门诊医保管理制度精选(九篇)
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第1篇：门诊医保管理制度范文
医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。
门诊费用的构成
门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。
门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法
门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。
风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。
实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战
医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。
医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。
门诊总额预付的管理对策
制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。
加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。
严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。
统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。
加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。
综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。
参考文献
1 杨晓祥,陈涛,张亮金.医疗保险制度改革对医院的影响及对策.中国卫生经济,2003,22（12）:49.
2 姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.
第2篇：门诊医保管理制度范文
1 加大学习宣传力度，增强执行医保政策的意识
医保工作政策性强，涉及面广，关系到每个参保人员的切身利益，要让参保患者充分享受医保政策的惠利，医保管理人员必须进行广泛宣传和教育，使医务人员和医保患者共同了解熟悉医保政策、法规，努力做到让全院上下达成共识。
1.1医院领导的重视和支持是关键
医保工作涉及医院医疗行为的全过程，涉及到诸多部门和环节，需要全院各部门的协调和配合，因此必须使全院的工作人员了解、认可和共同努力，推动医保政策的正确实施。我院领导高度重视医保工作，切实把医保工作列入党委的重要议事日程，由医疗副院长负责医保工作的组织领导，定期例会，研究政策，分析形势。作为医保办的管理人员，要经常主动向领导汇报，特别是充分利用院办公会的时机，让院领导及时了解掌握医保工作。并在各类会议上经常强调医保工作的重要性，做到逢会必讲、逢事必讲、逢人必讲，形成人人重视医保，人人参与医保的良好氛围，医保办每年将上级下发的医保文件汇编成册，发给院领导和机关各部门，便于领导和机关掌握医保政策，确保了医保政策的顺畅执行。
1.2 强化医保管理人员的素质和政策水平
医保办肩负着“一手托三家”的特殊重任，即医保办的工作面对着参保患者、医院、医保管理经办机构，医保管理工作关系到医改制度的可持续发展，关系到医、患、保三方的和谐构建，医保管理人员是连接医保管理经办机构及医院的纽带和桥梁，所以医保办工作难度大，要求管理人员自身要有较高的专业素质和政策水平，必须认真系统学习和全面掌握国家医疗保险政策、规定，认真解析，逐条梳理，把握好政策的变化，协助医院领导正确实施医保政策，规范医疗服务行为，做到政策宣传到位，制度落实到位，指导协调到位，结算质量把关到位，善于发现问题，及时沟通及时解决。
除了管理者自身加强对政策的学习外，医院每年还组织医保收费、信息等相关人员外出参加劳动保障部门、医保管理中心举办的各类培训班以及积极参加学术研讨会，全面学习掌握医保政策[2]。同时在政策落实过程中，有疑问能及时与医保管理经办机构等部门协调沟通，达到正确实施医保政策的目的。
1.3 提高医务人员医保政策意识
加强对医护人员的培训，使之在医疗服务过程中，准确和自觉贯彻执行医保政策。医院每年均按要求定出年度学习计划，定期举办医保知识讲座，每个科室都建立了“医保学习笔记本”，医保办深入各科室组织医务人员学习，并督促检查学习记录本。针对新出台的医保政策，及时邀请市医保管理中心的领导来院授课；对新招的特聘专家教授，医保办上门帮助解读医保制度和相关规定；利用科室早交班时间，下科进行医保政策及具体操作方法等方面的讲解。并将医保相关政策、规定和标准编印成问答形式的小册子，人手一册，随身携带，方便医务人员查阅，目前已出版了第三册。有效提高了医务人员对医保政策的知晓力和执行力。
1.4 对参保就诊人员进行广泛宣传教育
为了切实让参保患者了解各类医疗保险相关政策知识，树立因病施治，合理医疗的保障意识[3]，笔者在院内营造一个医保政策宣传学习环境，在门诊导医咨询台上放置医保政策宣传卡片、医保知识宣传小册子，免费发放给来院就诊人员；门诊大厅电子显示屏上滚动播放医保政策相关知识；在医院宣传橱窗内设置“医保和工伤保险政策宣传栏”，让参保人员随时了解最新的医保政策信息。同时医保办积极做好科室与参保人员之间的咨询、协调、宣传工作，为了方便患者，笔者把医保办的办公场所从机关楼搬到门诊楼，有了问题能在最短时间内为医保就诊人员答疑解惑、排忧解难。不断增进医务人员和患者对医保知识的了解，便于医患之间的沟通与交流，促进医患和谐。
2 强化医保管理检查监督机制，规范医疗服务行为
医疗行为的规范、合理，是医保基金支付的前提条件，医院的管理是一个重要的关口[4]，要用规章制度作保障，规范医疗服务行为，确保医保基金安全合理有效使用。
2.1 建立健全医保管理制度，量化考核指标
按照省、市医保部门的政策规定及医保服务协议相关要求，结合医院具体情况，逐步建立“医疗保险质量监控制度、数质量分析月讲评制度、处方审核制度、抗菌药物临床应用管理制度、医保住院费用预警通报制度”等，各项制度随着医保政策的变化，不断补充、修改、完善。同时针对不同类型的医保对象细化了“医保有关具体操作与管理规定”、“医保大额病历及处方监督管理规定”、“使用非医保药品及项目告知规定”、“住院患者身份变更审批规定”等，并根据各科室专业特点、不同病种、收治患者的轻重，对全院各科医保住院患者拟订了人均费用、药品比例、住院天数等考核量化指标，每月进行统计分析并及时反馈到科室，找出存在问题，制定整改措施，保证医保制度的平稳运行。
2.2 加强动态监测和重点监控
