医保业务办理流程精选(九篇)

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第1篇：医保业务办理流程范文

（一）以《社会保险法》的宣传贯彻为契机，扩大社会保障覆盖面。《中华人民共和国社会保险法》将于2011年7月1日起施行。《社会保险法》是我国第一部全国性、综合性的社保“基本法”，这是实现我国社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大步骤。我们将把《社会保险法》的宣贯工作当作明年的首要任务来完成。同时以《社会保险法》的宣传贯彻工作为契机，完善被征地农民基本生活保障，落实“村改居”居民生活保障待遇，加强城乡居民养老保险宣传力度，提高各险种参保人数、参保率，提高覆盖面。

（二）围绕医改，做好医保政策修订和完善。积极推进医疗体制改革，完善我市医疗保险政策，提高医疗保障待遇，逐步实现城乡居民医疗保障政策一体化。明年医保政策修订和完善的重点是：一是进一步完善职工基本医疗保险、新农合医疗保险和城镇居民医疗保险政策。二是做好新农合与城镇居民医疗保险制度之间的衔接，逐步实现城乡医保政策一体化，提高医保待遇。

（三）做好城乡居民养老保险参保缴费工作。今年是城乡居民养老保险实施第一年，主要重心在45-60周岁的参保缴费和60周岁以上的参保和待遇发放工作上。明年的主要工作是抓参保，做好政策宣传和业务培训，提高参保率和服务水平，确保46-60周岁参保率达到95%以上，16-60周岁参保率达到80%以上。

（四）配合市民卡建设，提高社保信息化水平。立足社保信息化系统多险种“同城同库”的数据库，结合市民卡这一社会保障和社会公共服务的共同平台，做好社保各险种人员参保数据的分析、整合和与其他部门之间的联网衔接，实现数据共享，提升社保公共服务效能，为市民卡顺利启用做好本职工作。

第2篇：医保业务办理流程范文

医保待遇及时享受

E点通网上申报系统分为申报端与审核端。参保单位在申报端可以对所有申报业务使用批量处理的经办功能，对一些规模较大每月参保变化人数巨大的行业单位经办人员而言则可通过此功能进行大批量业务的操作，同时医保经办机构在审核端也具备批量审核功能，窗口工作人员也可以对单位申报的大批量业务进行批量审核。较之以往参保单位经办到窗口办理逐一申报，窗口工作人员手工逐一审核录入繁琐易错的工作程序，E点通的上线使工作效率有了大幅的提高，实现了医保参保待遇从当月申报次月享受到当月申报当月享受的重大转变，有效解决了以往因业务量大窗口经办速度跟不上，而导致参保人无法及时享受待遇的困扰。

申报内容更为准确

E点通网上申报系统在申报端设置有初次校验功能，可以对单位申报内容进行系统校验，排除人为错误：通过系统直接生成打印出相关业务申报表格，单位可通过打印出的申报表格再次进行申报数据比对，确认无误后再通过E点通上传数据提交申报。系统上报完成5个工作日内，医保窗口工作人员则通过审核端所接收的申报数据与单位经办提供的纸质申报材料进行二次审核，确认无误后方可接收并审核通过申报数据一若在上述的任一步骤发现错误，都可施行业务回退功能，修改后可立即重新申报一借助E点通网上申报系统的校验功能再加上医保工作人员的人工审核，多重校验有效地保证了申报内容和数据的准确性

查询功能愈加便捷

申报数据经医保经办机构审核通过后，参保单位可通过E点通网上申报系统查询到每笔申报业务的受理进度及结果，一旦发现错误可以及时沟通并加以改正。同时单位经办也能在第一时间查询到本单位当月及历史缴费明细，方便财务做账及核对一以往单位递交申报材料后无法及时知晓申报结果，查询缴费明细等也只能通过携带U盘至医保中心窗口拷贝，这些功能的实现既大大方便了参保单位能够更加及时准确的查询到相关数据，同时也减轻了医保经办窗口的工作压力。

为了更加方便单位经办人员对E点通网上申报系统的使用以及对系统的不断完善优化，医保中心建立了经办交流QQ群，通过交流群单位经办可以将使用过程中发现的问题及建议及时提出，医保中心工作人员则可在第一时间做好经办答疑和意见收集工作，通过双方日常的相互交流与积累，同步对系统进行不断优化与改进。借力E点通网上申报系统的成功上线，医保经办机构会在持续创新经办模式方面做出更多的努力和尝试，力求最大程度减少参保单位及参保人员前来窗口办事的次数，不断提高办事效率，朝着窗口服务向“精简、高效、便民”无纸化网络化的方向不断发展迈进，最大限度提高医保经办服务的满意度和幸福感。

案例：从多次奔波到一次搞定

第3篇：医保业务办理流程范文

1.社会保险方面

临汾、运城两市医疗、工伤、生育保险已完全实现“市级统筹、两级经办”，实现了与定点医疗机构、定点零售药店之间即时结算，参保人员在市域范围内就医、购药“一卡通”，方便了参保群众。临汾市失业保险也完全实现了市级统筹。运城市临猗县大力推行一站式服务，形成了“一个服务窗口对外，一张票据征收，各险种分类记费”征缴模式。

2.医疗保险方面

运城市为方便城镇居民参保缴费，与建设银行运城分行合作，专项开发了网银模块，实现了网上缴费。临汾市医保建立了大额疾病患者二次补助制度，对基本医保和大病保险正常报销完毕后，个人自付部分进行二次补助。补助比例为：个人负担3万元以下的补助30%，3（含3万）～5万元的补助40%，5（含5万）万元以上的补助50%。截止目前，全市已有1293人享受到此项待遇，共计支付补助金293万余元。侯马市开展了城镇居民门诊统筹试点工作，规定参保人员门诊费用可按一定比例报销，年度内最高支付额为400元。这一制度在一定程度上减轻了参保人员就医负担，提高了居民参保积极性。临汾市医保中心还规定在全市范围内办理医疗、生育报销事宜，资料齐全的从受理之日起15个工作日内完成医疗报销取款手续；10个工作日内完成生育报销取款手续，有效提高了服务效率。同时正在探索利用社会保障卡与医院系统链接，实现通过社保卡查询电子病历、各医院的检查、诊疗结果，届时可有效降低参保病人重复挂号、重复检查成本，提高医疗机构诊疗效率。

3.工伤保险方面

临汾市在全省率先将机关、事业单位财政供养人员全部纳入工伤保险参保范围，享受与企业事业单位工伤职工同等待遇，为山西省出台公务员参加公伤保险探索了经验。同时，该市还与新华人寿保险股份有限公司合作建立了工伤补充保险制度，在享受工伤保险待遇的基础上由该商业保险公司在停工留薪期工资及相关待遇再次给予补助，有效提高了参保人员的待遇水平。

4.失业保险方面

临汾市通过加强完善市、县信息网络软、硬件设施建设，全面提高失业保险信息化建设水平，从根本上改变了全市失业保险业务手工操作的现状，结束了办理业务单手工操作的历史，全面实现了省、市、县三级信息数据互联互通、信息共享。同时从市级财政争取资金支持，为各县市区失业保险中心统一增配了微机、传真机和打印机等设备，从市中心办公经费中挤出资金为永和县解决了线路铺设的费用，全市失业保险信息化网络建设工作快速推进。

5.新农保方面

两市均建立了完善的省、市、县、乡、村五级管理体系，充分发挥乡（镇）社保所作用，并采取购买服务的方式，全部建立了村协办员工作机制，强化农保基金征收和宣传。万荣县立足本县实际，探索建立了“一层经办，两线运行，三级服务，全程”的工作模式。在县乡村三级平台建好后，依托网络平台，由村级服务站一个层次直接经办新农保业务，收集缴费票据；然后两线运行，基金通过惠农卡由银行代收代扣，业务通过乡镇事务所上报；乡镇事务所、县中心协调配合村级服务站，形成三级服务网络，全程新农保各项业务，让老百姓足不出村就能办理各项新农保业务。

6.养老保险方面。临汾市企业养老保险管理服务中心新开设一个服务窗口（非公经济五险统征办公室），组织开展了多次大型宣传服务活动。机关事业养老保险管理服务中心利用QQ视频开设困难人员绿色通道，对年老体弱行动不便的退休老干部上门年检，对异地居住退休老干部进行“面对面”对话。并在大厅设置了自助排号机、滚动显示屏，在养老金发放银行处设立敬老专柜，并在密集居住区设立存取一体机，有效地方便老干部退休金的领取。

二、存在的问题

1.人员少，经费不足

一方面县（市、区）受编制限制，各级人员配备不到位，普遍存在兼岗现象。另一方面，经费得不到有效保障，部分县在不能全额按财政预算拨付到位，存在拖欠现象。

2.社保卡银行农村网点布设慢，制卡周期长

运城社保卡的指定银行为建行，临汾市社保卡指定银行为中行和邮政储蓄银行，但建行和中行在县一级网点很少，很难将服务延伸到村，影响了社保卡的发放和应用。例如，建行在万荣、夏县无物理网点，运城市所属的行政村无建行POS机，由于当地银行布点投入较大，不愿承担商户的劳务费用。还有省里将临汾市霍州煤电集团有限责任公司社会保障卡的制作合作银行变更为交通银行，而霍州市目前并无交通银行，百姓办理相关业务很不便，制约着社会保障卡的发放和应用。

3.五险统征试点工作存有困难

统一基数、统一征缴参保企业顾虑较大，所有险种一个基数，目前普遍认为社平工资过高，企业很难负担。地区经济水平差异较大。如：临汾养老保险基数与省级统一，其它险种未实现省级统筹，按照当地社平工资计算基数，这样会造成基数的不一致。目前，生产型企业目前以参加工伤为主，如果五险全部参加，部分企业因缴费压力过大，而放弃所有险种的参保。机关事业型单位，以参加医疗保险为主，工伤几乎为零，不愿参保，有些企业以男性职工为主，生育保险待遇享受微乎其微，不自愿参保。如果采取一刀切，很可能事得其返。五险统征机构设置难，五险统征工作处于试点阶段，目前，各市县采取抽调、拼凑人员的方式，成立临时性机构（统征办），临时机构管理松散，人员流动较大，工作矛盾突出，经费也难以保障。五险统征信息系统建设滞后，五险统征是一个较为复杂的经办业务，涉及部门多，业务环节多，临汾、运城目前还没统一的五险统征系统，运城市五险统征系统需要200多万资金，筹资难度较大。

三、工作建议

第4篇：医保业务办理流程范文

一、目标完成情况

1、城镇职工基本医疗保险参保任务情况。至2011年上级下达的参保人数任务是25600人，已完成参保人数25903人，占年任务数的101%，基本实现了全覆盖。

2、城镇居民基本医疗保险参保任务情况。至2011年上级下达的居民参保任务是56300人，已完成参保人数56511人，占年任务数的102%，其中低保免费参保人员4151人。基本实现了全覆盖。据统计，全县现有城镇人口约89480人，已参保城镇人口总数为82414人，覆盖面约92.10%。

3、城镇中小学生均按居民以户为单位参加了城镇居民基本医疗保险，参保率达90%以上。同时积极推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工医保。

4、城镇医保的费用报销已实行了二次补偿，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例已达80%以上，城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例也已达70%以上。至2011年，已有2160人次职工报销了1116万元住院医药费用，有4231人次居民报销了711万元住院医药费用。从2010年开始，我县就实行了城镇医保费用报销的的二次补偿制度，2010年我县有123个职工2011年有133个职工得到二次补偿，二次补偿费用合计达近100万元，个人最高补偿金额为17854.24元；另2010年有56个居民2011年有59个居民得到了二次补偿，补偿费用分别为33.4万元、31万元，个人最高补偿金额为13680元。

5、根据省市有关市级统筹文件精神，三年内将把城镇基本医疗保险的最高支付限额，力争职工提高到上年度设区市在岗职工年平均工资的6倍左右，城镇居民提高到上年度设区市居民年人均可支配收入的6倍左右。到2012年职工基本和大病医疗费用最高支付限额已达20万元，居民达15万元。

6、当期城镇职工和城镇居民医保统筹基金使用率均达到85%以上。

二、任务推进情况

1、根据市人民政府办公室文件《关于印发市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等三个办法的通知》的要求，我县城镇职工基本医疗和城镇居民基本医疗保险已全面按上级要求实施了市级统筹并上交了市级统筹风险金。

2、根据省市有关设区市范围内实现医疗保险“一卡通”即时结算文件精神，结合我县实际，我县在市中心人民医院、井冈山附属医院两家开通了刷卡结算业务，方便了参保人员在市里就医购药。

3、布署开展了城镇居民基本医疗保险门诊统筹，将基层医疗卫生机构使用的医保目录内的甲类药品和收取的一般诊疗费按规定纳入了支付范围。城镇居民从2010年开始，在规定社区医疗服务机构就诊，就实行了门诊统筹，至2011年我县有3334人享受了门诊统筹，支付门诊统筹费用107万元。

4、根据市人力资源和社会保障局《关于印发市城镇医疗保险参保人员免费体检活动实施方案的通知》文件精神，我们及时召开了会议，进行了讨论布置，并已在全县范围内全面展开参保人员免费体检活动。

5、深化基层医疗卫生机构人事制度改革，制定《县推进基层医疗卫生机构人事制度改革的实施方案》，全面建立人员聘用制度和岗位管理制度。按照事业单位实行岗位设置的规定和卫生部关于卫生医疗机构事业单位实行岗位设置的有关要求，全县卫生医疗机构事业单位全部实行岗位设置，严格按照层级比例，按事设岗，按岗聘人，竞聘上岗。2009年，全县卫生医疗机构事业单位工作人员全部竞聘到岗，为全县28个卫生医疗机构的工作人员办理了岗位聘任手续。

6、全面落实绩效工资，完善分配激励机制。根据《县公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见》文件精神,我县公共卫生与基层医疗卫生事业单位工作人员全部实行绩效工资,基本标准为年人均15600元,与我县乡镇卫生院人均收入15030元相比,略有增加。绩效工资分基础性绩效工资(占70%)和奖励性绩效工资(占30%)，其中奖励性绩效工资主要体现工作量和实际贡献等因素，根据考核结果发放，可采取灵活多样的分配方式和办法，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜，调动医务人员积极性。

三、政策落实情况

1、连续停产停业一年以上的国有困难企业、国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业、城镇困难大集体企业职工和退休人员以及国有和国有控股已关闭破产改制企业退休人员已全部按国家政策规定参加了城镇职工基本医疗保险，共计约5758人加入了城镇职工医保范畴。

2、根据市人力资源和社会保障局《关于加强全市城镇基本医疗保险“两定点”服务机构监管的通知》及省卫生厅等单位共同印发的《关于印发省医疗机构基本药物使用管理暂行规定的通知》（赣卫药政字[2010]1号）文件精神，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定和基金支付政策，无违反“三个目录”规定的情况。

3、严格执行《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》规定，建立和落实了两个定点机构准入、退出和监督工作机制。2010年，我们通过年终“两定”单位的年检和定级工作，加大监管力度，对不能按规定和要求开展好医保相关工作的2个定点单位进行了取消其定点资格的处罚；同时，对7个不规范经营的定点单位进行了限期整改。

4、建立了大病补充医疗保险制度，委托具有资质的专业商业保险机构------县财产保险公司承办职工大病补充医疗保险。大病补充医疗险最高支付限额达12万元。

5、城镇居民医保参保人员中的生育妇女，只要符合国家生育政策，其住院分娩的生育费用均可以按规定给予报销。

6、建立基层卫生医疗机构吸引、稳定卫生人才的长效机制，对基层卫生医疗机构的专业技术人员的职称评聘实行政策倾斜，有利于乡镇卫生事业发展。一是乡镇卫生院的专业技术人员申报评定职称时，实行外语免试；二是乡镇卫生院专业技术人员聘任晋升专业技术职务时，计算机应用能力考试免考。

7、落实从事高风险岗位工作人员待遇政策，对我县皮肤病医院工作人员执行了上浮一级薪级工资，工作满八年再予以固定并再上浮一级薪级工资。

四、经办管理情况

1、基本实现了统筹区域内医疗费用的即时结算，全力推进省内异地就医费用实现即时结算。

2、已按全省统一规范的程序做好相关流动就业人员的基本医疗关系转移接续工作，2011年办理医保关系接入3人，转出8人。

3、对医保定点机构的监管，今年全部按照两个定点机构管理规定，开展了医疗保险定点机构的分级管理、协议管理，并定期不定期地上门监管，加大了对欺诈、骗保行为的查处力度。一是加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。我局分期分批召开了医保业务工作会。与各定点单位都签定了医保医疗服务管理协议，约束和规范其医疗服务行为。同时，严格控制定点单位的数量，只在一些主要的街道社区才有定点诊所和药店，方便群众就近看病和实惠购药。二是严格医药费的审核，加大对定点单位的监管。重点是对点外就医费用和特殊病种的医药费进行了严格审核。对点外费用按规定不能报销的决不报销，该加重负担的就加重负担，严格按规定审定。而对于特殊病种的医药费，严格把关，如有疑问，我们均要派人下乡入点进院核实、确认，保证费用的真实性、合理性、合法性，从而有效防止了该类人员随便乱开药的不良现象。三是完成了今年特殊病种的年审、鉴定工作。2011年，职工办理门诊特殊病种的时间为3月21日-----4月20日，参保人员在该时间段到县医院或中医院申报登记，5月医保局组织了医疗鉴定小组进行鉴定，符合条件的在5月底以后就已陆续到县医保局办理了领证手续。2011年办理门诊特殊病种十二大类421人，其中年审的212人，新确诊鉴定的209人。

