医保定点医疗机构管理办法精选(九篇)

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第1篇：医保定点医疗机构管理办法范文

为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（，结合实际，制定本试行办法。

第二条（适用对象）

凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

（一）具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；

（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；

（三）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。

第三条（管理部门）

市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。

市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。

市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。

市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。

第四条（登记和缴费）

居民医保的登记缴费期为每年10月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。

登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。

第五条（基金筹集）

居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。

居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：

（一）70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；

（二）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；

（三）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；

（四）中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。

参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。

具体办法，由市医保局、市财政局另行制定。

居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照基金收支平衡的原则，并根据经济社会发展和医疗费用使用情况适时调整，由市医保局、市财政局等有关部门商定，报市政府批准后公布执行。

第六条（基金管理）

居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。

第七条（医保待遇）

参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负：

（一）70周岁以上的人员，住院支付70%，门诊急诊支付50%；

（二）60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60%，门诊急诊支付50%；

（三）超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50%，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50%；

（四）中小学生和婴幼儿，住院支付50%，门诊急诊支付50%。

参保人员门诊在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医，由居民医保基金支付60%。

第八条（就医管理）

参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《*市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。

中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。

中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。

第九条（支付管理）

居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十条（不予支付的情形）

参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付：

（一）在国外或者境外发生的医疗费用；

（二）在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；

（三）不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；

（四）因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用；

（五）本市规定的其他情形。

第十一条（费用结算）

参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。

参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。

参保人员就医次数或者医疗费用出现异常情况的，市医疗保险监督检查所可以改变其费用结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。

第十二条（禁止行为）

任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。

任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。

第十三条（不予重复的待遇）

参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及本市规定的其他基本医疗保障待遇。

第十四条（归并对象）

本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿，纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题，由市医保局会同相关部门另行规定。

第十五条（帮扶补助）

参保人员中属于享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免，减免部分由专项资金承担。

具体办法，由市民政局会同有关部门另行规定。

第十六条（法律责任）

定点医疗机构、个人违反本办法规定，或者以其他不正当手段造成居民医保基金流失的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并按照国家和本市的有关规定予以处理。对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止与其的结算关系。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医保机构工作人员违规操作造成居民医保基金流失的，市医保局应当追回流失的居民医保基金。同时，对负有责任的个人依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第2篇：医保定点医疗机构管理办法范文

覆盖城乡 农民工可参加职工医保

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

待遇相同 报销不分农村人城里人

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

统一范围 报销比例保持75%左右

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

住院治疗 在医院可以直接报销

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部白己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围南原新农合的1127种扩大到2500种，增加了l倍多。

支付多样 按人头按病种复合支付

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

城乡共济群众看病更有“底气” 统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准人退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第3篇：医保定点医疗机构管理办法范文

本刊讯(记者胡睿)日前从国家卫生部农村卫生司获悉，“大病统筹与门诊统筹相结合”的试点研究课题已委托开展。这是今年3月吴仪副总理给推进新农合布置的三大课题之一，相关工作今年5月份已正式启动。

该课题牵头人、复旦大学公共卫生学院教授胡善联表示，有关国内门诊统筹开展情况的书面调研表已经下发到各省，课题组正分头在全国8个省的25县(市)进行实地调研。整个课题预计今年12月完成。届时，课题组将拿出新农合门诊统筹规范管理的指导意见。中国新型农村合作医疗的统筹补偿方案将据此出台更为规范的管理办法。

北京不给未脱钩的社区医院开小灶

法制晚报讯8月19日，北京市劳动保障局下发“关于进一步明确在职职工社区门(急)诊医疗费用报销优惠政策有关问题的通知”。

按照年初下发的《关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知》的规定，2008年7月1日起，北京市在职职工在定点社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例由原的60％调至70％。

新下发的通知进一步明确，执行上述报销优惠政策的定点社区卫生服务机构范围是指纳入基本医保定点的社区卫生服务中心和社区卫生服务站，而社区卫生服务中心未与挂靠医疗机构分离前，不执行在职职工社区门(急)诊医疗费用报销优惠政策，即报销比例仍为50％。

广州将个体户外来工纳入医保范围

中新社讯广州医保制度迎来首次重大改革，外来工、个体户全部纳入医保范围，从“职工医保”试水迈向“全民医保”。

作为市长签发的广州市政府今年第十一号令颁发，《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》将自九月一日起实施。“新医保办法”作出了一系列重大改革：外来工、个体户将全部纳入医保范围；住院起付标准降低；门诊慢性病纳入支付范围；取消个人医疗账户“基础金”等。

已执行五年的广州原有医保政策只适用于本市城镇户籍、与用人单位建立劳动关系的在职及退休人员。新出台的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》在现行医保政策的基础上，对城镇灵活就业人员、无业人员、未成年人、不能享受养老待遇的老人、农转居人员等尚未纳入医保范围的群体，均作出基本医疗保险制度安排。

黑龙江为赤脚医生上岗扫清障碍

新晚报讯近日，从黑龙江省卫生厅了解到，《黑龙江省发展中医药条例(草案)》已递交省人大进行审议，并很快出台实施，这将是全国第一部重新制定的发展中医药的地方性法规。

该《条例(草案)》最大亮点是把发展中医药事业纳入政府工作目标考核体系中。根据《条例(草案)》规定，“赤脚医生”将有望合法上岗，中医在药店坐堂行医也将有限解禁。同时，《条例(草案)》还取消了对中医执业人员年龄的限制规定。

据介绍，《条例(草案)》还在全国首次将“治未病”写入地方性法规，“鼓励中医医疗机构，发挥中医药在养生保健和亚健康保健方面的优势，开展‘治未病’服务，适应多层次的中医药保健需求。”

