医院医保结算管理制度精选(九篇)

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第1篇：医院医保结算管理制度范文

1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。

从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。

2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。

医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。

3.医保账务处理混乱。

由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：

（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。

这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。

（2）医保欠费无法及时收回。

费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。

（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。

由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。

（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。

医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。

二、建议

1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。

针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。

2.建立定期对账制度。

对账务不相符情况及时沟通处理。不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。

3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。

财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。

三、总结

第2篇：医院医保结算管理制度范文

[关键词] 医疗纠纷 组建职能部门 完善机制

1.医院产生医疗欠费的原因

近年来，在我国医疗体制改革的新形势下，国内各类型医院均取得了良好的发展机遇，随着医院规模不断扩大，医疗技术的迅猛发展，医疗费用也水涨船高，医疗欠费也随之不断增多。医疗欠费的增多不仅增加形成坏账的可能，同时影响了医院资金的周转，有的已经严重影响到医院正常运转。医疗欠费形成的原因既有外部因素，也有内部因素，外部因素主要有医疗纠纷、意外事故；内部因素主要有医保费用报销、医院内部管理制度不完善等因素。

1.1医疗纠纷

病人认为医院在救治病人时存在技术或责任缺陷或病人认为医院收费不合理，认为使用了不必要检查、治疗和药品等而拒绝支付医疗费用造成欠费。目前，医疗纠纷报道不时见诸电视和报刊，医疗责任事故和技术事故引入刑法之中，这虽然对规范医院行为和保护患者起到了积极作用，但也给医院留下了不少后患。有些患者借机寻事，其目的就是想减免医疗费用，甚至以赔偿相威胁。动辄上诉法院，或披露于报端。医院碍于声誉，只好妥协忍让，减收医疗费。

1.2意外事故、绿色通道形成的欠费

发生意外事故的无主病人欠费， 随着人们生活节奏的加快，急诊和意外事故的发生呈明显上升趋势，对于生命垂危的病人，只要进入医院，医院就要提供全程监护和服务，挽救病人生命成了医生唯一的使命。然而有些无法确认单位和家属的重危病人所发生的费用，往往在事后使医院陷入尴尬境地，无人支付，无处追讨。[1]另外，为了简便、快捷的救治危重病人，近年来各医院先后建立绿色通道， 使许多危重病人重获生命，受到了社会的赞扬。但与此同时，各医院也遗留下许多医疗欠费现象。其原因是这些被抢救的病人中，有一部分是外来农民工、精神病人、老年痴呆症和交通事故的患者，他们中绝大部分无力支付或根本不付医疗费用。

1.3医疗保险协议形成的欠费

医保病人出院结算时，根据医保协议规定，病人只需支付很少数额的个人自负部分，医保报销的医药费全部由医院先行垫付。然后，经过医疗保险管理机构人员审核后，剔除因违规不予支付部分，并处以违规部分5~10倍罚款。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。[2]另外，由于医院医务人员对医保政策把握不准，理解不透彻，对参保病人不合理的要求不制止，造成给病人盲目检查和开药等；另外一些医生在诊疗过程中，不注重病种与检查、治疗、用药的关系，而是注重大型检查、高精尖设备和使用贵重的药品，造成了卫生资源的浪费和资金的大量支出，致使医保动态值超标，医保拒付参保人员就诊发生的医药费，并按照当地医疗保险中心的规定和考核办法结算，若有违反相关规定的将扣除相当比例的医疗费用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及时催交，各项检查、治疗费用送达滞后造成欠费。收费价格执行不彻底，造成欠费。有的医护人员技术不过关，不严格按医疗程序进行，造成医疗纠纷，使患者拒付费用。患者在治疗期间，需要进行检查、化验、用药、治疗等诊疗项目，由于不能及时与病人沟通或解释不清楚，使患者产生疑虑，态度生硬，作风拖拉，对病人缺乏同情心，合理服务需求的不到满足，或因费用结算出现差错，结算手续烦杂而病人对医疗过程缺乏足够的了解，从而导致欠费的产生。这类病人的医疗欠费约占总额的2.1%。

2.医疗款项改进的建议

要提高医疗应收账款的周转率，且尽量减少坏账损失，对医疗单位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要从立法部门和执法部门入手，可控因素从单位内部加强医保政策的培训，完善应收医疗账款的管理机制。

2.1医疗纠纷的治理

加强医疗安全管理、规范医疗流程、提高医疗技术水平、增强医疗服务意识，加强医患沟通、防范医疗纠纷的发生。在新型医患关系中，人们不再仅仅局限于要求医务人员提供良好的医疗技术服务，同时要求医患双方有更多的交流以及对病情变化发展、医生诊疗方案的知情权。在努力提高医疗技术水平的同时加强医患沟通，增加患者的信任度和医疗的透明度，有效防范医疗纠纷的发生，减少因医疗纠纷而形成的欠费。同时要加强医务人员职业道德教育。强化全员“以病人为中心，提高医疗服务质量”意识，加强医疗管理，改善医疗服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，在百姓心中树立良好形象。

2.2组建职能部门

110、120来源的交通事故病人，这些患者在入院的同时，医院是本着“救死扶伤、治病救人”为原则，先救治，后催缴。医院应与交警部门加强联系，签订协议，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，由交警中队签发出院一次性结算担保书，在病人出院时，由交警部门签发转帐支票一次性结清。如果肇事车辆没有缴纳意外事故保险的，交警部门根据肇事者所交金额签发限额担保书。住院部门根据所用医药费情况，及时下发催款通知书，由病人家属到交警部门领取限额担保书，病人出院时，财务部门根据限额担保书到交警部门结清款项。这样可以有效的避免交通事故病人的大额欠费。交通部门也可增设职能部门，协助医疗单位追回欠款，或者建立预警机制，交通部门内设职能科室与医疗单位内设职能科室对接。

2.3完善内部机制管理

对于可控因素的治理，一方面加强医保费用的管理，另一方面管理机制的效用发挥。

(1)加强医保费用的管理。首先，要加强医疗保险制度的学习。医院要定期组织人员进行医疗保险制度的培训学习。无论是医院领导、医务人员还是财务人员都要熟练地掌握医保政策的具体内容以及每一时段的变化。医务人员要转变医生只管看病不管费用的观念，加深对医疗保险制度的理解，才能规范医院医保管理，合理控制医疗费用增长，使医院和患者之间实现双赢。其次，要根据医保政策制定出合理的医保分科指标，合理控制医疗费用增长。医保分科指标是指医院每月对临床科室医保住院管理进行量化考核所制定的指标。分科指标的制定是以科室年度医保患者出院结算费用为基本数据，扣除不合理费用后结合医保结算定额制定出科室年度医保控制指标。其目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费用，减轻患者个人负担，控制医保超支。再次，试行临床路径管理模式，加强医疗质量管理，合理控制医疗费用增长。临床路径管理是医务人员针对特定的诊断或手术所作的最适当的有顺序和时间性的医护计划，使患者得到最适当的医疗服务。[3]最后，要加强医保结算的管理。加强与医保管理机构的沟通，完善医保信息的传输，减少因双方数据统计上差异造成医保费用结算上的延误，减少资金占用的时间，提高资金的使用效率。

