医疗基金监管条例精选(九篇)

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第1篇：医疗基金监管条例范文

关键词：居民基本医疗保险；基金监管；机制创新

1城乡居民基本医疗保险基金监管现状分析

随着我国全民医保制度的推进实施，医疗保险的覆盖范围不断增大，群众参保积极性和参保人数明显提升。与此同时，居民基本医疗保险基金的监管难度也随之不断增大，其中所暴露出的问题日益明显。医疗保险基金系统性风险的不断加大对医保监管工作提出了更高的要求。具体而言，当前我国医疗保险基金监管工作中所存在的问题和风险主要包括以下几个方面：（1）医保基金监管的法律意识淡薄，制度保障缺位。医保基金的监管必须以健全完善的法律法规和规章制度为依据。医保基金监管的法律和制度是医保基金监管过程和监管行为的准绳，也是医保各参与主体的行为规范。目前，由于我国尚未建立专门性的医保监管单行条例，也没有针对性的法律条文对医保监管行为进行约束和规制，导致部分定点医院以及执业医师在执行医保管理规定时法律意识淡薄，一味追求自身经济效益的最大化，甚至存在医院或医师与不法分子相互勾结串通骗保的现象，直接影响了医保基金的运行安全。（2）医疗保险基金监管的政府职能缺失，行政监督机构职能交叉。由于我国医疗保险基金监管在基金支付方式、监督管理等政策规定方面存在的缺陷，导致参保人员盲目求医和医疗保险费用居高不下。医疗保险基金运行涉及到多个行政部门。而现实中往往由于不同部门之间的缺乏沟通和信息不对称，造成医保基金运行中各自为政，缺乏统一的规范的程序。政府作为医保基金监管的主体，在医保基金监管方面的职能缺失使得医保基金监管形同虚设。各行政监督机构的多头管理和职能交叉使医保基金监管难以形成合力，监管效果不理想。（3）医保基金监管信息化建设落后，缺乏有效的监管评价与反馈机制。信息化是提高医保系统运行效率的重要基础，同时也是提升医保基金监管效率的重要手段。但目前我国还没有形成全国统一的医保监管智能系统，各个地区往往结合自身特点自行开展医保信息化建设，造成各统筹地区之间信息系统的平台接口标准无法统一，医保信息化系统的兼容性较差，信息化建设的整体水平不高。在医保基金监管过程中，由于缺乏健全和完善的信息公开机制，医保基金的社会监督也无法充分发挥其效力，针对群众投诉也缺乏有效的监管评价和反馈机制，造成医保基金监管流于形式。

第2篇：医疗基金监管条例范文

我国的失业保险制度是在1986年正式建立的。建立失业保险制度的主要目的之一是配合国有企业改革和劳动制度改革。1993年4月，国务院了《国有企事业职工待业保险规定》，1999年1月国务院又颁布了《失业保险条例》，它标志着我国失业保险制度进入了正常运行时期。但随着社会主义市场经济的发展和市场经济体制的日益完善，失业保险制度越来越不能更好地适应社会主义市场经济的需要，实施中存在诸多问题和不足，极大地影响了失业保险的保障作用。概括起来主要表现在以下几个方面：

1.1现行失业保险制度的覆盖面过窄，不能涵盖所有劳动者。社会保障覆盖面的大小，反映了一个国家社会保障的总体状况，是社会保障的核心问题。我国的就业和失业保障制度主要是针对城镇人口设计实施的。随着我国市场经济的不断发展和我国的城镇化进程快速提高，目前，全国外出务工的农民工总量规模巨大。

1.2现行失业保险基金规模小，基金承受能力较弱。由于失业保障制度在实施过程中出现失业保险覆盖范围越来越窄的的现象，导致收缴的失业保险数额有限，基金承受能力相对较弱，远低于国际上失业救济金的平衡水平，致使其难以应付越来越严峻的失业保障形势，失业保险的受益率和替代率较低，失业保险金和失业补偿的总体水平不高。

1.3失业保险统筹水平和统筹层次较低，影响失业保障作用的充分发挥。目前失业保险制度在直辖市和设区的市实行全市统筹，其他地区的统筹层次由省、自治区人民政府规定，大部分地区实际上是地级市层次的失业保险统筹。由于统筹层次较低，基金的整体承受能力较弱，从而造成了一些地区失业保险基金严重不足，而另一些地区则存在大量结余。我国现阶段只有部分地区建立了调剂金制度，失业保险社会互济的功能不能得以充分发挥。

1.4失业保险制度对如何合理地使用基金，合理确定基金使用的结构和比例，没做明确说明。失业保险基金的支出鉴于我国目前失业人员多、基金有限的情况下，目前过于偏重失业人员的生活救济，促进再就业的功能明显弱化，不能形成有效的良性循环。

1.5《失业保险条例》的正常实施，缺乏与之相配套的监管机制。虽然1999年国务院的《社会保险费征缴暂行条例》等一些法规在实际工作中起到了一定作用，但是在失业保险实施过程中出现的诸多问题，则没有可靠的法律依据进行解决，法律中缺乏责任规范和制裁办法，同时，失业保险制度所指定的监管机构，在分工和监管方面描述的比较笼统，致使监管部门不能完全发挥其有效的监督作用，使失业保险工作在征缴、使用、监管方面面临严重困难。

2健全和完善失业保险制度的建议

2.1扩大失业保险覆盖面。随着我国市场经济的发展以及从业人员结构和层次的不断发生变化，相对于正规就业人员，灵活就业人员参加失业保险具有自身的特殊性，应针对具体特点，合理确定标准和操作办法，要有利于劳动力的合理流动，确保灵活就业人员能够顺利参保失业保险。这样有利于保持社会安定。拓宽失业保险的覆盖面，将这些人员尽快纳入失业保险的征缴范围，增加失业保险基金的存量的同时，使这部分人的失业保险得以保障。

2.2从失业保险“权利与义务对等”的原则来考虑，是否也应统一建立起个人失业保险缴费账户。规定企业所缴纳的费用按多少比例进入个人账户，多少比例进入统筹基金。明确享受失业保险的条件，不仅要根据缴费时间的长短，还要根据缴费账户的多少来确定应享受的失业保险待遇。还可采取根据失业风险程度实行差别费率，政府根据各行各业的情况，对失业率高的行业按高的费率来征收保险费，对失业率低的行业按相应的费率来征收。

2.3合理确定基金使用的比例。以失业救济和保障基本生活为主，紧密结合再就业，实行有效管理。首先，将基金用于失业职工基本生活保障，包括失业救济金、医疗补助金、生活困难补助和失业女职工生育补助金等方面进行合理分配；其次，运用一定的基金积极帮助失业职工再就业，包括转业训练费、生产自救费、职业介绍等，同时，通过发放一定的救济金作为启动资金，鼓励失业职工组织起来就业和自谋职业；再次，为充分发挥失业保险促进就业的作用，对于那些一毕业就失业的大学生，可考虑从社会责任和社会效益的角度，逐步将他们纳入失业保险的保障范围，失业保险基金应该出一部分钱，通过发放职业培训补贴等方式，帮助这些大学生尽快就业。