沪杭两地医保卡互通迈出第一步

新闻晨报讯近日，杭州市医疗保险管理服务局与上海市医保中心正式签订《关于沪杭两地委托结报对方参保人员医疗费的协议》。

第4篇：医保定点医疗机构管理办法范文

【关键词】医疗保险基金；基金流失；道德风险

一、影响医保基金支出的因素

（1）参保率低。现阶段愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。（2）老龄化严重。中国已经逐渐步人老龄化社会，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。一方面，提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少。另一方面，享受医疗保险待遇的人数迅速扩大。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗将大幅度增长。（3）道德风险。在当前医疗管理体制下，一线医院作为独立经济实体，其利益目标偏向于追求经济效益，忽视其社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑，医保定点医院有意或无意放任医务人员利用各种手段多用多占甚至骗取医保基金，导致医保基金流失严重。（4）监管力度不够。医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。在新的医疗保险制度下，医疗保险管理部门只有在同定点医疗机构和定点零售药店发生费用结算时，才能得到医疗消费的实际情况，造成了监督管理力度薄弱。其次是医保信息管理系统建设滞后、监管手段落后等因素也在一定程度上制约了监管效果。还有极少数工作人员，或者不讲原则“送人情”导致该扣的没扣，不该支的支，导致基金人为流失。以上几方面原因导致的医疗保险基金流失的现象，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足：一是国家财政对医疗保障投入不足，医院一方面承担着医疗保障制度的执行义务；另一方面作为独立市场经济实体，不能不追求自身的经济效益。在现行医疗制度下，医院“以药养医”、医生吃“药差回扣”的现象难以杜绝。二是群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位，为了眼前的蝇头小利，置自身和其他全体成员的长远利益于不顾，违规甚至违法套取国家医保基金。

二、减少医疗保险基金流失的对策

（1）建立健全相应的法律法规。《社会保险法》已于2011年7月1日正式实施。国家和地方应出台配套实施细则，对违规套取医保基金的行为从法律上做出明确的定性，严厉制裁“骗保”医疗机构和当事人，增加其违法和犯罪成本。（2）加强对医疗机构的监管。首先，对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照规定标准办事，强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度。其次，要强化对医务人员的职业道德教育。要有针对性地运用各种形式大力宣传及倡导良好的医德医风，定期对医务人员进行职业道德培训。最后，要完善结算办法，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式结合起来。调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。（3）完善医保经办机构管理。首先，对必要的办公设施和办公经费、医保机构专业人员的配置加大资金成本投入，对优秀医疗服务机构及人员进行奖励。其次，训练、提高医保经办机构队伍人员专业水平。最后，要完善现有的内部监控制度，健全医保机构的内部监控机制，同时规范经办业务工作，完善财务管理制度，优化操作流程。建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制，明确岗位职责，建立责任追究制度，确保内控机制的有效运行。（4）加强医疗保险政策的宣传力度。医疗保险政策性强、涉及面广、惠及全民。必须通过多种形式广泛宣传，让医保政策深入人心，得到全社会的理解和支持。

综上所述，加强医保基金支付的内部控制、减少医保基金不合理支付已是我国非常紧迫并且具有重大现实意义的课题。影响医疗保险基金支出的因素有很多，在现阶段我国医保基金面临的收不抵支的困境，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足，因此我们要从制度入手，切实加强医疗保险的基金支出管理，不断吸取先进经验，结合我国实际，在实践中不断探索创新，不断提高基本医疗保障水平，逐步完善我国社会医疗保险事业。

参考文献

[1]徐家岳．基本医疗保险简论[M]．上海科学技术文献出版社，2004

[2]刘娟．全民医疗保险进程中完善基金监管的路径选择[J]．中国医疗保险．2010（6）

第5篇：医保定点医疗机构管理办法范文

关键词：医疗保险；财务审核；实践

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2015）005-000-01

近十年来，我国基本医疗保险制度已经从试点改革发展为全面实施。其中，医疗保险的财务监督问题尤其突出。对此，湖南省医保局根据湖南医疗保险发展情况进行了深入的研究和探讨

一、基本医疗保险征缴环节财务审核的实践与探讨

（一）征缴环节应征基金流失的主要形式和原因

1.企业工资基数未能准确上报

我国基本医疗保险费用的缴纳单位必须如实上报企业的在职人员综述，并且依照要求而7%比例进行基本医疗保险费用的缴纳。但是很多企业和单位收到个体利益的驱使，少报员工基本工资基数，有些单位还出现瞒报工资基数的现象。

2.“单基数”的缴纳形式

所谓单基数缴纳形式指的是企业进队在职人员进行医疗保险而缴纳，而退休人员与在职人员享受同等的医疗保险待遇。这就导致有些单位可能出现利用参与保险的机会带动企业内部所有退休人员享受医保待遇的问题。

3.“断保期”可能发生

企业在改革发展过程中会出现人员的变动，这就导致企业可能出现断保期，进而资金就会出现流失现象

（二）征缴环节完善政策，强化财务审核，提高征缴率

1.相关部门强化基本工资审核

企业医疗保险缴纳主要以在职职工的工资总额比例进行缴纳，企业或单位如果少报或者瞒报就会少缴费用，减少支出。所以加强基本工资审核是医疗保险财务审核的首要工作，也是征缴工作的难点和重点。相关部门可以针对此问题采取有针对性的措施。只有强化基本工资审核环节，才能保证医疗保险后续工作的顺利进行。

2.加强宣传工作

相关部门需要在了解医疗保险的基础上，向企业积极宣传，扩大医疗保险的征缴范围了，由此不仅增加了医疗保险的资金来源，同时扩大了医保范围，让更多人享受到医保的待遇。

3.企业需要完善医保缴费政策

企业征缴医保工作人员及相关的财务工作人员必须面对当前社会的新变化，积极引导企业职工以保缴费，提高医保基金的征缴率。

二、基本医疗保险支出环节财务审核的实践与探讨

（一） 加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

（二） 住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

三、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。

首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

四、总结

医疗保险关系到每一个人的生活与工作，企业除了要真是填报企业在职员工的医保情况，还要积极为员工参与医疗保险工作做好服务。医保局需要妥善处理医保基金，加强对医保基金的审核，全面提高医保基金的使用效率，相关部门要做好医保基金的审核监督工作。此外，医保局需要经常进行医保宣传工作让医保工作深入人心，获得更好的发展。

参考文献：

[1]徐清云，刘丽萍.医保患者医疗费用情况及影响因素分析[J].中国医院管理，2009（03）.

