门诊医保统筹管理制度精选(九篇)

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第1篇：门诊医保统筹管理制度范文

我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。

二、医疗文书

严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。

三、规章制度

我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。

我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。

四、基本药物制度

对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

五、医疗费用控制

我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。

六、医疗帮扶

今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。

七、目前存在的不足

1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足

2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。

3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。

第2篇：门诊医保统筹管理制度范文

一、烟台市医疗保险基金运行基本情况

1.医疗保险覆盖面不断扩大。目前，烟台市已构建起以城镇职工基本医保为主导，全面履盖城镇居民、个体户及灵活就业人员、离休人员的医疗保险体系。全市城镇职工医保2013年参保人数达198.7万人，城镇居民2013年参保人数为82.4万人，参保率达96.12%。

2.医保基金高效运行，保障水平不断提高。2013年我市职工医保住院242463人次，住院医疗大病救助16745人次，住院率为13.24%，人均次住院费用9624.62元，自付比例27%。城镇居民医保住院、特殊病门诊10.23万人次。

二、医疗保险基金财务管理存在问题

当前我市医保基金高效运行的同时，基金财务管理还存在一些问题需要不断改进：

1.财务核算基础工作不完善。从财务核算工作来看，当前应用的基金财务核算软件是在独立运行的环境中进行操作的，并未实现与医保业务系统前台数据的连接。大部分财务数据处理还是依靠手工录入，再应用财务核算系统进行汇总与记帐。这种工作方式强度大，准确率低，容易导致财务数据与业务数据不一致等错误。

2.财务监督职能不健全。根据《会计法》的规定，会计机构和从业人员的工作职责是核算和监督，但是在当前医保基金财务管理工作中，财务科只负责核算，仅限于完成记帐、制作报表、付款等基础工作，很大程度相当于出纳的工作内容，而没有真正发挥严格审核与监督的职能，或仅仅是进行事后审核，造成财务监督乏力，审核漏洞较多的局面。

3.未发挥财务分析职能的应有作用。由于我国人口基数大，医保基金财务工作人员相对缺乏。目前县区一般由两名财务人员同时管理医疗、生育工伤、居民和未成年居民多项保险的财务。随着参保人数越来越多，基金征缴和结算的工作量也日益加大。在这种情况下，财务人员的大部分时间必须用于处理记账、算账、报表等基础工作，而没有精力对基金运行情况进行系统地监测与分析、管理和控制，做好风险规避研究工作。因此，当前医保基金财务管理工作并未发挥出财务分析与管理职能的应有作用。

三、改进医保基金财务管理的对策

1.提高会计核算系统的自动化水平。独立运行的财务核算系统无法减轻财务人员数据录入等烦琐工作，为提高工作效率，应尽快进行财务软件与前台业务数据连接的技术改造，实现财务数据与业务数据的共享，保证入口端与出口端的数据，均可利用计算机系统进行转换并自动反馈在适当的记帐凭证上，再汇总生成各项收入与支出帐目。通过应用计算机系统的自动数据传输取代手工数据录入，提高了财务数据的准确性与及时性，为业务部门提供数据支持。

2.完善财务管理制度。根据《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》等有关文件的规定，结合医保基金财务管理的具体工作需要，制订和完善各项财务管理制度，严格规定财务人员岗位职责，建立内部控制制度，执行责任分离、授权审批制度、重点岗位定期轮换制度，形成一切按制度办事的良好工作风气，提升财务人员廉洁自律的意识，保证各种违规现象得到有效遏制。

3.充分发挥内部审计职能。建立健全内部审计制度，按照审计制度要求，定期对基金账目处理、会计凭证、银行账户实行必要的核查，保证账账相符、账实一致。另外，还要监督基金支付业务数据情况，不定期对医疗结算、报销支付进行核实。对于医保经办工作的薄弱环节，要重点设立控制点，拟订审计计划，监督检查单位各职能科室经办业务的合法性与合理性。特别是要重点稽查参保单位的缴费基数，以及定点医院的相关数据。通过落实内部审计工作与规范业务流程，形成相互制约、相互监督的工作机制，确保财务支付的正确性和合理性。

4.切实履行分析、预警、监测基金的职能。医保基金运行管理的主要工作环节包括预算、筹集、结算、支付、决算、报表等。在基金财务管理工作中，不仅要准确、及时、完整地跟踪基金运行情况，还要积极利用各种财务资料，通过各项指标体系，分析监测基金运行状态、走势，对基金运行过程中出现的异常情况及时进行预警。例如，针对基金支出指标中的医疗门诊慢性病、门诊严重疾病、住院特殊病种专项支出、医疗卫生材料与药物支出等相关项目进行重点监测；针对基金运行指标中统筹基金本期结余率、累计结余率、统筹基金结余的变化趋势进行科学、系统的分析。

通过上述各项分析与监测工作，及时发现基金运行中隐藏的各种问题与纰漏，明确需要完善的工作环节与相应的措施，提出具有倾向性与可行性的建议和意见，规避和分散基金风险，从而保证医疗保险基金安全有效地运行。