2.4建立失业保险信息监控网络系统。为了使基金真正体现社会保障功能，应尽快建立信息监控网络，实现失业保险的全方位监控。建议建立由政府有关部门代表、用人单位代表、劳动者代表、工会代表和其他公众团体代表组成的社会监督机构，负责对失业保险工作的监督。按期、定时公布失业保险基金的使用情况，增加基金使用的透明度，以有效控制基金的不明流向，杜绝挪用、侵占基金现象的发生，还要由财政、审计等部门加强对预算决算的审核和执行情况的监督检查。

2.5尽快出台与失业保险条例相配套的一系列的法律法规。完善失业保险的法律法规体系，使失业保险制度的建设有法可依，为失业保险条例的有效实施提供一个良好的法律环境。

2.6建立科学、完整的失业保险统计指标体系。没有相关信息地收集，就没有科学地分析与预测。建立以失业人数、失业结构、失业再就业比例与结构、失业保险基金收支数量与结构、失业保险金的增值与保值比例等指标为主的统计指标体系，有利于失业保险基金现状的真实反映。

3结论

完善的失业保险制度，牵动着整个社会发展、社会稳定的大局，它不仅是社会主义市场经济发展的需要，是完善社会保障体系的需要，同时也是维护社会稳定，共建和谐社会的需要。

参考文献：

[1]吕学静.《现代社会保障概论》.首都经济贸易大学出版社.2005年.

[2]熊敏鹏等.《社会保障学》.机械工业出版社.2004年.

第3篇：医疗基金监管条例范文

关键词：失业  保险  问题  建议

        0 引言

        失业保险是指国家通过立法强制实行的由社会集中建立基金对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度，它是社会保障体系中的重要组成部分，是社会保险的主要项目之一。建立健全完善的失业保险制度不仅是适应社会主义市场经济的需要，而且对维护社会稳定，共建和谐社会，保持经济持续发展，起着重要作用。

        1 我国目前失业保险条例中存在的问题

        我国的失业保险制度是在1986年正式建立的。建立失业保险制度的主要目的之一是配合国有企业改革和劳动制度改革。1993年4月，国务院了《国有企事业职工待业保险规定》，1999年1月国务院又颁布了《失业保险条例》，它标志着我国失业保险制度进入了正常运行时期。但随着社会主义市场经济的发展和市场经济体制的日益完善，失业保险制度越来越不能更好地适应社会主义市场经济的需要，实施中存在诸多问题和不足，极大地影响了失业保险的保障作用。概括起来主要表现在以下几个方面：

        1.1 现行失业保险制度的覆盖面过窄，不能涵盖所有劳动者。社会保障覆盖面的大小，反映了一个国家社会保障的总体状况，是社会保障的核心问题。我国的就业和失业保障制度主要是针对城镇人口设计实施的。随着我国市场经济的不断发展和我国的城镇化进程快速提高，目前，全国外出务工的农民工总量规模巨大。 

        1.2 现行失业保险基金规模小，基金承受能力较弱。由于失业保障制度在实施过程中出现失业保险覆盖范围越来越窄的的现象，导致收缴的失业保险数额有限，基金承受能力相对较弱，远低于国际上失业救济金的平衡水平，致使其难以应付越来越严峻的失业保障形势，失业保险的受益率和替代率较低，失业保险金和失业补偿的总体水平不高。

        1.3 失业保险统筹水平和统筹层次较低，影响失业保障作用的充分发挥。目前失业保险制度在直辖市和设区的市实行全市统筹，其他地区的统筹层次由省、自治区人民政府规定，大部分地区实际上是地级市层次的失业保险统筹。由于统筹层次较低，基金的整体承受能力较弱，从而造成了一些地区失业保险基金严重不足，而另一些地区则存在大量结余。我国现阶段只有部分地区建立了调剂金制度，失业保险社会互济的功能不能得以充分发挥。

        1.4 失业保险制度对如何合理地使用基金，合理确定基金使用的结构和比例，没做明确说明。失业保险基金的支出鉴于我国目前失业人员多、基金有限的情况下，目前过于偏重失业人员的生活救济，促进再就业的功能明显弱化，不能形成有效的良性循环。

        1.5 《失业保险条例》的正常实施，缺乏与之相配套的监管机制。虽然1999年国务院的《社会保险费征缴暂行条例》等一些法规在实际工作中起到了一定作用，但是在失业保险实施过程中出现的诸多问题，则没有可靠的法律依据进行解决，法律中缺乏责任规范和制裁办法，同时，失业保险制度所指定的监管机构，在分工和监管方面描述的比较笼统，致使监管部门不能完全发挥其有效的监督作用，使失业保险工作在征缴、使用、监管方面面临严重困难。

        2 健全和完善失业保险制度的建议

   2.1 扩大失业保险覆盖面。随着我国市场经济的发展以及从业人员结构和层次的不断发生变化，相对于正规就业人员，灵活就业人员参加失业保险具有自身的特殊性，应针对具体特点，合理确定标准和操作办法，要有利于劳动力的合理流动，确保灵活就业人员能够顺利参保失业保险。这样有利于保持社会安定。拓宽失业保险的覆盖面，将这些人员尽快纳入失业保险的征缴范围，增加失业保险基金的存量的同时，使这部分人的失业保险得以保障。

        2.2 从失业保险“权利与义务对等”的原则来考虑，是否也应统一建立起个人失业保险缴费账户。规定企业所缴纳的费用按多少比例进入个人账户，多少比例进入统筹基金。明确享受失业保险的条件，不仅要根据缴费时间的长短，还要根据缴费账户的多少来确定应享受的失业保险待遇。还可采取根据失业风险程度实行差别费率，政府根据各行各业的情况，对失业率高的行业按高的费率来征收保险费，对失业率低的行业按相应的费率来征收。

        2.3 合理确定基金使用的比例。以失业救济和保障基本生活为主，紧密结合再就业，实行有效管理。首先，将基金用于失业职工基本生活保障，包括失业救济金、医疗补助金、生活困难补助和失业女职工生育补助金等方面进行合理分配；其次，运用一定的基金积极帮助失业职工再就业，包括转业训练费、生产自救费、职业介绍等，同时，通过发放一定的救济金作为启动资金，鼓励失业职工组织起来就业和自谋职业；再次，为充分发挥失业保险促进就业的作用，对于那些一毕业就失业的大学生，可考虑从社会责任和社会效益的角度，逐步将他们纳入失业保险的保障范围，失业保险基金应该出一部分钱，通过发放职业培训补贴等方式，帮助这些大学生尽快就业。

第4篇：医疗基金监管条例范文

关键词：见义勇为；合法权益；权利救济

中图分类号：D92文献标识码：A文章编号：1009—0118（2012）11—0116—02



近年来，频见于报端的见义勇为壮举引起了人们的极大关注。见义勇为，既使得中华民族的传统美德得以传承，又符合我们构建和谐社会的现实需要。但是在我们倡导见义勇为、弘扬道德风尚的同时，也要看到因见义勇为行为而引发的法律问题。尤其是针对见义勇为者的法律纠纷。保护见义勇为者的合法权益，表彰其为社会主义道德所做出的贡献具有重要的现实意义和深远的历史意义。

