医保定点服务协议精选(九篇)

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第1篇：医保定点服务协议范文

福建省医保中心深入基层务实开展两节慰问活动

新春将至，为帮助共建社区困难群众解决一些生活上的实际困难，给他们送去党和政府的温暖，2014年1月6日下午，福建省医保中心副主任、工会主席黄艳东，副调研员林钰三以及中心工会、办公室的同志一行多人来到长期共建的开元社区开展送温暖、送物资、送政策活动。

黄秀斌、潘梅英和李幼荣三人是省医保中心今年结对帮扶的社区低保困难户。潘梅英和李幼荣两位老人均膝下无子女，现在都是孤身一人，主要靠政府低保金维持生活；黄秀斌离异，独自抚养女儿上学； 6日下午，中心的同志们一起来到开元社区居委会给他们送来了大米、食用油及慰问金。在开元社区主任郑巧汀陪同下来到帮扶对象家里，大家亲切地拉家常，嘘寒问暖，详细询问身体及生活情况，祝愿他们健康快乐，希冀通过这样的行动让他们更多感受到党和政府及社会大家庭的温暖。林钰三还专门为老人讲解了城镇居民医保门诊特殊病种政策，建议李幼荣老人根据自己的情况可以申请办理糖尿病门诊特殊病种。

（福建省医保中心）

福建省市医保中心参加“邻里守望，情暖八闽”

志愿服务活动

2014年1月19日上午，在福州市屏西社区文化广场，在福建省医保中心陈成武主任的带领下，来自省、市医保中心的志愿服务者参加了由省委文明办主办的“邻里守望，情暖八闽”省市区志愿服务活动。活动现场开展了包括医保政策宣传、环保知识讲解、写春联、义诊、理发等各类学雷锋志愿服务活动，让市民们感受到邻里之间的关爱和温暖。

（福建省医保中心）

福建省医保中心领导莅临宁德市医保中心

开展医保总额控制工作调研

2014年2月18日，福建省省医保中心主任陈成武率财务科、医保科等相关科室负责人到宁德市医保中心调研医保总额控制工作情况，市人社局黄丽玉副局长、医保科卓怡建科长陪同调研，市直部分定点医疗机构代表参加了此次调研会。

会上，宁德市人社局、医保中心分别汇报了2013年医保费用总额控制的情况及目前总额控制工作面临的问题和采取的措施，各医疗机构代表分别介绍了医院的总体情况和实施医保总额控制管理后出现的新情况，并对2014年医保总额付费提出了相关意见和建议。调研组在对全市实施医保付费总额控制过程中具体工作如何开展、指标如何分配、群众是否受益等情况进行了详细了解后，对宁德市在付费方式改革工作中所做的努力表示高度的赞赏，同时也希望宁德市在医保管理方面进行更多有益的探索，为政府科学决策提供更多的建设性意见和客观依据。

（宁德市医保中心）

福州市推出新举措 方便居民医保缴费

近年来，福州市医保中心立足医保经办工作，积极探索优化服务的有效措施，在保障经办工作整体水平的同时，较好地体现了科学化、人性化服务的要求。在城镇居民医保工作中，福州市医保中心开辟多样化缴费途径，极大方便了参保居民。

2008年福州市启动城镇居民基本医疗保险参保工作以来，城镇居民医保续保人员可通过中国农业银行的网点缴纳医保费，家庭成员为城镇职工医保参保人员的，还可由其家庭成员在签订《个账代缴协议书》后，使用医保个人账户资金代为缴纳城镇居民医疗保险费。近期，福州市医保中心又推出了新举措，从2013年12月5日起，每年7月1日至12月31日福州市城镇职工基本医疗保险参保人员可持社会保障卡（本人及家属的社会保障卡）在定点零售药店使用本人个人账户资金，为一名需要续保城镇居民基本医疗保险的家庭成员缴纳次年的基本医疗保险费。同时，福州市医保中心加强与海峡银行的合作，从2013年12月5日起，福州市城镇居民基本医疗保险续保人员，在缴费期限内可持本人社会保障卡到海峡银行网点办理续保缴费业务，为参保人员续保缴费提供便利。

(福州市医保中心）

泉州市医保中心建立医保定点零售药店常态化管理工作机制

近阶段，泉州市医保中心通过检查发现辖区定点零售药店存在的超范围刷卡、套药和串换药品销售等违规行为呈现上升趋势。针对这一苗头，泉州市医保中心加大了治理工作力度，将管理模式由原来对医保定点零售药店实行全年两次（半年、全年）集中检查为主、不定期抽查为辅的模式，调整为日常常态化检查与12分制考核相结合的管理模式。

重新修订定点零售药店协议。今年泉州市医保中心在原有《城镇职工基本医疗保险定点零售药店协议》（2008版）的基础上对协议文本进行重新修订。为了做好协议修订工作，泉州市医保中心多次召开各级医保经办机构、定点零售药店座谈会，将协议条款由原来的24条增加至31条，协议条款更为细化，对应违规行为制定了相应处罚措施，为经办机构加强对定点零售药店的管理提供了依据。