(2)建立医生、护理、财务三位一体的住院费用管理制度。由住院处打印一日清单，反映病人医药费用开支情况和结余情况，收费员及时将清单送达各病区，由医护人员发放到患者手中，督促其及时补交费用，避免欠费的形成。[4]并将病人欠费与科室经济利益挂钩，将病人欠费作为一项考核指标，防止临床科室只顾收病人而不顾欠费，充分调动临床医护人员的积极性，改变传统行医观念，及时催交住院费用，一旦发生欠费由科室负责追回。

(3)加强医疗业务管理，全面提高医疗队伍的业务水平。加强对医护人员的素质教育和”三基”培训，建立医疗质量目标绩效考核制度，规范行医行为，改善服务态度，提高服务质量，采取相应的奖惩措施，将医疗质量与个人经济利益挂钩，增强自我保护意识，不让病人有空子可钻。杜绝病患及家属以医务人员服务态度差、医疗责任事故、医疗技术事故为借口的逃费行为。

(4)加快医院计算机网络建设，实行全院信息一体化的运行，不仅使病人能随时了解医疗费用的使用情况，而且也便于病人及其家属及时筹集款项，从而保证治疗的正常运行。同时，由病区医护人员根据医嘱录入系统，各职能科室根据医嘱执行，这样，既能使各项费用及时入账，又能杜绝乱收费现象的发生。

3.结语

总之,对医疗欠费要实行全方位的管理，医院的管理者必须高度重视，根据实际情况，制定出一整套的规章制度，各部门管理人员应按照规章制度严格管理，对医疗费用严格把关，采取各种有力措施，齐抓共管，将医疗欠费降到最低水平。只有全员参与，共同管理，才能取得良好的效果，才能不断提高医院的经济效益和社会效益。

参考文献：

[1]甄忠利.住院病人医疗欠费形成的原因及对策[J].中国卫生经济杂志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.对医保“拒付”问题的分析及思考[J].中国卫生事业管理杂志,2003,10(184):603.

第3篇：医院医保结算管理制度范文

【关键词】医保;自助收费;准确性;信息化

自2009年我国启动新医改以来，就提出了“三医联动”，协调推进医疗、医保、医药一体化配套改革。其中医保统一协调三者关系，起着相当关键的角色，对医院过度性医疗、违规性收费，以及个人、团伙的骗保行为起着约束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》［1］，表明了国家对机构和个人违章，以及欺骗、诈骗等骗保行为零容忍的立场。目前绝大多数医院的医保业务运行在计算机信息化系统上，如何使用信息化技术来保障医保数据的准确性、符合医保基金使用规则，应该成为医疗机构和医保部门共同关注的事项。医院人均住院费用一般远大于人均门诊人次的费用，住院医保收入也一般都多于门诊医保收入，所以国家、省、市各级医疗保障部门以住院控费为抓手，近年来密集推出各种政策措施［2］。适逢国家同时在推智慧医院建设标准，把信息化技术和平台用于“自助医保”，可以为医保自助收费的准确性提供系统性支持，防止过度医疗，减少人工操作和失误，规避医保政策风险，本文就有关的实践做以下总结和探讨。

1对象与方法

某院是深圳地区一家三级甲等妇幼专科医院，日门诊量在5000～7000人次，实际开放床位836张，病床使用率80.8%。医保科有7人，负责全院医保物价管理及医保窗口咨询工作。2017年12月由医保科牵头，联合医务、信息、病案、财务、质控等职能部门成立医保联合协调工作组，在临床科室设立医保信息专员［3］，较早地把握住了医保支付改革方向，提前就疾病诊断相关分组(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病种分值付费的原理和方法进行了全院性的继续教育培训，并参与了深圳版的病案首页格式设计。为此该院成为深圳市C－DRG医保收付费改革［4］9家试点医院之一，2021年2月起，又率先对接深圳市DIP医保病种分值付费。按照医保联调工作组的部署，某院医保科申请到“住院医保智能化监管专项”经费，信息中心负责具体实施，从患者自助和院方自查两个维度完善了收费准确性控制机制，对医院住院原有流程和信息系统进行优化、改造。

1．1落实“智慧服务”标准，把自助收费从门诊扩展到住院医保

“住院医保智能化监管专项”立项前，某院医保联调工作组就在省市专家的指导下，深入学习了医保法规条文和DRG、病种分值付费等文件通知，按照信息化项目管理的标准进行需求分析，对照最新的医保政策来制定数据质量控制规则，梳理医保患者经门诊医生收治入院到出院结算整个流程，更新药品目录、医疗服务设施诊疗项目、医用耗材目录医保三大目录，验证相关的手麻、检验、医生工作站等多个子系统数据一致性，力图把计算机软硬件跟网络优势整合起来，保障医保数据的合规性、准确性，通过患者自助服务模式来弥补临床医护人员、登记收费人员、医保物价人员的人力不足。某院是2015年大规模在门诊候诊大厅架设自助机，先是给门诊自费患者提供挂号、收费、打印门诊病历等服务，后扩展到深圳市医保患者，的确大大减轻了高峰期排队压力，也减少了窗口收费人员。“住院医保智能化监管专项”正值国家卫生健康委智慧医院建设标准之《医院智慧服务分级评估标准体系》［5］正式颁布，其中“2级:医院内部的智慧服务”包括在线支付、床旁结算，以及“医保患者可通过自助机完成结算”等，“5级:基于医院的智慧医疗健康服务基本建立……医保类线上支付等”。为此纳入“智慧服务”所有涉及医保的标准，将门诊自助机的实施经验扩展到住院医保登记和收费结算，开发了医保物价及住院清单查询系统、预交金自助缴费系统［6］、自助出院结算及医保支付系统，用安装在病区的自助机代替相当一部分院方工作人员的服务，缓解了患者集中办理出院结算的压力。另外，优化住院部床旁结算流程，以线上支付替代以前的便民服务措施(收费员推结算小车到病房办理出院结算)。患者可以用自己的手机下载医院自助出院结算APP，浏览治疗项目清单和医保报销比例，审核无误后即可支付住院费用，无纸化的住院费用电子票据也就“开出”保存在手机里。当然患者还是可以到病区自助机自行打印盖有医院印章的纸质发票。若对收费项目和金额有疑问，患者可以随时质询APP的“在线真人客服”，即使是晚上，该院在开通“机器人客服”之外也安排有1名值班人员。

1．2对接“数字医保”资源，实时更新医保和物价规则，提前预警

“住院医保智能化监管专项”于2021年2月启用DRG/DIP整合平台和医保物价精细化管理系统，向医保开放住院电子病历数据接口，系统设计时强调双向数据交换。并于2021年5月7日顺利地通过了广东省定点医疗机构医保平台的“API嵌入式接口”的验收，即按照医保2021年最新的规则要求和统计口径实时向省市医保部门上传医保结算清单。在临床医生工作站的同一操作界面集成“医保物价规则库”，该库技术上实现“数字医保”和“网上医院”对接，跟踪医保和物价规则变动并实时更新。“病种分值库(DIP)”和“C－DRG指标库”也放在这一平台，医保科具体负责基础字典和三大医保目录维护，下放药品审核权限给临床科室医保信息专员，把国际疾病分类ICD－10、手术与操作分类ICD－9－CM－3的编码及维护权限给病案编码人员。临床医生在撰写首次病程记录时，系统就会显示弹窗信息“某某病种的分值、平均治疗费用、平均住院时间”，治疗期间医生开的医嘱若涉及超标或违规的项目，系统自动触发预警。医生也可以通过集成的“医保审核”按键，在患者出院前进行批量自查，若对于自查结果或医保规则有疑问，医生可以跟科里的医保信息专员和医保科人员讨论。医保科人员有专门的管理模块，每天集中审核待出院患者的结算项目，也可预先干预“特殊患者”、“特殊医生”的诊疗过程，规避数据上传“医保拒付”的风险。