一、见义勇为人员应享有的合法权益

（一）见义勇为人员应享有的基本权利

1、获得表彰的荣誉权。根据《青岛市表彰与保护见义勇为公民条例》（以下简称《条例》）第4条的规定，公民有下列行为之一的，市人民政府可以授予其“青岛市见义勇为公民”称号。第5条规定，对市人民政府授予“青岛市见义勇为公民”称号的公民，颁发荣誉证书，给予一次性奖励；具有本市常住户口的，经有关部门批准，可以按下列规定享受有关待遇：（1）正在待岗或失业的，优先安排上岗或就业；（2）现为农业人口的，办理农转非；（3）正在就学的，在其升学和毕业分配时，予以照顾；（4）现为现役军人的，在其转业或复员时，优先予以安置。公民有见义勇为行为，尚达不到授予“青岛市见义勇为公民”称号条件的，区（市）人民政府及有关部门可以给予相应的表彰和奖励。对见义勇为者的表彰，反映了社会对见义勇为者行为的高度认可和赞誉，同时也会激励人们敢于见义勇为。

2、获得相应物质奖励的权利。根据《条例》第6条的规定，见义勇为人员有获得物质奖励的权利。市和区（市）人民政府分别设立见义勇为奖励基金。见义勇为奖励基金由市和区（市）人民政府指定的部门按规定进行管理并接受监督，专款专用。只有进一步加大对见义勇为人员的物质奖励力度，才可以切实保障见义勇为人员的正当权益，使他们在同犯罪行为作斗争时不缩手缩脚，有助于弘扬正义，震慑犯罪，维护社会的正常秩序。

3、申请给予医疗救助、生活补助或给予抚恤的权利。根据《条例》的规定，见义勇为人员有权得到以下保障和保护：医疗救助、误工补贴、生活补助、伤残抚恤和优待以及人身保护。例如，《条例》第11条规定，“因见义勇为而负伤的公民，各医疗单位应当积极抢救和治疗，不得推诿，贻误治疗。医疗费用的承担，有工作单位的，按工伤的有关规定办理；无工作单位的，由医疗单位垫支，财政部门据实核拨。”第12条规定，“有关部门和单位应当妥善安置因见义勇为而负伤、致残、牺牲公民的家属的工作和生活。公民因见义勇为而牺牲、致残，造成家庭生活低于当地一般水平的，由民政部门给予救济。”第13条规定，“对市人民政府授予“青岛市见义勇为公民”称号的公民，按规定给予办理终身人身保险。”

另外，对于见义勇为人员还应当给予申请法律援助的权利，这项权利规定在本《条例》中没有明确规定，显然是一项欠缺。

（二）相关人员应当履行的相应义务

为了充分保护见义勇为者以上的合法权益应，还应当规定相应的义务主体。主要包括：

1、见义勇为事件发生地的政府。发生见义勇为事件所在地的地方政府应当负有保护见义勇为人员、给予见义勇为者物质奖励及帮助的义务。

2、见义勇为者所在单位的上级主管部门或机关，负有保障见义勇为者生活不受大的影响的义务，其所在单位不得因见义勇为者伤残而解雇，见义勇为者的住房、生活、工作岗位应得到应有的照顾。

3、不法侵害行为的实施者。不法侵害行为的实施者不仅要承担对国家法律承担责任，还要对被害人和见义勇为者承担相应的民事赔偿责任。

4、见义勇为中的受益人。见义勇为中的受益人有义务为见义勇为者提供必要的物质补偿（如医疗费、误工费等），但以受益人所能承受的程度为限。



二、见义勇为人员合法权益之救济

见义勇为的行为虽然可歌可泣，但严峻的现实问题却是，许多因见义勇为而牺牲，或致伤、致残、丧失劳动能力的英雄们，其本人及家庭的生活就会立刻陷入困境，成为一个特殊的群体。或者是无心惹上了官司纠纷，致使英雄流血又流泪。因而“救人有风险，出手需谨慎”也随之成为人们明哲保身的信条。那么在见义勇为行为实施之后，见义勇为者该如何维护自己的合法权益呢？主要可以通过法律救济和经济救济的途径来寻求帮助。

（一）法律救济

见义勇为人员及其近亲属因见义勇为行为得不到确认，或是因合法权益得不到相应的救济和保障而发生纠纷时，可向当地的法律援助机构申请法律咨询，需要法律援助时，可以向法律援助机构申请法律援助，为维护其合法权益可以提讼。针对见义勇为人员的法律救济措施主要有：

1、为其提供的法律服务。此种法律服务主要是发生在诉讼之前的诉状和其他法律文书等法律服务，除此以外还包括为其提供法律以及信息咨询服务，告知申请确认见义勇为行为的程序，帮助当事人就赔偿等问题进行协调和谈判等。对于见义勇为人员的损害，有明确的致害人或者受益人的，见义勇为人员或者其近亲属应通过见义勇为的确认机关、人民政府或者人民调解委员会与致害人或者受益人进行协商，要求其依法承担赔偿责任或者补偿责任，协商不成的，再选择其他方式进行救济。

2、为其提供诉讼援助。与致害人协商赔偿或者与受益人协商要求其给予补偿没有达成一致意见的，见义勇为人员可以通过诉讼程序来维护其合法权益。主要可以通过民事诉讼、刑事附带民事诉讼来主张权利。对于见义勇为行为的确认有异议的，见义勇为人员还可以提起行政诉讼。为见义勇为人员提供的诉讼援助主要有，详细告知其在诉讼过程中的权利与义务、法院审判的程序、出庭的相关人员及其职责、作用（包括法官、检察官、辩护律师、被告人）等。对于司法过程的情况了解的越多，见义勇为者就越有可能消除恐惧与不安情绪，能够积极参与审判过程。

（二）经济援助

见义勇为人员因见义勇为行为可能会导致牺牲、致伤、致残、或是丧失劳动能力，其本人及家庭的生活会陷入困境，因此迫切需要相关部门为其提供经济援助。当前，能够使见义勇为者得到及时救治和实质补偿，行之有效的经济援助方式，是见义勇为基金。

1、基金的来源。根据《条例》第6条的规定，见义勇为人员有获得物质奖励的权利。市和区（市）人民政府分别设立见义勇为奖励基金。见义勇为奖励基金由市和区（市）人民政府指定的部门按规定进行管理并接受监督，专款专用。可见见义勇为基金的来源主要靠政府的财政拨款，这样一来就使得基金的资金渠道受到极大地限制，从而对见义勇为者的经济援助杯水车薪，基金本身也显得捉襟见肘。因此，应当拓宽见义勇为基金的来源。笔者认为，可以通过以下渠道募集基金。（1）政府财政拨款。按照《条例》以及相关法规的规定，政府通过财政预算的方式每年有计划地给予基金一定额度的拨款；（2）社会广泛募集。社会募集的方式多种多样，可以通过发行彩票的方式将募集的资金归入基金帐户；可以动员群众直接以货币、实物的形式募捐，然后将实物拍卖或折价售卖；也可以通过慈善机构、慈善家直接募捐；（3）通过合法方式使见义勇为基金保值增值。但是要加大对见义勇为基金的监管力度。因为现行的社保资金在“泛行政化”的制度设计下，“在没有法人资产和独立的经济利益约束下，社保资金管理中心很难建立起有效的监督管理机制、规范的会计审计、信息披露制度和风险防范机制，即使有健全的法律法规也极易成为美丽的陪衬”。

