药店医保相关制度精选(九篇)
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第1篇：药店医保相关制度范文
一、申请基本医疗保险定点零售药店的对象
在本县行政区域内取得《药品经营许可证》、《营业执照》和GSP认证证书，开业一年以上，愿意为参保人员提供基本医疗保险购药服务的零售药店。
二、申请基本医疗保险定点零售药店的条件
1.遵守《中华人民共和国药品管理法》，有健全和完善的药品质量保证制度，能够确保供药安全、有效和服务质量。严格执行国家规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生药品质量和药品价格违法、违规行为；
2.根据《药品零售企业GSP认证检查评定标准》的大型企业规定，营业场所面积不低于50平方米，仓库面积不低于20平方米；
3.能够满足参保人员购买基本医疗保险常用药品需求；营业人员经过药品监督管理部门培训合格；营业时间内，至少有2名药师在岗指导参保人员购药；具有24小时提供售药服务能力；
4.营业场所附近县医保参保人员至少有300人以上；
5.不属于劳医保〔〕221号文件规定不得列入定点范围对象。凡申请基本医疗保险定点资格的零售药店应建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有完善的基本医疗保险服务管理措施；主要负责人熟悉基本医疗保险相关政策和管理规定；配备必要的管理人员和设备，具备计算机管理基础，有专职操作人员，能够向参保人员提供结算清单和有效收费发票。
三、申请基本医疗保险定点零售药店资格应提供的材料
1.定点零售药店申请书；
2.药品经营许可证和营业执照副本（原件及复印件）；
3.药学技术人员名册和职称证明、药店营业员名册和岗位培训证书；
4.药品经营品种和药品进销清册；
5.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6.房产证或房屋租赁合同（原件及复印件）；
7.考核前一年度业务收支情况。
四、审定基本医疗保险定点零售药店资格的办法及程序
根据统一规划，合理布局，优化资源配置，方便参保者购药的原则。以提高医保服务质量和合理控制医疗费用增长为需求，规范定点零售药店的管理。审定工作每年一次，由县劳动保障部门组织卫生、药监、财政、物价等部门以及人大代表、政协委员共同组成医保定点零售药店考核组进行考核。考核遵循公平、公正、公开的原则，县纪委派驻县劳动保障部门的纪检机构对审定工作进行全过程监督。
审定程序：
（一）县医保中心初审：愿意承担基本医疗保险定点零售药店的机构在规定时间内（由县劳动保障部门向社会公告）向县劳动保障部门医保经办机构提出书面申请，并按规定要求报送相关材料。县劳动保障部门医保经办机构根据零售药店的申请及报送的材料进行审查，对具备申请基本医疗保险定点条件的，提交考评、考核。
（二）乡镇（街道）考评推荐：县劳动保障部门医保经办机构将经审查具备申请基本医疗定点药店条件的零售药店名单提交药店所在乡镇（街道）劳动保障事务所，由所在乡镇劳动保障事务所组织市县乡人大代表、政协委员7—9人进行考评推荐，并将考评推荐结果上报所在乡镇（街道）政府研究审定推荐增设医保定点零售药店名单（不能超过侯县医疗保险定点药店布局方案的增设点数）。
（三）县考核：县医保定点零售药店考核组根据乡镇（街道）政府推荐的零售药店名单进行现场考核检查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成员投票赞成通过，即获得基本医疗保险定点预备资格。
第2篇：药店医保相关制度范文
关键词：医保改革；财政对策；医疗保障
?? 一、我国医保改革的难点
（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。
（二）医保水平与质量难提高。
（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；
（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；
（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。
二、医保改革难点成因分析
（一）医保费用控制难。
（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。
（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。
（二）医保水平与质量提高难。
（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。
（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。
三、医保改革的财政对策
（一）加强医保基金预算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（二）完善医保支付政策措施。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
（三）协同推进医药卫生体制相关改革。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
（四）完善和加强医疗保险服务管理。
一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；
二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；
三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；
四是建立医疗保险督查制度。
建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；
五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。
对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。
（五）实施加强审计监管方法。
每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。
主要参考文献：
［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.
［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.
［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.
第3篇：药店医保相关制度范文
据美联社报道，欧洲议会7月2日通过的关于转基因食品的新法规，有以下要点：
所有转基因产品（包括转基因物质含量超过0.9%的动物饲料、植物油、种子和副产品）都必须有标签清楚地标明“本产品为转基因产品”。
确立新的登记制度，迫使使用转基因产品的企业经营者追踪所有转基因产品从生产到出售的全过程。
欧盟新成立的食品安全机构将负责评估所有新推出的生物技术产品的安全性，然后做出是否允许这些产品进入市场的决定。
允许欧盟的所有成员国制定自己的规定，避免从种植转基因作物的农场流出的种子进入种植普通作物的农田。
据报道，欧盟各国政府于可能于7月份批准这项新法规，旧的禁令将于今年年底之前取消。
国家食品药品监管局公布第五批非处方药药品目录（三）
2003年7月2日，国家食品药品监管局发出通知，公布了第五批非处方药药品目录(三)。此次公布的《目录》，共计130个药品制剂。其中，化学药品制剂72个（甲类非处方药37个，乙类非处方药35个），中成药制剂58个（甲类非处方药53个，乙类非处方药5个）。
我国将全面实施食品安全市场准入制度
国家质检总局6月26日宣布，我国将全面实施食品质量安全市场准入制度，完成米、面、油、酱油、醋等产品市场准入，全面启动肉制品、奶制品、方便食品、速冻食品、饮料等10大类食品市场准入制度。国家质检总局副局长王秦平在国务院新闻办公室举行的记者招待会上表示，此举旨在使我国食品行业生产力水平和产品质量安全得到明显提高。他介绍说，今年以来，质检总局加大从源头抓食品质量的工作力度，推进实施食品质量安全市场准入制度，组织开展米、面、油、酱油、醋5类食品质量安全市场准入工作，初步形成了产品质量市场准入体系。目前已陆续公布8批共3050家获得许可证的生产企业。