4、医疗保险业务经办工作，实现了大厅窗口服务、微笑服务、优质服务，医疗保险业务流程规范有序，各项规章制度健全完善。同时配合机关效能建设，狠抓了机关制度和作风建设，实现了“三项制度”、岗位职责、办事流程等公开上墙，渗入工作，工作人员挂牌上岗，公开接受群众监督。在强调硬性指标建设的同时，要求服务软指标也要跟上。强化了上下班制度；严抓了上班时间上电脑玩游戏、炒股等不务正业的行为；推行了首问责任制、限时办结制、责任追究制；实现微笑服务、满意服务。这一系列举措，极大地提高了机关办事效率，树立了医保全新形象。

5、每年都开展了对下级医疗保险经办机构（定点医疗机构医保办）和基层服务平台（乡镇劳动保障所）的业务指导、管理、检查和年终考评工作。

6、医疗保险基金报表、基础数据统计和运行分析规范准确，各项数据资料报送及时。

五、工作创新与宣传情况

第5篇：医保业务办理流程范文

一、目的意义

建立可持续发展的居民医疗保险制度，解决城镇非职工居民的基本医疗需求，通过统筹共济保障居民住院和门诊的基本医疗需求，缓解群众“看病难、看病贵”问题，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，推动和谐社会建设。

二、筹资原则

（一）政府引导，自愿参保，权利和义务对等；

（二）居民医保基金以家庭缴纳为主，财政给予适当补助；

（三）居民医保基金筹资标准和保障水平与全区经济社会发展水平相适应，坚持低水平起步，以大病统筹为主，保障住院和门诊慢性特殊疾病发生的大额医疗费用，逐步提高基本医疗保障水平；

（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡困难居民大病医疗救助等医疗保障制度相衔接，统筹兼顾，协调发展。

三、筹资范围

城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的区城镇居民，均可自愿参加居民医保。

在城市中小学就读的农村学生，已参加新农合的不得再参加城镇居民基本医疗保险。

四、筹资标准

（一）全日制高等学校、中专学校、各级各类职业技术学校（院）、中小学和托幼机构的全日制学生（以下简称学生），未满18周岁的未入学、入园的少年儿童（以下简称少年儿童）筹资标准为每人每年230元，其中，个人缴费30元，各级财政补助不低于200元；在校学生和托幼机构少年儿童按学年筹资，享受医疗保险待遇期限为至年。

（二）其他城镇居民筹资标准为每人每年350元，其中，个人缴费150元（2011年个人缴费90元的居民，继续参保仍按90元缴费），各级财政补助不低于200元。

上述人员中，享受城市最低生活保障待遇的人员、重度残疾人员个人每年缴费10元，其余由省市区三级财政给予补助；年龄在70周岁以上的老年居民，其个人缴费部分由区财政全额补助。

筹资享受医疗保险待遇期限为至。

五、筹资方式

（一）城镇居民在自愿参保的前提下，由镇（街道）组织劳动保障经办人员调查摸底、登记造册、填写《区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》并负责将参保人员信息录入居民医保收缴系统，收取个人参保资金；

（二）学校、托幼机构以整体参保的方式进行，组织专门负责人员办理，将所有资料交至所属镇（街道）劳动保障经办机构或区居民医保经办机构。未参加区居民医保的，不得组织学生参加商业保险；

（三）镇（街道）劳动保障所（学校、托幼机构）按要求将收缴的居民个人参保资金，在规定时间内上缴至镇（街道）财政所。镇（街道）财政所及时足额将居民个人参保资金上缴至区居民医保基金财政专户；

（四）区直机关、企（事）业单位负责职工家属参加居民医保工作，并将所收个人医保费缴纳至区居民医保基金财政专户；

（五）各级财政专项补助资金按各自承担的比例及时足额划入区居民医保基金财政专户。

六、医疗保险待遇

居民医保基金实行市级（调剂金）统筹，不建立个人账户；居民医保基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用；居民医保基金实行收支两条线单独列账、专款专用，任何单位、个人不得挤占挪用。

（一）住院就医。参保城镇居民因病住院，符合医疗保险住院病种目录的，可凭《城镇居民基本医疗保险证》到任意一家定点医疗机构住院。

1.医保基金支付参保居民住院医疗费用的起付标准为：

（1）在一级、二级、三级定点医疗机构住院的，起付标准分别为300元、500元、600元；

（2）在1个年度内从第2次住院开始，每次住院起付标准相应降低100元。

2.在医保基金支付医疗费用起付标准以上发生的住院医疗费用，按照分档累加计算方法由医保基金按照以下标准支付和计算：

（1）成年居民。

①5000元（含5000元）以下，在一级（镇级）、二级(区级)以上（含二级）医疗机构医疗的，分别支付55％、50％；

②5000元至15000元（含15000元），在一级（镇级）、二级(区级)以上（含二级）医疗机构医疗的，5000元以上的部分分别支付60％、55％；

③15000元以上，不分医疗机构级别，15000元以上的部分按照65％计算。

（2）未成年居民。医保基金支付未成年居民的住院医疗费用比例在成年居民支付比例基础上分别相应提高5％；

3.参保居民在区确定的居民医保定点社区卫生服务中心住院发生的医疗费用，居民医保基金支付比例相应提高10%；

同一筹资年度内，居民医保基金支付住院最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元；

4.参保居民连续缴费每满5年，住院居民医保统筹基金支付比例提高1%，最高提高到10%；

5.继续将符合计划生育政策的参保人员，在定点医疗机构分娩的医药费用纳入居民医保报销范围；

6.在定点医疗机构住院治疗且居民医疗费用超过起付标准的，居民医保基金最低实际支付比例为30%。即：实际支付金额与医疗总费用之比低于最低实际支付比例的，按最低实际支付比例支付。

（二）转诊转院。城镇居民确需转往市外医疗机构（当地定点医疗机构）治疗的，由三级（市级）综合定点医院填写《市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，报区医管中心审批。起付标准按三级医疗机构执行。符合居民医保支付范围内的费用，个人负担10%后再按规定的比例报销。患者出院后凭转诊转院审批表、出院诊断书、费用明细清单、住院病历复印件及有效费用单据，两个月内送区医保经办机构报销。

（三）异地急诊。参保人员因外出、探亲等原因发生急、危、重症需在当地医院急诊住院的，患者须在入院后5日内向区医管中心报告。报销时需提供有效医疗费用单据、急诊证明、门诊病历、住院病历复印件及医疗费用明细清单，两个月内送区居民医保经办机构报销。其医疗费用首先自付5%后再按规定比例予以报销。

（四）门诊就医。

1.普通门诊。参保居民普通门诊推行定点社区卫生服务机构首诊制度。在定点社区卫生服务机构（一级及以下医疗机构）发生符合居民医保支付范围的普通门诊医疗费，由居民医保统筹基金按30%的比例支付，同一年度内，报销总额不超过30元；

2.未成年居民意外伤害门诊。参加居民医保的未成年居民发生无责任人的意外伤害事故，在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，其符合医保支付范围的部分由居民医保基金支付80%，同一筹资年度内最高支付限额为1500元；

3.特殊疾病门诊。经区居民医保经办机构确认的特殊疾病门诊医药费报销补偿起付标准为900元，成年居民、未成年居民分别按50%、60%的比例支付。同一筹资年度内，居民医保基金支付住院和特殊疾病门诊医药费用的最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元。

七、支付方式改革试点工作

根据62号文件规定，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等内容的支付方式改革试点工作。

八、继续实行“一证通”制度

为方便参保居民就医报销，继续实行医保“一证通”制度，我区参保人员持《城镇居民基本医疗保险证》在市辖区内任何一所由市人社局公布的实行医疗保险“一证通”定点医疗机构就医，不再办理转诊转院和异地就医手续，不增加个人负担比例，出院时只需支付个人自付部分的医疗费，其余费用由医院同医保经办机构结算。

九、时间安排

（一）业务培训。举办由各镇（街道）经办机构负责人、业务骨干参加的全区年度新农合、城镇居民医保业务培训班，就筹资工作的业务流程、软件系统的使用等进行全面培训，做好筹资前的各项准备工作。

（二）宣传发动。各镇（街道）、学校、托幼机构召开相关会议，采取举办宣讲会、张贴公开信、发放明白纸等灵活多样的形式，大力宣传居民医保制度的重要意义和有关方针政策，增强居民自愿参加居民医保的积极性，为居民医保筹资工作营造良好的社会氛围。

（三）集中筹资。镇（街道）劳动保障服务机构设立参保登记点，集中办理。实行包保责任制，区级领导及有关部门负责人包保镇（街道），包保责任人员要充分发挥协调、监督、指导作用，及时解决筹资工作中出现的困难和问题，确保居民个人交纳资金顺利筹集到位。学生的居民医保由所在学校负责到当地所属镇（街道）劳动保障服务机构集中办理。

（四）统计上报。各镇（街道）、学校将年度参保数据信息统计、汇总并录入居民医保收缴系统；同时，将所筹集的资金上缴区居民医保基金财政专户，区财政及时足额将补助资金拨入居民医保基金财政专户。

（五）查缺补漏。各镇（街道）、各级医疗保险管理部门认真核对参保数据、信息，集中纠错，确保各项参保数据、信息准确无误。

（六）检查验收。区政府有关部门对居民医保筹资情况进行全程跟踪督查、督办，确保筹资工作按期完成。

十、责任分工

各级各有关部门单位要认真履行职责，密切配合，通力协作，共同做好年度居民医保筹资工作。

（一）各镇（街道）、学校主要领导为第一责任人，切实做好本辖区、本单位筹资工作；

（二）区发改局要把建立居民医保制度纳入全区经济和社会发展规划；

（三）区宣传部门要做好居民医疗保险及年筹资宣传发动工作，为筹资工作顺利开展营造良好的舆论氛围；

（四）区教体局要做好各级各类学校的宣传、引导工作，认真组织各级各类学校的参保筹资工作；

（五）区民政局要核实符合条件的低保人口信息，协助做好低保人口的参保工作；

（六）区残联要核实符合条件的残疾人口信息，协助做好残疾人的参保工作；

（七）区老龄委要核实符合条件的老龄人口信息，协助做好老年人的参保工作；

（八）区财政局要搞好资金调度，确保收缴资金和补助资金及时足额到位；

（九）区物价局要认真履行价格监督管理职能，确保居民医疗消费价格公正、公平、合理；

（十）区公安分局要做好全区参保居民户籍审核等工作，为筹资工作提供保障；

（十一）区统计局要做好有关数据的统计工作，确保数据准确，为政府决策提供可靠依据；

（十二）区卫生局要加强医疗质量管理，加快镇村卫生服务一体化和村卫生室规范化及社区卫生服务中心建设步伐；

（十三）区药监局要切实加强药品监督管理，严厉打击制售假冒伪劣药品行为；

（十四）区监察局、审计局负责做好居民医保资金筹集、管理、使用等方面的监督和审计工作，确保专款专用；

（十五）各级定点医疗机构要严格按照有关规定，为参保居民提供优质高效的医疗服务；

第6篇：医保业务办理流程范文

关键词：实时结算 问题 对策

中图分类号:F230 文献标识码:A

文章编号:1004-4914（2011）12-180-03

自2009年起，北京市部分医院开始实行患者持社会保障卡在医院门诊窗口实时结算试点推广工作，时至2010年北京市各级各类医院实现全面应用。这种“持卡就医、实时结算”的方式改变了以往患者在门诊看病全额垫付医药费，再手执各类票据（如处方、收据、化验单等）定期交由单位去社保中心集中办理报销的种种不便，而是直接由医保机构按比例报销，极大的方便了患者就医和资金占压情况，让老百姓切实感受到了该项政策的便利和好处。

从医院管理角度来分析医保实时结算工作，我们发现该项工作主要流程如下：医院需在门诊挂号相关软件（如HIS软件）中嵌入由医保机构统一提供的业务组件，当患者就医并发生费用时，通过该业务组件进行患者费用分解并打印票据（挂号费除外），患者仅需支付医保范围内自付部分和范围外的自费部分，其余需由医保基金支付的部分在通过审核后由医保机构支付医院。

以上流程来看，该项工作必定对医院原有管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。不仅使得医院信息化建设面临新的挑战，也对医院财务管理提出新的要求；同时作为北京市政府的一项重要惠民工程，它在减轻患者直接经济负担，在缓解医患关系等方面占有举足轻重的作用。因此，医院对该项工作在保持高度重视的同时，应该对社保卡实时结算工作起步阶段存在的问题和困难进行仔细梳理，并提出解决的思路和建议，使得该项工作在惠民的同时，也能够保障医院正常运行和自身发展，使得百姓、政府和医院三方和谐共赢，促进北京市医疗卫生事业健康前行。

一、医院在推进医保实时结算管理中遇到的问题与难点

1.医院收费系统与医保系统难以对接。医院实施医保持卡实时结算首先面临的问题就是相关软件支持与兼容问题。医院随着近年来信息化建设的不断发展，目前大型三甲医院已经陆续实现了收费系统（HIS系统）、财务管理系统、物资系统、固定资产系统等多样化信息化软件。而医保实时结算所要求的医保系统是由医保机构统一提供的，需要与医院门诊收费系统进行有效对接。当前医院收费系统普遍面临的困难是：由于政府相关部门并未提供统一的医院收费系统或统一的技术规范，导致各医院纷纷自行购买、开发，因而存在各医院收费系统水平参差不齐，需要逐一与医保中心的软件对接。只有当医院收费系统中的患者社保卡号、姓名、性别等基本信息严格一致时，才能保证上传到医保系统，而当前医院收费系统的现状使得与医保系统对接困难，信息不一致情况极易发生，影响医保结算效率，增加医保拒付风险。

2.医院承担垫付医保款资金量增大的同时，资金风险也明显增大。与原有门诊医保患者等的预付制结算方式不同，持卡实时结算的患者只需划卡缴纳个人支付的部分费用，其余费用将由医院垫付后直接与医保部门结算。医保中心根据医院上传的费用数据审核一致后，再返还医院垫付款。如果对于支付的费用审查不合格数据，还需医院重新上传，或者直接遭到拒付。这一结算模式的变革，对医院来讲主要造成两点困难：首先，由于持卡实时结算是由医院垫付大量资金，且医保回款时间无法得到有效保证，这大大加重了医院的资金周转压力，而对于医院周转金的巨大压力可能会导致医院、医保与药厂之间的三角债务，影响医院的正常发展。其次，医院承担巨大的资金压力的同时，其被医保中心拒付的风险也由患者转移到医院，按照相关要求只有医院的门诊医疗服务做到合理的医疗、合理的用药、合理的费用才能不被医保中心拒付，使得医院担负巨大的规范、监督医疗行为职责，无疑增大医院被拒付的风险，也同时增大了财务部门医保回款对账和追账的难度。

3.针对医保实时结算工作，财务人员面临新的挑战。实行持卡实时结算使患者在原有的等候时间上增加了刷卡、费用分解的时间，为了减少患者等候时间，就需要财务部门在收费处增设更多收费窗口，还需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务。这就要求无论是窗口收费人员还是账务核对人员都要熟悉掌握医保政策，如患者对退费与当次发生费在支付现金上的不一致现象所产生的疑惑，会导致参保人员滞留窗口问询、挂号及缴费的等候时间延长、交费秩序混乱等一系列问题，因此可能引发医患矛盾。因此如何解决收费人员问题和做好以上工作的布置分工是财务人员面临的工作挑战。

二、解决问题的思路和对策

1.医院信息化建设应统一标准。随着医院信息系统的产业化发展，我国已有2000多家HIS系统软件开发公司。然而，尽管各级医院选择不同公司的HIS系统，以满足自身发展需求，但大多数HIS系统存在着重复开发、缺少统一行业标准、技术尚不成熟等问题，因而在结算方式变革及系统改造过程中，各医院仍需要投入大量人、物、财来完善系统改造，从整个卫生行业资源配置来看，各医院资源不能合理、有效配置，医疗浪费现象时有发生。在这次医保实时结算HIS改造中这种现象更加显著，如每家医院均要支付费用给软件开发公司进行改造。

建议应由医院行业主管部门，在北京地区可按照医院级别或专科类型等分类，建立统一、强制的HIS系统准入标准，或者对相关软件进行统一采购，并逐渐扩展到物流系统、固定资产系统等多个信息化种类。这样不仅对卫生系统内部数据整合、分析事半功倍，同时也有利于卫生行业整体与医保或其他行业对接。具体可借鉴北京市医院的财务相关软件的统一化现状：北京市属、区属各级各类医院早在1999年就由卫生局统一采购并要求医院使用金算盘财务软件进行账务处理。实时今日，全部财务数据的定期收集和重大升级调整，都可以在卫生局整体规划下高效完成。在此基础上，市属医院又实现了成本核算、预算管理等相关软件的统一化。

2.医院应提升内部管理和加强外部协调。医院在实行医保卡实时结算后，使得原本有限的资金周转量更加捉襟见肘，同时医保拒付而带来的资金风险也较以往更加明显。因此医院垫付资金数额较大、时间过长、患者的医疗费用不能及时收回成为医保工作中的难点和重点，也是影响医院资金使用的一个重要问题。解决该问题的思路，主要从医院内部和外部两方面来考虑：

