护理质量检查报告精选(九篇)

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第1篇：护理质量检查报告范文

Abstract： This article combined with the characteristics of clinical nursing work and the internet of things， affirms the research purpose of mobile nursing system， studies and designs a new mobile nursing general framework and its minimum standard set of functions. This general framework has been on trial and achieved initial efforts in Sir Run Run Shaw hospital Zhejiang university school of medicine.

Key words： mobile nursing； internet of things； system architecture； the minimum function set

0 引言

移动护理信息系统是护士工作站在患者床边的扩展和延伸，以无线网络为依托，使用手持数据终端（EDA）将医院各种信息管理系统通过无线网络与EDA连接，帮助护理人员在病床边实时录入、查询、修改病人基本信息、医嘱数据、生命体征等，同时支持快速检索病人的护理、营养、检查、化验等临床检查报告信息。移动护理系统还将二维条码标识技术应用于病人腕带，通过EDA附加的条码识别设备扫描腕带信息，准确地完成在出入院、临床治疗、检查、手术、急救等不同情况下的病人、药品和标本的识别。这不仅优化了医护流程，提升护理人员工作效率，同时又杜绝了护理人员的医疗差错，极大地推动了医院信息化建设。

为了满足医院的各种业务应用需求，保护原有投资，在医院现有局域网基础上架构了无线局域网和医疗物联网，建立信息传输的基础网络平台，并在系统应用前端配置无线手持终端MC55，实现应用实时化和信息移动化。采用中间件技术，建立面向服务的通用数据交换平台，整合医院的各个信息子系统，为医院的应用系统提供统一、标准的接口，这是一种具有伸缩性、可扩展性和较高可维护性的通用架构方案。

1 系统结构

移动护理信息系统架构在医院原有局域网（LAN）之上，在医院数据中心配置应用服务器与LAN相连，提供移动护理信息系统的终端应用和数据库服务；配置无线交换机与核心交换机连接；在WLAN上配置WIPS，提供WLAN系统的安全和管理服务；在楼层通道根据通道长度配置相应数量的无线访问接入（AP）；根据AP数量以及连接AP的网线长度限制，在相应楼层配置供电交换机；在医护人员处配置EDA设备和MCA设备，由此组建一个完整的移动护理信息系统。该系统顶层数据流图如图1所示。

2 系统软件结构

移动护理信息系统是建立在医院数据中心基础之上的整合型平台[1]。系统以无线网络为依托，使用移动数据终端（EDA和MCA），将医院各种信息管理系统通过无线网络和移动数据终端连接，帮助医护人员在病床边实时输入、查询、修改病人基本信息、医嘱信息、生命体征等数据，支持快速检索病人的护理、营养、检查、化验等临床检查报告信息。将二维条码标识技术应用于病人腕带、药品标签、生化标签和标本标签，采用MC55作为手持终端设备，快速准确地完成在出入院、临床治疗、检查、手术、急救等不同情况下的病人、药品和标本的识别。

系统采用Web Service技术提供信息服务，前后台系统之间的通讯采用SOAP协议。这种体系结构的好处在于各个层次非常清晰，也符合当今技术发展的趋势。

3 具体建议采用的技术

移动护理信息系统在医院信息系统中是直接面向一线医护人员的，因此必须保证所选择技术的先进性、实用性、可靠性和安全性等要素。系统整体建设主要通过以下四项先进技术来满足实际需求。

⑴ 移动计算和EDA技术

移动计算技术采用智能计算终端设备，在无线环境下解决多个网络的无线、无缝接入，实现移动计算、数据传输及资源共享，将准确的信息及时提供给正确的用户。

⑵ 无线局域网技术

无线网络技术的核心优势是移动性。医疗机构的覆盖区域很大，无线网络在医疗机构中的应用正满足了当前“以患者为中心”的医疗模式的需要。医院应用的特殊性，要求所提供的无线局域网不仅能满足普通的覆盖、简单接入等功能，还要有全楼宇无缝漫游以及全面安全接入保障等功能。

⑶ 中间件技术

医院的数据中心一般包含了HIS医院信息系统、CIS临床信息系统、LIS检验信息系统、PACS影像存档及信息系统、MIS管理信息系统以及BIS输血信息系统等数据库服务[2]。为了保证移动护理信息系统的松耦合、兼容性和扩展性，采用中间件技术屏蔽各业务系统的硬件平台的差异性，操作系统、网络协议和各系统接口的异构性，使移动护理信息系统软件能够平滑地运行于不同平台上。

⑷ 条码和RFID技术

条形码和RFID技术在医院信息系统中的重要性主要体现在：一方面医院在诊疗过程中每天都有大量的病人诊疗信息、药品信息及标本信息等需要检索、录入和识别，另一方面每个病人又会涉及各种医疗、药品和费用信息。对这些数据处理，如果仅依靠人工判断对应来完成，不但效率低下，而且会有大量差错产生。为了避免人工判断错误的出现并提高护理人员工作效率，移动护理信息系统通过二维条码和RFID技术来构建对象信息的主索引。通过条码扫描技术不仅能快速、准确的实现治疗对象和治疗方法信息的一一对应，还杜绝了人工判断所造成的差错。