河北实行药品流通警示管理
河北省近日出台了全省药品经营、使用单位不良行为警示制度管理办法。凡发生第二次不良行为记录的药品经营企业和医疗机构，将依法从重给予行政处罚。第三次发生同一不良行为的，属情节严重，将依法吊销其《药品经营许可证》；对医疗机构，建议卫生行政管理部门依法吊销其《医疗机构执业许可证》。
南京将出台支持连锁药店政策
南京市药监局日前研究出台支持连锁企业发展的行政收费政策：
1.根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《医疗器械监督管理条例》的规定，经营药品和医疗器械必须分别持有《药品经营许可证》和《医疗器械经营企业许可证》，连锁企业总部和其门店均应持证经营，但其连锁门店的申办手续予以简化，可由连锁总部统一办理。
2.各连锁企业总部统一集中办理其门店的许可证申办,年检和变更事项的，凡连锁门店在100家以下的，减免行政收费1/3。根据此项政策，将可减轻企业负担约35万元。
上海市医保定点药店将推行首席药师负责制
第4篇：药店医保相关制度范文
关键词：医疗保险 社会保障 费用控制
中图分类号：F840.682 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2011）12-044-02
一、引言
医疗保险卡(以下简称医保卡)是医疗保险个人账户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及账户金的拨付、消费情况等详细资料信息。医保卡由当地指定银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后,医疗保险事业处在月底将个人账户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。
医保卡是我国医疗保险事业中重要的组成部分，因而也具有我国医疗保险的福利性、经济性、公益性、普遍性，以及复杂性等相应特点。{1}我国医疗保险的形式主要采取的是由政府提供的社会医疗保险，或称为强制性医疗保险，它是其他形式医疗保险的基础。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，建立医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险管理机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医保卡则正是这种医疗保险形式的具体表现。
二、我国医疗保险的现状
目前，我国13多亿人中，参加基本医疗保险的已达到11亿人，其中城镇职工医保参保人数2亿人，城镇居民医保参保人数1.2亿人，“新农合”参保人数8.2亿人。根据我国2009年提出的新医改，政府将对基本医保体系进一步加大投入，主要包括扩大覆盖面的新增投入、提高补助水平的新增投入，以及城乡医疗救助与困难企业职工参保补助新增投入等等。
三、我国医保卡制度中存在的主要漏洞
尽管我国的医疗保险已经实施十多年了，在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用，方便了人民群众的就医问题。然而，就每年亏空的医保基金的数额，尤其是从医保卡这一途径流失的资金来讲，是非常惊人的。之所以会在使用覆盖率如此之高的医保卡方面出现这种现象，使得我国医保卡不能够得到最大有效地使用，从根本上讲，是由于我国在医保卡制度不够完善的缘故。
如图1，这是我国目前的医疗保险系统运作图，我国医保卡就完全符合这一系统的运作。在这一系统中，被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者是两两之间互相作用，发生关联的，被保险人接受医疗服务提供者所提供的医疗服务，其间发生的费用视其性质，分别由被保险人个人与医疗保险机构分摊，即，医疗服务提供者向被保险人及医疗保险机构要求结算，而医疗保险机构则在被保险人与医疗服务提供者之间起了一种间接纽带的作用。被保险人参保，医疗保险机构按月将钱划入被保险人的个人账户，并在医疗服务提供者出示单据的情况下，将属于自己保险支付范畴的资金结算给医疗服务提供者。
但是我们可以看到，在这个系统中，政府仅仅与被保险人之间发生了作用，缺失了对医疗保险机构以及医疗服务提供者的监督管制。当然，这里并不是说政府对医疗保险机构及医疗服务提供者一点不管，而是指，在医保卡的使用流程中，政府并没有对医疗保险机构和医疗服务者进行足够完善、成熟的监督管理，导致医保卡在使用流程中出现了种种漏洞，从而引发了一系列的问题。{2}
四、我国医保卡使用中存在的主要问题
由于我国医保卡制度中存在的漏洞，许多人利用这些漏洞换取短期效益，这样做不仅损害了个人利益，更使得国家的利益受损。医保卡中的医保基金包括统筹基金和个人账户：医保个人账户是市民医疗保障的第一道防线，统筹基金则是第二道防线。而个人账户则起到纵向积累的作用。有关机构研究显示，人一生积攒的医疗费用，70％都花在去世前的半年里。因此，如果只关注目前的、自身的利益，长此以往，很多人最终会陷入看病难、看不起病的境地。尤其是在步入到老年人行列之后，疾病多发，这将是严重的社会问题，因为医保卡中的钱，是广大人民群众的救命钱，关系到一条条的人命。
现今，我国医疗保险制度的改革，特别是对医保卡的改进，虽然已经有了很大程度上的进步，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题。
1.划卡购物。随着可以划医保卡的药店越来越多，各家药店为了争取多一点的盈利，纷纷在店内摆上各种各样的“非药商品”。而在许多人的观念里，医保卡内的钱反正也取不出来，与其白白放着，不如自己取用，何况划卡又方便快捷，医保卡俨然已成了购物卡，许多地方用医保卡购买一些非药类物品已经是公开化了。除了副食品，保健品、日用品在每家药房都设立专柜，什么蜂王浆、螺旋藻随处可见，就连化妆品、洗衣粉、锅碗瓢盆都堂而皇之地登上了药房的柜台。于是形成了一种现象：医保卡不用于买药，药店不单单卖药。
2.以药套现。除了划卡购物，将医保卡中的钱以购物的形式转移出来，还有一部分人则盯上了将医保卡中的钱折成现金。因为医院和药店不可能对刷卡买药的人一一甄别，很多药贩子就钻了这个空子。他们引诱持卡者用医保卡开药，然后转卖给自己，并按照一定比例兑换成现金付给持卡人，收购来的药则转手卖给一些不正规的、私人的诊所，从而将医保卡中的钱折现。刷医保卡套现，套出的是钱，失去的却是自己未来身体健康的保障，实在是一种短视的做法。
3.挂名入院。在医保卡的使用过程中还有一种钻漏洞的方式，就是挂名入院，也称挂床，主要是指名义上是已住院，实际上并没有住院。这往往是由一些利欲熏心的医院主导的，他们或将他人的医保卡抵押在医院，或将本不需要住院以及本可以出院的病人以住院观察等名义留在医院，或利用这些人的医保卡大肆开药，以套取国家大量的医保基金。
除了以上的种种问题之外，我国医保卡在使用过程中还存在着许多其他的不如人意之处，例如许多地方的医保卡不设密码，兼之挂失制度有漏洞，一旦医保卡丢失就造成巨大损失；开虚假的医疗发票报销等等，这些问题对本该用来救命的资金造成了较大的威胁，亟需采取措施进行管制。
五、解决措施
无论是划卡购物，以药套现，还是挂名入院等现象，虽看似短期内可以得到好处，但就长期来讲是得不偿失。例如：药店里的生活用品往往贵于一般店铺，划卡购物时，单就商品的性价比来讲是很不划算的；把药打折卖给药贩子的手法就更加不经济了，全价的药只能卖五六折，有朝一日自己真的需要买药治病时，却又要买全价的药；而挂名住院则完完全全是为他人作嫁衣裳。短期上的好处得的不够合算，长期上更是会导致看病难、没钱看等种种问题，更何况这些现象对国家以及广大群众的利益造成了较严重的危害，应该尽早采取措施予以扼制。
1.国家应制定完善相关的强监督管理机制，使有关部门在执法的过程中能够做到有法可依，监管到位。我国在医保卡的使用制度上存在漏洞，政府对医疗服务提供者及医疗保险机构的监督管理有所欠缺，应该在原有医疗保险系统运作模式的基础之上加强其对这两方的管理，形成一幅新的医疗保险系统运作图，如图2。
2.全民普及相关医保制度，提升民众的自觉意识，从根源上抑制各种损害国家、个人利益的行为。
