医保统筹管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保统筹管理制度范文

一、强化医保管理机制。

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

全面开展普通门诊统筹实施工作，落实城镇职工医疗平安市级统筹和城乡居民医疗平安一体化经办管理工作的衔接。确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不时完善医疗平安费用结算方法。

要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，从源头上控制不合理的费用支出。细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算方法。可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低本钱的费用结算方法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

不时完善协议内容，1根据新社保年度的发展和要求。将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，2加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理方法。处置好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济弥补挂钩的管理机制。社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作。

（五）做好医保运行情况分析工作。

使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗平安经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，开展医疗平安运行情况分析。以数字化、定量化评估医疗平安运行效果，推动经办管理优化。

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，必需加大力度。一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业平安市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育平安市级统筹实施方案》为下一阶段最终实现社会保证市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业平安基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤平安服务协议管理制度。要完善工伤平安医疗服务协议管理。对未建立工伤平安医疗服务协议管理的市、区。以及工伤平安基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤平安管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤平安定期待遇的异地人员资格实时认证机制。实地对一次性缴纳医疗平安费参保人和享受工伤平安待遇情况进行认证。确保基金的平安。

第2篇：医保统筹管理制度范文

关键词：医疗保险统筹；现状分析；对策解析

医疗保险是我国广大人民群众享受的一种社会保障福利待遇，积极推进市级统筹，是深化医疗保障制度改革和卫生体制改革的重要任务，也是逐步过渡到省级统筹的必经之路。基于此，文章主要对医疗保险的市级统筹现状和对策进行简要分析。

一、我国医疗保险统筹的现状及存在的问题分析

我国建立基本医疗保险初期，考虑到医疗保险的互及抗风险能力，医保实行县级统筹层次，各统筹区基本政策、待遇标准等不统一，致使医疗保障水平参差不一，导致区域群众就医不公。并且很多患者在医疗过程中存在的异地就医问题无法解决，因各地的医疗条件、设备等存在较大的差异，所以在参保地区很可能无法得到好的治疗，当去往专业大医院时，就造成异地就医给患者带来较大的麻烦。所以总的来说，我国当前的医保制度在社会的进步中有着自身的缺陷。例如医保资金实行的是分级管理，全市资金池数目庞大，但调配性差，很难体现大数据法则。在部分地区，参保人员并不是很多，导致基金的征缴和结余都面临着问题，运行风险的抵挡能力过低，医保支付能力下降。我国医保受众面多，不同的地区之间，在经济发展、医疗水平、医保待遇等方面存在着较大的差距，而这种区域性的差异，已经成为大众享受医疗保障的热点和堵点。医保政策的实施，其主要目的就是提高人民生活水平，使参保民众能够得到更好的医疗待遇，但实际上，医保资金在医疗机构医疗费用中并没有占据绝对“大头”，这也就使得经办机构话语权不足，医疗费用依然不见降低，导致看病难问题多年来未能得到缓解。

二、医疗保险市级统筹的可行性分析

我国的医疗保险制度经过多年体制改革，市级统筹已具备了基础条件，在长期发展过程中，一直在坚持对医保制度体系的建设和完善，保障参保人员的待遇水平稳步提升，在经办服务方面也不断精细化、规范化、信息化。目前，城镇职工和城乡居民的基本医疗保险制度已建立，医疗保障的基本体系也初步完成，医疗保险管理制度、运行机制、经办队伍、服务能力和管理能力都有了极大的完善和提升，这些条件的成熟，对医保市级统筹是一个优势。与此同时，我国当前的经济正在稳步发展，城市化的进程逐步加快，人民群众的思想意识也在不断进步，他们对医疗保障的公平性诉求越来越强烈，对提高医疗保险统筹层次有了更高要求。因此，市级统筹是必行之策。

三、医疗保险市级统筹的对策解析

我国的医疗保险制度当前主要为县级统筹，这在实际运行中存在着一些问题，因此，推动医疗保险的市级统筹是一个重要的任务，要做好这项工作，主要从以下几点入手。

（一）统一基本政策促进医疗保险市级统筹的关键就是政策的统一。当前，各地的具体政策都存在着不同程度的差异，要有效地完成统筹规划，必须要对政策和规定进行优化，加强统一管理。在制定统一政策前期，要做深入的调查研究，摸清底数、掌握实情，进行数据测算和综合分析。稳慎调整政策并统一待遇标准，公平合理、量力而行。既要根据各地经济发展状况和承担能力，也要考虑新老政策之间的衔接和基金支付能力，同时要考虑完善“分级诊疗”的就医制度，引导参保人员合理有序就医，促使医疗资源合理利用。以此保障参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。