4 移动护理最小标准系统功能集

护理学是自然科学、社会科学、人文科学等多学科相互渗透的一门综合性应用学科[3]。从1860年南丁格尔创办第一所护士学校―南丁格尔护士训练学校（Nightingale Training School for Nurses）起，护理学经历了四个过程：简单的清洁卫生护理、以疾病为中心的护理、以病人为中心的整理护理、以人的健康为中心的护理[4]。移动护理系统作为承载护理流程信息的载体，需要覆盖护理行为中的各个核心过程，具体包含以下方面。

⑴ 确认患者身份

患者入院后，打印以惟一性病案号编码的条形码腕带，佩带于患者腕部作为身份标识。护士在床旁为患者进行治疗护理时，用EDA对患者手上的腕带扫描进行患者身份识别与确认。也可扫描患者给药单的条形码与患者腕带上的身标识条形码，实现药物与患者身份的惟一性绑定。

⑵ 生命体征的实时采集

护士随身携带EDA，将采集的护理数据即时在床边录入。保存后信息直接呈现于医生及护士工作站；HIS系统可即时生成体温单、生命体征观察单、护理记录单等记录，同时自动将采集时间和采集人等相关信息记录到数据库中。

⑶ 出入量的录入、累加和查询

EDA设置可录入的项目包括：体重、腹围、大便次数、尿量、呕吐物等。不同类型的出入量可随时录入并自动累加，24小时累加结果自动记录在体温单上。

⑷ 医嘱查询、执行与统计

护士可以随时随地在EDA上提取和转抄医嘱。执行医嘱时，护士只需点击执行，即可自动记录该条医嘱的实际执行人和真正的执行时间。

⑸ 患者护理过程的记录及护理工作量的统计

通过移动护理系统，可在病房内随时将从患者身体测量到的体征值，执行护理操作的过程数据，观察到的病情、治疗情况，实时记录于EDA上，信息自动回传到HIS系统，呈现于医生及护士工作站。

⑹ 护理质量查房移动记录

具体可进一步分为病区质量检查和医院质量检查记录，其中医院质量查房包括护理部联查和夜值班护士长查房。护理管理者进行质量检查时，如在病区发现问题，选择检查内容，点击不合格项，当场经由责任人口令确认，信息记录于数据库，实时上传到护理部并自动汇总和计算个人、病区、全院合格率。

⑺ 条码扫描检验标本

无论是传统的手工检验单模式还是标本容器条码化，都不能彻底解决床旁标本采集容易出错的问题。引入EDA以后，抽血前，护士在床旁先用EDA扫描患者腕带识别身份并提取检验医嘱，然后根据提示在试管架中选择所需试管，扫描试管条码后即可进行采血，既省去了人工对照的麻烦，又保证了试管与患者信息的一致性，实现了检验样本操作的闭环管理。

⑻ 耗材的录入及费用显示

在护理过程中如使用耗材，可随时点击耗材使用界面，选择相应的耗材名称、规格，即完成录入，可有效避免遗漏。同时，自动计算和显示患者住院费用，便于通知患者缴纳治疗费用和解释费用支出。

⑼ 字典库与护理工具库

无线护士工作站中还设立了护理计划中常用的护理诊断等字典库，包括目前北美护理诊断协会（north America nursing associa-tion，NANDA）正式通过的148个护理诊断和相关的护理措施等用词[5]。将各种疾病和主要护理诊断与措施呈对应关系排列，避免了护理记录中的繁冗重复。护理工具库还内置了护士工作中常用的计算公式和各种评估表等，方便护士随时使用。

第2篇：护理质量检查报告范文

关键词：门诊分诊；优质护理服务

门诊作为医院服务的窗口， 是患者就诊的第一站，负责接诊、分诊、导诊、咨询、查询、健康宣教等工作，而到门诊就诊患者多，患者的病种复杂。随着护理体制改革的不断深化，社会对护理的需求不断扩大，护理服务好坏直接影响医院的信誉。加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质护理服务，是深化医药改革，落实科学发展观的重要举措[1]。在门诊各科室开展优质护理工作，使护患关系变得更融洽，提高就诊患者和家属满意度及护理服务质量是门诊护理工作的重点。我院2012年8月起在门诊开展优质护理工作，取得较好的效果，现将结果报道如下。

1 提高护士对优质服务的认识

2011年5月护理部召开"优质护理服务"活动专题动员大会，使全体护士充分理解优质护理服务的主题思想"夯实基础护理，提供满意服务。"、实施"一切以患者为中心"的人性化服务，明确优质护理服务的目标"患者满意、社会满意、政府满意"，同时要不断吸取新的服务理念，转变服务意识，变被动服务为主动服务，真正做到了"一切以患者为中心"的人性化服务，这样才能使患者满意，只有患者满意才能使满意的患者成为医院忠诚的顾客[2]。

2 科学改善门诊分诊流程门诊具有业务性、管理性、综合性、高效性等特点[3]

门诊具有患者流量大，服务流程环节多，病种复杂，看病时间短，候诊时间长，护理工作时效性强等特点，针对门诊患者的特点，门诊护士长组织召开全体分诊人员会议，探讨就诊患者提出的意见、建议，各专科分诊中存在的优缺点，以及护理质量检查中发现的问题，进行分析、总结、整改，纠正对分诊护理工作认识上的偏差，不断优化各科分诊流程，以便更好地为患者提供优质服务。