[2]唐丽萍.大型综合医院医保分科指标管理的探讨[J].中国医院管理，2009（04）.

[3]张柯庆，吴锦昌，沈，曹德立.医保患者费用增长原因分析和对策思考[J].南京医科大学学报（社会科学版），2009（01）.

[4]刘榕，赵广宇.某院医保与非医保患者住院费用构成分析[J].中国卫生统计，2009（02）.

第6篇：医保定点医疗机构管理办法范文

一、医疗服务行政管理概述

从上世纪90年代开始，我国社会主义市场经济体制不断深入，且城市社区建设越来越繁荣，原有的医疗卫生体制已无法满足人们对于医疗卫生服务的需求。医疗资源不足、医疗服务水平不高且医疗费用不断增加，使得社区医疗服务体系的建设越来越迫切。基于此种形势，我国逐步确立医疗体制改革并通过试点推行的方式，将医疗服务机构建设作为其中的重点内容。

二、我国医疗服务行政管理存在的问题

（一）医疗服务机构设施不完善

从我国当前医疗服务行政管理存在的问题来看，其面临的首要问题即在医疗服务机构设施建设上存在诸多不足。社区医疗机构建设不完善，医疗设施不完备，使得其医疗服务质量和水平大大削弱。许多居民寻求医疗服务时，一方面考虑的是医疗费用高低问题，另一方面即医疗服务水平。在两者之间权衡之下，许多居民为追求治疗效果，宁愿选择费用相对较高、但医疗设施较完善、医疗服务水平较高的大医院。服务质量不高，难以满足群众的需求。

（二）医疗人员素质和服务水平仍不高

医疗人员素质不高，且其服务水平不高，是我国医疗服务行政管理存在的又一大问题。由于我国医疗服务机构多为小型社区医疗机构，其资源配置相对较差，医疗人员的收入水平不高，且未来发展的前景不明朗。许多医疗人员在尝试一段时间后，仍选择进入正规医院当中。同时，当前医疗服务体系缺乏健全的培训机制，许多医疗人员的专业素质和专业水平无法得到有效提高。许多医疗人员的专业知识更新频率较低，导致其医疗服务水平难以得到有效提升。

（三）医疗服务相关制度尚未有效建立

我国医疗服务仍处于探索和建设当中，其在运行时的许多相关制度仍未有效建立，导致其在运行时存在诸多问题和矛盾。首先，社区医疗服务相较于大型医院而言，其当前主要的服务目标是对小型病症和诊断明确的慢性病的治疗，对诊断出的重大疾病，并及时转由大医院。然而，双向转诊制度的缺失，使得社区医疗服务机构承担的责任相对有限。其次，我国当前的医疗保险政策对于社区医疗机构的就医报销问题仍未有明确的政策规范，使得人们在社区医疗机构就医时面临着报销过程复杂、报销占比较少的问题。

三、产生我国医疗服务行政管理问题的主要原因

（一）医疗资源配置不均，社区医疗机构资源匮乏

基于我国医疗服务行政管理存在的主要问题，究其原因，医疗服务机构设施不完善则主要因我国医疗资源配置仍不均匀，大型医院获得的医疗资源相对较多，社区医疗机构则因其运行过程仍不稳定、可提供的医疗服务相对有限，使得其获得的医疗资源相对较少。社区医疗机构为解决生存问题，不得不采取以药养医的办法，通过药物价格上涨来弥补医疗收入的不足。这就造成居民认同感下降，最终导致其失去市场资源，生存环境更加严峻。

（二）发展空间较小，医疗人员培训不到位

医疗人员素质不高且服务水平较低，主要因当前我国医疗服务体系仍处于探索和发展当中，并未形成严密有效的运行机制，其未来发展前景仍不明朗。发展空间较小，待遇较差，使得许多医疗人员选择跳出。当前的医疗人员队伍则普遍学历层次不高，且并未有健全的培训机制，使得医疗人员的培训不到位。培训机制的建立需要培训资金的投入和管理人才的投入，需要更多的医疗资源和费用资金，也就反映到医疗服务机构获得的资源相对匮乏的问题上。

（三）现行医疗保险政策的制约作用

现行医疗保险政策的制约作用，主要体现在当前的社区医疗服务机构虽已经纳入到城镇职工基本医疗表现的定点医疗机构范围，但该政策在各地方具体实施效果并没有有效保证。许多社区医疗机构尚未进入到医保定点单位系统当中，也就导致许多居民无法享受到社区医疗费用报销政策。此外，许多社区医疗机构所使用的医保用药目录与二三级医院不一致，许多高质量、高费用的药物不在医保报销范围内。居民只能享受基本医疗服务，医疗服务需求未得到有效满足。

四、发展我国医疗服务行政管理的主要策略

（一）有效配置医疗资源，实现资源的整合利用

为有效解决当前医疗服务行政管理存在的问题，实现我国医疗服务行政管理的进一步发展，首先应当充分发挥政府的主导作用，实现医疗资源的有效配置。当前社区医疗机构医疗资源匮乏，其医疗服务水平很难得到有效提高。政府可对医疗资源进行统筹规划，对医院和社区医疗服务机构的资源需求量进行综合评定，确定资源的合理化配置。同时，建立有效的医疗服务网络，使得各医疗服务机构与医院之间实现信息共通，并对资源进行分享和整合利用，有效解决社区医疗机构资源匮乏的问题。