2、申请程序。申请见义勇为基金的程序分以下几步：（1）见义勇为人员提出申请；（2）县（市、区）社会治安综合治理工作机构应当在接到申请后对见义勇为事实进行调查核实；（3）通知申请人调查结果，并将奖励的决定告知申请人；（4）作出物质奖励的决定。鉴于见义勇为人员权益保护的特殊性和紧迫性，该程序应尽可能地体现公正与效率。

第5篇：医疗基金监管条例范文

关键词：医疗保险基金；监管；管理效率

实现医保基金安全高效的运营和保值增值，必须建立一个完善的监管体系，消除监管过程中存在的各种隐患。针对医保基金监管方面存在的各种问题，可以从以下几个方面进行改进完善：

一、完善立法，使整个监管体系有法可依

只有健全的法律体系得以建立，有明确的法律条文治理违法乱纪现象，规范医疗行为，才能从源头上使监管有法可依，违法必究。这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。首先是要加快医疗保障立法进程，明确规范医保患三方的责任和行为，尤其是对医疗服务行为的规范，这样一来可以有效减少违法乱纪现象的出现；其次是与《社会保险法》的相关法律法规的出台结合，加快基金监管条例制定的步伐，为有效监管基金提供强有力的法律保障。最后研究制定反欺诈办法，主要针保险待遇享受，对在发放领取保险金过程中出现的各种欺诈、骗取医保金的行为进行明确定性，加大惩处力度，严惩不法分子。例如浙江省委在地方立法项目中增加“医疗保险欺诈违规”的惩罚依据，出台省级层面的、具有可操作性的反医保欺诈规定和办法，在全省范围内探索建立以总额预算结算管理办法为宏观调控手段，按单病种付费制、按服务单元付费、按人头付费等多种付费方式相结合的医疗保险支付方式。

二、明确监管主体的职责，加强各主体之间的协调联系

过多的监管主体导致监管交叉重叠，职责混乱的监管造成缺位空白，一直都是困_医疗保险基金监管机构的一个难题。明确监管主体的职责，实施有效监管，可以从以下几个方面着手：一是对监管主体的工作权限划分要明确合理，由医疗经办机构负责医保业务的事前和事中监督；审计部门负责事后审查；而财政部门贯穿于事前事中事后的全程工作中，从始至终整体监管。二是要加强各监管主体部门之间的沟通合作，协调监管，通过文件材料的传阅、听取专题报告等形式，构建完善沟通协调机制。作为一项有着很强综合性的工作，医保基金的监管需要综合掌握运用医疗、财务、审计等各方面的知识，经办机构人员不仅仅要有工作责任感，更要具备丰富的从业知识与经验，熟练的操作技能。

三、提高基金的统筹层次，设立专门的管理机构

决定医保基金监管机构监管能力的关键在于对医保基金监管机构的科学准确合理界定，精准定位。具有专业性和规范性的监管机构，是医保制度得以健康持续平稳发展的基本条件。我国的医疗保险体制建设起步较晚，制度不健全，因而相应的管理部门也并不完善。随着时代的发展，医保基金的规模不断扩张，发展趋势不断上升，未来医保基金的专业化拓展也会层层递进，为了医保基金有更好的发展空间，应该提升它在社会保险中的地位。行政级别的上升，专门管理机构的设立，不仅显示了政府对医保事业的重视，可以分配更多的资源，还有效促进了医保管理机构自身的协调发展，提高工作效率。一直以来，医疗保险都受到世界普遍关注。由于其动态指标的复杂性，需要动态监控与静态分析的有效结合，完善预警机制，实行量化管理，有效地维护基金安全运行。通过建立数学模型来实时时监控基金的运行情况，并根据数据的变化及时实施管理改善措施，将单一的“事后处理”转变为“事前事中监督”，确保基金的安全运行，使得医疗保险基金的监管提升到一个新高度。

四、建立严格的信息披露制度，构建医疗保险信息网络

通过信息技术的合理运用，达到管理优化的目的，强化管理手段的同时又要避免僵化管理，懂得灵活变通，努力实现医疗保险网络安全规范性和连续稳定性的质量要求。首先是要对医疗保险管理机构与两个定点之间的信息系统建设进行完善，确保医疗服务使用信息的准确，优化参保医疗服务处理系统，使得参保人员医疗费用的使用有理有据，公开透明，遏制因管理的不严谨而造成不合理用药、不必要检验和检查的现象；其次要保证医保管理部门与定点医疗机构双向互动，实时监督，确保网络信息传递的及时安全有效，使得转院、转诊、异地就医等能够通过互联网直接报审，无需再层层递交书面材料上报审核，这样既节省时间，提高了工作效率，也满足了当前医疗保险费用审查的要求；再次是要对医疗保险管理统计指标进行完善，确保能够全面、及时、准确地反映医疗保险基本信息和相关数据[5]；最后是要为每位参保人员建立一份电子档案，当其有医疗需求时，能够有针对性地提供医疗保险服务，并对其进行监督管理，确保服务的合理性。

五、完善基金运营管理，提升管理效率

基金的管理运营包括基金的筹集、给付、结算等环节。在筹集方面出现的问题可以从通过加大医保制度宣传，强化对医疗保险基金的筹资法制建设，建立完善的法律体系，做好基金的征集催缴工作。例如镇江市为做好基金筹集工作，统一基金的征缴基数，尽快从目前医保基金的“双基数”征缴过渡为“单基数”征缴；改变征收方式，建立基金统一征收的体制。对于结算上存在的漏洞，可以采取合理结算办法，例如在结算时可以采用项目和病种相结合的结算方式，实现定额管理、总量控制、质量挂钩。同时大力推进联网结算，简化结算流程，及时结算。在给付方面，引用外部监督，提高治理效能，建立基金不合理支付风险评估办法，减少不合理支付行为的发生；加强医生职业道德建设，树立良好文化环境，培养诚信参保；强化政务信息建设，实现信息公开透明化。

六、加大对监管人员的培养，提升素质与技能

监管人员专业水平的高低和职业素质的优劣对于基金的监管效率有很大的影响。因此，要加大对基金监管工作人员队伍的建设，要根据业务的职责性质来选择符合要求的人才，择优录取；要根据工作流程、工作特点和发展趋势，加大对人才的培养力度和拓展空间。监管工作涉及面广、纷繁复杂，往往需要工作人员同时具备医学、审计、法律等综合性知识。因此，在已经掌握了基本工作技能的基础上，还需要加强其他专项技能的培训，提高工作人员的综合素质。组织工作人员定期学习基础知识、实行一对一技能培训，加强实践操作训练，促使医保基金管理人员在掌握丰富专业只是、法律知识、医学知识等的同时，能够熟练地将理论运用于实践，提升医保基金管理者的业务能力。要积极创造学习条件，互相交流借鉴，对于外国先进的监管方法，立足国情合理引用，提升监管效率，降低监管成本，实现医保基金的保值增值。

参考文献：

[1]薄云霓.医疗保险基金管理相关问题的探讨[J].公共管理，2014，（09）

[2]何黎花.分析社保基金监管的现状、问题与建议[J].经营管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理进行医疗保险基金管理[J].中国药物经济学，2014，（05）

第6篇：医疗基金监管条例范文

“过度治疗”日渐普遍

根据《工伤保险条例》的规定，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，应按照基本医疗保险办法处理。而在实际治疗中，一些与工伤疾病相关的、但属于过度治疗的费用，却仍然能从工伤基金中列支。这种“过度医疗”现象，导致了近年来工伤赔付费用的畸形增长，也造成医疗资源的严重浪费，从而影响工伤保险经办机构的成本控制，严重干扰了工伤保险系统的正常运行。

