医保基金监管制度体系精选(九篇)

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第1篇：医保基金监管制度体系范文

关键词：社会医疗保险机构 内控制度 有效策略

随着我国社会医疗保险体系的不断完善，我国的社会医疗保险的范围也在逐渐扩大，社会医疗保险的基金规模也在增加，为了保证医保基金有效使用，使参保患者获得真正的实惠，提高参保者满意度，医保经办机构必须要加强内部控制，对其内部进行规范管理，发挥医保基金应有的作用，并有确保医保基金的安全。

一、加强社会医疗保险经办机构内部控制制度的必要性

（一）保障社会医疗保险经办机构的规范性

在医保经办机构中，为了保障医保基金的安全性，必须要制定有效的医保内控制度，这样才能保障医保基金的安全使用，基金财务部门要制定严密的管理措施和控制制度，并增强内控制度的实施力度，财务基金管理人员也要明确自身职责和业务流程，这样才能确保医保经办流程的规范性。在医保经办机构中，内部控制制度可以保障内部岗位之间建立良好的相互监督和相互制约的关系，并对医保基金进行有效的管理和控制，发挥医保基金的就有作用，并贯彻经办机构各个工作岗位，有效提升医保经办机构的基金安全管理能力。

（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点

完善医保经办机构的内控制度，可以有效保障经办机构内部会计信息的真实性和可靠性，也能保证其他信息系统全面。在对医保基金进行内部控制时，要有效利用会计信息对医疗保险基金进行全面分析、审计和管理。所以要想制定合理的医疗保险基金内控制度，那么就必须要保障数据信息的可靠性和全面性，这样才能为医保基金的预算和审计工作提供有效的会计信息内容，因此必须要加强医保经办机构的内部控制制度，这样才能保障医保基金的安全性。

（三）保障“三险合一”的有效实施

医保基金是社保基金重要的组成部分，它原包括职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度， 2015年“三险合一”后，全面整合为社会医疗保险。制度的合并，经办单位的统一，导致了医保经办单位管理基金规模的极速增加，经办人员增加，经办人员手中的权利增加，容易出现人员自我管理松散，单位制度不够细化的现象。加强医保经办机构的内部控制制度，可以合理规范单位人员的行为，能有效推动“三险合一”制度的有序运行。

二、增强社会医疗保险经办机构内部控制制度的有效策略

（一）加强内部控制制度建设体系，保障医保基金的安全使用

建立完善的医保经办机构内部控制制度，首先要加强对医保基金的安全性的重视，并严格按照医疗保险的相关法律、法规来制定合理的内控制度。医保经办机构要建立完善的基金财务部门，明确人员权限，制定严格的基金支付流程，对医保基金进行有效管理。基金财务部门也要制定财务人员岗位责任制，明确各个岗位的职责范围，并对基金的出纳、会计、结算等岗位进行良好的管控。加强业务工作的规范性，完善和规范参保登记、缴费核定、费用审核和支付工作等工作流程，这样才能有效保障医保经办机构人员在独立工作时，能按照规定办理各项业务，保证医保基金的使用的安全性，最终充分发挥医保基金的重要作用。

（二）建立健全的组织领导队伍，促进社会医疗保险经办机构内部控制制度的建设

为了保障医保经办机构适应现今的社会发展，必须要建立完善的医保经办人员队伍，要不断提升基金财务人员和业务人员的专业水平，创建健全的医保管理领导组织，对医保基金的安全性高度重视，对医保基进行有效管理，这样才能保障医保经办机构内部控制制度的良好实施。首先要及时调整医保基金管理人员的结构和职责，也要对其业务流程进行精细化管理，建立完善的考核和管理机制，增强医保基金管理人员的凝聚力、主动性及医保基金管理能力；其次，要开展有效的培训活动，提升医保基金管理人员的专业能力，保障医保基金的落实到实处，这样才能促进医保内控制度的建设。

（三）建立全新型的监管模式，保障医保基金管理的精准性

医保经办机构要对监管模式不断进行创新，这样才能保障医保经办机构内部控制的有效性。随着医保基金规模的增加，新的问题也不断出现，原有的监管模式已不能满足需要，所以医保经办机构要加强对监管模式的创新工作，这样才能有效杜绝医保管理工作不断出现的问题。而在对监管模式进行创新时，制定的政策不能凭空想象，必须要根据医保经办机构的实际情况和社会需求，通过实际研究和科学的计算，并保障其能够经过实践考验，这样才能保障监管制度的有效性，达到监管政策对医保基金的有效管理，保障医保基金安全性的同时，还要保证其使用的利民性，发挥其自身作用，实现其自身价值，这样才能真正做到社会医疗保险经办机构内控制度的有效实施。

三、结束语

加强医保经办机构的内部控制制度是一项非常重要的工作项目，它能够有效保障医保经办机构的规范性，也能保障医保基金安全使用，实现医疗保险的价值，使参保患者获得良好的实惠，提高参保者满意度，有效缓解参保都因病致贫、因病返贫问题。所以医保机构一定要重视建设内部控制制度，这样才能有效保障医保基金的安全性，发挥其医保基金的本质作用。

参考文献：

[1]田志榕.医疗保险机构如何加强内控制度[J].财经界（学术版），2013

第2篇：医保基金监管制度体系范文

关键词：医疗保险基金 征缴 监管 使用效率

医疗保险基金的征缴和监管都关系到整个医疗保险制度的正常运转以及参保人员的切身利益。只有解决或者改善了这些迫在眉睫的问题，才能使医疗保险制度高效、正常运行，才能从根本上保障参保人员的利益。

一、当前我国城镇居民基本医疗保险基金征缴存在的问题

首先是相关政策的宣传力度不够大。虽然经办机构通过媒体和宣传单等方式对城镇居民基本医疗保险基金征缴进行宣传，但针对性不强，大多没有从居民的心理角度出发，以至于找不准潜在参保人最关心的热点、难点和焦点问题，诸如报销比例及程序等。其次是基金基层征缴队伍较小，而征缴工作却有着面广、强度大、要求高、专业性强的特点。比如部分乡镇在征缴期间从劳保所抽调人员从事征缴工作，即使如此，这些人员也难以在短期熟练征缴业务，征缴效率极其低下。再次是居民的参保意愿较弱。由于保险缺乏强制性、居民风险意识淡薄以及缺乏长效缴费机制等原因，使缴费人员结构不合理，给基金的统筹造成困难。参保程序繁琐也是增加基金征缴阻力的原因之一。例如有些地方还未普及信息化管理，而是人工操作和审核等，占用大量的人力但征缴效率和力度却低。还有在一些地方，参保人员的类型界定模糊，使一些人员难以确定是否参加城镇居民医疗保险，部分参加新型农村合作医疗，而另一部分则参加城镇居民医疗保险。最后，一些地区参保费标准不一。对一些家庭来说，既增加了筹资难度，也降低了参保积极性，加剧了参保人员结构组成上的不合理。

二、保险基金监管过程中存在的问题

首先，使用效率较低。社保部门采取以收定支、略有结余的宗旨对定点医院进行预算定额式管理，但一些其他医院常采取分解就诊人次、轻病住院和重复住院以及重复挂号和分解处方等来增加就诊人次和数量，从而获取更多的定额费用，使基金支出增加而使用效率降低。其次，基金的收支、管理和响应等难免存在着滞后和不及时等，使基金监管难度增加。再次，医疗基金难免出现配置不合理的地方。一些医疗服务提供者扩大了其服务对象，并且比较昂贵的高档次医疗器械、药品等的使用数量也在不断增加。此外，相关信息建设的不规范使基金运作效益低下。基金监管信息网络建设滞后，统计数据误差大，增加基金监管工作难度。例如，积累的基金分散在各县市管理，存在银行或购买国债，而银行争相储存基金，使基金存储分散且存期短，难以增值，降低了运行效益。最后，财务监督主体缺失，内控制度不健全。监督机构责任划分并不明，易使基金监督工作出现重叠或遗漏，极大地降低了基金的有效监管力度，甚至出现贪污、腐败等。

