成活皮片颜色略淡，自体皮、异体真皮、创基贴附紧密，质地良好。对照组63例74处功能部位成活71例，其中2例为膝、肘关节固定不良所致，1例为为皮下积血影响皮片成活，均再次手术移植自体断层皮片愈合，总成活率95.95%，皮片成活良好，色泽红润，自体皮与基底结合紧密。

经随访6～18个月，治疗组脱细胞异体真皮基质无排异反应，复合皮片无明显挛缩，外观平整、光滑，质地较软，有一定弹性，颜色与正常皮肤相近，关节活动无明显受限，供区仅有轻度色素沉着，无瘢痕增生；对照组表面有反复起水疱现象，皮片挛缩明显，瘢痕增生重，关节活动角度明显小于治疗组，功能受影响，多数需再次行整形手术治疗以改善功能，部分供区遗留瘢痕。典型病例治疗见图1～4。

3讨论

1995年Wain Wright等用异体脱细胞真皮加网状自体薄皮移植治疗2例烧伤患者，取得了较好的效果[1]，至今异体脱细胞真皮已成为国内外研究热点。其主要特点：①去表皮，无细胞，无排异反应，不被组织吸收，永久成活；②有完整的、连续的基底膜；③调节、诱导、促进宿主细胞浸润。因此能使移植皮肤具有组织弹性好、耐磨、抗挛缩和外观质地近似正常皮肤等优点[2]。移植早期自体皮主要靠脱细胞异体真皮基质网孔内血管“蒂”样结构提供血运，因此要求自体皮越薄越好[3]。移植组织中真皮成分的含量是创面愈合后弹性及外观是否良好的重要因素，真皮成分的含量不足时创面愈合后瘢痕明显且容易挛缩[4]。对于真皮密集平铺移植的复合皮，无论在外观、质地上均较真皮拉大网孔后移植的复合皮为佳，故真皮组织不仅能增强移植皮的韧性，还能抑制肉芽组织生长的瘢痕形成[5]。由于异体真皮无表皮成分，组织抗原性低，可使皮片长期存活，同时增加移植物的韧性、耐久性，不仅能抑制肉芽生长、瘢痕形成创面收缩，而且能促进表皮-真皮连接的形成和培养角朊细胞的增殖、分化和成熟，这样使创面愈合后恢复其固有的屏障作用，而不影响外观和功能，大大减轻了瘢痕增生挛缩畸形和功能障碍，最大限度地恢复了患者的功能，减少手术次数，缩短治疗周期，减轻患者痛苦，获得良好的远期效果[6]。

脱细胞异体真皮基质与自体皮复合移植治疗关节部位深度烧伤成活率高，术后关节功能受影响小，术中应注意：①早期切、削痂，彻底清创，妥善止血；②术中严格无菌操作，减少感染几率；③移植真皮缝合后妥善固定，并尽量减少缝线，防止异物所致炎症反应；④自体薄断层皮采用电动取皮刀取，以保证移植皮片厚薄均匀，同时防止供皮区因切取过深而致瘢痕增生[7]。

[参考文献]

[1]Wain Wright DJ.Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in management of full-thickness[J].Burns,1995,21(4):243-248.

[2]姜笃银，陈 壁，徐明达，等.复合皮移植后皮片生长的收缩情况监测[J].中华整形烧伤外科杂志，1998，19（1）：48-52.

[3]姜笃银，陈 壁，苏映军，等.交联型异体脱细胞真皮基质的研制及动物复合皮移植实验[J].第四军医大学学报，1999，20（5）：375-378.

[4]黄智勇，陈大夫，王 晓，等.异体脱细胞真皮基质在烧伤后遗畸形中的应用[J].中国美容医学，2006，15（7）：773-774.

[5] Mckay I,Woodward B,Wood K,et al.Reconstraction of human skin from glycerol preserved allodermis and cultured kerationeyte sheets.Burns,1994,20(1):19.

[6]Sheridan RL,Morgan JR,Cusick JL,et al.Initial experience with a composite autologous skin substitute.Burns 2001;27:421-424.

[7]牛文化，陈大夫，钟 宇，等. 脱细胞异体真皮支架加自体刃厚皮移植治疗深度创面的临床观察[J].中国修复重建外科杂志,2006,20（11）：1160-1161.

第2篇：医保审核制度范文

(一)征缴环节应征基金流失的主要形式和原因

1.企业工资基数未能准确上报我国基本医疗保险费用的缴纳单位必须如实上报企业的在职人员综述，并且依照要求而7%比例进行基本医疗保险费用的缴纳。但是很多企业和单位收到个体利益的驱使，少报员工基本工资基数，有些单位还出现瞒报工资基数的现象。

2.“单基数”的缴纳形式所谓单基数缴纳形式指的是企业进队在职人员进行医疗保险而缴纳，而退休人员与在职人员享受同等的医疗保险待遇。这就导致有些单位可能出现利用参与保险的机会带动企业内部所有退休人员享受医保待遇的问题。

3.“断保期”可能发生企业在改革发展过程中会出现人员的变动，这就导致企业可能出现断保期，进而资金就会出现流失现象

(二)征缴环节完善政策，强化财务审核，提高征缴率

1.相关部门强化基本工资审核企业医疗保险缴纳主要以在职职工的工资总额比例进行缴纳，企业或单位如果少报或者瞒报就会少缴费用，减少支出。所以加强基本工资审核是医疗保险财务审核的首要工作，也是征缴工作的难点和重点。相关部门可以针对此问题采取有针对性的措施。只有强化基本工资审核环节，才能保证医疗保险后续工作的顺利进行。

2.加强宣传工作相关部门需要在了解医疗保险的基础上，向企业积极宣传，扩大医疗保险的征缴范围了，由此不仅增加了医疗保险的资金来源，同时扩大了医保范围，让更多人享受到医保的待遇。