从内部来讲，医院应积极提升内部管理水平。首先应做到医护人员严格执行医保制度，提高医院质量管理。要想广大医护人员加大医保政策的宣传力度，使医保制度在医务人员中形成行为规范并加强医德教育，强调合理用药、因病施治，杜绝开大处方、人情方，尽量不使用贵重药品。严格把好医保制度病种的就诊，从而有效截流医保由于医疗行为不合理而拒付费用的产生。其次，应提高医保结算和信息传输的准确性。医保实时结算是医保政策在医院执行的具体实现，结算人员应有效截流错误信息、黑名单、医保政策外的病种等因素，做到结算准确无误，并按要求及时上传到社保中心，从而提高医保回款速度。

从外部来看，医院在实行实时结算后占用大量资金是客观现实问题，并势必会影响医院一部分的资金使用与医院发展。在现有医保制度下，资金大量占用问题是仅靠医院个体难以有效解决的，因此需要各家医院与卫生主管部门积极协调，促进卫生主管部门与医保部门有效沟通，从政策上予以保障医院的健康发展。可借鉴的思路如：政府可考虑医保报销由现在的后付制改为预付和后付制相结合。即医保机构根据各医院前两年的医保结算额制定基本数额，按一定的比例预先支付给医院，剩余部分可逐步根据结算情况按照现行办法进行后付。此办法可有效缓解医院资金紧张问题，并对医院提高服务质量，执行医保政策带来动力。

3.加强财务人员的培训，提升医保业务水平。人员培训是一项涉及人、财、物等诸多方面的长期工作，在不断完善社保卡实时结算工作的过程中，应根据医院的实际情况，分批、分阶段对财务部门管理层、操作层人员培训。按照实施实时结算工作要求，结合实时结算手册以及上级主管部门关于医疗保险的有关制度，作为培训资料。由医院相关专业人员以及软件公司工程师承担人员培训任务，针对一些具体问题详细讲解，模拟实际运行。门诊、收费处结算人员必须通过相关软件的实操水平测试。此外，除熟练掌握医保政策和相关软件外，结算人员还应对常用的甲乙类药品、检查化验和高值耗材的自费比例比较了解，这样才能熟练的进行医保费用分解与录入，保证相关信息的准确与高效。

总之，在当前新的医改形势下，“看病难，看病贵”已不仅是机制、体制内的难题，而是关乎人民群众健康的重大民生问题。病有所医是人类基本要求之一，也是社会最基本责任之一。医疗保险制度是民生工程，管好、用好医保费用是义不容辞的责任。社保卡实时结算是医院将面临的挑战，其中医疗保险的付费方式和结算办法是医疗保险管理的核心内容，任何一种结算方式都不是万能的，都会存在着自身的缺陷和弱点，这就需要我们不断探索、大胆创新，使医保管理和医院管理走上健康和谐、可持续发展的道路，推动医院向以人为本的服务型与科学发展的学习型组织迈进。

第7篇：医保业务办理流程范文

关键词：社保卡；金融功能

Abstract: in recent years, many parts of our country are handed out the social security card, but these social security card "apart all over," not in the national scope and general, give the people with different medical endowment insurance continue to bring inconvenience, etc. And this year, China's most popular news is undoubtedly one of the clubs and the man who decisions in social security card loading financial function news. A small, social security card, but it is more than citizens of the people's livelihood is big, the future every one of us pension, medical treatment, unemployed, inductrial injury, birth five kinds of social insurance capture expends, submit an expense account, pay the and so on, all need through this card to achieve.

Key words: social security card; Financial function

中图分类号：{D922.23} 文献标识码： A 文章编号：

社保卡加载金融功能是社会保障信息一体化建设的重大进展,对老百姓最明显的好处，首先是社保卡将实现“五险合一”和异地使用的功能。以往，社会保障体系中，每个人手里有多个存折、卡，比如养老金的领取有专门的存折或者卡，看病得用医保卡，领失业保险或者享受工伤保险和生育保险相关待遇，也是各有各的凭证。然而加载金融功能后，未来社会保障卡将是多功能多领域跨区域使用，除了已有的医疗保险费用可即时结算外，领取养老金、失业保险金以及生育保险、工伤保险待遇，都有望通过这一张卡在全国任何一个地方解决。在此我结合现有社保卡的实际状况，做以下调研分析：

一、医疗异地结算问题

随着我国经济发展和社会转型的加快，城市中的人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。然而，由于目前我国医疗保险采取的是本地化管理模式，异地就医管理缺乏全面统一的政策标准和管理办法，异地就医难。在我国，大多数地方参保人员异地就医时，需要由本地三级医院开具转院证明，然后进行外地就诊。在治疗结束后，拿发票、住院明细、病例、转诊单、身份证到参保地医保经办机构进行审核报销。除此之外，异地就诊时还需要参保人员预先垫付费用，会造成巨大的支付压力。面对这些种种问题，具体建议如下：我们可以通过银行网络实现社保卡异地就医，银行通过银联网络已经实现全省乃至全国互联互通，银联系统本身具有自己完善的网络和终端体系，社保卡加载金融功能后，我们首先至少建立省级的统一的医保政策标准和管理办法，并以银联的网络为基础，同时在局部各地市利用现有系统和网络，采用统一技术平台，实现数据交换、传输和资金结算两大功能。各地的社保机构和定点医疗机构只需要和这个平台对接，就能满足参保人异地就医的需要。同时各个地市的医保经办机构要根据自己的实际情况加快融合到省级异地就医结算平台中，逐步统一全省基本医疗保险药品、诊疗项目和疾病病种编码，统一门诊慢性病种，规范异地就医结算、基金划转的业务流程。

二、养老异地衔接问题

目前，社会保障卡主要用于医保结算。然而，社会保障的范围不仅仅是医保，还有养老保险、失业保险、生育保险、工伤保险等。

当今，无论你是想跳槽到另外一个城市工作，或者是退休后想到别的地方养老，异地养老保险转移手续很难顺利衔接。以前的养老转移手续复杂繁琐，需要参保人员提供各种转移手续、开具各种证明，在两个城市之间来回好几趟也不一定能办妥，给参保人员造成了极大的负担。社保卡加入金融功能后，如果你更换工作城市，社保关系的转移、接续也不再遥不可及。

我们可以利用银联网络搭建互通互联的网络平台，并且搭建跨地区的交换接口，从技术上能够提供全国社保转移、接续的技术环境。这样我们就可以手持一张社保卡在全国任何一个地方查询个人养老、医疗、失业、生育、工伤等各种险种的缴费情况并办理保险转移、领取退休金等相关的社保业务。

三、就业信息异地资源共享问题

现阶段就业问题已成为我国民生一大难题，其中最主要的原因之一是信息的不流通性和目前我国仍然缺乏全国性的统一标准造成的，因此，社会保障一直都无法在全国范围内流动并衔接，全国性的人员流动因此大受限制。全国社保卡的统一标准后，为居民社会保障在全国范围的流动提供了基础，将大大有利于人才的全国流动。

如何建立起一份个人的电子用工档案并实现资源共享，对国家及百姓来说至关重要，我们以后只要手持一张社保卡，通过银联网络搭建的可以互通互联的网络平台就可以在全国范围内查询自己的基本个人简历及用人单位的用工情况,这就无形中建立了一个巨大的就业信息平台，个人的用工情况面向全国，用人单位只要通过这个平台就可以查询人员情况，切切实实的解决了单位用人荒的难题。而个人也可以通过这个平台，了解单位用人状况，不但可以解决就业问题，还可以通过社保卡的资源共享及法律效应有效地维护自己的个人权益。

四、结 语

今后人社部门还将不断地积极探索社会保障卡的跨地区和跨领域的应用。随着全省性、全国性数据中心和信息平台的建立，跨地区养老保险转移、异地就医、退休人员管理以及公共就业服务等政策的实施，我们将逐步实现社会保障卡异地使用，与此同时，在惠民、利民、便民的基础上，人社部门还将与其他政府职能、社会事务等部门进行跨行业合作，扩展社会保障卡在其他领域的应用。从这个角度来说，我们的社保卡还有很长的一段路要走，实现多卡合一、全国通用，只是社保卡的第一步。社保卡的异地转移使用有利于打造和谐的社会秩序，人人有社保，人人都能够自由转移，人与人之间就有了更多的平等了，平等了，必然产生和谐，可以说一张小小的社保卡是公民幸福发展的需求，是社会和谐发展的需求，是城市人口合理流动的需求。

参考文献：

1、崔晓火;;社保卡扩容之后[J];中国新闻周刊;2011年34期

2、孙天琦;;日本强调“金融为地方做贡献,强化紧密联系地区型金融功能”的有关情况[J];西安金融;2006年05期

3、周孟亮;李明贤;;农村金融功能的合理定位——基于湖南省的实证研究[A];第二届湖湘三农论坛论文集[C];2009年

第8篇：医保业务办理流程范文

第一条为加强社会保险业务管理工作，规范和统一业务操作程序，依据国家和省有关法规以及劳动保障部《基本养老保险经办业务规程(试行)》、《工伤保险经办业务管理规程(试行)》的规定，结合本省实际，制定本规程。

第二条本规程将社会保险经办业务划分为社会保险登记、保险关系管理、养老待遇核发、工伤待遇核发、失业待遇核发、医保待遇核发、生育待遇核发、财务管理、统计、稽核、业务复查、内审、咨询、业务档案管理等环节。

第三条本规程适用于*省内各级社会保险经办机构(下称社保机构)。

第四条各级社保机构要按照本规程设置经办岗位，明确岗位职责，完善信息管理系统，确保业务经办的准确、安全、高效。

第二章社会保险登记

第一条社会保险登记，主要依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、劳动和社会保障部《社会保险登记管理暂行办法》及我省有关法规处理。

第一节参保登记

第二条单位申请参加社会保险时，社保登记环节应要求其填写《社会保险登记表》(有异地分支机构的，还应填写《所属分支机构情况表》)，并提供以下资料：

(一)按单位性质不同分别提供以下证件或资料之一：

1．党政机关提供编制主管部门批准成立的批文。

2．事业单位提供编制主管部门批准成立的批文和核发的事业单位法人登记证。

3．社会团体提供民政主管部门核发的社会团体法人登记证。

4．企业单位提供工商行政管理部门核发的企业营业执照。

5．军队单位提供军队主管部门核发的军队事业单位对外有偿服务许可证。

6．个体工商户提供工商行政管理部门核发的营业执照；

7．民办非企业单位提供民政部门核发的登记证。

(二)组织机构代码证书。

(三)当地社保机构要求提供的其他资料。

第三条受理后，社保登记环节应在10个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员应重点审核单位性质、隶属关系、行业类别等，对符合参保条件的单位，在信息系统录入单位基本信息，确定其社会保险编码、参加社会保险险种、各险种适用费率等，并打印《社会保险登记证》和《参保单位基本信息核定表》一式二份，一份与《社会保险登记证》一起交申办人，另一份与《社会保险登记表》、《所属分支机构情况表》一起归档。

第二节变更登记

第四条参保单位的社会保险登记事项发生变更，申请办理社会保险变更登记手续时，社保登记环节应要求其填写《社会保险变更登记表》，并提供以下证件和资料：

(一)社会保险登记证。

(二)修改单位名称、单位性质、法人或负责人、主管部门或总机构、单位地址等项目，需要提供有关批准机关同意变更的证明材料。

(三)修改组织机构代码，需提供新的组织机构代码证书。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第五条受理后，社保登记环节应在5个工作日内处理完毕。本业务实行一级经办权限管理。经办人员核验上述表格、资料后，对资料真实齐全、表格填写准确的，在信息系统中更改相关信息，打印《社会保险变更登记核定表》一式二份交申办人核对签名后，一份交申办人，一份与《社会保险变更登记表》一起归档。

涉及登记证信息变更的，在原证上更改相关信息并加盖社保机构校正章，必要时可重新打印社会保险登记证。

第三节注销登记

第六条参保单位发生营业执照注销或吊销、被批准解散、撤销、终止、跨统筹范围转出等情形，申请办理社会保险注销登记时，社保登记环节应要求其填写《社会保险注销登记表》，交回社会保险登记证，并根据注销类型分别提供以下证件和资料：

(一)工商行政管理部门的注销、吊销通知或法院裁定破产等法律文书。

(二)非企业单位主管部门批准解散、撤销、终止的有关文件。

(三)有关部门批准转出及转入地社保机构同意接收的证明。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第七条受理后，社保登记环节应在5个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员核验上述表格、资料后，应重点核查单位是否有欠费。审核通过的，在信息系统中办理注销操作，在《社会保险登记证》上加盖“注销”章，并打印《注销社会保险登记证明》一式二份，一份交申办人，一份与《社会保险注销登记表》一起归档。对尚未结清社会保险费的，应告知申办人按规定清偿欠费。

第四节验证和补证

第八条社保登记环节定期进行社会保险登记验证，要求参保单位在规定的时间内填报《社会保险年度检验表》，并提供以下证件和资料：

(一)社会保险登记证。

(二)分支机构情况表。

(三)在职职工名册及变更情况表。

(四)在职职工工资表。

(五)企业工资总额使用手册。

(六)各月缴费凭证复印件。

(七)上年度劳动年审合格证。

(八)资产负债表和损益表或其他反映参保单位财务状况的报表。

(九)当地社保机构要求提供的其他资料。

第九条受理后，社保登记环节应在10个工作日内审核完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员应重点对单位办理社保登记、参保人数增减变化、申报缴费工资和缴纳社会保险费等情况进行审核。审核通过的，在《社会保险登记证》上加注核验标记或印章，4年期满的予以换证。审核不通过的，交稽核环节做进一步稽核处理。

第十条参保单位因遗失社会保险登记证，申请补办手续时，社保登记环节应要求其先通过报纸刊登遗失公告，并提供相关证明。核实无误后，重新核发社会保险登记证。

第三章社会保险关系管理

第一条社会保险关系管理，主要依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《*省养老保险条例》及实施细则、《*省工伤保险条例》、《*省失业保险条例》等法规处理。

第一节在职增员处理

第二条新单位参保或单位为新招收、调入的职工办理参保手续时，保险关系管理环节应要求单位填报《在职职工增员申报表》，并提供新增人员身份证复印件。

第三条受理后，保险关系管理环节应在5个工作日内处理完毕。本业务实行经办、复核二级经办权限管理。经办人员应重点审核申报信息与身份证记载信息是否相符。审核通过的，在信息系统录入新参保人员信息，确定参保险种，打印《新增参保人员信息核对表》一式二份，一份交申办人，另一份请申办人签名后与申报材料一起归档。

若新增人员身份证号在信息库中已有记录，应特别注意信息库中已记录的人员与新增人员姓名是否相同，并与申办人核对是否属于续保人员。属于身份证重号的，应给申办人出具《身份证重号证明》，请当事人先到公安机关办理变更手续后再申报。

第二节在职减员处理

第四条单位与职工解除、终止劳动关系或因死亡、失踪等申报减员时，保险关系管理环节应要求单位提供《在职职工减员申报表》，并附解除、终止劳动合同通知书或职工处理审批表等减员证明材料。

第五条受理后，保险关系管理环节应在5个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员审核有关资料后，在信息系统录入减员信息，打印《在职职工减员信息核定表》一式二份，一份交申办人，另一份请申办人签名确认后与申报资料一起归档。

第六条职工被批准享受养老保险待遇或被批准享受工残津贴的，保险关系管理环节应及时对其进行在职减员处理。

第三节个人历史信息核定

第七条参保人申请核定出生时间、个人身份、用工形式、参加工作时间、养老保险视同缴费年限、失业保险视同缴费年限、*年6月底前特殊工种年限等个人档案记载的历史信息，保险关系管理环节应要求其单位填写《个人历史信息申报表》，并附个人档案原件。

第八条受理后，保险关系管理环节应在40个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应审核《个人历史信息申报表》所填出生时间、参加工作时间与档案最早记录是否相符，个人身份、视同缴费年限、特殊工种名称、时段是否有事实和政策依据。核定后，在信息系统录人认定结果，并打印《个人历史信息核定表》一式三份，其中一份交申请人，一份归人本人档案，一份与《个人历史信息申报表》一起归档。如果核定结果与单位申报的不同，经办人员应将档案中的相关证明材料复印，作为附件归档。

第四节缴费年限与个人帐户管理

第九条保险关系管理环节每月应根据社保费征收部门提供的各单位和参保人的实际缴费情况，按险种记录参保人的实际缴费年限和养老、失业、医疗保险个人缴费情况，并按规定的比例记录养老保险个人帐户和医疗保险个人帐户。

第十条保险关系管理环节每年应在规定的时间按个人帐户记帐利率对养老保险个人帐户结息一次，并打印一次参保人《养老保险个人帐户对帐单》，发给参保人核对。发放对帐单时应要求领取人签名，并请单位和参保人在规定时间内认真核对，同时告知行政复议的权利和时效。

第五节个人信息变更处理

第十一条参保人申请更正个人信息，保险关系管理环节应要求申办人填写《更正个人信息申报表》，并附如下资料：

(一)更正姓名、身份证号等信息的，提供申请人身份证原件和复印件或公安部门的证明材料；

(二)更正缴费年限、缴费额、个人帐户等缴费信息的，提供当时实际缴费凭证的原件和复印件；

（三）更正出生时间、参加工作时间、视同缴费年限、特殊工种年限等个人历史信息的，提供档案或其他有效证明的原件和复印件。

第十二条受理后，保险关系管理环节应在40个工作日内审理完毕。更正姓名、身份证号的，实行初审、复核二级经办权限管理，更正缴费信息和个人历史信息的，实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人员应对有关资料的真实性进行审核。确需更改的，在信息系统修改有关信息，打印《参保人员信息变更核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报材料一起归档。

