医保信息管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保信息管理制度范文

定点医疗机构自查报告(一)

为贯彻落实**市人社局《关于对**市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，完善医保管理责任体系

接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、严格管理，实现就医管理规范标准

近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保

药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7 日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强监管，保障医疗服务质量安全

一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。

六是进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。

四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。

经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品，目录内药品备药率在60%以上。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。

我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。

五、加强系统维护，保障系统运行安全

我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。 同时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参保人员住院登记信息。

总之，我院通过严格对照市人社局《基本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到A级的等级。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。

定点医疗机构自查报告(二)

在上级部门的正确领导下，我门诊严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我单位历来高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。 成立了以主要领导为组长，以分管领导为副组长的医保工作领导小组，建立健全了《医保管理工作制度》、《处方管理制度》、《医疗保险病历、处方审核制度》、《医疗保险有奖举报》等制度并严格遵守执行。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 在县医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;公布咨询与投诉电话6961572;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，使每位就诊人员更加熟悉目录。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，

注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、系统的维护及管理

我们重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与天风软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

第2篇：医保信息管理制度范文

医疗自检自查报告【一】我院于xx年3月8日接到昌州劳社发【xx】42号关于对我州定点医院进行年度考核的通知后，我院进行了自查工作，医院医保领导小组召开了会议，结合一年来我院基本医疗保险工作情况，认真进行了工作自查，对存在的不足和薄弱地方，逐一进行了自查，进一步完善和做好医保工作，现将我院自查情况汇报如下：

一、 医保组织管理工作:

我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后，医院即成立了医疗 保险管理领导小组，由院长具体负责基本医疗保险管理工作。下设有医保办公室，成员有医教科主任、医疗服务部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等组成。专门负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面情况进行监督审查，及时向各科室反馈结果，与奖惩挂钩。对社保局、医改办下发的文件能及时传达执行，有健全的医疗质量管理制度和岗位职责，有健全的医保财务管理制度，有明确的医保往来账目。

二、医疗保险政策宣传教育工作

医院采取了各种形式的宣传：如义诊咨询、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、健康知识讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策，熟知医保知识。只有员工熟知医保政策法规，才能为参保

病员讲解清楚、提供方便，使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话，同时在每层住院病房设有医保咨询与投诉电话。

三、 医疗质量管理

我院按照《新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全管理工作。首先成立了医疗质量管理机构，其次成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、专家委员会等各大委员会，严把医院医疗质量及医疗安全。

1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出，通过药事委员会讨论后，按需购进。严格按医院药品管理制度执行。

2、病案的审核有科室、病案室把关，医教科抽查等相结合监督。

3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均按照医疗规范化要求执行。

4、严格掌握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。

5、医院认真落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。

6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察，医教

科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。

7、经层层把关无医疗事故差错发生，因严格管理，无滞留医保手册现象。

四、医疗服务质量

为了提高医疗服务质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等资料一并与当日下午下班前交财务科。

医院大厅设有导医进行导诊服务，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。

病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进行床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。

另因我院有社区卫生服务工作，为了减轻居民经济负担，专家挂号费用均按普通号收取，同时为居民减免检查、住院、手术费用，为社区居民免费体检，查b超、化验共支出近5万元（包括城镇居民基本医疗保险人员及职工医疗保险人员）。上门免费查心电图、b超及发放免费药品xx余元，发放优惠卡1500张。

五、医保管理情况

我院自成立以来，就使用州社保局安装的软件系统，实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化管理，严格按照《新疆维吾尔自治区医疗单位服务收费项目及标准》收费，无擅自立项收费、无擅自提高收费标准现象，门诊使用微机明细发票，参保职工门诊一次处方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之内。 住院实行一日清单制，由护士每天送到病人床头，予以耐心解释工作。出院带药严格按照急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过2周的带药原则，超过标准予以处罚，此项工作由药房、科室把关。

xx年，全院医保门诊就诊人次34809人次，收住院医保患者1577人次，人均住院天数7天，人均住院费用2204元，人均住院检查费用中检查费占46%，住院费用中药品费用占51%，百门诊人次住院率占5%,大型设备阳性检查率占75%。

对于门诊慢性病的诊冶项目做到与疾病治疗相对应，收费不弄虚作假，使用由财政监制的发票。

六、信息管理

我院重视信息管理，投入大量资金，建立计算机网络化管理，覆盖门诊、病房、药房、等各个环节，设有信息科，归财务科管理，有严格的管理工作规程及措施，能及时排除医疗信息管理系统出现的故障，保证系统正常运行。

存在的问题：

1、个别医生病历书粘贴出现错字现象，检查单粘贴不及时。

2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还

有部分病人请假未按时返院，对这样的病人管理力度不够。

七、整改措施

针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督察，同时加强疾病健康知识宣传，让患者知道住院期间离开医院，如疾病发作不能及时救治怎么办？如病人在院外出现意外科室应负的责任等，通过学习强化双方的自我保护意识。

以上是我们自查的结果，还存在有许多不足，希望各位领导提出意见和建议，我们将虚心接受检查和监督，虚心学习，不断改进，把医保工作做好。

医疗自检自查报告【二】在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据

五 下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

第3篇：医保信息管理制度范文

一、业务收入管理制度的内部审计

首先，内部审计应从内部控制制度入手，审查内部控制、监督制度的健全性、完整性和有效性。按照内部审计工作质量要求，医院应在建立健全《医疗收费管理制度》、《票据管理制度》、《现金银行存款管理办法》、《现金清查制度》、《退费管理制度》的基础上，认真贯彻执行国家卫生部印发的《医疗机构财务会计内部控制规定的通知》精神，完善业务收入管理制度，环环相扣，不留漏洞。其次，内部审计应从业务收入的管理工作制度入手，进行深入、细致的了解，使制度与实际相结合，从而测评管理工作各环节有无存在风险的可能性。测评重点包括：1、授权批准制度。未经授权不得接触收入。同时明确被授权人的权限、责任和相关控制措施，被授权人应在管理权限范围内收费，不得超越权限。2、不相容岗位分离制度。第一，应确定哪些岗位是不相容岗位，例如：收费岗位与各科室内部收费管理岗位、出纳与会计岗位、收费岗位与收入核算会计岗位，收费岗位与票据管理岗位等等。第二，要明确规定各个岗位的职责权限，使不相容岗位之间能够相互监督、相互制约，形成有效的制衡机制。医院收费部门可以设置收费岗位，票据管理岗位，业务收入核算会计岗位，出纳岗位，明确各岗位职责，保证各岗位职责相互分离、相互监督、相互制约。3、轮岗制度。科学合理的轮岗制度不但有助于人才培养，促进工作创新，更可以发现漏洞，规避风险。