以沈阳市为例，从2007年开始实行工伤定点医疗机构垫付制度以来，药物滥用、过度检查、长期住院等现象便时有发生，而且各级医院住院人均费用，普遍高于定点医疗协议标准。其中，药费占比最大，其次是检查费和治疗费，而床位费和其他费用则相对较少。各项费用中，药品费用和检查费的平均值和构成比呈逐年上升趋势。尽管床位费和其他费用也在逐年增加，但由于药费和检查费用增长过快，使其占比一直难以提高。

“过度治疗”非一日之寒

患者贪图小便宜

一是工伤职工的主观上存在过度医疗消费倾向。工伤患者就诊时知道自己不需要支付医疗费，而是由工伤保险基金支付，于是医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院、挂床治疗等现象。即使一些患者并不需要治疗，也会去医院开些药物，让家人或者朋友“搭便车”。在对查阅日常处方的过程中发现，一些全家都可以使用的外用贴膏类药物、钙片等处方量都开到最大量，部分患者会“充分利用”这次工伤机会为自己谋取更多医疗福利。

二是部分工伤患者缺乏医疗常识，认为所有病症都是由工伤引起的。随着工伤患者呈现老龄化趋势，一些老年人会有一些心血管疾病或腿脚不灵便，其会误认为是由工伤引起的。于是他们自行查阅大量用药信息，误认为中药副作用小可以长期服用，进而长期占有公共医疗资源。

医疗机构心有余力不足

一是我国医疗卫生资源配置不合理，特别对于享受工伤医疗待遇的患者，大部分医院为统一管理，只为其配备1至2名专职医生，而新发工伤及累计老工伤患

者逐年增加，每位医生每天接待患者人数远远超过其负荷量，为避免医患矛盾进一步加剧，避免闹事、投诉，很多医生选择顺应患者要求，患者来了不询问病情就按以前处方开药，患者自己要什么药就开什么药。

二是医疗机构收益主要依靠大量售药和医疗服务，使得“以药养医”现象普遍存在。部分医院不仅不能很好地控制过度医疗问题，反而受到利益趋使千方百计地增加工伤职工治疗费用。一方面医生为了自身的方便和利益，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，开具营养药、进口药等药价比更高的药物；另一方面，在传统的按服务付费制度的情况下，医疗机构因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，于是主动为工伤职工提供“过度治疗”。

三是一些行业企业有自己下属的职工医院，医院补偿不足，负担过重，主要依靠工伤医疗获取医院的经济效益，这导致大部分职工医院主观上纵容过度医疗，小病大治，给工伤保险基金的使用安全带来冲击。

监管方体系缺失难掌控

一是法规滞后。主要表现在法规条文的滞后。随着工伤患者的不断增多，医疗政策的逐步改革，出现一系列新矛盾、新问题。但是现有法规尚不能明确划分责任主体，没有明确的界定和约束，也不能对过度医疗监管中发现的问题采取有效惩处。此外，法规出台后宣传力度不够，造成政策误读。例如，《沈阳市人力资源和社会保障局关于工伤职工医疗及工伤定点医疗机构管理有关问题的通知》中规定，门诊治疗的工伤患者结算标准为每人每月1000元，并要求工伤定点医疗机构根据患者病情统筹使用，但多数工伤患者却误解为即使病情本身不需用药，每月也可以免费领取价值1000元的药品。

二是监管不利。依据《工伤保险条例》，工伤经办机构有权对工伤保险基金进行管理，监督医疗机构按照服务协议认真履约，并有权拒付工伤职工非工伤疾病的医疗费用，可惜这些均为事后监管措施。在查阅有关违规治疗费用时，有的医疗机构还不予配合，设置种种障碍，或以种种理由予以辩解，甚至让工伤患者本人到经办机构来质问。而对于日益增多的过度医疗费用，经办机构工作人员经办工作十分繁重，要严格监督往往有心无力。

此外，专业医疗人员短缺也造成临床监管的缺位。沈阳市工伤保险经办机构现有医学专业人员8人，药学专业人员只有2人，由于缺乏专业医疗人员，现有的医疗队伍只是通过看病历、看处方来裁定治疗过程，不能亲自接触患者查看患者的实际临床状况，由于疾病的复杂与多样，缺乏专业人员的监督就无法起到明显作用。另外，为保持社会稳定，一部分特殊工伤上访人员往往能得到额外的安抚，因而形成了“爱哭的孩子有奶吃”的恶性循环。

三是企业失位。自沈阳市实行医院垫付医疗费用后，在门诊治疗的工伤患者，直接与医院沟通，在一定程度上脱离了企业的监管。特别是新纳入的老工伤人员，很多破产企业一次性缴纳费用之后，基本不再询问其治疗情况，不能很好地制约、规范其医疗行为。

解决“过度医疗”的几点建议

对过度医疗的问题，一些工伤保险经办机构采取对照病历、检查处方措施，虽能在一定程度上抑制过度医疗的上升势头，但仍无法彻底根除这一顽疾。为此，笔者建议如下：

宣传法律法规，提高法律意识

完善相关法律法规，确保要与社会发展同步。职能部门要根据工伤医疗中出现的新情况、新矛盾，及时、有针对性地出台、完善相应的政策条文，让经办机构在解决这些问题时有法可依，有章可循。

加强对用人单位和参保人员的法制教育。《工伤保险条例》既保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿的权利，分散用人单位的工伤赔付风险，又规定了用人单位和工伤职工必须遵守规定义务，特别在工伤治疗中的基本诚信是必

须遵守和履行的义务。

强化监督检查，加大处罚力度

加强医疗服务质量监督，严格规范医疗机构用药行为。工伤经办机构需成立工伤医疗专家组，监督医疗机构因伤施治、合理用药，同时严把工伤复发住院审批关，确保工伤保险基金安全。

坚持监管常态化。目前，工伤经办机构只是每年定期派人员到医院进行实地检查，不少医院为检查提前做好准备，导致实际检查过程中一些问题未能及时发现。对此，经办机构要增加不定期巡查，对全市各定点医疗机构住院实名制执行情况、诊疗行为是否规范、抗生素使用是否合理等行为进行监督检查，发现问题及时纠正。

加强行政监督力度。对医疗机构、工伤职工使用大额过度治疗费用，视为骗取工伤保险待遇，由劳动保障行政机关责令退还。情节严重的，依法追究法律责任。

完善定点医疗机构考评制度。对违规行为的处理纳入全年工作考核，逐步将督促整改变为纠错处罚，对出现问题较多或情节较重的医疗机构负责人要有相应的处理措施。工伤保险经办机构可向社会公布举报电话，杜绝倒卖药品等行为。

加强医疗改革顶层设计

近年来，在全国基本医疗费用普遍快速增长的趋势下，职工工伤医疗费用也水涨船高。如何优化医院资源配置，做到“小病在社区、大病进医院”等问题，以及改变现在“以药养医”的现状，对解决工伤医疗中过度治疗问题有着深远的影响。