第六节保险关系转出

第十三条参保人员调离本统筹区，申请转出养老、失业、医疗保险关系的，保险关系管理环节应要求申办人填写《社会保险关系转出申请表》，并提供以下资料：

(一)申请人身份证(委托他人办理保险关系转出手续的，需提供委托书和受托人身份证)。

(二)转入地社会保险经办机构同意转入的证明(养老、失业、医疗经办机构分设的，应分别提供证明)。

(三)当地社保机构要求提供的其他资料。

第十四条受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员当场检查申请人是否欠缴养老保险费，所报资料是否完整，填写是否符合要求。对符合转出条件的，在信息系统中录入有关信息，分别打印《基本养老保险关系转移表》、《失业保险关系转移表》、《基本医疗保险关系转移表》一式二份，一份交申办人，另一份请申办人签名确认后与申报资料一起归档。

对有欠费记录的，告知申办人应先补缴欠费，再办理转出。

第十五条月结时，保险关系管理环节应生成保险关系转出人员信息和应转移的各项基金明细清单，交财务管理环节办理基金转出手续。

第七节保险关系转入

第十六条原在异地参保的人员要求将养老、失业、医疗保险关系转入本统筹区的，保险关系管理环节应要求申办人填写《养老保险关系转入申请表》，并提供如下资料：

(一)经组织、人事、劳动部门同意调入的，提供调动证明原件和复印件。

(二)申请人身份证原件和复印件。

(三)当地社保机构要求提供的其他资料。

受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人员对资料进行审核后，对符合转入条件的，出具《同意社会保险关系转入证明》一式三份，加盖业务专用章后，其中两份交申办人，另一份与申报资料一起备查。如不符合转入条件，告知申办人理由。

第十七条经同意转入的参保人，在办理基金转移手续后申请接续社会保险关系时，保险关系管理环节应要求申办人提供以下资料：

(一)转出地社保机构开具的《基本养老保险关系转移表》、《失业保险关系转移表》、《基本医疗保险关系转移表》。

(二)缴费明细记录或原养老保险手册。

受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级权限管理。经办人员应对申报资料的真实性进行审查，并与财务管理环节确认转移基金到账情况。对经批准转入且基金已到帐的，在信息系统中录入转入的养老、失业保险各年度缴费信息和养老、医疗保险个人帐户记录，打印对帐凭证一式二份，其中一份交申办人，一份与申请人提供的资料一起归档。

第八节机关事业单位与企业人员流动处理

第十八条从机关事业单位流动到企业的人员，申请财政一次性补贴和个人帐户中单位划入部分资金时，保险关系管理环节应要求申办人提供以下资料：

(一)单位申请函。

(二)经同级人事部门加具意见的《一次性补贴及建立个人帐户中单位划入部分资金审核表》一式四份。

(三)《补缴养老保险费申报表》一式二份。

第十九条受理后，保险关系管理环节应及时处理。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员根据该职工*年7月至调离期间的缴费工资、个人缴费和单位划入部分比例，计算出需要同级财政部门补足个人帐户单位划入部分的金额，在《一次性补贴及建立个人帐户中单位划入部分资金审核表》的“同级社会保险经办机构意见”栏填上相应数据，并加盖经办机构公章，并按单位进行汇总，填写《一次性补贴及建立个人帐户中单位划入部分资金汇总表》，加盖经办机构公章，送交同级财政部门。

第二十条接到财政部门将有关资金划入社保基金财政专户的通知后，保险关系管理环节应在20个工作日内确认流动者的个人帐户。确认时实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员根据单位提交的《补缴养老保险费申报表》，在信息系统中录入各年度个人帐户信息，打印《养老保险个人帐户对帐单》一式二份，其中一份交申办人。一份与《一次性补贴及建立个人帐户中单位划入部分资金审核表》、《补缴养老保险费申报表》等资料一起归档。

第二十一条职工由企业进入未实行养老保险制度的机关事业单位工作时，保险关系管理环节暂按中断缴费处理其养老保险关系。待其退休后，再按第五章第四节的程序将个人帐户中的个人缴费本息一次性发给本人。

第四章社会保险费征缴管理

第一条社会保险费征缴管理，主要依据《社会保险费征缴暂行条例》、《*省社会保险费征缴办法》(粤府[*]l号)、《*省社会保险费征缴办法实施意见》(粤地税发[*]117号)等文件规定处理。

第一节缴费工资与应缴额核定

第二条由社保机构核定社会保险费应缴额的地区，保险关系管理环节在办理在职增员手续时，应同时核定职工的缴费工资。重点审核单位申报的缴费工资是否符合上限、下限标准。

第三条参保人工作单位没有变动的，缴费工资一般每年调整一次。有条件的地区，也可以允许职工实际工资收入有变化时申报调整缴费工资。单位申报调整缴费工资时，保险关系管理环节应要求单位提供《职工缴费工资申报表》。

受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员应检查单位申报的缴费工资是否符合上下限规定，并将职工缴费工资资料录入信息系统，按单位打印《缴费工资核定表》一式二份，一份交单位核对，一份与申报资料一起存档。

第四条月结时，保险关系管理环节应根据各单位的实际参保人数和缴费工资总额，以及各单位适用的费率，核定各单位各项社会保险费应缴额，并及时将有关数据送交社会保险费征收部门。

第二节补缴社会保险费处理

第五条单位为职工申请补缴应参保而未参保时段的养老、失业保险费的，保险关系管理环节应要求单位填报《补缴社会保险费申报表》，并提供以下资料：

(一)关于补缴社会保险费的说明。

(二)证明该职工与本单位有劳动关系的原始材料。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

受理后，保险关系管理环节应在20个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员对申请资料进行审核后，符合条件的，在信息系统中录入有关信息，计算应补缴金额，打印《补缴养老保险费信息核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报资料一起归档。

第六条保险关系管理环节应按单位形成补缴数据，及时送交社会保险费征收部门。

第五章养老保险待遇核发

第一条养老保险待遇的审核与支付，主要依据《*省社会养老保险条例》、《*省社会养老保险实施细则》及有关文件处理。

第一节养老金核发

第二条符合正常退休条件或提前退休条件的参保人，以及新参保单位参保前已办理离退休手续的人员，按规定申领遇休养老金时，养老待遇核发环节应要求申办人填写有申请人签名的《养老保险待遇申领表》，并提供下列材料：

(一)申请人身份证原件。

(二)以申请人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

(三)未核定个人历史信息者，附申请人个人档案原件。

(四)提前退休者，附劳动保障行政部门准予提前退休的批件原件和复印件(若是因病提前退休，还要附上劳动能力鉴定委员会鉴定结论原件和复印件)。

(五)新参保单位参保前已办理离退休手续的人员，需提供原已审批的离退休证明材料原件和复印件。

(六)当地社保机构要求提供的其他资料。

第三条受理后，养老待遇核发环节应在40个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对申请人的证件和资料的真实性进行审核，重点审核申请人是否已达到按月领取养老金的退休年龄和缴费年限条件，申请人填报的个人信息与原已核定的信息是否相符。如果申请人的个人历史信息未核定，应会保险关系管理环节核定其历史信息。对符合享受养老金条件的，在信息系统中录入有关信息，计算养老金金额，核定始发时间和补发金额，打印《养老保险待遇核定表》一式二份，其中一份交申办人，一份经申办人签名后与《养老保险待遇申领表》及所附资料一起归档。

对尚不符合享受待遇条件的，应出具《不予核定养老保险待遇告知书》一式二份，一份交申请人，一份经申办人签名后与《养老保险待遇申领表》及所附资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第四条养老待遇核发环节应按月将领取养老金人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并通知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放养老金。养老待遇核发环节应每月定期接收社会化发放机构的反馈信息，检查养老金按时足额发放情况。对社会化发放不成功的，应查明原因，及时补发。

第五条单位因离退休人员死亡、失踪、被判刑收监、转换身份或其他原因申请停发养老金时，养老待遇核发环节应要求申办人填写《停发离退休人员养老金申请表》，并提供有关证明材料。

受理后，养老待遇核发环节应即时处理。本业务实行初审、复核二级权限管理。经办人员应对申报资料的真实性进行审核，核定养老金停发时间，在信息系统中录入相关信息，打印《离退休人员停发待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报资料一起归档。对已经多发的养老金，应按有关规定予以追回。

对因死亡、失踪而申请停发但证明材料不全的，应作暂停发放待遇处理，并记录在案，跟踪处理。

第六条离退休人员失踪重现、刑满释放或其他原因申请恢复养老金的，养老待遇核发环节应要求申办人提供以下材料：

(一)申请人身份证原件。

(二)恢复发放养老金的书面申请。

(三)有关证明材料原件和复印件。

受理后，养老待遇核发环节应在10个工作日审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对资料的真实性进行审核。对符合条件的，核定重新发放养老金的起始时间，在信息系统中录入有关信息，打印《离退休人员养老金恢复发放核定表》一式二份，将一份交申办人，另一份经申办人签名后与申报资料一起归档。

第七条养老待遇核发环节应每年组织一次离退休人员领取养老金资格认证工作。对住在同城的离退休人员，可委托街道劳动保障机构进行认证；对异地居住的可委托当地社保机构、派出所或居委会协查认证。

根据资格认证情况，养老待遇核发环节进行相关处理：对去世人员予以停付；对失踪、被判刑收监、劳教等类人员暂停支付；对未按规定进行资格认证的人员暂停支付，待提供证明符合条件后再予恢复发放并补发；对冒领待遇的，及时移交稽核环节查处。

第二节养老金调整

第八条按规定调整养老金时，社保机构应及时根据有关规定，调整信息系统程序，并向参保单位发文，告知调整养老待遇具体事宜。

第九条养老待遇核发环节应给每个调整待遇的离退休人员打印《离退休人员养老金调整对帐单》一式二份，其中一份发给离退休人员，一份归档。同时应将养老待遇调整数据录成光盘存档。

第十条养老待遇调整工作结束后，养老待遇核发环节应及时对本次养老待遇调整情况进行总结、分析，拟写总结报告。

第三节一次性老年津贴核发

第十一条达到法定退休年龄但不符合享受长期待遇条件的参保人申请养老待遇，养老待遇核发环节应要求其填写《养老保险待遇申领表》，并提供如下材料：

(一)申请人身份证原件。

(二)以申请人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

第十二条受理后，待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对上述证件、资料的真实性进行审核，并重点审核申请人是否已达到法定退休年龄、申请人填报的个人信息与信息系统记录是否相符。对确不符合享受定期养老金条件，需要计发一次性老年津贴的，在信息系统中录入有关信息，计算一次性老年津贴和个人帐户金额，打印《养老保险待遇核定表》一式二份，其中一份交申请人，一份经申办人签名后与《养老保险待遇申领表》及所附资料一起归档。

第十三条待遇核发环节应及时通知财务管理环节，将一次性老年津贴和个人帐户总额拨到申请人帐户中。待遇拨付后，终结参保人的养老保险关系。

第四节未达退休年龄者清退个人帐户处理

第十四条未达到法定退休年龄的参保人因出国定居、工残退休、农民工回原籍、死亡等原因，本人或死者家属申请清退个人帐户时，养老待遇核发环节应要求申办人填写《清退养老保险个人帐户申请表》，并根据不同情况提供以下证件和资料：

(一)出国(境)定居者，提供护照和出境定居证明。

(二)农民工回原籍者，提供本人书面申请、本人身份证或户口簿原件和复印件，如非本人申请，应提供申请人的有效公证委托书及代办人身份证原件和复印件。

(三)工残退休者，提供劳动能力鉴定结论原件和复印件。

(四)未达退休年龄死亡者，提供公安机关或医院出具的死亡证明，或民政部门出具的火化证明。

(五)当地社保机构要求提供的其他资料。

第十五条受理后，养老待遇核发环节应及时办理。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对以上证件的真实性进行审查。对符合条件的，在信息系统中录入、核对有关信息，计算应退个人帐户金额，打印《清退养老保险个人帐户核定表》一式二份，一份交申办人，另一份经申办人签名后与申报资料一起归档。

第十六条待遇核发环节应及时通知财务管理环节，办理个人帐户支付手续。待遇支付后，终结参保人的养老保险关系。

第五节退休死亡待遇核发

第十七条按月领取养老金的参保人死亡后，单位或其遗属申领死亡待遇时，养老待遇核发环节应要求申办人填写《退休死亡待遇申领表》，并提供以下资料：

(一)公安机关或医院出具的死亡证明，或民政部门出具的火化证明。

(二)死亡人员供养直系亲属申请一次性救济费的，需提供供养关系证明材料、被供养人身份证或户口簿原件和复印件。如被供养人是满16岁但未满18岁的在校学生，需要提供在校证明。

(三)以待遇领取人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

第十八条受理后，养老待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对上述资料的真实性进行审查，并重点审查死亡时间、供养关系。审核通过的，在信息系统中录入有关信息，计算死亡待遇金额，打印《死亡待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份经申办人签名后与申报资料一起归档。

第十九条待遇核发环节应及时通知财务管理环节，办理死亡待遇支付手续。对因不及时申报导致多领养老金的，应向其家属追回多领金额。待遇支付后，终结参保人的养老保险关系。

第六节信息变更与养老保险待遇重核

第二十条离退休人员申请更改姓名、身份证号、联系地址、电话等与待遇水平无关的个人信息的，养老待遇核发环节应要求申办人填写《更正离退休人员信息申报表》，并提供申请人身份证。

第二十一条受理后，待遇核发环节应即时受理。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。经办人员审核后，应在信息系统中更改相关信息，打印《离退休人员信息变更核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报材料一起归档。

第二十二条单位或养老保险待遇享受者对社保机构核定的养老保险待遇有异议，在行政复议时效内提出重核申请的，养老待遇核发环节应要求其提供如下资料：

(一)重核申请书。

(二)相关证明材料原件和复印件。

受理后，养老待遇核发环节应在40个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人员应对相关材料的真实性进行审查，并与初次核定待遇的材料进行核对。发现有关信息确实有误，需要更正的，在信息系统中更改相关信息，重新计算待遇，核定应补发金额，打印《养老待遇重核对帐单》一式二份，一份交申办人，一份经申办人签名后与申报材料一起归档。应补发的待遇随下月养老金一起发放。

如不同意更改，应出具《不予重核养老保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，一份与申报材料一起作短期保存(至少保存两年以上)。

第七节养老保险待遇台帐管理

第二十三条月结时，养老待遇核发环节应按不同单位、不同待遇项目、不同支付方式，汇总、生成各项养老保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核、社保机构负责人审批后归档。

第六章失业保险待遇核发

第一条失业保险待遇的核发，主要依据《失业保险条例》、《*省失业保险条例》、劳动和社会保障部《失业保险金申领发放办法》及有关文件处理。

第一节失业保险金核发

第二条单位在与职工解除劳动关系后，按规定为失业人员办理享受失业保险待遇备案手续时，失业保险待遇核发环节应要求申办人填写《失业人员备案表》。

受理后，失业待遇核发环节应核查单位是否欠缴失业保险费，所备案的失业人员是否已核定个人历史信息。对有欠费的单位，应告知单位及时补缴欠费；对尚未核定个人历史信息的原固定职工，应告知单位携带该失业人员档案原件，按第三章第三节的规定到保险关系管理环节办理个人历史信息核定手续。

第三条失业人员申请失业保险待遇时，失业待遇核发环节应要求申办人填写《失业保险待遇申领表》，并提供以下证件、资料：

(一)失业证。

(二)单位终止或者解除劳动关系的证明材料原件和复印件。

(三)申请人身份证。

(四)以申请人姓名在指定金融机构开设的储蓄存折首页或金融卡帐号页复印件。

(五)当地社保机构要求提供的其他材料。

第四条受理后，失业待遇核发环节应在l0个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。审核内容包括：是否属于非自愿性失业；是否在规定时间内提出申请；如果原为固定职工，是否已核定视同缴费年限；单位是否欠缴失业保险费。对符合条件的，核定失业人员领取失业保险金期限和金额(对未参加基本医疗保险的失业人员，还应核定医疗补助金)，打印《失业保险待遇核定表》一式二份，其中一份交申办人，一份经申办人签名后与申请资料一起归档。

对不符合享受失业待遇条件的，应出具《不予核发失业保险待遇告知书》一式二份，一份交申请人，一份经申办人签名后与《失业保险待遇申领表》及所附资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第五条失业待遇核发环节应按月将享受失业保险金人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并告知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放失业保险金。

第六条失业待遇核发环节每月应定期对领取待遇的失业人员进行资格验证。验证时，失业待遇核发环节应要求其出示本人身份证和就业服务机构出具的该失业人员已求职的证明。有条件的地方，失业待遇核发环节可定期从就业服务机构获取失业人员求职、职业指导、职业培训等情况。

验证完毕，失业待遇核发环节应对连续两次或者累计三次拒不接受当地劳动保障行政部门或者其指定机构介绍工作的失业人员，以及连续两个月没有办理领取失业保险金资格验证手续的人员进行汇总，按管理权限进行复核、审批后，停止支付其失业保险待遇。

