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案情:林某患有病理性醉酒疾病,在发病时,常有举止失控、失忆等症状。在得知患有此病后,林某极少饮酒。2004年9月10日,林某参加同学聚会,在朋友的劝说下,喝了400毫升高度白酒。为防止酒后发生意外,林某在饮酒前嘱咐同学张某吃完饭后将其送回家中。聚会结束后,张某送林某至家中后离开。进屋后,林某妻子钱某责怪林某不应该喝这么多酒,林某随之与其发生争吵。争吵过程中,林某双手勒住钱某颈部,致其机械性窒息死亡。林某酒醒后,在公安机关向林某了解事发经过时,其称对杀妻之事无任何记忆。经鉴定,林某在杀害钱某时处于病理性醉酒发病阶段。
分歧意见:林某的行为该如何定性存在以下两种观点。
第一种观点认为,病理性醉酒属于精神疾病,根据刑法第十八条的规定,精神病人在不能辨认或者控制自己行为时造成危害结果的,不负刑事责任。林某在病理性醉酒发病期间,属于无刑事责任能力的人,对其实施的危害社会的行为不应当承担刑事责任。因此,林某杀害妻子的行为不构成犯罪。
第二种观点认为,林某的行为构成过失致人死亡罪。
评析:笔者同意第二种意见。
刑法第十八条第四款规定,醉酒的人犯罪,应当负刑事责任。这一规定,是对处于生理性醉酒状态下的行为人而言的,对患有病理性醉酒的行为人在发病期间实施的危害社会的行为,行为人是否要承担刑事责任刑法条文没有详细规定。笔者认为,病理性醉酒属于一种精神疾病,一般情况下行为人对其实施的危害社会的行为不承担刑事责任,但是在某些特殊情况下,病理性醉酒的行为人仍具有完全刑事责任能力。病理性醉酒行为人的行为可分为两个阶段:①先行行为阶段。此时行为人具有完全责任能力,在自由意志支配下,行为人大量饮酒,使自己陷入无责任能力状态。②结果行为阶段。在无责任能力的情况下,行为人实施了危害社会的行为,造成了危害社会的结果。分析这两个阶段,行为人在实施先行行为时还未实施危害社会的行为,而在实施危害社会的行为时,又不具有刑事责任能力,因此将两个阶段的行为单独来分析,行为人的行为不构成犯罪。但是我们应当看到,先行行为与结果行为是紧密相连、密不可分的。如果行为人在具有完全责任能力时,没有实施危害社会行为的故意,但对自己陷入病理性醉酒后实施危害社会行为的结果已经预见却轻信能够避免,在其陷入精神障碍时实施了不法行为。笔者认为,这仍然成立过失犯罪。上述两种情形的行为人虽然在实施结果行为时,不具有认识和控制能力,但在实施先行行为时却具有完全责任能力,对自己行为导致的后果理应承担刑事责任。
随着生活节奏的日益加快,社会竞争的日益激烈,精神疾病的患病率逐年上升,精神疾病患者这一群体也逐步闯入大众视野,为人们所关注。然而,隐匿在患者背后,平时不为大众所了解的精神疾病患者的家属群体,他们又有怎样的内心世界呢,他们的心理状况又是怎样的呢,本文通过对该群体的SCI-90测试来走进他们的内心世界了解他们的心理健康状况。
一、对象与方法
测试对象为送精神病患者来医院就诊的家属,共发放问卷200份,由受过专业培训人员指导患者家属填写,收回128份,回收率64%;男性83人;女性45人,平均年龄38±18岁;患者平均患病总病程(指患者从初次患病到本次来院就诊)11±10年;首次就诊患者的家属38人,多次就诊患者的家属90人。采用SCL-90症状自评量表[1]作为测试工具。
二、结果
1 精神病患者家属SCL-90测试结果与正常人群的SCL-90的得分[2]相比,躯体化、强迫、抑郁、焦虑、敌对、精神病性因子的得分高于正常人群(P(0.01),见表1。若以总分≥160分,或阳性项目≥43,或因子分≥2作为筛查标准,精神病患者家属的SCL-90阳性总检出率为55.5%。各因子异常(因子分≥2)的检出率分别为躯体化31.1%、强迫41.1%、人际敏感33.8%、抑郁34.4%、焦虑27.2%、敌对28.4%、恐怖11.0%、偏执21.5%、精神病性24.6%。
2 不同群体精神病患者家属SCL-90得分比较:在首次就诊的精神病患者的家属,其SCI-90的总分、阳性项目、躯体化、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性等症状因子的均值高于多次就诊的精神病患者的家属,差异有统计学意义;其中,总分平均高出多次就诊的精神病患者的家属14分,阳性项目平均数多出6个。另外,焦虑症因子也高于多次就诊的精神病患者的家属,差异有统计学意义,见表2。
精神病患者家属的经济条件,受教育的水平,居住的区域(城镇和农村)的不同,其SCL-90的总分、阳性项目数及各症状因子得分均有差异。就经济条件和受教育水平而言,经济条件好和受教育水平高的精神病患者家属,其SCL-90测试总分、阳性项目数的均值与标准差分别为142.33k±36.70,6.18±19.83,低于家境贫穷和文化层次低的精神病患者家属的168.5±59.09,43.30±23.72;就居住区域而言,在农村地区居住的精神病患者家属,其SCL-90的总分、阳性项目数及各症状因子的均值高与城镇地区。
三、讨论
精神疾病患者是一个特殊的群体,在面对精神疾病患者这一紊乱群体时,他们无疑是压力最大也是最直接的承受者。作为患者的监护人和照顾着,他们要承受来自很多方面的心理压力和冲击:
1 精神疾病患者睡眠节律紊乱,极不规律,常常整夜不眠不休,或者半夜起来吵闹不安,严重干扰了家庭成员的睡眠节律和睡眠质量,而且精神疾病患者饮食不规律,生活懒散需要督促照顾,家庭成员要花费大量的时间和精力去照料,严重的影响了家属的休闲和工作时间。
