医保药店管理规定流程精选(九篇)

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第1篇：医保药店管理规定流程范文

在医保医师的准入上，实行严格的审核与考试制度。各定点医疗机构对所属具有执业医师资格的医师进行先期培训。经培训后，符合条件的医师由定点医疗机构初审报医保经办机构。市县两级医保经办机构对医疗机构申报的医师组织进行统一考试，考试合格的，发放医保医师资格证书。目前，全市共有80余家定点医疗机构的5000余名医师参加考试，有4865名医师获得医保医师资格。二是建立医师数据库和电子诚信档案，医保医师实施微机化管理。为建立统一的医保医师数据库和电子档案，市医保经办机构为取得资格的医保医师统一进行编码，将其个人相关信息录入专门开发的医保医师计算机管理系统，建立医保医师数据库。同时为每名医保医师建立电子诚信档案，详细记录医保医师对患者诊疗过程中，执行医疗保险政策及管理规定情况。一旦这些医师的诚信档案中有了违反相关规定的记录，就会被扣分或被取消资格。未获得医保医师资格的，其开具处方所发生的费用计算机不予确认。三是制定考核标准，引入量化控制指标。

考核标准是规范医保医师医疗行为的标尺，是管理医保医师的依据，考核标准越全面、越细致，对医师的管理就越精确、越有实效。为加强对医保医师的管理，聊城市根据医保医师管理办法，结合医疗机构服务协议和考核标准，制定了比较严格细致的医保医师考核标准，由原有的六大职责、九项违规细化为30余项考核项目，从入出院标准、执行药品诊疗及服务设施目录、医保综合控制指标执行、服务质量、医疗文书管理等五个方面的执行情况进行明确规定，分别明确扣分分值，结合网络监控与日常审核检查情况，对医保医师实行百分制考核，真正做到责任到人、奖惩到人。为使考核更有针对性、更容易操作、更见成效，对部分考核项目进行量化，引入自负比例、自费药品占比、药品占总住院费比例、大型检查使用率、检查费占总医疗费比例等量化监控指标，每个指标设定上下限和扣分分值，在计算机系统中予以设定，由计算机对医保医师自动进行量化考核。四是建立日常管理与考核机制，实现处方上传和动态管理。对医保医师进行管理与考核主要通过三种方式进行，一是对医保医师日常医疗费用和病历的审核；二是对医保医师的日常现场巡查和专项检查；三是制定举报奖励办法，受理举报投诉。其中最有效的方式是通过计算机软件对医保医师的医疗行为进行网上全程监控。医保患者住院期间，主治医师信息及处方通过网络进行上传。通过网络，可以监控到每个处方的开具人姓名、药品、检查、治疗项目等明细情况，如有异常，由稽查人员立即到现场调查。患者出院时，由软件对每张处方进行分类统计，计算汇总量化指标，凡超出设定的上下限时，由软件对该主治医师自动进行扣分。扣分达到一定分值，结合其他方式的考核情况，将暂停医保医师资格。凡被取消或暂停的医保医师开具的处方及费用，软件不予受理。几年来，全市暂停、取消了30余名医师的医保医师资格，对其他医师震动很大。五是建立协议管理机制，把医保医师管理写入定点医疗机构协议。

为提高医疗机构参与管理的主动性和积极性，聊城市把医保医师管理纳入到定点医疗机构协议管理范围，与定点机构年度考核和信用等级挂钩。一是在处罚违规医师的同时，相应扣除医疗机构年度考核分数，与兑付年度保证金挂钩；2011年，因医保医师违规处罚定点医疗机构11家，累计扣除保证金160万元。二是将医保医师管理情况作为定点医疗机构信用等级评定的条件之一，当年有违规行为记录的医保医师人数占本单位医保医师总数2%以上的，降低医疗机构信用等级，列为重点监督检查对象。六是细化药品、诊疗项目，实施精确化管理。将原有的几百条诊疗项目及服务设施细化为3万多条，对医保药品按商品名进行细分，统一逐个编号，逐一确定首负比例。要求定点医疗机构将医保诊疗项目、药品与本院一一对应，并严格按照统一编制的号码上传，规范定点医疗机构上传的费用信息，做到对医保医师用药、诊疗的精确化管理。通过推行一系列管理措施，聊城市医保医师管理取得明显成效。医师的医保管理意识显著增强，医疗服务行为逐步规范，有效遏制了医疗费的快速增长；2011年人均住院费为9068元，比2010年增长7%，增幅低于10%。医保处管理效率明显提高，既能够全程监控每名医保医师的医疗服务情况，又能及时全面统计量化指标情况，对违规行为及违规人实现精确定位与即时处理。参保人的合法权益得到有效维护，目录内药品使用率由90%提高到95%，自费药所占比例由7%降为5%;药品费所占比例由51%降为46%,检查费所占比例由27%降为19%;参保患者个人负担比例由以前的33%降到25%以内。多年实践证明，医保医师制度已成为深化医保管理的重要抓手，为医保管理向精确化发展打下了坚实基础。