3.完善医保卡的使用制度，制定相关使用条款，使我国医保卡的使用过程逐步成熟起来，从法规制度上杜绝这些现象。
六、结论
我国医保卡使用制度中存在政府对医疗服务提供者及医疗保险机构的监督管理有所欠缺这一较大漏洞，这使得我国医保卡在使用过程中出现了种种例如划卡购物、以药套现、挂名入院等问题，为使这些问题能够很好地得以解决，应主要从政府监管、民众自觉、制度防范三方面进行改进，这样才能够提高我国医保卡使用的有效性，避免医疗保险金的滥用，防止国家资产流失。
参考文献:
1.[德]霍尔斯特・杰格尔著，刘翠霄译.社会保险入门.中国法制出版社，2000
2.宋晓梧.中国社会保障制度改革.清华大学出版社，2000
3.王峰虎，张怀莲.我国医疗保险筹资政府制度供给责任问题分析.[J].经济体制改革,2006（3）
4.邵伟彪，章岚岚.基本医疗保险机构与定点医院关系的探索[J].浙江临床医学，2004（8）
5.陈佳贵.中国社会保障发展报告.社会科学文献出版社，2001
6.张帆，姚俭，吴承琪.基于激励理论的医疗保险领域道德风险防范研究.[J].上海理工大学学报，2006（3）
7.林嘉.社会保障法的理念、实践与创新，中国人民大学出版社,2002
第5篇：药店医保相关制度范文
近年来，针对商的政策很多，如“两票制”，仍在讨论中的药品价格管理办法规定了药品销售将控制流通差率等，那么基本药物制度的出台，对这样一个特殊的群体又将产生什么影响？
尤其是最近几个月，许多商向笔者打听基本药物制度的走向，对自己的产品能否进入目录极为关心，对进入目录之后的价格、使用方式也极为关心。而基本药物目录出台之后，因为牵涉切身利益，有喜形于色的，有唉声叹气的。应该说，这个群体，这个时刻是极其敏感的。
在笔者看来，基本药物并不会对所有的商都产生影响，只对那些全部或者部分目标市场在基层医疗机构（社区和第三终端）的商产生重大影响，对目标市场在二、三级医院的商，有影响或影响不大，对目标市场在药店的商，影响趋势尚不明朗。
基层市场冰火两重天
基本药物制度将强制基层医疗机构逐步“配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物”，仅这一句话，即可成就基层基本药物庞大的市场。
笔者曾在之前发表的《王者归来》（见《医药经济报》4月20日TA19版）一文中详细分析了进入基本药物目录的价值，按最低值算，进入基本药物目录的独家品种，光市场开发费用就能省下几千万，加上人员工资、差旅费等等，省下一个亿如探囊取物般容易。
笔者初步统计，在102种中成药中，除了中药独家品种27个，涵盖生产企业26家外，还有中药独家剂型品种22个，涵盖生产企业22家；仅两家生产的中药品种15个，涵盖生产厂家27家。这些企业如果有商，无疑将是最大的受益者。
其他一些基本药物的商，将面对各个省、直辖市的招标，只有中标，才能赢得市场。不过，也不是每一个中标的基本药物都会有很好前途，这里面还有中标价格和中标产品数目因素。只有有价格优势（高价中标）、竞争少、商覆盖面广、和医院关系密切，或者和当地商业关系密切，才有可能短时间内抢得最多的终端，获取最大收益。
如果自己的产品没进入基本药物目录，而又比较适合基层医疗机构，还有一个增补的机会。笔者估计，基本药物推行的首年，增补的难度不会太大，数目估计也比较多，或许在现有基础上增加一倍都是可能的，因此，如果的品种进入当地增补目录，结果也不错。
那些目标市场在基层，而自己的产品完全无缘基本药物目录，也没法增补进去，后期只有换产品了，或者等待下一个周期的招标。
自费医疗市场或增长
二、三级医疗机构如何使用基本药物，由各省制定。不论这个使用比例多大，都将影响高端市场的总盘子，如果是10%，那意味着高端药品容量减少10%，如果是20%，则容量减少20%。对于目标市场在高端的商，将面临市场萎缩的可能。
应该讲，要遏制“看病贵”的难题，除了基本药物的强制使用外，还必须有其他相关配套设施的出台。因为医生在开处方的时候，很容易规避政策的影响，比如在现有处方的基础上，再增加一味基本药物。当然，医改是一个整体，当全民医保、医保异地即时报销、公立医院改革、医保支付方式变革、医生绩效管理改良等综合配套措施逐步实施的时候，基本药物的销量才会真正“井喷”。
当前过渡期间，作为城市中心医疗机构，在基本药物和医保的束缚下，在国家补偿不充分的情况下，医生或许将不断向患者推荐医院内、外（零售药店）的自费药，由此，自费药市场容量或将放大，自费药的商收入或将增长。
OTC市场静待政策
对于操作OTC的商，许多关键性的政策都未出台，前途仍不明确。
社区零差率、社区看病免挂号费等惠民措施，使药店营业额降低，但基本药物制度的实施，或将在一定程度上改变上述情况。基本药物制度第十四条规定，基层医疗机构增加使用非目录药品品种的办法应“从严掌握”，第十五条则明确“患者凭处方可以到零售药店购买药物”。两条规定结合来看，不难看出其中深意。
例如，上海的社区卫生服务中心药品一般有1000多个，如果目录正式实施，只能采购307个，就算上海市政府财力雄厚，再增加几百个品种，依然存在很大缺口。患者习惯性地去社区配药，结果发现药没了，怎么办？只能又去药店。从这个角度说，新措施减缓了社区与药店争利的情况。
在新医改方案和国务院医改小组“近期重点实施方案”中，均明确要求所有零售药店应配备和销售基本药物，尽管本次出台的制度没有这样提，但“零售药店基本药物采购方式由各地确定”，基本药物如何惠及零售药店、政府如何补贴，尚待明朗。只有零售药店的走向明确了，OTC商的前途才会明确。
对策
基于以上分析，笔者认为，商的应对措施是：
1.保证中标。独家基本药物，要履行相关招标“程序”，不要节外生枝。非独家品种，要积极应对本地招标。
2.积极增补。各地商要积极和企业沟通，协助企业进行当地的基本药物增补工作，以让自己的产品有机会参与竞争。
3.对于“小包商”和其他各类营销自然人，积极关注国家和当地基本药物政策，积极关注招标挂网，一旦有产品中标，积极和相关“大包商”联系，看能不能拿一些品种来操作。
第6篇：药店医保相关制度范文
关键词:铁路企业;基本医疗保险;管理
中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1672-3309(2009)0809-0057-03
铁路基本医疗保险制度开展以来,历经5年多的探索和实践,无论是从完善法规政策、创新管理制度上,还是从扩大覆盖范围、保障基本医疗保险待遇上,都取得了重要的阶段性成果。但是,随着铁路企业的进一步改革和发展,铁路企业基本医疗保险在管理上呈现出更多这样那样的新问题,仍然有相当一部分职工群众反映比较强烈,需要继续加强和完善。笔者针对成都铁路局在渝基本医疗保险管理中存在的问题进行了分析与思考。
一、职工医疗保险个人账户划账金额、消费明细、余额查询不方便,职工心中无数,不踏实
成都铁路局在渝基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,个人账户是由参保人员缴纳的医疗保险费,以及用人单位缴纳的,按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素,以一定比例划入的医疗保险基金,其中划入部分标准为:职工:35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;35~44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入。退休人员:按上年度路局在职职工月平均工资的4%划入。医保经办机构在参保单位及参保人员应缴医疗保险费划入指定账户10个工作日内,为参保人员注入基本医疗保险个人账户资金。个人账户是解决参保人员的门诊或小额医疗费用,实现个人的自我保障。加强个人账户管理对维护参保人员的基本医疗保障权益、确保医保稳健运行具有重要意义。在医保工作中,经常碰到一些参保职工询问个人医疗账户有多少钱,每月什么时侯划钱,划多少钱,是否按时、准确划入应划款项,甚至怀疑个人账户余额出错等等。目前,铁路在渝医疗保险个人账户只开通了电话查询余额业务,明细无法查询,因此,铁路要利用各种宣传形式,加大宣传力度,让职工明白这些医疗保险常识,同时提高相应的配套便民服务。例如:在定点医疗机构或定点零售药店设置电子触摸屏或账户查询机,方便参保职工查询个人医疗账户,对当月发生过医疗消费的参保职工发放对账单,缴费基数变动后,必须通知参保职工,内容包括缴费基数、工资代扣金额、每月应划入金额等,让职工随时掌握自己账户的信息情况,做到心中有数。