（二）统一基金管理要实现医保工作的市级统筹，最重要的一点就是将医保基金进行统一管理，在措施方面，主要有两个选择。第一种是将医疗保险的基金按照市为单位进行统一，实行全市统收统支和市级财政专户管理，并承担主要的管理责任，将部分管理责任分摊给县；第二种是在现有的制度基础上，在各个县里抽出部分资金，交由市级机构管理。就结果来分析，统一收支管理对于解决当前的弊端有最好的效果，但是由于存在着较多的限制因素，所以要想实现，还需要较长的时间进行摸索。因此，在当前基础上结合市级抽取资金是最好的方法。

（三）统一管理服务当前我国的医疗保险经办机构由于各种原因的限制，导致从业人员数量并不充足，在管理和服务方面存在着差异。因此，统一管理服务要以完善制度为前提，制定有效的激励约束机制、监督管理制度，建立快捷高效的医保公共服务标准和实施细则，对医保经办能力、经办业务、经办人员等体系建设实行统一标准，规范经办业务操作，实现医保经办业务规范化、标准化和专业化。其次要加强对服务质量的管理，对于经办人员加强业务培训，对于评价好、工作积极的工作人员，要在部门中进行表扬，并给予适当的奖励，提高工作人员的自主性和积极性，确保公平公正，以便于加强统一管理服务。

四、结束语

综上所述，医疗保险的市级统筹是一项复杂的工作，在完成这项工作的过程中，我们要加强分析和引导，应通盘考虑，把握重点和难点，以消化问题和减少弊端，从制度、资金、服务等方面做出努力。

参考资料：

第3篇：医保统筹管理制度范文

根据方案，2011年至2012年，上海市基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项，达到42项；重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上，逐年增加3个项目。

此外，从今年起，上海的职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70％左右。

上海市人力资源和社会保障局副局长沙忠飞介绍，新方案将在目前各类基本医保制度覆盖全体户籍人口的基础上，将外来从业人员纳入城镇职工基本医疗保险体系，研究外来灵活就业人员、在沪农民工子女参加本市基本医保制度的具体办法。到2012年底，基本医保制度覆盖全市城乡居民，参保率达到90％以上。

推进公立医院改革

根据上海市医改《近期重点实施方案》，今明两年，上海将推进公立医院改革试点，重点工作包括完善公立医院运行机制，严格医院预算和收支管理，在大型综合医院试行总会计师制度；逐步取消公立医院特需床位，剥离“院中院”；完善岗位设置和聘任制度，探索医师多地点执业办法。

上海市卫生局局长徐建光介绍，今后上海将实行不直接与医疗服务收入挂钩的工资总额预算管理制度，建立以岗位工作量、服务质量、患者满意度为基础的内部收入分配制度。完善监管机制，建立以公益性为导向的医院综合评价体系，作为政府对医疗机构实施监管和调控的“指挥棒”。同时，实行医疗机构“一户一档”、医务人员“一人一档”和不良执业行为积分管理制度，强化医疗服务行为监管。

改进就医秩序

看病难，到大医院看病更难。为了改变这一局面，上海未来几年将着手完善医疗服务体系，以改进就医秩序。

其中值得关注的一个举动是组建区域医疗联合体。在二级医院与一级医院、社区卫生服务中心纵向联合平稳运行近六年的基础上，上海医改方案提出组建“1+2+3”纵向医疗联合体的设想，即每个区县组建由一家三级医院为龙头，联手区内数家二级专科医院和社区卫生服务中心组成的“医联体”，通过健全转诊系统、医保支付等配套改革等措施，鼓励市民签约医联体，按病情分层就医。

第4篇：医保统筹管理制度范文

一、医疗补助的范围

1．符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员。

2．参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员。

3．审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。

4．依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员。

上述单位其他原享受公费医疗待遇的工作人员、退休人员，可以参照国家公务员的医疗补助办法，实行医疗补助。

二、医疗补助经费的筹集标准和列支渠道

按现行财政管理体制，医疗补助经费由市、镇二级财政列入当年财政预算，资金按原渠道解决，具体筹资标准按用人单位上年职工工资总额（退休人员按上年养老金总额）的3.5%提取，参照国家公务员实行医疗补助的国家机关其他人员医疗补助经费按原资金渠道筹措。医疗补助经费要专款专用，单独建帐、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。

三、医疗补助的标准及使用

1.个人补助部分：对在职人员按上年度缴费基数2.5%予以补助，退休人员按上年度养老金总额的3%予以补助，由参保单位按月随工资发放给个人使用。

2.统筹部分：各单位按规定提取缴纳的医疗补助经费，扣除随工资发放给个人使用的剩余部分统筹使用，由医保经办机构单独管理，专款专用。医保经办机构本着"以收定支，量入为出，收支平衡"的原则，管好用好医疗补助统筹基金。具体补助标准为：全年住院费用超过大病统筹封顶线以上至20万元的部分,报销50%,个人自付50%。上述住院费用应符合基本医疗保险规定的报销范围。