2 重性精神疾病患者具有思维情感及行为等多方面的障碍,精神活动极不协调,他们或许有丰富的幻觉很大量的妄想,及在幻觉妄想支配下的疯狂行为,难于预料。他们可能残忍伤害别人危害社会,可能自残自杀,销毁家中物品,这些无疑给监护人带来了极大的威胁和恐惧,监管的难度极大,精神高度紧张,让本已疲惫不堪的身心雪上加霜,不堪重负。
3 目前,精神疾病患者仍然受到社会的歧视和不公对待,因为精神卫生知识的贫乏,社会的不理解,病患家庭经常遭到邻居的怪异目光,亲戚不敢来串门,朋友躲得远远的,使患者家属的正常人际交往影响巨大,也让家庭成员得不到有效的心理支援,心理压力得不到疏导,造成一种失落无助感,
4 中国是个家庭观念极强的社会,每个家庭都希望子女成龙成风,有所作为。但是一旦眼看着孩子患病,不但不能有所作为。而且连基本生活都都需要照顾,婚姻工作成了泡影,无疑给家庭造成极大的落差感失望感
5 精神疾病一般都病程长且反复发作需要长期的吃药治疗。这漫长疗程的背后不但考验着照顾者的耐心和恒心,更考验着家庭对高额费用的支撑能力,经济的压力成了很多家庭难于跨越的大山,很多家庭因此而返穷。
6 作为首次就诊患者家属,相对与多次就诊家属来说,他们对精神疾病知识的了解更加缺乏,更加缺少对疾病的识别能力及应对能力处理能力.对于初次出现的精神疾病表现,家属往往不承认患者有精神疾病,大多表现出否认不相信的态度,往往认为是受到刺激而出现的心情不好或者对刺激的发泄等,而辗转在多家综合医院治疗或认为在家体息一段就会好等各种形式的否认逃避方式,从而拖延了治疗时间.也增加了家属的更多的经济和照顾等各个方面的压力,而当最后承认患者的精神疾病时,将激起家属的更大的痛苦感和崩溃感,所以相对于多次就诊患者的家属说,首次就诊家属的心理状况更加糟糕,另外相对于文化层次低经济条件差农村地区的家属,文化层次高经济条件好城镇地区的家属对疾病识别的反应速度更快,对疾病知识的了解有更多的途径,也更有地域交通便利的优势,更能够获得优质的医疗服务及社会的支持帮助,相对来说,文化层次高经济条件好城镇地区的家属心理状况要好一些,测试分值要低一些。
总之,作为病患的监护人照顾者,他们的生活受到极大的干扰心理要遭受很多的压力,心理健康状况堪忧,作为一个精神卫生工作者,希望社会加大精神卫生知识的普及和宣传,加强社区精神卫生医疗水平,改变传统健康观念,增强心理健康意识,在关心和支持精神疾病患者的同时,也需要关心和理解患者的家属,减轻他们的心理负担,给他们更多的心理支援,因为他们同样需要我们关怀,同样需要社会的怀抱。
参考文献:
【关键词】自杀;原因;防范措施
一、精神病的种类和表现
(一)精神疾病的种类
精神疾病分为多种类型:对于精神病分类各国的标准不同,随着医学科学的发展,精神病的分类逐渐系统化,目前我国对精神疾病的习惯分为十三种:
1.脑器质性精神障碍:由于脑组织直接受到损害而造成的器质性精神病,如:脑外伤、脑出血、颅内肿瘤等因素所致。
2.躯体疾病伴发的精神障碍:这是由于躯体疾病影响了大脑功能而造成的,如:心、肺、肝、肾发生疾病,导致脑供血、供氧不足。
3.酒依赖或酒精中毒性精神障碍:由于长期饮酒形成依赖(成瘾)后逐渐出现精神障碍,或在突然停饮后急剧发作。
4.鸦片类及其他精神活性物质伴发的精神障碍。
5.中毒性精神障碍:某些非依赖物质(如苯中毒、铅中毒、一氧化碳、医学药物中毒等)短期大量或长期少量进入人体,引起急性或慢性中毒后,造成精神障碍。
6.精神分裂症:为较常见的重型精神病之一,多起病于青壮年,常见症状有:精神恍惚、狂躁不安、幻觉妄想、兴奋躁动、打人毁物、抑郁多疑等。
7.偏执型精神病:以系统的妄想为主要症状。
8.情感障碍:为较常见的重性精神疾病之-,以显著而持久的情绪改变为基本临床表现。
9.心因性精神障碍:由严重精神打击或强烈的精神刺激所致。
10.与文化相关的精神障碍:常见症状有:恐缩症即害怕。
11.人格障碍:人格特征明显偏离正常,影响其社会和职业功能,本人精神上感到很痛苦。
12.性心理障碍:指两在心理上偏离正常而导致活动行为上的异常。
13.精神发育迟滞:童年起即表现为全面智力低下和社会适应困难。
(二)精神分裂症患者的表现
1.性格改变:性格变得与平时不一样了。
2.行为异常:行为作派变化明显或者变得让人不可理解了。
3.语言异常:说话的方式方法变得不正常了。
总之,如果一个人现在与过去相比,像是变了一个人,与其他人相比,明显与众不同,那他可能患上了精神疾病。
二、精神病患者的自杀原因
(一)自杀与精神障碍
1.情感障碍:65%以上的自杀患者有情感障碍(主要为抑郁症),是最常见的自杀病因。
2.精神分裂症:精神分裂症自杀率约为5% ~10%。有研究提示自杀与精神病人的自知力有关,即认识到疾病性质,担心今后精神分裂症复发而自杀。
3.酒精中毒与药物滥用:酒精中毒自杀最危险的年龄为40-50岁,其他精神活性物质滥用自杀者多在年龄40岁以下,尤以30岁以下最常见。
4.神经症:抑郁性神经症的住院病人自杀率增高,主要是因为病人有惊恐发作。可能由于受过心理打击,当记忆重现在脑海时,就会造成心理的巨大压力,打击再此重现,于是选择自杀。
(二)精神病人的自杀与社会心理因素
精神病人由于长期疾病的原因,社会功能受损,许多病人存在人格缺损,不完整,并对社会、家庭均构成一定的危害,很难取得社会的理解与同情,与其他社会成员相比,精神病人所面临的社会心理压力就更大,他们面临着来自家庭矛盾的压力,亲人的拒绝,社会的冷落,面临着经济问题,他们期待着与其他人平等的权利,期待着社会的理解与接纳,由于这些社会心理因素所造成的精神病人自杀危险因素也是不容忽视的。