二、医保定点医院和药店覆盖范围窄,不适应铁路职工点多线长,分布广、散的局面
医保定点零售药店和医院是指经市劳动保障部门审查确认资格并与市医保中心签订服务协议书,为参保人员提供基本医疗保险处方外配和非处方药购药服务的零售药店和医院。在定点医院住院可以报销,在定点药店买药可以凭医疗卡冲销卡中的个人账户,无需现金支付,医疗卡不能提取现金。目前,地方其他企业医保卡可以在任何药店刷卡购药,定点医院也比比皆是,他们对药店和医院的选择范围很大。相比之下,铁路定点医院和药店不但很少而且大都分布在大、中型城市,离职工工作地点很远,定点药店规模小,药品品种少,经常是消费者想去买自己熟知的药,而药店却给推荐不知名的新药,价格无法比较而且总感觉偏贵,服务质量较差。铁路行业管辖里程长,跨越省份较多,仅成都铁路局就跨越渝、贵、黔、云三省一市,管辖几十个站段单位,站段职工大都工作在环境、生活条件差的偏远小站上,小站周围连卫生所都没有,更谈不上什么定点医院,医疗卡在那里根本起不到任何作用,只能装在包里当摆设,职工抱怨情绪很大,思想不稳定,影响铁路的运输生产与和谐稳定。建议铁路企业的定点药店适当多考虑“桐君阁”、“和平”、“万和”等规模较大、信誉度较高的药店,定点医院尽量延伸进偏远的小站周边,将医疗机构、药店的布局尽量合理化,以适应铁路生产力结构布局的实际特点。同时,要进一步加强定点药店和定点医院的管理,对定点药店的场地配置、经营范围作明确规定,加强定点医院、药店的检查,严格考核执行医疗保险政策规定和服务协议、药品管理、药品价格和医疗保险服务情况等,确保其为职工提供安全、有效、优质的零售药品和医疗服务,切实保障职工看病就医,让职工切切实实感到医疗保险就在身边,企业的关怀就在身边,从而增强企业的凝聚力。
三、定点医院联网率低,联网医院级别低,不能满足铁路职工看病的需要
在联网的定点医疗机构住院治疗,出院时可直接通过网络结算,属于个人负担的费用,由医院与个人结清。非联网定点医疗机构住院医疗费用先由个人垫付,再将有关资料交单位,由单位汇总统一到医保经办机构审核报销,由医疗保险基金支付部分由医保经办机构汇单位再转本人。因联网医院出院时资金即时结账,出院时自付现金较少,程序简化,受到广大职工的青睐。但是,目前铁路上联网的定点医院不仅级别低,基本上都是二级医院(原铁路医院),这些医院的设备多数较落后,而且联网的定点医院数量屈指可数,职工如果病情严重,就必须到级别高的大医院治疗,就必须先垫付大额现金。铁路职工的收入普遍不高,太高的现金垫付,给职工造成很大的经济压力,铁路相关部门应积极努力,克服一切困难开发新的网络连接形式,积极与医院协商,争取开放更多更好的级别较高的联网定点医院满足职工的需要。
四、异地就医限制过死,住院费用报销冗长烦锁
铁路职工在国内出差、出乘、进修、学习、考察、国家规定的休假外出期间,因突发疾病就医时;异地安置、异地居住以及长期驻外工作的人员就医时,就产生了异地就医问题。成都铁路局在渝医疗保险管理办法规定:异地就医只能选择异地的4家定点医疗机构,其中三级医院仅限1家,这对异地参保人员生病就医限制太死,使他们失去了选择更多更好医院的权利。另外,异地住院看病时,全部医疗费用要先由个人垫付,然后回参保地报销,很不方便。如一位重庆参保职工到珠海出差,一旦生病,他就需要把医疗费全部带齐,如果医疗费是5万元,那么他就要带5万元,出院后,要拿着5万元的医疗费发票回到重庆参保地报销,如果能够报销4万元钱,那么他要等到重庆医保中心审核报销下来,钱汇到他的单位,然后由原单位把钱再汇到他本人账上,他才能拿到这4万元的报销费,常常要经历一二个月的时间,这期间病人因未拿到报销款心里不踏实,同时要承担在异地住院备付大额现金的压力。如果实现异地就医结算后,这位参保职工只需要带1万元钱在身上就足够了,该医保基金支付的那4万元直接由医院和医保中心进行结算,节省了参保职工的时间和精力,参保职工看病就医也就更加方便。随着社会的发展,异地就业、异地居住等情况越来越多,特别是离退休人员要在异地安置和异地就医也会日益增多,因他们年龄通常偏大,一旦生病,病情严重,应尽快启动异地就医即时报销办法,放开对异地医院等级的过死限制,保证异地人员就医的方便。
五、基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险数据信息库分离,维护和查询费时费力
医疗保险信息系统是医疗保险政策的体现,随着医疗保险制度的不断完善以及医保业务需求的不断变化,医疗保险信息系统也需要不断地得到完善,成都铁路局这几年在医疗保险数据信息系统方面取得了很大进展,将以前单机版的医疗保险程序网络化了,可是基本养老保险、医疗保险、工伤保险信息数据仍各自运行不同的程序模块,使用不同的数据库,站段保险经办人员经常在查询、维护职工保险数据信息时,频繁地在养老保险、医疗保险、工伤保险等各个模块程序之间来回切换,费时费力,很不方便,还极易出错。每年年初站段保险经办人员要花大量时间对职工的基本养老保险基数按职工上年人均收入进行一次调整,到了年中,又要花大量时间对职工的基本医疗保险基数再进行一次调整,其实这两个基数是使用同一个基数,就因数据库未共用,使经办人员徒增了很多工作量。建议应尽快将养老保险、医疗保险、工伤保险等几项保险数据整合成同一个数据库,实现各项保险计算机网络的统一平台、统一数据库,建立一个完善高效的信息化保险管理系统,基层站段保险经办人员在调整养老保险基数时,就可以同时把其它保险基数一次性调整到位,维护查询职工保险信息时就可以一次查询和维护到职工的各项保险数据,轻松便捷,一目了然,能大大提高基层站段保险经办人员的工作效率,更好、更快、更优质地为奋斗在铁路沿线的广大基层职工服好务。
总之,铁路企业医疗保险管理的不断完善需要一个过程,它需要各个部门的相互配合、相互制约、共同管理,只有这样才能不浪费医保基金,才能真正为参保职工就医提供经济支持,才能取得医疗保险制度改革的成功。
参考文献:
第7篇：药店医保相关制度范文
关键词：医疗保险计算机信息系统；管理；规范；效率；内控
中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)17-4057-04
医疗保险计算机管理信息系统是利用计算机、网络等各种硬件设备、软件工具及科学方法，对医疗信息、医保信息、基金等各种信息进行获取、传输、存储、加工、使用、分析与决策的技术之和。应用过程中，可以根据业务需要先个别完善应用，然后进行综合，最终达到综合管理，产生更高层次的管理信息，最终为管理决策服务。
如何提高医疗保险的质量，做到规范化、信息化、专业化，为参保个人记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生，控制不合理的医药费用增长，提高医保基金效率，减少资源浪费，减轻城乡居民的实际医疗费用负担等方面发挥积极作用，是医疗保险计算机信息系统的一个重要课题。近年来计算机信息技术的高速发展，硬件价格大幅下降，小型机以其运算速度快、计算精度高、能逻辑判断、高度自动化及通用性强得到广泛使用，存贮技术的发展及海量存贮能力，网络的无限延伸，数据库技术推广，以及随着计算机的普及，员工及工作人员计算机素质的提高，都为医疗保险的信息化提供了最佳时机。结合十年医疗保险计算机管理信息系统开发管理经验，系统最终要实现：数据要及时准确可靠地收集、快速传递、存储量大存储安全、检索快速查找方便、保密性好、保存时间长，为决策提供依据，实现对医疗保险有效监测、检查、分析评价和控制。现在核心平台三的指导下，就医疗保险计算机信息系统地方化做一些探讨。
流程图如图1。
1库表设计-规范
信息系统的开发，首先要设计库表，他直接关系到系统的应用与开发，也影响到以后的扩展。按在信息系统中的影响，库表可以分为：基本表，临时表，分析表三类，三类中重点在基本表。库表设计除了考虑技术因素之外，要以社保基金管理为主线，结合业务开展，将社会保障的民生政策转化为实用便于操作的应用系统。社会保险管理信息系统核心平台（三版），标准化规范化了社会保险管理信息系统核心的库表，规范参保人员、参保单位基本信息库，便于在保障系统或更大范围内共享人员基本信息；统一了二定点、三个目录、个人费用明细、个人就医信息，为实现异地结算提供方便，提高统筹层次做了准备。统一的基础信息库，可以数据向上集中，服务向下延伸，也便于对数据进行加工分析，提高数据的利用价值，有利于实现多险种数据共享。同时，充分考虑到医保信息系统是社会保障系统的一个子系统，考虑到“金保工程”和“五险合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社会保障功能，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、大病救助以及将来的农村合作医疗等的整合。对征缴基数、结算方式、费率等进行参数设计，便于操作，也便于查询调用。但在医疗保险单病种结算、总额预算等多种结算方式，对部分特殊病种药品目录、项目目录及用量方面有所欠缺。总的来讲，系统设计以为参保人记录一生服务一生为目标，以基金流为业务流程，最终实现业务财务紧密衔接，财务接口自动生成凭证。