强化和完善定点零售药店常态化管理的基础工作。一是对医保定点零售药店公开常态化管理的具体工作内容，将相关管理措施直观体现在违规扣分、处罚拒付两张表格中；二是加强对本市三大医药批发企业及一些医药连锁企业的医保目录药品流通情况的调查，摸清本市流通的医保目录内药品底数，加强医保备药率检查，检查工作每周不少于两次，检查人员和被检查定点零售药店的名单通过计算机随机抽取产生，检查期间检查人员须关闭通讯设备并交由市医保中心人秘科集中管理。检查过程中，检查人员互相监督，检查结果次日录入管理系统，泉州市医保中心人秘科负责整个检查工作过程的监督，并协调处理被检查对象相关投诉。

充分利用信息化手段加强管理。开发定点零售药店常态化管理信息系统，将定点零售药店收费终端的IP地址、社保PSAM卡、收费员三者进行捆绑，防止定点零售药店因违规被暂停定点服务后，通过其他连锁药店或电脑终端进行刷卡结算；同时，建立12分制考核制的动态管控机制，对每一分值的处罚措施（暂停或注销医保定点服务）均可即时实施、期满即时解除处罚（启用恢复医保定点服务）。

泉州市医保中心在市直及鲤城、丰泽、洛江三个区，试点实施定点零售常态化管理一个月来，已取得初步成效，定点零售药店摆放生活用品、日用品和化妆品现象较原来大为减少；非医保定点药店收集社保卡后通过定点药店刷卡、定点零售药店套药和串换药品等现象都得到了有效遏制；定点零售药店药师在岗情况有较好改观，药店从业人员参加基本医疗保险的参保率有所提升。 （泉州市医保中心）

莆田市医保中心认真落实医保信息系统安全

责任制

为认真贯彻落实网络信息安全管理工作，2013年12月3日莆田市医保中心组织召开医保信息系统安全工作会议，就加强信息安全管理，提高网络安全防范意识，切实做好医保信息系统安全管理工作进行部署：

一是加强领导，落实责任。莆田市各级医保经办机构与定点医院、定点药店签订医保信息系统安全责任书，强化信息安全管理工作责任制，确保莆田市医保信息系统安全运行。二是加强医保信息系统日常管理。为确保专用计算机运行医保信息系统，做到以下“三严”：严格落实物理隔离等措施，坚决杜绝“一机两用”现象；严格账号密码设置工作；严禁多人共用一个医保信息系统账户。三是强化专业培训，建立健全考核机制。莆田市医保中心采取集中培训、个别辅导和现场指导等多种形式,开展对医保操作员的专业培训与教育工作。同时，将信息安全管理工作列入日常业务考核与“两定点”年度结算考核的指标内容。四是增强责任意识，切实提高信息技术处置能力。推动各县区医保经办机构、定点医疗机构及零售药店提高认识，强化医保信息系统的日常管理，进一步增强网管员的责任感和服务意识，不断钻研业务技能,切实提高应对医保信息系统突发问题的处置能力,为本单位医保信息系统安全运行提供有力保障。

截至12月10日，莆田市80家定点医院，65家定点零售药店全部与其相应的医保经办机构签订了医保信息系统安全责任书，为切实做好医保信息系统的安全工作，遏制重特大网络安全事故的发生，带动医保信息安全防范工作的深入开展，维护医保工作安全有序进行打下坚实基础。

（莆田市医保中心）

漳平“两险”职能顺利整合

首例生育保险在医保中心成功报销

2014年1月22日，漳平市医保中心收到了首例企业职工生育保险申请材料，经审核该职工可享受生育保险待遇。她是漳平市工伤、生育保险业务经办管理职能整合后受益的第一人，结算的完成标志着该中心生育保险业务职能顺利整合。

第2篇：医保定点服务协议范文

据北京医保中心定点医疗机构管理部负责人张夏介绍，此次处理是基于医疗保险审核结算信息系统数据监控，发现异常并进行专项检查而做出的。2013年底，北京医保中心对全市医保审核结算信息系统数据进行比对分析，综合定点医疗机构诊疗项目和药品使用频率全市排名情况、7日内重复住院率等各项指标，筛查出部分定点医疗机构存在的数据异常。

随后，通过现场检查，北京医保中心发现，北京市丰台区老年人协会莲花池康复医院等3家医疗机构，存在分解住院费用和服务次数、不合理检查治疗、药品管理混乱、违反物价规定收费等问题。张夏表示，这些问题严重违反了《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关条款及基本医疗保险有关规定。对此，自2014年3月24日起，北京医保中心解除与这3家违规定点医院的医保服务协议。

此外，北京市健邦医院投资有限责任公司友爱医院等医疗机构存在严重违反卫生、物价管理规定、不合理检查治疗等问题，被北京医保中心给予中断执行医保协议6个月的处理。

“近几年，我们在处理违规定点医疗机构的力度上越来越大。”张夏告诉《中国医院院长》记者，这是为了保证参保人员的基本医疗需求，进一步规范定点医疗机构的管理行为，杜绝医疗费用的不合理支出，使定点医疗机构认真履行医保服务协议，明晰违规的严重后果，用好参保人员的保命钱，切实提供优质适合的医疗服务。

事实上，针对医保定点医疗机构的管理，北京医保中心医保服务协议在规范医疗服务和就医行为、强化管理、确保制度稳健运行和基金使用效率等方面，都发挥了不可替代的重要作用。张夏表示，北京医保中心每年10月开始制定下一年度的“定点医疗机构服务协议”征求意见，年初汇总，构成协议初稿后再次征求意见，次年2月中旬形成新协议。

