医保管理相关制度精选(九篇)

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第1篇：医保管理相关制度范文

关键词：城乡统筹；医疗水平差距；医疗保险制度

在城乡社会经济发展差异逐渐加大的过程中，城乡医疗保障水平差距问题日益严重。城乡医疗保险制度割裂的格局造成了城乡医疗保险制度在保障能力、保障水平和保障范围等方面的不平衡和巨大差异。在城乡一体化背景下，建立一个覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，对促进社会稳定、协调城乡经济发展有重要义。

我国职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，由公费医疗和劳保医疗两部分组成。1998年国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》标志着我国医疗保险制度改革进入了一个崭新的阶段，其中基本医疗费用由单位和个人共同承担，坚持社会统筹和个人账户相结合。

我国农村实施合作医疗保险制度，它通过集体和个人集资，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担费用。建国初期就开始推行农村合作医疗，20世纪70年代末受到经济、制度本身等影响，农村合作医疗制度遭到破坏，80年代后才逐步恢复。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，预计在今年实现基本覆盖全国农村居民。

虽然城乡分别建立了医疗保险制度，但随着城市化进程加快，在制度实施过程中仍有覆盖面低、重复参保、转移困难等现实性问题。

（一）城乡医疗资源配置不均衡，导致农村医疗服务质量差

城市往往集中了大批高科技设备和高素质人才，农村的医疗设备则相对落后，医疗服务人员水平低于城市。截至2008年，农村地区的医疗卫生机构床位数846900张，占全国的比例是21%，农村地区医务人员数938313人，占全国的15.2%，农村居民卫生资源占有量明显低于城市。这种不均衡直接导致了农村医疗服务远低于城市水平。

（二）城乡医疗保障水平差异大

城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗单独运行，各有各自的筹资、给付条件，整个医疗保险制度被割成若干板块，在医疗保险制度主要停留在区县统筹、风险分摊范围非常小的情况下，这种制度的多元分割与碎片化现象，既不利于实现人员的社会流动，不利于通过社会互济来分散风险、固化了城乡二元结构和社会阶层结构，构成统一劳动力市场的障碍。

（三）运行效率不高

统筹层次过低使医疗保险制度难以发挥应有的规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了医疗保险的管理成本。再加上我国城乡间经济发展不平衡，医疗保险基金在城乡间过于分散导致经济状况差的农村地区，医疗保险基金的筹资能力也较差，也带来了医疗服务可获得性的不平等。

二、建立城乡统筹医疗保险制度试点情况

近年来，全国很多省市在城乡统筹医疗保险制度方面取得了很好的实效和经验，如成都、重庆、广东等地都积极开展了探索城乡统筹医疗保险制度的道路，积累了医疗保险制度整合的成功经验。

成都在全国率先启动实施了新型农民养老保险，全面实施了城镇居民和市属高校大学生基本医疗保险。2009年率先将新型农村合作医疗、城镇居民和高校大学生基本医疗保险整合，全域实施城乡居民一体化医疗保险制度，全市城乡居民医疗保险实现了“筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等”。

截止2009年底，成都市参加城镇职工基本医疗保险326.32万人，城乡居民基本医疗保险672.03万人，农民工综合社会保险108.51万人，全市基本医疗保险基本实现应保尽保。

三、实施城乡统筹医疗保险制度的效果与不足

（一）城乡统筹的医疗保险制度扩大了我国医疗保险的覆盖面

城乡统筹医疗保障制度弥补了流动劳动力等人群的医疗保障空白，扩大了参保覆盖面，实现了城乡居民平等参与的权利。成都市突破了城乡分割的二元结构，实现了城乡常住人口和暂住人口全覆盖。重庆实行的农民工大病医疗保险以及城乡居民合作医疗保险，填补了改革前农民工、城市无业人员、学生及老年人的医疗保障空白，扩大了医疗保障的基本覆盖面。

（二）城乡统筹医疗保险制度提高了农村居民的医疗保障待遇

城乡统筹医疗保险制度提高了城乡医疗保障水平，缩短了城乡待遇差距，特别是农民的医疗保障待遇。甘肃兰州在城乡医疗保障制度并轨后，参保人的住院基本医疗费用年度报销最高支付限额由1万元提高到3.5万元。同时，参保人的住院基本医疗费用报销比例从30%提高到60%~70%。

（三）城乡统筹医疗卫生资源，能够在一定程度上缓解“看病难”问题

实施城乡医疗结构和卫生资源的统筹，可以改善乡镇医疗机构设备和技术人员素质，建立社区医疗网点，人们针对自己的病情，选择合适、方便的医疗机构进行就诊，满足了多种需求，也一定程度上缓解了过去“看病难”的问题。

（四）城乡统筹的医疗保险制度促进了城乡二元户籍制度的改革

城乡居民根据自身的经济条件、居住地点和医疗保障需求，选择相应合适的医疗保障档次来参保和享受待遇，打破了传统城乡二元户籍制度，有利于城乡劳动力的自由流动，有利于推动和促进我过经济社会结构的转型。

当然，任何制度不可能达到尽善尽美。在城乡统筹医疗保险制度的过程中，也呈现出一些问题需要继续改进。城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险由人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗由卫生部管理，多头管理使得制度运作效率不高。另外，要想化简医疗保险转移手续、异地就医报销等问题，网络信息技术以及相应的技术成本是首先要解决的问题。

四、结束语

在构建和谐社会、城乡统筹一体化发展的背景下，建立城乡统筹医疗保险制度、逐步实现城乡医疗一体化医疗保险制度是必然趋势。然而我们必须根据我国经济水平、城乡地区差异等实际情况，优化我国城乡统筹医疗保险模式，分阶段、分步骤解决城乡差距、区域统筹问题，最终实现总体目标。

第2篇：医保管理相关制度范文

[关键词]肝细胞生长因子；骨髓间充质干细胞；颗粒脂肪移植；血管形成；基因转染

[中图分类号]R62 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1260-04

Experimental study of transplanted mesenchymal stem cells transfected with adenoviral ventor mediated HGF gene enhance angiogenesis of grain fat grafts