1．3紧抓“数据质量”管理，确保医保准确性进入PD-CA良性循环

应该承认应用新技术肯定会带来的风险，自助收费增加了患者选择的灵活性，减少了医院的人力投入，但是也增大了出错概率。为控制医保差错风险，医保联合工作组以数据质量为抓手，以医保拒付率来评价医保自助收费准确性，把“全面质量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念贯彻到“住院医保智能化监管专项”中。首先计划(Plan)阶段是建章立制，覆盖宣讲培训、登记入院、病程监控、结算出院、医保总结整个流程，确保计划有效落实。医保自助收费数据的准确性，是基于医院临床数据中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基础上的闭环式数据治理。根据医保拒付和院方自查的历史数据错误，医保联调工作组把《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》和医保结算清单统计口径等标准和要求，逐步整合到新来医生入职培训、住院医师规范化培训、临床科室教学例会、疑难编码讨论等制度中去。实施(Do)阶段的重点放在登记入院环节。患者及其家属在办理入院登记时的依从性一般都比较高，就本次医保入院患者信息匹配出临床数据中心的历史病历，推行“患者信息完善制度”，要求患者补齐和修正用于医保和诊疗的个人信息，在患者自助登记的APP里面温馨提示可能的填写错误，如现住址、医疗付费方式、健康卡号(医保卡)、新生儿出生体质量、新生儿入院体质量等，在院方窗口还可以显示以往住院费用、自付金额、医保违规记录等。这个环节主要是从医院端的机制来保障数据的准确性。在住院治疗环节，患者手机的APP自动接收每日清单，有关自费药品或耗材使用的知情同意书也可以用手机签署;医生工作站和医保科的电脑，会自动提醒所开的医嘱是否符合临床路径、是否接近医保物价规则的警戒限，也就是临床辅助诊断决策支持系统(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省医保结算平台接口，以及某院的“医保规则物价库”。这个环节的运行机制重点在于要保证患者自觉地行使自己的权利，主动核对和沟通院方诊疗行为，从患者端来保障数据的准确性。在结算出院环节，“住院医保智能化监管专项”开发了供医保物价人员、临床科室医保信息专员使用的出院预结算程序。针对早晨医保患者出院集中、审核时间久、排队时间长问题，医保联调工作组推行“医保预审明日出院制度”，强化医生出院医嘱的计划性下达，即依托信息技术在医生工作站和医保审核系统增设患者明日出院信息窗口，待明日出院医嘱下达后，患者电子病历资料及费用清单实时传输至医保审核系统，为医保审核预留足够时间。医保物价人员可仔细核对费用明细，保证收费记录与病案医嘱一致，发现数据不准可及时处理。结算完成通知将实时发送至患者及其家属的手机，由患者再次审核费用后决定是否在床旁结算，还是去病区自助机处理。检查(Check)阶段，医院端通过医保拒付率、医生“违规率”和申诉率，患者端通过满意度、投诉次数来衡量实施效果，由医保联调工作组每季度进行一次全面自查，而医保科每月收集医生对病案首页的填写质量、病案编码人员的编码质量等情况。评价及执行(Action)阶段，由医保科代表医院医保联调工作组做季度医保情况分析报告。根据从医保局反馈回来的数据“加强医保事后分析”［10］，就拒付的费用金额、医保违规种类、医保违规病种顺位、违规科室和医生等进行多维度分析，结合DRG医院排名、主要诊断选择正确性、编码质量、绩效评价等，找出改进措施，确立新的目标，基于CDR构建可视化医保监控指标仪表盘，并进入下一轮的数据质量管理循环。

2结果

2．1医保拒付情况

在“住院医保智能化监管专项”立项之前的2018年，某院的医保出院人数是22774人，医保拒付病历888份，拒付金额是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上线“住院医保智能化监管专项”后，医保出院人数是29114人，医保拒付病历121份，拒付金额是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，医保拒付率在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义，见表1。也可以这样认为，立项后医保费用的拒付率比立项前是实实在在地下降了，医保数据控制的准确性要好于立项前。

2.2患者满意度情况

在“住院医保智能化监管专项”立项调研时期，某院医保联调工作组就医保患者的满意度进行了1个月300份的随机抽样调查，专项正式上线后，再次调查了300位医保患者，有效回收274份问卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，医保患者满意度在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义(见表2)。当然满意度包含很多因素在内，但患者怀疑费用出错，数据不准，肯定不能算作满意的。

3讨论

第4篇：医院医保结算管理制度范文

一、所开展的主要工作

（一）完成职能划转，加快角色转化

按照市机构改革工作总体部署，市发改委的医药价费管理职能和市卫健委的药品采购职能划转到我局。职能划转到科里后，科里严格对市发改委掌管的医药价费文件资料进行了接收，对划转的职能认真地学习研究，明确审批权限和管辖范围，进一步理清工作思路，为下一步科学管理医药价费和做好药品采购工作及指导各县区及医院的业务工作奠定了良好的基础。代太治和周丽敏这两名同志到科里工作后，积极适应新的工作环境，加快熟悉自身职责和科里工作职能，在工作中始终做到价费及药品采购工作与医保基金支付及参保人员承受能力通盘考虑，兼顾“医疗、医保、医药、医价”四医联动因素，较快地完成了角色转换。

（二）理顺垂直管理体系，建立顺畅的管理体制

省市县医保局相继成立后，我科就价费管理、药品采购、异地就医等医药服务相关职能与省价采处和医药服务管理处及各县医保、本级医疗机构进行了对接和沟通，对相关职责进行了明确，指定了负责人，建立了微信业务群，明确上下联系方式，促进了科学有效地管理。

（三）履行自身职责，高效办理本职业务

本级职能重要，自身职责重大，与医疗机构、人民群众的切身利益息息相关，容不得半点马虎。认真履行职责，高标准地完成工作任务。一是下发了《关于各医疗机构报送相关信息数据的通知》，对各医疗机构相关信息数据的收集、报送工作进行了安排部署和细化，整理归档一批系统完善的医疗信息数据，为价费、药采、医保的科学化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申请上报了我市新增医疗服务价格项目，促进医疗服务水平的提高。三是跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行后25种药品价格的管理工作，确保价格政策的贯彻执行，使人民群众用上质优价廉的药品。四是及时答复市长热线及群众的价费咨询事宜，为群众答疑释惑。上半年以来，共答复市长热线政策咨询6起，群众价费咨询10人次，均给予满意的解答。五是按照《河北省医疗服务价格改革数据调查通知》，组织各医院填报医药服务收费数据，向省局上报了各医院2018年和2019年收入情况、耗材收入情况，为年底调整医疗服务价格做准备。