四、结语

第3篇：门诊医保统筹管理制度范文

关键词：医疗保险；个人账户；去留问题

中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2015）003-0000-01

关于医疗保险“个人账户”问题有关报导，在各大媒体上广为出现，报导中就我国的许多城市中经常出现“医保卡换现金”等现象，针对这一问题，有人提出质疑，应取消医保的“个人账户”，但取消“个人账户”并不能转变这一局面的。医保卡主要是用于参保人员在就医或购药时进行身份证明及付款等活动，它实际上就是“个人账户”在实际医疗保险活动中的一种具体体现。而由于我国医保实行的时间较短，在管理及监督上还存在着诸多的问题有待解决，相关的医保管理制度也不十分的完善且合理，这使得医保卡渐渐演化成为“闲钱”，以至于出现了取消的声音，而想要解决这一问题，建立起更加符合我国发展形势的医疗保险模式才是根本出发点。

一、医保“个人账户”的现状

医保“统账结合”模式大致分为板块式和通道式两种：（1）板块式中，统筹基金和个人账户完全分开。门诊费用由个人账户支付，住院费用由统筹基金支付，两者互不挤占；但为了避免患者负担过重，也把一部分门诊特殊病种划入统筹基金的支付范围；（2）通道式中，统筹基金和个人账户使用相通。不论门诊、住院，医疗费用首先由个人账户支付，用完后个人自付一定比例费用，然后进入统筹基金支付。实践中，绝大多数地区采用板块式。仍沿用医改试点时期通道式的地区（如镇江、厦门）则将住院费用改为直接由统筹基金支付，不再与门诊一样首先由医疗个人账户支付。某市采用的是“板块式”，即门诊就医部分由个人账户支付，个人账户不足则由本人现金自付；住院治疗在起付线以上、最高支付限额以下的费用大部分由统筹基金支付，剩余部分由个人自付，同时部分门诊特殊病种被划入统筹支付范围。我国基本医疗保险制度及“个人账户”的特征如下：（1）基本医疗基金中，单位缴费多，个人缴费少；（2）个人缴费不参与统筹基金，全部计入个人账户；（3）退休人员无须缴纳任何基本医疗保险费用，但同样拥有个人账户；（4）按年龄段确定单位缴费划入个人账户比例，比例随年龄增长而加大，退休人员记账比例最高；（5）无论是“通道式”或“板块式”，个人账户都较多用在低费用门诊就医上；（6）统筹基金具有起付标准和最高支付限额；（7）统筹基金支付比例按退休前和退休后划分，退休人员比例较高。

然而，“统账结合”基本医疗保险制度却在实际运行中暴露出许多“病灶”。“个人账户”期望实现的基金积累和自我约束作用，表现不如人意。部分个人账户持有者还不领情，“医保卡被异化”事件遍布全国。医保卡吃力不讨好的局面，是医保“个人账户”在积累性和约束性上的失败范例，成为整个基本医疗保险制度运行的真实写照。

二、改善医保“个人账户”的建议

1.建立合适的“个人账户”运行机制，促进约束作用的有效发挥。提高医保“个人账户”中个人缴费的相对比例，减少单位缴费划入比例，以加大“个人账户”的私有性，增强对个人心理的约束作用；对某些仍在沿用“通道式”支付模式的地区，建议适当调高自付部分，通过拉长通道长度减少人们为了挤进“统筹部分”而产生的过度消费；应积极推广“板块式”，由于该模式在门诊就医时“统”、”账”间没有通道，账户用完后完全是个人自付，其约束作用就要比“通道式”强很多，至于该模式下容易造成的个人账户资金闲置问题，则应严格个人支付和社会统筹的界限，适当扩大“个人账户”的适用范围。

2.扩大“个人账户”的适用范围，满足医疗服务现时消费的需求。”个人账户”除了用于门诊就医外，还可考虑用于社区卫生服务和有关预防保健医疗服务的购买，通过扩大现时医疗消费的范围，减少“闲钱”的产生和基金保值的压力，更有助于促进社区医疗服务的建设，提高人们预防保健的水平。

3.通过“个人账户”支付范围的合理设计，使“个人账户”的资金参与到“社会统筹”部分，增强基本医疗保险的“共济性”。针对社会统筹部分存在的最高支付限额，为了防止超出限额的那部分医疗费用依然会导致参保人员的支出压力，建议允许使用医疗“个人账户”购买补充医疗保险，用以承担超出最高限额的大额医疗费用，借助“个人账户”的积累基金实现基本医疗保险的“共济性”；允许使用医保“个人账户”为家属购买大病或住院保险，把医疗个人账户转为家庭账户，实现家庭共济，在减轻社会共济压力的同时，也满足了个人现时消费的心理需求。

4.从人类本身生理变化规律来讲，在青壮年时期通常较为健康，生病较少，而在进入老年期以后，身体就会逐渐变弱，患病的频率也会增多。在进行医保“个人账户”管理时，要充分的考虑到当人们退休后，年龄很大，而“个人账户”内的治病基金基本上不满足日常的医疗要求，因此可将“个人账户”进行分期设置的管理，即职工在退休前进行个人缴费，拥有个人账户，具体使用可根据上述前三方面的内容，在退休后无需继续缴费，取消其个人账户，完全享受社会统筹，其个人账户中的剩余基金，在退休当年按同期利率计算本息，一次性给付。

三、结语

综上所述，医疗保险政策自施行以来，为人们看病就医提供了一定程度的便利，特别是当病情较为严重在进行住院治疗时，更是大大的节省了个人的治疗费用支付，减轻了居民负担。“个人账户”的存在也相应的方便了看病及购药，但是由于长期管理及监督不严，使得在“个人账户”的使用方面有些混乱，但是相信经过有关部门改善管理，出台更加符合我国发展情况的政策和方针，就能够很好的解决这些存在的问题，从而使我国的医保向着更加有利于民生的方向发展，也更有利于我国的社会保障工作的顺利开展。

参考文献：

[1]薛建玲.试论县级医疗保险经办机构的内部控制建设[J].职业.2010（15）.