三、加强基金征缴和监管，提高使用效率

针对基金征缴过程中存在的问题，首先在宣传上要加大力度，有针对性地对居民所关心的核心问题进行详细阐明，让居民从心理上愿意缴纳参保费用。例如向参保人介绍参保好处、报销流程及比例等，让其从心理上迈出参保的第一步。其次，加强基层征缴队伍的能力建设，使其能够高效地征缴医疗保险基金。努力做到专人专用，使用专业征缴人员执行征缴工作，而非临时启用新人员。可通过建立征缴奖惩机制等手段刺激征缴工作高效展开。此外对一些新人员，要通过培训，合格后方可进行征缴工作。第三，根据地方实际情况制定参保基金长效征缴机制，增加医保的强制性，使基金征缴频率降低，效率提高。适当降低征缴频率，增加每次征缴额度从而节约行政支出并征缴到大量基金。最后，建立高效的经办和管理体系，提高征缴工作的统筹层次。统筹和协调好各个医疗保障体系，统一征缴额度和基层征缴、经办管理机构，减少基金风险，促进医保高效可持续发展。

对于基金监管问题，首先需要强化监管的力度，堵塞基金流失的漏洞。监管部门要从源头上及时查堵漏洞并加强基金的核算、支出管理来防止基金的流失。基金支出项目要严格按医疗保险政策法规支付，不定期对基金支出情况进行检查。其次，要加强医疗保险信息系统建设来提高基金的监管效率。信息系统快速、准确传递经办机构与各定点医疗机构和定点药店等的信息，调整基金预算及支付并对就医等进行监控，合理有效控制医疗保险费用支出，减少不合理的支出。第三，规范定点医疗机构的行为。医护人员要因病施药，合理住院和检查以及用药、收费，消灭大处方、过度用药和检查等医疗行为，为患者设身处地思考。最后，要完善基金财务监督体系，增强监督队伍建设，既要有部门之间互相制约的内控机制，又要有高效、过硬的财务监督机构全程实施高效的动态监督。

参考文献

[1]胡坚，高飞.保险监管制度的国际比较及对中国的借鉴[J].山西财经大学学报，2004（1）

[2]徐静.浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策.中国集体经济，2010（3）：172-173

第3篇：医保基金监管制度体系范文

关键词：医疗保险；管理 ；对策；体系建设；医院

随着医疗保险政策的不断普及，几乎覆盖我国所有的大中小医院，医保管理工作成为各个医院共同面临的难题。医保管理就是对在院患者的病况及住院，手术等花销进行记录和管理，并根据国家政策规定的限额对患者进行费用报销，回馈百姓。医院作为医疗保险实施的关键，必须保证医保管理工作的公平，规范，系统，真实地实施，建立完善的医保管理体系。然而，目前，我国的很多医院的医保管理工作却存在诸多问题，体系也不健全，不完善。只有各个医院及医疗机构共同努力，完善医保管理制度，健全医保管理体系，才能确保医疗保险政策落到实处。

1 我国医保管理工作的现状及原因

1.1医保信息记录不清晰现如今，我国医疗保险政策的普及率极高，而且随着政策实施的不断深入，医疗保险的内容也日益丰富起来，一般可分为农村合作医疗，商业医疗等多种医保险种，患者不同的医保险种可以重复使用，这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况，各个险种所需的信息记录不全，尤其是一些较大型的手术报销问题，会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问，使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极，信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。

1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底，医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点，造成了医保管理机构零散不系统，没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外，在患者进行救治期间，很多医院的医保管理人员工作不到位，不能和医生和患者进行有效的沟通交流，不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区，医保政策贯彻不彻底，不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策，不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位，没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制，造成部分地区医保政策的缺失。

1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位，导致患者出现医疗费用的虚报，多报等问题。①只挂名，不住院。有些医生为了保证本医院的效益，不论患者病情轻重都会开药，住院。使部分轻症患者假借住院之名，获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险，为了享受到国家的福利，制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中，为了获取更多的报销限额，分批去上报医疗费用，钻医保规定的空子，导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准，没有健全的医保管理体系，导致乱收费，乱住院等问题。

2 健全医保管理体系的对策

从上述的情况可以得出，医院的医保管理工作还不是很到位，医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题，提出以下几点建议。

2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系，监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定，保证录入的信息和管理可以遵守相关制度，更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度，有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下，政策实施不到位等问题，以及医院内部的收费入院等标准的不统一。

2.2建立完善机构，提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时，这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时，就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以，建立完善机构，就能够使医保管理分工更加明确，人物分配更加合理，管理制度更加严格。管理人员要各司其职，做好自己的本职工作，严格按照制度的要求保证工作效率，提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理，制定相关制度，制约医务人员的不合理行为，确保医保限额可以按照规定进行发送，保证老百姓切实得到福利。

2.3加强医务人员的相关培训医务人员作为医疗保险实施的重要部分，对于建立完善的医保管理制度发挥巨大作用。因此，加强对医务人员的培训尤为重要。一方面，要重视医务人员对医保知识的理解和掌握。在为患者医治的过程中，要求医务人员要关注患者的参保险种及相关费用花销，方便帮助患者讲解医保的相关政策和规定，避免一系列的误解和不必要的医患纠纷。另一方面要培养医务人员的综合素质。杜绝只顾自己利益，而教唆患者乱吃药，乱手术，乱住院等增加医疗开销的行为。

2.4提高医保管理的科学性加强医保管理的科学性也是建立医保管理体系的必要条件。医院需要建立完整的机构和完善的制度。在此基础上，重视管理方式的科学性，利用先进的管理系统对每位患者的医保信息进行记录和管理，必要的情况下对医保患者的花销，病况等进行实时监控，避免信息的缺失和造假。还要建立科学的检查制度，实时对医保工作的落实状况进行检测和监管，形成一个科学的医保管理体系。例如，为1例做手术的患者进行医保限额报销程序时，首先根据先进的监管和记录设备查找数据，其次，检测患者医保相关材料的真实性，并根据具体的规定对患者费用进行报销，之后做好记录和对患者进行讲解。经过这一系列的科学程序，医保管理工作的质量和效率就会达到要求，有利于完善的医保管理体系的建 立。

2.5 加强医保的宣传医保管理工作进行中存在问题的一个重要原因就是患者对医保的性质，作用等问题不清楚，盲目的进行参保，所以在医保报销额度上就会出现疑问。因此为了医保管理工作的顺利进行，以及医保管理体系的建立，就要加强医疗保险的宣传工作，普及医保政策的相关知识，让老百姓了解医保的作用及规定，为医保管理工作减轻阻碍。

综上所述，健全的医保管理体系对于医疗保险政策的切实落实来说，发挥着巨大作用。在医保管理体系的建设中，就需要在医院不断加强，运用科学的方法进行医院的医保管理，切实保障对患者的信息及病情状况的记录，与此同时，各个医务工作人员还需要积极的配合管理，使整个医保管理机构得到完善。只有把医疗保障管理体系建设起来，并且做到真正的完善，这样才能使医院工作效率提高，百姓的生活才会更加有保障。

参考文献：

[1]李冬梅.浅淡我院医保管理工作中经验及体会[J].医疗装备杂志,2012.25 (2) :46-47.

[2]邹俐爱,李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思考[J].中国卫生经济杂志，2009.28 (3) :61-62.

[3]邹树荣,王亦农.全民医保-县级医院管理而临的挑战与对策[J].中医药管理杂志，2011.19 (8) :725-726.