三、精神病患者自杀的手段
(一)精神病患者的自杀方法
精神病患者的自杀方式多种多样,主要方法有以下几种:1、服用大剂量抗精神病药或镇静安眠药或农药;2、自缢(上吊);3、触电;4、用尖锐物品自身伤害;5、撞头;6、溺水;7、跳楼;8、其他自杀方式。
(二)精神病人的自杀工具
精神病人精神失常,随时都可能发病,严重者随时可能做出一些预想不到的害人害己的事情。身边的物品随时都可能成为精神病人的作案和自杀的工具,如水果刀、棍子、锤子、斧头、电插头、绳子、电线等等。因此对日常不起眼的用品,严加看管。
四、精神病人自杀的防范措施
(一)非住院精神病人的防范措施
对有自杀企图的精神病人,家属要保证在24小时内不离人的照顾,要密切关注精神病人的一言一行,多与病人谈心,询问要自杀的原因及方法,好多时候精神病人的自杀主要来自于犯病、他人的歧视,因此作为精神病人的家属一定要加以重视,及早送病人住院治疗,只有住院治疗,才能进一步遏制住病人病情地发展,使其尽早康复。
(二)住院精神病人的防范及护理措施
1.严格监测生命体征
护理人员应仔细观察,及时给医生反映患者的病情变化和产生自杀行为的先兆,及早干预,以便及时调整药物的剂量,控制病情。
2.做好心理护理
与病人建立良好的治疗性人际关系,主动接触,态度和蔼,加强与患者内心世界的交流,使其在心理上得到宣泄,缓解消极的情绪,淡化自杀意念。
3.对有自杀意图者的护理
应床头交接班,将病人放在重点病房,专人护理,形影不离,不让患者单独活动,可让家属陪伴。
4.加强服药监护
每次发药时,应要求患者当场服下并仔细检查口腔,确实咽下方可离开,严防藏药或蓄积后一次性吞服。
5.加强保护性医疗制度
不向外人泄露患者的病情,尊重患者的人格,对患者的合理要求要尽量给予满足,家属探视时不给患者带任何危险物品,并对物品进行认真检查,不得疏漏。
6.严格执行各项安全制度
定期或不定期清查病人的床铺、室内物品,加强环境的安全检查。
7.做好恢复期的防范工作
相当一部分患者的自杀行为发生在恢复期,此时,护理人员应及时对患者加强自知力教育,及时观察患者的情绪变化,针对病情给患者精神上的支持、疏导和鼓励,帮助患者树立自信心,参加各种康复活动,培养生活的情趣,以减少自杀的发生。
参考文献:
[1]张明圆:精神科手册,[M]第1版,上海;科学技术由版杆1999.311.
[2]周晓航等:浅谈精神分裂症病人自杀相关因素中国医药卫生杂志,2004,7(5).
我院3年来共收治了散落社会的“三无”(无经济来源,无抚养能力,无劳动能力)精神病人390余例,我们在临床护理工作中不断摸索这一类病人的护理重点,寻找可行而有效的护理措施,收到了较好的临床治疗效果和社会效益。
基础护理,工作之首
这部分病人在外边流露时间长短不一,居无定所,生活及行为紊乱,由110巡警送入院时多数病人蓬头垢面,衣衫褴缕,脏乱不堪,严重的头发和胡须粘在一起,颜面看不清五官,甚至分不清男女。对这样的病人我们首先要淋浴,理发(或剪发),更衣,剪指(趾)甲等卫生处置,由于多数病人处于不配合状态,护士既要及时为病人做好卫生处置, 又要确保病人和自身的安全,所以难度较大,应尽量派一些经验丰富有应急能力的护士,能针对性的诱导病人,掌握接触病人的方法,尽快解决病人脏、乱、差的面貌,为下一步治疗和护理工作打下基础。
临床护理,确保安全
由于散落社会时间较长,加之病人在外流浪受到一些不良因素的刺激,病人入院时精神症状较为丰富,接触困难,甚至有暴力倾向,所以做好临床护理观察,严格按护理级别进行巡视和护理,及时发现病人的细微变化,对有冲动、伤人、毁物、自杀、外走等危险因素的病人实施24小时监护,或根据情况实施冲动行为干预。入厕、就餐、服药等均在护理人员视线之内,对有暴力倾向的病人应尽量与其他病人分开管理,同时配合医生实施治疗方案,控制急性期症状。
饮食护理,注意卫生
散落社会精神病人,因饮食不规律,甚至饥饿所致胃肠道功能紊乱,入院时应节制饮食,不要一次性进食过饱,尤其是要注意防止暴食、抢食和吞食等意外情况。护士对有以上倾向的病人应单独进食,固定饭量,并在护理人员的视线内进食,以防意外。对拒食病人,要耐心劝慰,对有妄想症状的病人可和其他患者一同进食,必要时可以鼻饲进食营养。同时要督促或协助病人作好饮食卫生管理,以免发生肠道疾病或其他传染病。
躯体疾病,不能忽视
此类病人多数伴有躯体疾病,还有病人受精神症状支配出现冲动行为,扰乱社会治安及交通秩序,往往来院时带有外伤。在做好精神症状护理的同时,不能忽视病人的躯体疾病。病人缺乏主诉,护士要注意观察病人的躯体症状,多询问病人的自我感受,及时处理伤口,随时与医生取得联系,以免延误治疗。
用药观察,防止意外
抗精神病药物治疗是主要治疗手段,而且由于此类病人散落社会时间长,没得到及时治疗,精神症状较丰富,入院后药物治疗处于不断加量的递增过程,又由于病人在外散落后饮食起居都无保障,病人的身体状况较差,甚至伴有躯体疾病,所以用药的观察极为重要。用药初期,病人可能出现性低血压,要注意预防,告知病人改变时动作要慢,或扶持下活动。发现病人出现锥体外系反应、过敏反应,甚至药源性恶性症候群,粒细胞缺乏时要及时通知医生,调整药量或适时调整治疗方案。
心理护理,稳定病情