第3篇：医保定点服务协议范文

一、申请基本医疗保险定点零售药店的对象

在本县行政区域内取得《药品经营许可证》、《营业执照》和GSP认证证书，开业一年以上，愿意为参保人员提供基本医疗保险购药服务的零售药店。

二、申请基本医疗保险定点零售药店的条件

1.遵守《中华人民共和国药品管理法》，有健全和完善的药品质量保证制度，能够确保供药安全、有效和服务质量。严格执行国家规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生药品质量和药品价格违法、违规行为；

2.根据《药品零售企业GSP认证检查评定标准》的大型企业规定，营业场所面积不低于50平方米，仓库面积不低于20平方米；

3.能够满足参保人员购买基本医疗保险常用药品需求；营业人员经过药品监督管理部门培训合格；营业时间内，至少有2名药师在岗指导参保人员购药；具有24小时提供售药服务能力；

4.营业场所附近县医保参保人员至少有300人以上；

5.不属于劳医保〔〕221号文件规定不得列入定点范围对象。凡申请基本医疗保险定点资格的零售药店应建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有完善的基本医疗保险服务管理措施；主要负责人熟悉基本医疗保险相关政策和管理规定；配备必要的管理人员和设备，具备计算机管理基础，有专职操作人员，能够向参保人员提供结算清单和有效收费发票。

三、申请基本医疗保险定点零售药店资格应提供的材料

1.定点零售药店申请书；

2.药品经营许可证和营业执照副本（原件及复印件）；

3.药学技术人员名册和职称证明、药店营业员名册和岗位培训证书；

4.药品经营品种和药品进销清册；

5.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

6.房产证或房屋租赁合同（原件及复印件）；

7.考核前一年度业务收支情况。

四、审定基本医疗保险定点零售药店资格的办法及程序

根据统一规划，合理布局，优化资源配置，方便参保者购药的原则。以提高医保服务质量和合理控制医疗费用增长为需求，规范定点零售药店的管理。审定工作每年一次，由县劳动保障部门组织卫生、药监、财政、物价等部门以及人大代表、政协委员共同组成医保定点零售药店考核组进行考核。考核遵循公平、公正、公开的原则，县纪委派驻县劳动保障部门的纪检机构对审定工作进行全过程监督。

审定程序：

（一）县医保中心初审：愿意承担基本医疗保险定点零售药店的机构在规定时间内（由县劳动保障部门向社会公告）向县劳动保障部门医保经办机构提出书面申请，并按规定要求报送相关材料。县劳动保障部门医保经办机构根据零售药店的申请及报送的材料进行审查，对具备申请基本医疗保险定点条件的，提交考评、考核。

（二）乡镇（街道）考评推荐：县劳动保障部门医保经办机构将经审查具备申请基本医疗定点药店条件的零售药店名单提交药店所在乡镇（街道）劳动保障事务所，由所在乡镇劳动保障事务所组织市县乡人大代表、政协委员7—9人进行考评推荐，并将考评推荐结果上报所在乡镇（街道）政府研究审定推荐增设医保定点零售药店名单（不能超过侯县医疗保险定点药店布局方案的增设点数）。

（三）县考核：县医保定点零售药店考核组根据乡镇（街道）政府推荐的零售药店名单进行现场考核检查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成员投票赞成通过，即获得基本医疗保险定点预备资格。

第4篇：医保定点服务协议范文

在县委、政府的正确领导下，在上级业务部门的具体指导下，我县医疗保险工作紧紧围绕构建和谐社会和服务邵东经济发展这个大局，通过县医保站全体干部职工高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支平衡，参保人员基本医疗需求得到保障，得到了上级主管部门的充分认可和社会各界的高度评价。下面我从三个方面向各位领导作个汇报，不妥之处，请大家批评指正。

一、扩面工作。基本医疗保险扩面工作，是我县“八件实事”内容之一，今年上级下达我县医保扩面任务是xx人。至10月底止，全县新增参保单位60个，新增参保人数达xx人，完成任务数100．01％，提前2个月超额完成扩面任务。为了落实这项“民心工程”，我站从以下几个方面着手该项工作。

a、我站于年初制定了医保扩面工作计划，成立了由站长为组长的医保扩面工作小组，把任务落实到有关股室和个人，并实行工作实绩与年终考评挂钩，极大地调动了干部职工的工作积极性和主动性，为完成任务打下了良好的基础。

b、进一步加大基本医疗保险宣传力度。一是在电视、广播播出医疗保险宣传标语和专题宣传；二是建立医保网站（xx），利用网络媒体对医保政策广泛宣传；三是在县百富广场设立医保知识咨询点，派发宣传资料，解答群众问题；四是结合医保稽核，深入各单位进行宣传。通过广泛深入的宣传发动，不断提高广大用人单位和职工的参保意识，积极参加基本医疗保险。

c、主动与有关部门协商联系，千方百计为困难人群排忧解难。我站主动与各乡镇财政所联系，召开专题会议，共同研究对策，使存在“看病难”问题的全县各乡镇“七所八站”的xx名职工全部参加了基本医疗保险。另外医保站站长和征缴股的同志主动到水利局，林业局等单位联系协调，将归口这些单位管理的11个水库管理所和4个林场共计431名职工纳入医保。还有xx站长亲自多次上门，到邵东县农村信用社宣传解释医保政策，做相关负责人工作，终于将该单位的402名职工纳入医保。既为他们职工解决了“看病难”问题，又扩大了医疗保险覆盖面。