一是从2004年开始设立科室医保联络员，指定科室医保专项联络员由护士长或总务护士担任，负责收集整理医保办下发的文件及做好每月医保学习记录；负责处理科室医保患者出现的各类纠纷等问题；经常和院医保办进行汇报和沟通，相关问题及时向科主任汇报等。二是对大额出院病历（费用超过15 000元）进行重点审核。抽调各科室副主任医师以上人员组成专家组，每月抽查大额住院费用病历，主要审核治疗、用药、检查是否合理，是否符合“因病施治”原则，是否符合医保规定，有无变相违规等。三是围绕重点指标实行动态管理，对住院时间较长、费用较高的患者进行重点监控；对用药量较大，超范围用药的科室及医生及时沟通提示；对超定额费用较多的科室进行动态监测，并予以“黄牌”警告，同时结合医保政策讲解和指导，促使科室主任采取相应措施，控制不合理费用增长。四是控制不合理用药，加强对“大处方”的查处。开展处方点评和药品使用排名公布，加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的处方管理规定，杜绝“人情方、大处方”。
2.3 形成检查-反馈-落实-整改的良性循环模式
医保办每月对全院各科室执行医保的情况进行检查及汇总后，向科室提供相关数据，同时将检查过程中发现的问题通报全院，并与相关科室主任沟通，协助科室整改。在每季度的全院医疗质量分析讲评中，把医保管理质量纳入其中，及时进行分析讲评，提出下一步改进措施。把医保工作质量与医院综合目标管理相结合，与科室及个人医疗千分质量考核相结合，考核结果与奖惩挂钩，对管理成绩显著的科室年终一次性专项奖励，达到持续改进的目的。
3 开发医保基金运行监管系统，实时监控各类信息
随着电子科技的发展和医疗改革的深入，医院信息系统在医保实施过程中发挥着更加重要的作用，是保障医保制度改革顺利进行的技术支持，也是医院适应市场经济客观要求的体现。
3.1 开发建立医保基金管理指标体系
厦门市市民健康信息系统的建立，实现了卫生信息资源共享，形成了各类医疗机构就诊无障碍对接的模式，同时形成了科学、系统、及时、有效的政府监管体系模式[5]。信息平台的开通，对医院医保管理提出了更高要求。对此，医院高度重视，加大了对信息系统的投入和医保基金使用监管的研究，通过对厦门市医保政策的分析，应用粗糙集理论建立了厦门市医保基金管理指标体系，并针对建立的指标体系开发了医保基金运行监管系统，该系统不仅仅是一个软件，既有独立的软件，如为医院领导、医务部门和医院医保管理部门提供的监管工具；也有分布于不同应用管理环节的各子系统，如挂号、门诊医生站、住院登记及住院医生站等系统内的动态库或函数，在各个应用环节对医保基金运行状况进行监管[6]，利于及时发现和纠正不规范的医疗服务行为。
3.2 实施医保网络化管理，规范医疗行为
医保办可在网上经办日常业务，对医保患者从挂号、门诊就诊、用药、检查以及出入院等综合信息随时监控；可在网上查阅各科室医保住院患者的病程记录、治疗方案、医嘱、收费等；统计分析医保各类数据，对医疗费用进行及时有效的细化管理，准确制定相关考核指标，使管理规范化、透明化、灵敏化，也大大提高了工作质量和效率。
4 更新观念，倡导诚信服务
由于医保政策不断调整、不断完善，而医保就诊患者涵盖了各类人群，所享受的待遇各不相同，所以医保管理人员必须从细微之处着手，设身处地为医保患者着想，在医、保、患之间架起一座健康的桥梁，为他们提供便捷、高效、规范的医疗服务。
4.1 尊重患者知情权，让参保患者“明白消费”
按照“知情同意”的原则，让参保患者充分了解基本医疗保险包括的内容，费用支付范围，明白患病时能够得到基本医疗服务所享有的权利。在门诊大厅和住院大楼的电子屏幕上滚动公布收费项目、收费价格；病区内设置电子触摸屏，方便患者随时查询就诊和费用信息；向患者提供“一日清单、出院费用清单和医保费用结算单”等，使患者随时了解费用发生情况和医保待遇支付情况，感受到医院信息和数据真实、公开、透明，保障了患者监控的权利。在使用自费药品、检查、治疗时，履行告知义务，告诉患者自费项目使用的原因、用量和金额，征得患者或家属同意并签字后方可使用，切实维护了医保患者的利益。
4.2 以人为本，提升服务保障水平
实现人性化服务是现代医院的服务方向，医院在医疗服务过程中，要把患者的需求放在第一位，把患者满意与否作为医保管理的出发点和落脚点，不断改善就医环境，优化服务流程。在门诊大厅悬挂参保患者就诊流程图；各窗口张贴社保卡使用须知；开展门诊挂号、就诊、划价、取药、刷卡收费“一站式”服务，减少排队次数，缩短等候时间。实行出院患者清单打印、病历复印、证明盖章等的“一条龙”服务，减少患者来回跑、到处找的现象。笔者将患者的满意度作为重要的考核指标，定期进行患者满意度调查，通过设立举报投诉信箱、举报电话、委托医疗服务办公室发放出院患者跟踪调查表、住院患者满意度测评等，收集患者对医保服务中的意见，切实改进医保工作。
第3篇：门诊医保管理制度范文
[关键词] 门诊患者；医保持卡；实时结算；财务内部控制
[中图分类号] R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市医保定点医疗机构于2010年全面实施门诊患者医保持卡实时结算，医保持卡实时结算可以有效缩短医保患者费用报销周期，减轻患者直接经济负担，是一件惠民的好事。由于医保持卡实时结算需要由医院先期垫付除患者自付部分之外的费用，然后与医保部门结算，这个过程会对医院资金、财务管理带来改变，财务部门需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务[1]。为了保证医保门诊持卡实时结算过程中的资金安全，采取针对性财务内部控制是十分必要的。
1 医保持卡实时结算的账务处理流程
1.1患者挂号收费
医保门诊患者持卡挂号，医保基金每人次定额支付2元，由医院垫支，各种检查治疗费、药费等医疗费用，按医保政策分解，医保基金支付部分由医院先行垫支，挂号及收费处每日终了将当日垫支的医保门诊实时结算款进行汇总，出具门诊汇总日报表，并上交至财务科出纳。
1.2 医保持卡实时结算款的财务挂账
财务科出纳根据门诊日报表所列的门诊持卡实时结算金额记入应收医疗款明细科目―应收医保门诊持卡实时结算款。
1.3 数据上传及申报
每日终了，收费处经审核无误后由专人将当日发生的医保门诊持卡实时结算垫支款上传至医保管理中心，并在不超过20个工作日内进行数据申报，同时一并上交纸介质申报报表至医保管理中心。
1.4医保机构审核并通知银行支付款项
医保管理中心接到医院送达的申报表后，在30个工作日内审核完毕，并将通过审核后的医保实时结算款项通知银行付款，同时在医保系统中提示款项已支付。
1.5 医院收到拨款
一般情况下，医保管理中心付款通知下达7个工作日内医院将接到银行发来的收账通知，财务部门根据通知单所列金额冲减医保持卡实时结算款明细账金额。
1.6 医保结算款的核对及差额处理
财务部门收到拨回的医保门诊实时结算款后应将款项与所申报数额进行逐笔核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况作出相应的账务处理。
2 医保持卡实时结算的财务风险
2.1医保持卡实时结算款挂账金额的准确性
医保持卡实时结算款是根据门诊日报表中列明的医保持卡实时结算垫支金额进行挂账处理，其主要依赖于医院信息系统汇总的日报表数据，其可能存在的风险主要有：（1）系统出错。计算机系统出错可能造成门诊日报表中数据不准确，出现重复或漏记账的现象。如打印门诊日报表时某个收费员正在进行收费操作，则此收费员收取的该笔款项很可能不能汇总到当日的门诊日报表中，也不能汇总到次日的门诊日报表中，从而造成漏记账现象。（2）收费人员出错。由于收费人员责任心不强等因素，可能导致医保持卡实时结算数据的出错。（3）财务制单出错。财务制单出错直接影响医保门诊持卡实时结算款明细科目的准确性。
2.2 数据传递风险