随着病情的逐渐稳定,负责护士对这一群体的病人应加强心理疏导,关注他们的内心感受,遵循倾听、支持、保证的原则,多给予心理支持。因为散落社会的精神病人病情恢复后,容易出现自卑和对今后生活的无望,尤其是逢年过节或是假日,陆续有家属来探望其他病友时,都易产生不良的情绪,护士要及时进行心理护理,采取有效的排解方式(如:根据病人的嗜好安排活动或进行个性化心理治疗等),宣泄不良情绪。逐渐教会病人正视精神疾病,树立信心,拿出勇气面对社会,逃避现实或抱过高期望都是不可取的,只有承认困难才能战胜困难,增强病人对不良心理的抵抗力。
康复治疗,巩固疗效
对这一群体的病人康复治疗极为重要,因为他(她)们长期散落社会,没得到及时治疗,生活自理能力及社会功能等都需要通过康复治疗来重建。当病人病情稳定后,要及时进行康复治疗,以巩固疗效。在康复治疗前要评估病人的病情,适时的选择有针对性的康复措施,如家居生活训练、工娱治疗、职业训练、体疗等,以改变患者认知、调整情绪、增强体质、建立信心,促进病情恢复,提高社会交往和适应环境的能力,防止长期散落社会形成的退缩懒散等不良生活习惯,真正康复。
支持系统,回归社会
在积极救治的情况下,同时要尽快寻找病人家属,做家属工作,使他们能接纳病人,承担起对病人的监护责任,让他们在节假日多来看望病人,带些食物、水果,让病人有归属感。护士要及时的与患者家属进行精神卫生宣教,教他们如何接触和照护病人,如何与他(她)们沟通,克服对精神疾病的偏见,有利于病人康复,尽快回归社会。对仍找不到家属的病人,要投入更多的耐心和心理支持,在积极治疗疾病的同时,注意心理疏导。为转入下一步救助系统做好工作。
青少年正值青春期,生理上的急剧变化、心理上的动荡发展、学业上的紧张繁重,让他们面临的各种压力相当大。于是,在物质生活日益丰富的今天,不少青少年的精神世界却走上一种不健康的轨道。
在第十四届江苏省青年科技奖获得者的名单中,有一位获奖者的研究领域是心境障碍,她就是南京脑科医院心境障碍科副主任医师王纯。今天,她将和我们聊聊关于心理健康方面的话题。
社会对精神疾病的误解和偏见正慢慢减轻
根据2013年卫生部门调查,我国现有1亿多精神障碍患者,其中重度精神病人大约有1600万人,而超过72%的患者并不知晓自己处于抑郁、焦虑等各类精神障碍中。仅在江苏,大约有400万人有不同程度的抑郁。
那么,精神障碍到底是怎样一种情况?抑郁是一种病吗?青少年群体的心理健康情况又如何呢?
采访王纯之前,记者看过她的简历:医学博士、医学心理学博士后、中国心理学会注册心理师……在记者的感觉中,她应该是一个非常严肃的人,见面的时候才发现真人比照片上的更加亲切,她带着温暖的笑容,很有感染力,一如邻居家的大姐姐。
记者跟随王纯主任走进她的办公室。她的办公室和普通医生的办公室有点不同,要进去的话,需要进入两扇独立的大门,她解释说,这是因为有些病人有时候情绪不稳定,这两扇门是对他们的一种保护措施。
一说到患精神疾病的人,人们往往会想到精神病院里的病人,其实,广义上的精神疾病(也称精神障碍)还有很多,比如抑郁症、强迫症、焦虑症等,而当前抑郁症已经成为世界第四大疾病。
包括患者在内的多数人,对精神疾病或多或少地存在着偏见和误区,认为这是见不得人的事。其实,精神疾病和我们日常所见的高血压、糖尿病等疾病一样,属于慢性病,坚持治疗也能得到康复。有些轻性精神疾病可以进行自我调节,但是重性精神疾病无法自我调节。
王纯主任说,对于大部分精神性疾病,药物治疗起效要快一些,如果配合心理咨询和心理治疗,效果会更好。心理咨询和心理治疗在我国还属于一个新兴学科,实际上,在国外因精神疾病接受心理治疗及精神科治疗是一种非常普遍的社会现象。近几年,在我国的许多城市陆续出现了很多心理咨询工作室,人们也开始坦然接受心理帮助。
在谈话中我们也了解到,王纯主任所在的心境障碍科就提供心理治疗的医疗服务,而她的心理治疗的专家号,更是预约到几个月之后了。
青少年是抑郁的多发人群
近年来,随着社会竞争的不断加剧,人口和家庭结构的变化,导致了各种心理应激因素急剧增加。特别是抑郁症,它不仅给患者自身带来痛苦,更给家庭和社会带来很多不稳定性,因此受到社会各界的普遍重视。
抑郁症是由什么引起的呢?王纯主任说,抑郁症的发病原因有很多。一般来说,抑郁患者有一定的遗传因素和性格基础。比如说有的人比较内向、情绪不太稳定、对自己要求又比较高,在某些事件的刺激下,即可诱发抑郁的产生。从年龄结构来说,各个年龄段都有可能患上抑郁症,很多抑郁症从青少年开始起病。青少年群体,一方面承受着来自家长和社会的学习压力,另一方面由于正处于青春期,身心发育、逆反心理、性别意识、同伴交往等往往导致情绪波动。成年人面临的社会压力大,也会导致抑郁。老年人退休后,生活发生巨大改变,加上缺乏业余爱好、生活单调、子女不在身边等因素,都可能导致抑郁症的发生。
如何判断自己是否得了抑郁症
如何判断一个人是否得了抑郁症呢?
对王纯主任来说,这自然是一件相对简单的事情,通过医生的经验以及病人的临床表现,再加上一些物理检查、心理测验的评估等,可以综合判定一个人是否抑郁。
而作为一个普通人,判定自己或他人是否抑郁却有些困难。有些人感到头痛、胸闷、失眠,很容易想到应该是得了别的病,比如高血压、心脏病等,很难第一时间想到自己得了抑郁症。情绪低落、兴趣缺乏、自我评价低、自责自罪、失眠等,都是抑郁症的表现。当然,在我们的日常生活中,心情会有起伏,这是正常的。但如果情绪一直低落,并严重影响到正常生活,就需要考虑接受专业医生的帮助。
如果一个人突然变得很反常,也应该引起家人和朋友的注意。比如一个人的性格本来是非常外向的,但是突然不怎么说话了,也不愿意见人;又或者一个人平时大大咧咧的,现在对一点小事都患得患失,想不开,这些都可能是抑郁出现的征兆。
活出自己本身的样子
那么,青少年朋友该如何做到健康心态呢?