二、业务收入管理内容的内部审计

医院业务收入包括门诊收入、住院收入，具体分为床位收入、诊察收入、检查收入、药品收入、手术收入等。同时又反映为现金、银行转账、医保转账等形式，因此加强对业务收入管理内容的审计是十分必要的。

首先，医院要严格执行国家医疗服务价格管理规定，按照医院相应等级合理合法的组织收入，严禁分解收费，重复收费，变相收费。同时也应兼顾医院利益，应收则收，不少收，不漏收。内部审计人员要熟悉医疗服务价格，通过向临床医技人员了解医疗服务项目及过程，透彻理解医疗服务项目规范内容。通过与临床医技科室相互配合，落实医院的收费审计监督制度，对科室的合法、合理收费进行监督指导。内部审计要发挥监督检查长效机制。在患者住院期间对发生的医疗费用进行复查审核，发挥“事前监督”作用；对患者出院前进行费用审核，发挥“事中监督”作用；对出院病历进行抽查审核，发挥“事后监督”作用，切实保证患者利益。其次，收入关键控制点的审计监督。第一，收入结算起止时间的审计。医院应明确规定所有门诊、住院收入（包括医保收入和银行刷卡收入）每天结算的起止时间，要求每位收费员严格遵守。审计进行不定期抽查，并做为收费员月底责任考核的依据。第二、收费员备用金的审计。应确定门诊、住院收费岗位零钞备用金额度，并且进行不定期抽查审计，根据医院实际收入情况，随时提出调整备用金额度的审计建议。第三，门诊收入的审计。审计人员要熟悉医院HIS系统与业务收入核算办法。按结算起止时间，将各收费员当日的收入发票的数量、金额进行分类汇总，根据会计汇总的“门诊收费交款表”对“全部”收入―“医保”收入―“转账收入”科目的金额，进行不定期的审核。并且核查与相关医保经办中心、银行等的核对结账情况，对于发生额较大的收入，可直接与医保、银行等相关部门取证、查实。第四，住院收入的审计。对住院收入的审计应侧重于对住院患者预交款的审计。按照结算起止时间，对“预交款汇总表”及预交款收据存根进行审查。

三、票据及印鉴管理的内部审计

医院必须统一使用当地财政部门监制的门诊收费收据、医保门诊收费收据及住院医疗费用结算收据；医院印制的住院预交款收据等，也是内部审计中的重要内容。

在票据审计中，一是抓好申购环节的审计监督。审核票据管理人员，是否根据前期票据使用情况，按品种编制发票购置计划；是否认真验收，并填制“发票申领登记表”；是否详细登记申领的票据种类、数量、起讫号码、申领时间。二是抓好票据领用、核销环节的审计监督。审核收费部门是否按票据品种分别设置“票据领用、核销登记薄”；登记薄内容设置是否科学、合理、完整；收费人员是否规范使用票据，按号码顺序填写；收费项目内容是否真实、完整；票据管理人员是否认真核对领用核销情况；作废票据是否有收费员写明的作废原因，一式几联是否齐全。

印鉴管理审计中，强调收费专用章按编号刻制，并在收费部门备案。每位收费员固定使用编号收费章，专人专管，启用及作废手续完备，并有文字记载及当事人签字。

四、退费管理的内部审计

增收是提高医院经济效益的主要环节，但对退费进行审计监督，堵塞漏洞，防止医院收入流失，也是医院业务收入审计的重要一环。医院应从退费管理制度、退费授权批准制度等方面加强审计监督。各项目退费必须严格执行相关制度，按规定程序退费。办理退费时必须提供交费发票及相关证明，核对原始凭证和原始记录。未经授权，无权办理退费；明确授权范围，金额较大超过科主任权限的退费，必须经主管院长审批。

门诊的药品、检查及治疗退费，相关科室必须写明退费原因，药品处方或检查治疗单，必须经药房主任或检查治疗科室主任出具同意退费证明和原始发票等资料，并确保收费项目、金额相符。住院退费，由审计人员按结算起止时间，在HIS系统下，抽查科室退费明细单，审核签字、退费原因。

第4篇：医保信息管理制度范文

【关键词】医院；收费管理；价格

医疗收费管理是医院根据《医疗卫生事业单位收费标准》中项目及价格标准来进行医疗服务收费的，是医院货币收入的主要源头，是实现医院的经济效益和社会效益的重要途径。医院根据自身的医疗配置特点，上报卫生业务主管部门审批，在行政许可的范围下，开展诊疗服务项目。物价管理人员要通过临床一线调研，进行成本价格的测定，确定申报各科室医疗收费项目价格，上报物价管理部门批准，医院才可以按照批准的项目及价格进行医疗服务收费。医院收费管理属于医院财务管理体系一个重要组成部分，它贯穿医院整个就医环境，从病人走入医院，挂号开始收费到检查收费、住院收费、进行治疗收费等等，即牵涉医患关系的好坏，又牵涉到就医病人、医院的切身利益，同时又体现国家医保管理执行的好坏。医院收费是在国家价格允许的条件下，对每项药品、治疗项目、服务项目，明码标示医疗收费标准，进行医疗服务的，国家禁止乱收费，私下抬高药价，扰乱医疗市场，损害就医患者的利益，破坏国家医疗价格体系。因此，随着市场经济的进一步深入，卫生体制改革的不断推进，作为医疗服务工作之一的医疗收费工作逐步显示出它的重要性。加强医院收费管理，在医院财务管理过程中非常重要。笔者从事医院财务管理多年，就自己的管理经验从以下几点浅谈自己的心得体会，方便大家交流。