以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。
在表设计中，考虑到退休人员社会化管理，城镇职工个人综合指标中，要有所在社区、社会保障卡、开户银行及银行帐号。建立参保人员健康档案表，用于管理参保人员的健康信息和参保人员违规情况等。建立特殊病种人员选择定点医疗机构表，用于参保人员在定点医疗机构就医实时结算。构建特殊病种人员特殊用药表，由病种信息表KA06疾病编码、药品目录信息表KA02药品编码、诊疗项目信息表KA03诊疗项目编码。
图1
为提高参保人员待遇，往往费用分段计算报销，如区分为基本医疗保险和大病医疗救助，对个人负担较重的实行二次补偿，设立门诊特殊病种、门诊慢性病并进行相应的统筹报销，以及正在探索的总额预算、单病种结算等费用结算方式，都要体现在费用结算的库表中，所以对(基本医疗保险结算费用信息表KC24)表进行适当调整，便于系统开发和应用以及费用分析。以基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表( KC03)基本医疗保险结算费用信息表KC24为基数，按财务要求建立财务收支明细表，基金、摘要、金额的财务模式。
2应用系统-效率
计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必然要重视信息系统的实用性和可操作性。在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。开发中要融进现代管理思想和方法，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。
系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理。
2.1医疗保险中心管理信息系统
1）基本档案管理
基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。本模块要有系统录入和从外部获取数据两种数据获取方式，有效地提高工作效率，对上报的各种数据要进行加工、检查，形成标准、规范、安全、一致的数据源，保证数据的质量。
本模块对数据录入要求高，关健指标对数据质量影响大，要求规范准确。在个人基本信息表AC01中个人编号、公民身份号码要唯一，个人身份、用工形式、特殊工种标识、基本养老保险视同缴费月数要准确，联系电话、地址便于社会化管理。单位基本信息表AB01中单位编号、社会保险登记证编码、组织机构代码、单位名称、单位电话、地址是对参保单位管理的需要，单位类型、经济类型、隶属关系、行业代码、主管部门或总机构缴费是费用分析所用，开户银行代码、缴费开户户名、缴费开户基本帐号、税号、缴费方式是基金征收所需要的信息。基本档案管理的信息是五险共同的信息，信息一定要全面规范，多数字段要采用国家标准的代码。
系统要实现与公安、工商、药监等部门信息共享。参保人员信息有批量变更功能，信息变更同时实现基金征缴变动。对变更的有历史记录，便于历史追溯。对灵活就业人员操作要讲效率，充分利用读卡设备采集个人银行帐号信息，用指纹识别来进行参保人员身份认证。为提高工作效率，方便参保人员，本模块采用柜员制。主要有单位信息及变更，个人信息及变更，数据导出及导入(单位人员信息变更)，单位人员调动。
2）医保基金管理
本模块主要针对单位和个人基金征收表，是整个基金收入部分，所有计算交系统后成，同时生成个人帐户和待遇(基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03，基本医疗保险个人帐户信息表KC04)。对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理，对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能，对单位个人欠缴情况进行实时分析，有效地提高基金的征缴费率。对以灵活就业人员参保的，通过银行代收费，简化业务程序，提高经办效率。本模块产生征收数据，让参保人员待遇享受。主要有单位申报，单位到帐及待遇享受，个人申报，个人银行代收申报，个人申报入帐及待遇，个人票据打印，银行数据接收及待遇享受。
3）审核结算管理
本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核，以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理，医保基金是否可以支付。主要功能有基金对帐，费用分类功能，基金结算，费用统计。
4）零星结算管理
本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销，是内控点。在参保人员正常享受待遇的前提下，根据参保人员提交的就医材料，生成报销数据。要求按参保人员就诊明细录入费用，按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分，再按“二定点”生成最终结算数据。主要有：费用录入功能，费用审核功能，费用结算功能。
5）医疗管理
本模块所涉及到的都是基础库表，是整个医疗保险费用支出的结算依据。是对“二定点”“三目录”等基本表的管理。主要有定点医疗机构(药店)管理，药品目录管理，特殊病种人员管理及特殊病种用药管理，病种管理，医保医生管理，项目(服务设施)目录管理，定点医疗机构(药店)三个目录对照管理，是内控的重点。
6）IC卡(社会保障卡)管理
本模块是对IC卡管理，以保证参保人员个人待遇享受，是实现“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强，数据存储安全性能高，为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息，在使用时进行身份确认。功能有制卡、挂失、解挂和补办，个人IC卡加密。
7）决策报表系统
本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据。主要分析参保人员构成，基金征收，基金支付，药品构成等。
8）财务管理
本模块是基金流。首先从基金征收表生成财务收入，从个人帐户支出、定点医疗机构(药店)支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出。
9）系统维护
本模块在整个系统中有着重要的地位。负责政策法规的调整及及相关政策参数的维护，系统管理权限的分配。系统的安全性部分，设置操作员的权限级别，以及各级别所具有的具体权限，可以根据需要增删更改操作员；对系统的运行进行随时监控，防止用户的不当操作，而导致系统数据丢失。另外，系统用户的口令可以实时修改，以防非法用户盗用密令，而破坏系统数据的安全。系统日志可对每位登入系统的操作员进行工作监督。主要有操作员权限，参数管理(征缴基数，比例参数，利率)。
10）公共服务
公众查询子系统是对外开放的查询系统，可以有多种查询方式，营业厅查询：可以查询办事流程，医保政策文件查询，组织机构查询，定点医疗机构、定点零售药店查询，单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等），个人查询（个人账户），三个目录查询。
2.2定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统