3 优质护理服务在门诊分诊中的应用

3.1与患者主动沟通 主动向患者介绍医院有关科室，耐心向患者及家属介绍医院门诊就诊程序，遇到不熟悉环境的患者或文化层次低的就医患者，分诊护士应仔细地且不厌其烦向患者讲解，遇年老体弱及行动不便的患者给予一定帮助。用细心、耐心、爱心给予患者体贴入微的优质服务，使患者感到安全、放心、满意。而对就诊患者相对较多时间段，给予合理分流患者，指导患者尽快交费、进行各种检查，保证医师接诊患者时间充裕，避免"三长一短"，提高诊疗质量和工作效率，改善医院和行业形象。

3.2实施亲情服务 增设便民措施是实现优质服务的有效举措 如：在门诊大厅设有咨询台和免费电话；对危重和行走不便的患者提供全程导诊服务；免费提供饮用水、一次性口杯、轮椅、平车；免费为患者测血压和体重；节假日照常开诊；设有残疾人专用卫生间；对残疾人、70岁以上老人、现役军人、孕妇优先就诊；为患者代邮检查报告单等人性化服务。

3.3加强分诊工作的健康教育 认真做好健康教育宣传，把健康教育贯穿于分诊工作的全过程，分诊护士除被动解答患者一些健康知识的咨询外，主动为患者提供健康教育服务。如利用医院的宣传栏、图片、健康教育小册子、健康教育讲座、电视大影屏等，对患者进行多种宣传教育。这样即增加了患者对疾病和防治常识的了解，同时也拉近了与患者之间的距离，融洽了护患关系。

3.4缩短患者就诊时间 医院开展预约挂号是优化门诊服务的一项有效措施，患者有计划的安排就诊行程，节约时间成本。我院开展电话预约和现场预约挂号服务二种方式供患者选择，极大方便了患者就诊，有效提高患者对医院的满意度。

3.5不断提高业务素质 扎实的基础知识、敏锐的观察力是做好分诊工作的前提，分诊护士应具备"全科护士"的业务知识，了解各科室开展的新业务、新技术、新设备，积极参加继续教育学习，不断学习新知识、新技术，积极参加各专科组织的业务知识培训学习，掌握各专科疾病特点及常见病、多发病的症状和体征，以提高分诊的正确率，更好地做好护理工作。

4 体会

优质护理服务的内涵是出于对患者的尊重、理解、同情和关爱，在进行护理服务中注意礼貌、礼仪、礼节，讲究仪表、言谈、执行操作规范、工作标准[4]。优质护理服务在门诊分诊中开展，对分诊护士提出了更高要求，分诊护士除具有良好的职业道德、良好的技术水平、丰富的专业知识外，更应注重门诊患者心理社会需求，将人性化护理渗透到门诊护理工作中， 以优质的护理服务让患者满意，真正实现分诊护士的人生价值。

参考文献：

[1]陈劲玉.开展"优质护理服务示范工程"初探[J].右江民族医学院学报，2011，33（2）：239-240.

[2]邓燕妮.创优质服务 提升医院形象[J].中国医药导报，2009，6（31）：144.

第3篇：护理质量检查报告范文

【关键词】护理质控;管理;重要性

护理管理旨在提高护理质量，护理质量又是管理水平的体现，而护理质控是护理质量进一步提高切实可行的管理手段，护理质控在护理管理中发挥了不可低估的作用。现将我院护理质控情况简介如下。

1建立健全护理质控方案

1.1制定护理管理目标及质量考核标准医院护理质量标准可包括护理技术操作质量标准、护理管理质量标准、护理文件书写质量标准及临床护理质量标准。

1.1.1护理技术操作的质量标准护理技术操作包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。

总的标准为：严格执行三查七对;正确、及时、确保安全、节力、省时;严格执行无菌操作原则及操作程序，动作熟练。标准值为90%~95%。计算公式为：

护理技术操作合格率=考核护理技术操作合格次数考核护理技术操作总次数×100%

1.1.2护理管理的质量标准根据我院实际情况，制定相应的达标措施及考核办法，护理工作的科学管理主要是通过护理部主任、科护士长、护士长实行三级管理，病房、门诊、手术室、供应室等是护理基本单位，这些部门的质量直接关系到全院的护理质量，因此对医院各护理单位及各级护理人员岗位责任应制订质量标准，进行质控管理。