一、加强医院的管理

1．加强医院收费制度建设管理。医院应建立完善的收费管理制度及岗位职责，规范医院收费行为，强化约束机制。收费管理制度应遵守医院财务管理统一制度，不违背医院行业财务法规和价格政策。主要有收费人员岗位职责、预收款管理制度、门诊收费管理制度、住院收费管理制度、退款管理制度、收费流程管理制度、交款管理制度、挂号费管理制度、药品划价制度等等管理制度，来规范医院收费行为，为医疗发展服务。

2．加强医院收费监督管理，堵塞管理漏洞。医院收费是医院的窗口部门，收费质量好坏直接影响医院的声誉，医院90%的收入归集通过收费窗口实现，加强收费管理非常重要。（1）建立完整的收费账目和台账，做到日清月结，减少呆账发生。（2）做好一日清单的核对复查工作，既保证医院收入正确性也保证患者的利益，降低差错率。（3）做好收费处方的核对工作，按照收费价格标准，复合处方划价收费，防止多收漏收。（4）及时做好收入上缴，经常核对收入日报表，盘点月报表和日报表的正确性。从各个方面堵塞漏洞，保障医疗收费“颗粒归仓”，防止医院资金源头流失，确保医院良性发展。

3．加强医院退款管理，严防恶意退款行为发生。现在有些医院出现恶意退款现象，给医院和患者总成损失。因此，强化医院收费退款手续，规避减少风险发生。（1）如遇门诊收费退款时，结账前退款时必须原票据各联齐全，并由经办处方医生和辅助检查科室的医生签字，确认病人医治行为没有发生，由收费室直接做退款处理。结帐后需退款时，需做红字冲减报表出并有原票据各联齐全和领导签字，并打印出退款数据由相关科室签字后由财务室直接退款。（2）住院病人需退款时必须设专人管理，在住院收费管理系统中有明确收费员的退款权限，退治疗费和药费时，需经过医疗科室和药房签字的处方住院处可为病人办理退款手续。

4．加强医院收费信息化管理，提高医疗服务质量。采用先进的医院收费软件开展收费工作，提高收费工作质量及及工作效率。（1）加强收费软件维护升级，防止软件漏洞，及时更新收费补丁，保证收费软件正常工作。（2）建立收费软件档案管理，及时双份拷贝各项收费数据信息，严防数据丢失，影响正常的工作秩序。（3）及时更新新的收费项目，录入最基础的收费信息，随时调整价格差。（4）禁止收费电脑装入游戏设置，装入安全防火墙，严防病毒浸入，破坏医院收费系统，影响医院正常收费工作。（5）医院应设置专人管理收费系统，设置各级管理口令，互相监督牵制。信息输入员必须保证信息及时、准确。需要经常学习专业技术，提高业务水平，提高解决问题的能力，保证收费信息既可以动态观察，又可以提供综合数据，为医院各级管理者提供人均医疗费用真实情况，掌握医院的运行“脉搏”，为有针对性地进行医院调控提供了强有力的依据，从宏观与微观角度提高了管理层次，促进了医院全面管理质量的提高。

二、提高医院工作人员的水平

1．加强收费人员职业道德教育及业务培训。医院收费人员具备良好的职业道德，对提高医院窗口单位服务非常重要。有些收费人员对收费岗位的重要性认识不足，收费工作做得不够严谨，不注重国家法律、法规学习，政策法规观念淡薄，管理制度的落实执行不给力。（1）加强会计法职业道德培训，爱岗敬业、不贪不占。经常组织收费人员学习国家法律、法规，学习医院财务管理制度和财经纪律，开展警示教育，提高收费人员自觉性。(2)强化收费人员的自身素质培养，收费人员应胸怀宽广、脚踏实地、工作作风严谨，有较好的服务行为和礼貌用语，经常举办收费人员创优服务技能比赛，调动他们的热情和创造性。（3)通过参加自学、单位集中培训等方式，外请其他医院收费管理者来院推广其先进的收费管理经验，提高本单位收费水平。

2．加强医保收费管理，及时收回垫付医疗资金。在市场经济条件下，随着城镇医疗保险、新型农村合作医疗、少儿互助金、城镇居民医疗保险和各种商业保险的发展，会出现很多新的医疗服务措施。全民医保是国家对国民的医疗保障服务体现，医院作为具体服务实施单位，必须做好医保人员就医指导及服务。抓好医保收费工作，确保医院经济利益不受损害。患者来源做治疗，首先是医院垫资医疗费用，然后再去医保管理部门结账，才能及时回收医院垫付的医药费。加强医疗保险系统和医院数据接口结算系统正常运行，数据接口结算要求准确，避免过于频繁的操作常造成数据流出，数据接口结算系统常发生故障，影响了收费处的工作质量。

3．强化医疗收费票据的管理。医院收费票据由财政部门统一印刷，医院购买后按编号登记验收入库并有专人保管，收费票据领取时按票据编号登记并签名;已使用并作废票据联另登记在册，正常收费票据按编号交到财务纳入财务档案统一管理。

4．加强一日清单管理规范。近年来，医院医疗纠纷很大一部分是医疗收费不规范、不透明造成的。加强医院监督管理，增加收费透明度，保障患者知情权和监督权，全面规范和推进一日清单制度，实现诊疗费用一日清单名称、内容、格式、纸张、软件“五统一”，并重点公开医疗服务价格项目、收费标准、药品和医用耗材价格等信息，严格实行费用清单制和费用查询制，不仅较好地规范了医院的收费行为，还取得了医院管理和社会效益双赢的效果。