医保持卡实时结算数据通常是每日终了由专人进行数据确认上传，定期进行申报，并将申报的数据连同纸介质报表同时报送医保管理中心，其传递过程中主要风险有：（1）医保网络故障。网络故障导致数据传输失败或数据传输不全，造成医保持卡实时结算款项的丢失。（2）申报与传输的数据不一致。数据传输及申报时未仔细核对，或操作不当造成申报的数据与传输的数据不一致，容易造成医保持卡实时结算款项延期支付甚至拒付。（3）数据传递不及时。申报及报送的不及时性直接影响资金的回收。
2.3 计算机硬件故障导致的财务风险
医保门诊持卡实时结算程序是通过医院计算机网络完成的，当某台计算机出现突发性故障导致正在操作的医保持卡实时结算的款项无法分解或无法充分完成结算时，可能使得上传的数据发生紊乱及财务记账金额的不准确性。
2.4 回款风险
医保门诊持卡实时结算由医院申报至医保管理中心，由医保管理中心审核后，通知银行对各单位进行款项划拨。在医保结算款审核及划拨过程中的主要风险有：（1）审核出错。医保管理中心审核遗漏，造成款项漏拨现象。（2）审核回款周期过长。医保管理中心审核滞后以及回款的不确定性等，导致款项延期支付，影响财务资金周转。（3）款项划拨出错。医保中心或银行出票时混淆回款单位，致使医保持卡实时结算款的延期拨付或款项丢失的现象。
2.5 医保拒付风险
拒付是医保定点医疗机构普遍面临的问题，阮圣陶认为在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展、影响医患关系以及构建和谐社会最为突出的矛盾和问题[2]。究其原因，未严格执行医保实时结算基本政策及人为因素等导致医保拒付的发生，如超医保药品目录限制、单次开药超量、累计开药超量、不合理用药、不合理使用材料检查治疗、分解收费、申报项目与实际应用项目不符、申报数量有误等。这将直接影响医院的款项收回，造成财务损失。
3 医保持卡实时结算的财务内部控制措施
3.1 财务记账的控制
（1）建立明细账。为了加强对门诊患者医保持卡实时结算款的管理，在应收医疗款科目下建立应收医保门诊持卡实时结算款明细账，用以反映医院医保门诊持卡实时结算垫支款的资金往来及结存情况。（2）加强对门诊日报表的管理。门诊日报表是医保持卡实时结算的源头，是每笔结算款的集中体现，对其加强管理是十分必要的。首先，按时打印。规定挂号员及收费员于结算当日必须打印出医保门诊持卡实时结算日报明细表，班组长（或专人）每日打印出门诊持卡实时结算日报汇总表。第二，加强核对。收费员打印出的个人门诊日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数与系统明细账进行核对，班组长（或专人）对个人上交的日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数进行汇总，与日报汇总表相核对。第三，及时传递。核对无误后的日报明细表及日报汇总表应于当日进行上交传递，收费员上交日报明细表至班组长（或专人），班组长（或专人）上交日报汇总表至财务出纳。应本着“当日事当日毕”的原则，做到一日一结，结款清楚，传递及时。（3）及时准确记账。财务制单人员根据医保持卡实时结算门诊日报汇总表填制记账凭证，将医院垫支款记入医保门诊持卡实时结算明细账中。要求当日收取的日报表当日制单，并保证账账、账实相符。（4）加强复核。财务部门增设医保持卡实时结算复核岗，复核人员对医保门诊持卡实时结算垫支款的往来、制单等进行仔细核对，防止错账的发生。
3.2数据传递的控制
医保持卡实时结算通常做法是，“完成日常的门诊实时结算后，必须将门诊实时结算的相关信息进行上传和对账。上传和对账的操作一般由专人在医院端业务组件中完成，完成上传后，医保后台系统会将上传入库信息反馈给医院端业务组件，由医院的医保操作人员通过医院端业务组件查看上传情况，并进行对账处理”[3]。完成数据的上传和对账后，应及时进行数据申报及传递，便于医保管理中心及时审核和拨款。
3.3 系统故障时的应急控制
医保门诊持卡实时结算信息系统是与医院HIS系统紧密衔接的，若HIS系统发生故障，医保门诊持卡实时结算信息系统将无法启动。
首先，针对医院HIS系统可能发生的故障问题，应制定医保持卡实时结算财务部门安全应急预案。当故障发生时，立即采用门诊手工收费程序，收费员按照实际发生的费用金额收取全款，并开具手工票据。待系统恢复使用后患者可凭借手工票据及医保卡至医院收费处进行电脑重新收费，打印电脑票据，手工收费与电脑收费的结算差额以电脑收费金额为准，实行多退少补。重新开具的医保持卡实时结算垫支款连同当日发生的垫支款一同上传，并按规定进行核对。
其次，加强与系统软件服务商的沟通，保证第一时间修复系统，并制定数据及时备份的措施，确保系统故障时数据不丢失。
3.4 回款的控制
财务部门指定专人逐笔核对医保持卡实时结算回款情况，与应收医保门诊持卡实时结算款明细账进行核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）未支款挂账。未超过正常回款期限且医保系统未显示支付的款项，财务继续挂账，并随时关注。（2）支而未达追索。医保系统显示已支付的款项，检查款项是否到账，未到账的款项应及时与医保管理中心或银行沟通，防止漏拨少款的发生。（3）超期未支核对。超过回款期限且医保系统显示未支付的应收实时结算款项，应及时与医院医保部门沟通，由医院医保部门协商医保管理中心，分析是否存在漏传或上报不成功的现象。
3.5 拒付款的控制
出现医保实时结算拒付款时，应分析每笔拒付的原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）可索回拒付款，力争索回。因系统故障等非违反医保政策的原因导致医保拒付款的，告知医院医保部门，由医院医保部门沟通医保管理中心，争取款项的追回。（2）无法索回的拒付款，按规定进行账务处理。属于违反医保政策并经与医保管理中心沟通后确认无法追回的拒付款，应及时上报医院，并按财务规定记入“坏账准备”科目。
3.6 对财务人员的控制
财务人员在医保持卡实时结算中有着举足轻重的作用，是医保持卡实时结算能够顺利实施的关键，所以必须加强对财务人员的控制。（1）加强制度建设。结合医保政策制定切实可行的医保持卡实时结算财务管理制度，并不定期检查制度的执行情况，对发现的漏洞及缺陷及时整改。（2）建立人员培训机制。加强对财务人员的业务培训和责任心教育，提高财务人员的职业素质，是做好医保持卡实时结算的有力保证。一是组织培训。结合医保政策学习医保持卡实时结算财务管理的规章制度、业务流程等。针对医保门诊持卡实时结算工作的重点、难点问题，聘请有关专家做专题培训，或者请院内经验丰富的相关人员给与培训指导。有条件的医院可以有重点、有目的地组织一部分财务人员到相关单位参观学习，学习借鉴其他医院的好经验、好做法，回来后相互传授，一起学习，共同探讨，做到“以点到面，共同进步”。二是加强考核。把财务人员学习培训纳入医院整体继续教育体系。成立由主管院长、财务科长等组成的监督考核小组，制定落实财务人员学习培训计划。把参加学习培训情况纳入年终考核，对于完成学习目标较好的个人予以奖励或作为评优选先的参考之一。
4讨论
实施医保患者门诊就医持卡实时结算，对医院内部财务管理提出了一些新的要求，实行有针对性的财务内部控制措施能防范财务风险，保证医院财务安全。邵菲等[4]把医保患者费用结算中的风险作为医院潜在财务风险的一个主要方面，提出针对医保患者费用结算中风险这个问题，需要医院通过加强医保管理，及时整理汇总上报资料，审核后及时督促医保资金回笼到账，尽可能减少医院流动资金占用；并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。