二、加强定点医疗机构服务协议管理，合理使用医保基金。医疗管理在整个医疗保险工作中起着十分重要的作用，如果这项工作做得好，医保基金就能有效地用在参保职工就医购药上，最大限度地减轻患者负担。否则直接导致卫生资源的浪费，加重患者的负担，甚至出现基金收不抵支的现象。为此，我们采取了如下措施不断加大医疗管理力度。

a、不断完善并加强协议管理。我站在去年协议管理的基础上，结合政策的调整和工作中的实际情况及统筹基金的结余情况，对协议内容进行完善，把医保政策的具体落实、基金支付的控制指标、医疗服务的具体要求、服务质量的监控等项内容细化到协议的条款之中，同时制定相应的考核办法来强化协议管理，切实加强协议执行的力度。

b、是加强医疗管理监督检查力度。依照协议采取平时检查与年终检查、网络监控与现场检查相结合的方式对定点医疗机构和患者进行严格检查和考核，做到入院时核对身份、住院中监控费用、出院后审核病历。

c、是严格审核医疗费用的结算单据。对住院、外地就医和特殊疾病门诊等所发生的各种医疗费用，按程序操作严格审核，凡不符合统筹金支付范围内的费用一律剔除，确保医疗保险基金支出的合理性。

三、加强定点医疗机构医保目录内药品备药率管理，从源头上规范定点医疗机构用药行为。药品目录收录了临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，能够满足参保人员的基本用药需求。所以加强备药率管理，对于加强基本医疗保险用药管理，规范医疗服务行为，确保参保人员的基本用药需求，合理控制费用支出，提高基金利用效益具有重要意义。我站从以下几个方面加强该项工作。

a、明确责任。在协议中明确规定定点医疗机构药品储备中医保药品目录内药品品种所占比率要满足如下要求：1、西药xx以上，2、中成药xx以上。违者暂停医保定点资格。

b、坚持月报制。定点医疗机构每月向医保站报送当月药品采购情况，包括所购药品清单、生产厂家、购入渠道、进销价格。

c、随时抽查，核实。我站由医学类专业人士到各定点医疗机构的药房查询其药品库存情况，实时掌据备药率情况，发现问题责令及时改正。

第5篇：医保定点服务协议范文

一视同仁

日前，经福建省政府同意，福建省人社厅、省卫计委、省财政厅出台《推进福建省公立医院改革医保联动十条措施》，充分发挥医保在医改中的基础性作用，进一步支持和促进公立医院改革。

一般诊疗费

个人只要付1.5元

《措施》明确，对实行药品零差率改革的医疗机构给予综合补偿，适当提高医疗技术服务价格，将调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。《措施》指出，落实一般诊疗费政策。对实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构，将原有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，除个人支付1.5元外，其余全部列入医保基金支付。

基层医疗机构就诊报销可达90%

有关医保报销比例，《措施》给予明确，加大差别支付政策向基层倾斜。进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距，职工住院医保政策范围内报销比例三级医院75%左右、二级医院80%左右、一级医院90%左右；城镇居民住院医保政策范围内报销比例三级医院50%左右、二级医院65%左右、一级医院80%左右；新农合住院政策范围内报销比例县外医院50%左右、县级医院80%左右、基层医疗卫生机构90%以上。

慢性病处方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病门诊管理和择日住院前门诊费用纳入医保支付政策。

延长慢性病门诊处方时限。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，可适当延长门诊处方用量至2～4周，减少就诊频次，方便慢性病患者就医治疗。对高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病患者的门诊治疗费用，不纳入各级医疗保险经办机构“医疗保险门诊次均定额”管理。

将择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算。

民营医院与同级公立医院报销政策相同

《措施》放宽了医保定点准入条件，促进基层医疗卫生机构和社会资本办医的发展。

对经批准的承担国家医改任务的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院等基层医疗卫生机构，取消经营面积的准入要求，符合条件的及时纳入医保定点范围。

对经批准的民营医院在内的医疗机构，取消批准时限和空间距离的准入要求，符合条件的均可纳入定点范围，民营医院执行与同级公立医院相同的报销政策。

支持养老机构内设的医疗机构纳入医保定点。凡符合城镇基本医疗保险和新农合定点条件的，可申请纳入定点范围。

（福州晚报记者 李 晖）

福建首开通服务平台办医保 用支付宝缴纳大学生医保

从2014～2015学年开始，福州、泉州等地的大学生可通过“福建省学生服务平台”办理参加大学生医保手续。其中，缴费环节可使用支付宝进行网上缴费，十分方便快捷。这也是我省首个开通支付宝缴纳大学生医保经办机构。

此前，福州医保中心不断对便民措施进行优化和创新，联合“福建省学生服务平台”开发机构进行“大学生医保平台”的研发工作，至今已在榕数十家高校运行了三年。该医保平台主要包含参保登记、参保审核、医保缴纳、报销管理、医保宣传等功能。

本次开通的支付宝缴费业务，参保大学生可以通过网银、支付宝、余额宝付款等方式，轻点鼠标即可完成缴费，还实现了24小时不间断缴费，延长了缴费时间。

（海峡都市报）

福州医保规范大额医疗费用手工报销审核管理

8月5日，福州市医疗保险管理中心印发了《大额医疗费用手工报销审核管理办法》，加强对大额医疗费用发票真实性的核查，防范不法人员通过医疗费用手工报销渠道弄虚作假骗取医保基金。该《办法》从2014年8月10日起正式实行。