3.企业需要完善医保缴费政策企业征缴医保工作人员及相关的财务工作人员必须面对当前社会的新变化，积极引导企业职工以保缴费，提高医保基金的征缴率。

二、基本医疗保险支出环节财务审核的实践与探讨

(一)加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

(二)住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

三、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

四、总结

第3篇：医保审核制度范文

一、自查情况

（一）内部控制与管理方面

机构改革前，原医疗保险管理局与原城乡居民基本医疗保险管理办公室合署办公，实行两个牌子一套人马，审核结算工作集中统一办理。机构改革后，原医疗保险管理局更名为医疗保障事务中心承担全县职工和城乡居民的医疗保障服务经办工作，原城乡居民基本医疗保险管理办公室被撤销。

机构改革后，及时对相关内部管理制度进行了完善，并建立有内控监督考核制度。

（二）基金财务管理方面

1.建立了《医疗保险基金财务管理制度》、《医疗保险风险分析报告制度》、《医疗保险基金专用票据和印章管理制度》等制度。医疗保险基金实行预算制度，于每年10月份编制次年预算方案，医疗保险基金均实行“收支两条线”管理。我县共开设了两个收入专户、两个支出专户分别存放城乡、职工医保收入基金和待遇支出基金，开设一个财政专户存放医疗救助基金。每月收支业务完成后，财务需与业务、财政、银行、税务进行对账，保障账实相符，账账相符。每月账务处理完成后按照基金财务档案管理要求对财务档案进行整理归档。

2.票据、印章、密钥管理情况：基金股负责票据领发手续，建立票据登记簿，并指定专人负责管理。定期检查票据使用情况，对发现的问题及时纠正。财务印章实行分设管理：财务专用章、法人代表印鉴由会计保管；出纳印鉴章由出纳自行保管。密钥由密钥持有本人保管。

3.因医疗保险现实行州级统筹，我县基金账户暂存的基金为每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率执行。

4.会同县卫健局、县纪委、县工质食药监局等部门联合检查了县域内各定点医药机构的医保基金使用情况。要求各医疗机构按要求公开基金支出情况，医保基金收支运行情况每季度在局公示栏进行公示。

（三）费用审核方面

1.对定点医疗机构申报的费用及时清算，清算时一个经办人一个复核人基本达到两级审核制度。

2.病人交到窗口上的所有资料先由收资料的人员查看资料是否完整，完整后分类交由初审人员，外伤住院2万以上（包含2万）的交外伤调查组逐一调查后，无第三方责任人或其他不予纳入基本医疗保险支付范围内，符合基本医疗保险的交初审人员审核；县外住院大金额2万以上（包含2万）的逐一和医院电话核实一致后交初审人员审核；县外住院未达到2万的直接交初审人员审核。以上所有材料经初审人员审核签字后交复核人员复核签字。

3.县外住院的基本医疗保险费用报销7个工作日完成，生育保险待遇报销15个工作日完成，外伤住院的基本医疗保险费用报销30个工作日完成。

4.在清算定点医疗机构时，通过智能监控信息发现有违规申报费用经审核查实不予支付。

5.县域内完全达到基本医保、大病保险、医疗救助实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”

（四）结算支付方面

1.支付流程：财务收到业务股室提供的结算单和票据后，首先确认结算单信息与票据是否一致，各项签字是否完善，确认后由出纳在网银上录入支付，会计复核完成支付。

2.支付时限：定点医疗机构费用每月支付一次，中心结算费用不超过20个工作日。

（五）待遇稽核方面

1.严格按照《医疗保险待遇稽核业务规范》、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，规范医疗保险待遇稽核业务行为，依法依规开展日常稽核和专项稽核，保障基本医疗保险基金安全和有效使用。

2.按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序规范开展待遇稽核。

（六）年终考核方面

1.坚持日常监督考核，并将日常考核情况作为年终考核评分依据之一，有效规范医药机构日常医疗服务行为，激励医药机构加强自我管理；

2.通过对各医药机构2019年度考核情况，各医药机构均能较好履行医疗服务协议，为参保群众提供优质医疗服务，全额返还了各医药机构的保证金。

二、存在的问题和建议

一是当前的人员结构受编制影响，无法保证机构高效运转，建议统一县级医疗保障机构设置，为医疗保障事业发展提供坚实基础。

二是原医保办职工都参加了整建制划转考试，但未解决参公身份，在干部职工的管理中，不利于内部和谐，对医疗保障事业的健康发展极其不利，希望上级协调解决原医保办工作人员的参公事宜。

三是医疗保障局成立后，职能更多，对于新的职能操作还不熟练，需要加大对医疗保障业务的培训。

三、下一步工作安排

第4篇：医保审核制度范文

[关键词] 门诊患者；医保持卡；实时结算；财务内部控制

[中图分类号] R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市医保定点医疗机构于2010年全面实施门诊患者医保持卡实时结算，医保持卡实时结算可以有效缩短医保患者费用报销周期，减轻患者直接经济负担，是一件惠民的好事。由于医保持卡实时结算需要由医院先期垫付除患者自付部分之外的费用，然后与医保部门结算，这个过程会对医院资金、财务管理带来改变，财务部门需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务[1]。为了保证医保门诊持卡实时结算过程中的资金安全，采取针对性财务内部控制是十分必要的。

1 医保持卡实时结算的账务处理流程

1.1患者挂号收费

医保门诊患者持卡挂号，医保基金每人次定额支付2元，由医院垫支，各种检查治疗费、药费等医疗费用，按医保政策分解，医保基金支付部分由医院先行垫支，挂号及收费处每日终了将当日垫支的医保门诊实时结算款进行汇总，出具门诊汇总日报表，并上交至财务科出纳。

1.2 医保持卡实时结算款的财务挂账

财务科出纳根据门诊日报表所列的门诊持卡实时结算金额记入应收医疗款明细科目―应收医保门诊持卡实时结算款。

1.3 数据上传及申报

每日终了，收费处经审核无误后由专人将当日发生的医保门诊持卡实时结算垫支款上传至医保管理中心，并在不超过20个工作日内进行数据申报，同时一并上交纸介质申报报表至医保管理中心。