综上所述，在市场经济条件下，医院管理水平与服务质量也在不断提高，加强医院收费管理非常重要，不仅有利于医院的生存和发展，也利于患者利益的保护，更有利于建设和谐医患关系，加强与患者的沟通，无形中给医院带来了社会效益和经济效益。其次，收费管理是财务管理的重要环节，医院货币资金及收入的主要源头通过收费窗口实现，是医院经济活动的重要部门，加强收费岗位人员的法纪教育，加强收费处的稽核监督管理，以防资金流失、为确保医院健康、稳定、持续发展服务。

参考文献

[1]杨霜英，徐旭东．《医院信息管理系统安全运行的保障方法》．《中国医药导刊》．2009（11）

第5篇：医保信息管理制度范文

为了更好地贯彻国家深化医疗体制改革的精神，满足人民群众对健康的需求，使社会的基本医疗保障与经济社会协调发展，现建议如下：

一、在我省不同经济状况行政区域，进行城乡基本医疗保险体系并轨运行试点，促进医保统筹资金的统一管理和合理利用。将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险统一纳入卫生部门或社会保障部门，或者设立独立部门统筹管理。尝试对新型农村合作医疗制度和城镇居民医保制度进行统一管理，为建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度先行迈出一步，为在更大范围内的决策提供依据。

二、借鉴养老保险的转移接续做法，建立统一的信息管理系统。在全省范围内将身份证号码作为各类人员参加医疗保险的唯一识别码，及时记录更新流动人员参保缴费的信息，保证参保记录的完整性和连续性。根据政策规定，保证各地参保期限的连续，给予最后缴费地的医疗保障待遇，逐步减少缴费无保障或重复缴费的情况。

第6篇：医保信息管理制度范文

关键词：医疗保险；基金；管理

医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金安全有效地运行，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。

一、现状分析

（一）资金筹集不到位

1、参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重

很多人对于医疗保险缴费的重要性存在认识不足，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。

2、社会老龄化趋势比较突出

自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显比社会保险覆盖面的扩大和基金总量增长的速度快，基金运行风险凸现；二是赡养比例失衡。苏北某县调查表明，2007年赡养系数为4.47比1；2009年已达2.97比1，已超出了4比1的赡养系数理论警戒线，基金结余率仅为4%。

（二）医保费用运作不合理

1、老年人群体医保费用支出系数严重倒挂现象严重。有资料表明，60岁以上老年群体的医疗费通常是30岁以下年轻人的2.8倍以上，而且部分老年人还存在多种疾病缠身的情况。

2、就医观念的转变使医疗费用支出增长。随着现代医疗水平、医疗技术的不断提高，老年人对自身的保健也从原来单纯治疗型向消费型转变，有的病情用国产药治疗就完全满足需要，却要医生为其使用进口药，使医疗费用数十倍的增长。

（三）监管系统欠缺，骗取医保现象严重

部分定点医疗机构片面追求自身的经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；更有医生与患者合谋，套取医保基金。个别医务人员为帮助患者套取药品，将“目录外”药品改为“目录内”药品套取药品；以药易物，骗取基金套现；有的参保职工受物质利益等影响，弄虚作假，采取挂床住院形式，恶意透支费用；也有的患者故意延长住院时间，重复检查治疗，造成医疗基金流失。诸多现象不一而足，已经到了亟待解决的时候。

二、原因分析

（一）体制构建不完善。制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力。就目前来说，我国医疗保险还没国家层面的立法，导致管理部门在监管等环节缺少一些必要的强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，导致身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保。这样，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入减少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，医保基金收支差额逐年加大。

（二）医疗服务方面。一方面医生与患者双方作为医疗保险的参与主体，是理性的经济利益追逐者，在医治和就医过程中，会追求自身利益的最大化。二是为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，公费药品、项目占总医疗费比例过高，甚至以药易药，导致与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。

（三）信息管理方面。一些偏远地区还没有做到业务处理完全信息化，资源数据库未能有效建立，医疗保险费用支出的监控水平不够高，完善的防监用、反欺诈的预警系统还没有建立，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费难以提供技术支持。

三、对策探究

我国医疗保险制度运行到现在，通过城镇职工医保多年的实践，基础好，有利因素很多，积累了丰富的经验，运行、驾驭能力进一步增强，新医改摒弃过度市场化，回归公益本性，使群众看到了新希望。

（一）建立完善的医疗保险基金管理制度

在面对医疗保险管理制度不健全，法律体系缺失的难题上，必须要在在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。一是以法律的形式规定医保机构的职责与义务等配套政策，做到与基本医疗保险政策同步实施。二是通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。三是改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行。

（二）扩大医疗保险征缴面

要解决医疗保险待遇低、基金风险问题，必须提高统筹层次，实行市级统筹。若实行市级统筹，由若干个统筹地区变为1个，势必扩大覆盖范围，以“低水平，广覆盖”的原则，增加基金可用总量，充分体现大数法则的特点，保障能力进一步增强，基金抗风险能力随之增加，保证统筹基金正常有效运行。

（三）完善和健全医疗监督管理机制

首先，医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，发生问题及时纠正，形成完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。其次，严格基金支出管理，规范基金支出行为。最后，加强审计监督，实行动态的强化管理，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

（四）加强医疗服务管理

1、加强协议管理，通过细化协议内容，将管理项目细化、具体化，操作性强。

2、逐步建立信用等级制度，对协议执行情况好、管理工作不到位的、信用等级差的，要从严进行审核监督，问题特别严重的取消其定点资格。

第7篇：医保信息管理制度范文

关键词：“医联体”；财务管理模式；广西

引言

医疗联合体是指在同一区域内将不同级别、不同类别的医疗机构通过纵向或者横向的方式连接，使得相关的医疗资源进行整合所形成的医疗联合组织。医疗联合体对于促进优质医疗资源下沉，改善医疗资源分布不均，加快推进分级诊疗制度，形成高效、协同、连续的医疗体系有着重大的意义。在当下的医疗改革和“医联体”建设的背景下，广西将如何保障“医联体”这一新的医疗共享机制有效落地并发挥作用，改善医疗资源分布不均，形成高效、协同、连续的医疗体系是当下医疗系统所面临的主要问题。