建立团购谈判机制完善单病种结算办法为进一步完善细化结算办法，聊城市探索建立与定点医疗机构的谈判机制，细化单病种结算，降低了血液透析等病种的付费标准，开展医保惠民病房，以精细化管理降低医疗费用支出。一是开展了血液透析等病种的限额付费。为减轻患者门诊医疗负担，针对血液透析等诊断明确、并发症少、诊疗手段确定的一些病种，在核定治疗费、检查费、药品费等费用后，确定一个合理的总收费标准，然后与多家定点医院谈判协商，降低医疗付费标准。目前，血液透析患者无论在哪一个级别的医院做门诊治疗，收费标准由每次500多元降到350元以内；并且对每次血液透析不设起付标准，取消首负比例，参保职工血液透析费医保报销比例由原来的85%提高到95%；参保居民发生的血液透析费，未成年人报销比例提高到75%，成年人报销比例提高到65%,血液透析患者的医疗费在定点医院可通过网络即时结算。通过付费包干，参保职工单次透析费自负部分由100元左右降到17.5元，减负比例达80%以上。实行限额付费的病种除血液透析外，还有阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等90余个单病种手术。单病种结算促进了医师因病施治，在保证医疗质量的前提下，减少不合理费用，减轻患者就医负担。二是开展了医保惠民病房。针对不需要住院但需进行输液治疗、费用又比较高的参保人员，开设了医保惠民病房，将急慢性支气管炎、冠心病、脑血管病、阑尾炎保守治疗、急性胆囊炎等12个病种的门诊输液医疗费纳入支付范围。纳入惠民病房的病种，医疗费不设起付标准，职工的支付比例为85%，居民为65%。通过双向谈判协商，确定了5家定点医疗机构开展惠民病房，将惠民病房医疗费用控制在每人次1200元以内，医疗费可以直接联网结算。“五定一审一监控”加强对门诊慢性病管理为提高门诊慢性病统筹金的使用效率，根据门诊慢性病医疗需求情况复杂的特点，聊城市对慢性病人的门诊医疗实行“五定一审一监控”的管理办法。“五定”是：一是定点就医购药。对处于恢复期或维持期、用药品种固定的患者，集中到一至两家的基层定点医疗机构购药治疗，在药品种类上满足慢性病患者的需求，在药品价格上不高于药店零售价格。二是定药品品种。一种病只能用三种药、两种病用四种药、三种病以上不能超过五种药。三是定用药量。治疗用药不得超过规定的用药量，一般在15天左右。四是定时限。根据慢性病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程。五是定限额。对高血压、糖尿病等部分门诊慢性病种规定年度限额，对使用量较大的25个药品品种限定价格。每个门诊慢性病人所用药品名称、药品限价、年度医疗费限额都在计算机系统中予以维护；凡是未在计算机系统中核定范围的用药，或者价格超过限额的，自动按自费处理或不允许结算。“一审”是定期年审，实行动态管理。每年6至8月份，对已审批一年以上、享受门诊治疗的患者，临时指定一家定点医疗机构进行全面复查。对已康复的门诊慢性病患者，如高血压、冠心病等只需服用少量药物即可稳定病情，不再符合慢性病门诊治疗准入标准的，终止享受门诊治疗待遇，再复发的必须重新申请认定。“一监控”即加强网络监控，费用联网结算。与门诊慢性病定点医疗机构实行计算机联网，门诊慢性病人就医购药时，直接在定点医疗机构联网结算，本人只支付个人负担部分，同时药品消费明细实时上传。医保处对上传的信息进行审核，监控门诊用药品种、药量和费用总额，设立个人费用台账，进行跟踪管理，做到既减轻参保人医疗费垫付负担，又提高医保管理效率。

第2篇：医保药店管理规定流程范文

医疗卫生领域药械采购医药回扣红包现状

药械购销领域的商业贿赂行为已成为一个社会问题。当前。医药卫生领域存在的药械回扣、收受红包、大药方、开单提成，以及服务态度生硬等消极腐败现象和行业不正之风。这些有悖于职业道德的行为已经引起强烈的社会反响，有的单位呈蔓延加剧态势，这严重损害了群众利益、加剧了医患之间的矛盾、损害了卫生行业形象、影响了卫生改革与发展。

原因分析

竞争恶派生医药回扣。截止2016年底，我国药品生产企业有7000余家，医疗器械生产企业14000余家。流通企业则有12000余家。二级以上医院10000余家。同一类药品有的达几十上百种。医药企业为了生存。千方百计让自己的药械进入t药公司，医药公司则按一定价格销售给医疗单位，并将销售款中的10-30%的款项算人销售费用中。医药代表将其绝大部分作为回扣返给开处方的医生或科室有关人员。