第4篇：门诊医保统筹管理制度范文

总额控制基本原则是 ：一坚持以收定支、收支平衡、略有结余。确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。二坚持年中考核、激励约束、风险共担。建立合理适度的结余留用、超支分担的激励约束机制，超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。

总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境门槛较低，宏观控制力强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理取得了一些成绩，也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下：

一、总额付费后我院的现状和取得的成效

1、我院的资金运行压力得到明显缓解

总额预算优化了结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总额控制指标按月分解，每月30 日前，中区直医保每月按定额、南市医保中心按上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用，切实做到结算及时，以缓解我院的资金运行压力，为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术和设备提供资金支持。

2、医疗费用增长幅度逐步下降

2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%，实施总额控制后，2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%，2014年中区直医保职工住院医疗费用同比增长2.29%。

2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%，实施总额控制后，2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%，2014年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长2.39%。

从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。

3、我院的控费意识逐渐增强

实施总额控制后，我院积极实现了由要我控费到我要控费的转变，逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费总额控制的指标和要求，对医疗费用进行动态监控，每月进行动态分析，指导临床使用进度，同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经努力，2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元，比去年同期增加287万元，指标使用余额39万元。指标使用控制优秀，使用率为98.98%。2014年度南宁市医保付费指标累计使用7035万元，比去年同期增加381万元，指标使用余额276万。指标使用控制优秀，使用率为96.23%。

4、参保人员住院个人负担明显减轻

既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制，医保目录内药品及诊疗项目所占比例明显增加，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提高。截至到2015年上半年，我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动态库的对接，实现了实时结账出院，参保人员不用再垫付30%的预付金，可享受直接结账出院。

二、在实行总额付费制度后，我们的医保管理也面临的挑战

医疗保险中心的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但也存在某些定额标准过低，超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情况下影响了新技术、新方法的开展，因为这些新技术方法的开展可能会导致费用的增加，而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准，从而给医院的发展造成了巨大的压力。同时，医院要发展，必须在保证符合医保相关要求的前提下实现增加医院的收入，这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定的难度。另外，临床医师逐年增加，新近医师对医保政策理解不到位，出现一些违规行为。

三、对以上的困难和问题，我们医院医保管理部门采取的对策

1、极转变医院管理经营理念

积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式，充分利用医院信息化网络管理，协调医疗诊疗工作，用药、结算等关键环节，制作医保保健科简报，定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标，加强对医院各临床医技部门服务质量和业务数量考核，及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为，努力提高医疗保险管理的规范化，标准化。

2、加强对医务工作人员的医保政策培训

通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班，编制各种医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定，从而使医院职工在日常工作中更好的依照医保政策规定进行本职工作。

3、强化医保各环节的管理工作，健全医保管理制度

加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度，同时加大对这些部门的监督及审核力度，促使医院各个相关部门重视医保管理工作，使其相互协调，避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目录以外的药品和诊疗项目的使用，检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协议。

4、加强与医保经办机构的联系，减少不合理医保拒付

第5篇：门诊医保统筹管理制度范文

一、综合运用各种调查手段，确保调查结果不走样

在此次调查活动中，盐都区院深入实际，灵活采用各种调查研究方法，全面开展预防调查，力求调查情况全面、真实。

一是采取会议调查。为了解全区医保资金总量、管理制度、分配方案，该院事先拟好会议议题，召集熟悉医保资金统筹、支付流程等环节的人员进行个别座谈、集体座谈，让他们畅所欲言，全面介绍医保政策、医保资金使用、支付、管理等制度情况、对现行制度及执行情况提出自己的看法。

二是采取走访调查。为了实地掌握有关医保定点药品经营单位、医保定点医疗机构（以下简称“双定”单位）对医保政策的执行、医保资金的支付等情况和就医群众对医保政策的认识、看法和想法，该院采取走访调查的办法，共走访了10家“双定”单位和30名不同病种的住院病人、门诊病人，重点走访了群众反映比较强烈的2家民营医院，从而掌握到医保资金管理、使用的实际情况和病人的呼声、要求。

三是采取发函调查。为更全面掌握参保人员对现行医保资金管理体系的意见和建议，该院精心设计了预防调查函，内容包括被调查人三年来的医疗费用、已经报销的费用、报销的程序、医保制度的缺陷、合理建议等，选择不同年龄结构的参保人员发放，征集参保人员对医保资金管理的意见，共发放调查函240份。通过发放调查函，共征集到群众意见和建议53条，在此基础上进行梳理分析，使预防调查结果更具真实性。

二、找准行业管理薄弱环节，确保检察建议不虚空

一是找准问题症结。结合预防调查掌握的第一手资料，结合广大群众的反映和意见，对医保管理部门有关医保资金的管理制度、操作流程进行认真分析，查找管理漏洞，提出预防建议。通过系统梳理、仔细分析，发现现行医保资金管理的问题主要集中在以下几个方面：部分参保人员反映医疗保障偏低，看病报销不及时，影响了群众的切身利益；部分“双定”单位，特别是民营企业为了片面追求最大利润，往往采取过度医疗、诱导住院、以药换物、以药换药等方法套取医保资金；医保资金管理部门对“双定”单位医保总量的控制、结算缺乏科学的统一标准；医保中心对“双定”单位的资格审查不严、日常考核走过场等。