一、广西“医联体”现状调查及问题分析

（一）现状调查

本文从参与形式、财务管理、激励机制、业务开展和遇到的问题5个指标，对广西区内14个地级市的44家“医联体”建设核心公立医院进行了问卷调查，发现广西区内“医联体”建设主要以对口支援和“三二医联体”为主，其中在财务管理制度的统一与整合上有较大的不足，没有形成统一的财务管理制度；在激励机制上，不同形式“医联体”的做法存在差异，绩效分配等问题没有厘清，使得“医联体”的发展受到一定的影响。

（二）广西“医联体”当下面临的问题

1.广西基层医院财务人员业务水平不高，执行力不强。从广西开展“医联体”的实际情况来看，会计主体过多，财务管理制度和工作流程不完善或欠缺，财务人员参与业务工作的观念不强，学习能力有待提高。2.缺乏“三医联动”政策。目前各个“医联体”建设单位的协议仅为医院双方协议，各地市的“医疗、医保、医药”三医联动机制不畅，新增或调整的医疗收费项目政策执行滞后。新的价格调整后，医保机构未及时将其纳入社保报销范畴，往往需要患者自费承担，这无疑增加了患者的经济负担，一定程度上阻碍了广西“医联体”的建设。3.缺乏地方资金配套支持。广西各个地市财政由于自身发展等客观原因，对公立医院的投入远低于全国平均水平，且对参与“医联体”建设的基层医疗机构亦无资金支持，导致“医联体”的上下联动功能受阻。4.基层医院运营成本较高，活力不足。一是基层医院运营机制结构不合理，运营成本相对较高，造成结余资金较少或负结余，导致了医护人员总体绩效较低，活力不足，科室引进人才的愿望不强，一线医护人员严重缺乏；二是上级医院派驻人员的绩效差额不能得到补偿，派驻人员前往基层医院的积极性较低。5.基层文化和制度的“同质化建设”进展相对缓慢。基层医院管理人员和财务人员不足，在重大发展问题的联动决策机制方面有待强化，现代医院管理制度改革和临床经营模式复制改革等工作推动较为缓慢。

二、广西“医联体”财务管理模式优化分析

（一）广西“医联体”财务管理现状统计分析

在我们调查的44家“医联体”建设医院中，只有4家医院建立了统一的财务管理制度，占调查样本的9%；在财务管理上下级医院的相互联动上，也只有少数的医院会派出财务人员帮助进行业务指导，在财务人员统一培训与定期检查监督方面做得不到位。

（二）运用SWOT分析方法寻找加强广西医疗联合体财务管理的路径

1.优势（strengths）分析。广西区位优势明显，自治区党委和政府高度重视医疗卫生工作，将卫生健康发展摆在社会发展全局的重要位置。加快和引进高级卫生人才在广西落户，大力推进“医联体”建设，不断推动区域中医药保健、养老产业、健康服务业的发展；用较短时间组织并完善了全民基本医保网络，基本实现区域全覆盖，为全区人民实现“病有所医”提供制度保障。公立医院改革和分级诊疗制度建设也在同时稳步推进，为“医联体”在广西区的落地及发展建设奠定了良好的基础。2.劣势（weaknesses）分析。一是广西公立医院缺乏运营发展战略的管理人才。医院对管理人才重视不够，财务管理人员业务水平较低，无法适应现代医院管理的需要。二是医院的骨干专业技术人员对“医联体”工作重视程度不够。对医院下达的工作任务不重视，管理工作分工不明，职责不清。三是广西区内医院整体信息化建设滞后。医院财务部门与业务部门之间信息不能共享，获取信息时间长，准确率低，制约了“医联体”各单位之间的信息交流。3.机遇（opportunities）分析。一是政策支持。报告提出“实施建设健康中国战略”，将人民的健康问题提到了一个前所未有的高度；自治区党委、政府提出推进健康广西建设的目标，不仅为广西医药卫生体制改革指明了方向，也为“医联体”建设提供了基础。二是资金支持。广西医保、财政等部门加快推进付费方式改革，加大医疗成本控制力度，规范诊疗行为，通过购买服务对医疗机构给予合理补偿。三是制度保障。自治区卫健委紧紧围绕医改，制定了一系列医改资金补偿、项目管理等制度，建立健全了医保资金补偿机制和管理机制，为“医联体”工作提供了制度保障。4.威胁（threats）分析。一是医疗服务价格政策调整的变化。随着公立医院制度改革的不断推进，取消药品耗材加成、降低大型设备检查价格，公立医院购置成本、人力成本不断增加等等。二是医疗卫生需求日益增加。人民群众日益富足的生活条件激发了多层次、多样化的健康需求，而自治区卫生资源总量不足、优质资源短缺、结构分配不合理、城乡居民日益增长的多层次多样化医疗卫生服务需求远未得到满足。三是自治区的“三名工程”建设有待加强。各专科、学科领军人物不凸显，在国内外有影响力的专家数量不多，医疗专业人才队伍建设工作亟待加强。

（三）广西“医联体”财务管理模式设计

1.构建广西“医联体”财务管理模式的目的。财务管理作为现代医院管理的重要组成部分，依据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西进一步加强医疗联合体建设工作若干措施的通知》（桂政办发[2019]84号）精神，通过设计研究来探究一套适合广西区“医联体”发展的财务管理模式，努力提高“医联体”建设带来的社会效益及经济效益，更好地为自治区卫生健康事业服务。2.广西“医联体”财务管理模式设计原则。充分发挥财务管理的集中管控作用，依照集中管理，分级分层负责的原则，按照“医联体”框架协议，以核心单位为龙头，各单位密切合作，努力做好财务管理工作，提高资金使用率，保证资产的完好率，为广西“医联体”事业添砖加瓦。