第4篇：医保基金监管制度体系范文

【关键词】基本医疗保险 社会医疗保险 “看病难”问题 结合

一、引言

职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，分别覆盖了城镇就业人口（包括就业以后失业，并领取失业保险金的）、城镇非就业人口、农村人口，三项基本医疗保险制度构成了中国特色“三纵三横”的医疗保障体系的主体部分和主体层。

二、基本医疗保险

（一）基本医疗保险的概念。

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种。

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

（二）基本医疗保险存在问题。

1.管理部门不统一，制度间差异大

目前，我国城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗、医疗救助分属3 个行政部门管理。城乡分割、群体分割、管理与经办分割依然存在，导致基本医保制度的“碎片化”，这既损害了医保的公平性，也为人口的正常流动人为设置了障碍。

2.医保基金资金使用效率有待提高

医疗保险领域的道德风险导致了医疗费用的不合理增长。基本医疗保险制度中的道德风险来源于医患双方。

3.现行医保政策助长“看病难”现象

目前医保政策虽然规定个人定点医院中必须有一家基层医疗机构，但并没有赋予基层医疗机构首诊的职能，再加上患者本来就由于基层医院在医疗设备、人才等方面的劣势而对其信任度有限，所以有条件的患者尽可能到医院尤其是大医院就诊。在治疗阶段，由于住院治疗的医保报付率和封顶线都要明显高于门诊治疗，从而使患者在不必住院时要求住院，增加了医院床位的紧张，使等待入院的病人住院难。

三、商业医疗保险

（一）商业医疗保险的概念。

商业医疗保险是指由保险公司经营的，盈利性的医疗保障。商业医疗保险是仅针对投保人的医药费用进行补偿的一种健康险。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。由于是盈利性质的，其往往保费高于基本医疗保险，但是赔付比例也更高，是为基本医疗保险的有力补充。

（二）商业医疗保险的可供选择。

在分析保险公司的供给之前，首先要了解自己的需求以及对于保险保护效果的预期。需要明确的一个观念是，商业保险是社会基本医疗保险的补充。重大疾病，或者碰到一些紧急需要大额医疗费用，或者需要长期看护的情况，需要商业医疗保险提供保障。

四、推进我国商业保险业参与医保体系建设的政策思考

商业保险参与医保体系建设能够提高医疗服务水平，为广大人民群众谋取更大的福祉，是我国医疗卫生体制改革的大方向。

（一）加强我国医疗保障体系的顶层设计。

主要是厘清基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险的保障范围、适应人群、职责边界以及经办主体，处理好政府与市场的关系，更好地运用市场机制，提高我国医疗保障体系的运行效率。

（二）出台保险参与医保项目的管理办法。

对经营主体、经营模式、费率和管理费、经营期限等进行明确规定，引导保险公司根据自身实际和能力，理性参与医疗保险项目，以盈亏基本平衡为原则科学厘定保险费率、减少恶性竞争、努力实现商业保险参与医疗保障项目能够持续经营。

（三）形成与政府部门更紧密的合作机制。

保险公司与社保、卫生部门要建立长期合作的关系，保险公司需加强在医疗保障体系中的投入；社保部门则要树立更为稳定、可持续的政策导向，引导商业保险公司作为第三方对医疗行为进行监控；卫生管理部门则要扩大商业保险监督权限，允许保险公司进行病历查询，并不断完善驻院监管制度。

（四）建立保险医疗信息系统的共享平台。

创新利用信息技术优势，探索建立医疗信息共享平台。根据难易程度，遵循先内后外的建设原则，首先在保险行业内建立医疗赔付信息共享系统，积累疾病种类、用药情况、费用支出等重要数据，为医疗保险费率定价提供基础；在此基础上，与卫生、社保等部门的医疗系统进行对接，实施数据共享，加强对医疗行为实时监控，提高理赔效率和服务质量。

（五）研究支持健康保险发展的税收政策。

从大局出发，研究出台针对企业、个人投保医疗健康保险的税收优惠政策。各地根据自身特点，对企业投保补充医疗保险在工资总额的列支比例提高到8%以上，允许个人投保健康保险的相关费用能够在一定程度上抵扣个人所得税。从而构建多层次、广覆盖、高保障、符合我国国情的医疗保险体系。

五、结论

我们应该结合商业保险和社会保障的特点，制定一个优良的解决方法。

医疗报销：

基本医疗保险首先要减去门槛费用，各医保定点医院的标准根据医院级别有所不同，一般为500-900元不等。（总费用-门槛费-自药费）*赔付比例%，赔付比例随缴费年限会有所变化，从65%-80%不等。

第5篇：医保基金监管制度体系范文

【关键词】社会保险业务流程标准化稽核

社会保险是我国社会保障制度的核心部分，它是劳动者的“安全网”，收入分配的“调节器”，经济社会的“减震器”。2008年7月份以来，**市劳动和社会保障局按照全省统一要求和部署，对社保费实行“五险合一、统一征收”，即将养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险五个险种，统一登记、申报、核定、征缴和结算。“五险合一、统一征收”的办法改变了原有的社会保险经办机构格局，打乱了原有的业务流程。“五险合一”在为参保单位和个人带来便利的同时，由于业务缺乏标准化，缺乏规范化也给各经办机构带来了新的问题。

一、业务标准化的概念和内容

国标GB/T3951—83对标准化下的定义是：“在经济、技术、科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、和实施标准，达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。”“重复性”是指同一事物反复出现，被多次重复运用的性质。如社保业务经办的具体过程往往具有重复性。对具有重复性特征的事物，要靠制定标准来减少不必要的重复劳动，提高劳动经办效率。对重复性事物制定标准，是为总结实践经验，选择最优方案，作为制定标准的依据。标准化是制度化的最高形式，通过对各项服务工作制定、颁布和实施标准，从而“获得最佳秩序和社会效益”。

社会保险标准化包括五个方面：基础标准，即对社保经办服务体系中的基础事项;技术标准，即对社保经办服务体系中需要协调统一的技术事项所制定的标准;管理标准，即对社保经办服务体系中需要协调统一管理事项所制定的标准;服务标准，即对社保经办服务体系中的服务活动，包括服务人员的仪表、语言、服务设施等内容而制定的标准;业务标准是本次标准化建设的中心，即为实现社保经办服务体系整个工作过程的协调，提高工作质量和工作效率，对工作岗位的工作内容、流程、工作职责和权限，本岗位与组织内部其他岗位纵向和横向的联系、本岗位与外部的联系，服务人员的能力和资格要求等内容制定的标准。

具体涉及以下几个方面：(1)实现经办业务流程的规范、统一。目前由于国家、省、市对社保经办业务各环节缺乏统一的规范程序，导致各个省、市在经办同一业务中，程序千差万别，所需申报的资料，经办中产生的表单也各不一样。这主要涉及业务名称的统一、提交相关资料的统一、各种表单(纸质或电子)形式和填写的规范与统一。(2)实现经办业务相互制约和监督。社保经办的整个过程中都是和钱相关，都是和数字相关，所以社保业务经办过程中要以“零差错”为目的，在实施过程中既要提高工作效率，做好服务工作，又要以维护社保基金安全为目的，加强内部各业务的相互制约和监督。这就需要各个业务流程之间在关键数据上的相互监督和稽核，比如社会保险参保人数、缴费基数的稽核、保险待遇支付手续的复核等。(3)实现经办业务高效和便民。高效有利于节约社保中心的业务开支，高效也是便民的重要手段。不要人为的设置过多的程序，只要不影响监督、制约的环节能减少的就减少。不要人为的要求参保人员提供过多的申报资料，在一定的风险控制范围内尽量的减少相应的业务环节和需要提交的申报资料，从而提高业务效率。