【关键词】康复;封闭式管理;精神分裂症
作者单位:132011吉林市精神病医院所谓康复,就是使残疾者最大限度地恢复身体的,精神的,职业的,社会和经济的能力。随着现代医学的不断进步,康复医学已在医学这块领域里占有十分重要的地位,已日益被人们所认识并得以承认。目前康复研究的对象和应用的范围更加广泛。如对于肢体功能障碍。躯体残疾,语言障碍等方面的康复已取得可喜的成就。会运用康复手段对治疗精神疾病还是一个新的课题。几年来,我们通过运用康复和康复程序对治疗精神疾病进行大量的尝试并受到较好的效果。下面从八个方面进行论述。
1医疗康复
医疗康复主要是应用一些先进的医疗技术水平和医疗设备以及药物等综合治理治疗措施。对于急性期患者的治疗防止病情进一步发展,缓解精神症状是一项不可缺少的治疗方法。在住院患者当中有80%以上的精神分裂症患者,都存在各种各样的幻想。妄想以及自杀等严重的精神症状。这些患者严重危害社会,家庭及他人的安全。已基本上完全丧失了理智。丧失了自知能力。因此对于急性期精神病患者及时进行各种有效的治疗办法,尽量使他们在短期内恢复精神正常,恢复理智,恢复自知力,为进行下一步康复必要。
2教育康复
所谓教育康复包括思想教育,文化教育,心理教育,职业道德教育,法制教育及自身素质的提高。其内容十分广泛,因此,残疾者的“终身教育”是整个人类康复的一个重要部分。尤其对精神残疾者更为重要。在开展各项教育之前,我们首先选择一个文化修养素质好责任心强的医生和护士做兼职教师,并根据不同时期结合绝大多数患者的心理制定学习计划和学习内容。采取多种形式组织患者一起学习报纸,收听广播,看电视等进行各种宣传教育,同时我们还针对一些生活常识教育,如首先帮助他们建立数字概念。分辨颜色,大小,多少和自己的姓名等。由浅入深,从易到难。反复强化。经过一短时间的练训都有很大的提高和收获。
3职业康复
是使患者通过简单的日常劳动和手工操作培养患者新的动力定型出尽并加快对患者恢复其体力和脑力功能。在进行职业康复过程中,我们首先根据个体条件,有选择地进行工疗和农疗锻炼发挥各自的特长。这样不仅使他们直接创造了产值,得到了收益。更重要的是锻炼了他们自己增强了劳动能力。对国家对社会都有所贡献。如工疗患者于某,今年54岁,几年来一直一个人负责全院工休食堂储备的十余万斤蔬菜,夏季自己种六七亩的各种蔬菜供应给食堂,平时还经常打扫庭院,栽种各种花草树木,对美化环境开展精神文明建设做了大量工作。又如农疗患者王某仅去年一年内喂猪一百余头,为改善住院患者和职工福利做出了极大贡献。又如女患者刘某今年71岁,年老体弱加之精神疾病住院多年,经常卧床不起,各项活动均不参加,根据情况安排到工疗科瓶盖厂,经过一段时间工厂生活的锻炼,身体素质有了明显的提高。现在能和正常人一样每天单独熟练地站在机器旁工作,对外来参加的人兴奋的说;“现在每天虽然累点,还有收入,心里无比高兴”。
4心理康复
应用心理康复对治疗精神疾病十分重要。很多患者常因生活当中一些琐碎事而烦恼,使疾病复发,他们常常是喜,怒,哀,乐变化无常。在疾病期间表现有无忧无虑,一经治疗病情好转后对自己今后前途命运感到失望和担忧。顾虑重重,我们针对100名不同性别不同年龄的精神分裂症住院患者进行了心理调查,其结果有90%以上的患者存在着不同程度的担心和害怕的心理。有的人怕出院后工作不能胜任会被调离岗位。有的未婚青年怕今后找不到对象,有的人怕出院后爱人离婚,失去孩子和家庭或今后给家庭带来不幸还有的部分患者失去了治疗的信心,悲观绝望而了结一生。总之在他们当中存在各种各样的想法,因此医护人员要善于观察他们的情绪变化,了解他们心理,经常找他们谈心,及时掌握他们的思想动态,和随时变化的心理,真正帮助他们解决一些实际问题,同时我们做好患者家属,单位领导,同志及社会上一些少数人的思想工作,使他们真正从心理和思想上消除各种后顾之忧,正视自身存在的价值,鼓足勇气增强战胜疾病的信心。
5社会康复
社会康复与社会的文化程度,周围环境,工作环境,家庭环境以及经济条件等有密切关系,对于减少各种不利诱发因素避免不良精神刺激,稳固病情十分重要。这不仅仅需要自身的努力,同时靠社会各方面的的大力支持,关心和理解,二者关系缺一不可,否则极易引起疾病复发,危害家庭和社会,而导致不良后果。如患者李某,男45岁,因精神分裂症将自己的父亲杀死而送入我院,经过住院治疗,精神症状恢复很快,长时间病情比较稳定,并经常帮助医护人员管理患者并照顾其他患者,后经民政部门将其安排在本市某街道一家工厂从事轻体力劳动。由于社会上个别人缺乏同情心,缺乏理解,冷嘲热讽,歧视指使思想压抑,精神刺激而使疾病复发,表现打人,毁物,放火,等给国家财产造成一定损失。
6体育娱乐康复
经常开展多种形式内容广泛形式多样的文化体育娱乐活动,不仅有利于患者身心调整,还增进了医患感情,促尽了患者之间的团结互助。我们每年有计划的组织患者春游,开展公休运动会,平时还经常进行外出散步,做操,下棋,打扑克,乒乓球等各项娱乐活动,改变了过去对患者那种进行一单封闭式管理办法,做到了让患者心情舒畅,使之安心养病,有利于康复,我市的多家新闻媒体也经常给予报道,使患者感到和谐社会的家庭般的温暖,增强了战胜疾病的信心。
7行为康复
行为康复培养他们养成良好的生活习惯和卫生习惯,纠正了他们生活上的陋习。有些患者在穿衣,洗脸吃饭等一些日常生活都需要他人督促和帮助,因此我们注意抓住一些好的典型,不断地进行教育增加他们的荣辱观,某疗区一复原军人患者,每天其起床后把被褥整理得很整齐,床上床下物品摆放得井井有序,我们就抓住这个好的典型,在病区大力宣传和表扬,同时我们护理人员也主动协助那些自理生活差的患者整理个人卫生,使他们逐步养成良好的生活习惯,我们还在病区内设立了卫生先进‘流动红旗’,每周进行评比,鼓励先进批评不足做到疗区一日生活规律化,标准化。