三、广西“医联体”财务管理模式的实施

（一）提供政策制度保证

政策制度的制定是推进医疗联合体工作的根本保障。为了全面开展和推进医疗联合体工作，国家及自治区先后出台了一系列政策，初步形成了较为完善的医疗联合体政策体系，如《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》《广西壮族自治区办公厅关于印发广西加快推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》《广西常见疾病分级诊疗双向转诊指南（试行）》，旨在推动分级诊疗和医疗联合体工作的开展。

（二）广西医疗联合体财务管理框架的建立

1.财务管理制度集中。统一“医联体”的财务管理制度，规范管理流程。按照国家和上级主管部门的要求，“医联体”单位之间签订发展战略协议，共同发展。各“医联体”单位根据自身发展战略并结合协议要求，建立健全财务管理制度，统一遵照执行，实行分级分类管理和考核，协同发展。2.全面预算统一。由“医联体”核心医院牵头，编制短期和中长期预算，实行“垂直式”预算管理，预算指标的下达采取“自上而下”方式，便于“医联体”建设单位有序推进各项工作。3.物资管理统一，逐步实现经济运行精细化。各“医联体”共建单位在战略协议的框架下，结合各个医院的发展需求，统一物资管理制度和流程，将基层医院的物资管理纳入整个“医联体”的管理中来，从而保证了财务核算的完整、准确，提高其管理水平，达到数据、利益共享。4.财务分析集中。由“医联体”核心单位财务部门对框架协议内医疗机构财务运行情况进行综合分析，编写分析报告，对“医联体”单位相关运营指标进行梳理，实行动态管控，各级医院相互沟通，提出改进业务与运营工作的合理化建议，进一步推动广西“医联体”工作的有效运行。5.信息系统集中。整合完善“医联体”财务管理信息系统，“医联体”内部实施动态监管。建立“三级医院—基层医院—专科”三级信息管理平台，按照建立现代医院管理制度指导意见的要求，让财务管理工作做到实时、动态、精确控制，运用大数据，实现各“医联体”相关单位财务管理过程的动态监管。6.激励政策统一。突出绩效指标可操作性，一是运用财务指标对“医联体”各单位分层管理，依据紧密程度建立分级次的财务管理责任制；二是按照政府会计制度要求，对财务管理基础工作和制度执行情况进行考核，以进一步推进医院财务核算的精细化，促进“医联体”管理工作制度化、规范化和信息化，提高广西的整体医疗水平。

（三）优化的财务管理模式

“医联体”按照战略协议内容，相互沟通和协调，加强医疗联合体的财务管控。一是利用预算管理手段，将“医联体”单位的财务管理、成本管理等紧密结合起来，把“医联体”的日常活动都纳入进来，进而提高自治区各级医院的财务管理水平。二是由上级医院下派具有高级职称的财务管理人员到基层医疗单位出任总会计师，全面指导下级医院的财务管理工作，提高其财务管理水平。三是从广西“三二医联体”形式的财务管理进行探索，以点带面、稳步推进，在已有的基础上逐步实现科学化、精细化的财务管理的优化模式。运用战略执行理论———平衡计分卡，从全方位多角度地对优化过程进行评价管控。

（四）广西“医联体”的综合绩效评价

为了让广西“医联体”财务管理模式平稳落地，建立健全“医联体”单位的绩效综合评价是“医联体”工作的重要抓手。以参与度、工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作量与质量等工作业绩为主要依据，按照各单位贡献程度，在“医联体”内部建立起按量取酬、按业绩取酬和按影响力取酬的综合绩效评价机制。利用综合评价机制对参与到“医联体”工作的人员进行公正、合理的评价，既是三级公立医院能否被上级主管部门及职工认可的主要形式，又是激励和引导“医联体”工作有效推进，不断健全和完善管理制度的有效手段。建立参与“医联体”工作人员的综合绩效具体评价指标将从服务效率、服务质量和经济效率等几个方面来设置。一是服务效率指标，按参与人员在其服务期内，门诊、住院等业务量的增长比、上下转诊人次等指标；二是服务质量指标，根据开展新技术、新项目次数、基层医院投资收益率、专科影响率、治疗有效率等指标；三是经济效益指标，首先按预算和实际发生费用来评价，设置百元固定资产医疗收入、收支结余率等指标来评价；四是医德医风考核指标，通过对基层医院、临床专科医院的患者进行不定期的反馈调查，结合医生服务质量的评价保证医生的医风医德建设顺利开展。

结语

第8篇：医保信息管理制度范文

【关键词】医疗保险 内控制度 体系建设

2010年10月28日颁布的《社会保险法》规定，社会保险经办机构应当健全业务、财务、安全和风险管理制度，对经办机构内控建设提出了明确要求。2012年，我国全民医保体系基本实现了城镇职工和城乡居民医疗保险的全覆盖。随着医疗保险事业快速发展，医疗保险经办管理难度也在加大。我国医疗保险事业处于发展的初级阶段，医疗保险经办管理水平特别是内部控制建设仍需不断地加强和提高，以适应切实（医保）保险基金完整与安全运行的需要。

一、医疗保险经办工作特点及其风险挑战

内部控制是防范风险的有效机制，是以风险的存在的为前提，以待构建机构的具体情况为基础。对于医疗保险机构而言，最主要的工作内容是医疗保险经办工作，推动构建完善医疗保险机构内部控制机制必须先认清医疗保险经办管理的具体特点，及其滋生的各种风险挑战。

与其他社会事业及医疗结构的相关业务相比，医疗保险经办工作有其多方面的特殊之处，具体而言主要表现在如下几点；

一是周期超长。就单体业务而言，医疗保险经办周期几乎与自然人的生死寿命相始终，一般是几十年至上百年不等；就单位业务而言，医疗经办事宜与特定单位存在时间相始终，其周期近似无限长，毕竟按照法律规定任何单位不得取消员工的医疗保险。这个特点决定了医疗保险经办管理的长期性和持久性，任何时候都不能松懈，严禁因麻木而出现各种风险事件。