为切实推进大额医疗费用手工报销审核工作，福州市医保中心成立了专门的工作小组，由工作小组对参保人员手工报销大额医疗费用真实性进行审核和调查。《办法》中所指的大额医疗费用是参保人员单次医疗费用在5万元（含）以上的费用；同时，如对其他手工报销医疗费用所涉及发票的真实性存有疑义的，也要进行审核和调查。

《办法》对审核程序做出了明确规定，参保人员备齐手工报销所需材料至福州市医保中心费用审核科办理报销手续，参保人员单次医疗费用在5万元（含）以上案例，由费用审核科收件人员填写好《医疗费用手工结算核查表》后，将相关材料提交工作小组进入审核程序。工作小组对费用审核科提交的参保人员报销材料的真实性和完整性进行审核和调查，一般需在10个工作日内完成。调查结束后，工作小组集体研究作出案例审核和调查的初步结论，报中心主任批准后，将核查结果通报费用审核科。符合条件的，费用审核科按正常报销流程进入报销程序；对不符条件的，存在弄虚作假的，由费用审核科予以退回参保人员不予以报销，并告知保留追究法律责任的权利。参保人员医疗费用在5万元以下的，费用审核科按正常报销流程，进行初审、审核，将其中存有疑义的案例提交工作小组进行审核。

在核查过程中，工作小组本着实事求是、弄清事实的原则，可通过发函协查、电话核实、实地核查等方式，要求参保人员就医地医疗机构、就医地医疗保险经办机构或就医地城镇基本医疗保险大额医疗费用补充保险承办单位等部门协助核查。

同时，工作小组在对每一案例进行核查时，应认真做好各种文字记录和影像记录，做好一案一档，形成完备的档案。并定期不定期召开专题会议，对相关案例进行分析，及时总结核查工作的经验和做法，不断改进方式方法，建立长效机制。

（福州市医保中心）

福州市民可在620多家药店 为两名家人

代缴医保

获悉，福州市城镇职工医保参保人员可持社保卡，在全市620多家医保定点药店为2名家庭成员续缴下一年度的城镇居民医保费，这是一项涉及140多万参保人员的便民举措。职工医保参保人可为两名家人代缴费

福州市医保中心表示，在缴费期限内（每年7月1日至12月31日），参保人员可持本人社保卡到农行网点，用现金办理续保缴费业务（银行现金解款单要注明本人身份证号码），也可通过网上银行缴费。城镇职工医保参保人员可到市医保中心签订个人代缴协议，使用个人账户基金，为家庭成员缴纳城镇居民医保费。

2013年12月起，市医保中心推出便民措施：城镇职工医保参保人员可在全市620多家医保定点药店为1名家人续缴下一年度的医保费用。“这项举措受到参保人员的普遍欢迎。”市医保中心负责人表示，但不少市民也反映，家庭成员较多，希望能增加代缴的人数。市医保中心响应市民呼声，决定从今年8月起，城镇职工医保参保人员可在全市医保定点药店为2名家人续缴下一年度的城镇居民医保费。

首次参保的城镇居民需持本地居民户口簿、身份证原件和复印件，港、澳、台居民需提供居住一年以上的证明，以及本人近期免冠一寸彩照一张，到所属社区居委会办理参保登记。在缴纳费用方面，市城镇居民基本医保实行个人缴纳和政府补助相结合的方式：政府补助340元/人，成年人个人缴纳150元，未成年人个人缴纳40元；重度残疾人、低保人员、三无人员、重点优抚对象、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，个人缴纳部分由政府全额补助。

福州市医保开展医保相关法律法规宣传活动

以《中华人民共和国社会保险法》实施三周年和《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》实施一周年为契机，福州市医疗保险管理中心于近期组织开展了医疗保险相关法律法规宣传活动，进一步提高参保人员和定点服务单位的法律意识。

一是举办法律法规培训班。7月16日上午，福州市医保中心召集定点零售药店负责人和经办人员举办专门的法律法规培训班，组织学习《社会保险法》和《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》，引导定点服务单位依法依规为参保人员购药提供良好服务。

二是发放宣传材料。组织印制相关法律法规宣传材料，分发给参保人员、参保单位和“两定”单位，累计发放宣传材料1000多份，提高法律法规意识。

三是电子屏幕滚动宣传。利用电子显示屏，滚动播放有关医疗保险的各项法律法规和政策，方便参保人员更好地了解医保政策。

四是政策宣传进参保单位。组织工作人员深入参保单位，积极向参保单位负责人和工作人员解读医疗保险法律法规和政策，引导用人单位自觉主动为员工办理参保手续，维护员工的合法权益。

（福州市医保中心）

“新窗口”展现新形象

――泉州市医保完成服务大厅改造

为转变医保窗口服务形象，进一步提升服务水平，泉州市医保中心结合党的群众路线教育实践活动，按照边学边改具体要求，于近期完成了医保服务大厅改造工作，同时启用窗口叫号系统，设立“引导台”，营造医保温馨服务。