WANG You-hu1，LIU Yi2

（1.Department of Otorhionolaryngology，Nead and Neck Surgery，The First Hospital Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；2.PLA Center of Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To investigate the angiogenetic effect of transplanting mesenchyma stem cells （MSCs） transfected with HGF gene on fat grafts. Methods MSCs of male Wistar rats were collected and cultured in vitro，and were transfected with Ad - GFP or Ad-HGF.The transfection infectivity of Ad - GFP to MSCs was assayed by fluorescent microsopy and flow cytometry.150rats were randomly divided into 5groups： control group （group A，30rats），MSCs group （group B，30 rats），Ad-HGF group （group C， 30rats），MSCs transplanted with Ad-GFP group（groupD，30rats）， MSCs transplanted with Ad-HGF group（groupE， 30 rats）.Then free fat tissue from inguinal region，mixed with MSCs，Ad-HGF，MSCs transplanted with Ad-GFP and MSCs transplanted with Ad-HGF respective，were transplanted to rats back， but control group were only mixed with DMEM-LG. fat grafts were obtained on day 3，5，7，14，28，60 implantation，The expression of CD34 in fat grafts were detected by immunohistochemistry. Results Transfection efficiency was correlated with the multiplicity of infection （MOI）and a highest transfection efficiency （86.4）could be achieved at MOI of 100.MSC expressed HGF at a high level after being transfected with the Ad-HGF for 48h .The HGF expression could maintain for at least two weeks.Microvesselquantity in group E was much more than that in other group （P

Key words：HGF；MSC；Fat grafts transplant；angiogenesis；gene transfection

Traktueue等[1]预测脂肪移植将来在修复组织缺损中将扮演重要的角色，但是颗粒脂肪移植后存在最大问题是移植脂肪因缺血、缺氧后液化坏死，易被吸收或形成囊肿、纤维化，从而影响远期效果。因此，脂肪移植要取得进一步的进展，就要深入研究脂肪移植后的再血管化[2-3]。

骨髓间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一类重要的干细胞，可跨胚层分化为各类细胞。其容易分离和培养扩增，同时具有可移植性，易于外源基因转染和表达，是基因治疗理想的载体细胞。肝细胞生长因子（ hepatic growth factor，HGF）是一种多功能的细胞因子，其生物学活性通过单一受体c-Met（c-met protoncogene product） 介导，引起细胞内一系列信号转导途径的级联激活，从而调节细胞的增殖、分化、运动和血管生成等。基于此，我们用腺病毒为载体，把HGF基因导入骨髓间充质干细胞，然后与颗粒脂肪混合移植，充分发挥MSCs多项分化潜能和HGF强大的血管效应，旨在为颗粒脂肪移植建立新生血管诱导生物组织工程模式。

1 材料和方法

1.1实验材料：Ad-GFP（携带绿色荧光蛋白的重组腺病毒）和Ad-HGF（携带人肝细胞生长因子基因的重组腺病毒），兰州总医院哈小琴老师惠赠；Percoll试剂（Amersham Pharmacia Biotech公司）；兔抗人CD34多克隆抗体及SP试剂盒（武汉博士德生物工程公司）；DMEM-LG培养基（Gibco公司）；OLYMPUS XT70型荧光倒置显微镜（OLYMPUS公司，日本）；流式细胞仪（BD公司，美国）；Imge-Pro Plus 图像分析软件（Version 4.1）（美国Media Cybernetics公司）。

1.2MSCs的分离、培养与扩增：应用Percoll（1.073g/ml）密度梯度离心法从健康雄性Wistar大鼠（体重120g）的骨髓中分离得到单核细胞，接种于含10%胎牛血清的DMEM-LG培养液中，置于37℃、5%CO2 条件下培养，72h后换液。原代培养6d左右形成细胞克隆，约10天形成贴壁细胞层。胰蛋白酶消化后传代扩增，第3～5代用于实验。

1.3重组腺病毒介导GFP基因/HGF基因转染MSCs：将细胞以1×106 接种于6孔板，贴壁后，弃去培养上清，加入含不同感染强度的Ad-GFP病毒颗粒的DMEM-LG培养基（0、25、50、100、200pfu/ cell）孵育2h，换含5%血清的培养基继续培养48h检测荧光。转染48h后在荧光显微镜下观察绿色荧光强度并用流式细胞仪检测转染效率。Ad-HGF感染采用Ad-GFP转染率最高的病毒强度。

1.4实验动物分组处理及指标检测

1.4.1实验动物分组处理：150只雌性Wistar大鼠（兰州总医院动物实验科提、供）随机分为：空白对照组（A组 n=30）、Ad-HGF组（B组 n=30）MSC组（C组n=30）、Ad-GFP感染MSC组（D组 n=30）、Ad-HGF感染MSC组（E组 n=30）。用3%的戊巴比妥钠腹腔注射麻醉（40mg/kg）取腹股沟区脂肪1ml，均匀剪成小块，用生理盐水冲洗。A组 颗粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG；B组 颗粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1х108pfuAd-HGF液；C组颗粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG+1×106MSC；D组颗粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1×106MSC（携带GFP基因）；E组颗粒脂肪1ml+0.4mlDME-LG+1×106MSC（携带HGF基因）均匀震动5min，用注射器接12号针头注射于背部的皮肤与肌肉之间。3、5、7、14、28、60天每次各组取5只脱颈处死，并沿被膜分离出移植物，标本用10%富尔马林固定，规制成石蜡切片， HE染色进行组织病理学观察。

1.4.2 血管染色和血管计数方法：按照免疫组化SP法操作步骤进行，工作液浓度为1：150。每张切片分别在周边区和中央区各选3个高倍（×4OO）视野，每个视野中进行微血管计数，然后求其均值。凡是染成棕色单个内皮细胞或内皮细胞簇均作为1个血管计数。

1.5统计学分析：所有数据采用SPSS11.5统计学软件进行处理，数据用均数±标准差（x±s）表示， 并进行单因素方差分析和多个样本均数之间的多重比较，P

2 结果

2.1MSCs 的体外培养：从骨髓中分离获取的单个核细胞培养24h后逐渐出现贴壁细胞，换液逐渐除去未贴壁细胞，培养4天可见似分裂中的成纤维样细胞，6天可见多个细胞克隆形成似，12～14天细胞形态不一、多呈梭形，90%以上融合。传代细胞于24h内贴壁，10～12天融合。

2.2GFP基因/HGF基因在MSC中的高表达：Ad-GFP转染对数生长期MSCs 48h后在荧光显微镜下观察，在低倍的视野下呈“满天星”状，在高倍视野发绿色荧光的MSC，呈不规则形，有些细胞的轮廓清晰可见，有些融合成片（如图1）。当MOI=100时，用FCM检测GFP表达率89.6%，感染效率最高，说明重组腺病毒能够有效的感染MSC。ELISA检测HGF分泌量结果显示，感染MSC后HGF基因可在短期内高效表达，48h表达量最高（如图2）。