二、**市社保基金管理中心在业务标准化建设过程中所遇到的主要问题及原因分析

社会保险业务，具有银行服务和基金管理的特征，经办工作政策性、业务性强，每个险种、每项业务都涉及许多工作环节。制定最合理、最优化的工作流程，保证各个环节上下衔接、环环相扣，实现服务最高效率和最优效果，形成规范化、制度化、公开化的工作顺序和工作标准。其实质就是以各种表单为媒介，规范业务名称、行为、流程，确保业务办理工作更合理、更顺畅、更快捷。在这个过程中主要出现了以下几个方面的问题：

2.1科室设置的标准化存在一定的难度

对各科室业务功能进行标准化就是要求设计合理的科室结构，明确各科室职能定位与人员的合理配备。各科室业务功能进行标准化是实现业务流程规范化的前提。合理的部门设置与功能定位是与各个部门的业务规范化相辅相成的，两者是既相互控制又相互促进。**市各县市社保部门的科室设置存在一定的不统一现象，这种不统一一方面是因为各个区县在业务种类上有一点区别和侧重，比如市直局农保比较少，而区县农保可能比较多，另一方面多年来社保部门所存积的错综复杂的社会网络关系给科室的撤换或合并带来了一定的阻碍。

2.2医疗保险监管部门的功能完善难

医疗保险是人民的“生命线”，对“两定点”医疗保险业务监督评价是保证基本医疗保险制度顺利实施的基本条件之一，但目前我国尚未形成一套成熟的监督评价指标体系。如何减少或者杜绝冒名顶替、违规入院等现象，以及对入院治疗的参保人员实行监控是医疗保险监管的一个重要问题。**市社保中心医疗保险监管科只有三个人，这与庞大的需要监管的业务量相比不协调，另一方面，医保监管缺乏有效科学的监管方法和措施，制定完善的监管方案，比如科学的使用抽样监管、等级监管和网络监管等手段，成为完善医保监管部门功能的一个重要方面。

2.3稽核审计深入难

稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查(《社会保险稽核办法》2003年2月27日)。其目是加强经办机构的内控，确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益。**社保基金管理中心稽核审计科主要负责社会保险参保人数、缴费基数的稽核审计；对与养老有关保险待遇支付手续进行复核；受理与养老有关基金支付违规行为的投诉、举报调查处理；负责对医疗、工伤、生育保险待遇支付手续进行复核等。其承担的业务也很多，职责很重要。但科室编制目前只有两人，投入不足，而另一方面本岗位要求人员对社保中心的所有业务，包括医疗保险都要十分熟悉，只有本身对中心各类业务很熟悉，才能实施自己的稽核功能，这对于人员的素质要求很高，而在实际标准化过程中，在目前的社保人员安排现状下，这种高素质、高要求的人员比较难于培养，从而造成许多地区的稽核部门深入性不足，稽核、监管有流于表面的现象。

2.4社会化管理平台标准实施难

我国已经进入老年化社会，企事业单位退休人员也逐年增多，对于退休人员的社会化工作管理要求也越来越高。街道社区社会保障工作平台是开展退休人员社会化管理服务的重要载体，由于**位于苏北落后地区，街道(乡镇)、社区的建设还不规范，社会保障工作平台建设还不完善，一方面社区与社保管理部门的许多关系还没有理顺，无法实现融洽的配合，更重要的是由于经济基础薄弱和人员编制的问题，社区社会保障标准平台人员定位和实施比较困难。

2.5业务环节细化程度把握难

社会保险经办工作政策性、业务性强，每个险种、每项业务都涉及许多工作环节，各业务科室都要每个环节进行认真设计，制定最合理、最优化的工作流程，保证各个环节上下衔接、环环相扣，在关键环节和关键因素上要相互的有效控制，在这个范围内，尽量的减少单个业务环节上的流程数量，从而保证服务最优效果和最高效率。虽然每个地区所办理的社会保险业务十分相似，但在环节的多少上却没有统一的标准，比如2008年版《苏州市区社会保险基本业务环节实用手册》有873个环节，2009年版《**市社会保险基本业务实用手册》有311个环节，两者相差比较大。业务环节应掌握多少比较合适?是越多越好还是应该比较简洁更合适?在实际的操作过程中这个“度”是比较难于把握的。

三、进一步完善业务流程标准化的政策建议

社会保险标准化建设目前正处于初始阶段，在这个过程中各省份、地区应该加强交流和总结，及时的发现存在的问题，及时进行改正，以便进一步完善。笔者认为以后应从以下几个方面进一步完善社会保险业务的标准化：

3.1在科室设置上不力求完全一致，但主要的部门应该一致比如财务部门、申报征缴、稽核部门、待遇审批和社会化管理等科室，其他科室可以根据本地业务的实际情况进行相应的调整。

3.2掌握科学的方法对于提高医疗保险监管和稽核审计水平很重要，加强对医保监管和稽核人员的培训，使其掌握科学的利用统计学、抽样调查和现代网络等方法，以提高监管水平和稽核能力，增强社会基金的安全性。

3.3加强社区建设，加强社区工作人员的培训。在街道社区建立社会保障管理服务机构，并将相关工作向社区延伸，让社区直接接受、管理企业退休人员，依据社区服务组织开展各种服务，从而极大的提高社会化管理效率。

3.4在环节细致程度的把握上，笔者认为首先要界定清楚社会保险主要的业务环节，现在社保部门所从事的社保业务主要涉及300个环节左右，不要追求过于的细化，业务环节太多，容易造成作业线过长，反而使事情变得冗杂，浪费了人力资源，降低了办事效率。

伴随着今年7月30日，全国社会保险标准化技术委员会的成立，社会保险服务、评价、管理等领域的标准化工作也正在逐步的展开，作为核心内容之一的社会保险业务标准化，在构建过程中应坚持以业务为中心，合理设置各个科室，在合理有效的内控基础上，优化业务流程，提高业务处理的规范化、制度化和标准化。

参考文献：

[1]黄敬宝.我国社会保险的现状与发展对策[J].价格月刊社，2008，(8).

[2]王巍.努力提升经办能力为参保对象服好务吉林省社会保险系统开展优质服务窗口标准化建设活动[J].劳动保障世界，2007，(9).

[3]王艳红.社会保险基金管理存在的问题及对策[J].江西金融职工大学学报，2008，(2).

[4]郑继良等.农村社会保险问题的调查与研究[J].农村经济，2008，(4).

[5]朱小英.社会保险基金管理与银行业务协作研究[J].江西金融职工大学学报，2008，(1).

[6]刘艳欣.加强社会保险档案管理之我见[J].天津社会保险，2008，(5).