8智力康复
关键词 精神疾病 社区 康复干预社会功能 复发率
国内外调查资料均表明,精神分裂症患病率居各类精神病之首,其迁延不愈的病程及慢性衰退的倾向无论对社会、个体、家庭都会产生严重的不良影响。我国90%的精神分裂症患者与亲属生活在一起,给家庭带来沉重负担。探索一条社区康复之路是我们精神卫生工作者重要的研究课题。
临床资料
入选的240名精神病人中,精神分裂症229例,情感性精神障碍6例,癫痫伴发精神障碍5例;其中男113例,女127例;年龄23~55岁,平均38岁;病程2~28年,平均12年;家庭月收入平均831元。
此次社区康复干预工作主要由基层医务人员实施,并进行量表测评,北京市精神卫生保健所负责对基层医务人员先进行干预技术操作方法和量表评定的统一培训,并进行中期一致性测评。
整个干预过程历时8个月。前2个月为重点干预阶段,每月上门干预、指导、测评2次;后6个月为维持干预阶段,每月上门1次。行为治疗:结合患者病情及用药情况,制定切实可行的康复计划,并在每月的随访中及时修订,解决患者的不良行为,如督促病人按时起床、穿衣、整理床铺等;另外,每月安排1天作为集体活动日,开展康复者联欢会、小型运动会、有奖知识问答、外出浏览参观、集体采摘、看电影,提供有主题的有奖购物活动及过集体生日等。心理治疗:帮助患者建立良好的社会关系,提高对环境和社会的适应能力;调整家庭成员间的交流,对患者家属提供心理支持,训练识别药物不良反应、复发先兆症状及相应处置能力。鼓励康复者及家属积极讨论成功的经验和存在的问题,鼓励病人之间互相认识、交谈等,以便建立相互支持网络;病例均为符合CCMD-3的诊断标准,被确诊为精神分裂症或经常发作的情感性精神障碍或确诊为其他重性精神障碍患者(痴呆和精神发育迟滞者除外);不拒绝服药治疗及无经常性冲动或过激行为,总病程达2年以上及持续1年以上未痊愈的患者;享受低保或家庭经济水平在当地偏低,经SDSS筛选,社会功能有部分丧失,能被评为残疾,且无严重躯体疾病者;居住地点固定,家中有能承担监护责任的同住家属,同意参加本项目,并对康复持积极态度的家庭。
评定工具 ①简明精神病量表(BPRS):是精神科应用最广泛的评定量表之一,主要评定患者最近1周内的精神症状及现场交谈情况。见表1。
②社会功能缺陷筛选表(SDSS):本表是专门为评定精神病人在其特定的社会文化背景中的行为和社交功能而设计的。“社会功能缺陷”是指由于精神障碍导致的社交行为和社会应尽职能表现的紊乱。见表2。
为便于与国际资料相比较,参照世界卫生组织(WHO)提供的《社会功能缺陷筛选表》所列10个问题的评分,评定精神残疾等级。
a.一级精神残疾(极重度):有≥3个问题被评为(2)分的。
b.二级精神残疾(重度):有2个问题被评为(2)分。
c.三级精神残疾(中度):只有1个问题被评为(2)分。
d.四级精神残疾(轻度):有≥2个问题疲评为(1)分。
项目和评定标准: SDSS共包括10个项目。每项的评分为(0)、(1)、(2)分,遇到无法评定时则记(9)。
(0)为无异常或仅有极轻微缺陷;
(1)为确有功能缺陷;
(2)为严重的功能缺陷。
注:某项如评定为(9),则不计分。干预中对入组人员每两个月进行SDSS测评。
统计方法样本采用SPSS10.0软件包对所有资料进行统计学处理。计数资采料取检验,计量资料采取 检验和方差分析。
结果 康复干预治疗8个月后,BPRS量表及SDSS筛选表总分均明显下降,经 检验,差异显著(<0.01)。见表3、表4。
讨 论
精神分裂症是精神科最常见、 最严重的精神疾病,其病因未明,多起病于青壮年。该病病程迁延,进展缓慢,复发率及病残率均很高,易导致精神残疾,因而是精神病社区康复的主要对象。半个世纪以来,各种抗精神疾病的药物层出不穷,在治疗精神疾病急性期方面发挥了巨大作用,但其在预防精神疾病复发及改善其受损的社会功能方面仍欠理想。
由于慢性精神病人的行为模式不同于正常人,长期住院或与外界环境隔绝导致病人生活机械、呆板、疏懒和退缩,生活内容单调,主观能动性减退,社会适应能力下降,不断回避周围环境,进一步脱离现实。如此恶性循环,不仅影响病人的精神康复,而且将危害病人及家属的身心健康,增长无用感、自卑感,许多病人会发生继发的精神和社会功能障碍。
世界卫生组织正在推广“以社区为基础的康复(CBR)”,国内近年来也在探讨对精神残疾患者实施社区康复干预的办法和规律。
对慢性精神病人,尤其是对缓解期和慢性衰退期的病人,进行有效的心理社会干预及行为治疗,延缓或减轻其社会功能的损伤与精神残疾的程度,减少废用性衰退,使其能重返社会,更好地在社区中生活,是近年来国内外精神科工作者的一个重要研究课题。 开展康复治疗可以丰富病人的生活内容,指导病人行为,鼓励自我照顾,调动积极性,打破病态意志行为的惯性,建立一系列适应。通过干预研究发现,BPRS和SDSS两种量表评分在干预前后均具有非常显著性变化,说明经过社区家庭干预后,患者精神症状有较全面的减轻。
社区慢性精神分裂症患者,普遍存在着病情迁延、社会功能差、丧失劳动力、致残率高等问题。全部患者入组时社会功能十项评定所得的平均分为9.82±4.12,提示入组患者的社会功能缺陷情况较为严重;经过康复指导和功能训练后平均分降为7.42±2.96,说明患者的社会功能得到了一定程度的好转。