二是准确提出建议。针对医保中心管理上存在的问题和薄弱环节，该院在认真学习研究各级政府有关医保的政策文件，吃透精神实质的基础上，虚心向医保领域的专家、学者咨询请教，向区医保中心提出了具有针对性、实用性的预防建议：及时宣传、落实国家医保政策，提高群众知情度，根据盐都实际和群众要求，研究调整医保政策，提高参保人员医疗保障待遇；加大稽查力度，改变稽查方式，突出稽点，强化处罚措施，严厉打击非法套取医保资金的有关单位和个人；对“双定”单位按照合理分配、及时结算的原则，结合服务内容、服务能力、服务质量，实行结分制，确定医保资金控制量和结算额；完善“双定”单位的资格审查、考核程序，对审查、考核情况进行公示，提高选择“双定”单位的透明度，自觉接受参保群众的监督。

三是及时跟进查处。对调查中群众反映的职务犯罪线索，及时移送反贪部门，经过缜密初查，对在“双定”单位确定、医保资金管理中搞权钱交易的区人社局医保中心主任周某、医保中心医疗管理科科长夏某以立案查处，有效遏制了医保资金管理中的腐败行为。

三、全程跟踪督促落实，确保成果转化不打折

为了使此项预防建议切实转化为防范措施，该院主动跟踪督促、参与政策研究、帮助建章立制。

一是跟踪督促。将检察建议落实责任进行分解：分管检察长到区人社局通报检察建议的背景、调查的过程和结果，引起局党组的重视；调查人员主动与区医保中心沟通说明调查的细节、调查中获取的信息，全程跟踪建议的落实。及时向区委、区政府汇报调查结果，得到了区领导的重视和支持，区政府专门成立了由检察、财政、审计、卫生、人社等多个部门组成的医保政策调整调研协调小组，对完善医保政策、创新医保资金管理机制进行研究和协调。

第6篇：门诊医保统筹管理制度范文

一、我区新农合取得的阶段性成果

（一）新农合管理制度体系日益健全

我区新农合制度自2004年正式建立，2008年前采用区级指导、乡镇管理的运行模式，从2008年至今采取住院区级统筹、门诊乡镇统筹的运行模式。2013年，为进一步规范新农合支付管理，将区新农合经办机构由区卫生局划转至区人力社保局，由区医保中心对新农合补偿费用进行审核管理。区卫生局设立了新农合基金收入账户和支出账户，区财政局设立了新农合基金财政专户，在基金缴入和补偿支出方面实现资金封闭运行，保障了新农合资金的安全。随着管理手段及保障机制的不断提升，新农合保障制度与范围、报销水平已达到较高水平，已由最初设计的“保大病”模式逐步转变为大病、小病兼顾，由最初的只有住院费用补偿转变为住院与门诊费用均可补偿。

（二）筹资标准位于全市前列，财政投入居全市首位

海淀区委、区政府高度重视新农合工作，在遵循多方筹资政策的前提下，不断加大区级财政投入力度，发挥财政资金的支持引导作用，减轻村集体和个人负担，鼓励农民参合。几年来，我区新农合住院筹资标准和区级财政补贴标准始终位居全市前列。2008年筹资人均460元，2009年人均600元，2010和2011年人均670元，2012年人均820元，2013年人均840元，2014年按全市统一标准已提高到900元。以上标准不含各镇门诊补助投入。此外，从个人缴费看，我区新农合制度个人缴费金额100元明显低于城镇居民医疗保险老年人300元和无业居民600元的缴费标准。我区参合人员的个人缴费标准从2008年至今，只从60元提高至100元，在我区农村居民可支配收入明显高于远郊区县农民收入水平的前提下，个人缴费金额是北京市要求的“不低于100元”的最低标准。

（三）海淀区新农合参合率逐年提高

由于宣传到位，政策优惠，广大农民积极参合，参合率逐年上升：2008年参合率88.5%、2009年参合率90.3%、2010年参合率98.9%、2011年参合率99.4%，2012年参合率99.8%，2013年参合率达到97.22%。实现了应保尽保，切实为广大农村居民提供了健康保障。

（四）农民医疗保障达到或优于城镇居民保障水平

随着筹资水平不断上调，我区新农合住院补偿标准也逐年提高，使广大参合农民感受到新农合保障制度带来的实惠。2013年，我区新农合住院补偿标准设定为二级医院政策范围内的住院费用报销70%，三级医院报销55%。另外，对15类重大疾病报销标准提高为75%，个人全年补偿封顶线为18万元。通过设定一、二、三级医院梯次补偿比例，引导参合农民合理、有序就医，避免新农合资金的浪费。2013年，我区新农合门诊补偿标准参照城镇居民门诊报销政策执行，即起付线设定为650元，报销比例为50%，门诊报销封顶线在参照城镇居民门诊报销2000元的基础上，由各镇根据农民健康需求和筹资水平，最高可补偿至20000元。