第七条失业人员在领取失业保险金期间被判刑收监执行或被劳动教养，刑满释放或劳动教养期满后，需继续领取已结转的期限的，受理人员应要求申办人提供以下证件和资料：

(一)申请人身份证。

(二)刑满释放或劳动教养期满的证明原件和复印件。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

失业待遇核发环节经审核确认后，从次月起恢复发放其失业保险金。

第二节农民工一次性生活补助金核发

第八条农民合同制工人在终止、解除劳动关系或劳动争议的裁决、判决生效后，在规定时效内申领一次性生活补助金的，失业待遇核发环节应要求申办人填写《失业保险待遇申领表》，并提供以下证件、资料：

(一)申请人身份证。

(二)终止或者解除劳动关系的证明材料。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

第九条受理后，失业待遇核发环节应即时处理。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。符合条件的，核定一次性生活补助金额，打印《失业保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份经申办人签名后与《失业保险待遇申领表》一起归档。

对不符合享受条件的，应出具《不予核发失业保险待遇告知书》一式二份，一份交申请人，一份经申办人签名后与《失业保险待遇申领表》及所附资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第十条失业待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理农民工一次性生活补助金支付手续。

第三节失业人员死亡核发

第十一条失业人员在领取失业保险金期间死亡后，其家属申请丧葬补助金和抚恤金时，失业待遇核发环节应要求申办人填写《失业人员死亡待遇申领表》一式二份，并提供以下证件、资料的原件和复印件：

(一)亲属本人身份证以及与死者关系的证明材料；

(二)公安机关、医院出具的死亡证明或民政部门出具的火化证明。

(三)以亲属姓名在指定金融机构开设的储蓄存折首页或金融卡帐号页复印件。

(四)当地社保机构要求提供的其他材料。

第十二条受理后，失业待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。对符合条件的，按规定计算死亡待遇，打印《失业人员死亡待遇核定表》一式二份，一份交申办人，一份由申办人签名后，与申报资料一起归档。

对不符合享受条件的，应出具《不予核发失业保险待遇告知书》一式二份，一份交申请人，一份经申办人签名后与《失业保险待遇申领表》及所附资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第十三条失业待遇核发环节应按月将享受失业死亡待遇人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并告知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放失业死亡待遇。

第十四条办理失业死亡待遇手续时，失业待遇核发环节应告知其家属到养老待遇核发环节办理清退养老保险个人帐户手续，到医保待遇核发环节办理清退医疗保险个人帐户手续。

第四节医疗补助金核发

第十五条对未参加基本医疗保险的失业人员，失业待遇核发环节应在核发其失业保险金时一并核发其医疗补助金。

第十六条未参加基本医疗保险的失业人员在领取失业保险金期间患严重疾病，到社保机构指定的医院住院治疗，需申领一次性医疗补贴的，失业待遇核发环节应要求申办人提供以下材料：

(一)本人书面申请；

&nbs,p;(二)出院诊断证明书；

(三)医院收费票据原件和住院医疗用药明细清单。

(四)当地社保机构要求提供的其他材料

受理后，待遇核发环节应在40个工作日内审理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。对符合条件的，按规定核定一次性住院医疗补贴数额，打印《失业人员一次性住院医疗补贴核定单》一式二份，一份交申办人，一份由申办人签名后与申请资料一起归档。医疗补助费随下月的失业保险金一起发放。

第十七条已参加基本医疗保险的失业人员，在领取失业保险金期间继续参加当地的基本医疗保险，有关医疗待遇按基本医疗保险的规定执行，不再发放失业医疗补助金和一次性住院医疗补贴。

第五节失业保险待遇转移发放

第十八条户籍不在本地的失业人员(含在领取失业保险金期间跨统筹地区迁移户籍人员)，如要求回户籍所在地享受失业保险待遇的，失业待遇核发环节应要求申办人填写《失业保险转移申请表》一式二份，并提供如下资料：

(一)户口簿原件和复印件。

(二)接收地同意转入的证明和银行帐号。

(三)当地社保机构要求提供的其他材料。

受理后，失业待遇核发环节应在10个工作日内核定完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。对符合转移条件的，核定该失业人员领取失业保险金期限，计算出转移金额，打印《失业保险待遇转移单》一式二份，一份交申办人，一份由申办人签名后与申请资料一起归档。办结后，通知财务管理环节将应转移金额转入接收地帐户。

第十九条异地失业的城镇户籍失业人员，选择回户籍地享受失业保险待遇的，户籍地社保机构应要求申办人提供以下材料：

(一)失业保险待遇转移单；

(二)户口簿原件和复印件。

(三)以申请人姓名在指定金融机构开设的储蓄存折或金融卡帐号页复印件。

(四)当地社保机构要求提供的其他材料。

受理后，失业待遇核发环节应在10个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经财务管理环节确认转移资金到帐后，经办人员将转入人员个人信息、待遇金额录入信息系统，打印《失业保险待遇核定表》一式二份，其中一份交失业人员，另一份经失业人员签名后与申请资料一起归档。转人人员失业保险金发放与资格审验与正常失业者相同。

第六节失业保险待遇台帐管理

第二十条月结时，失业待遇核发环节应按不同待遇项目、不同支付方式，汇总、生成各项失业保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核、社保机构负责人审批后归档。

第七章基本医疗保险待遇管理

第一条城镇职工基本医疗保险待遇核发管理，主要依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[*]44号)、《*省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》(粤劳社[*]319号)、《*省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》(粤劳社[*]304号)、《*省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(粤劳社[*]303号)及国家、省的有关规定处理。

第一节就医管理

第二条用人单位及职工按规定参加医疗保险后，医保待遇核发环节为首次参保的人员印制、发放医疗保险待遇证卡(以下简称医保卡)，作为参保人到指定医药机构就医、购药的凭证。

第三条参保人在定点医疗机构普通门(急)诊就医或到定点零售药店配药、购药时，可凭医保卡按规定记帐，定点机构再集中与社保机构结算。

第四条参保病人经定点医疗机构诊断需住院治疗的，待遇核发环节应要求参保人出示医保卡、身份证，提供医院诊断证明。经办人员在核对其个人身份、医保缴费及使用统筹基金等情况后，对按规定可由医保统筹基金支付待遇的人员，出具同意住院记帐的证明。社保机构委托定点医院处理此项业务的，需在服务协议中明确双方的权利义务及具体操作流程。

第五条参保人员申请转院治疗的，医疗待遇核发环节应要求申办人提供以下资料备案(急、危重病例可先行转院，并于5个工作日内补办转院备案手续)：

(一)由本人就医的定点医院机构主诊医生填写、定点医疗机构医务部门审核盖章的《基本医疗保险参保人员转院申请表》一式二份。

(二)参保人相关病历。

医保待遇核发环节审核后，在申请表上加盖确认章，其中一份交申办人作为办理住院记帐手续或报销手续的凭证，一份存档备查。

第六条参保人员申请门诊特定项目治疗的，医疗待遇核发环节应要求申办人填写《基本医疗保险参保人员门诊特定项目申请表》，并提供以下资料：

(一)由定点医疗机构主诊医生填写、定点医疗机构医务部门审核盖章的《基本医疗保险门诊特定项目诊断证明书》一式二份。

(二)参保人医保卡及身份证。

(三)参保人近期相关病历。

受理后，医保待遇核发环节应及时处理。本业务实行初审、复核二级经办权限管理。对符合规定条件的，经办人员应在信息系统中进行登记，并在《申请表》上填写审批意见、加盖公章后，一份交申办人作为享受门诊特定项目治疗待遇的凭证，一份与申请资料一起存档备查。

第七条常年在境内异地工作、居住的参保人，申办异地就医手续时，医保待遇核发环节应要求申办人填写《医疗保险参保人员选择异地定点医疗机构登记表》，并附申请人身份证或异地暂住证复印件。

经审核符合规定的，经办人员应在信息系统上录入相关信息，登记备案。

异地居住的参保人患病住院时，应在规定时间内向医疗待遇核发环节报告备案。

第二节医疗保险个人帐户核付

第八条参保人在定点医药机构按规定使用医疗保险个人帐户资金时，待遇核发环节应根据定点机构传送的数据及时记录参保人医疗保险个人帐户基金支出情况。

定点医药机构与社保机构结算时，属于医疗保险个人帐户支出的费用，财务管理环节应按规定从个人帐户基金中支付。

第九条参保人死亡或在达到法定退休年龄前出国(境)定居、跨统筹地区流动，其遗属或其本人要求清退医疗保险个人帐户余额的，医保待遇核发环节应要求申办人填写《支取医疗保险个人帐户资金申请表》，附参保人医保卡，并根据不同情况提供以下证件和资料：

(一)出国(境)定居者，提供护照和出境定居证明。

(二)跨统筹地区流动的，提供书面申请、申请人身份证原件和复印件，以及相关证明材料。

(三)死亡者，提供公安机关或医院出具的死亡证明，或民政部门出具的火化证明。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

受理后，医保待遇核发环节应及时办理。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对以上证件的真实性进行审查。对符合条件的，在信息系统中录入、核对有关信息，计算应退医疗保险个人帐户金额，打印《医疗保险个人帐户支取凭证》一式二份，一份交申办人，另一份经申办人签名后与申报资料一起归档。

申办人凭《医疗保险个人帐户支取凭证》和医保卡到财务管理环节或有关银行支取个人帐户、注销医保卡。待遇支付后，终结参保人的医疗保险关系。

第三节医疗费用报销

第十条参保人患病住院或急诊，由于各种原因无法采用记帐方式结算，个人先垫付了医疗费，要求报销的，医保待遇核发环节应要求申办人填写《基本医疗保险医疗费报销申请表》，并提供如下资料：

(一)医保卡。

(二)医疗费用收据和用药明细清单。

(三)疾病诊断证明。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第十一条受理后，待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应查对申请人是否已按规定办理相关审批、备案手续，其医疗费用支出是否符合医保政策及医疗规范。审核后，在《基本医疗保险医疗费报销申请表》上填写审核意见，核定统筹基金支付金额和医疗保险个人帐户支付金额，在信息系统中录入有关信息，打印《基本医疗保险医疗费报销核定表》一式三份，其中二份交申办人，另一份与所申报的资料一起归档。

第十二条医保待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理医保费用支付手续。

第四节与定点机构结算管理

第十三条参保人在定点医药机构发生属于医疗保险基金支付的医疗费用，定点医药机构先记帐，再定期与社保机构结算。结算时，医保待遇核发环节应要求定点医药机构填报《基本医疗保险结算明细表》和《基本医疗保险结算汇总表》，并按当地社保机构的规定附相关资料。

第十四条受理后，医保待遇核发环节应在40个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应审核医疗费用是否符合医保政策及医疗规范。审核通过的，在信息系统录入相关信息，打印《基本医疗基金结算汇总表》、《基本医疗保险基金结算明细表》各一式三份，一份交定点医院，一份交财务管理环节，一份与定点医院的报表一起存档。

对未被核准的费用，医保待遇核发环节应书面通知医院。医院提供有关依据后，再重新审核。

第十五条医保待遇核发环节应及时通知财务管理环节。按规定办理医保费用拨付手续。

第五节医疗保险待遇支付台帐管理

第十六条月结时，医保待遇核发环节应按不同单位、不同待遇项目、不同支付方式汇总、生成各项医疗保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核、社保机构负责人审批后归档。

第六节定点医药机构服务协议管理

第十七条医保待遇核发环节应对具备医保定点资格的医疗机构、零售药店充分考察，草拟定点医疗机构、定点零售药店服务协议。服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法及标准、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。服务协议经社保机构和定点机构双方负责人签署后生效。社保机构应通过传媒公布签订服务协议的定点医疗机构、定点零售药店名单，并发给定点医疗机构、定点零售药店证书和标牌。

第十八条医保待遇核发环节应对医保定点医疗机构、零售药店进行医保经办业务培训，包括医保政策、收费管理、电脑操作等培训，并发放相关宣传资料。

第十九条医保待遇核发环节应对签订服务协议的医疗机构、零售药店的服务进行检查、监督。发现服务机构违反医疗保险政策的，应及时报告领导，并按协议规定处理。

第七节监督检查

第二十条医保,待遇核发环节应按规定对参保人、定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查。开展医保监督检查工作时，一般应有两名工作人员在场。

第二十一条核查享受医疗保险待遇人员时，经办人员应重点检查以下内容：确认就医、购药参保人员身份，是否存在冒名现象；参保人员是否按规定就医购药；参保人是否符合享受异地就医相关政策医疗待遇；参保人员报销票据及就医资料是否真实和完整等。

第二十二条检查定点医疗机构时，经办人员应重点检查以下内容：

(一)门诊患者挂号、就诊时是否验证患者身份证和就医凭证；

(二)检查处方和病历是否按规定保管；

(三)是否存在以下现象：

1．将未参加医疗保险人员的医疗费用列人医疗保险统筹基金支付上报；

2．将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险统筹基金支付；

3．将不属于门诊特定项目的医疗费用由医疗保险统筹基金支付；

4．将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗，或者伪造假病历挂名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延长病人住院时间；

5．不按规定限量开药或者串换药品；

6．不严格执行诊疗常规和技术操作规程，不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查；

7．擅自提高收费标准，擅自增加收费项目收费，分解收费，不执行药品价格规定；

8．采取其他不正当手段获取医疗保险金。

第二十三条检查定点零售药店时，经办人员应重点核查其是否按服务协议的规定配备了专(兼)职人员；医保药品的质量、定价是否符合规定；是否存在品种变换、以物代药等行为；医保患者购药是否按协议规定办理。

第八章工伤保险待遇核发

第一条工伤保险待遇的审核与支付，主要依据国务院《工伤保险条例》、《*省工伤保险条例》及有关文件处理。

第一节工伤待遇资格审核

第二条参加工伤保险的职工被认定为工伤或视同工伤，单位为其或其供养亲属申请享受工伤保险待遇资格时，工伤待遇核发环节应要求申办人填写《工伤保险待遇申领表》一式二份，并提供以下证件、资料：

(一)申请人身份证原件。

(二)劳动保障行政部门出具的工伤认定结论。

第三条受理后，工伤待遇核发环节应在10个工作日内审核完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应审核该职工在发生工伤时是否已经参保、单位是否已按时缴费，参保单位是否在事故发生或职业病诊断(鉴定)后的规定时间内申请工伤认定，以及其他需要审核的内容。审核通过的，在《工伤保险待遇申领表》上签署同意支付工伤保险待遇的意见，加盖公章后，送交申办人。

如不同意支付的，应出具《不予支付工伤保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，一份与申报材料一起做短期保存(至少保存两年以上)。

第二节医疗(康复)待遇核发

第四条工伤职工因伤情需要申请到协议医疗机构以外的医疗机构就医的，工伤待遇核发环节应要求其提供有协议医疗机构签署意见、参保单位盖章的《工伤职工转诊转院申请表》。符合规定的，经两个工作人员初审、复核后，在表上加盖公章，交申办人。

第五条工伤职工申请进行医疗、身体机能、心理、职业等工伤康复的，工伤待遇核发环节应要求申办人提供有协议医疗(康复)机构签署意见、单位盖章的《工伤职工康复申请表》。符合规定的，经初审、复核、审批后，在表上加盖公章，交申办人。

第六条工伤职工评定伤残等级后需治疗（含旧伤复发)的，工伤待遇核发环节应要求申办人提供有协议医疗机构签署意见、单位盖章、劳动能力鉴定委员会盖章确认的《工伤职工旧伤复发治疗申请表》。符合规定的，经两个工作人员初审、复核后，在表上加盖公章，交申办人。

第七条工伤职工申请报销工伤医疗(康复)费用时，工伤待遇核发环节应要求申办人提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》。

(二)工伤职工的医疗(康复)票据、费用清单。(原件)

(三)医疗诊断证明书和门诊病历(住院者，提供出院小结)。

(四)经同意的《工伤职工转诊转院申请表》或《工伤职工康复申请表》、《工伤职工旧伤复发治疗申请表》。

第八条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员对工伤职工发生的医疗费进行审核。重点审核如下内容：各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。审核后，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，在信息系统中录入有关信息，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与单位所申报的资料一起归档。

第九条工伤待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理工伤医疗(康复)费用支付手续。

第十条与协议医疗(康复)机构直接结算工伤医疗(康复)费用时，工伤待遇核发环节应指派两名工作人员对医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等内容进行初核、复核，主要审核是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。审核通过后，及时通知财务管理环节，按规定办理工伤医疗(康复)费用支付手续。

第三节辅助器具费用核发

第十一条工伤职工申请报销安装、配置、更换、维修辅助器具费用的，工伤待遇核发环节应要求申办人提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》。

(二)劳动能力鉴定结论原件和复印件。

(三)经劳动能力鉴定机构同意的《工伤职工配置辅助器具申请表》。

(四)辅助器具配置协议机构出具的证明。

(五)费用发票及清单(原件)。

第十二条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应按规定标准计算申请人的辅助器具金额，在信息系统中录入有关信息，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与单位所申报的资料一起归档。

第十三条工伤待遇核发环节应及时通知财务管理环节。按规定办理辅助器具费用支付手续。

第十四条与签订协议的辅助器具配置机构直接结算费用时，工伤待遇核发环节应指派两名工作人员按规定对有关费用进行审核。审核通过的，及时通知财务管理环节，按规定办理辅助器具费用支付手续。

第四节伤残待遇核发

第十五条已评定伤残等级的工伤职工申请一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等伤残待遇，工伤待遇核发环节应要求申办人提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》。