第6篇：医保基金监管制度体系范文

（一）支持商业健康保险产品创新。

鼓励商业保险机构加大产品创新力度，提供多样化、多层次的商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。加快发展老年人身意外伤害保险、失能收入损失保险、长期护理保险，开发满足老年人、残疾人等特定群体保障需求的各类产品，探索开发针对特需医疗服务需求、多元化多层次中医药服务需求、药品不良反应等新型保险产品。

（二）发展商业保险健康管理服务。

支持商业保险机构提供全过程健康管理服务。加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，满足人们多样化的健康管理需求。通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提升参保人的健康水平。

（三）推动医疗执业保险发展。

扩大医疗责任保险覆盖面，2017年底基本覆盖全市二级以上公立医疗机构。探索发展多种形式的医疗执业保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，加快发展医疗意外保险，降低医疗机构和医务人员执业风险。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

（四）建立以医疗责任保险为主的医疗责任风险分担机制。

坚持“政策引导、政府推动、积极稳妥”的原则，把医疗责任保险纳入医疗纠纷与处置工作的总体部署，全面开展9县（市、区）医疗责任保险统保工作。积极探索新形势下医疗责任保险的经营管理模式，建立医调会与保险理赔对接机制，尽快形成第三方调解与第三方赔偿新格局。创新医院管理与医疗风险控制模式，切实加快医疗责任保险推进步伐，在2016年底前完成乡镇卫生院及以上医疗机构的全覆盖。

（五）支持健康产业创新发展。

促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，支持中医、妇幼保健类别的公立医疗机构创新、拓展医疗执业范围，帮助医疗机构破解发展中的融资难题和发展瓶颈，化解投融资和技术创新风险。支持商业保险机构参与健康服务业产业链整合，通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等，增加健康服务资源供给。

二、推动完善医疗保障服务体系

（一）规范商业保险机构承办城乡居民大病保险管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原则，不断推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。在规范基本医疗保险服务的基础上，实现基本医疗保险制度整合。规范商业保险机构承办服务，科学制定招标评分标准，完善招投标程序，严格市场准入与退出标准、积极引入市场竞争机制，依法合规、公开公正地选择受托商业保险机构。改进完善城乡大病保险风险调节机制，明确结余率和盈利率控制标准，结合地区经济发展实际，合理确定筹资标准和保障水平，根据地区城乡居民收入变化情况，合理调整大病保险起付标准，实现大病保险健康可持续发展。不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，支持商业保险机构发挥精算、风险管理等方面的专业优势，加强医疗费用管控，保障资金安全，增强抗风险能力。

（二）积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险。

商业保险作为市场化的风险分担机制，可在医疗保险的基础上，积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险业务，通过对意外伤害所致的死亡、残疾等进行保障，与医疗保险形成优势互补，满足人们多层次、多样化的社会保障需求，激发个人参保的积极性和社会活力，减轻财政压力，完善社会保障体系。

（三）完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。

鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。鼓励商业保险机构发挥专业优势，引导医疗服务需求，加强医疗费用和风险管控，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，商业保险机构要积极配合医保管理部门加强对定点医疗机构的医疗费用管控，增强医保基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构探索运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改制。

三、提升管理和服务水平

（一）提升专业能力。

引导商业保险机构加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，优化人员队伍结构，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，加强人员配备，着力提高医疗专业人员配备比例，提升专业经营和服务水平。

（二）提高服务质量。

引导商业保险机构进一步做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，与基本医保同步实现异地就医即时结算。在省商业健康保险服务平台试点的基础上，继续推动商业健康保险的“一站式”赔付。商业保险机构要运用现代技术手段，发挥机构网点优势，不断创新和丰富健康服务方式。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准。

（三）加强信息化建设。

支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行相关的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构加强健康保险信息系统建设，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高对人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。

（四）加强监督管理。

完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办服务的监管制度，建立健全多部门参与的协同监管机制，加强对商业保险机构的监督检查，依法查处违法违规行为，情节严重的取消经办资格，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。保险监管机构要进一步完善监管制度体系，加大商业健康保险监督检查力度，规范商业健康保险市场秩序。保险监管部门要会同商业保险机构完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。

四、保障措施

（一）加强组织领导和统筹协调。

各县（市、区）和市级有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。在市深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题，积极促进商业健康保险持续健康发展。

（二）完善落实支持政策。

按照国家统一部署，落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策、个人购买符合规定的商业健康保险个人所得税优惠政策。鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，支持设立健康保险分支机构。各地要统筹考虑健康服务业发展需要，扩大健康服务业用地供给，支持利用存量房产和原有土地保障具有社会公益性的商业健康保险用地。

第7篇：医保基金监管制度体系范文

××市人民政府办公室《关于认真做好社会保障基金检查工作的紧急通知》（延政办发[2006]85号）下发以后，我县高度重视，立即召开专题会议进行了安排部署，责成由县人事和劳动社会保障局牵头，组织财政局、地税局、就业管理局、医保办、企业养老经办中心、机关事业养老办、农村养老办等有关部门，对全县2005年机关事业养老保险基金、城镇养老保险基金、农村养老保险基金、失业保险基金、医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金工作进行了全面自查，现就自查情况总结报告如下：

2005年以来，我县坚持以科学发展观为指导，牢固树立以人为本的理念，进一步健全完善社会保障体系，全面落实“两个确保”政策，加强“三条保障线”的衔接工作，不断扩大失业、养老、工伤、生育、医疗等社会保险覆盖面

，完善管理制度，强化基金征缴与监管，全力提高社会保障能力和水平，推动了社会保障事业的全面、持续、协调、健康发展。

一、各项社会保险基金收支情况

（一）养老保险基金

1、企业职工养老保险基金。2005年，全县应参保2284人，实际参保2284人，参保率达100%。征缴保险基金765.11万元，收入户利息收入48.95万元，支出户利息收入0.02万元，共支出126.82万元。截止2006年6月30日，基金存储309.05万元，其中支出户存储2.45万元，收入户存储306.6万元。

2、机关养老保险基金。2005年，全县参保1253人，其中合同制干部223人，合同制工人875人

，自收自支事业单位在职职工131人，离退休人员24人。应收保险基金266.53万元，实际收缴276.06万元，利息收入7.31万元，异地转移收入1.99万元。共支出40.11万元，其中支付离退休人员养老金39.97万元，异地转移支出0.096万元，退保0.044万元。经查，2005年底，全县机关养老保险基金结存1445.58万元，其中财政专户1300.31万元，基金收入户91.27万元，购买国债54万元。截止2006年6月30日，基金结存1640.19万元，其中财政专户1516.52万元，基金收入户89.93万元，支出户14.74万元，购买国债19万元。

3、农村养老保险基金。全县参加农村养老保险3346人

，共收缴保险费6.56万元，收缴工作已于2000年停止。截止2005年底，全县农村社会养老保险基金累计结余93.33万元，利息收入0.23万元，共有10人领保，领保金额为451.56元；有12人退保，退保金额4712.54元。经查，现存储基金93.08万元，其中财政专户存款92.64万元，支出户存款0.44万元。

（二）医疗保险基金

2005年，全县医疗保障应参保人数为8593人，实际参保人数为7803人

，参保率达91%。共征缴医疗保险基金780.62万元，其中个人帐户缴纳191.89万元，统筹基金缴纳474.52万元，大病互助基金缴纳114.21万元。支出医疗保险基金499.94万元，其中医疗保险统筹基金支出232.76万元，医疗保险个人帐户基金支出213.12万元，大病互助基金支出54.06万元。2005年结余基金280.68万元，利息收入6.73万元，累计结余基金996.9万元。截止2006年6月30日，全县医疗保险基金存储1533.25万元，其中收入户存款116.78万元，支出户存款45.54万元，财政专户存款1370.93万元。

（三）工伤保险基金

我县工伤保险启动于2004年。全县工伤保险应保人数1934人，实际参保人数1902人，参保率达98%。实际缴费基数1711.8万元。2005年，应收缴工伤保险基金10万元，实际收缴1.38万元，利息收入55元，累计结余1.46万元。截止2006年6月30日，共存储工伤保险基金2.9万元。

（四）生育保险基金

我县生育保险启动于2004年。全县生育保险应保人数5031人，实际缴费基数4849.2万元。2005年，应收缴生育保险基金17万元，实际收缴20万元，利息收入426元，共支出11.09万元，累计结余18.8万元，其中当年结余8.91万元。截止2006年6月30日，共存储生育保险基金13.9万元。

（五）失业保险基金

2005年，全县共有企事业参保单位265个，参保人数6001人，征缴失业保险费25.81万元，支出户利息收入85.1元，全年未支出。2006年，全县共有企事业参保单位265个，参保人数6001人，已征缴失业保险费24.69万元，支出户利息收入139元。今年1—10月份，共发放失业保险金19.4万元，医疗补助8950.5元，购买支票20元。截止2006年6月30日，支出户共存款3.6万元。