二、我区新型农村合作医疗目前存在的问题

（一）基金收支不平衡

新农合在筹资上是以财政补助为主，镇集体补助、个人缴费为辅。同时，由于新型农村合作医疗的参保人为辖区内农村户籍人口，随着城镇化进程加快，农转非工作的大力推进，越来越多的农业户籍人口转为城镇人口，其中以适龄劳动力为主，造成参加新农合的人员构成主要为中老年人群。众所周知，中老年人群医疗费用负担较之青壮年普遍要高，随着缴费人数不断下降，资金支出却不断提高，入不敷出的现象不可避免。2012、2013连续两年我区新型农村合作医疗保险已经出现当年支出大于收入的情况。

（二）门诊尚未实现完全区统筹

因北京市新农合制度最初设计是防止“大病致贫、大病返贫”，所以当时只对住院病人医疗费用进行补偿。直至2008年，北京市才提出在实现住院补偿基础上兼顾门诊补偿，故我区新农合制度中的门诊补偿政策自2008年才开始制定并于2009年开始实施。当时，各镇新农合门诊补偿政策基础差别较大，很难“就高不就低”，实施统一的门诊报销制度，所以提出了“区级指导、乡镇统筹”的实施办法，即由区新农合管理委员会制定门诊补偿的起付线、报销比例和封顶线等指导意见，区财政对各镇参合农民按照每人50元的标准给予支持，各镇根据经济条件自行设计门诊报销的具体政策。门诊政策已实施4年，在实施过程中，我区一直努力实现全区统筹。2009年和2011年，区卫生局先后两次委托北京师范大学专家组对我区新农合门诊统筹资金进行测算。经测算，若实现全区政策统一、报销比例和封顶线适宜的目标，门诊补偿基金需要人均筹资至少300元左右。2012年，区新农合管委会成员单位和各镇进行了多轮协商，认为实现门诊全区统筹增加的投入如果让村集体和个人增加缴费，可能会造成村集体和农民的不满；如果让镇财政将资金缴入全区统筹账户，镇里也会有很多顾虑；区财政一是对新农合投入了较多资金，不能单独增加投入。二是从兼顾城镇居民与农村居民医保投入的均衡性和公平性出发，区财政对农民的补助也不宜与城镇居民补助差距过大。

（三）新农合报销尚不能实现即时结算

2008年，北京市卫生局要求各区县使用统一的新型农村合作医疗信息管理系统，该系统在实现对参合人员基本信息采集、筹资统计和审核报销等环节的信息化管理发挥了一定作用。北京市卫生局当年提出5年内实现即时结算的规划和设想，然而至今，全市统一的即时结算信息系统尚未设计成功，导致各区县新农合费用报销也无法实现即时结算，仍采用人工收单、统计、结算的方式，与城镇职工和城镇居民医保实现的即时结算比较形成较大反差。我区曾考虑建立区级的即时结算信息系统，但由于系统设计经费预算较大，而且需要一定的时间周期，再者区级设计的系统如与全市系统无法对接，势必造成资源浪费，所以区级新农合即时结算信息系统一直没有建立。目前，虽然我区的新农合经办机构已划归人力社保局管理，但是市级新农合经办机构由市卫生局局管理，医保即时结算系统是市级医保部门设计的，由于新农合与城镇医保体系的定点医院、报销比例等具体环节并非完全一致，目前也无法接入市级的医保结算系统来实现新农合的即时结算。

（四）重复参保的情况

由于新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗分别为两个部门管理，且信息管理系统也各自独立，对于人员参保情况系统间无法进行核对，2014年7月，按市财政局要求，首次对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗2013年6月时点人数进行了比对，发现我区有4640人在2013年重复参加了两项保险。重复参保不仅是对财政资金的浪费，参保人员掏两份个人缴费金额也加重了他们的负担。因为两种保险制度使用不同单据及重复参保并不能让参保人员在一次看病时重复享受两种医疗待遇。经过分析，存在重复参保的情况的客观原因为是： （1）每年我区都有部分农村户籍人员转为城镇居民，为了保证医疗待遇，所以，存在人员上半年参加新农合，下半年参加城镇居民基本医疗的情况。（2）学生儿童在适龄阶段（未入幼儿园或学校）时参加新农合，进入幼儿园或学校后，统一参加城镇居民基本医疗。

三、新农合基金与城镇居民基本医疗保险政策对比

由于我区城乡一体化进程加快，经济发展迅速，我区每年都有一部分农村户籍人员转为城镇居民户口，随着缴费人数的减少，支出却不断增加，为了保障新型农村合作医疗保险个人负担不加重，2014年全市将新型农村合作医疗政府补贴提高到了900元/人/年。从财政补助标准及享受待遇上看，新型农村合作医疗保险较城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗更为“实惠”――个人负担少，享受待遇高。

四、下一步城镇居民基本医疗与新型农村合作医疗合并统筹工作的设想

按照中央对农村工作特别是构建统一的医疗保险体系方面的规划，我国将取消农村户籍制度，经过几年过渡期后，新型农村合作医疗必然会与城镇居民基本医疗合并成为一个医疗体系。统一的城乡居民基本医疗从缴费标准、待遇水平、实时结算、财务制度、资金管理等各个方面都要达到统一。整合后的城乡居民基本医疗保险既要顾全个人筹资水平在可承受的合理范围，又要保证两项基金统筹合并后基金运行的安全、稳定、可持续性。现阶段，从基金运行的可持续性及基金结余上，可以明显看出我区新型农村合作医疗属于弱势项目，从基金规模来看，也应依附、合并于城镇居民基本医疗保险。