(二)劳动能力鉴定结论原件和复印件。

(三)以申请人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第十六条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费金额，在信息系统中录入有关信息，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与单位所申报的资料一起归档。

第十七条工伤待遇核发环节应按月将领取伤残待遇人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并通知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放伤残待遇。工伤待遇核发环节应每月定期接收社会化发放机构的反馈信息，检查伤残按时足额发放情况。对社会化发放不成功的，应查明原因，及时补发。

第十八条按月领取伤残津贴的工伤职工被收监执行或死亡。用人单位或工伤职工亲属向社保机构报告时，工伤待遇核发环节应收下其相关证明材料，核对相关信息，按管理权限复核、审批后，停止发放伤残津贴。若因不及时申报而构成冒领工伤保险待遇的，应向待遇领取人追回多发的待遇，并将情况抄报劳动保障监察部门进行查处。

按月领取伤残津贴的工伤职工服刑完毕要求恢复伤残津贴时，工伤保险待遇核发环节应要求其重新填写《工伤保险待遇申领表》(备注栏写明收监日期、服刑完毕日期)，并提交服刑完毕的相关证明。受理后，工伤待遇核发环节应在10个工作日内处理完毕。按管理权限初审、复核、审批后，在信息系统上进行恢复工伤保险待遇处理，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，将另一份及所申报的资料一起归档。

第十九条工伤待遇核发环节应在每年6月和12月对按月领取伤残津贴人员待遇资格进行审验。审验时应要求提供享受待遇人员身份证件及生存证明(采取指纹鉴定的地区，应提供指纹样本)。审验完毕，对不符合待遇领取条件或不按规定提供生存证明者，从下月起暂停支付其待遇。

第五节工亡待遇核发

第二十条职工因工死亡，单位或其亲属申领丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等工亡待遇时，工伤待遇核发环节应要求其提供以下材料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》

(二)死亡证明材料。

(三)供养亲属身份及供养关系的证明材料。

(四)以待遇享受人名字在指定金融机构开立的储蓄帐户存折或金融卡的帐号页复印件。

(五)当地社保机构要求提供的其他资料。

第二十一条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员按照规定计算丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，在信息系统中录入有关信息，打印《工伤保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，另一份与单位所申报的资料一起归档。

第二十二条工伤待遇核发环节应按月将领取工亡待遇人员明细清单送交指定的社会化发放机构，并通知财务管理环节及时拨付资金，按时足额发放相关待遇。

第二十三条工亡职工供养亲属丧失供养条件，用人单位或其亲属向社保机构报告时，工伤待遇核发环节应收下其相关证明材料，核对相关信息，按管理权限复核、审批后，停止发放其抚恤金。若因不及时申报而构成冒领工伤保险待遇的，应向待遇领取人追回多发的待遇，并将情况抄报劳动保障监察部门进行查处。

第二十四条工伤待遇核发环节应在每年6月和12月对按月领取供养亲属抚恤金人员待遇资格进行审验。审验时应要求提供享受待遇人员身份证件及生存证明(采取指纹鉴定的地区。应提供指纹样本)。审验完毕，对不符合待遇领取条件或不按规定提供生存证明者，从下月起暂停支付其待遇。

第六节工伤保险待遇调整

第二十五条伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金等长期待遇按规定每年调整一次，一般与养老待遇年度调整同步进行。按规定需要调整工伤保险待遇时，社保机构应根据有关规定对工伤待遇调整的范围、方式、幅度、资金需求量等进行测算，确定待遇调整方案，调整信息系统程序，并向参保单位发文，告知调整工伤待遇具体事宜。

第二十六条工伤待遇核发环节应打印《工伤保险待遇调整对帐单》一式二份，其中一份发给享受工伤保险待遇人员，一份归档。同时应将年度工伤待遇调整数据录成光盘存档。

第二十七条年度工伤待遇调整工作结束后，工伤待遇核发环节应及时对当年的工伤待遇调整情况进行总结、分析，拟写总结报告。

第七节工伤保险待遇重核

第二十八条单位或工伤保险待遇申请人对各项工伤保险待遇核定结果有异议，提出重核时，工伤待遇核发环节应要求其提交重核申请书，说明申请重核的理由和依据。

第二十九条受理后，工伤待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员对资料进行审核，确需更改的，在信息系统中更改有关信息，计算补发待遇差额，并打印《工伤保险待遇重核表》一式二份，一份交申办人，另一份与申报材料一起归档。

如不同意更改，应打印《不予更改工伤保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，另一份与申报材料一起做短期保留(至少保留两年)。

第三十条需要补发待遇时，工伤待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理相关待遇支付手续。

第八节工伤医疗服务协议管理

第三十一条工伤待遇核发环节应在充分考察、比较的基础上，提出工伤医疗、工伤康复、工伤辅助器具配置服务机构候选名单，并分别草拟“医疗服务协议”、“康复服务协议”、“辅助器具配置服务协议”，报社保机构领导审批后，正式发函征求总工会、企业协会对服务机构候选名单和服务协议稿的意见。工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

第三十二条各方如无异议，由社保机构领导与协议机构负责人正式签署服务协议。服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。签订工伤医疗服务协议的机构名单应通过本地报纸公布。

第三十三条工伤待遇核发环节应对签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构的服务进行检查、监督。发现服务机构违反工伤保险管理政策的，应及时报告领导，并按协议规定处理。

第九节工伤保险待遇台帐管理

第三十四条月结时，工伤待遇核发环节应按不同单位、不同待遇项目、不同支付方式，汇总、生成各项工伤保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核，社保机构负责人审批后归档。

第九章生育保险待遇核发

第一条生育保险待遇核发管理，主要依据劳动保障部《企业职工生育保险试行办法》(劳部发(*]504号)和有关规定处理。

第一节生育保险待遇核发

第二条已参加生育保险的职工生育或流产后，本人或单位为其申领生育保险待遇时，生育待遇核发环节应要求申办人填写《生育保险待遇申领表》，并提供以下资料：

(一)《计划生育服务证》。

(二)婴儿出生、死亡或流产证明。

(三)申请人身份证。

(四)当地社保机构要求提供的其他资料。

第三条受理后，生育待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人应对以下内容进行审核：申请材料是否真实、申请人是否已按规定参加生育保险、单位是否已足额缴纳生育保险费、是否在规定的有效期内申报、是否符合计划生育政策等。审核通过的，在信息系统中录入有关信息，核定生育医疗费、生育津贴等待遇金额，打印《生育保险待遇核定表》一式二份，一份交申办人，一份与申请资料一起归档。

如不同意支付生育保险待遇的，出具《不予支付生育保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，一份与申请资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第四条生育待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理生育保险待遇支付手续。

第五条实行生育医疗待遇与定点医院结算模式的地区。参保人到指定医院检查、生产或进行计划生育手术时，凭记帐凭证与医院结算，医院再按月与社保机构结算。具体操作程序按当地的规定执行。

第二节生育保险待遇重核

第六条单位或参保人对生育保险待遇核定结果有异议，提出重核时，生育待遇核发环节应要求其提交重核申请书，说明申请重核的理由和依据。

第七条受理后，生育待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级权限管理。经办人员对资料进行审核后，同意重核的，在信息系统中更改有关信息，重新核定相关待遇及应补发金额，打印《生育保险待遇重核表》一式二份。一份交申办人，另一份与申报材料及初次核定待遇的材料一起归档。

如不同意重核，则出具《不予重核生育保险待遇告知书》一式二份，一份交申办人，一份与申请资料一起作短期保存(保存两年以上)。

第八条对需补发待遇的，生育待遇核发环节应及时通知财务管理环节，按规定办理生育保险待遇支付手续。

第三节生育保险待遇台帐管理

第九条月结时，生育保险待遇核发环节应按不同单位、不同待遇项目、不同支付方式，汇总、生成各项生育保险待遇应付台帐，经财务管理环节审核、社保机构负责人审批后存档。

第十章基金财务核算管理

第一条社会保险基金财务核算管理，依据财政部、劳动保障部《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》及有关规定办理。

第一节社会保险基金收入核算

第二条社保费由地税部门负责征收的地区，地税部门将征收的社会保险费分险种划入相应的财政专户后，财务管理环节应根据财政提供的银行进帐单和地税划解各险种明细清单填制记帐凭证，按照一级会计科目进行会计核算。

每月初，财务管理环节应将上月地税划入社会保险财政专户的各项社保费与地税局反馈给社保部门的征收信息(单位和个人缴费信息)进行核对，发现不符时，应以社保机构名义发函给同级地税部门，同时抄送同级财政部门，要求地税部门予以书面回复。

第三条地税发生多收、重收参保单位的社会保险费时，按以下程序办理退款：

(一)由于社保机构的原因造成多收、重收社会保险费的，经保险关系管理环节审核确认后，财务管理环节应编制《社会保险基金拨付审批表》，按程序审批后生成银行托付单，委托银行从支出户中将款项退给单位，并按规定进行会计核算。

(二)由于地税部门的原因造成多收、重收社会保险费的，参保单位需向社保机构提交退款申请函，附地税部门出具的多收、重收证明和原缴费凭证，财务管理环节据此编制《社会保险基金拨付审批表》，按程序审批后生成银行托付单，委托银行从支出户将款项退给单位，并按规定进行会计核算。

第四条收到开户银行或财政专户转来定期存款、债券投资的利息通知单后，财务管理环节应及时进行会计核算。

每季度末10个工作日内，财务管理环节应将本级基金收入过渡户、支出过渡户上一季度的银行存款利息划入同级社保基金财政专户，并及时进行会计核算。

第五条收到同级或上级财政部门拨付的调剂金、储备金及其它财政补贴时，财务管理环节应根据财政批复及国库拨款凭证进行会计核算。

第六条收到银行转来异地转入基金到帐凭证后，财务管理环节应及时将有关到帐信息逐笔录入信息系统中，并进行会计核算。对未经转入地社保机构批准转入的基金，先作暂收科目核算处理，待查明原因后，按程序审批退回转出地社保机构。

第七条收到下级上解的调剂金、储备金时，财务管理环节应根据财政部门提供的拨款凭证和银行进帐单及时进行会计核算。

第八条收到银行转来滞纳金等其他收入的银行回单或财政部门提供的收入凭证时，列其它会计科目进行会计核算。

第二节社会保险基金支出核算

第九条通过社会化方式支付的各项社会保险待遇，财务管理环节按如下程序处理：

(一)月结后，根据待遇核发环节提供的各险种社会化发放人员明细清单，生成《社会保险基金拨付审批表》，按管理权限审核、审批后，从支出户将资金拨付到负责的金融机构指定帐户，并将发放人员名单和电子数据送交发放机构，

(二)以《社会保险基金拨付审批表》和银行拨款凭证为原始凭证，进行会计核算。

(三)对社会化发放不成功的银行退单，财务管理环节应根据银行的退款凭证做相应的会计冲帐处理，并及时将机构反馈的退款所属的人员名单转交给相关的待遇核发环节。相关待遇核发环节更正相关信息并交来补发待遇名单后，重新按以上(一)、(二)程序处理。

第十条通过参保单位方式支付的各项社会保险待遇，财务管理环节按如下程序处理：

(一)月结后，根据各险种待遇核发环节提供的委托各单位待遇的人员明细清单，生成《社会保险基金拨付审批表》，按管理权限审核、审批后，按单位生成明细托付单，委托银行从支出户将资金拨到单位帐户。

(二)以《社保基金拨付审批表》和银行拨款凭证为原始凭证，进行会计核算。

(三)对拨付不成功的银行退单，财务管理环节应根据银行退款凭证及时做相应的会计冲帐处理，并及时将银行退单所属的单位名单转交给相关的待遇核发环节。相关待遇核发环节更正相关信息并交来补发待遇名单后，重新按以上(一)、(二)程序处理。

第十一条对清退个人帐户等即时支付的社会保险待遇，财务管理环节按如下程序处理：

(一)对待遇核发环节提供的相关待遇核定表复核后，打印《一次性待遇现付通知单》一式二份，一份交申领人作为其到银行支取现金的凭证，一份留存。

(二)当天业务终结后，及时与银行对帐、结算。

(三)以相关待遇核定表、《一次性待遇现付通知单》和银行回单为原始凭证，进行会计核算。

第十二条发生基金转移支出时，财务管理环节按如下程序处理：

(一)根据保险关系管理环节提供的转移人员清单，汇总填写《社会保险基金拨付审批表》，按管理权限审核、审批后，将汇款清单及资金交银行汇款。

(二)以《社会保险基金拨付审批表》和银行回单为原始凭证，进行会计核算。

(三)对银行拨付不成功的退单，应及时根据银行的退款凭证做相应的会计冲帐处理，并及时将银行退单复印件送交保险关系管理环节。在保险关系管理环节更正有关信息，重新提供转出人员明细清单后，重新按上述(一)、(二)程序处理。

第十三条上级或同级财政拨付给社保经办机构调剂金、储备金及其它社会保险基金财政补助资金时，财务管理环节应根据相关拨款凭证和银行进帐单及时进行会计核算。

第十五条发生经财政部门核准具有指定用途的非正常社会保险待遇性质的支出时，财务管理环节应及时根据有关支出凭证进行会计核算。

第三节其他核算

第十六条财务管理环节每月末应及时对各帐户现金、银行存款、暂付款、债券投资、临时性借款、暂收款等资产类、债券类科目进行清理和会计核算。

第十七条财务管理环节应按规定编制上报社会保险基金月份、季度、年度资产负债表和社会保险基金收支表。

第十八条财务管理环节应根据上级主管部门关于年度基金决算编制工作要求，于年末前核对各项收、支帐目，清理往来款，并做好与开户银行、社保费征收部门、财政专户进行对帐，在此基础上进行年度结帐。根据本年度各帐户年终结帐情况。编制年末社会保险基金资产负债表、收支表和年度社会保险基金决算报告，并按规定的程序报批。

第十九条每年10月底前，财务管理环节应会同社保费征收部门，根据上年度社会保险基金决算收入、支出和结余情况，预测本年度参保人员增减变动及社会保险基金预计收入、支出等情况，合理编制下年度的社保费收入及支出预算。经同级劳动保障部门汇总审核并报同级人民政府批准后，于每年的11月20日前分别呈报上一级劳动保障、财政、地税部门。

财务管理环节应根据同级人民政府批复的社会保险基金预算，每季度检查基金收支预算的执行情况。

因特殊原因需调整预算时，财务管理环节应根据具体情况编制预算调整方案，并按规定程序报批。

第十一章社会保险统计

第一条社会保险统计工作，主要依据《统计法》和劳动和社会保障部有关文件处理。

第一节社会保险统计报表

第二条每月生成业务台帐后，统计环节应集中提取并存储统计指标体系指标值，并对指标值进行逻辑性检查。发现异常的，应及时查找原因，需要修正的，应及时按信息维护程序进行更正。

第三条每月5日前，统计环节应从信息系统数据库中提取统计数据，按要求编制上月社会保险统计月报表，经业务负责人复核，呈社保机构负责人签发后上报电子文档，纸质报表随后邮寄上报。

第四条每季季后15日前，统计环节应从信息系统数据库中提取统计数据，按要求编制上季度社会保险统计季报及半年报表，经业务负责人复核，呈社保机构负责人签发后上报电子文档，纸质报表随后邮寄上报。

第五条次年1月底前，统计环节应按要求编制上年度社会保险统计报表，经业务负责人复核，呈社保机构负责人签发后上报电子文档，纸质报表随后邮寄上报。

第二节社会保险统计分析

第六条统计环节应该定期或不定期对本统筹区的统计信息进行统计分析。定期统计分析选择有代表性、能反映社会保险全面或重点情况的指标系列，如参加保险人数、缴费工资水平、社会保险基金征收、支付、结余等进行分析，时间要求一般为半年为一期。若上一期对某指标统计分析时发现问题，则下一期应增加该指标作跟踪分析。不定期的统计分析一般根据实际工作需要确定具体项目和目标。统计分析具体程序如下：

(一)根据统计分析的目标确定统计分析方案，包括目标任务、统计分析方法、数据所属期间、分析指标、指标口径。

(二)从数据库中提取数据，整理汇总历年数据及相关指标数据，编制统计表、统计图。

(三)对统计结果作对比、计算，分析社会保险情况，撰写分析报告。

第七条统计环节在进行统计分析过程若发现统计结果出现与事实不符等问题，应重新核对数据，了解问题出现的缘由，寻求解决办法。必要时应提交书面意见，并在下几期作跟踪对比分析。

第八条统计环节应根据业务工作的需要，有计划地进行社会保险发展预测，经业务负责人审核后，呈社保机构负责人审阅。具体程序如下：

(一)根据业务需要确定发展预测的目标，制定预测方案。包括预测的内容、项目、所需资料、预测方法。

(二)搜集、审核、整理资料。从数据库中提取或从外部搜集数据，计算指标现值及预测值。

(三)分析统计资料，选择预测方法，建立预测模型。

(四)进行分析预测。

(五)计算、分析预测误差，结合实际情况进行定性分析，评价预测结果是否切实可行。

(六)提交专题报告并提出可行性建议。

(七)追踪监控，修正数学模型，并作分析说明。

第十二章社会保险稽核

第一条社会保险稽核，主要依据《社会保险稽核办法》和国家、省的有关规定处理。

第一节举报稽核

第二条举报人通过来信、来人、电话等形式举报单位、个人违反参保、缴费、待遇领取等社会保险法律、法规和政策规定的，稽核环节根据不同情况分别按如下办法处理：

(一)对通过信函举报的，经办人员应根据举报材料，填写《社会保险举报情况登记表》，在3个工作日内送业务负责人批办,。

(二)对到稽核环节当面举报的，一般应由两名工作人员接待。接待人员要认真听取举报人的陈述，详细记录举报内容，向举报人收集书面资料，并填写《社会保险举报情况登记表》一式二份，经举报人签名确认后，一份给举报人，一份在3天内送业务负责人批办。