另外,社会富于吸引力,能唤起心理上的愉和满足感,转移患者注意力,同时活动中轻松活泼的气氛,使其情绪稳定,可以有效地克服焦虑、抑郁等心理压力。
出院方式
116例已出院(64.8%);未出院63例(35.2%)。已出院患者中,57.8%的患者电话联系家人出院;26.7%的患者提供具体家庭住址被送回家;9.5%的患者家属与医院取得联系接患者出院;2.6%的患者通过写信联系到家属而出院;少数特殊患者如少年精神发育迟滞等转入救助站。
住院时间
已出院患者116例,住院时间为1d~22个月,平均(3.35±5.06)个月。半年之内出院患者99例(85.3%)。其中1个月内出院59例(50.9%);2个月内出院20例(17.2%);3个月内出院4例(3.4%);4个月内出院4例(3.4%);5个月内出院6例(5.2%);6个月内出院6例(5.2%)。
疾病类型
流浪精神病患者以精神分裂症为主,共125例(69.8%);其次是精神活性物质所致精神障碍20例(11.2%);第3是精神发育迟滞13例(7.3%);还有情感性精神障碍7例(3.9%);癫痫4例(2.2%);阿尔茨海默病3例(1.7%);旅途性精神病、品行人格障碍、心因性反应各2例(各1.1%),肿瘤所致精神障碍1例(0.6%)。
合并症
既往曾有精神病住院史患者91例(50.8%);否认有精神病史85例(47.5%);3例不详。合并躯体疾病32例(17.9%)。其中严重营养不良9例(5.1%);结核4例(2.3%);梅毒3例(1.7%);严重外伤、急性阑尾炎各2例(各1.1%);艾滋病、恶性肿瘤、消化性溃疡、严重皮肤病、糖尿病、高血压病各1例(各0.6%)。
其他情况
入院时怀孕2例(1.1%);2次入院4例(2.3%)。
讨论
有研究表明精神病患者出现攻击的概率是一般正常人群的2~3倍,有暴力倾向的精神病患者占精神病患者总人数的1%~2%。流浪精神病患者已成为一个突出而棘手的社会问题,因此,做好流浪精神病患者的救治,对维护城市形象,维护社会的安定有着重要的作用。在本文研究中,发现流浪精神病患者以青壮年为主,未婚率高,文化程度偏低,以外来务工的农民工及城市无业人员等低社会阶层群体为主。这与黄堂辉等及Lauber等报道的流浪精神病患者的社会人口学特征基本一致。有研究显示,在流浪人群中严重精神疾病的患病率较高。
在本文研究中,疾病分类仍是以精神分裂症为主占69.8%;其次是精神活性物质所致精神障碍11.2%,第三是精神发育迟滞7.3%。与黄凌霜等的报道基本一致。流浪精神病患者因病情严重长期在外流浪,基本生活无保障,生活环境脏乱,自我保护意识差。因此,合并各种躯体情况者显著多于普通入院患者,其中有些躯体情况对其本人的生命安全存在潜在危险,有些则具有传染性。
论文关键词 刑事诉讼法司法解释 精神病人 强制医疗
一、引言
为正确理解和适用修改后的刑事诉讼法,最高人民法院结合审判工作实际制定了《最高人民法院关于适用<中华人民共和国刑事诉讼法>的解释》(以下简称“《刑诉解释》”),并于2012年11月5日由最高人民法院审判委员会第1559次会议通过。其中用了二十个法律条文(第五百二十四条到第五百四十三条)围绕强制医疗程序的适用条件、法院管辖、审查内容、审理方式及程序、普通案件向强制医疗案件转化程序、二审程序以及救济方式、解除程序和法律监督等多个方面针对《刑诉法》中关于强制医疗程序的五个条文(第二百八十四条到二百八十九条)进行了细化,具有较强的实际操作性,力求将法律规定落实到司法实践中去,确保相关案件审理的公平公正。
二、对《刑诉解释》中强制医疗程序条文的评析
《刑诉解释》第五百二十四条是对强制医疗程序适用条件的规定,明确界定适用强制医疗程序的精神病人必须满足三个条件:一是行为事实条件,即行为人必须是实施了暴力行为,造成了危害公共安全或者严重危害公民人身安全的后果,在《刑诉解释》中尤其明确了这种暴力行为的社会危害性必须是已经达到了刑事犯罪的程度;二是责任能力条件,即行为人经法定程序鉴定依法不负刑事责任;三是社会危险性条件,即有继续危害社会的可能。凡是符合上述条件的精神病人,不论家属是否愿意、有无能力履行监护职责,都应当强制入院治疗。“这也是出于保护社会公共利益、维护社会稳定的考虑。”
《刑诉解释》第五百二十五条是关于法院地域管辖问题所作的规定。明确了强制医疗程序案件的管辖法院遵循“以被申请人实施暴力行为所在地的基层人民法院管辖为主、以被申请人居住地的人民法院为辅”的原则。一般而言,由实施暴力行为所在地的基层人民法院管辖有利于及时收集证据、查明案情,便利诉讼参与人就近参加诉讼,安抚被害人家属的情绪。而可以由被申请人居住地的基层人民法院管辖的规定体现了我国刑事诉讼法原则性与灵活性相结合和从实际出发的精神。
《刑诉解释》第五百二十六条是关于人民法院审查人民检察院提出的强制医疗申请的具体内容的规定。主要包括管辖、被申请人的行为事实、被申请人刑事责任能力和被申请人法定人及其他事项等五大方面的内容。该条为人民法院依法审理强制医疗案件提供了明确的法律依据。
《刑诉解释》第五百二十七条是对人民法院审查完毕后处理案件的程序性规定。针对上述三种审查内容,该条分别规定了三种审查结果。第一,管辖有错误的,应当退回人民检察院;第二,材料不全的,应当通知人民检察院三日内补送;第三,前一条所规定的四大实质性审查内容均准确无误的,应当受理。