二是服务对象范围广泛。在理论上说其服务对象应该包括除了被剥夺人身自由的部分服刑人员外的所有自然人，其全覆盖的实现实际上就是将服务对象最大化的关键表现。这个特点要求医疗保险经办人员对任何参加医疗保险的自然人都要一视同仁，医疗保险机构对城乡医疗保险工作提供的资源应该相对均衡，严谨对农民和农村的歧视和疏忽，绝对避免厚此薄彼造成的管理风险及道德风险事件。

三是社会影响大。医疗保险涉及到每一个自然人的健康问题，相关信息记录缺失及泄露风险容易引起社会的广泛关注和震动，可能导致严重的社会问题，消极影响超大，甚至可能影响到地方社会的稳定。这方面的特点要求医疗保险经办人员必须形成医疗保险无小事的意识，要强化工作审慎，避免因个人失误导致环境风险及声誉风险事件。

四是保密度及安全级别等方面比较高。如上前两个特点基本上决定了这项工作的复杂性和繁琐性，即在工作实务层面的工作量超大，第三个特点又决定了其对保密度及安全级别等方面要求比较高。这方面的特点要求医疗保险机构及人员有充分的胜任能力和职业道德，避免因素质缺乏或蓄意舞弊导致操作风险及信息管理风险事件。

二、医疗保险机构内部控制的主要内容

基于医疗保险经办工作的如上特点及其可能引发的风险挑战，再结合机关单位运行的一般规律，应该主要从业务、财务、素质、信息系统等四个方面着手构建医疗保险机构的内控机制。

首先，强化流程控制规避各种操作风险。在这方面，应该重点做到流程畅通、关键点严格把关及授权得当三方面。在流程畅通方面，要根据具体经办实务的要求形成复杂但有序的业务管理规程，为具体流程推进提供制度依据；在关键点把关方面，要设置关键岗位严格审查相关凭证报表等资料的真实性和可信度，避免出现原始信息残缺或失误风险；在授权方面，要明确厘定各岗位的权限，并在具体实务中严格推行，避免授权失当或超越授权行为的风险事件。

其次，强化基金财务管理机制规避各种财务风险。在这方面，一要形成科学的财务管理理念，在严密会计控制强化会计核算确保会计信息真实可靠的基础上，扩大财务管理的广度和深度，掌握医疗保险活动的管理技巧，不断提高财务管理质量；二要注意借信息化建设之东风强化实施积极有效的财务监督管理，借力信息化建设构建高效完善的财务管理内部控制机制，为财务监督管理工作水平的持续提升提供前提条件，避免因过多的个人主观参与产生的系列财务风险事件的发生。

再次，强化机构建制及团队建设规避不作为风险。每财年年底，应该对下一个财年的具体工作进行充分调研，对预期的工作量进行初步估量，考量辖区各区域需要的资源总量，据此适当调整机构建制，优惠资源分配；同时，根据具体工作的需要，注意开展后续教育工作，引进高素质及胜任能力的人才，提升团队整体的战斗力。另外，还要注意定期开展职业道德及思想政治教育，确保机构内部人员有能力而且能切实推进医疗保险经办工作，避免因不作为而产生的系列风险事件。

第四，强化信息系统控制规避信息安全风险。在构建强化信息系统内控机制方面，一要尽量拓宽信息系统建设的范围，最好能在省内或国内保持统一；二要充分发挥信息系统自动化的优势，尽量减少操作过程的人为因素；三要强化对数据录入、访问、使用、修改等信息流动关键环节的控制，避免出现信息变异或泄露风险；四要利用信息系统业务监控及相关权限分离等手段，厘定并贯

网络安全制度体系，绝对确保投保人员的信息安全；五要为各岗位人员及相关部门设置充分权限，确保所涉及人员能开展有效的信息交流及信息。

如上是医疗保险机构内部控制的主要内容，但并非内容的全部，更不是各地医疗保险机构僵化遵从的模板。各地医疗机构应该在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的基础上，结合地方的具体情况，探索独具地方特色的新思路。

三、漳州市医疗保险管理中心推进内部控制制度体系的新思路

漳州市城镇职工基本医疗保险建立于2000年4月，制度建立时实行县（市）级统筹， 2010年7月1日起提高基金统筹层次，实行市级统筹，初步探索推进了医疗保险经办工作的发展。在这个过程中，第一部分所言的系列风险因素陆续出现。在这种情况下，漳州市医疗保险管理中心在借鉴医疗保险机构内部控制主要内容的同时，根据地方的具体情况，探索提出了 “统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息管理”六个统一的新思路。

首先，统一参保范围、统一缴费标准、统一经办流程，促进医疗保险经办业务标准化建设。漳州市医疗保险管理中心为改变市级统筹前各县（市、区）医保政策不一致、业务操作不规范的状况，市级统筹后，梳理分析各项经办职责，照权责一致、权力制约的原则对岗位设置岗位分工进行优化，建立较完备的岗位责任体系。首先，按照有关文件规定，厘清经办机构的职责职权，明确经办范围；其次，明确岗位职责，优化岗位分工；第三，明确操作规范，严格经办标准；第四，明确归档材料，强化档案管理，通过以上措施力争实现权力、岗位、责任、程序的有机结合。

其次，统一待遇水平，加强医疗监管控，积极推进医疗保险付费方式改革。市级统筹后，各县（市、区）参保人员的个人账户从以前视基金平衡情况确定划入数额的管理方式，改为由市级经办机构按统一规定标准划拨，做实个人账户；参保人员门诊、住院等医疗费用在全市范围内实行IC卡联网结算，方便参保人员，提升服务水平；针对医保定点机构增长过快带来无序竞争、导致医保基金支出过快上扬的现象，研究制定全市医保定点单位审批规划和管理方案；完善稽核软件系统，稽核巡查双措并举，开展医疗专项检查，加强医疗稽核管控；积极探索建立以总额控制付费为主体，辅以按病种付费、按人头付费、按项目付费等复合型医保付费结算方式。