（四）推动基本医疗保险支付方式改革，把更多救命、救急的好药纳入医保。一是完善制度体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结合”原则，大力推行以总额控制为基础，按病种、按人均基金支出定额、按人头等多种方式相结合的医保支付方式改革。健全了基本医疗保险基金收支预算管理制度，完善了医保付费总额控制办法、与总额控制相适应的考核评价体系，严格执行超定额风险预警制度，全面提高医保基金使用效率。二是确定总额控制指标。根据定点医疗机构床位数量、医疗服务项目和服务能力等情况，结合人次均医保基金支出、转院率等指标，合理核定了定点医疗机构的年度总额指标，并按月进行月度分解定额结算。三是制定年度医保支付管控标准。严格按照“年终决算、超支分担、结余结转”原则，对各医院2018年总额控制情况进行决算，研究制定2019年医保支付管控标准,设定统筹内住院率、转诊转院率、百元医疗收入耗材占比等考核评价指标，并在定点协议中进行了明确；单独确定考核指标，防止医院年终推诿、拒收病人。四是协同推进医联（共）体建设。出台了《关于鼓励支持城市医联体建设、实行医保基金按人头打包支付的实施方案（试行）》，按照医保基金“总额控制、结余留用、合理超支分担”原则，根据参保人筹资金额，预留调剂金、风险金、大病保险基金、意外伤害保险基金等补充医保基金后，按月按人头打包支付给医联体单位，积极推动市中医院、双滦区人民医院、营子区第六人民医院、滦平县医院、隆化县中医院、隆化县医院及15家社区卫生服务中心（站）医联体建设。

（五）完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动跨省异地就医直接结算。一是夯实参保扩面工作基础。在经办机构开设税务缴费窗口，建立协同联动机制，确保征管体制改革期间征缴工作不受影响。通过优化参保缴费服务流程，延长参保缴费期延长等举措，引导城乡居民稳定参保。截至目前，全市城乡居民参保292.74万人，参保率保持在96%以上，其中建档立卡贫困人口参保率达到100%。二是调整完善政策体系。出台了《进一步调整完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策措施的通知》，将城乡居民大病保险筹资标准由60元提高至75元，起付线标准下降到城乡居民人均收入的50%,报销比例提高至60%，进一步减轻大病保险和困难群众医疗负担。全面做好医疗救助对象的参保资助救助、门诊救助、一般住院救助、重特大疾病救助等医疗救助政策，确保困难群众及时便利享受基本医疗权益。同时进一步完善了医保结算系统，实现大病保险、意外伤害保险出院即时结算。截止目前，全市累计为6.59万人次落实大病保险待遇1.63亿元；全市享受意外伤害待遇1.6万人次，支出基金0.81亿元。三是有序扩大异地就医直接结算范围。在完善省异地就医直接结算系统的基础上，按照国家异地就医直接结算平台相关数据标准，对异地就医直接结算系统进行了升级改造，为纳入国家异地就医直接结算的定点医疗机构提供接口数据。截止目前，全市城乡居民定点医疗机构纳入省内及跨省异地就医结算平台达到60家（新增9家），每个县（市、区）至少有1家跨省定点医疗机构，实现跨区域就医结算“一卡通”；通过异地就医平台，全市累计为1.04万人次落实医疗保障待遇0.88亿元。

（六）加强民心工程建设，把31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围

31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围列为新局成立后首要抓好的重点民心工程，成立了推进落实工作领导小组，具体负责组织实施、督导检查工作。制定下发了《推进落实方案》，明确了目标要求及完成时限，牵头领导、责任科室和责任人。出台了抗癌药特殊门诊管控办法，完成了系信息系统改造，组织召开了定点医疗机构工作部署会议。4月1日，已正式将31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围，患者门诊就医，只要符合相关规定就可按比例报销医药费用，并实现门诊特殊病费用报销系统即时结算。截至到目前，已确定10家特药门诊定点医疗机构，办理特药审批439人，为4689人次报销医保基金2535.6万元。

二、明年工作谋划

（一）密切关注取消耗材加成医药价格调整后价格机制运行情况，加强跟踪管理，确保价格秩序稳定。

（二）加强对各县区业务指导工作力度，强化医药价费动态管理。

第5篇：医院医保结算管理制度范文

[关键词]公立医院 经济运行 困难成因 对策

近年来,为解决群众看病难、看病贵的问题,国家加大了医药卫生体制改革力度,下调药品加成率,并对卫生材料加价实行最高限价,在一定程度上加剧了许多公立医院的亏损。2010年2月23日,卫生部等五部委联合《关于公立医院改革试点的指导意见》,决定在全国16个城市推行公立医院改革试点工作。为保证医院在新形势下能健康、稳步地持续发展,适应中国医疗卫生改革的需要,医院要摆脱亏损局面,就需要加强财务管理和成本核算,强化预算管理,健全内部会计控制制度,实现医院社会效益和经济效益的双丰收。

通过对医院多年经济运行的调研,我认为医院经济运行困难成因主要有以下几方面:

1、药品加成率下降,导致医院收支结余减少

一直以来,以药养医是医院运营的重要模式,自2005年以来,国家发改委多次降低药品价格和销售差率,给主要依靠药品收益维持生存的医院带来较大冲击,并通过对药品实行集中统一招标采购等措施,强制性降低药品零售限价,政府也加强了收费监管,药品利润空间压缩到最低限度,并加大对医院乱收费的检查处罚力度。

2、承担卫生公共职能支出增加

医院名义上是公立医院,但在发生2003年非典、汶川大地震、三聚氰胺奶粉事件、H1N1流感等突发公共卫生事件时,医院在政府的领导下义无反顾地投入人、财、物,保障人民群众的卫生需求。政府为缓解群众“看病难,看病贵”,陆续出台了惠民医疗政策、干部优惠医疗政策等。每年要救助三无病人、预防保健、下乡支农、扶贫、国际医疗援助等。履行这些职能必须有人、财、物的配合,但其费用都是由医院买单。

3、政府投入不足

公立医院目前政府投入不足,实际上是企业化运做,自负盈亏;而企业化运做,医院又因其公益性质,在药品医疗收费以及多种模式经营等方面没有正当的自(按成本计算收费标准),从而使医院陷入连环矛盾之中,承受着巨大的压力。

4、现行医保结算制度造成医院资金周转困难

从2007年7月1日起实行覆盖城区的城市居民基本医疗保险,医保病人收入是医院收入的主要来源,但医保支付制度给医院经济运行造成很大困难。受医保双控指标影响,近几年医保扣款420万元,这部分收入是不能实现的,可与收入相关的支出(药品款、材料款)已经付出,而且押期拨款造成医院资金周转困难。

5、人员费用加大,但医务人员的技术劳务价值没有充分体现

近几年来,国家多次调整事业单位工作人员工资和增发各种津贴,连带引起医院人员费用急剧增长;随着2006年事业单位工作人员工资套改政策的执行,人力成本急增导致公立医院支出加大,平均每年人员费用(含社会保险和对个人家庭补助等)占医院总支出比重48.1%,是医院经济运行的另一大难点。

学习新《指导意见》,针对医院管理中提出的对策与建议:

1、健全公立医院的财政补偿机制

针对取消药品加成收入形成的合理收入“缺口”,指导意见明确,首先要加大政府投入力度,负责公立医院基本建设、大型设备购置、政策性亏损补贴等;对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府指定的紧急救治等公共服务经费等。核心是要提高财政补助的绩效,关键要立足于保障公立医院公益性的需要,通过政府有限的资金投入,引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标。

2、加强医院经济管理

新医改方案提出,落实公立医院补助政策。应该说,加大政府投入,如同“输血”,只是缓解症状。公立医院要想真正走出困境,必须从改革管理体制、运行机制和监管机制入手。深化医疗机构管理体制、运行机制、财政经费保障机制改革,理顺医药卫生行政管理体制,强化公立医院的公共服务职能,纠正片面追求经济收益的倾向。