1.4医保机构审核并通知银行支付款项

医保管理中心接到医院送达的申报表后，在30个工作日内审核完毕，并将通过审核后的医保实时结算款项通知银行付款，同时在医保系统中提示款项已支付。

1.5 医院收到拨款

一般情况下，医保管理中心付款通知下达7个工作日内医院将接到银行发来的收账通知，财务部门根据通知单所列金额冲减医保持卡实时结算款明细账金额。

1.6 医保结算款的核对及差额处理

财务部门收到拨回的医保门诊实时结算款后应将款项与所申报数额进行逐笔核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况作出相应的账务处理。

2 医保持卡实时结算的财务风险

2.1医保持卡实时结算款挂账金额的准确性

医保持卡实时结算款是根据门诊日报表中列明的医保持卡实时结算垫支金额进行挂账处理，其主要依赖于医院信息系统汇总的日报表数据，其可能存在的风险主要有：（1）系统出错。计算机系统出错可能造成门诊日报表中数据不准确，出现重复或漏记账的现象。如打印门诊日报表时某个收费员正在进行收费操作，则此收费员收取的该笔款项很可能不能汇总到当日的门诊日报表中，也不能汇总到次日的门诊日报表中，从而造成漏记账现象。（2）收费人员出错。由于收费人员责任心不强等因素，可能导致医保持卡实时结算数据的出错。（3）财务制单出错。财务制单出错直接影响医保门诊持卡实时结算款明细科目的准确性。

2.2 数据传递风险

医保持卡实时结算数据通常是每日终了由专人进行数据确认上传，定期进行申报，并将申报的数据连同纸介质报表同时报送医保管理中心，其传递过程中主要风险有：（1）医保网络故障。网络故障导致数据传输失败或数据传输不全，造成医保持卡实时结算款项的丢失。（2）申报与传输的数据不一致。数据传输及申报时未仔细核对，或操作不当造成申报的数据与传输的数据不一致，容易造成医保持卡实时结算款项延期支付甚至拒付。（3）数据传递不及时。申报及报送的不及时性直接影响资金的回收。

2.3 计算机硬件故障导致的财务风险

医保门诊持卡实时结算程序是通过医院计算机网络完成的，当某台计算机出现突发性故障导致正在操作的医保持卡实时结算的款项无法分解或无法充分完成结算时，可能使得上传的数据发生紊乱及财务记账金额的不准确性。

2.4 回款风险

医保门诊持卡实时结算由医院申报至医保管理中心，由医保管理中心审核后，通知银行对各单位进行款项划拨。在医保结算款审核及划拨过程中的主要风险有：（1）审核出错。医保管理中心审核遗漏，造成款项漏拨现象。（2）审核回款周期过长。医保管理中心审核滞后以及回款的不确定性等，导致款项延期支付，影响财务资金周转。（3）款项划拨出错。医保中心或银行出票时混淆回款单位，致使医保持卡实时结算款的延期拨付或款项丢失的现象。

2.5 医保拒付风险

拒付是医保定点医疗机构普遍面临的问题，阮圣陶认为在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展、影响医患关系以及构建和谐社会最为突出的矛盾和问题[2]。究其原因，未严格执行医保实时结算基本政策及人为因素等导致医保拒付的发生，如超医保药品目录限制、单次开药超量、累计开药超量、不合理用药、不合理使用材料检查治疗、分解收费、申报项目与实际应用项目不符、申报数量有误等。这将直接影响医院的款项收回，造成财务损失。

3 医保持卡实时结算的财务内部控制措施

3.1 财务记账的控制

（1）建立明细账。为了加强对门诊患者医保持卡实时结算款的管理，在应收医疗款科目下建立应收医保门诊持卡实时结算款明细账，用以反映医院医保门诊持卡实时结算垫支款的资金往来及结存情况。（2）加强对门诊日报表的管理。门诊日报表是医保持卡实时结算的源头，是每笔结算款的集中体现，对其加强管理是十分必要的。首先，按时打印。规定挂号员及收费员于结算当日必须打印出医保门诊持卡实时结算日报明细表，班组长（或专人）每日打印出门诊持卡实时结算日报汇总表。第二，加强核对。收费员打印出的个人门诊日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数与系统明细账进行核对，班组长（或专人）对个人上交的日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数进行汇总，与日报汇总表相核对。第三，及时传递。核对无误后的日报明细表及日报汇总表应于当日进行上交传递，收费员上交日报明细表至班组长（或专人），班组长（或专人）上交日报汇总表至财务出纳。应本着“当日事当日毕”的原则，做到一日一结，结款清楚，传递及时。（3）及时准确记账。财务制单人员根据医保持卡实时结算门诊日报汇总表填制记账凭证，将医院垫支款记入医保门诊持卡实时结算明细账中。要求当日收取的日报表当日制单，并保证账账、账实相符。（4）加强复核。财务部门增设医保持卡实时结算复核岗，复核人员对医保门诊持卡实时结算垫支款的往来、制单等进行仔细核对，防止错账的发生。

3.2数据传递的控制

医保持卡实时结算通常做法是，“完成日常的门诊实时结算后，必须将门诊实时结算的相关信息进行上传和对账。上传和对账的操作一般由专人在医院端业务组件中完成，完成上传后，医保后台系统会将上传入库信息反馈给医院端业务组件，由医院的医保操作人员通过医院端业务组件查看上传情况，并进行对账处理”[3]。完成数据的上传和对账后，应及时进行数据申报及传递，便于医保管理中心及时审核和拨款。