结合本院实施医保持卡实时结算中的具体实践，财务部门从结算款挂账、数据传递、硬件系统故障、回款、拒付等5个方面分析了存在的财务风险，并针对性提出了财务内控措施，通过一段时间的实施，基本杜绝结算款挂账差错；使数据传递及时准确；当硬件系统发生故障时，充分发挥应急预案作用；回款周期缩短1个月左右；拒付金额减少50%以上。笔者认为这些措施的实施，有效缩短了资金挂账时间，提高了资金周转率，降低了财务风险，基本达到预期效果。
同时，我们应该看到，实施医保患者门诊就医持卡实时结算是医院一项长期的工作，要真正做到既方便患者就医，又保证医院利益，不仅仅是财务部门的事情，需要临床科室及医务人员、医保管理部门及人员、医院管理者等共同协调，把财务风险作为一个主要抓手，完善管理制度和协调机制，把好事办好。
[参考文献]
[1]周燕颍，朱秀.医保持卡实时结算管理中的难点与举措[J]. 中国病案，2010，11（7）：62-63.
[2]阮圣陶. 如何有效减小医保拒付风险[J]. 医院管理论坛，2010，4（27）：30-31.
[3]宗静，张向峰，段丽萍. 定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J]. 医院管理杂志，2010，30（17）：43-44.
第4篇：门诊医保管理制度范文
关键词：医疗保险；医疗管理
【中图分类号】R197 【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自实施城镇职工基本医疗保险制度起，经过几年多的艰苦探索，从整体上看不断探索改进，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。然而，其中还是存在很多问题，其中最突出的就是医保运行中管理难问题。本文从管理、服务以及系统三个方面分析当前医疗保险工作中常见问题以及提出的相关对策。
1 医保管理存在的问题
1.1 定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出
1.1.1 定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖：各定点医疗机构受经济利益的驱使，采取医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的做法，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。
1.1.2 医疗扩张性消费状况严重：超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。
1.2 参保患者医疗消费需求存在误区，造成就医行为不规模
1.2.1 医疗期望值过高造成盲目消费：由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。
1.2.2 主观恶意消费骗取医保基金的行为时有发生，如挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名搞冒名顶替住院、买通医务人员将使用的自费药串换成医保目录药等。
2 对策
2.1 强化管理制度，完善健全管理体系
2.1.1 建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保管理办公室与医务处、门诊办公室、财务处、药学部、及信息处等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办公室的工作。
2.1.2 对医保信息平台进行监控与完善：医疗保险办公室全程动态监控医保住院及门诊、门诊特需项目参保病人的治疗、检查及费用控制情况。每天查阅全院医保病人在院的费用明细。不合理费用要及时下病区了解病情。对严重超定额的病例进行抽查。
2.1.3 开展合理用药，加强抗生素类药物的监控：每月由临床药师严格监控门诊和住院医保患者的用药情况，并将结果在每月的医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。
2.2.4 认真核对病人身份：参保人员就诊时，应核对医保卡及医保证历本。遇就诊患者与医保证历本身份不符合时，告知患者不能以医保证历本上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对工伤、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对车祸、打架斗殴不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
2.2.5 严格掌握医疗保险病人的入、出院标准：严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
2.2.6 严格按照《处方管理办法》有关规定执行：每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
2.2.7 严格按规定审批：医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
2.2 增强服务意识，提高服务质量 在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识。
2.2.1 一方面要突出医院特色做好门诊工作，另一方面要对重点科室进行重点宣传。用印发宣传册、增设宣传栏等方法，介绍相关疾病、治疗特色及治疗效果。在门诊大厅可设置醒目的“门诊就医流程”，“医保患者住院须知”、“特病门诊患者就医指南”、“医保政策咨询服务台”等。利用院报、宣传栏、电子屏幕等形式进行宣传，使患者进一步了解和掌握医保政策和知识，增强医院医疗收费的透明度，让患者在就医过程中明白、放心、满意。
2.2.2 加强医疗环境建设，医院要从硬件设施建设抓起，合理分配资金对医疗设备的科学配置进行大力支持。以为患者提供一个舒适、温馨、方便的就诊环境为最终目标。就诊大厅里可以设置导诊大屏幕，并在休息等待处添置绿色植物给患者一个平稳舒适的氛围，导诊医护人员应尽责提供咨询服务与健康知识的解答。让患者在视觉和身心上都得到一个贴心舒适的服务。
2.2.3 建设完整健全的住院病人医嘱处理电子系统，以减少患者不必要的费用支出负担。信息化的办公管理为医院的医保管理提供了有效的控制手段。建设完善系统住院病人医嘱处理电子系统，使患者的医疗费用计算准确及时，同时强化住院病人费用管理。堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。
医疗保险管理在基层医院出现的问题并非罕见，而是一个普遍性的问题。需要解决这些问题，肃清医疗保险管理环境，保障医疗保险事业在基层医院的切实实施与执行，维护最广大医疗保险参保者的根本利益，就需要广大医疗保险的基层管理者从管理措施、服务体系和系统建设等几个方面进行充分的完善与改革。
参考文献
[1] 龙燕，孔繁杰.医疗保险制度改革在基层医院的实例分析[J].北方药学，2011，08（11）：57-58，54.