为了进一步加强我区新型农村合作医疗保险的各项管理工作，创新管理模式，为下一步实现简化就医报销流程，提升服务及管理水平。我区2015年拟将门诊统筹纳入区级统筹管理。并准备在一级和二级医院开展实时结算试点工作。保障我区参合农民方便就医。

从我市实际情况上来看，区县单独统一两个保险存在一定问题。所以，全市统一更为合理。下一步，统一两个保险需要着重解决以下问题：

（一）保证新农合参保人员的权益

两种制度并轨后，在同一政策的前提下，要合理保障新农合参保人员的权益，包括医疗待遇的享受。即在统一医疗待遇的前提下，区县、街镇要合理保障原有待遇水平，实行二次补偿，确保参合人员的医疗待遇不降低。在合并的过程中，各级政府要加强相关工作的宣传力度，提前做好宣传解释工作，把握新农合与城镇居民基本医疗合并的进程，使群众理解政策，平稳接受。同时为了减轻个人负担，各级政府要积极鼓励参合人员参加商业保险，进一步对自费医疗资金进行补偿。

（二）统筹财政资金，保障基金运行安全

第7篇：门诊医保统筹管理制度范文

与此同时，为医疗服务和医疗消费付费的医保制度，在现阶段是以“低水平、广覆盖”为前提的基本医疗保险，医保基金运行以“以收定支、收支平衡、略有节余”为原则，医保基金是极其有限的。医保基金在使用和支付过程中，现行管理制度付费方式在很大程度上存在着机制滞后性，主要表现在对医疗服务和医疗消费行为的监管不力和监管效果不佳。一方面是看病难、看病贵的社会现象存在，一方面是医保基金尤其是统筹基金支出的持续快速增长。

一、医保基金支出增长的构成与流向分析

目前城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。个人账户金额按个人收入划入，主要用于支付门诊医疗费；统筹基金由参保单位缴纳，主要用于住院医疗费和其它统筹基金范围的支付。制度设计的目的是按照保险大数法则，提倡个人账户积累，小额医疗费由个人账户支付，大病大额医疗费由统筹基金支付。随着制度运行，个人账户按收入而非按医疗需求划入，当个人账户不足时，统筹基金成为医疗消费的主要目标。

二、目前医保基金支出监管难点

我国现行的医保基金监管主要目的是对医疗费用合理性的监督，即由医保管理机构代表参保人员通过与定点医疗机构签订医疗服务协议购买医疗服务，同时对医疗供方定点医疗机构的服务和医疗需方参保人员发生的医疗费用进行监督审核。但这种监管存在滞后性。医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者的病史进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行拒付或惩罚性措施。医保对已发生的不合理检查、用药拒付医疗费用只是事后行为，而且只是对部分被查到的不合理现象扣款，难以做到控制医疗费用和医保基金支出增长的目的。

现阶段，医保基金监管体制不健全，监督不到位，给基金安全带来隐患主要表现：一是监督法规不健全；二是监管政策滞后；三是对医疗服务的监管缺乏技术标准；四是医保基金监管力量薄弱。在医疗卫生事业快速发展，进一步实现全民医保目标，提高保障层次和水平，基金支出规模快速增加趋势下，医疗保险监督管理显然与之不相适应，迫切要求对此加以研究和探索。

三、完善预警监控机制、加强基金支出各环节监管

1、建立医保基金预算管理制度

按照现行政策，在一个参保年度内，一个统筹地区缴费人数一定，缴费基数一定，缴费比例一定，则一年的基金收入就一定。而一个统筹地区人均医疗费用增长、人均基金支出增长与地方经济增长、人均工资性收入增长、人均基金收入增长应保持同比增长。

在编制基金预算的基础上，按照当年各项基金预算收入对当年医保各项基金支出额度进行切块预算管理，对定点医疗机构医疗实行总额预算。

2、建立医疗基金运行指标，提高对医保基金监管能力。

基金预警分析不只是事后分析，应做到实时预警，分析指标应该细化。建立医保基金监控统计指标体系，充分反映出医疗费用构成及其相互关系，具备费用分析功能，对医保基金支出的构成和流向做出及时全面的统计分析、判断处理。

医疗保险监控指标主要有：参保人员的人均住院费、平均住院日、住院率、住院患者在不同级别医院的分布情况、定点医院平均住院费及构成、住院费用构成指标：住院各费用段人次和费用；各级医院住院个人负担比重；当期平均日住院费用；住院费用增长率；重复住院率；门诊转住院率等监控指标。

3、完善医疗保险管理机构与定点医疗机构的协议制度

作为医疗消费的供方，定点医院在医疗保险体系中具有重要作用：为医疗保险提供合格的医疗服务产品；保证医疗保险的质量；调控医疗保险资金消耗。定点医院的行为对整个医疗保险系统具有举足轻重的影响。从实施效果看，目前协议更多强调对定点医院“面”的宏观管理。为建立的医保服务管理长效机制，应将医保服务管理延伸拓展到对医生服务行为“点”的管理，不断强化落实医师的责任，真正把医保服务管理管实、管好，达到看好病、不浪费的目的。通过协议医师的申请登记、政策考试、协议签订、项目审核、费用确认、积分制考核、诚信档案建立、信任医师评选等一整套制度，提高医疗保险服务协议的管理效率和管理层次。