（六）地方税务局社会保险基金

2005年，全县社会保险基金征收任务738万元，其中养老保险费688万元，失业保险费50万元，实际征收入库社会保险基金801万元，占计划任务的108.5%。2006年，

全县社会保险基金征收任务970万元，其中养老保险费897万元，失业保险费73万元。今年1—10月份，已完成征收任务539.44万元，占计划任务的55.6%。

二、加强社会保险体系建设，提高社会保障能力

（一）强化工作措施，稳步扩大社会保险覆盖面。按照“应保尽保，全面保障”的原则，全面落实“两个确保”政策，切实加强“三条保障线”的衔接，进一步扩大养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险覆盖面，

在巩固国有、集体企业参保成果的基础上，大胆突破现有社会保障制度的“盲区”，积极探索建立覆盖多种形式就业人员、复杂劳动关系人员的社会保障制度和办法，认真研究弱势群体、困难群众的社会保险问题，不断将各类企业和人员纳入保障范围，全面提高了社会保障能力和水平。养老保险重点向个体私营企业、自由职业者及其他企业临时用工扩展覆盖；失业保险向机关事业单位扩面；医疗保险重点向灵活就业人员扩展；工伤、生育保险向高危特种行业以及进城务工人员覆盖。通过扩面覆盖，社会保险体系基本实现了资金来源多元化、社会保险制度化、管理服务规范化，有效地保障了职工在退休、失业、患病、工伤、生育时的基本权益，在维护改革发展稳定大局中发挥了社会“安全网”和经济“减震器”的作用。同时，积极开展下岗职工基本生活保障向失业保险并轨工作，为断保职工接续了养老保险关系。

（二）加强基金征管，确保各项社会保险基金平稳运行。加强社会保险基金的征缴与管理，是提高基金支付能力的有效举措

。为此，我们根据省、市有关要求，不断完善制度，切实加强各项社会保险基金的征缴与管理，增强各项保险基金的支撑能力，积极推进参保人员社会化管理服务工作。县财政不断优化财政支出结构，加大对社会保险资金的投入，足额预算党政事业单位医疗、失业、生育保险费，确保基金足额收缴。地税部门和各基金管理单位充分发挥职能作用，采取有效措施，狠抓征收工作，确保年度征缴任务的顺利完成。县人事和劳动社会保障部门认真贯彻执行《社会保险费征缴暂行条例》的规定，加大缴费基数稽核力度，依法实施征缴，做到了应缴尽缴。同时，加大社会保险基金监督力度，坚持把企业申报与稽查、稽核有机结合起来，制止和杜绝了虚报、漏报、瞒报、少报现象。积极开展社会保险基金的专项监督检查，确保了社会保险基金的安全运行。

（三）完善管理制度，提高社会化服务水平。按照“六统一”的原则，全面推行各项社会保险社会化发放制度，积极为参保人员提供优质、便捷、高效的服务。加强医疗保险管理，建立就医流程和工作流程制度，规范医、患、保三方的行为，提高服务质量。全面实施《工伤保险条例》，进一步健全完善配套制度，确保了医疗保险的规范化运行。积极推行养老保险社会化发放制度，把企业离休职工养老保险标准参照机关事业单位离休人员标准同步提高，基本实现了企业离退休人员管理服务社会化目标。建立健全了工伤、生育基金规范运行制度，实行专款专用，规范化操作，有效提高了管理服务水平。

三、加强领导，落实责任，努力推动社会保险事业健康发展

一是切实加强组织领导。县政府成立了由主管副县长任组长，监察、审计、财政、地税、人事和劳动社会保障等部门主要负责人为成员的社会保障工作领导小组，在人事和劳动社会保障局下设办公室，由人事和劳动社会保障局局长兼任办公室主任，专门负责社会保障工作的日常管理、监督检查。全面推行目标管理责任制，县安监局将企业参加工伤保险工作列入安全生产目标责任管理，与安全生产责任同落实、同考核。

二是健全社会保障网络。为了满足社会保障工作的需要，县上成立了就业管理局、公疗办、劳动保障事务所、机关事业统筹办，配备了专职领导和工作人员，加强社会保障队伍建设。各相关部门加强协作，健全完善工作机制，积极为广大劳动者提供基本保障。

三是强化监督检查。建立了经常检查与突击督查相结合的工作机制，县人事和劳动社会保障局组织劳动监察执法人员，对不按规定为职工缴纳社会保险的单位和企业，严肃查处，限期整改落实。审计部门将机关单位参加社会保险和基金缴纳列为单位财务审计和单位领导离任审计的重要内容，对不参加社会保险出现相关费用的，严肃处理。

四、存在问题

（一）社会保险基金征缴难度大，一些企业借口改制而拖欠保险费。

（二）社会保险基金管理不够规范，监管制度建设滞后。

（三）社会保险覆盖面较小，各项保险体系尚未健全完善，社会化服务水平低。

附：1、《2005年社会保险基金情况汇总表》；

2、《2006年6月30日社会保险基金资产负债表》；

3、《2006年6月30日社会保险基金存储情况明细表》；

第8篇：医保基金监管制度体系范文

一、新型农村合作医疗的新特点

新型农村合作医疗（简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合实质是一种政府高度补贴的自愿性医疗保险。新农合制度从2003年开始试点，到2008年已经实现全覆盖。截止2009年第一季度，参保人数达到8.3亿，全国农民累计已有9.24亿人次受益，累计补偿资金达591亿元。新农合是一项具有中国特色的、针对农民的基本医疗保障制度，它具有以下新的特点：

（一）农民自愿

在坚持农民自愿参加的基础上，以家庭为单位缴纳合作医疗保险费，家庭的所有成员享受相应的医疗保险待遇。参保的农民以户为单位，每人每年交纳10元的保险费并存入个人账户，就能得到国家、省、市、县财政共计40元的补贴，形成社会统筹基金，参保者大病治疗所发生的费用就可以按规定的标准得到补偿。这种做法，一方面，扩大了该项制度的覆盖面，让农民成为真正的受益者；另一方面，可以避免“一人参保，全家吃药”的不良现象，同时也可以最大限度地扩大筹资范围和基金的整体规模，提高合作医疗基金的抗风险能力。

（二）政府做保证

在资金方面，新型农村合作医疗以政府投入为主。新型农村合作医疗的政府筹资额度占80%，2009年，全国新农合筹资水平达到每人每年100元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助；地方财政补助标准不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元。东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区。从2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准补助，地方财政补助标准相应提高到60元，农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。在管理方面，新型农村合作医疗制度首次要求省、市级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构。在分担风险方面，新农合一般采取以县（市）为单位进行统筹或逐步向县（市）统筹过渡，这就进一步促进了原则性与灵活性的高度结合，医疗服务水平和基金的互助共济与抗风险能力得到大大提高。

（三）保障重点明确

在以往实行的合作医疗中，农民积极性不高的一个原因是农民受益度小、统筹面窄、抗风险能力差。为此，国家制定了相对较高的保障水平，从2009年下半年开始，新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的6倍以上，50%的地区新农合住院补偿提高了5个百分点。把保障重点放在保大病上，这样可以缓解因病带来的经济损失，避免因患大病而致贫、返贫现象的出现。同时，在保障大病的基础上，适当兼顾小病，扩大覆盖面，进一步减轻农民负担，吸引更多农民参加。从2008年开始，政府部门积极推进门诊统筹，加大门诊统筹力度，把保障的重点由大病起步逐渐向门诊小病延伸，扩大大病统筹的一些门诊慢性病种。