3.3 系统故障时的应急控制

医保门诊持卡实时结算信息系统是与医院HIS系统紧密衔接的，若HIS系统发生故障，医保门诊持卡实时结算信息系统将无法启动。

首先，针对医院HIS系统可能发生的故障问题，应制定医保持卡实时结算财务部门安全应急预案。当故障发生时，立即采用门诊手工收费程序，收费员按照实际发生的费用金额收取全款，并开具手工票据。待系统恢复使用后患者可凭借手工票据及医保卡至医院收费处进行电脑重新收费，打印电脑票据，手工收费与电脑收费的结算差额以电脑收费金额为准，实行多退少补。重新开具的医保持卡实时结算垫支款连同当日发生的垫支款一同上传，并按规定进行核对。

其次，加强与系统软件服务商的沟通，保证第一时间修复系统，并制定数据及时备份的措施，确保系统故障时数据不丢失。

3.4 回款的控制

财务部门指定专人逐笔核对医保持卡实时结算回款情况，与应收医保门诊持卡实时结算款明细账进行核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）未支款挂账。未超过正常回款期限且医保系统未显示支付的款项，财务继续挂账，并随时关注。（2）支而未达追索。医保系统显示已支付的款项，检查款项是否到账，未到账的款项应及时与医保管理中心或银行沟通，防止漏拨少款的发生。（3）超期未支核对。超过回款期限且医保系统显示未支付的应收实时结算款项，应及时与医院医保部门沟通，由医院医保部门协商医保管理中心，分析是否存在漏传或上报不成功的现象。

3.5 拒付款的控制

出现医保实时结算拒付款时，应分析每笔拒付的原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）可索回拒付款，力争索回。因系统故障等非违反医保政策的原因导致医保拒付款的，告知医院医保部门，由医院医保部门沟通医保管理中心，争取款项的追回。（2）无法索回的拒付款，按规定进行账务处理。属于违反医保政策并经与医保管理中心沟通后确认无法追回的拒付款，应及时上报医院，并按财务规定记入“坏账准备”科目。

3.6 对财务人员的控制

财务人员在医保持卡实时结算中有着举足轻重的作用，是医保持卡实时结算能够顺利实施的关键，所以必须加强对财务人员的控制。（1）加强制度建设。结合医保政策制定切实可行的医保持卡实时结算财务管理制度，并不定期检查制度的执行情况，对发现的漏洞及缺陷及时整改。（2）建立人员培训机制。加强对财务人员的业务培训和责任心教育，提高财务人员的职业素质，是做好医保持卡实时结算的有力保证。一是组织培训。结合医保政策学习医保持卡实时结算财务管理的规章制度、业务流程等。针对医保门诊持卡实时结算工作的重点、难点问题，聘请有关专家做专题培训，或者请院内经验丰富的相关人员给与培训指导。有条件的医院可以有重点、有目的地组织一部分财务人员到相关单位参观学习，学习借鉴其他医院的好经验、好做法，回来后相互传授，一起学习，共同探讨，做到“以点到面，共同进步”。二是加强考核。把财务人员学习培训纳入医院整体继续教育体系。成立由主管院长、财务科长等组成的监督考核小组，制定落实财务人员学习培训计划。把参加学习培训情况纳入年终考核，对于完成学习目标较好的个人予以奖励或作为评优选先的参考之一。

4讨论

实施医保患者门诊就医持卡实时结算，对医院内部财务管理提出了一些新的要求，实行有针对性的财务内部控制措施能防范财务风险，保证医院财务安全。邵菲等[4]把医保患者费用结算中的风险作为医院潜在财务风险的一个主要方面，提出针对医保患者费用结算中风险这个问题，需要医院通过加强医保管理，及时整理汇总上报资料，审核后及时督促医保资金回笼到账，尽可能减少医院流动资金占用；并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。

结合本院实施医保持卡实时结算中的具体实践，财务部门从结算款挂账、数据传递、硬件系统故障、回款、拒付等5个方面分析了存在的财务风险，并针对性提出了财务内控措施，通过一段时间的实施，基本杜绝结算款挂账差错；使数据传递及时准确；当硬件系统发生故障时，充分发挥应急预案作用；回款周期缩短1个月左右；拒付金额减少50%以上。笔者认为这些措施的实施，有效缩短了资金挂账时间，提高了资金周转率，降低了财务风险，基本达到预期效果。

同时，我们应该看到，实施医保患者门诊就医持卡实时结算是医院一项长期的工作，要真正做到既方便患者就医，又保证医院利益，不仅仅是财务部门的事情，需要临床科室及医务人员、医保管理部门及人员、医院管理者等共同协调，把财务风险作为一个主要抓手，完善管理制度和协调机制，把好事办好。

[参考文献]

[1]周燕颍，朱秀.医保持卡实时结算管理中的难点与举措[J]. 中国病案，2010，11（7）：62-63.

[2]阮圣陶. 如何有效减小医保拒付风险[J]. 医院管理论坛，2010，4（27）：30-31.

[3]宗静，张向峰，段丽萍. 定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J]. 医院管理杂志，2010，30（17）：43-44.

第5篇：医保审核制度范文

[关键词] 部队医院；医疗保险；管理；卫生体制

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0175-02

随着医疗体制改革的不断深入，新的医疗保险（简称“医保”）制度实行后，军队医院面临新的发展机遇和挑战[1]。江苏省政府提出“十二五”时期要加快健全全民医保体系，巩固扩大基本医保覆盖面，到2015年，全省城镇职工（居民）基本医疗保险和新农合参保率要达到98%以上。准确及时地服务广大医保患者，最终达到参保人员满意、医院满意、医保经办机构满意“三满意”，是医院面临的难点问题，也是医保工作的终极目标[2]。本院是扬州地区唯一一所部队医院，是扬州市及周边地区城镇医保、新农合定点医院，但由于地区差异，不同地区和不同种类医保药品和诊疗项目不同，报销比例也不相同，医院医保管理工作难度日益加大。因此，本院注重从加强内部控制管理入手，多措并举，努力做好医保服务工作。