利润高支撑医药回扣。中国对药品实行政府定价、政府指导价、企业自主定价三种定价形式。其中。由财政购买免费向特定人群发放的药品，实行政府定价，目前约有100种，占已批准上市药品数量的。0.8%；纳入基本医疗保险报销目录的药品及少数生产经营具有垄断性的药品实行政府指导价，具体形式为最高零售限价，约2600种，占22%；其他77%的药品实行市场调节，由企业自主定价。同时。受招标采购、医保控费机制、市场交易价格监测监管的综合制约。以上三种定价形式均不能改变“高药价”的结果。

体制阻迎合医药回扣。药械从出厂到患者手中，要经过数道流通环节，这么多人要生存。无非是把药械倒来倒去赚差价。明线：买断总经销权的大型批发企业一全国各大片区或省级一地市级一医药批发公司销售商一招标机构一医院或药店。暗线医药代表一招标领导机构人员一医院药剂科一医生。只有斩断药商医药代表与医生的利益链条，才能杜绝回扣现象。

心理畸助长医药回扣。一是医生技术高、风险大、工作忙、压力大。但正当收入与实际付出还有很大差距。通过收受回扣可以得到补偿。以达到某种心理平衡。二是药械价格本身就有利润空间，即使不要，利润也被药械代表占有。三是收受这些回扣分发给科内人员有助于提高他们的积极，以便更好地开展工作，活动。

查处难放任医药回扣。一是医药回扣的特点是隐秘、低风险。医药代表与医生单线联系，结成利益联盟，他人很难发现，证据难收集。二是即使查证属实，回扣收得高的，一般都是培养成熟的、技术好的、中坚力量的骨干，处理不好，造成核心人才流失，影响医生队伍建设和医院发展。所以对违纪人员的处理都慎之又慎。

管控做法

警示教育。利用三严三实、两学一做等系列活动为契机。通过组织三警一线教育、召开廉政民主生活会、展评“道德讲堂”、改革绩效分配制度、创办“职工之家”等活动。分享医院发展的红利。提升员工的幸福指数。并列举医疗系统发生的典型违纪违法案件，找准腐败易发多发的重点环节，告诫全体千部职工一定要践行职业操守，坚持廉洁行医，绝不踏入红线底线。

制度治本。我院成立了药械管理委员会，按照上级要求通过省级或相关平台采购，制定了药械集中招标采购流程和监督管理制度，结合病历点评、纳入考核、费用排名等方法，不断规范临床使用，不断完善招标采购制度，并制定了防统方管理规定、违纪违规处理办法，进一步加快推进医院制度治院、制度监督。始终保持对违规违法行为的高压态势。遏制少数人员的不正当行为。

建立平台。针对药械回扣红包问题，在坚持常抓不懈、保持高压态势的同时，务实创新，积极探索，努力拓宽疏解之道。在上级纪委的直接领导下，创新设立了“五德关爱基金”，以“五德”精神为指引，将历次自查自纠的回扣红包等资金汇集起来建立基金平台，用于助学育人、扶弱济困，将上级纪委对医务人员、医务人员对病患的关爱充分传播弘扬。

案件震慑。执行“一案详查”，针对每一起案件，深化案件由表及里、由点到面，从科室制度建设管理规范进行排查、举一反三，完善制度、强化执行。坚持“一案双查”，在坚持有案必查、查必查实的同时。落实一案双查。从严追究当事人的直接责任和部门科室负责人的主体责任领导责任。并在院内公开通报警示，以责任追究倒逼责任落实。

近五年来。我院共查处收受药械采购贿赂3人，收受药械回扣5人，违反“九不准”3人。其中，党政纪重处理2人、党政纪问责轻处理9人、组织调整2人，高级职称8人、中级职称1人、初级职称2人。2016年全年退红包175人次、总额321500元。

对策建议

政府应逐步大幅增加对医疗行业的经济投入，在现行投入严重不足情况下，建议卫生行政部门牵头成立采购平台。点对点谈判进行二次议价，差价部分上缴政府财政，由政府财政集中统一拨付给医院，从人口渠道补偿政府投入不足。

实行院高级职称人员重要事项报告制度、科室巡查制度，试行科主任提拔时、高级职称聘任前财产公示制度等举措，加强对高危人群的监督和管理，促进廉洁自律，从出口渠道遏制不正之风。

2016年12月26日国务院医改办下发的文件，要求综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构率先推行药品采购“两票制”，减少流通环节的层层盘剥，以期进一步降低药品虚高价格。减轻群众用药负担。