2.3 移植颗粒脂肪组织的病理学变化：所有移植体均被纤维被膜包裹。移植后5、7天，E组有大量的血管长入移植物（如图3）。镜下，早期脂肪移植物内及周围有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，其中A、B、C、D中央液化坏死明显，只有周边脂肪组织结构完好；而E组坏死较少，且新生血管丰富，有些血管呈垂直状向移植物延伸移植物。移植后26、60天E组包裹纤维被膜厚，而间隔较薄，体积保持明显好于其他4组，细胞分化成熟。

2.4平均微血管密度记数：免疫组化染色后血管呈棕黄色，切片背景清晰，微血管形态不规则，管腔由染成棕黄色的内皮细胞围成（如图4）。腔内可见红细胞，部分血管无明显管腔呈条索状，有的只见到单个或成团的内皮细胞， Ad-HGF转染MSC组7天新生血管达到高峰，14天后趋于稳定。与其他4组相比较，在第3天无差异，但在术后5、7、14、28、60天时均有差异（P

3 讨论

随着目前分子生物学、基因转染等技术的发展，为加速颗粒脂肪移植后血管的重建提供了新的思路。

HGF是一种特异的促内皮细胞生长因子，具有很强促血管内皮细胞有丝分裂、增生，抑制凋亡作用。在兔与小鼠缺血模型中，HGF 能刺激新生血管生成，且不论在体内还是体外试验HGF 的血管生成活性比血管内皮生长因子（VEGF）及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）更为强大[4]。但是，HGF半衰期短，费用高，局部给药困难等缺点而难以推广应用。而我们在HGF基因加速创面血管新生方面已取得了一定的进展[5]。

本实验以腺病毒为介导，将HGF基因导入体外培养的MSCs中，和大鼠自体颗粒脂肪混合移植到其背部，发挥HGF强大的血管作用和MSC多项分化作用，共同协同促进颗粒脂肪移植体的新生血管。实验结果显示，Ad- HGF转染MSC组新生血管生成7天达高峰，提前于其他四组和文献报道[6]的14天，且无论在早期还是长期移植体血管的数量明显多于其他4组（P

MSCs不仅免疫毒性很低，易于外源基因转染和表达等优点，而且移植后可促进新生血管的生成，其途径：①MSC产生VEGF、bFGF、PDGF血管生成素；②能分化成血管内皮细胞和平滑肌细胞[9]。实验结果也显示MSC组的新生血管平均数量多余空白对照组。至于MSC是否像文献报道那样能分化成血管内皮细胞和平滑肌细胞，有待进一证明。

本实验选用腺病毒为载体，该病毒有以下优点：安全、无致畸，致病及致癌性；对分裂细胞及癌细胞株的转染效率达到90%～100%；腺病毒感染细胞时DNA不整合到宿主细胞染色体中；腺病毒容易制备、纯化和浓缩，可达到较高滴度；腺病毒载体插入外原基因的容量较大。实验结果显示通过腺病毒介导，GFP基因/HGF基因成功导入MSCs，并高效表达。

综上所述，骨髓间充质干细胞经转染肝细胞生长因子基因后能持续的表达HGF，从而有效的促进自体颗粒脂肪移植后新生血管的生成，有望提高脂肪移植的远期效果。但是要将基因治疗与干细胞移植真正应用于临床，必须进一步研究这种促血管生物工程模式的安全性、稳定性和可控性。

[参考文献]

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[2]Chung CW，Marra KG，Li H，et al.VEGF microsphere technology to enhance vascularization in fat grafting[J].Ann Plast Surg，2012，69（2）：213-219.

[3]Topcu A，Aydin OE，UnlüM，et al. Increasing the viability of fat grafts by vascular endothelial growth factor. Arch Facial Plast Surg，2012，14（4）：270-276.

[4]Taniyama Y，Morishita R，Aoki M，et a1. Therapeutic angiogenesis induced by human hepatocyte growth factor gene in rat and rabbit hind limb ischemia models：preclinical study for treatment of peripheral arterial disease[J].Gene Ther，2001，8：181-189.

[5]哈小琴，李元敏，毕建进，等.肝细胞生长因子基因转染促进伤口愈合及预防瘢痕形成的实验研究 [J].中华创伤杂志，2003，19（12）：752-753.

[6]Langer S，Sinitsina I，Biberthaler P，et al .Revascularization of transplanted adipose tissue ： astudy in the dorsal skin fold chamber of hamsters[J].Ann Plast Surg，2002 ，48：53259.

[7]Su GH，Sun YF，Lu YX，et al.Hepatocyte growth factor gene-modified bone marrow-derived mesenchymal stem cells transplantation promotes angiogenesis in a rat model of hind limb ischemia [J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med sci，2013， 33（4）：511-519.

[8]Morishita R.Recent progress in gene therapy for cardiovascular disease[J].Circ ，2002，66（9）：1077-1086.

[9]Yoshimura K，Suga H，Eto H. Adipose-derived stem/progenitor cells：roles in adipose tissue r emodeling and potential use for soft tissue augmentation [J].Regen Med，2009，4（2）：265-273.

第3篇：医保管理相关制度范文

关键词：医改；医院医保管理；策略

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前医院医保管理中面临的突出问题

自从医保起始至今，相关部门做了许多工作，自然也取得了一定的成绩，但尚存在一些比较突出的问题：

（一）医院医保部门缺乏真正有责任心的专业管理人才

随着医保由城市转向农村，公民的医保水平得到很大的改善，同时给医保管理工作带来新的挑战。其中比较突出的问题是：从事医保管理者的综合素质不高，无法适应医改的变化；相关人员的职称评定、评估及培训体系尚不完善。

从事医保管理的人员多部门是从别的岗位上抽调过来的，他们的专业知识技能参差不齐；此外，从事医保的工作人员大部分没有相关专业职称；这些问题从根本上影响了医保工作者的工作积极性，阻碍了医院医保管理的健康发展。