3、让医务人员回归服务本位

在规范公立医院管理制度的背景下,医疗服务质量管理提升必将成为最核心的内容之一。在创收和控制成本等经济指标的压力下,医务人员因利益的驱动也会偏离原有的职业追求。政府应对公立医院政策支持和投入,医务人员的个人收入依据自己的医疗服务得以体现,全心全意地投入到临床和诊疗技术的提升中去,彻底摆脱创收的压力,医患之间的矛盾和冲突也必然能得到缓解。

4、限制大型公立医院盲目扩建

由政府制订统一区域卫生规划,根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求,确定保留公立医院的数量和规模,负责公共卫生和基本医疗服务,其余的公立医院可引入市场机制,吸收社会资金,改制成社会医疗机构。同时对医院投资发展、新设备购置、临床新技术新业务的开展进行指导,防止盲目发展。

5、改革现行医保保障制度

建议医保应出台有效制约机制,制定切实可行的医保政策以便减轻医院负担,不要将矛盾转嫁到医院,医院只是承担医疗救助任务,不应承担医保超标费用。医院应以救治病人为主,不断钻研医疗技术,发展医疗事业,使医务人员的精力从单纯完成经济指标转移到提高技术业务方面上来。

参考文献:

[1]王理国,温良庆,欧景才.《公立医院濒临亏损的成因及对策分析》.《中国总会计师》,2008;7

第6篇：医院医保结算管理制度范文

一、现有医保支付方式及其发展趋势

现有的世界各国比较常用的医保支付方式主要分为预付制和后付制。预付制是根据预先核定每个人、每项业务的按病种及疾病诊断所需的医疗费用，预付医疗服务费用总额支付给医院，其改革支付方式能够有效控制医疗费用，但是在过程控制方面缺乏必要的措施，容易导致服务质量低下以及较高比例的就诊率和住院率。后付制主要是按照服务项目付费或服务单元实际发生的费用进行支付，其优点在于测算直观、容易操作。并且管理成本比较低，在医学科技成果以及服务项目的更新发展方面更有帮助。但是该项支付方式与医疗收入直接相关，容易增大需求，例如重复检查，大处方，检查次数过多等，这样对于一些高精尖仪器的使用，会增加其使用频率造成过度使用，难以控制费用。

随着近年来国家对医疗支付等方面的改革，以及《?P于进一步推进医疗付费方式改革的意见》的颁布，将我国医院容易出现的“大处方、滥检查”等现象进行了医疗服务规划与管理。将我过目前采用的按服务项目付费方式，即人们通常所说的根据医生所提供的医疗服务项目进行付费的方式进行了完善与改进。避免出现一些医院和医生向患者进行多检查、多开药等方式获得更多成本偿付。

二、医保支付方式改革对医院财务管理的影响

根据对我国医疗保险制度的调查，我国的医保覆盖面积与第三方支付费用所占医院收入比重成正比例关系，即医保覆盖面积越大，所占医院收入中的比重也越大，并且保险机构对医院的控制力度也越强，除此之外，在资源配置方面能够起到引导和制约的作用，并且能够控制费用以及医疗服务的质量和效率。医保支付方式的改革会在一定程度上促进医疗制度的公平，对医院收支产生直接的影响。此外，医保结算中心代表医患付费，作为第三方支付平台，通过与定点医院进行协商，在一定程度上可以对医院的收入进行规范。所以，在一定程度上能够改变医院的经营管理模式，对“大处方，滥检查”等现象进行改善，也可以对多开药、不合理用药等现象进行控制。总之，医保支付方式的改革对医院财务方面的管理能够产生更多有益的影响：

（1）医保支付方式的改革在一定程度上对医院的收入以及成本的内部控制方面产生一定的压力。通过利用支付方式的改革，充分发挥经济杠杆的作用，能够在一定程度上调动医院工作人员的工作积极性，也能够减少医院的一些高精尖器械的使用次数，减少不必要的浪费，从内部进行成本控制减少不必要的成本浪费。其次，总额支付能够促使医院控制医保费用，使医院能够自动降低成本。

（2）在一定程度上会对医院产生一定的压力，使医院在一定程度上进行预算约束，使医院的收入能够在一定程度上增加。此外，与医院主动建立联系，能够提高加强对医院费用水平的控制。避免不必要的资金以及物质的浪费，达到收支平衡。

三、加强成本核算以及控制的相关对策

患者的自付费用负担与医院的纯收入一个不能增加，一个不能减少是医保改革方式的主要原则。在一定程度上，既要做到能够对医药费用进行有效控制，又能够保障医疗的服务质量。随着医保支付方式的不断改革，只有采取单病种费由管理制度以及改革临床路径等方式才能有效的保障医疗的质量，对医疗费用进行合理控制，使其透明度不断提高。只有这样才能真正的实现医疗价格与实际价值的统一。因此，需要做到以下几个方面：

（1）对医疗收入进行明确的收入核算，确保收入与支出的账目的准确性，减少坏账和拒付帐，防范财务风险的发生。

（2）根据成本核算体系以及对相关数据的分析，对医院的医保病种的支付方式进行改革，使其价格和价值做到统一，积极对成本的核算进行管理，积极参与医疗保险制度相关的定价和谈判。

（3）与临床的实际数据相结合，对其成本核算进行数据修正。

第7篇：医院医保结算管理制度范文

目前，医疗机构经济管理中存在的主要问题是行业间竞争加上医院被赋予更大的经营自，给医院经营和发展带来了机遇与挑战。不少医疗机构在经营成本控制和经济管理方面意识淡漠，为了盲目扩张，大举负债经营。造成医院负债过重，偿债能力堪忧，财务风险不断加大。鉴于以上经济管理中存在的问题，造成医疗机构经济管理风险的原因主要有：

1.1政策性风险

医疗机构所属性质不明确，政府投入不足。医疗卫生事业，尤其是公立医疗机构服务是民生事业，有着自身特有的规律，发展的根本目的是为人民健康权益提供良好的服务，而不是追求经济收益。实现这个目标要靠政府主导、加大投入，而不能单靠市场化。在以往的医疗卫生体制改革中，政府对非营利性医疗机构的市场化改革不彻底，其所属性质不明确，既没有全额事业单位的财政统管，也没有自收自支单位的财务自主。政府在对医院采取了类似于国有企业放开搞活改革思路的同时，又给医疗机构实行一定的差额补助，绝大多数情况是只给政策不给钱，逼着医院自己找钱，给医院经济管理带来了较大的风险和沉重的负担。

1.2补偿机制风险

医疗机构的医疗服务采用按项目收费的形式，由政府进行价格管制。价格管制是我国医疗卫生系统诸多政策链条中的重要一环，由此引发一系列反应。因医疗服务项目繁多，政府部门无法根据市场的变动情况及时调整医疗收费标准，导致医疗服务定价偏低。此外，随着推进医疗机构改革试点步伐的加快，全面启动基本药物制度，实行零差率销售，并对非基本药物逐步取消药品加成，但由于各地政府对医疗机构的财政投入在受到投入用途和财政实力的限制同时，补偿机制不健全，经费投入不到位，使得医院通过药品差价补偿的资金缺失，造成医疗机构运转困难。

1.3医疗保障制度滞后

总体而言，医疗保险情况存在以下不足：一是医疗保障制度缺乏框架设计，长远目标和近期规划不明确，保障形式单一，覆盖面窄。据调查，几乎所有无业人员、流动人员、无户籍人员和孤残人员等特困人群都没有参保，他们的医疗保障问题没有部门负责，更没有相应的制度安排。二是医疗保障制度在城乡之间、不同收入群体之间发展不平衡。与城市居民相比，农牧区居民的医疗保障水平明显较低，仍有许多人处于生不起病、看不起病的境地，高额的医疗欠费给医院经济管理带来了极大挑战。