二、建立健全新的管理体制

（一）建立新的筹资体制

新农合强调政府是筹资的主体，地方财政补助标准提高到60元，但在实际运作中，政府对新农合的投入比例较低。特别是县乡财政困难，负债过重，无法保证其资金的投入，主要的资金最后还是由农民负担。有些省市规定，参保者在乡、县两级定点医疗机构门诊看病，只能得到约20%的医疗费减免，而参保者到县级以上定点医疗机构门诊就医没有任何补偿。可见，新农合的受益人群主要是生大病住院治疗的参保者，这就造成部分农民参合的积极性不高，特别是一些地方在推行新农合的过程中，筹资成本由政府或卫生部门承担，由此造成一些政府部门工作缺乏主动性。地方政府投入不足，集体经济投入部分也难以及时足额到位。为改变上述现象，首先，各级政府应进一步加大对新农合的投入比例，在财力允许的情况下，建立新农合专项资金制度。按2006年底参保农民4.1亿人，每人每年补偿40元计算，共需164亿元，这约占2006年国民生产总值的0.08%、国家财政收入的0.4%，即使提高到每人60元，按照现在的经济发展水平，政府也有能力增加对新型农村合作医疗制度的补贴。比如，石家庄市政府就单独拿出一部分钱在新农合和医疗救助制度之外又实行大病补助，收到了很好的社会反响。在乡镇集体经济比较发达的地区，将符合条件的民营医院逐步纳入到医保体系中，充分利用社会闲置资金，解决政府投入不足以及公共医疗设施缺乏的现状。其次，降低新农合运行成本。新农合是以县为单位统一审核报销，目前我国农村实行由保险公司派专管员负责对到外地公立医院医疗机构就医的参合人所发生医疗费用的审核和补偿，而农民居住分散，健康状况差异又大，这造成管理成本偏高。新型农村合作医疗制度在县级单位设立了农村合作医疗管理局，在乡镇也成立了农村合作医疗办公室，机构人员和办公经费都列入财政预算，这增加了县乡政府的财政负担。为了减轻财政压力，许多县乡政府将部分费用转嫁给卫生机构，最终又将转嫁给患者，无形中浪费了国家大量资财，也降低了对农民的保障水平，因此，必须降低新农合的运行成本。比如，可以让保险公司参与进来，由保险公司设立结报补偿服务中心，建立起有效的运作机制，同时加强风险管控，降低新农合运行成本。吉林省通化市二道江区在实施新型农村合作医疗工作中，将基金委托给中国人寿二道江支公司全权管理，从而将“新农合”运行成本降低了90%。

（二）合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，扩大补偿范围

从2009年起，河北省新农合年最高报免额度提高到3万元，但由于此制度中的大病补偿不是病种补偿，而是以医疗机构级别来确定补偿标准，乡级住院补偿比例为70%—80%、县级为60%—70%、县级以上为45%—60%。受基层医疗部门医疗条件和手段的限制，部分大病患者不敢到这些医院就医，只能到报销比例低的大医院就医，再加上部分所用药物及检查项目不在报免范围内，直接导致报销基数大大减小，最后拿到手的报销费用也不过总费用的40%。以石家庄市为例，2007年1—6月，石家庄市住院补偿比例为29%，但仍高于全省平均水平28%，这个比例体现不出新型农村合作医疗以“大病救助为主”的精神，也无法从根本上解决农民特别是困难农民“因病致贫、因病返贫”的问题。即便是北京市这样财力雄厚的城市，住院补偿率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理监督体制建设

目前新型农村合作医疗管理体制大致有3种形式：一是由卫生行政部门主管；二是由人力资源及社会保障局主管，或新组建的一个独立机构（直接隶属于地方政府）来管理；三是由商业保险公司参与管理。由于目前农村合作医疗的组织管理并没有形成专门体系，管理部门上只是涉及卫生、财政、民政部门，而审计、农业、发改委、教育、人事、编制、人口计生、药品监督和扶贫办等部门还没有完全介入到合作医疗的组织管理体系中，在宏观上没有形成符合农村社会发展水平的医疗保障政策体系。卫生、财政、审计、监察等相关部门没有形成定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部及外部审计的监督机制。一方面，各级卫生行政部门应该加大对定点医疗机构的管理力度，采取有效措施，为参合农民提供质优价廉的服务，遏制农村医药费用不合理增长。比如，陕西省进行了新农合单病种限额支付改革，减轻了农民的医药费用负担。我们认为，一要建立定点医疗机构准入和退出制度，引入竞争机制。二要各级卫生行政部门加强对定点医疗机构的日常管理和监督，采取定期和不定期的方式，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入到日常工作考核指标体系。三要建立由参合农民组成的监督小组与新农合经办机构对定点医疗机构的服务情况和管理状况进行不定期评议的制度，并完善监督机制。对评议不合格或排名最后的医疗机构，要取消其定点资格。四要对经常违反规定给病人乱开大检查和大处方的医生进行惩处，除了吊销其处方权外，还应该以通告的形式告知参合农民，从社会舆论的角度来遏制这种不良风气的盛行。另一方面，建立健全监管制度，健全社会监督、审计监督等机制。一是彻底管好农民的“保命钱”。合作医疗基金是参合农民的“保命钱”，管好用好是新农合工作的中心环节。基金规模越来越大，监管任务也越来越重。四川省人民检察院的一份调查数据显示，2008年1月—12月，四川省检察机关立案查办涉及“新农合”职务犯罪案件22件52人，涉案金额90余万元，诈骗“新农合”基金的犯罪案件也达到40件82人，这些犯罪案件严重损害了农民利益。为此，要严格落实和执行好基金财务管理与政务公开制度，各省、市、县财政、监察、审计等有关部门要切实加强对合作医疗基金的监督力度，建立健全合作医疗基金监督制度，形成有效的监管机制，严禁以任何理由挤占、截留、挪用合作医疗基金。二是加强对医疗机构的监督，规范医疗机构服务行为，完善对医疗机构的立体化监督体制。当前的监督主要有审计监督和财务基金管理制度，这些只是技术监督，还要发挥社会力量来进一步强化监督，形成一个立体的监督网。比如，建立医疗报销公示制度和患者回访制度。同时，还要引入社会评价机制，比如，有些地方定期公布县级医院所用药品报销的比例范围。三是发挥农民参与监管的作用，采取多种监管形式，除公示、举报外，还可以采用不定期抽查、聘请农民作为监察员和信息员等，加强对医疗服务提供者的监督。

（四）建立预警机制

监察、人事、卫生、财政等相关部门联合制定对违反新型农村合作医疗制度进行行政处罚的有关规定或制度，严格控制医药费用的不合理增长。除了实行药品集中采购或跟踪采购、严格执行医疗服务和药品价格外，还应该建立医药费用警告与通报机制，严格控制参合农民自负医药费用比例，把医药费用控制成效列入新农合考核评价的重要内容；要重点对药价进行监管，确保定点医疗机构间药价的统一。同时，对不按规定核实参加新农合人员的身份，造成冒名顶替；不严格执行新农合诊疗目录或药品目录；使用自费或贵重药品及进行特殊检查或治疗不告知；不按病情需要收入住院病人，有意过度使用新农合基金；截留病人，不及时转诊延误治疗；“搭车”开药或更换诊疗项目和药品等行为；依法依纪进行处理或处罚。