泉州市医保中心按照《社会保险服务总则》和《社会保障服务中心设施设备要求》要求，对医保服务大厅进行重新装修，改进窗口服务环境。一是降低服务大厅窗口柜台高度，方便了参保群众和工作人员面对面交流；二是启用自动排队叫号系统，避免出现参保群众排队等候无序状态；三是设立“引导台”，由工作人员专职引导参保群众办事；四是设置双液晶屏带触摸功能的液晶显示屏，宣传政策及办事流程；五是设置触摸屏式自助查询机，提供个人参保账户基本情况、缴费明细和消费明细等查询；六是在办理等候区安放休息座椅和饮水机等；七是配置电子宣传牌，实现不间断的告示或通知。下一步，泉州市医保中心还计划建设电话总机呼叫系统，方便参保群众电话咨询。通过医保服务大厅的改造，进一步塑造服务窗口新形象，带动医保服务质量、服务水平和办事效率的全面提升。

（泉州市医保中心）

漳州医保试行外伤住院医院审批、结算

7月1日起，因外伤在漳州市医院、一七五医院、市中医院住院治疗的漳州市本级参保人员，可直接向所在医院医保办申请外伤审批并可办理刷卡结算，不需要再到漳州市医保中心审批。

为进一步方便参保人员住院就医，落实群众路线教育活动为民办实事具体措施，近日，漳州市医保中心与漳州市医院、一七五医院、市中医院签署协议，自7月1起漳州市本级试行外伤住院刷卡结算由医院医保办审批，不再由市医保中心审批。这次试点，是由漳州市医保中心向三家医院委托授权，把审核权限前移，进一步方便参保人员。因处于试点阶段，目前仅限于漳州市直、芗城区、龙文区的参保人员，不含其他各分中心参保人员。

协议同时规定，因外伤住院的参保人员住院，经治医师在接诊时应如实、及时、完整记录致伤原因和意外受伤的情形。医院医保办应按照《漳州市医改方案实施细则》（试行）的规定，不得将参保人员应当由工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费纳入医保刷卡结算范围。对于外伤原因不详、无法确定责任方或其他医院医保办认为需要市医保中心审批的，医院要提醒参保人员携带入院记录、门诊病历和社保卡、代办人身份证到漳州市医保中心办理审批手续，医院凭市医保中心出具的《漳州市基本医疗保险外伤住院刷卡证明》刷卡结算外伤住院费用。直接在医院刷卡结算的外伤申报材料，医院医保办负责严格把关并存档备查。

（漳州市医保中心）

南平市建设网上办事大厅取得实效

在企业单位申报医疗保险缴费基数的工作现场，服务窗口办理申报业务井然有序，与过去熙熙攘攘排长队的场景形成了强烈反差，这是南平依托“E点通-医疗保险网上申报系统”开展网上申报便民举措以来取得的明显成效。目前，南平医保网上办事大厅已开展缴费基数申报、增员、减员、单位和个人基本信息变更等五项医疗保险业务，占基金征缴科业务50%，今后将结合实际情况逐步增加网上办理项目。过去，由于医疗保险缴费基数申报的时间紧、任务重，常出现排长队、来回“折腾”现象，单位经办人员对此反映强烈，南平市本级去年开始启用“网上办事大厅”，有效提高缴费基数申报工作效率，今年已有608家企业单位通过网上申报医疗保险缴费基数，占总申报数的51%。今年在E点通服务器扩容升级改造的基础上，南平市将加大E点通宣传力度，在各县（市、区）全面推广启用，着力打造高效便捷的网上办事大厅。

（南平市医保中心）

明明白白缴费 清清楚楚对账

今年7月初，宁德市医保中心已完成市直机关事业单位45065名参保职工的医疗保险数据采集及核对工作，并将相关数据提交至宁德市邮政局以信函形式发放。目前，2014年上半年医疗保险个人账户对账单已陆续发放至参保人员手中，对账单内容包括姓名、身份证号码、个人账户余额、个人账户划入明细表等信息，是反映参保人员及其用人单位履行医疗保险义务、享受医疗保险权益状况信息的一项证明。参保人员可以从对账单中了解半年内个人医疗保险账户内资金的增减变动情况，并有效行使监督权利，真正实现了“明明白白缴费，清清楚楚对账”。发放对账单不仅为群众提供了便捷的服务渠道，也是宁德市医保中心践行党的群众路线和开展民主评议政风行风活动的一项重要举措。

（宁德市医疗保险管理中心）

平和县职工医保实现厦漳泉同城化

漳州市平和县通过参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，依托全省联网信息平台，实现职工医保在厦门泉州两市的全省联网医保定点机构的同城化刷卡结算。目前，厦漳泉三地全省联网医疗机构和药店共有360家，一年来，已实现该县参保人员在厦门和泉州异地住院实时结算296人次，直接报销医疗费用463万元，个账刷卡支付20万元；异地门诊（含特殊门诊）刷卡571人次，直接报销医疗费用21万元，个账刷卡支付29万元。厦门和泉州参保人员到该县住院实时结算15人次，直接报销医疗费用17万元，个账刷卡支付1万元；门诊刷卡406人次，个账刷卡支付2万元。

（平和县人社局）

尤溪县各医疗定点机构8月起可即时结算商业补充医疗保险

今年7月底，尤溪县各定点医疗机构已按最新《福建省新农合医院信息系统接口技术规范》对医院接口进行了升级，更新后的城乡居民医疗保险信息管理系统实现了商业补充医疗保险赔付的即时结算。