（二）医院医保部门对医保政策的宣传工作做得不够认真、深入、细致

部分医保部门没有认识到医保政策宣传工作的重要性，即便进行宣传，宣传的信息通常比较粗浅，很少对医务人员以及定点药品营业员进行相关国家政策的培训，使得他们对医保政策了解不深，无法很好地为参保者提供所需的政策指导。另外，国家的医保政策相对而言较复杂，在一定程度上阻碍了宣传工作的顺利展开。医保政策的复杂性，加上参保者主观上对医保不够关注，一旦生病，就都是医生说了算。个别职业道德差的医生，有便宜的药不给病人开，只开昂贵的药，并从中拿去回扣。

（三）医院医保部门对不合理乱收费仍然存在督查不严现象

现今，部分定点医院擅自销售给医保病人自费药品、治疗项目、医疗服项目与一日清单不相符；收费项目与医生的医嘱不一致；有已经收费但病例中并未检查的项目；重复及超标收费；医保已经取消的项目仍然在收费；提升病人护理等级从而增加收费；更有的医院擅自设立医疗消费额，病人的住院费用未达到一定的数值，就不准许其出院等诸多恶劣现象。种种不良现象，不仅加大了不合理医疗费用的支出、加剧了病人经济负担，同时容易激化医、患、保三者之间的矛盾。

（四）医院信息管理水平较低

随着医保在全社会的大力展开，对医保信息化建设提出了更高的要求，许多医院在医保信息管理建设方面尚有诸多缺陷，有待进一步改善。另外，医院还取法对信息数据做出统计分析的体系，这些问题使得医保管理工作得不到强有力的决策支持。

二、医改背景下加强医保管理的策略分析

（一）健全管理组织，强化管理领导

为了确保医保管理朝着规范化、合理化、完善化的道路发展，相关部门必须足够重视医保管理工作，担任医保管理的人员必须是一名精通业务、擅长经济管理的院领导。同时，医院需要设立专业的医保独立小组，切实响应国家的医疗保险政策，根据医院的实际情况，建设一系列的医保管理制度，从根本上减轻患者的医疗

负担。

（二）完善制度建设，坚持长效管理

医院是落实医疗保险制度的主要载体，所以，建设及完善医保管理制度化、规范化、长效化的管理体制，其目的是为了更好地担负起为广大患者提供优质医疗服务的责任。完善制度建设，应该从以下几个方面着手：

设立每月例会制。按照医保运作状况，对比医院对参保的评价考核指标，对医疗数量、人均医疗消费、药比等进行考核排名，并将结果下发给各个科室病房。

建立定期分析制度。定期对医保运作状况进行合理分析，特别是对住院超过20天或者住院费四万元以上的患者实施监控，对已经超日期、超费用的科室做出告示，组织专家进行会诊，并落实医治方案。

完善基本审批制度。医保审批工作包括许多内容，诸如院内转科、转院、外出检查、使用植入性材料等，均需要进行审批，所以需要建立专项审批手续，以期确保社保基金能够安全、科学、有效地运作。

实施医保查房制度。在医保办的领导下，由相关职能科室参与，有针对性地做好病房调研与督查工作，从而有效地提升相关人员的医保管理执行能力和意识，有效地遏制不规范医疗行为的发生。

（三）科学创新管理，不断改进服务

目前，随着医疗保险的要求不断提高，新医疗改革的任务不断加重，最突出的问题是要在便捷、安全、疗效方面作出努力，将医保管理与科学创新、持续改进相结合。

首先，要进行人性化管理，为参保者提供便捷、和谐、温馨的就医环境。医院应该建立一站式的服务中心，设置分层挂号、同一窗口发药，特设白天夜间专家问诊，增加残疾病人无障碍通道，落实价格公示制，将“以人为本”的服务理念落实到各个环节。

其次，加强患者安全管理。医院应该增设医疗质量督查、医患沟通与培训小组，医院应该建立完善的医疗安全网络系统，实施干预管理、患者安全目标等管理制度，进而保障患者的医疗安全。

（四）搭建管理平台，扩大服务范围

为了深化公立医院改革，积极做好新医改的践行者与实践者，为了缓解病人的医疗负担，医院可以是当地提供一些优惠的医疗服务合作项目。具体做法有如下几点：首先，构建医院、社区卫生服务中心二者之间的医疗技术协助指导平台，为了解决社区卫生服务中心多发病且常见病多的问题，实施“一帮一”对口合作；其次，在不断提升医疗水平的同时，积极组织专家对疑难为重病人会诊，实施双向转诊；同时举办专业培训、义诊、健康讲座等，建设新型医疗卫生服务新格局，为社区鞠萍提供实经济、科学、有效的医疗卫生服务，在一定意义上缓解了老百姓看病难、看病贵的问题。

综上所述，在医改背景下，医院生存发展环境发生了改变，迫使医院优化、体征医保经济管理的必要性与紧迫性，相关部门需要努力寻求一条适应我国发展、既节省医疗费用同时又令三方满意的运作模式，将是未来医保管理者共同努力的方向。

参考文献：

[1]刑建丽，姚仲玲，孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（12）：754.

[2]唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨[J].中国医院管理，2005，26（10）：65.

[3]董立友.加快信息化建设实现医院经济管理的高效率和高质量[J].中国医院，2009，13（5）：72-74.

第4篇：医保管理相关制度范文

【关键词】儿童医院；医保管理；现状及完善策略

随着医保改革的不断深入，儿童医院内医保患儿人数也越来越多，这就对医院的医保管理提出了更高的要求[1]。医院既是医疗保险服务的重要执行者，也是医保体制下各个利益的汇集点，因此科学合理的医保管理体系就显得尤为重要。

1医院医保管理工作开展的具体情况

随着管理制度的不断提升，利用高科技手段进行管理的方式也就应运而生[2-3]。儿童医院内采用大数据的管理办法，使得管理变得高效且细化。利用先进的技术来进行医保管理的改革，可以推动医保管理水平的不断发展。但是对于多数的儿童医院都存在着医疗条件落后，导致改革的推进比较缓慢，就导致信息更新不及时，个别的部门出现消极的现象，没有办法保证医保的落实情况以及工作效率。在实际的管理工作中采用比较粗放的医保管理办法，就容易导致医保管理出现问题，造成医保管理水平无法得到提升或提升缓慢。

2儿童医院医保管理的现状

2.1多次发生医疗服务违规的情况

当发生医疗保险资金的支出出现快速的增长，一般可以分为以下两种情况，一种为正常因素造成，另一种为不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：国家推出惠民生政策、医疗技术的改进提升以及医疗成本的增加等相关因素。而不合理因素则包括：有部分人员在主大处方、大检查、不合理用药等方面的问题。医疗保险的支出资金规模比较大，品类也比较复杂，采用传统的监管审查制度已无法去应对越来越复杂的医保环境。