定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信，对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理，实时将医保人员就诊信息上传中心，保证参保人员及时享受到医保待遇。该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块。定点药店收费管理子系统对在定点(刷卡)药店购药的参保病人提供医保待遇享受，以及在药店与医保中心之间建立通信，使参保人员可以实时使用个人帐户。分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块。本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构(药店)结算费用明细，并及时上传至医保中心机房。
社区系统有居民参保档案登记，居民参保审核，居民缴费，居民缴费审核，居民住院。
2.3医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理
C/S/S三层结构，TCP/IP通讯协议；小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器；远程磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务；防火墙隔离内部和外部网络。所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络管理；接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能。
3加强管理-内控
计算机信息管理对业务中那些手工方式进行大胆的规范和科学化处理，对工作人员来讲，就是一次思想解放。系统开发设计要规范业务流程，强化内控建设。社会保险信息系统开发，要体现对社会保险基金管理与监督，防范和化解社会保险基金风险，规范社会保险管理服务工作，全面提升社会保险经办管理服务水平，促进社会保险事业健康发展，确保社会保险基金安全的思想。利用信息系统的流程，合理的权限设置，结合业务、财务、安全和风险管理规章制度，最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、个人待遇、基金结算支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化。
加强内控，一是从规范业务办理流程，合理分配人员岗位及职责，二是对关健岗位，关健数据进行控制，确立审核复核制度，如参保人员零星报销部分、三个目录管理。在部分岗位，采用柜员制，将业务流程公式化，数据计算后台化，如基础档案、基金征收、费用结算。
强化医疗保险数据的分析利用。系统中设置药品分析模块，一是分析定点医疗机构药品费用，二是分析参保人员费用，三是对整个医保基金支出中药品分析。要加强人员待遇控制，保证基金征缴率，提供的数据要准确及时，便于医疗保险基金预算和监督，所有的信息要实时准确，各定点医疗机构(药店)、社区同中心联网。强化特殊病种人员管理，通过特殊病种人员定点，特殊用药使用量的计算，有效管理医保基金支出。
基金征缴环节，一是复核缴费基数，二复核人员变动，三复核缴费到帐率。医疗费用审核是内控点，强调规范，专人将费用按实进入系统，再有另一人复核审核质量。
人员岗位设置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性、持续性的原则。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约，确保各岗位权责分明、相互制约，通过相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。重点的基金财务、稽核内审、信息技术系统维护等工作责权应分设在不同岗位。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理、医疗费用结算、基金财务、稽核监督等环节的操作流程。建立业务审核制度，严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。建立合理的责任分离制度，资金收支审批与具体业务办理相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。完善医疗保险基金账务核对制度，按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算，建立账务处理程序控制，保证业务活动记录的及时、完整、准确。
医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，业务系统应设置业务操作、系统维护的记录可检查功能。定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。
4推广使用
管理信息系统的生命力三分开发，七分应用。由于管理应用软件不同于工程软件，其开发测试成功后，还要业务工作人员应用于工作实践中。医疗保险计算机应用系统受人为干扰因素较多：如个人使用习惯，个人爱好，等等。其中的人员操作权限，柜员制，计算机后台化等。管理应用系统是对工作人员职责的调整，是对传统“权力”的调整与削弱，甚至是剥夺，必然会影响到推广和使用。要让系统实实在在地发挥作用，首先要加强政策宣传，加强管理信息系统功能宣传。其次，强化培训，做一份完整的系统培训教材，让工作人员实际操作并熟练掌握。三是行政强力推动，将系统应用及操作质量作为个人考核内容。四是对比，主要从方便性与工作效率上做比较。这样，才能及时将应用系统投入到工作实践中，一是发挥系统的价值，二是对其不断完善，三是思想观念的改变，管理水平的提升。十年经验告诉我们，应用系统的开发最终是为社会保障工作服务，要提高应用系统的可操作性，加强工作人员的系统操作业务培训，改变工作人员的工作习惯，让工作人员在掌握政策的前提下，熟练操作系统，最终接收并使用管理信息系统。只有这样才能体现信息系统的高效便捷规范的优势，信息系统才有生命力。
参考文献：
[1]劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）.
[2]人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划.
[3]关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知--人社部发〔2011〕71号.
[4]社会保险管理信息系统指标体系—业务部分（LB101-2000）.
第8篇：药店医保相关制度范文
一、高度重视，提高认识
为切实做好我县城乡居民医疗保险工作，我局给予了高度重视，始终把这项工作作为践行党的群众路线教育实践活动，党委、政府减轻城乡居民医疗负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一件大事来抓。充分认识到了城乡居民医疗保险，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径做好这项工作，对解决城乡居民“看病难、看病贵”问题，维护社会稳定，促进县域经济快速发展的重要意义。
二、2015年工作开展情况
（一）参保情况
通过各种方式宣传我县广大城乡居民真切地体会到了城乡居民医疗保险工作的好处，参加、支持、拥护城乡居民医疗保险工作的自觉性有了进一步提高。
——城乡居民参保情况：2015年我县城乡居民自愿参加医疗保险的有85922人（其中城镇居民833人<选择一档缴费的有693人，选择二档缴费的有140人>，农村居民85089人）。农村居民应参合人数为85948人，参合率达99%。
——城镇职工参保情况：2015年，我县城镇职工医疗保险参保人数达3885人，参保达100%。
（二）资金到位、上解情况
1、城乡居民资金到位、上解情况
——到位情况：（1）2015年我县城乡居民（新农合）人均筹资达390元标准，全县应筹资总额为3318.47万元，截止10月30日实际到位城乡居民（新农合）资金2888.993万元(其中中央配套资金1421万元，省配套资金520万元，州配套资金136.82万元，县配套资金205.23万元，个人筹集604.254万元）。（2）到位2013年城乡居民大病赔付款75.88万元，到位2015年城乡居民大病赔付款10万元。
——基金上解情况：上解州财政城乡居民基金3578.24万元。
2、城镇职工资金到位、上解情况
——到位情况：（1）1—10月城镇职工资金到位814.16万元,（2)离休人员医保基金50万元。