1.4盲目扩张风险

医疗机构为了推动医疗新技术应用，提升医院的竞争实力，吸纳更多的患者，在政府财政投入不足及医院内部资金来源严重匮乏的情况下，只能靠负债来完成基本建设、设备及人才引进，大量贷款、盖新大楼、购买新设备，用高额报酬引进人才，使医院运营成本急剧上升，资产负债率偏高，长期负债问题突出。这种行为加剧了无序竞争，浪费了有限的卫生资源。这种负债经营可能使医院造成负债失控，在长期负债和短期负债的共同作用下出现资金链断裂。

1.5应收帐款风险

许多医疗机构对应收账款管理缺乏应有的风险意识、催帐意识，甚至错失收账时机，造成未能及时清理的呆账、坏账较多，致使无法收回的医疗应收款帐款所占的比重逐渐增大。此外，医疗机构结算方式实行以政府为主的第三方支付医疗费用的方式，患者往往免费或者只支付部分医疗费用，剩余部分通过财政补贴或者医疗保险机构为患者支付费用。而医保结算资金却要在之后的较长时间内才能到达各医疗机构的账上，严重影响了医院的资金周转。

2医疗机构经济管理的风险防范

医疗机构经济管理要坚持“统一领导、集中管理”的原则，加强对公立医院功能定位和发展规划的监管，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型医用设备配置管理；完善财务管理制度、经济核算与分配管理；通过综合目标考核，提高医疗服务质量和效率，降低患者费用，提高社会效益；通过成本控制，优化资源配置，提高经济效益。

2.1加大对医疗机构的财政投入

医疗机构经济管理的风险防范仅靠医院单方面的努力恐怕还远远不够，还需要政府着力缓解群众“看病难、看病贵”问题，加大对医疗卫生事业的经济投入。①明确公立医疗机构的公益性质。政府应明确公立医疗机构的公益性质，将公立医疗机构全部纳入财政全额事业单位管理，保证其人员工资、业务经费和办公经费，逐年加大卫生事业费、包括卫生事业的经常性补贴和专项补贴资金在财政支出中的比例。同时，加大对医疗机构一般预算支出的投入，逐步探索和完善政府卫生投资模式，制定分级负责的财政投入政策，并积极鼓励和引导企业和社会投入。②财政投资应按社会发展规划中的医疗卫生事业发展计划“戴帽”直接到位，最好不要经过政府逐级划拨分配，以免挪用克扣。③加快建立和完善以基本医疗保障为主体，补充医疗保险和商业健康保险等为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。④建立健全项目资金使用、考核机制，保证国有资金的安全运行和有效使用，严厉查处挤占、挪用、滞留和贪污资金的行为。

2.2建立健全经济管理相关制度

医疗机构要按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》等，建立相应的医院经济管理制度、医院财务管理制度、收费与退费管理制度及相应的岗位责任制；建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度；建立经费审批制度；建立科学合理的财务收支预算制度；建立禁止设立账外账、小金库的管理制度，并应有定期检查记录；按照国家统一的招标投标目录进行采购，建立目录外的药品、耗材、设备、物资，劳务的采购管理制度；建立成本核算制度；建立价格监督领导小组，建立责任追究制，费用审查制度，实行医疗服务投诉查实处理办法；建立绩效考核分配制度，逐步建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的奖金分配机制；建立健全绩效分配和经济管理投诉接待制度等。

2.3加强财务管理

2.3.1树立财务风险防范理念

医院的筹资与投资、正常经营都存在较大的财务风险。投资决策失误、资金使用中监管不力、国家金融政策调控导致筹资成本上升、医改政策调整影响医院医疗设备收费标准、医保政策调整导致医院收益能力下降、成本上升等经济运行风险。因此，要从决策及管理的角度加强防范，增强经营风险防范意识。

2.3.2加强经济核算和经济责任制

推行目标管理，认真做好财务监督、检查和经济活动分析；做好医疗收费的管理工作；以社会效益为最高准则，不断提高社会效益和经济效益，保证医疗、科研、教学、预防等各项任务的完成；进行经济预测，参与经济决策。医院财务管理包括：预算管理，收入管理、支出管理、财产物资管理、货币资金管理等，以及财务分析和监督检查。

2.3.3加强医院负债融资的管理

公立医院既要利用财政贴息贷款、银行商业贷款、向融资公司融资等多种渠道，来获得财务杠杆的经济效益、提高自有资金的盈利能力，又要注意防止过度举债给医院带来的财务困境。医院融资要理性，要看是否需要融资，融资需要多大的资金量，还款期限的长短，利率的高低，融资能够给医院带来多少效益等，以便让负债融入的资金能更好地带动医院的经济发展。

2.3.4加强内部控制制度建设

发挥财务、审计、核算各职能的监督管理作用，保证资金运行安全，不相容业务相分离，特别对重大项目资金运行过程进行严密监控。严格按照医保、发改委部门的医疗价格收费，及时掌握动向调整决策，保证医院持续健康发展。

2.4实行计划管理和定额管理

实行计划管理和定额管理制度，是搞好医院经济管理的基础。

2.4.1医疗机构要科学决策投资与筹资方向

根据医院发展规划，结合国家医改政策及医院的潜在市场资源，做好投资项目科研，确立最适合医院发展的资金使用方向。了解医院的各种筹资渠道，如：申请专项补助、医院自身增收节支产生结余、延缓药品及卫生材料应付账款的还款期限、银行贷款、向融资公司融资等多种渠道。

2.4.2加强成本管理

加强成本管理，降低开支，在业务收入将出现负增长的情况下，医院只有努力节约开支，克服浪费才能争取达到收支平衡，以至收支有余。要研究并落实节约措施，建立健全成本核算制度和体系，降低成本，落实责任制并与考核奖惩挂钩，为改善医院经济状况而努力。

2.4.3拓展资产经营和资金管理

盘活资产是充分利用资产发挥其效益，加强医院资金管理不可忽视的一项工作：如药品和各种耗材如何加快周转，加强应收账款的清理和催收，如何通过先进的管理工具提高劳动生产率从而降低人力资源成本和行政、后勤管理成本，提高医院盈利能力等。

2.5加强医疗服务项目及药品价格管理

2.5.1切实降低患者医药费用

第8篇：医院医保结算管理制度范文

【关键词】医院；廉洁；诚信；发展

随着经济的发展、社会的进步、疾病谱的变化和生活水平的提高，人们对医疗保健的需求也有了相应的提高[1]。做为医院领导应该认识到，诚信管理在抓管理、促效益方面的现实意义。按照上级“三打两建”工作部署，结合我院实际情况，以科学发展观为统领，以深化医疗卫生体制改革为主线，秉持“以人为本，真诚服务”的理念，深入开展“三好一满意”活动，为创建“廉洁诚信医院”研究行之有效的措施，通过成立领导机构，制定工作方案，层层狠抓落实，取得明显成效。

1抓服务改进，努力做到“服务好”