2.2医保支付风险的急剧增加

在治疗和检查的过程中存在过度医疗的现象。过度医疗指的是在临床中的化验、检查、治疗以及用药等方面超过了实际治疗以及诊断所需的需求。过度医疗就会导致患者家庭出现较大的经济负担，也给患者带来不必要的麻烦以及痛苦。过度医疗是一种严重浪费医疗资源的不良行为，会造成大量的医疗保险资金浪费，也对医院的医保管理工作造成了影响[5]。

2.3医院决策方式的滞后

随着生活水平的不断提高，居民的医疗意识也在不断的加强，这就促使医院对于医保管理制度要不断的进行更新以及调整，反向推动医院的管理模式以及决策方式进行改变，符合现代社会的要求。但是有部分儿童医院还在使用老旧的管理模式以及决策模式，依靠自身的经验来对日常工作进行决策，这已经不能满足现在逐渐增多的医疗保险的管理与运行，最终导致医院发展受到阻碍。

3在医院医保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要树立正确的参保医保管理意识

从相关的调查数据可以看出，我国的参保率正在逐年的上升，随之而来的是医保的保障率也在不断的提升。且普遍存在异地看病，异地住院的情况发生，这就导致医院内医疗保障患者的数量增加。医保所带来的收入已经成为医院的主要来源，对于整个医院的运营以及发展规划有着至关重要的作用。针对这样的情况医院要及时的对来自不同地区以及不同待遇的医疗参保人员的信息资料进行及时处理与更新，就需要依托现有的政策之下，做好医保管理工作，对于不足的地方及时进行更正，以此来提高在医保管理工作的工作效率以及为参保患者提供更好的服务，打下坚实的基础。

3.2完善信息系统并加强监管措施

由于参保人数基数大，所以在儿童医院医疗保险管理过程中，及时的信息系统的建立就显得尤为的重要。医院需要建立科学合理的医保信息管理机制，促进内部医保管理体制的更新与改革，也可以结合互联网来建立信息系统，例如可以开发线上医疗审批，疾病控制，通过这种办法来提升患者与医护人员的便捷性，可以显著的提高医保管理过程中的管理效率，促进医院对于医保管理可以做到线上掌握信息，达到可视化，促进医保管理提升工作顺利的进行[6]。医保管理工作有很强的政策性，与医院内的多个相关的管理部门有着非紧密的联系。目前负责医疗保险工作人员的信息化水平相对比较低，这就要求管理人员要在日常的管理中要进行思考，如何提升现有管理的效率，努力对自身的工作进行创新，及时发现问题并上报。对于相关的管理政策要及时且扎实地落实到位，以此来提高管理效率以及管理水平，促进医院健康稳定的发展。

3.3加强事中监控，推进在线全程跟踪

利用现代化手段建立医院内的药品目录库、医疗仪器库、医保服务医师库以及疾病诊断代码库等一些基础的数据库。利用规范和标准的采集手段进行信息采集，做到对医保系统可以实时的进行监测。儿童医院内的相关医保部门需要严格的履行监督管理的责任，完善管理制度。

4结束语

随着经济发展的不断深入，生产力的不断提高，国家也增加了医疗保障的投入，且正一步一步地实现全民医保，这也就导致儿童医院的医保患儿增多。因此就需要加强对医保的管理，更好地为参保患者提供医疗服务。现在的管理体系也在逐步的完善中，及时对管理中的不足进行补正，符合广大参保人员的要求，才能提高效率，提供更好的服务。

参考文献

[1]常春明.儿童医院医疗质量管理现状分析及应对策略[J].中国医院,2017,021(012):49-50.

[2]王菲.儿童医院全面预算管理的实施对策探索[J].经贸实践,2019,032(004):228.

[3]张言平.探究医院医疗保险管理中的问题及对策[J].科学中国人,2017,18(366):77-77.

[4]刘之蕙,付泊迁,刘之蕙,等.儿童异地医保直接结算患者病种分布及数据分析[J].中华医院管理杂志,2019,35(3):194.

[5]李军,马雷,柳俊杰,等.873例次天津市儿童肿瘤住院患者医保支付费用分析[J].中国肿瘤,2019,28(9):667-671.

第5篇：医保管理相关制度范文

总额控制基本原则是 ：一坚持以收定支、收支平衡、略有结余。确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。二坚持年中考核、激励约束、风险共担。建立合理适度的结余留用、超支分担的激励约束机制，超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。

总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境门槛较低，宏观控制力强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理取得了一些成绩，也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下：

一、总额付费后我院的现状和取得的成效

1、我院的资金运行压力得到明显缓解

总额预算优化了结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总额控制指标按月分解，每月30 日前，中区直医保每月按定额、南市医保中心按上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用，切实做到结算及时，以缓解我院的资金运行压力，为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术和设备提供资金支持。

2、医疗费用增长幅度逐步下降

2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%，实施总额控制后，2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%，2014年中区直医保职工住院医疗费用同比增长2.29%。

2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%，实施总额控制后，2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%，2014年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长2.39%。

从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。

3、我院的控费意识逐渐增强

实施总额控制后，我院积极实现了由要我控费到我要控费的转变，逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费总额控制的指标和要求，对医疗费用进行动态监控，每月进行动态分析，指导临床使用进度，同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经努力，2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元，比去年同期增加287万元，指标使用余额39万元。指标使用控制优秀，使用率为98.98%。2014年度南宁市医保付费指标累计使用7035万元，比去年同期增加381万元，指标使用余额276万。指标使用控制优秀，使用率为96.23%。

4、参保人员住院个人负担明显减轻

既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制，医保目录内药品及诊疗项目所占比例明显增加，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提高。截至到2015年上半年，我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动态库的对接，实现了实时结账出院，参保人员不用再垫付30%的预付金，可享受直接结账出院。

二、在实行总额付费制度后，我们的医保管理也面临的挑战

医疗保险中心的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但也存在某些定额标准过低，超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情况下影响了新技术、新方法的开展，因为这些新技术方法的开展可能会导致费用的增加，而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准，从而给医院的发展造成了巨大的压力。同时，医院要发展，必须在保证符合医保相关要求的前提下实现增加医院的收入，这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定的难度。另外，临床医师逐年增加，新近医师对医保政策理解不到位，出现一些违规行为。