医保经办机构每年将补助对象、补助金额和补助理由等事宜予以公示。

四、医疗补助的组织实施

1．劳动保障行政部门负责国家公务员医疗补助政策制定和总体监督管理工作，要切实加强对医疗保险经办机构的考核与监督管理。财政部门要制定医疗补助经费的财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督医疗补助经费的分配和使用。审计部门要加强医疗补助经费的审计。医疗保险经办机构负责医疗补助的经办工作，要严格执行有关规章制度，并建立健全各项内部管理制度和审计制度。

第5篇：医保统筹管理制度范文

关键词：医保基金 财务管理问题对策

中图分类号：D412.67 文献标识码：A

一、医保基金财务管理中存在的问题

（一）医保经办机构基金财务管理水平需加强

由于我国的医疗保险是按照国家的指导性政策来制定各统筹区具体政策，全国没有统一的具体操作规范，各地都根据自身的经济水平和发展水平，制定适合当地水平的医保规定。在基金管理和财务管理方面也都是自行制定具体操作细则，各地的管理水平有高有低，基金财务管理有待加强。

（二）医疗保险管理难度大，部门间协调性不强

医疗保险基金按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金，收缴手段呈现多样化。基金在从征缴、管理到发放这一系列操作过程中，涉及到众多部门及环节，如：劳动保障、财政、金融、医疗机构等，由于缺乏协调一致性，使收、支、管的整个工作流程不够顺畅，共享信息不足，存在一定的滞后性，增加了医疗保险基金管理上的不便。

（三）医保会计人员专业水平不高，对政策掌控度需加强

医疗保险就涉及的人群、参保单位性质可分为机关人员、事业人员、企业人员、灵活就业人员、下岗人员、困难人群等；就人员类别可分为在职、退休、离休、伤残。政策的差异要按照不同人群分门别类地征收基金。在待遇支付时要根据不同人员类别以及就诊不同医院予以待遇落实。在基金分析时要对医疗保险的收入和支出按不同人员类别、不同就诊医院，以及不同的支出类型进行详细的分析和比较，这些操作都要求财务管理人员具备较高的业务素质。但从目前现状来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响到了管理质量。

（四）医保基金保值增值水平有待提高，难以实现收支平衡

医保基金没有列入财政补助范围，依靠其自身运行，收益十分有限，无法实现收支平衡。当前医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，由于利率较低，赢利能力有限。医保基金的筹资模式采用现收现付制，统筹基金和个人账户相结合，基金由医保机构独立运作，通过收缴和支付实现收支平衡，医保基金赤字，地方政府财政不进行补助。参保单位，特别是私有企业由于经济利益驱使，缴费的积极性不高，而当前务工人员对企业履行医保义务的维权意识也较薄弱，由此导致基金收缴比较困难，拖欠现象比较严重，影响了医保基金的收支平衡。

（五）医保基金监管和维护基金安全任务相当严峻

医保监管的直接目的是维护基金安全，发挥其最大使用效率。而在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是，部分定点医院及其执业医师执行医疗保险医院管理的规定意识淡薄；二是，参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是，少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来了严峻的挑战。有些医疗机构存在过度使用、虚假使用等行为，也有的过度用药、小病大治、拖延出院，借用、冒用医保卡等行为，致使医保基金大量流失。

二、医保基金财务管理的对策分析

（一）加强学习，提高会计执业人员综合素质

要经常进行医保基金财务业务培训，按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，提高业务操作水平。并同时加强信息网络培训，通过网络核算，实现基金财务管理规范化、科学化、现代化。

按照会计人员职业道德建设的要求，加强对会计人员的思想道德和法制教育，通过开展学习和教育，使财务人员树立起诚实守信，遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财经法律法规，敢于抵制违法、违规和违纪行为。坚持财务公开、公示制度，使财务活动置于行政和社会监督之下， 建立基金风险预警机制。

（二）医保经办机构要严格执行医保基金内部控制制度

按照《内部会计控制——基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。一是，重大事项集体决策制度。凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大的财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议。二是，授权批准控制制度。对于管理成员，要进行授权，并且要授权适当。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。三是，不相容职务分离制度。进一步完善财务内控制度和岗位责任制，工作人员实行定岗定位，建立岗位之间、科室之间相互监督责权制约的制度。全面、真实、准确地记录医保基金的运行情况。