1.1.2.1病房管理的质量标准(1)病房管理：①病房室内外要求清洁、整齐、安静、舒适。具体要求走廊光亮、配膳间、污物间、洗涤间及厕所清洁、整齐、无臭味、治疗室、换药室、处置室工作有秩序，物品存放整齐。病室内空气新鲜，设备规格化，床单位清洁整齐。毒麻药、贵重药有专人管理，药柜加锁，账物相符。②加强对探视、陪住人员的管理。③预防医院内感染及护理合并症的发生。④定期征求患者意见，并进行卫生宣教。每月至少如开一次工作座谈会。(2)基础护理与重症护理：①观察病情仔细、及时，做到五掌握(诊断、病情、治疗、检查结果及护理)，并掌握陪住人数。②患者床单位清洁、整齐。③患者口腔、头发清洁，皮肤清洁无压伤，指(趾)甲清洁。④各种引流瓶及管道清洁通畅，达到要求。⑤晨、晚间护理认真执行。⑥及时为危重患者制订护理计划、提出专科护理要求，并严格执行，无合并症。⑦抢救时，配合技术熟练，药品、器材准备齐全，执行医嘱准确、及时。(3)无菌操作与消毒隔离：①各项无菌操作如注射、导尿等符合无菌要求。②浸泡器械的消毒液的浓度、更换时间及液量达到标准。③扫床按“一人一巾”湿扫，扫床巾浸泡消毒。每个患者小桌用一块抹布擦拭，用后消毒。餐具每次用后消毒。便器用后消毒。④治疗室、处置室、换药室严格执行消毒隔离制度，定期用紫外线消毒空气并做细菌培养。每次细菌培养有日期与结果的登记。⑤传染病患者要求严格执行隔离制度。⑥所有无菌物品均要写明灭菌日期，确保无过期物品;有菌、无菌物品严格分开放。⑦了解使用的各种消毒液的浓度、应用范围及配制方法。⑧分清生活垃圾及医疗废弃物，医疗废弃物严格按照(医疗废弃物管理条例)处理。(4)护士素质、服务态度：①穿清洁、整齐的工作服、工作鞋、戴帽，举止大方。②对患者态度和蔼、热情主动地做好各项护理工作。③关心爱护集体，待人诚恳，团结协作。④语言温和，礼貌待人，贯彻保护性医疗制度。⑤严格遵守各项规章制度，坚守岗位、尽职尽责。

1.1.2.2门诊护理工作的质量标准(1)门诊管理：①工作人员要坚守岗位。②工作人员应服装整齐，仪表端庄大方。③诊室清洁整齐。建立良好的候诊秩序。④经常进行卫生宣传，并有宣传资料。⑤门诊各项工作制度健全，并严格执行。(2)服务台工作：①认真细致地进行预检分诊，做到传染病患者不漏检。对疑似传染病患者，及时给予隔离处置。②做好开诊前的准备工作，预习病历，询问病情，备齐各种检查报告单、透视单及摄片报告等。③组织好患者的候诊与就诊。配合医师进行诊疗工作。对患者态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答，做到四不(不推、不硬、不冷、不顶)。④无菌操作和消毒隔离：同病房质量标准要求。⑤岗位责任制：同病房质量标准要求。

1.1.2.3手术室质量标准(1)无菌操作和消毒隔离：①严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率<0.5%;Ⅱ类切口感染有追踪登记制度。②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻。③每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手及物品进行监测，达到标准。④无过期的灭菌物品。(2)手术室管理：①清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。②工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。③对参观人员、实习人员有管理制度。④高压灭菌达到无菌要求，定期有灭菌效果监测。⑤健全各项登记制度，交接班本书写完整。(3)手术室各岗位工作质量：①巡回护士根据手术要求做好物品准备，并保证及时供应、性能良好。能主动、准确地配合手术及抢救工作，无差错。摆好患者，注意患者的舒适与安全。②洗手护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。认真做好查对工作(手术部位查对，用药、输血查对，器械敷料查对，手术标本查对)。保证术后伤口内无遗留物。

1.1.2.4供应室质量标准(1)有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。(2)所供应的无菌物品均写明灭菌日期、无过期物品、确保医疗安全。(3)高压灭菌达到无菌要求。每锅均有指示剂监测灭菌效果，并定期抽样作细菌培养。对无菌物品存放室、输液器刷洗与包装间及高压灭菌消毒室，定期作空气培养。(4)无菌、有菌物品、已灭菌区和未灭菌区严格分开。传染病患者用过物品另行处理，按要求进行双蒸灭菌。(5)各种物品下收下送。收发无差错。(6)输液器、输血器，注射器数量配备合适。按洗涤操作规程及质量检验要求，做到光亮、干净、灭菌、无致热原。(7)各种治疗包、检查包，敷料包，物品齐全、适用，质量合格。(8)急救物品供应齐全，备足数量，保证临时医疗、抢救时应用。(9)物资保管好、定期清点、维修、杜绝浪费和丢失。

1.2健全组织结构，实行三级质量管理(1)各护理单元均成立由护士长参加的质控小组，每周自查，不定期的抽查。(2)科护士长对所管辖的区域每月进行质量检查和评分。并将其结果上报护理部。(3)成立护理质控组：由护理部主任、科护士长等人组成。其任务是对全院各项护理质量进行检查和监控。根据其检查内容，组成了五个专项护理质控小组：①护士长工作质控小组;②病房管理质控小组;③消毒隔离质控小组;④护理文件书写质控小组;⑤护理理论、操作考核质控小组。各小组分工明确，职责清楚。

在检查考核的过程中，充分发挥护理部主任-科护士长-护士长三级管理体制的作用。按照各级职责分工，一级抓一级，逐级控制。在护士长自查、科护士长检查考核的基础上，护理质控组采取定期检查和随机抽查相结合;全面检查和重点检查相结合;明查与暗查相结合的方法，进行全员全面目标管理的量化考评，狠抓环节质量控制，注重解决重点和难点问题，确保护理质量。考核结束，及时召开护士长会议，进行护理质量分析。对存在的问题，反复讨论，查找原因，制定改进措施，限期改进。其措施是否落实，则作为复查的内容。做到及时反馈，定期分析，加强终末质量控制，促进护理质量的提高。