打造一流的医疗服务一直是我们不懈的追求。为此，医院想方设法采取多项措施，在破解服务难题上下功夫。

1.1改善服务态度和行为认真组织全院从业人员学习《医疗机构从业人员行为规范》，要求每位从业人员把“以人为本，真诚服务”理念始终贯穿于医疗工作的每一环节、每一细节；时刻以饱满的工作热情、良好的沟通技巧服务患者，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，积极维护行业形象。

1.2优化服务环境和流程认真贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施。一是开展“无假日门诊”服务。合理调配、充实门诊力量，延长门诊、夜诊时间。二是根据周边民众就医需求，拓展诊疗服务内容。为了改进五官科和皮肤美容科的诊疗环境与诊疗项目，不惜巨资投入，引进全自动微生物鉴定/药敏测试系统、生物物理治疗仪、牙科数字X线成像系统、高档牙科综合治疗台、电子内窥镜系统、吞咽言语诊疗仪、便携式多参数监护仪、全自动酶标仪、全自动动态血沉测试仪等高新医疗设备。三是简化医保结算和医学证明办理流程。实行“管办分离”，减少患者出院相关手续办理时间。四是改善门诊、急诊和入、出院服务流程。科学合理设计门、急诊就诊程序，向社会公开急救免费派车接送电话，开辟24小时急诊绿色通道，对需要抢救的危急重症患者，严格执行“先治疗，后付费”原则。积极改进入、出院流程，落实专人为患者提供及时、便捷的入、出院手续办理服务。提前做好患者出院结算准备工作，不论工作日或节假日都能及时、准确为患者办理出院结算手续，力争做到零等候。五是开通“健康快车”专线。先后开通了“大峰医院到金灶、关埠、西胪、河溪、城南”等6路快车专线，免费接送患者及其家属。六是深入开展“志愿者服务在医院”活动。积极组织专科、专业、专家深入贫瘠地区进行义务诊疗活动，切实有效地缓解了区域卫生“看病难、看病贵、难看病”实际情况，赢得了广大群众和政府的良好评价，树立了我院的社会形象。

1.3积极开展优质护理服务按照《潮阳区2012年推广优质护理服务工作方案》要求，扎实开展优质护理服务工作。科学合理配置护理岗位，引导护理综合素质快速提高。积极争取南方医科大学、汕头卫校联合在医院举办护理大专班、本科班，鼓励、支持在职护理人员参加学历教育及继续教育。制定为期三年的《护理人员规范化培训计划》，加强“三基三严”培训考核。改善临床护理的床护比例，试行APN编班模式；完善绩效考核和按劳分配机制，保证护士福利待遇，摒弃“护理工作不挣钱，多雇护士多赔钱”的错误观念，逐步推行“同工同酬”和产休一视同仁制度，切实保障护士合法权益，真正理解“以人为本，真诚服务”的精神理念，踏踏实实做到以病患为本、以医护为本，构建温馨和谐的医患氛围。

1.4加强医院内部价格管理工作严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》，进一步规范医院收费行为，维护患者在医院的合法权益。采取在门诊楼、住院楼大厅设置电脑触摸查询系统、LED电子显示屏及实行“住院病人费用清单”等形式，加强价格公示。专门制订医疗成本核算方案，科学管理、合理控制医疗服务成本。

2抓质量提升，努力做到“质量好”

医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂，是医疗机构生存和发展的基础。基于这一认识，医院管理者牢固树立质量第一的意识，通过切实加强质量管理、规范诊疗行为，持续改进医疗服务，全力确保医疗安全。

2.1认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、交接班等核心制度。坚决杜绝医疗差错事故的发生。按照《病历书写基本规范》相关要求，每月组织一次病案质量评审，规范病历书写。严格执行《手术安全核对制度》，加强手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

第9篇：医院医保结算管理制度范文

关键词：现代医院;管理制度;保障机制

党的十八届三中全会提出:“要推进国家治理体系和治理现代化”，在社会主义市场经济条件下，公立医院改革如何遵循现代化理念，与时俱进，趟过“深水区”，走向成熟和成功，关键在于建立和完善具有中国特色的社会主义现代医院管理制度。现代医院管理制度是指适应社会发展需求和公立医院改革要求，能够有效改进医院管理，提高医院运行效率，保障医院公益性质的符合行业发展规律的一系列医院制度的总和［1］。迄今为止，现代医院管理制度的保障机制仍是需要不断探索和完善的重要环节，其设计重点在于保证医院现代化管理功能的实现，但是现代医院管理制度仍面临不少问题，只有针对这些问题建立和完善科学长效的保障机制，才能更好的发挥现代医院管理制度的作用，切实推进健康中国建设。

1现代医院管理制度建立和完善面临的问题

1.1政府监管失灵

在计划经济时代，医院产权大多隶属于行政主管部门，医院因自身不具有法人产权和自，经营管理缺乏灵活性。目前，虽然计划经济已向市场经济转变，但这种行政管理的模式并没有发生根本变化，政府对医院监管权力过大，医院领导班子全部由上级组织部门任命，院长负责医院的全面工作，却无法选择副职，管理权力和能力多受限制;政府对医院事务直接干预的随意性过大，卫生资源的合理配置难以实现，势必影响卫生服务的公平性，造成工作效率低下。在调整权责的时候，基于权、利、责一致性的要求，在扩大权力的过程中，应同时强化责任，而实际操作中却往往只对卫生行政部门权力集中巩固较为重视，而相应的责任，却缺乏有效的强化［2］。医疗卫生领域各行为主体没有统一集成的法律规范约束，甚至一些基本的责任问题没有用法律予以明确，规制机构间存在冲突或协调机制缺乏，相互推诿的现象履见不鲜，规制体系运行效率无法让人满意。另外，医院的财产所有权不属于卫生行政部门，其作为医院的监督管理者，与医院的经营者之间信息不对称，且医院的经营绩效无法实际及时地测量，在监管过程中，卫生行政部门缺乏收集信息的主动性和积极性，也缺乏效率和责任心。政府缺乏对医院相应的监管控制和责任介入，对医疗市场管理力度较弱，对医疗服务市场的失灵治理不到位，政府定价与价格管制，非但没能产生明显正面效应，反而抑制了价格的合理竞争，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续上涨。

1.2补偿机制不健全

现行的财政补助模式对提升医院管理水平来说较为不利，基于差额补助模式，医院在越少的收入下，将会付出越高的成本，从而能够得到越高的补助，这样会极大的损害医院增收节支动力。在不同级别、情形和地区的医院中，补助也缺乏灵活和差异性。另外，政府融资渠道过于单一，对医院投入比例过低，物价部门严格管制基本医疗服务费用标准，医务人员的技术劳务所得跟不上市场经济发展的步伐，并长期维持在低于成本的水平，正常劳务收入相对偏低，只好依靠“以药补医”补偿，医疗费用飞速上涨，人民群众医疗经济负担日益加重。在当前医院总收入中，占据主导位置的大多是药品加成收入，依靠医疗收入医院的收支平衡难以维持。现行公立医院改革计划推进医药分开，破除“以药补医”，取消原有的药品加成，补偿途径缩减为财政补助和服务收费两个渠道。但是国家财力有限，政府短时间内难以明显的加大对公立医院的投入，医务人员医疗技术服务的定价机制仍未完善，补偿机制与保障机制改革没有同步进行，将严重制约现代医院管理制度的建立和完善。