1 健全长效管理机制

一是有健全的医保管理组织。成立医保工作领导小组，指定一名副院长主抓，通过各种会议强调医保工作，提出具体要求；建有医保办公室，由工作责任心强、经验丰富、办事细心的干部负责医保工作；科室由医护骨干担任医保工作责任人，及时协调解决医保患者就医中的困难和问题。二是认真执行医疗保险政策和规章制度。结合国家医改形势和不同地区不同医保政策调整，医保办不定期对科室医保负责人进行相关培训，传达新医保政策，分析医院医保业务形势，交流医保管理经验；根据不同地区医保政策和要求有针对性地研究，制定可行的落实措施。

2 注重做好服务环节管理

一是住院处工作人员在办理住院登记时，仔细询问患者地区归属、有无参保、哪类医保等，准确选择患者费别，并在患者姓名后加注指定标记，便于临床医护人员识别。患者入科时，该科的医护人员就能在医生工作站和护士工作站知道患者的身份和费别。二是开展入院宣教。首先在办理入院时，医保办工作人员根据不同医保对象告知相应的医保相关政策，并发放相应的宣传资料（主要是医保政策和报销比例等）。患者进入科室，责任护士还将进一步进行宣教，最后经治医生会与患者再次沟通，了解情况签署相关协议。三是充分发挥医保办的职能作用，医保办人员能够经常深入临床第一线，及时协调解决医保工作中的存在的具体问题。

3 强化医疗行为监管

3.1 依托信息技术强化医保用药和诊疗项目管理

一是把各种医保和新农合的药品和诊疗项目库放在医院信息系统医生工作站公共网上，便于医生随时查阅。二是为临床医生更加执行医保政策提供支持，本院信息科以不同地方医保信息系统与医院信息系统目录字典库为基础，开发《医疗保险药品和诊疗提示系统》，并嵌入“军字一号”医院信息系统医生工作站中，医师在下达医嘱或开据处方的同时可实时掌握各类医保药品和诊疗项目在医保目录内的报销比例、个人自付比例、药品限制条件等。

3.2 积极做好医患沟通

知情同意权是患者的一项基本权利，医师履行告知义务也是自我保护的重要措施[3]。医生对患者诊疗过程中，对自费诊疗项目和医保范围内特殊诊疗项目的必须同患者或家属做好解释，签定自费项目同意书，并注明费用和数量，以免在最后出院时引起纠纷。

3.3 实行人均费用控制管理

医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用[4]。医院是医疗服务的提供者，同时又是医疗保险制度改革的主要“载体”，与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[5]。医保和新农合服务协议对患者人均费用标准和报销比例有具体要求，也是年度考核的重要内容。医院根据各专科特点和前两年的费用情况，制定不同专科的人均费用标准。医保办按月对各科室医保费用进行统计，反馈给各科室主任，以利于科室主任作出正确的调整决策，加以控制，医院按季度对科室进行考核。同时，结合开展“三好一满意”活动，强化抗菌药物等药品的临床使用管理，利用医院行政例会等时机讲评医保服务工作。利用医疗质量检查时机检查“三合理”落实情况，防止开大处方、重复检查、滥用药品等不良行为的发生。医保检查中属于违规的、经院医疗质量考核组审查确属不合理，按照目标考核办法对该科室或个人进行处罚，并在内部网上进行公示，医保患者医疗费用控制在合理水平。真正让医师做到“一手拿听诊器，一手拿计算器”，为患者治疗疾病的同时，避免不合理费用的增长[6]。

4 重视医保病历管理

病案真实和比较完善地从医疗角度记录了患者的整个医疗过程[7]。目前，一些国家的医保部门将审核病案作为监督医疗行为、控制医疗费用的重要手段[8]。一是医院定期组织科室医保责任人进行医保病历互查，重点查医嘱、报告、收费、病程记录等是否一致，使用需个人自付药品、材料是否签定《知情同意书》，有限制条件药品使用是否符合条件等。二是积极做好医保审核存在问题整改，对医保审核出来的问题，医保办及时通知相关科室或当事人，分析原因，责令限期整改。对具有普遍性不论在哪个科室或个人容易疏忽的问题，在医院的网上进行公示，让大家引以为戒，防止类似的问题再次发生。三是加强与地方医保部门的信息沟通。目前，不少地区医保部门对各级医疗机构医保管理情况的稽查、病历审核都由保险公司负责，但由于保险公司人员对物价政策、医疗专业知识等掌握的不全面，加上不同级别医院、不同医师的技术水平的差异等，保险公司人员难免会发生误判、误扣等。医院医疗管理、物价、医保等部门联合与医保部门协调，提出医院的意见，争取医保部门的理解，防止给医院造成的不必要的经济损失。

医保管理涵盖了医院管理的诸多领域，需要多方努力，持续改进。本院通过加强内部管理，进一步规范了医疗行为，构建了和谐的医患关系，保证了参保患者利益，为医院带来了良好的社会效益、经济效益。2012年上半年医保业务同期增长30%，医保人均费用下降约12%、医保可报销费用提高了约15%，参保患者满意率保持在95%以上。

[参考文献]

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[6] 孙玲，任渝江，郑波，等. 医保工作中常见问题的防范措施[J]. 西南国防医药，2011，21（8）：900-901.

[7] 曹荣桂. 医院管理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：2757-2836.