2质控重要性

2.1实行了护理管理的制度化、程序化和规范化通过质控管理，逐步建立和完善了一整套行之有效的护理管理制度，并逐条逐项地狠抓落实。为了进一步达到规范化管理，根据儿科病房管理特点，制定了儿科病房管理规范化标准、各班护士工作程序及服务规范。以工作程序为主线，以病房管理规范为核心，将服务规范也就是语言规范和行为规范，贯穿于护理工作的全过程，三者融为一体，充分体现了护理人员的语言美、行为美和心灵美。塑造了良好的护士形象，展现了护理人员的精神风貌，提高了护理人员的整体素质。

2.2增强了护士长的质量意识，提高了护士长的管理水平护理部抓好质量的关键，首先是增强护士长的质量意识，把质量为第一目标的思想贯穿于工作的全过程。护士长的主要职责，就是督促和检查。要善于发现问题、解决问题。为保证护理管理的系统性、连续性，充分发挥护士长在护理管理中的作用，明确规定护士长对各项工作检查的次数，各种护理文件抽查的份数。对护士长的业务能力、管理水平以及自身的管理，每月考评，年终总评，与职务津贴挂钩。由于严格控制了护士长的工作质量和护士长对科室工作量的管理。因此，护士长必须根据护理部的要求以及质控标准，严格检查，严格管理。通过质控组的检查、考评，及时反馈信息，对护士长的工作给予具体指导。由于护理部宏观控制，护士长微观管理，做到层层把关，连续不断地管理，充分发挥了护士长在质控管理中的主导作用，督促了各项管理制度的落实，建立了自我约束机制，优化了护士素质，提高了护士长的管理水平。新晨

第4篇：护理质量检查报告范文

【关键词】医院病案档案管理；现状；对策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0015-01

1医院病案档案管理的现状

1.1缺乏病案档案管理专业技术人员，管理队伍建设滞后

长期以来，医院对病案档案管理重视不够，医院病案档案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员全部由其他专业改行而来。她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能。医院对病案档案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，使病案管理出现"上松下散现象"即领导管理放松，下面工作散乱。

1.2医院病案档案与医院档案管理相脱离

病案是医院广大医务人员在诊疗活动中形成的历史记录，它真实地记载了病人历次的病情和检查、治疗、转归的全过程，是医院医疗、教学、科研最为宝贵的原始资料。因而它应成为医药卫生科学技术档案中最为重要的组成部分，并与医院其它管理活动中形成的档案，共同构成医院档案整体。但是，现行的工作体系却是将这部分反映医疗业务的档案病案分离于档案工作体系之外。那么，医院的档案整体就被分割开来，有悖于档案集中统一管理原则，脱离档案行政管理机关的监督指导，造成病案管理质盆难以控制，不利于医院档案工作走向法制化的轨道。

1.2病案内在质量不稳定

病案档案涉及到门诊医师、住院处、病区护士、各级医师、结算处和病案档案室等诸多部门的工作人员，哪个环节处理不好，就会影响病案内在质量。目前造成病案档案内在质量不稳定的原因主要有以下几点。首先是档案管理质量责任界面模粗。比如病案管理程序中虽然明确了在病案档案的形成和积累过程中，各级医师和护士所应承担的工作内容及其要求。但由于以往各种报告单的收集粘贴分工模糊，常使一些报告单漏收或漏贴，造成资料不完整、不齐全；其次是病案质量检查者与被检查者利益一致，缺乏有效的制约。因病案质量是由医务处（科）负责检查，而病案质量高低又反映医务部门的管理水平。因此，当发现病案质量出了问题时，医务部门考虑到自身的利益，处理时也只能把大事化小，小事化了。比如在医院升级达标活动中，不少医院出现组织医护人员重新抄写病案而没有举报的现象，就是因利益一致的原因。第三是政府档案行政管理机关监督指导不到位，管理出现“真空”地带。

1.3病案信息服务不到位

随着新的医疗事故处理机制的建立，医院病案管理制度将受到冲击，患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学形像检查报告、手术及麻痹记录单、病理报告单以及其它病历资料。这不仅是解决医疗事故争议的需要，也是医疗体制改革的需要。然而目前医院在病案信息服务方面还存在许多问题，比如拒绝病人查看或复印病案档案；不愿意向科研部门积极提供病案档案信息进行医学成果研究等。

2医院病案档案管理对策

2.1更街观念，强化档案管理职能

目前，根据社会医疗改革和加强医院管理的需要，医院领导、医护人员和档案工作者应强化全员档案信息管理意识，把医院各项管理活动中形成的医疗信息实现全流程的控制和跟踪服务。要实现这一目标，必须要更新观念，进一步强化档案管理职能，使得医院档案管理系统逐步成为医疗信息的储备系统、领导决策的情报系统、医疗研究的资料系统、医院管理的条件系统、反映历史真实面貌的再现系统、维护医院和医护人员合法利益的凭证系统和推动现代化进程的动力系统。