[2] 陈展宇.医疗保险制度改革对基层医院的影响及其应对策略[J].中山大学，2008.
第5篇：门诊医保管理制度范文
如今，几乎所有就诊人群都有医保，医院不主动适应医保将难以生存发展。以镇江市第一人民医院（下称“镇江一院”）为例，2012年门诊职工参保诊疗患者达88.42万人次，占总服务人次的60%，医院业务总收入7.28亿元，其中医保收入占53%。
为适应医保的需求，医院成立了医保管理领导小组及医保办，考核办法由最初的经济增长性指标考核，向较单一的控制性经济指标过渡，再到以患者满意度、服务质量等为主要考核指标的综合目标考核。
同时，对医保处方值、人均费用、药品比例等医保指标进行考核，将医保指标、行为指标直接与绩效分配挂钩，实行医院成本核算、会计核算和绩效核算的并轨管理。
镇江一院建立预算管理制度，采用科学的“零基预算法”；建立总会计师制度，严格控制变动成本，实行实时、定额管理和更为严格的奖惩措施；实施后勤社会化；实行审批管理，对贵重药品及高档检查，实行逐级审批和知情同意制度；实行抗生素分级管理，强化对其使用情况的监督检查和控制；对各种人工器官、药品的使用，坚持先国产或中外合资产品，后进口产品的原则；推行大型检查报告单共享及部分生化检验结果互认制度；对医保患者使用自费、目录外的药品、材料，实行告知制度并签订《自费项目知情同意书》。
然而，随着医疗费用的增加以及医保优惠政策的不断释放，患者对医疗技术水平、药品疗效、收费价格、服务质量的要求越来越高。作为医疗服务提供方，医院面临的压力与挑战主要体现在，把资金筹集少与医疗待遇高的矛盾转嫁到医院，导致医患关系紧张；医保费用控制与结算方式不尽合理，导致医院的合理收入减少；医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间不够协调；政府投入、医保筹资减少，患者的医疗待遇反而增高。供需矛盾转嫁给医院，医患关系紧张，医疗纠纷增多。
与周边地区同级别医院相比，镇江一院每年的政策性亏损近亿元，筹资能力明显下降，经济效益滑坡。
第6篇：门诊医保管理制度范文
关键词：医院医保;精细化管理
随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费占医疗机构收入的比例也逐步提高。医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系，因此新医保政策给医院带来机遇，同时也带来了更大的挑战和问题。
随着法制社会的健全，患者的维权观念和消费意识增强，他们不仅可以自主的选择医院，还对医保、医院的政策、费用享有知情权，询问权。同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的新课题。
一、实施医院医保精细化管理的必要性
1、医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求
在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。
2、医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施
近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。
3、医院医保精细化管理为医院持续化发展提供重要保障
在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展，因此医保精细化管理是医院发展的重中之重。
二、实施医院精细化管理的具体措施
1、完善医院医保构架，对医院医保工作进行监督管理
医院成立专门的医保部门，对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态，预防发生不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成可以层层落实的医保管理体系。
2、提供精细化服务，满意患者、服务患者
树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。
3、细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量
建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入目标管理考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
4、对外加强宣传，对内重点考核培训
医院有义务对患者宣传医保政策以及医院医保制度，要设立医保政策宣传栏，定期制作、发放印有医保制度、医院医保制度的宣传资料。以电话、网络、专人等多形式为患者对医保政策进行解读。根据医保要求和特点，对医院各科室进行医保培训，邀请专家来医院进行医保知识讲座，强化医护人员对医保政策的理解与实施，提升实际工作能力，定期对科室进行考核，加强奖惩措施，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。
5、加快信息化建设，为医保精细化管理提高基础保障
充分提升信息化水平，加强网络建设，配置电脑查询系统、网络预约系统、自助缴费系统，方便患者，节约患者等候时间，也增强了医疗消费的透明度。利用现代化科技，每月对医保数据进行分析，对医疗费用、参保患者比例等数据进行全过程的监控，控制不合理费用的增长，确保医保资金的合理配置。
6、做好物价管理，确保费用的公开、透明
严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。
随着医保制度的不断完善、日益扩大，对医院的医保管理工作有着更高更细的要求，医院医保工作应该向着精细化，制度化不断加强、完善。让医院各部门协调配合起来，以医院的整体发展，和综合效益为核心，重视医保，学习医保，构筑和谐的医保医患关系，真正的获取医、患、保3方的共赢。（作者单位：新疆医科大学第一附属医院财务部收费结算管理科）
通讯作者：罗嘉
参考文献：
[1] 李秀娟，王世英，连斌，恭剑飞.医院医疗保险管理
第7篇：门诊医保管理制度范文
1 医疗保险制度现状