各定点医疗机构应进一步完善医疗保险服务规章制度、管理措施，规范诊疗行为，加强内部管理，强化医务人员工伤保险政策培训，严把工伤保险“三个目录”，重点抓好抗生素应用管理、出入院标准审查及康复价值评定，保证医疗质量和患者权益，定期开展内部核查，掌握病床周转率及处方开具情况。对于故意开大处方、做不必要检查、谋求个人利益的医生，医疗机构内部要进行严肃处理，对于医生为控制药费与治疗费比率随意开处理疗项目的情况，也应引起医疗部门的反思。

树立正确的服务观念

作为经办机构工作人员，要切实为工伤患者服务，加强民意沟通，站在患者的角度，耐心、细心、真诚地为他们解决实际问题，让他们接受良好的治疗，帮助其康复。对于一些不合规的治疗要求，要从医疗专业、工伤政策等多角度认真予以解答，防止矛盾激化。

细化管理模式

在经办过程中，逐步做好数据的统计工作，通过宏观数据查找问题。此外，工伤经办机构应针对不同医院了解其主要工伤医疗流程，根据每家医院不同情况，查、堵漏洞。

第7篇：医疗基金监管条例范文

医保政策出台对管理提出更高要求《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台对医疗机构的医保内部审核管理提出了新挑战。医保部门的工作发展到对医保准入标准、诊疗行为规范性、用药合理性等医疗行为和医保病历的审核以及对相关费用的监控。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（〔2020〕20号）更是明确规定，医疗机构为参保人员提供医疗服务使用医保基金时，应符合政策规定的支付范围，同时要做好服务协议执行、医疗费用监控、医保基金监管等方面的待遇审核及支付工作，并定期向社会公开物价收费标准、患者结算情况等信息。飞检等工作要求加强医保审核根据国家医疗保障局基金飞行检查工作要求，医院在接受现场检查时要及时提供诊疗活动中的病历、文件、票据等记录资料和监管以及审核管理等相关材料，如实回答飞行检查组的询问。这就要求在日常的医保管理工作中加强医保审核，对违规问题做好自查和及时的整改记录；在检查组发现有异议的数据问题时能积极准确应对，并立即做出解释说明等等。加强医保审核是减少违规的需要在病人次均费用不断增高的趋势下，医保管理部门应一方面把好医保准入关，将医保政策明确规定的应当由工伤保险基金支付、公共卫生负担等的不属于医保基金支付的医药费予以剔除；另一方面要确保诊疗的规范性，对比分析不同临床科室医保的运行数据，指导医生熟练掌握医保政策、合理把控住院指征、严格考核范围内的项目占比，进一步优化院内各类医保审核审批流程，杜绝医保违规费用等等现象的出现，并减少医保拒付。

医院医保审核管理面临的问题

医保审核人员业务能力亟待加强医保管理工作的成效对医院高质量发展起着举足轻重的作用。一方面，医保管理工作几乎贯穿了医疗服务的全过程，需要医务人员对医保政策有深层次的掌握。但实际问题是医务人员要面对繁重的临床诊疗工作，想要将医保政策精准地传达到每一位医务人员难度较大；另一方面，大多数患者对医保政策不甚了解,对医保就医流程、报销比例和可报范围等方面缺乏基本的认识。增强医保政策宣传覆盖面，精准执行医保政策等等都是医保管理的迫切任务，需要医保工作人员不断加强学习，提升专业知识。监管机制有待完善医保管理工作涉及领域广泛且政策性强，需要医务、质管、病案、信息、财务和物价等职能科室以及药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门协调配合完成相关工作。但由于各职能部门间协调沟通不足、监管协调不到位等等原因，致使医院在进行医保管理时常存在政策盲点和误区。医保审核不够及时，违规行为自查、整改和监督不到位，最直接的后果是医保拒付问题严重。信息化程度不高智能审核系统事先设定好的系统规则在判断收费频次、金额等方面具有较高的精确性，但在收费项目是否必要、诊疗是否规范、用药是否合理以及病历书写是否合规等方面仍然存在局限性。系统规则评判医保用药的合理性多是通过第一诊断，不能考虑到多诊断的因素和患者实际需要。医院收治的急危重患者的临床用药因系统的局限性，有时会被判定为违反医保限定适应症和限制性条件的违规用药。另外，智能审核平台在抓取数据时因统计口径不一、关键点误差等问题，存在读取出的数据与实际数据不符的情况，需人工对数据进行审核，这也增加了医保管理工作的难度。

如何做好医院医保审核管理

第8篇：医疗基金监管条例范文

［关键词］基本医疗保险；财务审核；征缴

引言

我国基本医疗保险制度自改革试点推行直至全面落实，已经历10余年时间，在改革过程中，基础医疗保险事业处于高速发展的状态。现阶段，基本医疗保险应如何管理以及发展也一直是人们关注的重点，特别是基本医疗保险财务监督问题突出。面对新的形势以及新的要求，基础医疗保险管理期间财务审核必须贯彻相应的原则，明确重点，保证基金的稳定性以及安全性。因此，如何强化财务审核便成为基本医疗保险推行的重中之重。

1基础医疗保险征缴与财务审核

1.1征缴程序中应征基金流失的关键原因与形式

基本医疗保险制度得以正常运营以及健康发展的基础是及时且按量征缴基本医疗保险费，然而就目前而言，征缴流程中，基本医疗保险流失现象并不少见，主要形式与原因如下。第一，工资基础上报不合理。基本医疗保险是将缴费单位所上报的在职员工工资总数作为基础，依照7%的比例收取保险费用。但是，大部分企业出于企业自身经营利益的考虑，通常情况下，存在不同程度少报工资数量的现象，甚至有企业存在瞒报工资基数的现象。第二，“单基数”征缴基本医疗保险费用。所谓单基数缴费指仅为在职人员缴纳基本医疗保险费用，但退休人员与在职人员享有相同的基本医疗保险待遇，使许多企业借助参保的机会带领集团中全部退休人员享有医保待遇的现象产生。第三，企业在改革、转型以及发展期间，企业在职人员角色也会产生相应变化，或企业职工会出现较大变动，进而产生断保期，应征基金也会随之出现流失现象。

1.2建立健全征缴政策，强化财务审核工作

基本医疗保险征缴工作一直受到有关部门的关注，政府经办人员以及财务人员应共同采取更为有力的方案，以持续加强关于财务审核的关键作用，提高缴费基数以及征税率，具体可采用如下方式。第一，强化关于工资基数的稽查。基本医疗保险是按照一定比例，以职员工工资总数为基础所缴纳的税款。而实务工作之中，不乏企业为了自身利益少报，甚至瞒报工资总额的现象，以此缩减企业在该方面投入的成本。因此，稽查工资基数是征缴工作能否顺利开展的重点。为了显著提高稽查效率，建议有关部门可采用如下措施：其一，要求年底参保的企业需要积极主动上报单位上一年度工资总额度，以便为医保局次年计算缴费数量提供参考；其二，征缴经办人员需要同审核人员一同前往企业进行稽查，单年稽查面应不少于1/3，而针对重点企业需要予以重点审核，同时单位人事管理部门签立的劳动合同、工资表以及财务凭证等应予以严格审核；其三，依法针对违规企业予以处理，针对直接负责人应采用《社会保险征缴条例》予以处罚，同时把稽查结果列入下年度工资审核工作之内，以此加强审核工作，实现上报核查行为的标准化。第二，强化政策宣传。明晰单位医保专管人员的责任，明晰“工资基数”的计算范围。第三，针对开展企业改革或是出现在职员工变动的企业，需要进一步健全缴费政策，为其缴费提供参考。而征缴经办人员以及财务人员在面临目前变化的状况下，应指导企业持续地缴纳费用，同时增加基金征缴率。其一，尝试将企业的分流人才汇集在人才交流中心予以统一的管控；其二，针对未到退休年龄但已经退休的人员，为其补缴基础医疗保险费用；其三，参保企业退休人员同在职人员之间比例为30%或以上，超出的部分需要补缴相应的费用。