4、创新医疗保险基金付费方式

随着医保监管部门的不断探索，医保付费方式也从过去单一的按比例核销付费发展到现在单病种付费、总额控制付费、超额分担付费等多种付费方式。但是由于疾病的多样性、患者的个体差异以及医学的不断发展，任何一种单一的付费方式都不能解决某些特殊情况（或者是医生所说的“特殊性”），这就需要医保经办机构，在保障参保患者利益的前提下不断创新付费方式，如组合式付费、按科别付费等综合付费方式。

5、完善医保监管方式、加强对医疗费用形成过程中关健环节的监控

加强医疗费用产生过程的三个关健环节即事前监控、事中检查、事后审核，对不合理的医疗消费和医疗行为提前做出预警，最大程度缩短对医疗费用支出的反应时间和距离，扭转后付制结算的弊端。

事前监控是对参保人员住院身份按照《医疗保险病种目录》标准，通过医疗住院费用日清单的传送，对参保人员的入院病情诊断，费用日清单进行检查，医保经办机构人员可对参保人员住院费用情况、科室等信息了如指掌，及时监控医院收费行为，同时日清单不作为最后结算的依据，对基本医疗保险不予支付的住院情形提前作出预警监控。

事中检查是审核医疗费用发生的合理与否的重点。医保经办机构人员可将在院参保人员基本信息如数码影像、指纹信息和历史费用信息下载至便携设备上，有针对性地进行实地检查。如对住院参保人员的人、证相符情况检查，防止冒名住院；对住院参保人员治疗时间在位情况检查，防止挂名住院；对住院参保人员用药情况，治疗手段和方法的检查。

事后审核可分为住院费用初审和最终审核。住院费用初审就是医保监管人员根据系统提供的出院参保病人的费用明细、病案首页和相关资料,对参保人员住院医疗费用进行分析,必要时调阅完整病历,找出不符合医保管理规定的医疗费用项目,标明扣除原因和扣除金额。

6、探索引入第三方协作监管机制

当前我国医疗保险由于统筹层次和统筹地区间的政策、管理差异等原因，医保管理机构与定点医疗机构按照签订的医疗服务协议明确相互之间的责、权、利，一定程度存在着相互博弈的关系。

第8篇：门诊医保统筹管理制度范文

以下内容由收录，希望能为大家提供帮助

近年来，我县人大教科文卫工作委员会紧密围绕着和谐发展、服务民生这一工作中心，抓好教科文卫监督这一职能，注重调研，深入到实践中，在力求调研监督促实效方面，下足功夫，在推动和促进全县教科文卫事业新发展方面，取得了一定的成绩。

一、注重民生，强化调研

教科文卫事业直接关系到广大群众的实际切身利益，是政府关注，群众关心，媒体热焦的话题，今年，我们根据市人大的统一部署和安排，并结合我县实际情况，精心组织，统筹安排，组织各类调研次，以实地考察、走访了解、听取汇报等诸多形式，重点对全县食品安全执法检查、义务教育法调研、城区学校布局及消除大班额、医药体制改革等情况进行了调研，较为客观真实的了解和掌握了我县在食品安全、义务教育、医药体制改革方面的现状，为参政议政，建言献策夯实了基础。

二、注重实效、服务发展

要履行好人大教科文卫的职责，不辜负广大群众对我们殷切的希望，就要求我们在工作中善于发现问题，敢于提出建议意见，这样才能更好的促进地方发展，服务好地方群众，因此，教科文卫委在工作中，始终把注重实效、服务发展作为工作的重心，在今年的调研中，我们结合实际调研情况，在关于食品安全、义务教育、医药体制改革等方面共提出条建议，如：在食品安全方面，针对食品安全执法软硬件建设力度有待于提高的现状，我委提出作为市政府要核实各食品监管部门检验检测经费，强化经费管理，提高资金使用效益，同时，要保证经常的食品检验检测经费，给食品监管部门配备必要的检验检测设备，充实技术力量等建议;在义务教育方面，结合5月下旬关于义务教育调研的实际情况及存在问题，提出了加大城区公办学校的投入力度，对城区学校进行规划布局，逐年修建小学、初中，逐步缓解大班额压力;立足长远，加大农村小学教师定向培养力度，进一步提高农村教师特别是边远山区教师待遇，同时，从教育的实际出发，给足新增教师计划，及时补充教师尤其是学科严重缺编的专业教师等建议;在医药改革方面，在对市发改局、市卫生局、市财政局、市人社局、市农合办及个别乡卫生院和村卫生室等单位调研的基础，提出了加大医改资金投入力度、进一步提高报销比例和范围。确保城镇居民医保、新农合统筹地区政策范围内住院费用实际补偿比例达到80%以上。建立市级统筹制度，扩大门诊统筹范围，加快城乡医保制度统筹衔接。加快管理服务制度创新。积极探索医保经办机构整合改革;全面建立医药费用网上结报“一卡通”管理制度;推进医保资金支付改革，全面实行人员聘用和岗位管理制度，建立能进能出，能上能下的用人新机制。尽快出台绩效工资标准及其考核办法等相关政策，建立健全长效稳定的财政补偿机制，加强医改资金的专项监督检查等。