第6篇：医保审核制度范文

[关键词]医院；医保管理；医保会计核算

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157

随着医改政策的出台，全民参加医保的覆盖逐步的扩大，而人们又对看病就医有了更高的要求，医院垫付的医保资金也变得越来越大。这就无形中给医院医保收入的确认和账务处理增加了难度。以往的医疗卫生制度是一定时期下的产物，对于信息量庞大的现在再也不适用了，原有的医院医保会计制度不仅无法加快医疗机构自身的发展，为患者及自身提供方便。反而会压制其生长。医院医保会计制度自身的缺点和局限在实践中逐步显现。这就迫切需要我们在新医改形势下不断进行医保会计制度更好地创新。现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。

1 医院医保会计核算现状

我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社〔2008〕116号）中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》（职工基本医疗保险基金会计制度）核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“医疗收入”；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款―医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。

2 医院医保管理存在的问题

（1）领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。

（2）对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

（3）信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。

3 强化医保管理与会计核算的联系

新医改制度之后，医院医保会计制度发生了较大的变化，会计成本核算方面也随之发生了变化。

（1）加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。

（2）规范医保账务处理流程。一是增设会计核算科目。为了提供详细的会计信息，应在“应收医疗款”科目下增设明细科目。审报统筹金额，审核扣款；医保保证金。业务发生时，医院按实际垫付的统筹金额：借：应收医疗款――审报统筹金额，贷：医疗收入。如有不合理费用，医疗保险机构扣除时，此部分费用应向医疗保险机构索要相关文件，并报医院管理层审批。有责任方时，借：其他应收款，贷：应收医疗款――审核扣款；不追究责任，由院方承担时，借：医疗，药品收入，贷：应收医疗款――审核扣款。月末，将其转入应收医疗款――审报统筹金额。月末，应收医疗款――审核扣款应无余额。二是对于医疗保险机构预留保证金的，应建立“医保保证金”往来科目，每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。在下一年度医疗保险机构统一拨付上年保证金时，予以结转。

（3）强化医保资金管理。医保资金是医院主要收入来源之一，财务部门应协同医保部门共同强化医保资金管理。不仅要配备财务管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保结算事务，尽量提高医保资金的汇款速度，而且应设立专门报账人员，对医保的回款事项定期整理，及时发现问题并向相关部门反映，将滞留的资金及早收回，从而减少医院资金周转压力。当医保费用超过总控费用时，其实质是无法收回的应收医疗款，要根据现行《医院会计制度》视为坏账处理，在清理和核对后，报经主管部门批准，在坏账准备中冲销，如果坏账准备不足，可留作下年度计提后冲销。

4 规范医保账务处理流程

医院财务部门对应招收医疗款项要按各医保经办机构、各医保险种、会计核算年度，设立二级、三级、四级明细科目，以应对各医保经办机构、各医保险种的不同结算方法，这样便于及时更正和查询各年度、各医保险种应支付的费用，避免因业务量大、时间长而造成的漏账。

5 建立健全医院信息化建设

医保信息化建设是一项持久性、系统性的工作，需持续加大对信息系统的投入合理分配给信息化建设预算资金，以保证医院信息化系统平稳正常运行，并实现与医保、新农合系统的无缝对接，并指定专人负责，定期对医疗服务收费项目、药品字典、项目编码进行维护，及时更新因政策改变而费用标准变化的项目。满足即时结报的需要，确保即时结报的结算金额的准确性，高效性，避免发生因系统问题而产生医保结算差额。医院应加快医保管理体系的建设步伐，优化结构布局，强化医保会计核算，提高医保管理部门管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度促使院内各项工作协调发展，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为构建和谐医院，促进医疗保险制度的改革与发展奠定坚实基础。

综上所述，随着中国经济的不断高速地发展，人们对于医院的服务质量和技术水平有了新的要求。所带来医疗费用的增长也成了医保的负担，而数据的更新速率变快，也给医院医保会计核算带来了更大的挑战。各医院应该在新形势的医改下，实施新的医院医保会计核算，对资源进行有效利用，使得资源利用最大化，结合先进的计算机系统，弥补不足之处，有效推进医院更好地发展。

参考文献：

第7篇：医保审核制度范文

【关键词】结算信息平台；医疗保险；运行模式

随着计算机技术的不断普及，计算机技术被广泛应用生活的各个方面，信息技术的普及使得许多工作得以简化。当今医疗保险信息化已成为一种趋势和必然。医疗保险实现信息化是市场发展的需要和加强医院医疗保险事业能力建设的需要。结算信息平台是将计算机技术应用于医疗保险的结算从而降低医疗保险管理成本，提高管理效率，保证医疗保险资源的安全。

一、医院医疗保险结算现状

随着市场的需求，医疗保险制度不断变化，市场上出现了多种参保形式，例如：工伤、农合、少儿医保等各式各样的医疗保险形式，各式各样的医保形式对应的是不尽相同的医保结算方式。医保工作人员不仅需要了解不同医保形式的差异性还要熟练掌握相应的医保政策，这一过程无疑加剧了医保工作人员的工作量，增加了不必要的工作人员[1]。医保费用结算复杂、多变。医院信息管理系统不能利用现有信息应用计算机进行医保费用结算，人工分账核算需要花费较长时间。住院患者往往出院数天后才能进行医药费的核算，如果核算出现错误则需重新进行核算。即使是医保人员超长的工作时间依然无法满足医院医保费用即时结算的需要，严重影响了医院的医保管理工作。医保患者的逐年只增不减的趋势，人工分账结算已成为医保管理工作的薄弱环节。医院医保结算费用不及时的问题常常引起患者及家属的不满难以达到医院信息化管理方面的要求阻碍了医保工作的顺利开展，不但影响医院医保管理工作，而且影响医院形象。因此医院要加快医院信息化建设，提高医院在医疗保险事业方面的结算信息化水平。

二、设计原则

医院针对结算信息平台的设计以建立科学规范的医疗保险结算体系为原则旨在实现系统结算结果真实可靠；系统测算结果必须具有及时性高效性；系统测算的口径方法必须一致；系统必须考虑到医院自身的发展带来的变化、医疗行为以及收费治疗结构以及人员变动带来的影响[2]。针对以上结算信息平台所需要实现的目标医院相关部门研发了医保审核、医保结算两大审核结算系统。

三、系统的功能模块

结算信息平台系统包括医疗保险审核模块、医疗保险结算模块、医疗保险借口模块三部分。以下针对这三个模块简要介绍。1、医疗保险审核模块。医疗保险审核模块包含审核程序，剂型维护程序、比例维护程序[3]。其中剂型维护程序用于维护相关部门向医保中心系统发送的项目以及药品。2、医疗保险结算模块。医疗保险结算模块包含了市县不同地区的不同结算方式，以及相应的字典维护模块、查询和报表模块[4]。3、医疗保险接口模块。医保接口模块主要包含患者基本信息模块和系统信息上传模块。患者信息上传模块包含就诊患者发证医保费用时，在当地医保办进行审核，审核通过后医保工作人员将患者的基本信息包括患者姓名、性别、身高、身份证号、医保编号、医疗信息、住院、医疗费用、用药、主治医师、科室手术操作员等信息上传。治疗期间要针对医院医保政策的调整审核及结算模块进行算法调整[5]。