《刑诉解释》第五百二十八条是关于诉讼方面的规定。本条规定对精神病人法律援助制度的设置是一大亮点。一般而言,精神病人属于社会的弱势群体,在审判中处于弱势地位,有关精神病人强制医疗案件也属于涉及限制公民人身自由的一类特殊案件,因而需要诉讼人的介入,对于没有委托诉讼人的,法律援助机构应当指派律师以其专业的法学知识为精神病人提供法律服务,维护其诉讼权利。
《刑诉解释》第五百二十九条到第五百三十五条是关于强制医疗案件审理程序的规定。针对刑诉法中简短的五个条文,秉承最高法院严格依法解释的司法解释原则,具体到强制医疗程序中,体现在:首先,刑诉法只规定了该类案件的审理形式而未规定审理方式,因而《刑诉解释》明确了对此类案件应当开庭审理,只有被申请人、被告人的法定人请求不开庭审理,并经人民法院审查同意的,可以不开庭。“通过开庭审理,不仅能够有效保障被强制医疗人的申辩权,增加庭审的对抗性,而且还可以充分贯彻落实言辞原则、直接审理原则等基本原则。”其次,《刑诉法》只规定了强制医疗程序的审判组织的形式是合议庭,而对于审理程序并没有进行规定。因此《刑诉解释》对于强制医疗程序的一审程序、决定形式、与普通案件的转化程序和二审程序等都进行了详细的规定。最后,表现在执行程序上,《刑诉法》并未规定该类案件的执行程序,《刑诉解释》对其进行了细化,明确了此类案件的执行主体是公安机关。这些规定的细化对今后法院审理强制医疗案件、公安执行此类案件都有指导作用和参照价值。
《刑诉解释》第五百三十六条到第五百三十九条规定了被决定强制医疗人的救济措施,救济方式主要是向上一级人民法院申请复议。这里需要强调的是,人民法院对强制医疗作出裁决的方式是决定,它不同于判决、裁定,主要区别在于是否涉及上诉、抗诉。“人民法院有关对精神病人强制医疗的决定一旦做出,立即发生法律效力,当事人不得上诉,人民检察院也不得提起抗诉。”但是为了防止法院裁决可能发生错误,刑事诉讼法赋予了当事人向上一级人民法院申请复议的权利。
《刑诉解释》第五百四十条到第五百四十二条规定了强制医疗案件的解除程序。为了防止无限期的限制当事人的人身自由,保障精神病患者的合法权益,刑事诉讼法规定了由强制医疗机构报人民法院批准解除、被强制医疗的人及其近亲属申请解除这两种解除程序。从这一规定可以看出,在强制医疗执行过程中,除了强制医疗机构自行进行诊断评估以外,被强制医疗的人及其近亲属也可以要求对治疗情况进行评估。如果经过精神病学专家或者有关专业机构的诊断评估,认为符合解除的标准,即不具有人身危险性和不需要继续进行治疗,人民法院应当解除对被强制医疗的人的强制医疗。不论哪一种解除申请,决定主体都是人民法院。对于由强制医疗机构提出解除意见的,人民法院应当要求其提供诊断评估报告,而对于被强制医疗的人及其近亲属申请解除的,申请人可以申请人民法院调取,必要时,人民法院可委托鉴定机构进行鉴定。
《刑诉解释》第五百四十三条是关于人民检察院对强制医疗程序实行监督的规定。根据刑诉法第二百八十九条的规定,人民检察院有权对强制医疗的决定和执行进行监督。该条文明确了人民检察院提出书面纠正意见的时间期限是二十日。
三、域外立法例的功能性比较
法国著名法学家勒内·达维德指出:“比较法有助于更好地认识并改进本国法。”“不知他国法律者,对本国法律也一无所知。”因而有必要对域外立法例进行考察。
(一)英国刑事强制医疗程序
根据《1991年刑事程序法》的规定,对实施犯罪行为又不适于的人,法院可以作出定期或无时限的强制医疗处分。“如果被告人被发现适于被,或者没有提出是否适于被问题,被告人在审判时可以提出精神错乱辩护。成功的辩护通常以被告人获得送交特别医院强制医疗命令为结果。”根据《精神健康法》的规定,强制医疗的先决条件为:(1)法院必须是因一项可监禁犯罪正在处理罪犯;(2)必须有两名医生(其中一名为经批准的)证明罪犯正在罹患适合还押医院候审的精神疾病之一,对于那些较轻的病状还必须证明只有治疗能够减轻或防止其恶化;(3)法院必须确信已经做好了安排,使罪犯能够被指定医院所接受;(4)法院在全面考察了犯罪特点、犯罪人身世及所有对其可能适用的方式后,认为入院令是最适合的处理办法。精神障碍者如果不服强制医疗决定,可提起上诉。“精神障碍者有权获得免费的律师帮助,亦可从独立的医疗专业机构获得精神病鉴定意见。”
(二)德国刑事强制医疗程序
德国《刑法》第63条的规定,“犯罪时无责任能力或限制责任能力,法院考虑犯罪行为的危害性和行为人的精神状态后,如认为该人还可能违法犯罪而危害公共安全的,可命令将其收容于精神病院。”可见,安置于精神病院有利于保护公众免受持续危险的患有精神疾病的行为人的侵害,同时给后者提供治疗其疾病的可能。德国刑法上收容的实体要件为:(1)有违法行为;(2)责任能力之不具备或减轻;(3)行为人未来危险性之预测(严重违法行为之被期待)。
四、对我国强制医疗程序的启示
通过对英国和德国刑事强制医疗程序立法例的考察,可以看出该程序具有以下共性:首先,在适用对象上,刑事强制医疗程序一般适用于在特定期间因患精神疾病导致刑事责任能力或诉讼行为能力欠缺的精神病障碍者;其次,在适用条件方面,刑事强制医疗程序的适用至少具备两个基本条件:一是要求被强制医疗者因为精神疾病而被免罪或减轻处罚;二是被强制医疗者具有人身危险性,有危害自己或危害他人之虞,而强制医疗被认为是最适合的办法;最后,在权利救济方面,一般均设置了上诉、抗告等司法救济程序,尤其注重辩护权的保障。
最高人民法院出台的《刑诉解释》是在《刑诉法》的基础上,吸收借鉴了域外部分成功的经验,再结合我国的具体国情的基础上制定出来的,对我国审判工作具有较强的指导作用和规范意义,为司法审判提供了明确的法律依据。