随着新医改政策的全面出台，医疗保险制度改革会不断加快和进一步深入，医疗保障体系也会更加完善，实现全民医保已指日可待。同时，医院将面临医保部门更强的监管。在这种历史机遇下，在“医、保、患”利益三角关系中，医院医保信息的工作至关重要，也更加艰巨。
随着医疗保险制度改革的推进，医院也正面临一些新的情况和问题，传统的医疗体制模式被城镇职工基本医疗保险信息系统的建立所取代，对医院医疗服务提出了更高的要求，同时医院也面临着信息化建设和管理的新问题，为了适应医疗保险改革发展的需要，应该采取有效的措施促进医疗机构医保信息的发展，这是一个需要深入研究的问题。
2 医院信息化的重要性
伴随医保制度在我国的深入发展，参保人数逐年增多，实施联网结算的医保机构也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趋完善，管理的内容呈现出精细化的要求。在进行费用结算及信息传输的过程中，对参保人员的就医费用进行计算机审计或者人工审计，防止出现不合理的行为，对此要进行监督管理，促进对就医患者的管理深入到每一个环节。所以，完善的医疗保险信息系统的建立对于提高我国医保信息系统的管理是非常重要的。
随着信息技术的迅猛发展，国内许多医保系统都实现了计算机化管理，但如何能够将医院信息系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医，是迫切需要解决的问题，医院的计算机网络化管理将大大改善患者的医保就医流程，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便快捷。
随着医疗保险体制改革的进行及日益完善，越来越多的人参与到其中，促使医疗保险的种类逐渐增多，在偿付的质量和速度方面也极大的高山，基本达到准确、及时的偿付要求，进行医疗保险业务的计算机网络化管理也势在必行。
3 我院医保信息系统的具体要求
对于整个医疗保险系统而言，医院系统是最为重要的一个环节，要进行二十四小时的结算服务，这样才能保证系统的正常运行。
3.1 数据的安全性
数据对于医保结算的起着决定性的作用，因此需要保证数据的准确与安全，这就需要配置专门的医保服务器，实时对数据进行备份，如果医院或者医保中心的网络出现故障时，就可以保证数据的安全性，在医院或医保中心网络恢复正常使用后，可以将备份数据同步上传到医保中心系统中。作为医院来说，必须配备UPS，这样就可以保证突然断电或者电源不稳定对医保数据的安全存储的影响。
3.2 系统的可靠性
因为医保系统所面临的社会保险领域，因此，系统的任何失误都有可能导致严重后果的出现，系统必须保证稳定的运行才能保证社会保险业务的运转，所以系统运行的可靠性意义深远。不间断的、准确的数据传输和存储也就十分的重要了，为了保证整个系统高效、安全、稳定的运行，就需要具备一个强大容错能力的平台系统，例如在主要部位配备备份保护措施，在网络传输过程中采用容错连接，一旦网络部件或者通信出现故障以后，不管是管理员知不知道问题的所在，系统都可以立刻自动对数据传输进行路由的重新选择，以此来保证数据传输的可靠性。
3.3 系统的及时管理
对于所有的医院终端而言，都具有其特殊性，要保证患者能够随时在终端进行消费，这就需要医院必须实时对网络活动进行管理与控制。要求系统管理员在不改变系统正常运行的情况下，可以随时对网络进行修改，可以通过网络控制任何物理位置的网络设备。
3.4 系统的扩充
目前，参加医疗保险的人数越来越多，原有的系统网络结构已经很难承担日益增多的参保人数，要对系统结构进行扩充，这样才能满足不断增加的任务负载及用户需求。对于硬件系统来说，要具备可升级性，如果需要的时候，可以增加新的计算机设备连同原有的计算机设备同时进行工作，这样就可以有效的提高系统在业务处理方面的能力。
3.5 与医保中心及时沟通
由于医保系统是一个庞大的网络系统，对于医院端而言，也难免在管理过程中出现个别数据错误的现象，一旦数据上传，医院系统管理员也就没有权限再对数据记性修改了，如果需要对数据进行更改，就需要与医保中心进行沟通，避免由于数据错误造成患者就医治疗出现问题，因此要通过沟通来保证医保数据的正确性。
4 我院医保信息系统结构
我院信息系统采用Clent/server结构，服务器采用IBM服务器，以Microsoft Windows NT Server为网络操作平台，配以Microsoft SQL Server等数据库管理系统，以快速以太网作为通信基础。客户端为PC工作站，采用windows XP操作系统，工作站采用我院自行开发的HIS医院信息系统，在软件使用过程中结合医院实际和医保的相关规定，逐步完善切合医院的信息管理系统，使医院信息系统，建设成为一套以提高病人服务的医疗质量为中心，为实现人、才、物计算机网络化为主的新型管理模式。
4.1 通过城域网，医保中心和医院实现联网
将前置服务器配置在医院端，这样医保中心就可以与医院实时进行数据的交换，交换数据主要是通过中间层DLL接口来完成的，一般采取实时数据交换和定时刷新数据交换结合的方法进行，医保中心提供收费相符、政策参数及病种信息等，医院通过对照，及时进行更新，定时进行交换。
4.2 医保业务流程
医保患者与普通患者在结算流程方面存在大的却别，医保患者主要是以来医保中心结算业务进行结算的，然后医院与医保中心对结算数据进行比对，保证数据的一致性，也可以消除由于不确定因素造成的数据不一致的现象，保证患者就医费用的准确性。
4.3 医保信息系统功能
1）挂号、门诊收费：对医保病人的身份进行验证和确认。然后对挂号及门诊诊疗的项目进行上传，通过系统回复结果，确认是否打印收费收据以及结算清单等。
2）住院登记：首先病人要完成HIS端住院登记，然后通过系统将病人住院登记的信息上传到医保中心进行确认。
3）出院结帐：在病人出院之前，要将病人出院的日期及诊断上传到医保中心，通过医保中心结算，在医保端及HIS端做出相应的出院处理，最后打印收费收据及结算清单。
4）费用上传：门诊医保病人和住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心。未能上传的明细记入日志文件，以便及时分析上传失败的原因。
5）每日明细对帐，每天与医保中心进行明细费用核对，明细包括交易记录库、门急诊与大病挂号库、门急诊与大病收费库、出入院库、住院费用明细库、出院诊断库、细分明细库。项目包括医院药品明细、医疗服务设施明细、诊断治疗项目、一次性材料等。