再次，统一基金管理，防范基金风险。医疗保险基金全部纳入市级统筹统一管理，实行“核定收入任务、收支全额缴拨、基金短收自负、超收适当奖励”的财务管理体制。全市医保费实行税务统一代征，严格实行收支两条线管理办法。严格按照国家法律、法规、政策和社会保险基金财务、会计制度，建立全市统一的会计操作规程，对账务处理的全过程实施监督。以市级为单位建立医保风险基金，防范和化解基金风险，提高医保基金抗风险能力，建立医疗保险基金长效平稳机制。

最后，统一信息管理，提升信息化水平。医保经办工作是一项业务要求高，程序性强的工作。市级统筹后，漳州市依托信息系统平台，充分运用信息化资源，统一规范业务流程，建立完善医保监控软件系统，强化内部制约和监督，大大提高医保经办业务工作效率，减少差错率，加强对医疗服务行为的管理，着力提升经办管理水平。

目前，对于医疗保险经办机构而言，内部控制建设还处于不断摸索和逐步完善的阶段，内控制度建设是一个长期的过程，持续重视和加大内控制度的建设将有助于提高经办管理效率，提升服务质量，确保国家医疗保险政策的贯彻执行，推动医疗保险制度安全、平稳发展。

（作者单位：漳州市医疗保险管理中心）

参考文献：

[1] 社会保险经办机构内部控制暂行办法.

第9篇：医保信息管理制度范文

关键词：医疗费用；不合理增长；办公自动化

一、加强信息化管理，提高收费工作效率

吉林市中心医院自2009年12月份以来，引进了现代化信息化管理系统，使各个工作流程和工作效率大大提高，减少以往手工收费操作劳动力，收费方便快捷，准确率高，容易整理，有利于提高医疗收费效率。

办公自动化是医院发展建设的基础，它标志着医院发展建设的现代化水平。提高运营效率、加强信息建设、建立完善的内部管理机制，不仅可以降低成本，还可以得到更高的安全性和可靠性。基于院内OA网络系统，经过几年的实际应用、修改、升级和维护，加强信息管理，能够较好地解决机关的公文及文档的一体化管理、各科室收费管理工作流程及办案的综合管理、医疗纠纷的处理、信息综合利用、信息资源的保密以及用户管理机制等问题。

二、加强思想教育，加大对控制费用的管理力度

加强职工思想教育，提高收费管理意识，结合大讨论活动和让病人花最少的钱看好病的活动，人人争做理财能手。医院大力倡导“清廉、敬业、务实、和谐、创新、学习”六种风气，重点强调了以创建人民满意医院活动为载体，扎实开展“医疗服务中突出问题”专项整治工作和“提质升效，减少患者医疗费用大讨论活动”。通过控制医疗费用不合理增长，强化医院内涵建设，医院提取出了14项便民惠民措施，期目的是“为患者减少医疗费用”，全力打造吉林省北部区域医疗中心，争创人民满意好医院。14项便民惠民措施即完善一卡通服务，医院投入八百万，减少了患者诊疗时就诊时间；建立专病门诊，明确挂号方向，定向培养专科医生，使让患者明白看病；加强住院病人管理，完善随访机制，提升服务理念；启用自动取片机，方便患者，提高工作效率；实现药品调配自动化，减少诊断的误差和时间，提高了诊疗效率；实行阳性率评价，切实降低了费用，减少乱检查、乱开单现象；调整检验套餐，年降低费用达六、七百万元；开展日间手术，减少患者住院费用50%以上，平均减少住院日1～2天；药品排序公式，减低了费用，减少乱用抗生素现象；实行医保定额管理，平均降费8%；坚持下基层义诊；做好对口支援；加强随访工作，创新服务理念；开展慢病筛查等。医院努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、优质的医疗服务，让病人少花钱看好病。

三、加强制度建设，提高电子手册在收费管理流程的监管力度

医院控制医疗费用不合理增长的管理办法电子手册容纳了《吉林市中心医院关于治理医疗服务中若干违纪行为的奖罚规定》、《院内转科审批制度》、《辅助科室的费用监督制度》、《单病种管理的费用考核制度》、《大型设备检查科主任审批制度》、《医院医疗服务收费管理办法》、《医院医疗服务收费投诉受理制度》、《医院纠治私收费、漏收费不正之风暂行办法》、《医院医药服务价公示查询制度》、《严控医保费用超支绩效考核管理办法》、《医疗耗材使用的评价制度》、《合理用药监管制度》等20条管理制度，以方便全院职工查询阅读使用。利用网络科技将各种医疗收费信息、管理制度通过网络与客户端直接连接，创造更有利的控制费用增长的经营优势，充分体现了现代化的电子商务优势。《控制不合理费用增长的管理办法》电子手册在临床应用有如下好处。

1.方便性。通过计算机网络进行交易，信息传播速度快，控制费用方便，患者能够根据自己的需求选择信息并将控制费用信息及时反馈给对方。

2.成本低。微机网络距离越远，操作速度越快，这样就减少了数据录入时间，降低了信息的成本，实现了无纸化办公。电子手册的平台是无纸化办公，方便查询与统计，防止私收、漏收现象，加强了对收费的管理。

3.效率高。网络办公是在办公室利用网络完成信息传递与计算机的处理，收费控制无需人员操作和干预，而传统手工收费方式必须有人参与才能完成。

加强制度建设，认真开展专项整治，加强对控制医疗费用的管理，营造良好的氛围。建立健全各种规章制度是医院发展建设的重要保障。发展是硬道理，制度建设更重要，用制度管人管事，约束医务人员的言行。加强控费管理和专项整治工作，结合“提质升效，为患者减少费用大讨论”活动在全院范围内营造氛围。充分利用OA网红头文件及“医疗服务中突出问题专项治理”奖罚规定，通过外网向支部布部署专项整治工作具体内容，通过内网数据分析、电子监控、拍摄录像、到病区巡查、重点部位蹲点查等多种方式扎实开展专项整治工作，起到了引导警示和营造氛围的作用，较好地把控制医疗费用的不合理增长的管理办法电子手册应用于临床工作。