——基金上解情况：上解2015年城镇职工补充医疗保险参保费61.94万元。上解职工统筹基金1645万元
（三）定点医疗机构和药店管理情况
为进一步加强我县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理，保障我县职工、城乡居民享有医疗健康保障的权益和利益。按照《州城镇职工基本医疗保险制度暂行办法》、《藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法》及州医保局关于加强定点医疗机构监督管理有关规定，我局做了大量工作。
1、定点医疗机构和药店《服务协议》签订工作
3月26日，一是我局召集全县定点医疗机构和药店负责人召开了“定点医疗机构（药店）医疗服务协议签订暨相关医疗保险政策培训会”。并签订了《2015年以来保险服务协议》。二是从“医疗报销单据不规范、过度诊疗、外伤报销把关不严、个人单次刷卡费用较大”等九个方面通报了去年我县各定点医疗机构和药店在从事医疗服务行为中存在的问题，提出了六个方面整改意见。三是对各级定点医疗机构和药店今后的工作开展，从“责任、义务、利益”三方面进行作了今后相关工作要求。
2、医疗监督检查管理工作
5月23日至28日，6月24-25日我局抽调审核、会计等相关人员，组成工作组，深入全县23个乡镇定点医疗机构和4个县级医疗机构2家药店，对医疗服务行为进行了监督检查。一是查看了各定点医疗机构医疗保险经办服务窗口医疗保险业务流程和工作开展情况。二是查看了各定点医疗机构医疗保险经办内控制度建设。三是查看了院内各科室医疗文书的书写及药品、诊疗项目收费等情况，并走访院内病人就医疗服务行为及价格进行了了解。四是听取了各片区医疗机构负责人对辖区城乡居民医疗保险工作开展情况和存在问题的汇报。五是工作组在各定点医疗机构门诊和住院病人中进行走访了解。
针对各级定点医疗机构存在的问题工作组召集医疗机构负责人召开了“意见反馈会”，对各级定点医疗机构存在在问题给予了指出，并提出了整改措施。
（四）医疗机构联网结算系统安装工作
为进一步加强我县医疗保险信息化建设，提升县内各级定点医疗机构服务群众的能力，更好地方便群众、服务群众，促进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展。
在州、县人社局的高度重视下，在州医保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局积极协助州信息中心工作人员，一是为我县4个县级定点医疗机构（县人民医院、县藏医院、县妇幼保健院、县计生指导站）4个片区中心卫生院（洛须、虾扎、温波、瓦土中心卫生院）安装了城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统。二是5月31-6月1日组织各定点医疗机构负责人、医保经办人员共25人开展了“城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统上机实际操作培训”。三是截至目前，我县已有8个县内定点医疗机构实现了医疗保险联网结算，告别了手工审核、手工报销的历史。
（五）基金管理情况
城乡居民医疗和城镇职工保险基金管好用活，发挥其应有的作用，是党委、政府和广大农民群众最为关心的问题。按照《省新型农村合作医疗基金管理办法》、《省城镇居民医疗保险基金管理办法》和《基金运行暂行办法》，一是县财政设立了城乡居民医疗和城镇职工保险基金专户，实行专户管理；二是为了确保城乡居民医疗和城镇职工保险基金的安全运行，县人社、财政联合下发了《关于加强城乡居民医疗和城镇职工保险基金管理的通知》和《关于加强城镇职工医疗基金管理的通知》，结合我县实际制定了城乡居民医疗保险（新农合）县外住院就医病人补偿资金支付办法，方便了参保农牧民群众，也进一步完善了城乡居民医疗保险基金封闭运行制度；三是为确保证城乡居民医疗保险基金安全、有效，其实施效果一定程度上取决于基金的筹集、管理与使用的效率和效益。目前，按照财务管理制度和审计制度的要求，我县城乡居民医疗保险和城镇职工医疗基金坚持做到了专款专用、专户存储、封闭运行。
（六）医疗保险关系转移工作情况
全年，办理州外医保关系转移2个，退还个人医保账户基金4800.00元（杜佳亮-广汉，程宇-德阳）。
（七）“二代社保卡”办理情况
按照2015年全州“二代社会保障卡”发放工作视频会议要求，全年在县行政局的高度重视下，在县农行的积极协助下就我县第一批“二代卡”的发放工作取得了阶段性成效。一是截止10月30日共向全县78个机关单位、乡（镇、场）发放第一批“二代社保卡”1436张；二是对各单位未领卡人员进行了清理，并收集了二代身份证复印件等相关信息三是就“户籍在州外人员二代社保卡”办理程序及办卡、换卡程序和流程向全县各单位进行了通报。
（八）目标工作任务完成情况
——参保率：一是2015年城乡居民（新农合）医疗保险参合率达99%，完了国家、省、州和医改办提出参合率达97%以上的目标任务。二是城镇居民参保人数达833人，完成了省州下达的800人目标人数。
——住院费用实际报销比：今年我县城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比达78.2%，完成了省州下达的75%的目标任务；住院费用实际报销比达64.3%，完成了国家、省、州和医改办提出达60%的目标任务。
（九）待遇支付情况
——受益人次：截止10月30日，一是城乡居民受益人次达23987人次（其中住院补偿3391人次，门诊统筹补偿20596人次）。二是城镇职工医疗保险受益人次达10593人次（其中住院223人次，离休伤残41人次，门诊刷卡10329人次）。
——补偿支出：截止10月30日，一是城乡居民共支付待遇1340.79万元（其中住院补偿1250.94万元，门诊统筹补偿89.85万元）。二是城镇职工支付待遇584.95万元（其中统筹基金支付354,42万元，门诊个人刷卡支付153.2万元，离休<伤残>基金支付47.9万元，公务员<企业>补助支付29.43万元）
三、存在的问题
（一）城乡居民医疗保险住院政策范围内补偿比和实际费用补偿比偏低。
一是我县参合群众去年就医当年未来报销，在今年报销中按照去年就诊医院报销比例补偿，致使补偿比例下降，政策范围内补偿比较低。二是医疗机构，特别省级和省外医疗机构的用药范围广，超出了规定的药品目录范围，致使自费药品费用较高，群众住院就医实际费用补偿比较低。
（二）城乡居民医疗保险基金补偿县外流向比重较大。
一是我县所处的地理和区域位置，地处川、青、藏三省区结合部，到青海等地就诊既交通方便，又无语言障碍，当地群众去省外就医的较多。二是到我省或州内路途较远，加上县内定点医疗机构医疗技术较为滞后，无法满足广大群众日益增长的就医需求。
（三）定点医疗机构监管难度大。
由于县内定点医疗机构少，在缺乏竞争意识的情况下，容易出违规行为。一是通过审核发现，个别定点医疗机构存在“挂床”住院的违规现象。二是经办服务窗口医疗保险内控制度不健全、不完善。三是医疗文书住院清单项目填写不规范。四是个别定点医疗机构存在床位费不按医院等级收费，手术费偏高的现象。
（四）工作经费严重不足。
由于我县地方财政拮据，工作经费紧缺，加上我县幅员25191平方公里，面大且广，交通工具缺乏，城乡居民医疗保险政策宣传、监督工作难度大，工作经费严重不足，严重地制约了工作的正常开展。
（五）居民医疗保险难度大，扩面征缴困难。
主要存在群众对补偿政策和程序不了解，对政策期望值过高，认为报销比例太低，报销药品范围过窄。
四、2016年工作计划
城乡居民医疗保险工作是一项民心工程，是党委、政府减轻农牧民负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一项惠民工程。我局在做好医疗保险日常工作的同时，就2016年城乡居民医疗保险工作作如下安排：
1、进一步加强广大群众对城乡居民医疗保险政策、报销办法、程序等宣传，提高全民参保意识，促进城乡居民医疗保险工作的顺利开展。
2、进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，严格控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。
3、加大基金自查工作力度，加强基金运行分析力度，确保基金安全运行。