(三)对通过电话举报的，接话人员应认真填写《社会保险举报情况登记表》，在3天内送业务负责人批办。

第三条稽核环节负责人根据实际情况决定是否立案。对需要立案的，指定稽核小组成员(两人以上)、稽核方式；对不符合立案条件的，批转有关人员草拟《不予稽核立案告知书》，说明不予立案的理由，经业务负责人签发后，通知举报人；对案情重大的举报案件，应提出拟办意见，呈社保机构负责人批办。

第四条稽核经办人员应根据批办意见，分析举报材料，向举报人了解、核实情况，对照有关政策，草拟稽核行动方案，经业务负责人批准后实施。

第五条实行书面稽核的，按如下程序办理：

(一)向被稽核对象发出《社会保险书面稽核通知书》，要求被稽核对象在限期内提供有关稽核所需要的报表、资料。

(二)被稽核对象报送资料后，经办人应对资料进行认真审核。符合要求的，填写《社会保险稽核调阅资料清单》，由报送人签名核对后，将第二联交报送人，并做好《社会保险稽核工作记录》：对不符合报送要求的资料、数据，应要求被稽核对象补报或重新报送；对关键性证据材料应复印，要求被稽核单位盖章后留存，其余报送的原件于稽核结案后退回被稽核对象，并履行交接手续。

(三)根据需要可对举报人、被举报单位有关人员、被举报人进行询问，做好笔录，填写相关的稽核表格，并要求当事人签名确认。

(四)发现单位、个人有违反法律、法规、规章行为，稽核环节认为有必要的，可采取实地稽核的方式对违法、违规行为进行稽核。

第六条实行实地稽核的，按如下程序办理：

(一)根据案情的需要，实地稽核前3天向被稽核对象发出《社会保险实地稽核通知书》，将进行稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核单位，必要时经社保机构负责人批准，也可以不事先通知。

(二)实施稽核时，应有两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，向被稽核对象表明身份。

(三)根据确定的稽核内容，对被稽核单位的劳动用工、工资收入、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与参保、缴费有关的情况、资料或待遇领取人员的出生年月、退休时间、待遇领取情况等进行核查。稽核时应填写《社会保险稽核工作记录》，认真做好笔录。必要时可以通过录音、录像、照相和复制、摘录等方式获取与稽核事项有关的资料和数据。对摘抄、复印的资料或数据，应由被稽核单位有关人员的签字确认及单位盖章。

第七条通过书面稽核或实地稽核取得有关材料后，经办人员应及时进行整理分析。没有发现违法、违规行为的，草拟《社会保险稽核情况告知书》；发现存在违法、违规行为的，草拟《社会保险稽核整改通知书》。其中，《社会保险稽核情况告知书》应在稽核结束后5个工作日内送达，《社会保险稽核整改通知书》应在稽核结束后10个工作日内送达。两种文书经稽核环节负责人审核、经办机构领导审批后，加盖社保机构印章。

第八条《社会保险稽核整改通知书》发出后，经办人员应及时跟踪整改情况。被举报人在限期内如果没有按规定整改，经办人员应提出《社会保险提请行政处罚建议书》，经社保机构负责人审批后报请劳动保障行政机关依法处罚。

第九条对于稽核后认为不要求被稽核对象整改的案件，发出《社会保险稽核情况告知书》后可结案；对于稽核后要求被稽核对象整改的案件，被稽核对象在限期内整改的可结案，稽核对象不在限期内整改的，向行政部门发出《社会保险提请行政处罚建议书》后可结案。对于拟结案的稽核案件，由稽核经办人员填制《社会保险稽核案件结案审批表》，经稽核环节负责人审批后，将有关资料一起归档，并应及时用电话等形式将处理结果告知举报人。

第二节日常稽核

第十条稽核环节应按照上级布置的稽核任务以及本级工作安排，每年适时拟定全年稽核工作的总体计划，报社保机构负责人审批后实施。稽核工作计划应明确总体目标、任务安排、完成时限及主要措施。

第十一条实施稽核计划时，应合理确定被稽核对象。稽核环节应对参保单位当年申报的职工人数、缴费工资基数以及参保单位、个人提供生存证明等情况进行汇总、分析，对缴费人数、平均缴费工资下降幅度大或平均缴费工资明显低于本行业平均缴费工资的单位，以及没有及时进行领取待遇资格审验的单位、个人，应督促其进行自查。在自查的基础上，应按计划有针对性、有代表性地选择确定被稽核对象的具体名单。

第十二条确定稽核对象后，应制定具体稽核行动方案。稽核行动方案应着重明确稽核项目、稽核人员、工作步骤和保障措施等。

第十三条制定稽核行动方案后，稽核人员应及时收集有关政策规定、统计数据和年检信息等相关资料；了解被稽核单位的单位性质、行业分类、从业人数、单位申报工资基数等基本情况；了解收集待遇领取可疑人员的有关情况。

第十四条日常稽核的书面稽核和实地稽核的程序，与举报稽核的书面稽核和实地稽核程序相同。

第十五条稽核计划完成后，稽核环节应及时撰写总结分析报告。同时，建立社会保险稽核案件卷宗。

第三节稽核案件的督办和转办

第十六条收到上级主管部门有关社会保险稽核督办案件后，稽核环节应对督办案件进行分析，对应由本级直接办理的案件，由稽核环节按照举报稽核程序进行处理；对属于应由下级社保机构办理的，稽核环节应拟写《社会保险稽核案件转办(督办)函》，转下级社保经办机构办理，并跟踪其办理情况。

第十七条稽核环节在稽核实施过程中发现所受理举报事项不属于本部门职责范围内的，应当及时移送有关部门依法处理，对于举报人留有联系方式的，还应在移送后3个工作日内通过电话、信件等形式告知举报人案件已移送有关部门处理。

第十三章业务复查与内部监督检查

第一节业务复查

第一条社会保险业务复查，主要依据《社会保险行政争议处理办法》及有关法律法规处理。各级社保经办机构应指定一个综合部门负责本单位的复查工作。

第二条参保人或其单位对社保机构核定其缴费工资、个人历史信息、社会保险待遇标准有异议，申请复查的，复查环节应要求其提出书面复查申请，并提供能反映其本人观点的证明材料。

对不属于复查范围，但属于行政复议范围的，应告知申请人到有关复议机构申请行政复议。

第三条对属于复查范围的申请，复查环节受理人员应审核其申请内容是否完整。完整的复查申请应包括如下内容：申请人的姓名、性别、公民身份号码、所在单位、联系地址、邮政编码、联系电话、请求事项、原行政行为的结论、要求复查的主要事实和理由、申请时间、申请人签字或者盖章。如果是口头提出申请的，经办人员应当场记录其申请内容，并由申请人签字或者盖章。

第四条受理人员收到复查申请后，应交业务负责人阅批，确定经办人员。复查案件一般在20个工作日内办结。对于情况复杂，取证确有困难的案件可延长办结时限，累计最长不超过40个工作日。

第五条经办人员应在接到申请资料后5个工作日内对复查申请进行审查，提出处理意见。复查申请不属于复查范围或已超过社会保险行政争议处理有效期限的，应拟写《不予复查告知书》，说明不予受理的理由，经业务负责人审核后，加盖社保机构复查专用章，送达申请人。复查申请符合复查范围、时效等条件的，经办人员应拟写《社会保险业务复查事项调查通知书》，附上复查申请书复印件，经业务负责人审核后，加盖复查专用章，送达有关单位或原做出具体行政行为的业务环节，请他们就有关情况作出书面说明。

第六条原经办环节收到副本后，应在5个工作日内向复查环节提供《关于xxxx情况的说明》，对作出被复查行政行为的时间、事实依据、法律法规政策依据和有关情况进行说明，并附上有关材料。

第七条复查环节经办人员接到原经办环节的情况说明后，根据有关事实和相关法律法规及政策规定，在5个工作日内对有关资料进行审查，草拟《社会保险业务复查结果通知书》。如果原经办环节提供的材料不够全面的，应调阅职工档案，或向申请人所在单位调查有关情况。调查时间不计入上述审查时限。

《社会保险业务复查结果通知书》应载明下列事项：通知的对象(申请复查的单位全称，申请复查的个人的姓名)，申请复查的时间，复查请求，复查认定的事实和理由，适用的法律、法规、规章和其他规范性文件，复查结论，申请人不服复查结论向劳动保障部门申请行政复议的期限，落款，通知日期，抄送单位(如果是个人提出复查申请的，复查结果通知书应抄送其所在单位)。

第八条《社会保险业务复查结果通知书》经社保机构负责人审批后，复查环节应在3个工作日内送达申请人及其单位。

第九条复查结论变更原行政行为的，负责管理相关信息的业务环节应在接到复查结果通知书的5个工作日内按复查结论更改相关信息；需重核待遇的，待遇核发环节应在相关信息更改后的5个工作日内为申请人重核待遇，并将重核结果通知申请人。

复查结果的落实情况由复查环节负责督办。

第十条复查环节作出复查结论之前，有下列情况之一的，应终止复查程序，并将有关情况记录在案。

(一)申请人提出撤销复查申请的。

(二)申请人已向劳动保障行政机关申请行政复议的。

第十一条复查案件结案后，复查机构应当将案件的材料立卷归档。

第二节内部监督检查

第十二条社会保险内部监督检查(简称内审)，是指由社保机构负责内审工作的部门(简称内审环节)对各业务环节的业务管理、经办规范情况、法规、规章执行情况、内部控制制度建立以及实施情况的监督检查。

第十三条内审环节应在每年年初制定本年度的内审工作计划，经社保机构负责人批准后实施。内审时限一般以本年度为主，必要时可追溯到以前年度；内审可采用全面检查或重点抽查的方式，内容包括：

(一)社会保险登记、变更、注销、验证和补证等情况。

(二)社会保险参保、缴费核定、补缴等情况。

(三)个人帐户的管理情况。

(四)各项社会保险待遇的办理、支付、调整情况。

(五)个人历史信息的建立、审核、更改情况。

(六)基金收入、支出、会计核算和预算的管理情况。

(七)其它需要检查的事项。

第十四条在实施内审前，内审环节应提前7个工作日向被审业务环节发出内审通知书。通知书的内容应包括：

(一)被审业务环节的名称。

(二)内审的依据、范围、内容、方式和时间。

(三)对被审业务环节配合检查的具体要求。

(四)检查组组长及其他成员名单。

(五)落款及签发日期。

在特殊情况下，若事前下达内审通知书对内审效果有明显影响的，经社保机构负责人批准，可不提前下达内审通知书。

第十五条内审人员应根据检查情况编制工作底稿，做到一事一稿。工作底稿应包括：

(一)内审项目工作底稿的编号。

(二)内审项目的名称。

(三)内审事项发生的日期、文件号、凭证号、金额等。

(四)内审事项主要内容的摘录。

(五)附件的主要内容及张数。

(六)被审业务环节相关人员签名。

(七)检查组制单人、复核人签名及填制日期。

(八)其他应说明的事项。

第十六条检查组应在内审结束后10个工作日内(特殊情况可延长到30个工作日以内)，形成内部业务检查报告。内审报告应当包括下列内容：

(一)内审的范围、内容、方式和时间。

(二)对内审项目的基本评价。

(三)认定存在问题的基本事实、造成的后果以及认定依据、证据和处理建议。

(四)提出加强业务管理的建议。

(五)检查组认为应当报告的其他事项。

(六)检查组组长签名。

(七)报告日期。

第十七条检查组在提交内部业务检查报告前，要征求被审业务环节意见。被审业务环节收到报告征求意见稿之日起5个工作日内，提出书面意见或说明；在规定期限没有提出书面意见或说明的，视为无异议。检查组对有异议的问题应进一步核实，如有必要应当修改内审报告。

检查组在上报检查报告时，要将被审业务环节书面意见或说明，以及工作底稿一并上报。内审环节负责人审核后，报社保机构负责人审批。

第十八条内审报告经领导审批后，内审环节应及时书面通知被审业务环节，要求被审业务环节按照局领导的批示，对存在的问题限期整改。

第十九条被审业务环节应按内审结论通知的要求，积极进行整改落实，认真研究内审报告提出的管理建议，于1个月内将整改情况上报社保机构领导，并抄送内审环节。

第二十条检查组在实施检查时，如发现被审业务环节或个人有违法违纪行为的，应当及时向社保机构负责人报告。

第二十一条内审工作结束后15个工作日内，检查组要将收集,的有关资料归档。

第十四章社会保险咨询

第一条社会保险咨询，是指群众咨询社会保险法律、法规、规章及有关政策规定，检举、揭发社会保险机构工作人员违法、违纪和失职、渎职行为，对社会保险工作提出意见和建议。主要依据国务院《条例》和社会保险有关文件处理。

第一节群众来信处理

第二条群众来信按集中管理与分工负责相结合的办法处理。直接寄给社保机构或社保机构负责人(领导)收的群众来信，由环节处理。直接寄给各业务环节的群众来信，转交环节登记处理。

第三条经办人员应填写《群众来信登记表》，记录来信人姓名、所在单位、来信日期(以邮戳日期为准)、联系地址、电话、反映内容，并编号备查。

第四条交由环节处理的信件，经办人员应根据来信内容提出分办意见，经审批后，转交有关部门或工作人员办理：

(一)咨询、建议、反映情况类的，由环节直接办理。

(二)对社保机构做出的具体行政行为不服的，由复查环节按业务复查程序办理。

(三)举报单位存在违反社保法规行为或举报冒领养老金的，转稽核环节按稽核程序办理。

(四)举报、投诉社保机构工作人员的，转内审环节办理。

(五)要求办理社会保险具体事务的，转有关业务环节办理。

(六)无联系姓名、地址的，暂不处理。

第五条信件转办时，经办人员应与有关环节做好交接，并在来信登记表上签名，防止信件丢失。对转办的重要信件，经办人员应对办理情况进行跟踪。

第六条来信一般应在60日内办结。来信要求回复的，经办环节应予回复。来信中注明联系电话和联系人的，可电话回复；无联系电话但地址、联系人清楚的，以便函形式回复，盖社保机构专用章发出。

第七条来信办结后，经办人员应在来信登记表上填写办结情况并由办理者签名。

第八条来信如有领导批示的，或外单位以公文形式转来的，按公文处理程序处理。

第九条环节应按月汇总群众来信及处理情况，对来信集中反映的问题进行分析，对领导批办信件的办理情况进行反馈。

第二节群众来访来电处理

第十条单位、参保人、群众到社保机构咨询社会保险政策和经办程序、反应情况、提出建议、意见，由环节负责接待。单位或参保人咨询涉及自身的参保信息或待遇，由相关业务环节负责接待。申办人在办理具体业务过程中咨询相关政策和经办程序，按首问负责制的原则，由受理人员负责解答。

第十一条接待群众来访或电话咨询时，能直接解答的，接待人员应当场予以解答。不能当场解答的，应先将有关问题和联系电话记录下来，在10个工作日内予以答复。

第十二条来访人提交书面材料的，接待人员应予以登记，并按来信处理。

第十三条接待人员发现情况复杂的，应及时报告业务负责人，必要时逐级上报。

第十四条各业务环节应按月对来访、来电反映的问题进行归集整理。对重要问题或反映较多的问题，应书面报告社保机构负责人。

第十五章业务档案管理

第一条社会保险业务档案是指各级社会保险经办机构在社会保险业务工作中形成的，记录单位和个人缴纳社会保险费、社会保险待遇核发及基金收支情况的，具有保存价值的文字、图表、数字信息等原始记录。社会保险业务档案管理主要依据《*省社会保险业务档案管理暂行办法》(粤社保[*]36号)以及国家和省的有关文件处理。

第一节业务档案的预立卷

第二条各业务环节在办理日常业务中，每办完一项业务，业务工作人员应将其所有的社保材料收集齐全，并按核定表放最上面、申报表和附件材料放于其下的要求组成“件”。

第三条各业务环节每月应根据社保档案分类方案，将本环节收集齐全的“件”进行分类，按业务办结时间分年度和月份组成“卷”，并按照业务档案管理的要求预先进行整理、排列、编号、装订。对每一卷业务档案，各业务环节应对照业务办理情况检查各件是否齐全完整后，填写一式二份的卷内文件目录，一份装订于案卷首页，一份汇总交与档案管理环节。

第四条各业务环节应定期向本单位档案管理环节移交预立卷的社保档案。移交时，须详细填写《社保业务档案移交情况登记表》一式二份，经移交人和本业务环节负责人签名后，交专职档案人员签收，业务环节和档案管理环节各存一份。

第二节业务档案的管理

第五条档案管理环节接收业务档案的移交必须进行核查和验收，根据业务环节填写的《社保业务档案移交情况登记表》和业务管理系统对照检查所移交的业务档案与实际业务办理情况是否一致，业务档案预立卷是否符合档案管理要求。

第六条经验收合格的业务档案由档案管理环节进行档案立卷入库处理。立卷的档案须按顺序置人档案盒保存，档案盒须制作封面和背脊，标明盒内各卷内容。各类档案按年度编制档案目录和立卷说明。