四、技术特点

第一、医保部门未使用结算信息平台与使用后对比呈现出显著地及时、高效和准确的特点；第二、医院医保部门使用结算系统进行部门间数据交互，文件存储和平台的可靠性更高，避免了文件的丢失，同时提高医保工作人员的工作效率，合理安排医保人员节省医院的资金开支也节省了患者等待结算的时间。第三、医保结算系统与电子信息技术的结合提高数据传输的安全性，保持了院内财务数据的一致性，规范了医院的医疗保险目录，医院医疗保险结算的准确率得到大幅度提高。

五、结束语

医院在使用结算信息平台后实现了医院信息系统的和医保费用结算系统的有机结合，共同加快医院的信息化建设步伐，促进医院医疗保险事业工作的高效、准确、及时的开展。结算信息平台在医院医疗保险结算中的应用得到了广大医院和患者的好评，及提升了医院的医保管理水平，提升了医院形象，又节省了患者的时间。结算信息平台已成为医院医疗保险结算的必然趋势。

参考文献

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[2]刘欣，李琴.结算信息平台推进医院医疗保险事业发展[J]中国医药科学，2013（11）：150-151

[3]师良，刘欣.构建医院结算信息平台推进医疗保险事业发展[J]中国数字医学，2013（06）:111-112

[4]师良.构建医院结算信息平台推进医院信息化建设持续发展[J]中国经贸，2015（20）:177-178.

第8篇：医保审核制度范文

关键词：医院财务；内控；结算

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）09-00-01

一、实时结算中医院存在的财务管理问题

（一）金额准确性所面临的风险

实时计算主要是通过结算平台由结算员现场对于参保人员的统筹支付部分进行结算，然后再根据实际的计算，将应当由病人自付的金额计算出来。考虑到目前医疗保险结算平台信息化建设还比较落后，不是所有的结算都能够拥有信息处理系统，仍然需要手工进行部分结算，而此时主要产生的风险：

1.报销公式选择错误。相关的医保政策制订的主要出发点在于人性化，不同的疾病所享有的报销政策也存在差异，而在认知上，结算人员存在政策上差异性的理解，就容易出现选错公式，导致了病人自付金额出现计算错误的情况。

2.结算系统出现了错误。结算系统一般都是自动的连接到医院HIS系统，并且系统拥有自动核对功能，但是，其中存在部分结算需要由两套系统来完成，就使得部分的数据需要通过人工来将结算系统导入，从而就会出现漏收或者是重收等现象。

（二）数据上传回写所面临的风险

不论采取任何一种数据上传回写模式，都会存在以下风险：其一，医保网络故障。在实时上传的时候，医疗单位计算已经成功，但是医疗保险结算系统并非显示成功，就可能导致医院不能够将垫付的款项收回；其二，传输与申报不一致。在定期上传的时候，容易出现医疗保险机构所接受的数据与上传数据不符合，容易出现数据丢失。其三，不能够及时的手工报送传递。如果没有结算平台，就需要用手工途径直接与医疗保险机构进行定期的计算，这样不仅拖延了审核时间，也会对医院资金的回收造成影响。

（三）回款及审扣所面临的风险

在医疗单位上报实时结算明细时，在审核之后，再将审核之后的金额拨付给医疗单位，在这一过程中所存在的风险：其一，审核周期过长。由于医疗单位的人员不足等原因，就会导致不能够及时地回款，使得垫付资金过多，对于医疗单位资金的正常周转产生很大影响；其二，费用审扣不合理。由于在医疗单位的管理当中，未能按照医疗保险制度进行，或者是出现了违规用药、违规检查等方面的原因，也会导致医疗单位由于审扣费用而出现经济损失。

二、实时结算医院财务控制的设计与实施

（一）会计业务流程控制

在医院实时结算的开展中，其基础是会计记录、授权批准、审核监督、业务经办等，才能够实现医院财务控制目标。其一，授权批准。对于参保人员的身份进行核定，是否达到了入院指征，在报销上将采取何种方式；其二，业务经办，根据相应的授权标准，审核病人的个人资料，操作结算程序，做好现场的参保报销，填写相应的结算清单；其三，审核监督。主要是核对结算明细和汇总报表，将汇总报表与系统报表进行比较核对，会计总账与会计明细账进行核对；其四，记录控制方面。首先需要设置医保会计岗位，其次是建立结算部门日结制度，最后进行实时结算退费。

（二）资金回收控制

作为医院财务部门，需要在建立医疗保险保障基金垫付回收台账上安排专人负责，并且将医疗款收回动态情况做好每一月的汇总，与此同时，需要不定期地召开资金回收专项会议，将资金回收进行综合分析，从而及时地查找当中存在的问题，商定解决措施。此外，还需要与医保等相关部门签订资金回收协议和资金预付制。其中，资金回收协议主要指的是医疗单位在和医保管理部门签订协议的时候，应当明确资金垫付以及违规约定等方面的事项；资金预付制主要是需要按照一定的比例拨付医保基金定额，来缓解医疗单位在资金方面所产生的压力。

（三）资金审扣控制

在实施医保改革之后，医疗付费方式出现了一定的改变，并且也落实与出台了一系列相应的配套政策措施，直接联系到了医院的经济利益，且联系到了医院的生存与发展。当出现了资金审扣情况之后，就需要对于其出现的原因进行针对性的分析，从而找寻其中的有效控制措施：其一，不合理的费用审扣。需要积极地对于医保管理部门所反映出的信息进行内部的整改，从而强化临床科室的人员对于相应的医保政策的学习，从而尽量的避免审扣情况的出现；其二，超总控审扣。由于超过了医保基金年总控而出现的审扣，对于医疗单位的发展产生了一定的影响，只有通过内部强化管理，才能够在参保病人得到了有效治疗的基础之上抓好医保基金的控制措施，从而避免由于基金的超支而影响到医院的整体经济。