三、对以上的困难和问题，我们医院医保管理部门采取的对策

1、极转变医院管理经营理念

积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式，充分利用医院信息化网络管理，协调医疗诊疗工作，用药、结算等关键环节，制作医保保健科简报，定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标，加强对医院各临床医技部门服务质量和业务数量考核，及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为，努力提高医疗保险管理的规范化，标准化。

2、加强对医务工作人员的医保政策培训

通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班，编制各种医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定，从而使医院职工在日常工作中更好的依照医保政策规定进行本职工作。

3、强化医保各环节的管理工作，健全医保管理制度

加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度，同时加大对这些部门的监督及审核力度，促使医院各个相关部门重视医保管理工作，使其相互协调，避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目录以外的药品和诊疗项目的使用，检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协议。

4、加强与医保经办机构的联系，减少不合理医保拒付

第6篇：医保管理相关制度范文

适应医保发展方式转变的案例研究

湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属普爱医院(以下简称普爱医院)是一家三级甲等综合医院，现有编制床位910张，实际开放床位1527张，设有70余个临床医技科室，拥有骨科、心血管介入内科、肿瘤科等市级重点学科，承担着武汉地区社保对象的医疗服务。医院基本医疗保险运行基本情况见表1。医疗保险制度的发展和人民群众健康需求的提升，刺激了定点医院的医疗服务量不断增长。从表1可知，2010年与2009年相比，医院从城镇职工医保中获得的收入年增长幅度为46.4%，2011年与2010年相比年增长为21.4%；2010年和2011年，门诊人次年增长幅度分别为19.0%和20.5%，住院人次年增长幅度分别为31.1%和12.5%，次均门诊费用年增长幅度分别为8.6%和5.5%，次均住院费用年增长幅度分别为17.0%和6.4%，次均住院自付费用年增长幅度分别为16.1%和0.5%。2011年次均门诊费用和次均住院费用年增长幅度比2010年显著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院个人负担率呈下降趋势，住院个人自费率控制在较低水平（小于5%）。探索与实践面对医保的新要求，医院不断强化医保管理，主要措施如下：建立有效运行机制，营造良好医保文化。医院将营造良好的医保文化作为发展战略之一。建立院内医保管理网络，纵向是不同管理层次的控制，即从分管院长到医保办、医务处、护理部、质管办、物价科、药剂科、财务科等职能部门，再到各临床科室的控制。横向是不同专业科室的控制，组建由临床一线医生与护士长为成员的医保管理小组，明确病区医保管理工作职责。首先提高全院干部职工对落实医保政策的认识。其次是制定实施宣传培训计划，组织医保政策知识大讲堂，到临床科室宣讲培训及专题辅导；将市医保有关政策规定及院内管理制度汇编成册，下发到临床医务人员；在医院网站上开辟“医保园地”，介绍相关政策，供医务人员随时查阅与学习；举办新职工医保培训讲座，建立考核制度，新医生必须通过医保政策考试才能取得处方权。通过营造医保文化，全院人人关心、学习和执行医保政策，促进医院医保良性运转。适应结算方式改革，完善院内医保管理制度。根据市医保管理机构的要求，医院逐步制定与完善了《普爱医院基本医疗保险门诊管理办法》、《普爱医院基本医疗保险住院管理办法》、《普爱医院门诊重症（慢性病）管理办法》、《普爱医院临床基本医疗保险用药管理办法》、《普爱医院基本医疗保险转诊转院管理办法》等，对每一个工作环节按政策规范提出具体要求和标准，使医保管理工作走向制度化、规范化轨道。同时，医院将医保管理纳入医疗质量检查考核范围，制定详细的考评指标，明确各部门每日、每周、每月应做的工作，为医保各项规章制度的落实提供了动力。加强医疗服务过程管理，主动接受社会监督。根据医保管理机构信用等级评定考核的要求，医院严把六个关口，即严把门诊重症治疗管理、住院资格审验、医保用药管理、医生治疗管理、医疗收费管理、病历质量管理。通过六个关口的管理，对医疗服务的全过程进行监督和干预，有效遏制了医保违规行为。同时，医院建立信息披露制度，将各类医疗服务诊疗项目名称及价格、药品价格、材料价格、医保相关政策予以公示；坚持“住院费用明细清单制度”及“医疗费用查询制”，提高收费透明度，主动接受社会和群众监督。4加强信息系统应用管理，严格控制医疗费用。医保办公室利用医院信息系统每周将各科室住院医保病人费用结构、指标执行情况进行统计分析，随时提供给相关管理部门和临床科室，使其了解和掌握医保病人医疗费用的使用情况。建立了医疗费用预警机制，医保办公室发现问题及时与临床科室和医生沟通，并提出医疗费用控制建议。各科室和医生根据医保办公室提供的信息对存在的问题进行整改，确保医保病人医疗费用总额控制在合理水平。

结论与建议

医疗保险支付制度要具有激励定点医院加强自我管理、自我约束、自我完善的“总杠杆”作用。即运用医保支付制度促使医院加强医保管理和改善服务，实施合理有效治疗，降低成本，提高质量和效率。那么，怎样才能使支付制度发挥“总杠杆”作用呢？一是支付制度特别是支付标准和支付方式要科学合理，根据基金收入总量，把满足参保群众的基本医疗需求、确保基金安全和医疗机构的利益兼顾起来。二是要经过平等协商谈判确定支付标准和支付方式。过去医疗机构收费标准“一口价”有失公平，现在医保机构也不能搞“一口价”。各地实践表明，谈判协商确定的支付标准和支付方式不仅彰显科学合理性，而且谈判协商的过程也是对医疗机构进行医保政策宣传的过程，是动员和激发医疗机构主动加强医疗保险医疗服务管理的一种有效激励机制。在医疗需求急剧增长、医保改革要求很高的背景下，普爱医院之所以能够初步走出一条医疗服务质量提升、医疗费用得到合理控制、医院收入稳步增长的路子，其内在因素在于医院通过医保政策的宣传学习和营造医保文化，具有主动适应医保发展方式转变的理念、管理制度和考核激励机制，形成了“医保兴院”的氛围。在全民医保背景下，“医保兴院”是医疗机构可持续发展的可靠之路，谁走得早、走得好，谁就早受益，大受益。