2强化财务审核以及监督管理的效果

基于我国经济水平的持续提升以及医保事业的持续发展，政府力求实现全民参与保险的目标。如今，因为保险类别数量显著增加，定点医院数量也随之增加，导致骗保行为屡见不鲜，为基本医疗保险增加了工作难度。因此，企业需要强化财务审核、监管的强度，避免不同类型非法骗保行为，以健全医疗基金的管理制度，具体可采用如下措施。第一，医疗机构必须自发建立并健全财务管理制度，必须监管医疗保险经办机构财务审批以及核查工作中的收入与支出程序。第二，不断提升财务审核工作相关人员自身专业能力以及工作水平。财务有关人员个人工作能力与财务审核工作水平之间有密切关系。财务人员工作能力高，便能够在第一时间查明其中存在的问题，并寻找相应的处理方案，精确把控财务审核的未来方向，以便财务审核工作可以满足医保事业的发展趋势。第三，企业需要强化关于收支均衡的管控工作，财务审核也需要从整体出发针对不同类型有关信息数据予以精确把握以及计算，从而为管理人员以及企业决策人员的决策制定提供必要的数据参考与支持，以保证决策的正确性与合理性。第四，设定科学的医保征缴率。医保局不仅需要确基金收入与支出基本保持平衡，同时也需要确保企业缴纳金额处于相对合理范围中，需要综合计算征缴率。这不仅属于基础工作，同时也是具有较强政策性的活动，所以财务人员需要保证工作开展得有理有据，在确保征缴基金足够且科学的基础上，结合本地居民日工资平均值，设定科学的医疗保险费用缴纳比例，以此实现医疗保险基金收支平衡，减轻企业承受的经济负担。

3强化基本医疗保险支出环节的财务核查

3.1强化计算机信息数据的开发以及维护

医保局各项工作应积极引入信息化技术，通过计算机技术与信息化技术的运用，提高医保局财务审核人工作的效率，保证财务核算的质量，具体可采用如下措施。第一，将3个目录引入计算机医保网络系统内，同时将患者自己支付的比例以及基金支付比例同时也引入其中，病症分类也引入其中。如此一来，医保局仅需要利用计算机系统便可完成基金核算基本工作，一方面大幅缩减了企业工作人员工作量；另一方面，显著提高了医保局整体工作效率。第二，设定计算机操作流程，建立通过计算机应用软件予以管理或是利用数据管理制度，同时设计不同岗位的操作权限，以此实现对操作人员的管理。通过上述方案，能够形成优秀的内部管控，从而保证医保局业务信息质量。企业通过各个地区医保局数年的实践以及医保系统的持续完善以及升级，使财务人员于基金收支期间可利用医保网络开展各项审核工作，不仅可以提高财务审核工作的效率，同时也可保证财务核算的严谨性。

3.2住院医疗费用支付期间强化财务审核

财务审核人员在患者及其家属支付住院医疗费用支付期间尤其需要关注财务审核工作，保证财务结算工作的质量，以实现针对基金的管理，具体可采用如下方式。第一，设定具体的审核凭据，明晰审核工作中的关键点。身为医保局财务审核工作人员，其首要责任是依法行政，然后才是履行审核与执行。因此，财务人员需要先了解岗位涉及的有关法律法规或是条例，具体包括《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》《定点医疗机构考核管理办法》以及《定点医疗机构医疗服务协议书》等，都可以作为审核的主要凭据。财务审核人员在审核期间，必须掌控如下内容：其一，发票同发票写作是否真实；其二，药品、诊治项目以及自付比例需要对比目录以及计算方式予以审核，确保其是否对应；其三，保证费用申报表维持平衡关系；其四，针对医疗机构存在的异常支付费用予以专例审核。第二，需要结合管理及基金收支平衡的原则，精准计算，并确认支付的计算方法。住院医疗费用于基本医疗保险统筹基金中占有较大比重，也至关重要，结算方法同样是管理基金的难点以及重中之重，是用以均衡医生、保险以及患者三方利益必不可少的渠道，所以需要引起财务审核人员的关注，并将其作为管理工作的关键，结合当前基金收入与支出状况，按照“后付制混合结算方法”予以计算。所谓“后付制”指患者在住院期间，仅需要支付自身需要自付的金额，统筹支付的金额则先交由医疗机构进行垫付，之后按月度于规定时间同医保局之间进行结算。而“混合计算”则指人均费用控制管控依照平均定额予以计算、依照服务内容予以计算以及包干计算。关于药品费用的管控，则需要依照服务项目费用定额予以计算。该计算方法采用了不同的结算方式，使不同结算方式之间可以实现彼此优势弥补或彼此结合的相同效果，不仅对医疗结构医疗行为以及所获取的经济效益产生一定程度影响，同时也对患者医疗消费活动产生不同程度的影响，借此达到干预统筹基金收入与支出平衡的目的，进而实现对基金的有效管理。通过运用这一结算方法，可以有效缩减基金投入，并缩减人均住院所花费的费用，实现药品费用比例下降。

第9篇：医疗基金监管条例范文

*市人民政府办公室《关于认真做好社会保障基金检查工作的紧急通知》（延政办发[20*]85号）下发以后，我县高度重视，立即召开专题会议进行了安排部署，责成由县人事和劳动社会保障局牵头，组织财政局、地税局、就业管理局、医保办、企业养老经办中心、机关事业养老办、农村养老办等有关部门，对全县20*年机关事业养老保险基金、城镇养老保险基金、农村养老保险基金、失业保险基金、医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金工作进行了全面自查，现就自查情况总结报告如下：

20*年以来，我县坚持以科学发展观为指导，牢固树立以人为本的理念，进一步健全完善社会保障体系，全面落实“两个确保”政策，加强“三条保障线”的衔接工作，不断扩大失业、养老、工伤、生育、医疗等社会保险覆盖面

，完善管理制度，强化基金征缴与监管，全力提高社会保障能力和水平，推动了社会保障事业的全面、持续、协调、健康发展。

一、各项社会保险基金收支情况

（一）养老保险基金

1、企业职工养老保险基金。20*年，全县应参保2284人，实际参保2284人，参保率达100%。征缴保险基金765.11万元，收入户利息收入48.95万元，支出户利息收入0.02万元，共支出126.82万元。截止20*年6月30日，基金存储309.*万元，其中支出户存储2.45万元，收入户存储3*.6万元。

2、机关养老保险基金。20*年，全县参保1253人，其中合同制干部223人，合同制工人875人

，自收自支事业单位在职职工131人，离退休人员24人。应收保险基金266.53万元，实际收缴276.*万元，利息收入7.31万元，异地转移收入1.99万元。共支出40.11万元，其中支付离退休人员养老金39.97万元，异地转移支出0.096万元，退保0.*4万元。经查，20*年底，全县机关养老保险基金结存1445.58万元，其中财政专户1300.31万元，基金收入户91.27万元，购买国债54万元。截止20*年6月30日，基金结存1640.19万元，其中财政专户1516.52万元，基金收入户89.93万元，支出户14.74万元，购买国债19万元。