第七条档案资料进库或调出，档案管理环节必须进行登记、统计，按规定填写《业务档案出入库情况登记表》。

第八条业务环节借阅档案须在《业务档案内部借阅表》上进行登记，并按规定借阅。

第9篇：医保业务办理流程范文

一、不断扩大社会保险覆盖面，社会保险体系进一步完善

（一）被征地农民基本养老保障工作获得历史性突破

为全面加快推进被征地农民基本养老保障工作，我们积极组织业务骨干赴温州市局及兄弟县市取经学习，结合我市实际，制定《*市人民政府关于深化完善被征地农民基本养老保障工作的通知》，并以市府办名义予以转发具体实施方案，进一步明确扩面工作的目标任务、方法步骤及工作措施等；在大张旗鼓开展宣传工作的同时，加强与国土资源部门合作，摸清全市各被征地村的被征地面积和人口等情况，耐心细致地做好参保对象的思想工作，逐一核定各被征地村应参加被征地农民基本养老保障的人数，并通过各乡镇将参保名额落实到各被征地村；以市政府名义下发两期《督查通报》，对各乡镇的扩面进展情况进行专门通报；9月份市政府出台《〈*市征收农民集体所有土地管理办法〉的通知》，对20*年以后被征地农民政策进行补充完善；完成对被征地农民基本养老保障信息系统的升级改造工作，进一步健全被征地农民基本养老保障信息系统；根据我市城镇居民最低生活保障水平和农民人均收入增长因素，适当提高被征地农民基本养老保障待遇标准。截止12月底，全市共有37948人参加被征地农民养老保障（其中，参加基本养老保障5639人，生活补助32309人），比上年净增34673人，增长率达到1059%，完成目标任务数2.6万人的146.0%。已有18188人享受被征地农民基本养老保障待遇，历年雷击筹集被征地农民基本养老保障基金11973.9万元，累计支出2216.14万元。

（二）工伤保险工作取得重大进展

深入贯彻《*市关于事业单位、民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知》，实现工伤保险在我市全民事业单位、民间非营利组织的全覆盖。出台实施《关于全面推进工伤保险的通知》，畅通农民工优先办理工伤保险业务的渠道。根据销售额、行业特点及从业人数等状况，对全市1万多家企业的应保人数进行测算，以签订责任书及发放核定通知书的形式将温州市下达的全年净增12万人的任务全面分解落实到各乡镇及企业。通过督促各乡镇召开宣传动员大会、开办业务培训班、深入企业讲解政策法规、在各项主要街道悬挂横幅标语、在《*日报》上刊登工伤保险知识问答等措施，大张旗鼓地进行广泛宣传，全面营造良好的扩面氛围。成立专门督查组，对各乡镇及企业的扩面参保工作进行全面检查，对未在规定时间内办理参保手续或拒不参保的单位，开展工伤保险专项劳动监察。截止12月底，全市参加工伤保险人数为226655人，比上年净增128127人，完成温州下达任务数12万的106.8%。1-12月份基金收入1113万元，支出247万元，本年结余866万元，历年累计结余2292万元。同时，扎实做好工伤认定工作。面对日益复杂的工伤认定案情及成倍增长的案件量，我们一方面及时抽调人员，集中力量，切实提高工伤认定效率；另一方面按照《工伤保险条例》、《浙江省工伤保险药品目录》等规定，严把工伤案件审理、调查认定、待遇审核关，积极做好来访群众及用人单位的政策解释和业务指导工作，逐步建立以工伤补偿为主体，向工伤预防、工伤康复延伸的“三位一体”的工伤保障体系转变。全年共受理工伤认定申请863起（其中11-12月份受理184起），已作出工伤认定563起，不予受理的案件93起，受理后主动撤回的69起，核定工伤保险待遇285起247万元。

（三）企业退休人员社会化管理服务面实现全覆盖

为实现20*年底我市企业退休人员全部纳入社区管理的目标，在乐成等五大集镇企业退休人员社会化管理服务工作取得实质性进展的基础上，针对五大集镇与其他二十六个乡镇不同的情况，采取分类指导，强化督导，全面实施：对五个集镇存在发展不平衡，有些社区（居委会）人员结构老化、管理松散、服务形式和内容过于简单等问题，除制定《企业退休人员社会化管理服务工作流程》，健全专人值班、走访慰问、会议、学习、文体活动等制度和台帐，督促乡镇调整机构、配齐人员、落实场地外，以规范经费的使用管理工作和丰富企业退休人员社会化管理服务内容为重点，有计划有组织地做好力所能及的社会化服务活动，真正实现“机构、人员、经费、场地、制度、工作”六到位，为全市其他乡镇树立学习典型；对其他二十六个乡镇，通过召开全市企业退休人员全覆盖工作现场会，交流推广成功经验，利用各种行之有效的宣传手段大力宣传实行企业退休人员社会化管理服务的重要意义，营造良好氛围，督促各乡镇成立工作领导小组和强化考核验收，落实组织机构、人员和场地等措施，使26个乡镇及其社区（居委会）快速进入角色，确保目标任务的完成。11月底，我市31个乡镇的企业退休人员已全部顺利纳入社区（居委会），企业退休人员社会化管理服务率达100%。

（四）养老保险制度进一步完善

6月份报请市政府出台实施《*市完善企业职工基本养老保险制度实施办法》，稳妥改革养老金计发办法，实现新旧政策平稳过渡。认真细致地做好企业退休人员养老金调整工作，在8月底前将符合条件的11608名企业退休人员的养老金全部调整到位。以非公有制企业为重点，继续加大养老保险扩面力度。截止12月底，我市参加企业职工养老保险人数为153414人，与上年底相比净增19*5人,完成温州下达任务数8800人的216.3%。全年企业养老保险基金各项收入为36042万元，支出19063万元，本年结余16979万元，历年累计总结余7**万元，支付能力达44.3个月；全市12302名企业离退休人员享受养老待遇，社会化发放率保持100%。

机关事业单位养老保险着重抓好查漏补缺工作，截止12月底，全市机关事业单位参保人数达28179人，其中在职参保职工22588人；全年共收缴养老保险基金11378万元，支出11715万元，本年结余-337万元，历年累计结余1*08万元。5591名离退休人员全部实行社会化发放。

（五）医疗保障体系取得长足进步

出台《*市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》和《*市城镇居民医疗保险暂行办法》，将灵活就业人员和老年居民、丧失劳动能力的残疾人、低保对象纳入基本医疗保险范围，我市“三位一体”的医疗保障体系已初步形成。调整参保人员的住院床位费支付标准，扩大特殊门诊病种范围，切实提高我市参保人员医疗保险待遇。认真做好企业医保证历卡的换发工作，并组织医疗专家对33名申请慢性病和122名特殊病种确认的参保公务员进行鉴定，对其中核定的27名慢性病患者和122名特殊病种患者发放特殊病种专用证历，方便医保患者及时就诊。增加北白象、芙蓉、白石等三家卫生院为定点医疗机构，合理调整定点医疗机构布局；联合市卫生、财政部门对全市8家定点医疗机构进行了基本医疗保险服务管理考核，促使其进一步加强服务质量和提高管理水平。按照“以点带面”的工作思路，狠抓非公企业医保扩面工作，正泰等几家深具影响力的民营企业率先实现了全员参保。截止12月底，全市参加基本医疗保险人数为64700人，比上年底净增2*32人,完成温州下达任务数1.7万人的119.6%。全年医疗保险各项基金收入14828万元，支出8023万元，本年结余6805万元，历年累计结余20019万元。此外，进一步做好离休干部的医疗服务工作，全年共支出公疗费用2082万，有21位符合条件的抗战前机关离休干部的配偶、遗孀相继纳入公疗体系，继续推行每双月14－17日直接上门为离休干部提供住院医疗费报销服务的举措。

（六）失业保险信息化建设跃上新台阶

由于我市失业保险待遇支付信息化程度较低，致使不应享受失业保险待遇和隐形就业人员领取失业保险金的现象偶有发生。为此，我们于10月即着手失业保险待遇支付信息系统的建立工作。经过近半年的研究论证和调试后，于12月份率先在温州地区（除市区外）建立起失业保险待遇支付信息系统，进一步规范失业保险基金管理使用。切实做好非公企业的失业保险扩面和国有、集体改制企业职工的失业保险金发放工作。截止12月底，全市参加失业保险人数达74305人，比上年净增19356人，完成温州下达任务数1.45万人的133.54%。1-12月份基金收入2656万元，支出946万元，本年结余1710万元，历年累计结余6931万元。共为对符合失业保险金发放条件的1881人发放失业保险金及医疗补助金等797.26万元。

（七）生育保险工作保持平稳推进

认真实施《*市职工生育保险暂行办法》，进一步规范业务流程，完善业务档案，严把待遇支付审核关。在做好政策宣传和实施的同时，扩面工作继续与医疗保险协同推进。截止12月底，全市参加生育保险人数为30204人，比上年净增15001人，共核定生育保险待遇168起支付99万元。全年基金共收入302万元，支出99万元，本年结余2*万元，历年累计结余393万元。

（八）社保基金监管力度进一步加大

健全完善基金管理制度，严格执行社保基金财务、会计制度，除做好基金的自查及对各社保所银行帐、现金帐的检查等工作外，按照上级要求，积极配合审计部门完成了我市2006年度社会保险基金审计、被征地农民基本养老保障基金专项审计工作，并对社保基金管理、经办机构内部控制建设、抵费资产、代管资金等情况进行了自查，确保基金安全与完整。

二、大力实施积极就业政策，就业再就业工作进一步深化

一是贯彻落实新一轮就业再就业政策，建立健全就业再就业工作目标责任制，重点落实好小额担保贷款、岗位补贴等各种扶持政策，全年共为10人发放小额担保贷款20万，共为41人次发放2006、20*年度公益性岗位补贴资金14.58万元，对符合享受社会保险补贴的，已核准（公示期内）5人。二是高度重视就业困难人员和“零就业”家庭的就业，通过开发各种公益性就业岗位等手段对其实施再就业援助，全年安排就业困难人员在社区公益性岗位就业共24人。三是春节期间，对全市457名下岗失业特困职工发放生活补助费45.7万元。四是3月份在柳市盛金客运站内举行*市劳动力交流洽谈会，提供岗位5384个，进场求职应聘2320人，达成意向413人。五是分别于4月份和8月份开展“零就业家庭”和“农村低保家庭”调查工作，为全面掌握我市零就业家庭和农村低保家庭劳动力基本情况，制定有效措施提供科学依据。六是举办失业人员再就业指导培训班，全年共举办12期再就业指导培训班，有318名失业职工参训，完成目标任务数100人的318%。七是加强民办职业介绍机构的管理。10月份组织举办第四期职介机构资格认可培训班，共有56名职介人员参加培训，进一步提高职介人员的业务素质。现有职业介绍机构41家，其中分支机构5家，全年职业求职登记48311人次，介绍成功23550人次，成功率达48.75%。八是建立市外来机动车驾驶员管理中心，会同市公安部门出台《*市外来机动车驾驶人聘用备案登记管理办法（试行）》，以规范外来机动车驾驶人聘用管理和就业服务。九是为改制企业下岗职工提供免费人事档案托管服务，全年共接受档案2808份，切实解决失业人员档案管理的后顾之忧。

据统计，全年我市城镇新增就业人数8152人，完成目标任务数5800人的148.2%，城镇下岗失业人员实现再就业658人，完成目标任务数500人的131.6%，其中困难人员再就业人数2*人，完成目标任务数150人的135.3%，城镇登记失业率为3.02%。

三、切实规范劳动用工综合管理，劳动关系协调能力进一步加强

（一）加大劳动保障监察执法力度

今年以来，我市相继开展了一系列劳动执法和劳动用工专项检查活动：一是元旦春节期间开展为期40天以清欠工资为重点的“春雨”行动，重点检查了北白象、虹桥等乡镇生产密集型企业，并对慎海头盔业、白石橡胶业、北白象及磐石服装业、湖头胶木压铸业、北白象标准制造等家庭作坊进行重点排摸。共检查用人单位347家，处理案件82起，清欠工资63万元，清退押金6.1万元。二是3—4月份开展对全市劳动力市场进行专项整治的“春雷”行动，在检查的过程中，发现中介机构存在行为不规范、超标准收费、超范围经营、服务质量差等问题，当场责令整改。共检查了27家职业介绍所，取缔无证职业中介5家，并对4家存在违法问题的职介所进行处罚。三是5-6月份开展以劳动合同签订、工资支付、工时休假以及女职工和未成年工特殊劳动保护等情况为重点的劳动用工情况检查活动，重点检查私营企业、个体工商户等非公有制企业。共检查用人单位200余家，对47家未办理用工手续、未签订劳动合同的企业发出限期整改指令书，并当场受理企业职工投诉案件29起，为劳动者追回工资24万元。四是5-7月份在全市范围内开展劳动保障书面审查工作，对近2000家用人单位报送的上年度劳动保障情况的有关材料进行实地抽查和审核定级。以建立健全用人单位劳动保障守法信用档案。五是6月份开展摩托车头盔业劳动保障专项整治行动，共检查企业167家，同时对35家企业发出限期整改指令书，检查期间现场处理投诉案件15起，追回被拖欠的工人工资11万，清退押金3.5万，查处童工3名。六是8月份开展整治非法用工打击违法犯罪专项行动，共检查企业362家（其中小砖窑、小矿山51家，小作坊和其他企业311家），查处童工4名。七是12月份在全市范围内开展一次农民工工资拖欠问题的全面摸底排查。对招用农民工较多、纠纷较多的建筑施工、装饰装潢、餐饮服务和服装、头盔、橡胶制品生产等中小型劳动密集型企业进行重点检查；对曾经发生拖欠农民工工资投诉以及生产条件差、管理不规范的企业予以重点监控；对农民工反映的工资拖欠等问题依法从快处理，并制订切实可行的清欠工作方案。截止12月底，全市共检查用人单位3715家120519万名职工，发现存在拖欠工资现象的用人单位18家，涉及职工人数336人，涉及金额132.3465万元，共为251名职工清欠工资共91.15万元。

据统计，全年共受理投诉案件1230起，结案1191起，结案率达到96.8%，涉及劳动者3641人，为务工者追回工资326万元，查处童工24人，清退押金16.1万，较好地处理用人单位和劳动者双方关系，促进了我市劳动关系的和谐发展。

2.加大劳动争议办案力度。在处理劳动争议案件过程中严格按照《企业劳动争议处理条例》、《劳动争议仲裁办案规则》等规定，做到操作规范、程序合法、事实清楚。全年共立案处理劳动争议仲裁案件406起，已结案404起，涉及经济标的780.5万元，劳动争议处理结案率为99.6%。

3.加大劳动用工管理力度。大力开展劳动合同法宣传培训工作，通过召开实施动员大会、举办业务培训班、深入用人单位讲解、印发劳动合同书样本、在主要街道悬挂横幅标语和开辟专版专栏等措施，大张旗鼓地进行广泛宣传，使广大用人单位和劳动者真正做到懂法、知法、守法，从而为《劳动合同法》的顺利实施奠定良好的社会氛围。加强劳动合同管理基础工作，全年共签订劳动合同23.67万份，合同签订率达92.6%；7月份在大荆铸造行业率先推行工资集体协商制度，114家会员企业的7600多员工实行“同工同酬”，有效维护了职工的合法权益。5-7月份对全市部分企业的工资情况开展调查，并公布我市20*年度企业工资指导线和部分劳动力市场工资指导价位，为用人单位提供参考依据。继续做好国有企业的工效挂钩决算工作。积极配合民政部门做好退伍军人公开招工工作；做好10名干部随调家属的安置工作。

四、重视职业技能人才开发，尊重人才、崇尚技能的氛围进一步形成

一是开展职业技能竞赛活动。2月份会同市委农办组织经过培训的优秀选手参加全省农村劳动力转移就业职业技能大赛；4月份与市教育局联合举办了第三届“培英林立杯”中等职业学校专业技能竞赛，全市职业学校计算机、电子电工、机械、餐厅服务员、客房服务员等六个专业373人参加了本次比赛，共有170名学生获奖，并对获得一、二等奖的选手颁发中级职业资格证书，获得三等奖的选手颁发初级职业资格证书。8月份开始与总工会联合筹办“*市首届技能运动会”，设立团体奖和个人奖，共有300多人报名参加，共有200多人参加比赛，对个人奖前6名颁发高级职业资格证书，前3名授予“*市技术能手”荣誉称号。

二是实施职业技能培训工作。根据农村劳动力及区域经济的特点，以就业训练中心为主导，利用各种社会力量培训资源，在全市各乡镇开展多种形式的农村劳动力就业技能培训，截止12月底共开展农村劳动力转移就业培训6510人，转移就业4010人，转移就业率达61.6%；4-5月份协助温州市局做好我市200多名机关、事业单位工人的技术等级培训报名及初审工作；9月份举办机关事业单位技术工人线务员、机务员培训班，共64人参加；继续加强对外来务工人员集中的服务行业进行拉网式的技能提升培训及高技能人才培训，培训人次分别达3358和820人（完成目标任务数800人的102.5%），社会反响良好。

三是加大技能鉴定考核力度。严格执行国家职业资格证书核发与管理规定，继续做好面向职校生的职业技能鉴定及面向社会的通用工种及电工、电焊工等特殊工种进行鉴定。截至12月底，共鉴定考核8517人次，完成目标任务数7000人的121.7%,发放职业资格证书7240个。