6）审批业务：如果存在特殊或者转诊转院等业务的时候，要经过审批。所说的特殊业务主要是指需要经过医保中心审核同意之后，才能将费用列入到医保范围内的业务项目，涵盖检查、治疗及用药等方面；转诊转院指的是外地就医，关系到外地就医的费用报销等事宜。
7）字典维护：按照医院的实际情况，要保证医保中心与医院的疾病编码、诊疗项目、药品类别及收据项目类别向匹配，需要建立其对应的字典，平时要对字典进行维护，宝货删除、修改及增加等项目。因为关系到医保中心和医院结算的准确性以及病人的切身利益，因此必须要准确。
8）统计上报：根据单位时间，一般为一个月，要将各类医保病人的结算单据绘制成报表，上传到各级医保管理机构，以此来保证医保费用的支付，要对双方的报表进行核对，保证其准确性。
9）医保拔付费用和拒付费用管理：强化对医保拨付费用的申请及实际拨付、缓拨及拒付费用的登记与管理，尤其是对拒付费用更应该加强管理。
5 依靠信息平台，强化医保管理
1）政策宣传。就医院而言，要加强医保知识的宣传，不断提高义务人员的医保管理知识以及相关素养，不断增强医保管理工作的基础。
2）完善医保信息管理系统。目前，我国的医保政策具有复杂性特点，管理机构也比较多，加参保的人员待遇类型复杂，因此，要求医生甚至是病人都需要对每一条医保政策进行了解和掌握，对各种药品及诊疗项目的适应症、自付比例及限额等医保属性都要了解。一旦出现问题，要么是医保中心拒绝支付，要么是病人多付。要对这一问题进行解决，需要借助信息系统进行辅助。
① 药品和诊疗等项目管理。必要要通过信息系统在一些医疗环节对患者进行药品控制、收费项目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也体型医务人员做出适当的调整。
② 费用管理。这是和医院的经济效益直接相关的管理项目。需要医院财务、医疗及信息管理等部门进行合作完成，就管理而言，主要分为已结算费用和未结算费用。针对未结算费用的管理，主要是从住院病人在住院期间的费用管理。医院要每天提供给住院病人费用清单，收费透明度提高。此外，还要建立医保病人预交款预警机制，对于拖欠费用的住院病人发出警示，这在很大程度上可以降低医院的经济损失。对于已经结算的费用要以月为单位进行上报，包含拒付费用的管理，上报以报表的形式完成。还要定期对拒付费用进行原因分析和统计，加强管理，降低拒付费用出现的概率。
6 医保信息化管理体会
自我院实施医保信息化管理系统以来，以医保中心、医院医疗、物资、财务就及信息等部门的各项功能都在不断的完善，日常工作中，体现出以病人为中心和以人为本的思想理念，就医的流程得到有效的优化，结算的手续简化，方便了患者就医，适应了医疗改革发展的需要。此外，医务人员要熟悉各项医保政策，要明确诊疗选择与费用报销之间的关系，防止相关医疗纠纷事件的发生。就医保管理人员来说，要充分利用信息系统，有效的协调院内各部门和医保管理部门的关系，以此促进我院医保管理工作的顺利进行。
1）认清形势，转变观念，加强学习。医保作为近些年出现的一个新生事物，经验相对欠缺，和之前的公费医疗存在较大的差异，也和公费医疗存在直接的冲突，在先进计算机管理的基础上，对原有的手工工作程序及作业方法在一定程度上有所触动，起初，医务人员由于对计算机知识的缺乏和操作的不熟练，导致医务人员产生抵触情绪，影响了医保工作的进行。但是，医保是发展方向，作为医院管理工作而言，必须认清这一形势，转变传统观念，消除抵触情绪，努力学习医保知识，熟练操作软件，适应计算机管理的新模式，保证医保工作的顺利开展。
2）高度重视，完善制度，积极沟通。定点医院作为医保管理的中间环节，起着承上启下的作用，因此也是医保管理的重点，患者和医保中心的利益在很大程度上由医院医保管理水平的高低所决定。所以，对于医院管理者而言，要严格管理、高度重视。按照医保要求，完善管理制度，奖惩分明。如果缺乏有效的管理制度的约束，医保管理就会缺乏生命力，也就不会达到理想的效益。因此，对于医保中心、医院及患者之间还要具有良好的沟通机制，加强部门之间的协调，只有这样才能保证医保制度的顺利实施。
7 总结
上海市城镇职工基本医疗保险制度改革从2001年元旦正式实施以来，我院医保系统从启用到现在的平稳、安全运行的实践表明，医保病人的网络化管理已经成功在我院实现，也受到了上级医保部门的一致好评。然而，由于医保工作是一项复杂的系统工程，还是会存在一些新的问题和新的情况，因此，在今后的工作中还要不断的努力，使我院的医保系统更加完善。
参考文献：
[1]乜雅娴，浅析科学的医院信息化管理系统[J].中外医疗，2011，30（2）：128.
第8篇：门诊医保管理制度范文
基于平衡计分卡的顾客、流程、学习与成长、财务4个维度综合考核的思想，结合医院医保管理及医院绩效评价相关内容，参考其他学者研究医院医保管理绩效考核时所用指标，初步建立了包含医疗费用、医保患者、医保管理和学习与发展四个层面的医院医保管理绩效评价指标体系，其中一级指标4个（医疗保险医疗费用层面指标、医疗保险患者层面指标、医疗保险管理层面指标、学习与发展层面指标）。二级指标10个（医疗总费用指标、病人费用指标、药品费用指标、患者知情同意情况、行风评价指标、医保管理制度建立执行情况、医疗质量指标、工作效率指标、优势学科指标、医保科研指标）。三级指标55个。本研究选请的专家总共20人，其中副高以上职称12人，中级职称8人；社保行政人员6人，教研人员4人，医院人员10人。邀请专家各自对初选指标体系提出建议和修改意见，并请专家就每个指标进行筛选和重要性打分，重要性打分按1～5分的等级进行，1代表最低，5代表最高。以指标同时满足重要性赋值均数大于4.00，变异系数小于0.20的筛选标准，经课题小组集体评议，最终确定评价指标。我们发现政府医保管理人员、高校卫生理论研究人员以及医疗机构人员对BSC所涉及的医保管理指标兴趣点不一样：政府医保管理人员关注医疗总费用指标、医保管理指标和参保患者个人负担率指标；高校卫生理论研究人员重视医保科研指标、医保次均费用指标和门诊住院率指标；医疗机构管理人员关心医疗总费用超支率指标、医疗质量指标、工作效率指标；这些与被咨询专家各自的工作任务、所承担的职能职责和所养成的职业习惯有关。大多数专家（20名专家中有19名）认为医院医保管理绩效评价指标体系中，指标的数量在30个以内较为适宜。