从8月1日起，办理住院和门诊特殊病种结算费用达到商业补充医疗保险赔付标准的参保患者，将可在领取医疗补偿金时一并领取商业补充医疗保险赔付金。该项措施的实施进一步减轻城乡参保患者的医疗负担。

（尤溪县人社局）

明溪县人社局四措施提升农民工维权

第6篇：医保定点服务协议范文

本刊讯(记者胡睿)日前从国家卫生部农村卫生司获悉，“大病统筹与门诊统筹相结合”的试点研究课题已委托开展。这是今年3月吴仪副总理给推进新农合布置的三大课题之一，相关工作今年5月份已正式启动。

该课题牵头人、复旦大学公共卫生学院教授胡善联表示，有关国内门诊统筹开展情况的书面调研表已经下发到各省，课题组正分头在全国8个省的25县(市)进行实地调研。整个课题预计今年12月完成。届时，课题组将拿出新农合门诊统筹规范管理的指导意见。中国新型农村合作医疗的统筹补偿方案将据此出台更为规范的管理办法。

北京不给未脱钩的社区医院开小灶

法制晚报讯8月19日，北京市劳动保障局下发“关于进一步明确在职职工社区门(急)诊医疗费用报销优惠政策有关问题的通知”。

按照年初下发的《关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知》的规定，2008年7月1日起，北京市在职职工在定点社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例由原的60％调至70％。

新下发的通知进一步明确，执行上述报销优惠政策的定点社区卫生服务机构范围是指纳入基本医保定点的社区卫生服务中心和社区卫生服务站，而社区卫生服务中心未与挂靠医疗机构分离前，不执行在职职工社区门(急)诊医疗费用报销优惠政策，即报销比例仍为50％。

广州将个体户外来工纳入医保范围

中新社讯广州医保制度迎来首次重大改革，外来工、个体户全部纳入医保范围，从“职工医保”试水迈向“全民医保”。

作为市长签发的广州市政府今年第十一号令颁发，《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》将自九月一日起实施。“新医保办法”作出了一系列重大改革：外来工、个体户将全部纳入医保范围；住院起付标准降低；门诊慢性病纳入支付范围；取消个人医疗账户“基础金”等。

已执行五年的广州原有医保政策只适用于本市城镇户籍、与用人单位建立劳动关系的在职及退休人员。新出台的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》在现行医保政策的基础上，对城镇灵活就业人员、无业人员、未成年人、不能享受养老待遇的老人、农转居人员等尚未纳入医保范围的群体，均作出基本医疗保险制度安排。

黑龙江为赤脚医生上岗扫清障碍

新晚报讯近日，从黑龙江省卫生厅了解到，《黑龙江省发展中医药条例(草案)》已递交省人大进行审议，并很快出台实施，这将是全国第一部重新制定的发展中医药的地方性法规。

该《条例(草案)》最大亮点是把发展中医药事业纳入政府工作目标考核体系中。根据《条例(草案)》规定，“赤脚医生”将有望合法上岗，中医在药店坐堂行医也将有限解禁。同时，《条例(草案)》还取消了对中医执业人员年龄的限制规定。

据介绍，《条例(草案)》还在全国首次将“治未病”写入地方性法规，“鼓励中医医疗机构，发挥中医药在养生保健和亚健康保健方面的优势，开展‘治未病’服务，适应多层次的中医药保健需求。”

沪杭两地医保卡互通迈出第一步

新闻晨报讯近日，杭州市医疗保险管理服务局与上海市医保中心正式签订《关于沪杭两地委托结报对方参保人员医疗费的协议》。

第7篇：医保定点服务协议范文

[关键词]医疗保险 定点医疗机构 监督管理

定点医疗机构是医疗保险政策执行和费用控制的中心。对定点医疗机构事前、事中、事后管理以及费用控制各环节中，存在的诸多困难，应努力探索加强管理的措施。

一、我国定点医疗机构管理的历史与现状

医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。

目前，各省市一般由医疗保险办公室和医疗保险事务中心负责医疗保险业务，对定点医疗机构的管理工作主要涉及对所在范围内定点医疗机构医保费用的调控、审核、上报结算和医疗服务行为的监督管理工作。在医疗费用监督审核方面，采取常规检查和专项检查相结合；平时检查和重点检查相结合；实地检查和利用计算机网络数据检查相结合的方法，由专职人员与聘请的医疗专家组成监督检查小组，每月抽查，常规进行检查。对检查中发现的不合理医疗费用予以全额追回，对情节严重者予以行政罚款，甚至停止医疗保险结算。在医保费用支付方式上采用的是总量控制、按月预付、季度考核、风险分担的办法。

二、定点医疗机构管理中面临的问题

如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的问题。下面从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间来进行分析：

（一）定点医疗机构方面

定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。主要形成原因和表现在于：

1、定点医疗机构传统机制未能根本扭转。由于追求利润最大化.定点医疗结构普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯，靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收人，采取分解处方，分解住院；增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构管理的难题。在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、过度检查、不合理收费等现象比较普遍。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

2、医患利益不同，致使医药价格虚高。医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。主要表现在：一是医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二是医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致住院以及药品虚高定价的主要原因。

3、区域资源配置不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置很不合理，许多地方尤其是在大城市的本地医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重；而在另外一些偏远地区则医疗资源极其匮乏。