2.2源流拉制，完善档案管理体系

将病案管理纳人医院档案工作组织管理，做到“三个统一”。即统一领导，将病案管理明确到医院档案工作领导小组及医院主管档案工作的院长的职贵与任务中去，使之对包括病案管理在内的全院档案工作统一目标、统一规则、安排资金，给予投人。由于病案管理专业性的特点，它还应同时接受医院病案管理委员会的领导等；统一机构，明确管理职能，使档案管理部门逐步成为医院信息运行管理的专业主管部门；统一制度，分清人员贵任界面，将病案管理纳人档案工作业务管理。首先，档案部门应将病案工作与其它档案工作全面考虑，纳人医院档案工作的整体布局之中，统筹制定档案工作规划、计划，并定期对病案管理在内的档案工作进行检查和总结。其次，在病案的收集、整理上，档案部门要尊重病案形成规律和特点，可提出齐全完整、准确规范这一总体原则，在具体方法上，耍继续依照病案管理要求去做。第三，档案部门要着重加强病案的保管工作。整体规划，科学布局，积极开展病案缩微化工作。将病案人员纳入档案工作人员管理。在人员管理上，档案部门要求病案管理人员认真履行职责，并推行岗位责任制，严格检查与考核，做到奖惩分明。在人才培养上，档案部门将病案管理人员列人档案人才培养计划。

2.3服务到位，挖扭档案信息资源

提供医院档案信息作为领导决策、医疗研究、医院管理的依据是档案部门服务于医院中心工作的最直接表现。为解决目前档案信息服务滞后与信息需求时效性的矛盾，医院档案部门首先要积极筹建医院综合档案目录中心，使本单位所有的档案文件目录存放于目录中心，各业务科室与目录中心实现微机联网，使利用者足不出户即可查到所需信息。其次，对医疗科技成果档案进行分析、加工，档案部门要充分利用信息储存库这一优势，以科技成果档案深加工、活管理为龙头，做好档案的编研及成果传播工作，为医疗科研和患者服务。第三要做好反恢信息的研究，不断完善档案信息的开发工作。必须对大量档案开发利用反馈信息进行研究，以了解开发信息的利用情况，总结出开发工作的规律，为进一步开发档案信息资源作依据。同时，通过分析比较，找出档案信息资源开发中的差距，采取措施加以相应的调整与有效的控制，以保证档案信息开发工作长期健康的发展。

参考文献

第5篇：护理质量检查报告范文

【关键词】风险管理 风险意识 医疗安全

医疗行业是一个高技术、高风险的领域，“医疗风险无处不在”已成为医疗卫生系统一个不争的事实。医疗风险不仅危害患者的健康权益和经济利益，也给医疗机构、医务工作者的正常工作和医学科学的发展造成了不良影响［1］。随着社会的进步，权利意识的高涨和法制秩序的建立，特别是在2002年4月1日起，人民法院审理医患纠纷实行举证责任倒置后，医患纠纷案件数量猛增，使医疗陷入了尴尬[2]。因此医疗机构加强风险管理，是确保医疗安全的首要课题。

1 风险评估

医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性。由于医疗行业的特殊性和医学本身在许多领域的有限和无奈，如医疗措施的风险性，医疗意外的不可预见性，医疗效果的不确定性，医疗费用的不一致性［3］。新理论、新技术、新设备不断涌现以及医疗质量管理、医务人员个人技术、责任心等诸多方面的问题，使得只要看病，医疗风险无处不在。医疗机构正确的进行风险评估，是防范风险发生的源头。

1.1 医院管理方面

1.1.1 医疗制度缺陷 医院如果没有完善的管理制度、明确的各级各类人员职责，对各专业的人力、技术、设备配置等不合理，对各专业人员没有按技术水平、临床经验合理搭配，就会造成对某些疾病诊治水平的差异。若各专业仅凭教科书甚至利益驱动，各自为政，自行划分疾病收治范围，这种院内无序竞争势必使对某些疾病的诊治水平下降而导致医疗风险升高。

1.1.2 医疗质量管理运行中有错误

医疗质量管理运行中常见的错误是：有章不循，信息阻断，培训松懈，督查不力。尤其是出现医疗问题后隐瞒不报，其后果十分严重。因为汇报（收集）医疗问题是保障持续质量改进安全系统中重要的一环。隐瞒不报造成的信息阻断就已经切断了系统安全链，造成无法了解客观事实，无从着手研究分析，更不能提出相应改进措施。导致防范不良事件的能力下降，而重犯类似问题的医疗风险增大。

1.2 医务人员素质 医务人员整体素质包括专业理论、操作技能、法律知识、医患沟通技巧等在内的多内容、多角度、多层面的因素。医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素。他（她）们的综合素质提高，对降低医疗风险，确保医疗安全，有着举足轻重的意义。

1.3 医疗设备方面

1.3.1 抢救设备 必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、体外循环机、喉镜、吸痰器等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。

1.3.2 实验设备故障 实验设备故障及易导致检查报告有误错误，可能会引导临床医师判断失误。

1.3.3 辅助科设备 辅助科室设备必须保证有效运转，避免故障延误手术、急救等。

2 风险管理措施

2.1 完善制度 加强管理 首先要确认发生的事实，找出风险发生的原因，发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞，有针对性地修订完善各项制度，不断改善工作流程，做到缺什么，补什么，使医院各个环节工作科学有效地运行，以保证今后的医疗安全。