应遵循全面性和重要性相结合的原则选取评价指标，不过分强调指标体系的严密和完整，突出重点、简化程序、提高效率。多数专家（20名专家中有12名）认为优势学科指标中研究生联合培养点数量不能完全代表优势学科指标指数，建议采用医院市级以上重点学科或专科中心数量这一指标进行替换。部分专家（20名专家中有8名）认为医保门诊费用控制不是医院医保管理的重点，在管理精力有限的情况下应抓大放小，抓住主要矛盾，重点研究医保住院费用控制。少部分专家（20名专家中有1名）认为定量数据采集方便，定性数据采集相对困难，但因为医院医保管理的政策性较强，定性指标必不可少，建议设置1～2个关键性的定性指标为宜。最终确定下来的指标是：一级指标4个，二级指标9个，三级指标24个。运用群组层次分析法确定指标体系中的各层次、各指标的权重。根据第二轮专家问卷调查数据作为判断矩阵数据来源，共有二十名专家参与了本研究的问卷调查，于是共获得了二十个判断矩阵。在专家权重设置方面，十二个副高以上职称的专家权重值均设定为0.06，八个中级职称的专家权重值均设定为0.035。计算判断矩阵每一层因素的乘积，作AW=W。所得W归一化处理后，即得同一层次因素相对应于上一层次某一因素重要性的权重向量。归集专家结果权重这里采用加权几何平均法。具体计算结果见表。
一是没有成熟的指标体系可借鉴。关于医院绩效管理的指标体系有大量的文献资料可参考，关于医疗保险运行的指标体系也有不少前人已做过研究，但是针对医院医保管理的研究开展得比较少，研究的深度也不够，基本停留在现场考核、主观评分的初级阶段。二是需要结合医院管理和医保管理两方面内容。医院管理和医保管理在理论上不一致，在方法上有差异，虽然终级目标都是为病患提供优质服务，但是很显然两者的关注点不一样，医院管理偏向于医疗质量的提高，医保管理偏重于医疗费用的控制。三是专家意见往往不相一致。由于关注点的不同，医院管理专家和医保管理专家在某些指标重要性的认同上很容易产生分歧，因此在综合专家意见时往往需要多次、反复、循环地沟通，并在实践中加以验证和进行调整。一是基于平衡计分卡设计的医院医保管理绩效评价方法是一种新的医院医保管理方法，大多数人都没有这方面的经验。医院的医保管理者多为医、药、护、技人员半路改行，可能在管理理念上有较大差异，双方的观点不易协调一致，因此在筛选指标时可能会出现较大分歧。采用德尔菲法可消除或降低这方面的影响，因为专家组成员没有面对面一起开会，从而各成员可以独立作出判断，避免相互干扰和盲从。二是医院医保管理绩效评价体系专家小组成员来自医院内部医务人员、管理人员，来自医院外部的医保管理专家、卫生研究人员两个方面四种类型。医院内部专家对医院医保管理的直观认识比较深刻，但相关理论研究相对欠缺，因而筛选指标应尽量简单易行，而德尔菲法满足了这一特点。本研究的医院医保管理绩效评价指标体系，包含了医院医保管理目标的主要内容，可直观反映医院医保管理的主要特点。“医保检查中违规费用占比”和“参保患者住院费用超支率”等指标，来源于医疗保险管理部门的反馈，这是一种外部评价的结果；另外，“住院次均费用增长率”、“药品比例”及“个人负担率”等指标的设立，既能反映参保患者经济负担情况，又能发挥控制医疗费用过快增长的作用，对保证医保基金的合理使用以及解决老百姓“看病贵”等问题，有着积极的现实意义。本文确立的医院医保管理绩效评价模型，方法比较可靠，资料容易收集，计算比较简单，所选取的指标有层次性、少而精、敏感性高，能够比较全面地反映医院医保管理情况，有一定的借鉴意义。本文采用的层次分析法原理简单，通过相互比较的方式确定各层次中各个因素在层次结构里的相对重要性，能充分显示权重的作用、对原始数据不用另做变量变换、不用担心削弱原始信息量、能够客观检验并判断思维全过程的一致性等优点。但在权重的确定上，评价结果难免受评价人主观因素的左右，而且存在无法明确评价对象之间差距实际大小等缺陷，还有就是层次分析法的应用需要一套确定的指标体系，而指标体系的选取基于德尔菲法，本身就带有一定的主观性和随意性，从而使得层次分析法的运用有可能是在并非科学的指标体系之上的量化。因此，层次分析法有一定的局限性。这有待于进一步研究。
国内外应用平衡计分卡进行医院绩效管理的成功案例很多，但在实际应用中也发现了许多不足之处。本文应用平衡计分卡设计医院医保管理绩效评价指标体系的初步框架，应用德尔菲法对评价指标进行筛选，应用层次分析法确定指标权重，对建立一套科学的、客观的、全面的评价体系进行有益的尝试和探索。建立的指标是否真正达到了研究的目的，还需在实践中进一步验证和筛选。
本文作者：胡进秋刘其芹王标王卫兵周绿林工作单位：第101医院经管办
第9篇：门诊医保管理制度范文
目前，我国医保费用问题不断凸显，这个时候，控制一些不必要的医疗费用的使用也就成为了医保改革的瓶颈和重点，因此，要想对目前这种医保制度进行改革，从而使医疗保险制度能够更加完善的执行，就应该采取多种方式加强对医疗保险费用的控制。
1.加大社区医疗服务机构的建设力度
控制医疗保险费用的合理使用，可以从社区医疗服务机构的建设做起，也就是说，在患者就医的时候，应该让其就近选择医疗机构去就医，这样不但可以节省患者的就医时间，还可以从一定程度上降低患者因就医而导致在路上花费的时间。而且加大社区医疗服务机构的建设，本身就可以降低患者的门诊或住院费用。
2.加强对药品及医院的控制
非常重要的一点，就是对医疗药品的控制，医疗药品的控制主要是对医疗药品的价格以及医疗药品的质量进行严格把关，这样才能使患者在就医时使用的医疗药品都是价格最低且质量最优的。同时，就算医院在相互竞争患者的时候，也要保证对患者的服务态度以及就医的质量，这个时候，就要对医院进行统一的规定，规定每个医院接待患者时候的公平性，这样也可以从一定的程度上避免医疗保险费用的流失。
3.完善医疗保险费用支付方法
完善医疗保险费用的支付方法，也就是说，要对目前患者的医保费用的支付方式进行改革。传统的医疗保险费用的支付手段存在的太多的弊端，譬如说，预支付虽然减轻了患者的负担，但对有限的医疗保险资金是个很大的挑战，支付需要患者先行垫付，有的患者无力承担，也有的患者不愿承担等等。所以必须要对医疗保险费用的支付方法进行改革，现在通行的做法是在患者出院时统一结算，希望日后有越来越好的可行的管理办法与方式出台，为患者就医提供更大的方便，也使有限的医保资金得到更为有效的应用。
二、结语