3、农村养老保险基金。全县参加农村养老保险3346人

，共收缴保险费6.56万元，收缴工作已于2000年停止。截止20*年底，全县农村社会养老保险基金累计结余93.33万元，利息收入0.23万元，共有10人领保，领保金额为451.56元；有12人退保，退保金额4712.54元。经查，现存储基金93.*万元，其中财政专户存款92.64万元，支出户存款0.44万元。

（二）医疗保险基金

20*年，全县医疗保障应参保人数为8593人，实际参保人数为78*人

，参保率达91%。共征缴医疗保险基金780.62万元，其中个人帐户缴纳191.89万元，统筹基金缴纳474.52万元，大病互助基金缴纳114.21万元。支出医疗保险基金499.94万元，其中医疗保险统筹基金支出232.76万元，医疗保险个人帐户基金支出213.12万元，大病互助基金支出54.*万元。20*年结余基金280.68万元，利息收入6.73万元，累计结余基金996.9万元。截止20*年6月30日，全县医疗保险基金存储1533.25万元，其中收入户存款116.78万元，支出户存款45.54万元，财政专户存款1370.93万元。

（三）工伤保险基金

我县工伤保险启动于20*年。全县工伤保险应保人数1934人，实际参保人数1902人，参保率达98%。实际缴费基数1711.8万元。20*年，应收缴工伤保险基金10万元，实际收缴1.38万元，利息收入55元，累计结余1.46万元。截止20*年6月30日，共存储工伤保险基金2.9万元。

（四）生育保险基金

我县生育保险启动于20*年。全县生育保险应保人数5*1人，实际缴费基数4849.2万元。20*年，应收缴生育保险基金17万元，实际收缴20万元，利息收入426元，共支出11.09万元，累计结余18.8万元，其中当年结余8.91万元。截止20*年6月30日，共存储生育保险基金13.9万元。

（五）失业保险基金

20*年，全县共有企事业参保单位265个，参保人数6001人，征缴失业保险费25.81万元，支出户利息收入85.1元，全年未支出。20*年，全县共有企事业参保单位265个，参保人数6001人，已征缴失业保险费24.69万元，支出户利息收入139元。今年1—10月份，共发放失业保险金19.4万元，医疗补助8950.5元，购买支票20元。截止20*年6月30日，支出户共存款3.6万元。

（六）地方税务局社会保险基金

20*年，全县社会保险基金征收任务738万元，其中养老保险费688万元，失业保险费50万元，实际征收入库社会保险基金801万元，占计划任务的1*.5%。20*年，

全县社会保险基金征收任务970万元，其中养老保险费897万元，失业保险费73万元。今年1—10月份，已完成征收任务539.44万元，占计划任务的55.6%。

二、加强社会保险体系建设，提高社会保障能力

（一）强化工作措施，稳步扩大社会保险覆盖面。按照“应保尽保，全面保障”的原则，全面落实“两个确保”政策，切实加强“三条保障线”的衔接，进一步扩大养老、失业、医疗、工伤、生育等社会保险覆盖面，

在巩固国有、集体企业参保成果的基础上，大胆突破现有社会保障制度的“盲区”，积极探索建立覆盖多种形式就业人员、复杂劳动关系人员的社会保障制度和办法，认真研究弱势群体、困难群众的社会保险问题，不断将各类企业和人员纳入保障范围，全面提高了社会保障能力和水平。养老保险重点向个体私营企业、自由职业者及其他企业临时用工扩展覆盖；失业保险向机关事业单位扩面；医疗保险重点向灵活就业人员扩展；工伤、生育保险向高危特种行业以及进城务工人员覆盖。通过扩面覆盖，社会保险体系基本实现了资金来源多元化、社会保险制度化、管理服务规范化，有效地保障了职工在退休、失业、患病、工伤、生育时的基本权益，在维护改革发展稳定大局中发挥了社会“安全网”和经济“减震器”的作用。同时，积极开展下岗职工基本生活保障向失业保险并轨工作，为断保职工接续了养老保险关系。

（二）加强基金征管，确保各项社会保险基金平稳运行。加强社会保险基金的征缴与管理，是提高基金支付能力的有效举措

。为此，我们根据省、市有关要求，不断完善制度，切实加强各项社会保险基金的征缴与管理，增强各项保险基金的支撑能力，积极推进参保人员社会化管理服务工作。县财政不断优化财政支出结构，加大对社会保险资金的投入，足额预算党政事业单位医疗、失业、生育保险费，确保基金足额收缴。地税部门和各基金管理单位充分发挥职能作用，采取有效措施，狠抓征收工作，确保年度征缴任务的顺利完成。县人事和劳动社会保障部门认真贯彻执行《社会保险费征缴暂行条例》的规定，加大缴费基数稽核力度，依法实施征缴，做到了应缴尽缴。同时，加大社会保险基金监督力度，坚持把企业申报与稽查、稽核有机结合起来，制止和杜绝了虚报、漏报、瞒报、少报现象。积极开展社会保险基金的专项监督检查，确保了社会保险基金的安全运行。

（三）完善管理制度，提高社会化服务水平。按照“六统一”的原则，全面推行各项社会保险社会化发放制度，积极为参保人员提供优质、便捷、高效的服务。加强医疗保险管理，建立就医流程和工作流程制度，规范医、患、保三方的行为，提高服务质量。全面实施《工伤保险条例》，进一步健全完善配套制度，确保了医疗保险的规范化运行。积极推行养老保险社会化发放制度，把企业离休职工养老保险标准参照机关事业单位离休人员标准同步提高，基本实现了企业离退休人员管理服务社会化目标。建立健全了工伤、生育基金规范运行制度，实行专款专用，规范化操作，有效提高了管理服务水平。

三、加强领导，落实责任，努力推动社会保险事业健康发展

一是切实加强组织领导。县政府成立了由主管副县长任组长，监察、审计、财政、地税、人事和劳动社会保障等部门主要负责人为成员的社会保障工作领导小组，在人事和劳动社会保障局下设办公室，由人事和劳动社会保障局局长兼任办公室主任，专门负责社会保障工作的日常管理、监督检查。全面推行目标管理责任制，县安监局将企业参加工伤保险工作列入安全生产目标责任管理，与安全生产责任同落实、同考核。

二是健全社会保障网络。为了满足社会保障工作的需要，县上成立了就业管理局、公疗办、劳动保障事务所、机关事业统筹办，配备了专职领导和工作人员，加强社会保障队伍建设。各相关部门加强协作，健全完善工作机制，积极为广大劳动者提供基本保障。

三是强化监督检查。建立了经常检查与突击督查相结合的工作机制，县人事和劳动社会保障局组织劳动监察执法人员，对不按规定为职工缴纳社会保险的单位和企业，严肃查处，限期整改落实。审计部门将机关单位参加社会保险和基金缴纳列为单位财务审计和单位领导离任审计的重要内容，对不参加社会保险出现相关费用的，严肃处理。

四、存在问题

（一）社会保险基金征缴难度大，一些企业借口改制而拖欠保险费。