本文作者：黄李凤胡绍刘慧敏马煜杨东亮吴维民工作单位：华中科技大学医药卫生管理学院

第7篇：医保管理相关制度范文

关键词：医疗保险 医保档案 完善内容

一、建立医保档案管理制度的原因

建立完善的医保档案管理制度，是医保制度在我国不断完善的新形势下对医院的基本要求。

为什么说是新形荩一是因为医疗服务对象变为参保人员，用医保来支付的医疗费占到医院收入的60%到90%，且相对来说，用医保作为支付手段不会出现欠医疗费的情况。

二是因为医保支付制度的改革，对医疗行业的服务行为产生了一定的激励和制约作用，比如，用医保作为支付手段，依靠的是医疗保险的经办机构作为患者和医院之间的第三方来经办，这就让患者和医院在支付医药费的过程中，医院不再是控制费用的一方，而是经过和患者之间的谈判来决定。

所以在这种新的形式下，医院必须建立完善的医疗保险档案管理制度。因为医保档案管理可以作为辅助医院决策层做出科学医保决策的依据，为医院在未来实现科学的医保管理，以及我国医疗事业的发展提供真实有效的信息数据。

从目前的情况来看，尽管随着医疗保险在我国的全面施行，各个医疗单位对医保的服务越来越看重，但是对医疗保险档案的建立却并不重视。很多医疗单位都没有建立专门的医保档案，而是将医保档案和其他资料放在一起，甚至还有些医疗单位根本就不把医疗档案作为重要信息，不给予储存和整理。

出现这种情况的原因是因为医保档案在全国施是一个循序渐进的过程，目前所以参保患者就医的比例很小，没有让医疗单位引起重视，更谈不上去管理。

因此提出对医疗单位医疗保险档案管理制度的建立和完善，对促进我国医保工作的开展，和对医疗单位做好医保档案管理都很有针对性。

二、医疗保险档案管理的内容

各个医疗单位在建立医疗保险档案的时候，应该以医院和医保共同发展为前提，以做好医院和医疗保险的服务作为核心内容。

具体分为一下几个部分，1.建立医疗保险政策和相关法律法规政策的档案，主要内容包括国家和各个地区出台的关于医疗保险的律法政策等，方便医疗人员的查看。2.医疗保险服务档案的建立，主要包括医疗单位和医疗保险相关服务的制度，以及医疗单位医保服务内容和流程、质量、规范等内容。3.参保就医患者的档案。包括年龄构成、就医次数、费用等内容，以及参保人群的病例档案、各个时期住院和门诊患者人数、以及医疗费用等各类费用的占比。

3.建立医疗保险绩效档案，包括医疗人员患者好评度、荣誉、等内容，以及医疗单位在医疗保险管理方面的研究创新成果。

对于医院中所有和医疗保险相关的资料都应该进行存档管理，因为这些信息在将来都会成为医院改进医保运行的重要信息依据。

三、医保档案管理制度要点

1.医疗单位的医疗保险档案必须施行统一收集、整理、管理，保证档案的书写规范和完整，以及归档科学排列有序。对于各个档案和病例的借出要做好登记工作，保证资料的及时归还。

2.建立电子档案

相对于目前很多医疗单位的纸质档案来说，建立医保电子档案能更能方便档案的储存和查阅，而且电子档案储存的信息量大，在联网的情况下医院的相关人员都可以随时查阅。

3.规范的管理制度

首先，要确定医疗保险档案信息收集涉及的范围，以及用什么方式去分类，档案室要有专门的人员对医保档案进行归类和保管。其次，建立医疗保险发展进程的管理，例如，新出台的医疗保险相关政策、活动、以及取得的成效等，都要进行归档管理。再次，建立文件上交制度，确保医院各类和医保相关的资料及时上交，确保不遗漏任何档案。最后，建立责任制度，对医疗保险档案管理工作进行考核。

四、建立和完善医疗保险档案管理的方法

1.规范医保档案管理流程

制定《医疗保险管理业务档案管理工作制度》，把医疗保险文件材料的形成、收集、整理、归档和保管工作纳入相关工作程序，列入相关人员的岗位责任，建立健全责任，要将档案管理工作任务分解落实到各自分管的业务科室及具体人员，把档案管理列入各科室日常工作，确保新产生的业务档案与业务经办的无缝对接；进一步优化业务档案立卷归档流程，使档案整理归档职责清晰、移交顺畅。

2.建立医保业务档案各项工作制度

应建立文件材料的收集、接受、整理、鉴定、归档等方面相关制度以及借阅、利用、移交、销毁制度，从而完善文件材料的收集、整理、归档和档案管理和利用工作。这可以从两方面进行：一是设置专用档案库房。配置防潮、防光、防火、防高温、防盗、防有害生物等设施设备，库房湿度、温度达到标准，确保医保业务档案安全。

二是使用密集架。将标注保管期限的各科室所涉及的专业性文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷，上密集架归档，这样做就保存了历史记录，保持了档案连续性。三是加强归档文件材料的收集整理工作。按照“年度-险种-业务环节”的分类方法，将真实、合法、有效的材料收集齐全，进行分类、排列，再结合保管期限进行组卷，编页号、目录。

3.加强档案管理人员培训学习医疗保险档案管理工作是医疗保险经办机构的一项重要基础工作，因此特别重视和加强对档案管理人员的业务培训。采取“走出去”的办法向档案管理好的单位学习，学习档案管理法规、档案管理标准和档案具体业务，加强医疗保险业务流程，不断提高本单位档案管理水平。

4.建立医保卡电子健康档案

通过信息化的推动，逐步实现劳动保障资源与卫生资源、信息和服务的共享。可以根据医保参保人员的年龄层次不同，免费提供一般检查、常规检查，心电图、胸片、等在内的实验室检查项目服务，并根据体检结果为每位参保人员建立电子健康档案。同时，对建档人员免费提供健康教育、咨询服务。为医保人员建立电子健康档案，既能让每位参保人员了解自己的身体状况，对疾病进行提前防治，有效降低发病率，达到实现医保跟踪一生、服务一生的目的，同时，也为医疗保险运行情况分析提供了第一手原始资料。

参考文献：

[1]李晓丽.浅谈医院档案管理信息化建设的问题与对策[J].河北企业，2014，（3）：31.