2.2 严格质量控制 医院成立医疗质量控制办公室，由教授级专职专家组成，隶属医务处领导，其职责是医疗质量及目标管理检查;主治医师查房、手术评价及指导、病例查评;按医疗质量项目标准选项检查。工作重点是医疗护理质量检查，将质量标准及检查项目列出公布，检查结果每月在办公网上。这种选项检查的优点为经常性，有针对性、可操作性强，标准明确易于判断。有利于督促科室全方位抓质量管理，比较公正透明，有利于质量管理科室与临床科室关系的协调。

2.3 加强医务人员培训

提高医务人员整体素质 为了提高医务人员的整体素质，医院对医务人员进行多层面、多形式、多内容的培训，使各个技术阶层的医务人员素质得到全面提升。

2.3.1 多层面 主任、副主任医师、主治医师、总住院医师、住院医师、进修人员、“问题”医生、护士长、护士、新进及招聘护士。

2.3.2 多形式 各种疑难、死亡病例讨论，国内外专家讲座，进修医师讲座，医护人员军内外进修学习，提高学历培训，专家组督导主治医师查房及手术评价，规范化培训，上岗前培训，三基培训，护士操作实战培训，新进及招聘护士培训和分期评估。临床科室副主任到医务科轮训，青年医生读书报告会，科主任沙龙，护士长沙龙等。

2.3.3 多内容 条例、常规、医学进展、新技术，感染消毒、医疗废物分类处理流程、医疗法规、医患沟通技巧、服务流程、创造性思维、操作技能、网络技术操作技能、外语、病历书写等。

培训不仅涉及专业理论技术，还包括了人文科学知识在内的素质培养。这是因为现代医疗质量概念与传统概念有了很大的不同。美国卫生机构资格认证联合会（JCAˉHO）指出，现代医疗质量系指在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度，降低不满意结果可能性的程度。即社会对医院整体服务功能评价的满意程度［4］。从而降低医疗风险，对防范医疗纠纷，保证医疗安全，打下坚实的基础。

2.4 加强设施检查

医院必需定期对医疗、抢救设备进行检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态，一旦抢救病人确保无故障；对检验仪器定期校验，确保检验结果无误。

4 讨论

4.1 医疗风险管理是指医疗系统有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。建立完善的医疗风险管理组织系统，能够增强医疗风险管理组织系统的内在能力，保证分级管理有效运行[5]。

4.2“双开关同步启动”理念 工厂中冲床冲压零部件的操作流程是一手将冲压零件送入，一手启动冲床开关。这个操作流程一开始就埋下了工人的手难免受伤的隐患，尽管管理者进行了安全教育、制定规章，甚至拟订了对违反制度如何处罚的条例等，但安全事故仍有发生，如修订操作流程即只有双手同时启动开关，机器才能冲压。其结果手受伤的风险降到了零[6]。

4.3 医疗风险防范理念的核心 管理者应主要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量查评等方面有无缺陷漏洞，规范是否标准，流程是否复杂易致操作失误，信息反馈是否准确及时，医务人员技术及综合素质是否得到培训、提高以及是否坚持规章制度。在具体管理工作中树立并强化“双开关同步启动”意识即风险防范意识，重点关注改进系统错误，而不是强调个人处罚，从根本上降低医疗风险[6]。防范医疗纠纷，确保医疗安全。

参 考 文 献

[1]郭秀静，王玉琼，胡娟，医疗风险管理问题探讨.《国际护理学杂志》2007，5，26（5）：534.

[2]钱矛锐.医疗纠纷的成因解析及其对策研究.医院管理论坛，2007：9.

[3]简夏微，袁训书.管理理念对医疗质量管理品质的影响.中华医院管理杂志，2003，5:271-273.

[4]雷志勇，郑静晨，王发强，等.目前医疗管理中的问题与对策.中华医院管理杂志，2000，10:604-605.

第6篇：护理质量检查报告范文

【关键词】计算机技术；医院信息化；建议

1.引言

在当前社会的信息化建设中，信息已经成为促进经济发展的重要资源。对于医疗卫生事业的发展而言，计算机技术在应用中就起到了非常重要的作用，同时它也是促进医疗卫生事业信息化建设的重要工具。本人主要对计算机技术在医院信息化建设中的应用及其作用进行了介绍。

1.1医院信息化发展现状

我国医院信息系统的发展经历了将近三十年的时间，从计算机网络技术考虑分为：单机、部门级局域网、医院内部局域网及国际互联网几个阶段。从医院信息系统方面看，目前国内外发展水平差距还是比较大的，即便是在国内各医院信息化建设水平也是参差不齐，据卫生部统计90%以上已基本实现计算机管理，深入到医院业务各个科室里，近40%的大中型医院正在建设全院的信息化管理系统。

医院信息系统发展的趋势必将是从管理型向管理医疗并重过渡最终实现以病人为中心、以医疗为主体、集教学、科研、管理功能于一体的完整医院信息系统，赶上发达先进国家的步伐。