第9篇：医保基金监管制度体系范文

[关键词]职工；生育保险；对策

[中图分类号]F274 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2013）13-0073-02

1 生育保险政策实施中存在的问题

1.1 对生育保险认识不到位

一是职工对生育保险认识不到位。一方面处于非生育阶段的职工认为缴不缴纳生育保险与自己没有关系，自己也不能从生育保险中得到补偿，只要缴纳了养老、医疗等保险就可以了。另一方面处于生育阶段的职工对其自身享有的受法律保护的特殊权益缺乏了解，很多妇女认为生育孩子是自己个人的事情，用人单位能够给产假已经很不错了，根本没有考虑企业还应该为其参保生育保险，也不奢望在生育期间可以享受生育保险待遇。二是参保单位对生育保险认识不到位。生育保险在五大保险中无论从资金规模上还是从受益对象上都属于“小”险种，未能引起足够重视，认为养老保险保障了其员工退休后的基本生活；医疗保险解决了职工患病的部分医疗费用；工伤保险为企业降低了风险。而生育保险只对生育的职工有一定的补偿，其他职工没有享受到实惠。加上职工本身也认识不到位，对参加生育保险要求不强烈，就形成了重养老、医疗、工伤，轻生育的偏见观念，只缴纳其他社会保险，不缴纳生育保险，或只为部分职工缴纳生育保险的局面。

1.2 生育保险的保障水平偏低

生育保险待遇保障水平要与社会发展相适应，随着社会经济的发展，应该结合实际情况，合理制定生育保险待遇的支付标准，逐步提高支付水平，切实保障生育妇女和家庭的医疗需求和基本生活待遇。目前，生育保险科目相对单一，结构不够合理，生育保险待遇水平仍有较大提升空间，无论是生育保险知识普及，还是生育保险待遇的优化等方面，生育保险工作仍然大有潜力。

1.3 生育保险金结余现象严重

“以支定收，收支平衡”是生育保险基金运行的基本原则，即需要支出多少待遇，就收入多少基金，基金收入由支出来决定，而从生育保险工作的实际情况来看，由于目前生育率处于逐年降低趋势，但生育保险基金提取比例却多年保持不变，伴随工资总额的增长，生育保险基金提取数额不断增加，而待遇支付水平偏低，导致生育保险基金结余比较多，参保单位负担过重。

1.4 生育医疗费用给付控制难

生育医疗费用给付控制是目前矛盾比较集中而又最难解决的问题，由于目前的医疗体制不甚完善，各类额外的医疗费用大幅度增长，社会保险部门事实上很难对生育医疗费用进行控制。目前，生育医疗费用主要有以下几种给付方式：

一是按照诊疗项目审核报销的方式，由于对医疗机构缺乏有效的监督、制约机制，社会保险部门审核扣除的各种不合理费用都转嫁到了参保职工身上，一定程度上给参保职工造成不必要的经济负担，进而影响了职工对生育保险制度改革的认可程度。二是一次性定额支付方式。即以顺产、难产为标准，定额支付一定数额的生育医疗费。这种给付方式易于操作，能够控制生育医疗费用的快速上涨，但是难以应付特殊情况下（如高危妊娠、产时大出血以及有妊娠合并症）对生育妇女的保障，不符合生育保险的目的。三是生育医疗费由社会保险部门与定点医院直接结算。这种给付方式能够有效地控制生育医疗费的不合理支出，减轻参保职工的不合理负担。但是如果对医疗机构的考核、管理、监督措施不到位，他们为参保职工所提供的诊疗服务质量有可能打折扣，从而在一定程度上损害生育职工的合法权益，另外，确定科学合理的、“医保”双方都能接受的生育医疗费结算标准难度较大。

2 改进生育保险制度的对策建议

2.1 进一步扩大生育保险的参保范围

加大宣传力度，多渠道、多形式地宣传生育保险方面的政策和法律法规，宣传参加生育保险对国家、企业及职工的重要意义，提高职工对生育保险的认知度，纠正重养老、医疗、工伤，轻生育的偏见观念，加强对企业法人及企业劳资人员的宣教和培训力度，使其了解和掌握生育保险的政策法规，消除其对生育保险存在的偏见，避免逃避参保以及其他侵害职工合法权益情况的发生。将企业全体员工及从事自由职业的育龄妇女全部纳入生育保险的保险对象，从事自由职业的育龄妇女，可以以个人名义向社会统筹机构缴纳生育保险费；针对年轻人流动性频繁，就业不稳定的实际，出台生育保险关系转移接续政策，解决因流动而发生的“断保”现象。

2.2 逐步提高生育保险保障水平

（1）逐步扩大生育保险覆盖范围。一是将覆盖范围扩大到已缴纳过生育保险而又失业的妇女，只要她曾参加过生育保险，就应当享受生育保险待遇。二是重视男职工的生育保险权利，逐步建立“男职工育儿假”，给予男职工一定的生育补贴和待遇。三是适当调整享受生育保险待遇的条件，考虑到非婚怀孕、生育现象的增多，本着“以人为本”的原则，适时将非婚怀孕、非婚生育的参保人员，纳入享受生育保险待遇范围；缩短享受生育保险待遇的参保时间，为防止用人单位投机性参保，可将享受生育保险待遇的参保时间规定为6个月左右，参保时间不足的，按比例支付生育保险待遇。

（2）合理确定待遇支付项目，提高支付标准。在生育保险政策启动之初，生育保险待遇支付项目及支付标准，根据基金收缴情况，量力而行是正确的，但是，生育保险基金有了足够积累时，应当将生育保险的功能扩展，不应该一成不变，应当将与生育有关的婚检费用、不孕不育治疗费用、保胎治疗费用、新生儿医疗费用、哺乳期医疗保健、陪护费用等纳入生育保险基金支付范围，生育保险应当向产前、产后倾斜和延伸，尤其是产前检查和生殖保健项目的增加，进一步提高生育医疗费用和生育津贴补助标准，用完善的生育保险政策、高水平的生育保险待遇来提高企业及职工参加生育保险积极性。

（3）建立科学的生育保险基金管理体系。针对生育保险基金结余逐年递增的实际，一是需要对生育保险基金的收支进行科学的调查和定量分析，确定影响基金结余量的具体因素，严格按照“以支定收，收支平衡”的原则管理基金的收支，确定合理的缴费比例和支付标准；二是企业缴纳的生育保险基金，在扣除生育保险基金实际支付额、社会调剂金、风险备用金后，当年有结余的，由社会保险机构按实际结余额予以全额返还给企业，降低基金结余率，减轻参保企业负担。

（4）规范生育医疗费用结算办法 。针对生育医疗费用给付控制难的实际，逐步制定合理方便的生育医疗费用结算办法，以确保参保者既能充分享受生育保险待遇，又能有效杜绝生育保险基金的不合理开支。目前，国际上通常采用的生育医疗费用结算办法有：按病种付费、按项目付费、按人头付费等，每种结算办法各有利弊。因此，积极探索适合本地区、本企业生育医疗费用结算办法，是解决生育医疗费用给付控制难的关键。比如我们油田现行的生育医疗费用“双定”办法（即女职工到定点医院生育，社会保险经办机构与定点医院实行定额结算），虽然达到了简化手续、方便生育职工就医，控制生育医疗费不合理支出的双重效果，但是在科学合理的测算生育医疗费结算标准、定点医疗机构生育诊疗质量和服务质量考评体系及监督监管制度建设、定点医疗机构公开招标等方面，还需要进行完善和规范，产前检查费用、计划生育手术费用，还未纳入“双定”办法范围，因此，要加快制定、完善和规范符合实际的生育医疗费用结算办法，保证生育医疗费用及时、准确给付，保障生育保险有序、健康、稳定地发展。

一个地区或企业在一定时期对生育行为提供保障的范围、对象、项目内容和保障水平，都将通过生育保险制度具体体现出来，对于生育保险制度出现的问题，我们无法回避和漠视，只能采取积极的态度和措施去应对，尽快建立与经济发展相适应的生育保险模式，规范生育保险管理行为和职责，确立有效的管理制度，才能从根本上促进和谐社会的发展。

参考文献：