第8篇：医保管理相关制度范文

论文关键词：医院 医保管理 医保会计核算

现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。

一、医院医保会计核算现状

我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“事业收入”，根据具体业务分别计入其二级科目，如“医疗收入”、“药品收入”、“药事服务费收入”等；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”、“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款—医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。

二、医院医保管理存在的问题

1.领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。

2.对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

3.信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。 　三、医院医保管理与医保会计核算的关系

1.医保会计核算在医保管理中的重要性。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容，而医保费用的会计核算对医保管理有着重要的影响，起着举足轻重的作用。在医疗保障制度逐步完善的今天，医院应逐步加强并完善医保会计核算的流程与方法，满足医院在财务管理方面的需求，确保医疗基金的收支平衡，促进医院社会效益、经济效益的双丰收。

2.医保会计核算在医保管理中的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。

四、强化医保管理与会计核算的策略

1.加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。

2.规范医保账务处理流程。一是增设会计核算科目。为了提供详细的会计信息，应在“应收医疗款”科目下增设明细科目。审报统筹金额，审核扣款；医保保证金。业务发生时，医院按实际垫付的统筹金额：借：应收医疗款——审报统筹金额，贷：医疗，药品收入。如有不合理费用，医疗保险机构扣除时，此部分费用应向医疗保险机构索要相关文件，并报医院管理层审批。有责任方时，借：其他应收款，贷：应收医疗款——审核扣款；不追究责任，由院方承担时，借：医疗，药品收入，贷：应收医疗款——审核扣款。月末，将其转入应收医疗款——审报统筹金额。月末，应收医疗款——审核扣款应无余额。二是对于医疗保险机构预留保证金的，应建立“医保保证金”往来科目，每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。在下一年度医疗保险机构统一拨付上年保证金时，予以结转。

第9篇：医保管理相关制度范文

关键词：医院；医保；管理；工作效率

中图分类号：R82 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）012-00-01

我国大力推行的医保政策为城乡居民更好的享受医疗资源，减缓人民看病难、看病贵的问题，起到了重要作用。在这些成果取得的背后，高效的医院医保管理工作功不可没。而在医保政策实行的过程当中，随着社会现实的不断变化，其所体现出的对时代的适应性也不尽相同。这就要求在新视野下，不断与时俱进，对医院医保管理工作进行有针对性的革新，以此来提升医保管理的成效，最终促使医保政策更好的促进民生发展。

一、新视野下对医院医保管理工作提出的要求

1.对医保体系的总体要求

新视野下要求将全民作为医保卫生制度的服务对象，将保证全体社会民众的健康作为服务目标，将发展基本、强化基层、建立机制作为医保体系发展的原则，将强化农村医保体系建设、兼顾中西医作为基本方针，站在统筹安排、循序渐进的视野下，进一步对包括服务、药品、卫生以及监管等在内的环节进行深化改革，使得医保在全民健康中的基础性作用得到稳固。

2.对医院医保管理工作的新要求

在医疗卫生行业改革以及体院医保管理工作不断发展的新视野下，时代对医院医保管理工作提出的新要求为，从公平性、系统性、流动性、便捷性、安全性、规范性、导向性以及流动性等层面出发，高瞻远瞩，对医保在不同制度、不同地域以及不同人群中的作用进行兼顾，而且注重各个要素之间的有效衔接。同时使用先进的信息技术对参保、异地报销以及医疗监管等功能不断进行优化和强化。

二、医院医保管理工作的有待加强之处

1.医院医保管理人员的管理素质有待加强

一是在医保管理的专业水平方面。由于医院是医保政策的主要执行单位，因此其承担着大量的医保工作，例如支付、结算、审核、监管以及宣传等等。要想对如此大量的工作进行合理安排和有效协调，就必须具备非常高超的管理能力。但目前的现实是医院医保管理人员的管理水平与现实要求并不十分契合。二是在医保管理的道德水平方面。由于医保所牵涉到的利益范围较广，因此部分医院的医保管理人员罔顾道德，为了一己私利钻医保政策的漏洞，借此。

2.对医保中费用过高现象的监管存在缺陷

一方面，部分医院为了自身利益，强行制定指标，并将指标具体到每个科室甚至个人，迫使医生夸大患者病情，小病大治，轻病重治，使医保费用不断增长，更有甚者出现无病住院的情况。另一方面，部分医院出现病历与收费项目不对等的现象，例如病历中没有的项目却收取了患者费用、病历中存在的项目与实际收费情况不对等，等等。

3.信息化医保管理水平有待加强

一方面，医保资料数据库不完整。很多医院虽然建立了医保资料数据库，但在更新及完善方面的工作做的并不是很到位，存在资料老旧以及不完整的现象。另一方面，医保管理工作信息化的技术人才缺乏。很多医院缺乏专门的信息化医保管理人才，无法很好地将信息技术与医保管理工作结合起来。

三、新视野下医院医保管理工作效率提升的重要途径

1.提高医保管理人员的管理素质

一方面，加强对医保管理人员专业管理水平的提升。定时对医保管理人员的基础医疗知识以及管理知识等进行培训和考核，并为其创造一定的环境使其自行学习，从多维度提高管理水平；另一方面，加强对医保管理人员道德水平的提升。对其进行社会责任感、使命感、职业道德以及人格等方面的教育和熏陶，使其具备与医保管理相契合的道德水平。

2.提高医疗监管的力度

一方面，医院根据自身情况建立具有针对性的医保管理制度。例如医院可成立监管小组，并使用公平的方式选举出合适的负责人，对医保违规操作行为进行处理；另一方面，将自查纳入医院考核的范围当中。医院定期组织内部人员进行自查，例如各部门之间进行互查，而且将互查结果作为绩效考核的标准之一。最重要的是对暴露出的问题绝不姑息，严肃处理。

3.加大信息技术在医院医保管理工作中的应用力度

一方面，定期对医保数据库进行更新及完善。医院在建立医保资料数据库之后，定期对其中的老旧信息进行核实完善，并对新增加的信息资料进行补充，使得数据库能够不断增加新鲜血液；另一方面，引进计算机人才。医院要引进计算机人才，并对其进行本院详细情况以及医保具体特征方面的培训，使其能够更好的利用计算机技术为本院的医保管理工作服务。

四、结语

在民生问题日益突出和医保形势不断变化的今天，医院医保管理工作也面临着新的发展局面。因此医院医保管理人员要结合当下的时代热点和潮流，以新形势为依托，以全新的视野对待医保管理工作，不断对影响医保管理效率的各个要素进行优化，从而与时俱进，提高医院医保管理工作的效率。

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