2.医院信息化建设中所涉及的计算机技术

2.1业务处理系统（TPS）

部门业务过程的自动化，如门诊挂号、医嘱录入、划价收费、发药、记账查询管理、检查报告等流程的自动化；住院床位的管理、费用结算等过程的自动化；通过护士将医嘱输入计算机进行处理，大大减轻了护士的书面作业负担。经过计算机系统整理后的电子医嘱，可为医生采取下一步的治疗措施提供了重要的参考。同时电子医嘱把医生、护士、药房、收费处联系在一起，把原理比较繁琐的手工操作通过计算机来处理，既方便了患者也减少了医患矛盾。

2.2决策支持系统（DSS）

将TPS（业务处理系统）采集的各方数据链接为数据仓库，通过调动模型库、方法库和知识库对数据仓库进行访问并计算，辅助半结构化甚至非结构化决策。常见的比如药品管理系统、药房管理系统等。

2.3医院财务信息管理系统

在医院财务信息化管理中，计算机医院财务收费管理系统主要包含住院收费、门诊收费两大部分。住院收费可以可以对住院患者从入院到出院的全部费用采取计算机处理。这样不仅使患者对收费项目和金额一目了然，同时也方便了医保中心和保险公司对费用的审核。

2.4 电子病历

电子病历记录是一项基础性的数据同时也是一项有前途的技术，它是一项重要的改革，在临床诊断中非常重要。它能及时将分散的来自各方面的病人资料，综合整理成一种数据形式的资料。同时提供图形和照片等临床诊断信息协助医生进行诊断，在诊断后计算机还可以提出一系列的的问题，提出诊断依据，拟定治疗方案，进行质量检查等日常的文书工作。

3.计算机技术在医院信息化建设中的作用

3.1优化医疗流程，提高工作效率

计算机技术的应用，显著的提高了医疗工作信息在各部门之间的传递速度同时减少了许多的手工劳动和重复性的工作，提高了工作效率，从而及时发现问题，排除医疗隐患，减少了医疗纠纷的发生，使医护人员能够更有效的为患者服务。

计算机信息化管理能有效地进行财务及物资的管理，减少浪费。医院财务和物资的管理环节较多、管理难度较大。计算机技术的应用可实现财务及物资的有效管理，减少了监管方面的漏洞，降低了管理成本同时节约了卫生资源。计算机信息系统的应用能提供多种统计方法和查询途径，各个部门和科室能及时查询，使用相关信息。各科室可以准确地进行成本核算，有利于各部门及时掌握成本和支出，在一定程度上杜绝了浪费提高了全院的整体经济效益。

计算机信息还管理提高了医院的现代化管理水平。计算机技术的应用使医疗和护理工作记录能随时进入信息系统。通过医院的权限设置，各个管理部门可以随时查阅住院患者的各种信息和多种医疗指标，实时的监控整个医疗过程能够及时的发现医疗过程中的问题并予以解决。医院领导可以随时对问题进行分析研究，及时提出解决问题的思路、方法和途径，实现高水平的科学决策和管理。

3.2强化医院品牌建设和对外营销宣传工作

医院网址既是医院对外宣传的阵地，也是展示医院文化的一个重要窗口。网站的内容应有医院简介、医院新闻、特色专科、专家推荐、询医问药、医院论坛、就医指南等10多个栏目。网站将院内新闻、业务信息、科室介绍、新设备、新技术推荐、理论研究、业务培训融为一体，并开辟了职工论坛，为职工技术和业务讨论提供一个信息交流平台。

在互联网上建立了健康管理中心独立网站，网站除进行健康管理中心的业务宣传外，还应设有客户健康档案查询和健康咨询台，这不仅创新了健康管理的手段，还进一步丰富了健康管理服务的内涵。

4.医院信息化建设若干建议

（1）医院管理者要正确认识医院的信息化建设。医院的管理归根结底是以医院相应的管理制度为基础的，医院信息化进程与医院管理水平之间存在着相互促进、相互制约的辩证关系，要想提高医院的管理水平，科学高效的管理制度和完备的信息化服务二者缺一不可，目前我国的医院信息化建设还具有长期性、复杂性和艰难性。

（2）医院信息化系统的组建需要有管理咨询专家的参与。具体地说，医院在准备实施医院信息化系统之前，需要请管理咨询专家帮助医院进行调研和需求分析并请软件专家将医院的需求用软件实现，在此基础上对职工进行管理意识和软件操作的培训。

（3）重视医院信息系统的维护和更新：医院信息化并不是简单的软硬件的一次性组合，它还涉及到硬件和软件的后续使用维护和更新。如果希望系统能够长时间安全稳定地运行，就要对系统内的硬件定期进行检查和维护

（4）加强基础数据的管理和维护：规划软件的时候，要确保基础数据的安全性，在日常使用中应对基础数据进行定期维护和备份，确保医院信息系统应用过程中的数据质量和应用质量。

5.结语

目前我国的医疗行业的计算机信息化技术还没有得到全面蓬勃的发展，也只有在较大的医疗系统实现了部分的功能。但是计算机在我国的医疗卫生行业的应用已经带来了极大的惊喜。面对信息化时代的今天，计算机技术是现在乃至将来的主要的生产、生活和工作的工具。随着我国医院卫生体制改革的逐步深入，医院信息化建设的程度会越来越高，作用将会进一步的体现。

参考文献

[1]云计算：医疗卫生信息化服务新契机[J].电脑编程技巧与维护，2010， （15） .