4、组织开展全县各机关单位、乡（镇）人民政府会计、农保员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。
5、进一步加强医保经办机构管理，督促规范各级定点医疗机构的服务行为。
第9篇：药店医保相关制度范文
一、各项工作指标完成情况
一是城镇职工基本医疗保险
1、城镇职工医疗保险任务数23000人，完成23003人，征收城镇职工基本医疗保险基金3079.8万元，其中统筹基金2044.11万元，个人帐户基金1035.69万元；支付参保人员待遇2386.19万元，其中统筹基金支出1430.61万元，个人帐户基金支出955.58万元，本期结余693.61万元。累计结余6594.26万元，其中统筹基金结余4859.43万元，个人帐户基金结余1734.83万元。
2、审核职工因病住院、门诊药费共计1561人；审核定点医院垫付189人次；
3、征收大额保险费163.3万元，支出79万元；
4、安排部署并完成了参保职工健康体检工作
5、现已整理44人次，大额费用计82.72万元医药费，报市中心统一承保；
二是城镇居民医疗保险
截止到11月底，城镇居民医疗保险参保任务数为21700人，完成23900人，超额完成任务。城镇居民医保住院共计446人次，征收城镇居民医疗保险479.19万元，支付参保人员医疗保险待遇370.1万元，本期结余109.09万元，累计结余331.81万元；
三是生育保险
职工参保人数886人，职工享受待遇人数为11人；城镇居民参保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保险12万元,支付女职工生育保险待遇6.85万元,本期结余5.15万元,累计结余108.15万元；
四是离休干部医疗保险
征收离休干部医疗统筹金60.64万元，财政补贴179.58万元，支出258万元，上年接转18万元；
五是其它工作
1、配合局机关进行医疗保险政策宣传一次；
2、制定“两定”单位年终考核标准；
3、通过中央审计署的审计工作；
4、审核支付两定点划卡费用，并对定点机构进行监督；
5、调整了缴费基数；
6、门诊特殊疾病鉴定265人
二、各项工作具体开展情况
1、进一步扩大了医疗保险覆盖范围。今年以来，我们把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，在工作思路上树立了抓好基本点，挖掘增长点的思路，努力使医保覆盖面进一步扩展。在工作方法上，采取了宣传发动，政策驱动、服务带动和感情推动的办法，增强了单位和个人参保缴费意识；在落实手段上，采取了分解任务，强化责任，通报进度，跟踪督查等综合措施，保证了扩面工作稳步推进。
2、加大医疗保险费征收管理工作力度。在积极拓展覆盖面的同时，进一步加大征收管理工作力度，并按上级统一部署，全面开展了医疗保险基金专项治理工作。通过自新完善了一些制度，通过了中央审计署的审计。
3、进一步加强“两定”单位管理。为切实加强我县定点医院和定点零售药店的管理工作，我中心组织专门人手,对我县“两定”单位进行不定期抽查，对全县定点医疗机构和定点零售药店逐一走访，实行“量化打分”制度，提升了我县基本医疗保险“两定”单位的服务水平。
4、规范就医就药环境，提高服务质量。根据我县城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实际需求将城镇职工基本医疗保险最高支付限额设定为40000元，大力提高了城镇职工基本医疗保障水平，使基本医疗保障和待遇享受的范围更广，水准更高。针对门诊特殊病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完善了更加规范的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障了医保基金规范运行。
5、继续加大征缴力度，稳步推进困难企业职工参保。我中心严格审查参保单位申报工资基数，各单位在申报时，必须如实上报职工工资基数，上报工资表上需加盖财务公章，根据县委、政府对我市医保工作的要求和我县人社部门本年度工作的规划，今年努力解决关闭破产企业职工人员参保问题，此项工作的积极开展为我市社会稳定工作做出了努力。
6、加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。根据上级文件精神，我中心严格按照内控制度运行，不定期的自查自检，找出存在的问题，确定整改的方案，落实整改的措施，完成整改的任务。过文件精神的传达和工作部署，使全体职工牢固树立起医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，基金安全管理纪律是“高压线”，医保基金安全管理责任重大的观念。我们继续完善了内控管理制度，并要求全体工作人员齐动员，人人较真、个个落实，使内控管理制度能够做到精准、到位、高效运行。按照上级有关工作安排，我局安排社保基金安全管理自查和接受检查，还接受了审计署进行的社保基金清理检查，并对清 查发现的相关问题进行了整改。
7、积极开展“创先争优”活动，推动“文明服务窗口”建设。我中心针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，通过开展创先争优活动，进一步提高了全体干部职工优质、便捷、高效的医保服务理念，在真心服务、亲情服务上下功夫，将各项医保业务工作融入服务之中。一是严格制度。第一位接待来访、咨询、办事等服务对象的工作人员须对服务对象提出的问题和要求承担答复、办理、引导、协调的义务。规定工作人员须做到群众的事情热情办，能办的事情立即办，一切事情依法办，不能办的做好耐心细致解释工作。实行责任追究制，对不作为、慢作为、乱作为造成社会不良影响的，我们严格实行责任追究制，并纳入年终工作人员考核内容。二是提升服务意识。要求全体职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事；坚持“四个一”工作作风，即：一张笑脸相迎，一把椅子让座，一杯茶水解渴，一番话语解惑；尊重服务对象，坚持文明礼貌用语，坚决杜绝故意刁难，推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。三是落实便民措施。为了进一步方便城镇职工和居民参保就医。针对家住乡镇的职工和居民，我们把附近的一些医院设为定点，方便就医。并要求定点医疗机构为当地职工、居民提供优质医保就医服务。通过以上工作措施我们把创先争优和文明服务落到了实处
三、下一年度工作计划
1、1月1日起开始实行市级统筹。按照市级统筹，分级管理，风险调剂，分步实施的原则，在全市范围内实施统一化管理，这将是我县医保中心的工作重点。由于各项工作内容均有不同程度的变化，需要我们不断学习，加强自身建设，才能完成上级交付我们的任务。从统筹原则、统筹范围、基金征缴、医保待遇、基金管理与监督、医疗服务管理、风险调剂金制度的建立、信息系统的管理等几大方面，协调好各方面的关系，保障统筹工作顺利平稳有序的进行。
2、加大扩面工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证职工、居民、生育保险稳中有进，不断发展，确保年底完成目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，核对在职与退休人员，严格审计工资基数，确保基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政部门的协调工作，保证基金及时到帐。
3、采取过硬措施，确保居民医保征缴任务完成。一是继续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。目前我县城镇民居除参加城镇职工医保人员外，绝大部分已参加了城镇居民医保，但仍有一小部分城镇居民应参保对象没有参保，属于医保政策覆盖范围应该攻坚的部份。目前我县低保人员通过加大工作力度基本已参保，没有参保人员主要还是对政府政策不理解和对医保就医存在的问题有意见，因此做好医保政策宣传和相关解释工作非常重要。二是继续做好各机关事业单位对城镇居民医保工作的配合。对单位职工家属、子女的参保，争取有条件的单位给予福利补助，调动他们的参保积极性。三是继续做好进城务工经商农民和外来务工经商人员纳入城镇医保参保范围的工作，我县目前外来务工经商的人员比较多，凡是具有稳定职业，常住一年以上的城镇居民享受同等医保待遇。