（二）加大社区医疗机构扶植，健全人才培训机制

由于我国社区医疗机构仍处于探索发展时期，其运行过程仍面临重重困难和挑战。这就需要政府加大对社区医疗机构的扶植，通过政策偏向的方式，使得其资源问题和发展问题的解决得到重要保障。健全人才培训机制，通过全国性培训基地的建设和地区性医疗人员培训机制的建设，使得医疗人员的综合素质得到有效提高。同时，加强医疗人才的培养，为医疗服务机构人才的发展打造有效通道，提高医疗人员的薪资待遇，使得医疗人员的服务热情和自我提高意识得到有效提升。

（三）加强监督管理，引进社会医疗服务力量

第7篇：医保定点医疗机构管理办法范文

北京健恒糖尿病医院是北京一家有近20年历史的民营医院。记者联系院长杭建梅进行采访，在电话中刚一表明意图，就被对方毫不客气地打断：“我们不做广告。”一番解释之后，工作人员才将电话转给了院长杭建梅。“拉广告的人实在太多了。”杭建梅苦笑道。而更让她无奈的是，最近在网上看到了关于自己医院的负面消息，帖子上充斥着“骗子、黑心、三无”这样的字眼，并且有板有眼地说，有病人到该医院做手术重复两三次，而且用原始刀片。“我的医院根本就没有外科，从来不做手术，怎么会有这样的事情呢?”正当杭建梅为此犯愁时，有人打来了电话：“网上有你们医院的负面消息，你们需不需要花点钱删除。”她这才知道是恶意攻击，只能置之不理。

杭建梅的处境反映了民营医院面临的普遍问题，外界已经将民营医院的形象和铺天盖地的夸大广告划上了等号，认为民营医院只有通过花钱“消灾”才能获得生存。而另一方面也反映出民营医院如履薄冰，良好的声誉是它们与公立医院竞争病源的根本。自身的需求和外界的固见造就了城市中随处可见的小广告和小传单，使整个行业都弥漫着虚假和夸张的气息。

而在国家政策层面上，却有民营医院的利好消息。2010年12月3日，国务院办公厅转发了多部门联合的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》下称58号文)。当然，对业界来说，这项政策并不是意外的惊喜，而是新医改方案之后水到渠成的结果。

2009年4月出台的新医改方案给予了社会资本明确的定位，鼓励、动员社会资源参与卫生事业的发展，鼓励有资质的人员办医院，医生多点执业；2010年2月《关于公立医院改革试点的指导意见》也重申将鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域，完善政策体系，为非公立医疗卫生机构经营创造公平竞争的环境，以促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞争、满足群众不同层次医疗服务需求作为目标。

58号文正是在此前的基础之上，对社会资本办医做出了更为明确和具体的导向，在保证医疗改革公益性的前提下，充分调动和发挥市场机制的作用。正如北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩所说，要解决中国看病贵的问题，需要建立社会医疗保障体制，而要解决看病难的问题，关键是引进民间资本。

破除民营医院困局

对于现存的民营医院来说，这项政策无疑能够使他们心中多年的积郁得以释放。按照国务院医改办的解读，58号文所要解决的是非公立医疗机构发展的政策障碍，使它们在准入和执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇。2009年，我国私营医疗机构数占医疗机构总数的36.06％，但床位数仅占床位总数的5.19％，非公立医疗机构仍然以小规模经营为主。社会资本举办发展医疗机构普遍面临准入门槛高、经营压力大、发展空间小、技术人才缺乏、监管机制不健全、社会氛围不佳等困难和障碍。

北京健恒糖尿病医院院长杭建梅对此感受颇深，在其医院发展的19年过程中，这些问题一直相伴随行。

1991年，北京协和医院内分泌科医生杭建梅从单位辞职，创办了糖尿病专业机构。“当时海淀区有21家民营医院，到现在只有两三家还存在。”杭建梅说，近20年都是在夹缝中生存。最初只是有9个人的小门诊，而且都是从公立医院退休的人员，病人的数量极少，大多在检查之后，转向大医院取药。因此只能依靠北京之外的病人勉强维持生存，而各地的医保制度开始施行之后，外地的病源也被切断了。所幸，2003年，杭建梅的医院被纳入北京市定点医保机构，成为北京市首批被纳入医保体系的民营医院之一，这才使局面有所好转。而其他医院却没有那么幸运，无法被纳入医保体系依然是民营医院生存的障碍之一，以北京市为例，全市70％的医疗机构为民营，而进入医保定点的只占5％左右。

而最让杭建梅不堪重负的是营业税。2004年，她不得不再一次将医院改头换面，在此之前因为《医疗机构管理条例实施细则》等规定的出台，她已经几度更名，这一次却是因为税收政策。

2000年2月，国务院了《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》，宣布建立新的医疗机构分类管理制度，将医疗机构分为非营利性和营利性两类。

非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，而其他非营利性医疗机构不享受政府补助，照章纳税。按照该年7月财政部、国家税务总局联合下发的《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，对营利性医疗机构取得的收入，自其取得执业登记之日起，3年内给予免征营业税、增值税、房产税、城镇土地使用税和车船使用税的优惠，3年免税期满后恢复征税，对营业收入征收5.5％的营业税及附加，对税后利润征收33％的企业所得税。

3年免税的优惠政策催生了大量的民营医院，但也使利润较低的民营医院的生存环境更加恶化。“我们销售的药品最多只有15％的加价幅度，在此基础上还要给病人让利，而且还不是按照利润，而是从营业额中缴税。”杭建梅难掩激动的情绪，她敲着桌子说道。在这种情况下，她只好等待3年之后倒闭的现实。3年大限很快来临，杭建梅曾试图改成非营利性医院，但是申请太困难了，她听说只有一两家医院申请到了。交了几个月税之后，杭建梅束手无策了，她只好选择更名。“名声刚出去，就只能换牌子了。”她说，为了生存，只好走政策边线。又是一个3年，“再不来政策，我又得换名字了。”杭建梅非常焦急，朋友劝她，再等3年吧。