三、关注热点，强化监督

第9篇：门诊医保统筹管理制度范文

【关键词】企业医疗保险 费用支出 问题探讨

人们在享受医疗保险带给我们医疗保障的同时，医疗费用的快速上涨，也给医保基金带来了沉重的负担。因此，若何有被控制医疗保险费用的过快增长，是医疗保险制度健康、有序、稳步发展的前提，是保障人民群众健康的物质基础。本文结合淮北矿业集团医疗保险管理的实际，对企业医疗保险运行机构如何控制医疗保险费用的过快增长进行分析和探讨。

一、目前淮北矿业集团公司医疗保险状况

（一）参保职工个人负担重。

安徽淮北矿业（集团）在1997年元月就实施了城镇职工医疗保险制度改革，至今仍是内部封闭运行，现有参保职工15.2万人。虽然淮矿集团在医疗保险改革中取得了一定成绩，全员参保解决了看得起病的基本问题，但是也引发了看病贵（医药费用高）和看好病（医疗资源分布不均）等问题的出现。基本医疗保险制度实施后，不少参保职工反映个人负担较重，其原因是多方面的。

（1）医疗费发生额越少，个人负担比例越高，发生越多，个人负担的绝对额越大。医疗费发生额在5000元以下的，人均自付约35%（文件规定自付20%）；医疗费发生额在5001-10000元的，人均自付约25%；医疗费发生额在10001-15000元以下的，人均自付约15%；医疗费发生额15001-35000元以下的，人均自付约10%；35001-150000元，人均自付约20%。

（2） 部分患重病职工个人负担比较重。一是尿毒症透析及肾移植抗排异治疗者，全年集团公司有200人左右，约占参保人数的千分之一。他们年人均费用在7-8万元，个人负担额在1万元左右，只要不停止治疗，差不多每年都需要这么多费用，造成此类人的家庭一贫如洗。对这类人目前采取医疗补充的方法进行救助，救助后个人负担额平均在5000元左右。二是癌症患者1200人左右，约占参保职工的千分之八。由于这部分人病情和治疗方式不同，费用差别高低悬殊，有的年个人负担较少，有的年个人负担数万元。这部分人群较大，其统筹负担约占整个统筹基金支出的30%。医疗费支出特点是：手术及放化疗期间较高，其他期间费用相对较低，但也有少数患者乱投医，使用了大量超出医保范围的“偏方”，加重了个人负担。三是部分更换人工器官或放置体内人工材料的患者自付费用较高。如放置心脏血管支架，6万元的费用需自付2万元左右。这些患者一次性治疗后，后续治疗大部分不需很高的费用。

引起次均医疗费用和就医频率增加的因素很多，从对一些企业医疗基金运行的实际情况分析，主要影响因素包括以下方面：

（二）正常医疗需求的增加。

一方面，基本医疗保险制度从无到有，职工生活水平不断提高，使人们的医疗需求得以正常释放，直接影响到了就医频率的增加。同时，2009年开始，并统筹地区为了合理控制医疗保险统筹基金的结余规模，分阶段、不同程度地对统筹地区医疗保险待遇政策进行了调整。

另一方面，我国城镇职工参保人群年龄结构处于一个逐渐老化的趋势中，各种慢性疾病、危重病发生概率增加，直接导致就医频率和次均费用的增加。统计数据显示，退休人员的次均门诊费用与在职人员差别不大，次均住院费用、门诊就诊率和住院率都差别明显。

二、控制医疗费用上涨的应对措施

医疗卫生资源的有限性与医疗服务需求的不断膨胀之间的矛盾，医疗保险筹资与支出之间的矛盾，医疗保险支出与积累之间的矛盾.是关系到社会保险事业持续发展的关键。根据医疗费用上涨的特点，在保障医疗需求合理增加的前提下，结合电力行业实际，应从以下几方面采取措施，控制医疗费用的快速上涨。

（一）加大医保政策宣传力度。

我们现行的是“低水平、广覆盖、保基本”的医疗保障制度和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。医保部门应加强医保政策的宣传，使参保人员明白基本医疗保险保的是基本医疗，而不是特需医疗。基本医疗就是因病施治，进行合理的检查、用药及治疗。不根据病情需要，盲目要求医生多开药、开贵药，不仅不能对症治疗，还会给自己和医保基金造成浪费。

（二）加强政策引导，合理分流病人。

建立双向转诊制度，合理分流参保人员到适合自身疾病治疗的相应级别医院就医。为促使双向就诊制度的有效实施，医疗保险经办机构应积极主动延伸服务，一方向将各定点医疗机构收治的各类常见病的治愈牢、次均医疗费用、平均住院天数、个人负扫、病人满意度等多种信息定期对外公布；另一方面，对我国医技高超、医德高尚的医务工作者，医疗保险经办机构可以主动进行宦传，尽量减少病人和医院之间的信息不对称程度。

（三）实施医疗保险定点医生管理制度，强化医务人员的自律性。

随着对医疗保险定点医疗机构精确化管理程度提高，管理落实到医生的条件已基本成熟。可以建立部分地区医疗保险定点医生库，制定定点医生诚信评判标准和激励机制，建议人力资源和社会保障管理部门将医保定点医生的诚信状况作为医生职称评定的标准之一，提升医生提供医疗服务的自律性。

（四）加强医保稽核管理，确保基金安全。