（二）医疗保险管理机构方面

医疗保障体系在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险定点机构的选择、审定、监管都是当前制度运行中的薄弱环节，医疗保险管理机构人员来自不同的工作岗位，部分工作人员的素质与监督管理存在不相适应的现象。具体表现在：

1、对定点医疗机构的审定不统一。由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构上，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。

2、定点医疗机构选择不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制。目前部分地区在定点医疗机构选择上不尽合理，从而易造成医疗机构的区域性行业垄断，不利于医疗机构的长期良性发展。

3、定点医疗机构医疗保险管理不完善。管理人员也还存在经办业务不熟的状况，因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。

（三）参保人员方面

在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。但部分参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响，主要表现在：

1、医患利益趋同，导致了医患共同侵蚀医保基金。在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人在住院时，病人和医方都希望多开药、开好药。这样医院可多创收，医生可多拿奖金，最终导致了医保基金流失。

2、小病大治，造成资源浪费。由于各地适用的报销办法中，门诊费用由个人医疗账户负担，住院费用按比例由统筹账负担，使部分参保人员不应住院治疗的千方百计住院治疗，增加了费用支出。

三、加强医保定点医疗机构管理的对策

通过以上分析可以看出，加强对定点医疗机构的管理是医疗保险监督管理的重点和难点。医疗保险经办机构必须根据医疗保险运行的实际情况，适时地采取多种监督管理形式并用，形成医疗保险定点医疗机构管理的立体监督网络。要通过有效的监督管理促使定点医疗机构加强医疗保险工作的自我管理，增强定点医疗机构做到合理收治病人、合理检查、合理用药、合理收费的自觉性。

（一）规范医疗行为，严格协议内容

医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范医疗机构医保服务行为，落实“321”管理措施（即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录，定点医疗机构、定点零售药店2个定点和医疗费用结算1个办法），开展医疗保险管理工作的依据，必须严把协议关。

首先要细化管理项目。协议应明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求，如门诊就医时，要有人证核对和资料管理的要求；对慢性病特殊门诊的治疗和用药的管理应与普通门诊相区别；住院医疗管理除明确不合理费用拒付外，对分解住院、延长住院时间及挂床等违规行为都应有明确的界线规定和处罚措施。其次要量化管理指标。对可以量化的管理项目，应在协议中明确具体指标，如基本医疗保险药品目录内药品的备药率、用药率、个人自付药品负担率、人均住院费、床日费和人均住院天数、转院率及费用的具体指标都应列入协议，这有利于医保办的考核。最后要增加监督内容，群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一，在协议中应增加定点医疗机构自觉、主动接受监督，积极配合督查的条款。

（二）健全监管机制，严格考核制度

对定点医疗机构医疗服务的监管，既要靠医疗保险经办机构和社会的监督管理，也要靠定点医疗机构建立自身的约束机制，使之自觉地进行自我管理。医保监管包括日常检查、特殊项目审批、医疗费审核和就医实时监控。实施医保监管要做到制度化、规范化，如门诊方面可以确定处方抽查率、人证核对抽查率和费用审核抽查率；慢性病特殊门诊可以将检点放在病种与治疗、用药的相符率以及检查、治疗的合理性和用药剂量的大小；住院医疗管理应做到“两核对、一跟踪”，两核对是指病人入院时的人证核对和出院时的费用核对，一跟踪是指病人治疗过程的跟踪监督，对医生治疗和用药合理性进行全过程分析。社会监督机制可采取行政监督机制和社会监督机制相结合的措施。要将医保政策、管理规程、处罚措施、医保病人的医疗开支和监督渠道等管理事务公开，发挥群众监管的作用，也可聘请参保人作义务监督员。

同时，健全考核奖励制度，建立进出机制。在细化协议的基础上，医保经办机构要将考核结果与定点医疗机构准入和退出机制挂钩；建立定点医疗机构医保工作信誉等级。

（三）完善结算办法，严格费用支出

医疗费结算办法是医疗保险管理的重要手段之一。合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性，使医保基金发挥最大的效益。合理有效的结算办法，应由医保管理的实践来检验，应满足以下基本的评价标准：有利于定点医疗机构形成自我约束机制，促进医院合理利用卫生资源，健全成本核算体系，防止小病大治、滥用药、滥检查，提高诊治疗效，缩短住院周期，降低医院成本支出和个人费用负担；有利于提高医疗服务质量水平，维护医患双方的利益，促进定点医疗机构因病施治，维护参保患者的医疗权益；有利于促进定点医疗机构和医保经办机构的标准化、规范化管理；有利于处理好控制社会统筹费用与医疗资源发展的关系。

第8篇：医保定点服务协议范文

覆盖城乡 农民工可参加职工医保

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

待遇相同 报销不分农村人城里人

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

统一范围 报销比例保持75%左右

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

住院治疗 在医院可以直接报销

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部白己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围南原新农合的1127种扩大到2500种，增加了l倍多。

支付多样 按人头按病种复合支付

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

城乡共济群众看病更有“底气” 统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准人退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第9篇：医保定点服务协议范文

结合当前工作需要，的会员“jinmingkj”为你整理了这篇2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结

为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：

一、工作落实情况

（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。

（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。

（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。

（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况

截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。

（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。

（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。

（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。

（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。

（3）病历评审专项检查。2020年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。

（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。

（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。

（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。

2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。

2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。

（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。

（三）对参保居民打击欺诈骗保整治

2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。

三、下一步工作计划

（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。

（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。

（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。

（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。