好消息在2008年降临，新的营业税暂行条例规定，“医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务”免征营业税。这条规定在58号文件中，又一次得到了体现：“社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策。营利性医疗机构按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务实行自主定价，免征营业税。”在11项改善社会资本举办医疗机构执业环境的措施中，税收优惠和支持将民营医院纳入医保体系的政策无疑将最具诱惑力，势必产生新一轮的社会资本办医热潮。

避免恶性循环

自1985年医改之初，社会资本就处在政府部门的考量之中，几乎每一次重大的改革措施，都有对于鼓励社会资本进入医疗服务领域的规定。上世纪90年代初，随着中国市场经济道路的确立，民营医院的创办出现了第一个，进入2000年之后，中国医疗服务市场正式对外开放，各项鼓励政策出台，民营医院进入第二个井喷期。

然而大量放开之后，政府监管和规范的缺失，使民营医疗机构开始受到越来越多的社会诟病。伴随着中国医疗改革失败的宣告之声，对大量放开社会资本的市场化做法也开始了反思。

2005年7月，卫生部开始实施《医师外出会诊管理暂行规定》，规范医疗服务市场秩序和医生执业行为；2006年11月重新修订《医疗广告管理办法》，严格规定广告程序，规范医疗广告内容和形式，遏制虚假违法医疗广告的滋生和蔓延；2008年6月，卫生部下发《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》，并要求各级卫生行政部门严格医疗机构准入管理。在经历了急剧增长的势态和鱼龙混杂的乱象之后，社会资本举办医疗机构的步伐被迫放缓。

“1992年放开了一批民营医院，这一时期大多数是规模较小的诊所，有的花钱向大医院买病人，毁坏了民营医院的声誉，政府逐步规范了之后它们就生存不下去了；2000年之后又放开社会资本，这时候进来的民营医院资金实力比较雄厚，都是大手笔做广告，但是很多医院的质量并不过关，只能被淘汰。”杭建梅亲见了民营医院的起起落落。

放开社会资本，民营医院数量飞速增长，在监管不到位的情况下使整个医疗市场失控，政府不得不紧急拉闸，这就是过去20年民营医疗机构的环境变化轨迹。为了避免陷入一放一收的恶性循环，本次社会资本放开需要未雨绸缪。

58号文提出了6条措施放宽社会资本举办医疗机构的准入范围：社会资本可按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构；调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本；合理确定非公立医疗机构执业范围，引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改革；将境外资本举办医疗机构由目前的限制类调整为允许类外商投资项目，逐步取消对境外资本举办医疗机构的股比限制，对外商独资医疗机构先行试点，逐步放开；简化并规范外资办医的审批程序，中外合资、合作医疗机构的设立审批权限由国家下放到省一级；外商独资医疗机构的设立由卫生部和商务部审批。

据媒体报道，58号文甫一出台，多家风投已开始进入民营医疗机构。“这次社会资本办医疗机构的准入放开了，但是一定要考虑医院的资质和医生的水平，不能有了钱就批准，否则老百姓看到的就是铺天盖地的虚假广告和医托。什么样的资本能进来，什么样的不能进来，营利性医院和非营利性医院如何界定，还需要各地的进一步细化，地方政府要制定区域卫生规划，据此制定原则指导，将政策变成具体的实施条例。”北京大学医院公共卫生学院教授周子君说。

能否缓解“看病贵”?

社会资本获得释放、涌向医疗机构之后，能否缓解“看病难”和“看病贵”，则是普通百姓更为关心的问题。

“价格肯定不会降”，北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩如此判断。随着医疗服务主体的增多，其供应能力会增强，“看病难”的问题会有所缓解，但是医疗服务的总体价格不会下降。我国医疗发展和国外的经验都表明，医疗服务的总体价格通常远远超过GDP的增长速度，要使老百姓自掏腰包的部分少，则要靠医疗保险制度的完善去实现。而随着日后越来越多的民营医院被纳入医保体系，医保的负担无疑会日趋加重。“医保的压力大是应该的，这也能够促进政府把钱花在更多的医疗保障上。”刘国恩表示。

第8篇：医保定点医疗机构管理办法范文

【关键词】基本医疗保险 社会医疗保险 “看病难”问题 结合

一、引言

职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，分别覆盖了城镇就业人口（包括就业以后失业，并领取失业保险金的）、城镇非就业人口、农村人口，三项基本医疗保险制度构成了中国特色“三纵三横”的医疗保障体系的主体部分和主体层。

二、基本医疗保险

（一）基本医疗保险的概念。

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种。

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

（二）基本医疗保险存在问题。

1.管理部门不统一，制度间差异大

目前，我国城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗、医疗救助分属3 个行政部门管理。城乡分割、群体分割、管理与经办分割依然存在，导致基本医保制度的“碎片化”，这既损害了医保的公平性，也为人口的正常流动人为设置了障碍。

2.医保基金资金使用效率有待提高

医疗保险领域的道德风险导致了医疗费用的不合理增长。基本医疗保险制度中的道德风险来源于医患双方。

3.现行医保政策助长“看病难”现象

目前医保政策虽然规定个人定点医院中必须有一家基层医疗机构，但并没有赋予基层医疗机构首诊的职能，再加上患者本来就由于基层医院在医疗设备、人才等方面的劣势而对其信任度有限，所以有条件的患者尽可能到医院尤其是大医院就诊。在治疗阶段，由于住院治疗的医保报付率和封顶线都要明显高于门诊治疗，从而使患者在不必住院时要求住院，增加了医院床位的紧张，使等待入院的病人住院难。