总之，做好医院财务控制的设计与实施，能够有效地控制医院资金，才能够将医院的财务管理与风险方面存在的问题有效规避，才能够促进医院的健康发展。

参考文献：

第9篇：医保审核制度范文

【关键词】医院社保卡 实时结算 问题 对策

医疗保险制度中持卡结算制度的建立，减少了患者在看病资金上的困扰，改善了农村医疗的条件。持卡结算促使整个医疗的管理制度更加井然有序，更加规范，持卡结算，医院给予相应的报销，让原本没钱看病的人有了治疗的机会，这个举措提高了人们的整体健康水平，推动了医疗业的发展。

一、医院社保卡实时结算的概念及意义

医院社保卡实时结算政策的推出，给人们看病带来了极大的方便。在医院看病结算费用时，拿出医院社保卡只需要交付根据社保卡实时结算制度应该缴付的金额就可以了，其余的部分由医院来垫付，医保中心通过审核后再把医疗费用下发给医院。

医院社保卡实时结算制度的建立给病人在物质上带来了极大的安慰，减轻了病人的经济压力，确保了劳动人民的身体健康，才能更好的推动生产力的发展，加快国民经济的迅速攀升。

二、医疗社保卡实时结算中存在的问题

医保中心与医院对接工作不到位。在医疗社保卡实时结算中，医院报销的部分是由医保中心审核后在下发给医院的，所以医保中心和医院做到一个良好的互通是十分必要的。在实际工作中医保中心与医院对接工作存在不到位的现象，国家政府并没有统一规范整个的收费程序，所以在各个医院医疗费用的收取中出现了费用比例各有不同的状况，这样不仅会导致在与医保中心对接报销的时候出现费用的误差，还会因为医院的设备不同在统计费用上造成一定的麻烦。

医院垫付的费用导致资金周转不灵。在医院社保卡实时结算中病人只需要刷卡支付医疗费用，简单方便，而医院垫付的却要经过相当复杂的程序，首先要将统计好的垫付金额传达给医保中心，医保中心审核后才会下发给医院，在此过程中，因为没有规定必须发放的时间，就出现了个别医保中心拖延垫付费用下发时间的现象，这样一来医院就会因为大量垫付医药费而导致医院工作开展中的资金周转不灵的情况，给医院带来一定的经济压力和风险。

参保人员对政策了解片面，不能及时缴纳参保费用。有部分参保人员对政策的实际情况并不了解，只知道持卡看病可以报销，却忘了这项措施是在缴纳参保费用的前提下，这样的状况就会导致参保人员到医院就诊付费时刷卡余额不足的现象，会影响参保人员的治疗，更甚者会出现被停保的状况。

各县医保政策略有差异，加大医院及时结算难度。在医院社保卡实时结算中，程序相当复杂，首先由于各县报销政策不同，勾选项目不同，结算涉及的住院期间门诊费用和病人入院病种等报销范围都不甚相同，致使结算人员需要在结算时进行大量细致的核对把关任务，加大了工作难度，增加了工作时间，所以在医院的结算工作上需要专业的核算人员，还需要工作速度快，不然的话，就会形成整个医院拥堵的局面。

三、医疗社保卡实时结算存在问题的解决对策

安装统一设备，完善收费标准，做好对接工作。医保中心是否及时下发医院垫付费用直接影响了医院的正常运转，所以为了避免此类事情的发生，医院和医保中心应该安装统一的设备，减少垫付费用上的误差，使医院可以快速得到资金投出到再生产中。另外，应形成统一的收费标准，不然的话一个医院一个收费制度对于医保中心来说是相当麻烦的，会增加医保中心审核的难度，导致一定的误差。形成统一的收费标准，可以让整个医疗业走向规范化，医院和医保中心只有相互配合才能开展好工作，在对接过程中应增进交流，及时解决对接中出现的问题。

明确规定医保中心下发垫付金额的时间。医院是需要资金才能够运营的，若大量垫付医疗费用而得不到医保中心的及时下发，就会导致资金周转不灵的状况，对于此状况，国家政府应出面推出相应的政策，明确规定医保中心在哪个时间段下发垫付金额，这样不仅解决了医院的资金问题，还提高了医院工作的效率，更好的为参保人员提供医疗保障和服务。

渗透社保卡实施核算政策。现今在社保卡实施核算的过程中常出现医保卡中余额不足的现象，原因是由于参保人员对政策了解的不够全面，只知道效仿别人刷卡支付医疗费用，所以在医院应该大力宣传社保卡实施的相关政策，以及续保的方法，让参保人员清楚了解整个政策内容，不仅可以提高社保卡实时结算的工作效率，还能够减少很多结算中的麻烦。

保证结算人员的专业度，多窗口设置。因为结算工作要负责的工作内容很多很杂，所以一定要选用专业的结算人员，这样就可以保证收取医疗费用的准确性，保证参保人员整个缴费过程的快捷性，减少缴纳费用时间，增加医院的营业利润额，促进医院的整体发展。另外，医院要设置多窗口服务，这样可以快速解决参保人员的缴费及相关问题。

四、总结

一个人一旦生病，不仅影响了工作，还会给病人带来一定的经济压力，医院社保卡实时结算政策的推出，病人只需要支付应该支付的部分费用，而其他的由医院来负责，这一政策的实施在很大程度上减轻了病人看病的经济压力，改善了医疗条件，保障了参保人员的健康，提高了参保人员整体的身体素质。

参考文献：

[1]周燕颖，朱秀.医保实时结算管理中的难点与举措[J].技术与市场，2011，（4）.