1.3职能部门协作不良

现代医院管理制度的保障机制具有较高的复杂性，在实施当中，需要多方的共同支持和积极参与。在卫生服务体系当中，行政管理体制应当实现多部门协作，但在我国医院监管过程中，多个部门分担职能，职能定位不清楚、交叉管理内容较多、责权不明确、工作制度欠规范及随意性过大，不同部门具有不同的政策目标和工作重心，办事规程过于繁琐等，相互之间难以形成有效的部门协作［3］。另外，由于复杂的行政隶属关系，在实际管理中容易发生管理调控的越位、错位，难以形成高效率的监管，因而提升了医院的成本，同时降低了约束力和执行力。甚至在某些利益驱使下，行政管理，破坏了行业秩序，对公益性及服务性管理则相互推诿，管理严重滞后。

1.4法人治理机制不明确

在当前诸多医院当中，法人治理机制主要包括产权所有者变更型、管办分开型、政事分开型、内部管理机制变革型等，由于我国过去长期实行计划经济体制，医院管理制度在当前市场经济体制下并没有发生根本上的改变，医疗体制改革仍存在不少“短板”，如政府支持投入不到位、监管不善，医院产权不明确、内部管理落后，制约了医疗保障、药物供应保障和公共卫生三大体系的建设和完善。在医院管理实施方面，流程设计欠合理，管理模式生搬硬套，过程管理不到位，关键环节无法有效控制，致使管理成本高，效果差［4］。同时，由于政府部门大包大揽的管理，直接干预医院的运行，使得医院经营自受到制约，法人主体地位无法真正实现，功能无法充分发挥，对于现代医院管理制度保障机制的建立，也是非常不利的。

2建立和完善长效科学的现代医院管理制度保障机制

2.1完善外部监管体系

首先应明确政府定位，对监管制度、监管法律法规进行建立和完善，通过立法的方式，对部门职责、职权、义务和权力等加以明确，从而对监管主体的行为进行规范。在外部监管体系当中，除了监管医院外部运行机制以外，还应当有效的监管医院外部管理制度的管理者［5］。对于卫生行政部门的监管职能，应当不断强化，确保能够有效的行使监管职权。对于医疗服务的监管人员，应不断提升综合管理素养，着重培养其技术、政策、法律等方面的知识与能力。对外部管理制度的执行者和管理者，应进行有效考核，从而确保现代医院管理制度保障机制的有效建立。上级卫生行政主管部门作为外部监管体系的核心，其保障措施是否得力和到位是医院做好各项工作，全心全意为人民服务的根本，通过开展多元模式的监督与管理，每年就1～2个监管专项内容进行督查，强化医院“姓公为民”的意识，提高运转和管理能力［6］。

2.2加大财政扶持力度，健全补偿机制

现代医院的补偿机制，政府应承担主要的责任。补偿机制的建立健全应全方位考虑政府、医院、患者、社会等各方利益，以全民医保为支撑，加大资金投入，既充分调动医务人员的积极性，又保持医院的公益性，形成降低成本、价格调控、财政补助、医保基金支持的组合驱动模式，对财政补助的方向、额度等，进行合理的规划。有效保证医院人员的保险经费和政策性亏损补助等，进一步规范医保结算方式，努力解决欠费问题，国家出资、多渠道筹资共同承担应对自然灾害、重大意外事故、特困病人、“三无人员”实施医疗救助造成的欠费问题。在地方医疗事业发展中，应形成良好的社会融资机制，大力吸收社会、企业的捐助。针对医院成本核算，应建立相应的补偿机制，继续实施积极的财政政策并适当加大力度。对医疗服务价格，也应相应的进行调整，对医疗服务成本及医务人员技术价值加以体现。对于现代医院建设的历史债务，应通过医院收支结余和财政补助的方式共同解决，逐步消化，使医院的收益得到优化和提升，从而更好地保障现代医院管理制度［7］。

2.3完善内部经营机制保障措施

在现代医院管理制度保障机制的建立中，应当对内部经营机制保障措施加以完善。其中，人事管理和财务管理是最为重要的两个保障部分。对医院薪酬制度进行科学化的设计，使其能够充分反映出医务人员的劳动价值，职称制度应逐步取消，建立专科医师、住院医师等制度。对人才考评体系应进行完善，逐步建立责任明确、充满竞争活力、激励与约束并重的运行机制，全面推行岗位设置管理，坚持因事设岗、按岗聘用，公开竞聘、考核上岗、能上能下、评聘分开、双向选择、优胜劣汰、择优聘用、减员增效等方式方法，不断地丰富和优化医院的人才储备，结合人才的专业分工，依据保障机制正常快速运转需求的性质和特点，对所有人才进行分类和编组，合理调配资源，实施专业保障，充分做到人尽其才，物尽其用［8］，有效的提高医院的整体水平和社会竞争力。对于财务管理制度，也应向现代化迈进，不断的优化、改进和完善，建立医院总会计师制度，对财务分析、预算管理等进行强化，建立以诊疗成本、人力资源管理费用、行政管理费用、预算管理等为主要抓手的全成本核算体系，从而更大的节省医院成本，促使现代医院管理制度保障机制的有效建立。

2.4明确法人治理机制，理顺法人治理结构

医院管理的好坏，院长既无明确的政治责任又无严格的经济责任，上级部门对国有资产保值增值的监管存在缺陷，院长缺乏风险意识和危机意识，对医院的事业发展必然产生严重影响［9］。在现代医院管理中，法人治理是最为核心的问题，而其中的关键问题则在于医院法人治理机制的建立及治理结构的明确。管理过程中，防治结合、急慢分治、上下联动、分级诊疗、双向转诊、基层首诊等都具有十分重要的意义［10］，通过对医院法人治理的施行，针对信息、技术、人财物的管理，对管理体系与管理架构进行完善，解决好监督权、所有权、决策权和经营权间的关系，建立起权责体系，将各自的责任和利益关系进行明确划分，更好地实现管办分开和政事分开，让医院拥有更大的经营自，才能更好地发挥现代医院管理制度保障机制的作用和效果，有利于保证医疗质量，优化医疗服务，提高医院活力和市场竞争力。在现代医院管理当中，通过建立和运行科学长效的保障机制，通过各个保障环节间的互联与融合，实现各保障体系高效运转［11］，采取有效措施解决不足和困难，提高医院管理水平和管理质量，才能有效发挥现代医院管理制度的作用，更好地推动我国医疗卫生事业的进一步发展。

作者:赵莹莹 单位:防城港市第一人民医院科教科

参考文献:

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［3］方鹏骞，张霄艳，张凤帆，等．对我国现代医院管理制度中公益性与生产性的分析［J］．中国医院管理，2014，34(12):1－3．

［4］姜振家，杨武，张岩，等．医院管理培训机制的探讨［J］．现代医院管理，2012，10(3):23－25．

［5］吴婉云，李娜玲，杜仕林，等．广东省试点县级公立医院改革现状及对策探讨［J］．中国医院管理，2015，35(9):5－8．

［6］陈丽丽，严艳清，曾叉霞，等．完善为部队服务的护理训练保障机制探讨［J］．医院管理，2012，19(6):547－549．

［7］王飞，邱海鸥，王乐民．深化公立医院改革形势下我国公立医院法人治理结构改革的现状与发展［J］．外科研究与新技术，2013，2(2):128－132．

［8］王光华，郭雪清，肖飞，等．医院信息中心三级运维保障机制的设计与实现［J］．医院管理杂志，2013，20(7):642－644．

［9］张平，吕春梅，董碧莎．在落实院长负责制中发挥医院党委政治核心作用的探讨［J］．中华医院管理杂志，2012，28(6):477－478．