三、商业医疗保险

（一）商业医疗保险的概念。

商业医疗保险是指由保险公司经营的，盈利性的医疗保障。商业医疗保险是仅针对投保人的医药费用进行补偿的一种健康险。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。由于是盈利性质的，其往往保费高于基本医疗保险，但是赔付比例也更高，是为基本医疗保险的有力补充。

（二）商业医疗保险的可供选择。

在分析保险公司的供给之前，首先要了解自己的需求以及对于保险保护效果的预期。需要明确的一个观念是，商业保险是社会基本医疗保险的补充。重大疾病，或者碰到一些紧急需要大额医疗费用，或者需要长期看护的情况，需要商业医疗保险提供保障。

四、推进我国商业保险业参与医保体系建设的政策思考

商业保险参与医保体系建设能够提高医疗服务水平，为广大人民群众谋取更大的福祉，是我国医疗卫生体制改革的大方向。

（一）加强我国医疗保障体系的顶层设计。

主要是厘清基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险的保障范围、适应人群、职责边界以及经办主体，处理好政府与市场的关系，更好地运用市场机制，提高我国医疗保障体系的运行效率。

（二）出台保险参与医保项目的管理办法。

对经营主体、经营模式、费率和管理费、经营期限等进行明确规定，引导保险公司根据自身实际和能力，理性参与医疗保险项目，以盈亏基本平衡为原则科学厘定保险费率、减少恶性竞争、努力实现商业保险参与医疗保障项目能够持续经营。

（三）形成与政府部门更紧密的合作机制。

保险公司与社保、卫生部门要建立长期合作的关系，保险公司需加强在医疗保障体系中的投入；社保部门则要树立更为稳定、可持续的政策导向，引导商业保险公司作为第三方对医疗行为进行监控；卫生管理部门则要扩大商业保险监督权限，允许保险公司进行病历查询，并不断完善驻院监管制度。

（四）建立保险医疗信息系统的共享平台。

创新利用信息技术优势，探索建立医疗信息共享平台。根据难易程度，遵循先内后外的建设原则，首先在保险行业内建立医疗赔付信息共享系统，积累疾病种类、用药情况、费用支出等重要数据，为医疗保险费率定价提供基础；在此基础上，与卫生、社保等部门的医疗系统进行对接，实施数据共享，加强对医疗行为实时监控，提高理赔效率和服务质量。

（五）研究支持健康保险发展的税收政策。

从大局出发，研究出台针对企业、个人投保医疗健康保险的税收优惠政策。各地根据自身特点，对企业投保补充医疗保险在工资总额的列支比例提高到8%以上，允许个人投保健康保险的相关费用能够在一定程度上抵扣个人所得税。从而构建多层次、广覆盖、高保障、符合我国国情的医疗保险体系。

五、结论

我们应该结合商业保险和社会保障的特点，制定一个优良的解决方法。

医疗报销：

基本医疗保险首先要减去门槛费用，各医保定点医院的标准根据医院级别有所不同，一般为500-900元不等。（总费用-门槛费-自药费）*赔付比例%，赔付比例随缴费年限会有所变化，从65%-80%不等。

商业医疗保险的赔付算法一般为：（总费用-社保已报-自费药）*90%，这样二者结合报销下来就基本解决了全部医疗住院费用，所以在享受政府基本医疗保障的同时，再买一份合适的商业医疗保险，就可以合理的改变看病难的现象。

社会基本医疗保险和商业医疗保险分别好比汽车的刹车和安全气囊，前者保障了我们基本的医疗需求，而后者在出现“事故”的时候给我们最有效的保护。

参考文献：

第9篇：医保定点医疗机构管理办法范文

一、实践与成效

建立新型农村合作医疗制度，是一项旨在组织农民、服务农民、惠及农民的系统工程，*的试点正是遵循了这一宗旨，在实践上做出了一些有益的探索。

1.运行平台的搭建。设立县新型农村合作医疗管理委员会，负责合作医疗的实施方案和相关办法的制定，指导督促有关部门和乡镇履行职责，查处和纠正违法违纪行为。设立县新型农村合作医疗监督委员会，负责监督各级组织履行职责和合作医疗基金的收支使用情况。设立县新型农村合作医疗管理中心，负责和经办全县合作医疗的资金筹集、结算补偿、定点医疗机构监管及指导乡镇经办机构开展业务。乡镇设立新型农村合作医疗管理办公室，负责各乡镇合作医疗的政策宣传、服务咨询、资金筹集等相关业务。村级设立新型农村合作医疗监督小组，负责本村合作医疗基金的监督使用、补偿公示、信息反馈等。

2.基金的筹集与管理。坚持以“家庭全员参与，救助大病为主，兼顾一般性疾病”的原则，实行统筹账户与家庭账户相结合，做到保障适度、收支平衡。在筹资形式上，以户为单位。在筹资标准上，参合农民人均10元(其中，家庭个人账户4元，统筹账户6元)。在资金配套上，中央财政按人均配套补助10元，省、市、县三级财政分别按3：2：5的比例予以配套。20*年，全县共筹集基金1462万元。在资金筹集管理上，由乡镇财政所在当地金融部门设立基金过渡户，负责全乡参合资金的归集，并定期解报至县合作医疗财政基金专户。

3.现行的控制体系。在基金管理上，县财政部门在县建设银行设立合作医疗基金财政专户和基金支出专户，做到了专户储存，专款专用，收支分离，用拨分离。县合管中心对参合农民直接办理的补偿支出，按计划和程序分别向县卫生和财政部门提出申请，经审核批准后予以拨付。此外，对县内定点医疗机构垫付给农民的医疗补偿支出，经县合管中心审核无误后，通过银行直接划拨。在内部机构设置上，县合管中心内设综合管理、资金结算、业务审核三个业务股室，分别负责全县合作医疗的费用审核、结算补偿、报表统计等。在业务流程上，县合管中心本着“简化程序、方便群众”的原则，对定点医疗机构报账实行定员(定专职结报员)、定时(统一结报时间)、定点(统一结算地点)的结报办法。对需转县外治疗的患者和外出务工人员的补偿费用，由其本人或委托定点医疗机构结报员到县合管中心直接办理。在督查核查上，通过对定点医疗机构参合农民治疗病案或处方的抽查，重点检查其用药的合理性，以及收费项目和药品价格的真实性，并对检查中发现的问题，及时整改，确保定点医疗机构为参合农民提供优质优价、方便快捷的医疗服务。同时，对全县参合农民的补偿情况分月进行统计，分发至各乡镇、村张榜公布，广泛接受社会监督。

4.主要管理方式。对转诊转院实行电话备案。为更好方便参合农民，对需转诊转院的患者由过去本人或委托人到县合管中心备案调整为由各定点医疗机构结报员代其向合管中心实行电话备案。对县内住院治疗补偿实行先行垫付。参合患者出院时，由定点医疗机构结报员当日结算并由医疗机构先行垫付，然后定期向县合管中心办理结算手续。对慢性病实行“定额+比例”补偿。慢性病门诊补偿实行定额和比例相结合的补偿办法，对600元以下的门诊医药费实行每人每年150元的定额补偿，超过600元以上部分的医药费另按25%的比例予以补偿，补偿额封顶线为1万元。慢性病门诊和住院治疗实行分别补偿，两项累计补偿额封顶线为2万元。扩大补偿范围，制定了《*县合作医疗慢性病鉴定实施办法(试行)》，为慢性病鉴定工作提供有效的政策依据。与此同时，*还将无第三责任人的意外伤害和计划生育定点分娩(平产200元，剖腹产300元)纳入了合作医疗补偿范围。

*新型农村合作医疗制度的初步建立，在不同的社会层面上产生了深刻的反响，并发挥着多方面的积极作用。

一是提高了农民基本医疗保障水平，增强了农民的健康意识。合作医疗的实施，极大地调动了参合农民住院就诊的主动性，农民的健康意识发生了明显的变化，以往农民“小病拖，大病挨，挨不过了土里埋”的现象得到了有效改善。同时，通过合作医疗，不仅减轻了农民的经济负担，而且在一定程度上解决了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。

二是融洽了党群关系，促进了社会和谐。新型农村合作医疗的实施，在很大程度上解决了农民看病难、不敢看病和看不起病的问题，使参合农民得到了实实在在的实惠，充分体现了党和政府的亲民惠民政策，进一步密切了党群、干群关系，极大地提高了党和政府在群众中的威信，受到了大多数农民群众的衷心拥护，不仅维护了农村社会稳定，而且进一步促进了农村社会的和谐发展。

三是优化了农村卫生资源配置，推进了农村卫生事业发展。参合农民可以自主选择定点医疗机构就诊，增强了定点医疗机构公平竞争意识，推进了农村卫生体制改革，优化了农村卫生资源配置，建立健全了农村卫生服务体系，规范了农村卫生服务行为，从而加快了农村卫生事业发展，实现了患者满意与医疗机构自我发展的“双赢”目标。

二、矛盾与问题

*的新型农村合作医疗试点虽然取得了阶段性成效，但也暴露出一些体制和机制上的矛盾与问题。

(一)制度设计存在局限性

新型农村合作医疗制度设计的本身具有明显的大病统筹特征，因而它无法很好地兼顾大多数参合农民患病就医受益问题，在实践中突出表现在：

1.补偿范围窄。住院补偿的项目设限过多，对大型医疗设备的检查费用以及患者住院前发生的相关检查费用未能纳入补偿范围。同时，新型农村合作医疗药品目录品种少、药品老、适应性差，不能有效满足患者的基本治疗需求。慢性病补偿病种过少，目前慢性病补偿病种仅限于8种，对其他需长期门诊治疗且费用较大的慢性病，如再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性肾炎、精神病、慢性胃病、溃疡病、系统性红斑狼疮等均未纳入。就*而言，长期困扰农民的慢性病就高达20余种，仅将8种慢性病纳入补偿范围是难以覆盖到大多数农民的。一些特殊病种未能解决，如门诊手术治疗、超声波碎石及特殊病人γ刀等未能纳入补偿范围。

2.门槛费高。无论是职工医保，还是新型农村合作医疗制度设计都要求设置一定的门槛费。从*看，现行住院补偿的门槛费为300元，慢性病补偿的门槛费为500元。过高的门槛费，致使相当一部分农民有病不医，小病拖大病抗，挫伤了相当一部分农民参合的积极性，不利于提高农村整体医疗保障水平，也有悖于合作医疗制度设计的初衷。

3.比例不一。各地在新型农村合作医疗实施过程中，实际上都普遍存在着分级分段补偿的做法。从*县补偿情况来看，县内住院补偿明显高于县外住院补偿。以住院医药费在1001元——3000元段别为例，当地乡镇医疗机构补偿比例为40%，当地县级医疗机构补偿比例为20%，而县级以上及县外医疗机构补偿比例仅为10%。分级分段补偿虽然有利于引导参合农民就地就近就医治疗，却不利于患者接受更高更好的医疗服务，对一些确需外出治疗的农民存在明显的制度不公，弱化了大病救助功能，降低了农民受偿水平，存在着浓厚的地方保护主义色彩。

(二)机制运行存在不适应性

1.政策宣传存在误区。在新型农村合作医疗宣传上，普遍存在政策宣传的盲区和误区。特别是在*这样的山库区县，由于信息闭塞，居住分散，政策宣传未能做到家喻户晓，群众不能对政策做到全面透彻的理解，甚至是部分乡村干部也没能真正理解新型农村合作医疗的主旨和实质，以至于曲解了相关政策，把新型农村合作医疗与职工医保等同宣传，片面夸大合作医疗带来的预期效益，致使部分农民对合作医疗产生了过高的期望值，认为只要交了钱，不管得什么病，也不管花多少钱都可以报销，因此，一旦参合农民的需求没有得到相应的满足，就会产生这样或那样的抵触情绪。

2.筹资难度大。新型农村合作医疗筹资的主要渠道来自于农民、财政和集体三个方面。其中农民个人筹资难度最大，难就难在农民的自愿程度低，一方面农民对健康的认识不到位，风险意识差，另一方面不少农民确实存在支付能力弱的实际困难，因而主动参合、主动缴费的比例不高。同时，在资金筹集方式上主要依靠地方政府的行政推动，乡村干部上门动员征收，从而又导致征收费用和行政成本过大。此外，在各级财政配套上，由于市级财政相对困难，配套资金迟迟不能到位或难以全额到位，也是影响整个合作医疗资金筹集的主要问题之一。

3.对定点医疗机构监管乏力。为新型农村合作医疗提供服务的定点医疗机构主要分布在农村，普遍存在着医技水平低、设备设施差、管理水平低、服务与收费不对等问题，甚至少数定点医疗机构还存在诱导需求、医患合谋、套取基金等现象。同时，新型农村合作医疗的经办机构一般都是挂靠在当地卫生部门，卫生部门既当运动员又当裁判员，致使经办机构的监管职能不能有效发挥，工作陷入两难境地。

4.部分技术环节存在缺陷。家庭账户的设置弊多利少。从实际运行看，设置家庭账户存在诸多弊端。通过千辛万苦筹集的资金，又人为地分散到千家万户，不但分散了资金投向，而且弱化了基金使用的规模效应。加之单个家庭账户资金规模小，涉及面广，只能在定点医疗机构使用，导致个人账户的使用和管理成本居高不下，降低了资金的使用效益。补偿比例设段过多。从*看，现行合作医疗的补偿比例共设置六个段别、三种比例，补偿费用的计算方法多达几十种，计算十分复杂，不但群众看不懂，就连一些专业技术人员也很难讲清，因而产生了许多误解，对今后农民参合的积极性造成了一定的冲击。

三、建议与对策

为使新型农村合作医疗实现可持续发展，针对目前存在的问题，提出以下五个方面的建议和对策。

1.建立长效的基金筹集机制。稳定的筹资机制是维系新型农村合作医疗可持续发展的关键所在。针对目前的实际，可从四个方面入手。一是加强宣传。运用多元化的宣传手段，加大对新型农村合作医疗的宣传力度，尤其是有影响的权威性的主流媒体更应该加强对合作医疗的关注、宣传和引导，真正做到把政策交给农民，增强农民对合作医疗的理解和认同，提高农民自觉参合、自愿交费的积极性，从而在资金筹集方式上逐步实现由广大乡村干部上门征收到广大农民自愿缴纳的转变。二是加快立法。现行合作医疗的实施主要依靠各级政府的行政推动，没有统一的规则和模式，容易受到方方面面的影响。因此，国家要在试点的基础上建立一个科学统一的合作医疗体制，尽快制定出台合作医疗方面的法律法规，将其作为一种社会保障制度用法律法规的形式确定下来，使基金筹集做到有法可依，依法筹集。三是加大财政投入。新型农村合作医疗基金单纯依靠农民筹资和各级财政的有限配套是难以满足其日益发展的需要。因此，在引导农民积极参合筹资的基础上，各级财政应当建立稳定增长的投入机制，这样，不仅可以使合作医疗有一个稳定的资金来源渠道，而且可以防止因医疗费用的自然或过快的增长而导致基金“崩盘”的风险。四是提高合作医疗对农民的吸引力。要通过提高基金使用效益、增强大病救助功能、适度扩大受益面的办法，如降低门槛费、取消家庭账户、提高补偿比例、扩大慢性病补偿种类等，以及优化医疗设备、提高医技水平、改进工作作风和加强医疗机构的监督等措施，让农民得到更多的实惠等，来吸引更多的农民自觉自愿参合筹资。

2.运用全员参保办法刺激群众参合的积极性。对所有未参加筹资的农民提供低水平的医疗保障，旨在刺激和扩大农民的参合积极性，从而建立起全民的医疗保障体系。这个方案的优点在于：能够扩大农民的受偿面，使那些认识不到或暂时不愿筹资的农民也能够得到一定的补偿，充分体现了政府办新型农村合作医疗的优越性，也能借以引导这部分农民逐步自愿参合。这种方案的弊端在于：一是保障水平偏低。长期低水平的保障，将会影响农民对合作医疗的信心，二是挫伤筹资农民的积极性。容易导致农民相互攀比、依赖和侥幸心理，使合作医疗变成一种变相的社会福利。从调查情况看，此方案在目前情况下不宜推行。

3.实行筹资档次与补偿档次对等的保障机制。即高筹资高补偿，少筹资少补偿。筹资档次由农民自愿选择，以扩大基金盘子，增强大病的统筹能力。此方案的优点在于：由于人们存在追求利益最大化的诱导因子，能够调动一部分农民参加合作医疗的积极性，刺激部分农民选择高补偿的筹资种类，特别是能够刺激年老体弱、常年患病或身体不健康的农民选择高补偿的筹资种类。此方案的弊端在于：一是有商业性保险倾向。在当前农民的保险与互助共济意识不强以及宣传力度不够的情况下，高档次补偿人群参合面将会很小，将给基金的使用带来较大的风险。二是一般情况下，对困难人群无论采取何种筹资方式，他们都很难去选择高筹资，而这部分困难人群恰恰又是最需要给予保障的。三是在贫困地区农民的筹资水平不是很高、筹资档次拉得不是很大的情况下，农民对筹资档次的选择会持无所谓态度(如交10元和15元并不太在乎)，如果档次太高，农民承受能力有限，则不利于合作医疗的推行。因此，此方案能否推行，关键在于各级财政能否按不同的筹资比例给予不同比例的资金配套。