（三）加强医保基金的监管力度，为基金安全有效运行提供保障

医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为，控制费用，维护基金安全为重点。一是，加强医保监管立法，形成以医保监管办法为主题的医保监管制度和规范。二是，坚持监管队伍建设，特别是建立网络监管队伍。三是，加强医保信息系统建设，建立医保监管信息库管理平台。通过医保监管中发现的违规检查、不合理用药、分解出院、自费费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医利益。加强医疗机构管理，完善医疗机构分级管理制度，建立对医疗机构激励约束机制；对执业医师的违规行为纳入本市个人征信系统。把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为，确保资金的安全。

（四）提高基金收益率，确保基金保值增值

通过多种渠道，提高基金收益率，与财政、银行沟通，采取协商机制，提高存款利息率，确保基金保值增值。要制定相关政策，制定出规范、细致的医保基金使用标准，用严格的管理制度和科学的使用制度来避免出现骗取医保基金的事件发生，一旦发现要给予严肃处理。要加强对医疗机构的检查力度，不能因为医保基金是政府投入，便遭到无节制地使用，要防止监守自盗行为的发生。

总之，医疗保险制度是关系国计民生的大问题，管好用好医保基金，是保证基金健康有序发展的基础。规范的会计核算，有效的财务管理，就能保证医疗保险基金安全完整，为中国快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。

参考文献：

[1]尹维红。论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（02）。

第6篇：医保统筹管理制度范文

【摘要】医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。

【关键词】医疗保险改革新医疗制度

一、医疗保险制度的现状

1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

3.现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。

二、新医疗保险制度中现实存在的问题

1.会带来医疗风险

新制度仅提供基本的医疗保险,并不是覆盖所有的医疗费用,所以,享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%,单位总共承担垫,其中的30%以内划入个人账产,也就是总数的1.8%,折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好,可是,要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。

另外,新制度中没有把小孩包括进去,而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。

新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防,单位有定期的体验,有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致:本来应该看的病没看,本来是小病结果耽搁成大病。

2.医院可能拖医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的,它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分,就变得更复杂。医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。

医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别,就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一股的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。

3.新制度规定中本身的漏洞

依据新的医保制度,当事人只要付相当少的一部分费用,便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上,也不限制开出药品的数量和金额。这样,持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。

我国现在处于社会转型时期,处于道德失范的混乱阶段,新规矩和老规矩并存,原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案

1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!

第7篇：医保统筹管理制度范文

规划纲要提出，我国将落实医保关系转移接续办法，实现医疗保险缴费年限在各地互认，累计合并计算。

按照我国医保制度，参保人缴费达到一定年限，退休后可享受相关医疗保险待遇，不再缴纳医保费。不过，这个缴费年限各地规定并不统一，缴费参数也不一样。异地就业，医保关系无法转移接续并累计计算的话，可能会影响到将来的退休医保待遇。

目前，不少农民工都在老家参加新农合，在城市工作又参加当地针对农民工的各类医保。在流动就业过程中，这些参保记录往往无法实现转移接续。中央财经大学社保研究中心主任褚福灵认为，要解决医保关系转移接续问题，需要整合现有的医保制度，打破城乡界限，统一缴费、待遇的相关标准等。

(摘自《新京报》)

食品安全纳入地方政府绩效考核　简立

《国务院关于加强食品安全工作的决定》(以下简称《决定》)提出了我国食品安全的阶段性目标，计划用3年左右的时间，使我国食品安全治理整顿工作取得明显成效。用5年左右的时间，使我国食品安全监管体制机制、食品安全法律法规和标准体系、检验检测和风险监测等技术支撑体系更加科学完善，生产经营者的食品安全管理水平和诚信意识普遍增强。

《决定》要求加强食品生产经营监管，建立健全食品退市、召回和销毁管理制度，防止过期食品等不合格食品回流食品生产经营环节。建设食品生产经营者诚信信息数据库和信息公共服务平台，并与金融机构、证券监管等部门实现共享，及时向社会公布食品生产经营者的信用情况，违法违规企业和个人“黑名单”，对失信行为予以惩戒。

《决定》要求地方各级政府加快建立健全食品安全有奖举报制度，畅通投诉举报渠道，细化具体措施，完善工作机制。《决定》首次明确将食品安全纳入地方政府年度绩效考核内容，并将考核结果作为地方领导班子和领导干部综合考核评价的重要内容。对于发生重大食品安全事故的地方，在文明城市、卫生城市等评优创建活动中实行一票否决。

(摘自《健康摄》)

我国拟为独生子女父母提供养老补贴　姜葳

6月27日，由人力社保部、发改委等六部门制定的《社会保障“十二五”规划》获国务院批准。规划明确，基本养老保险、基本医疗保险保障人群将实现基本覆盖，城镇居民社会养老保险制度要在试点的基础上全面实施。

各项社保待遇水平将继续提高。其中，企业职工基本养老金、城镇居民社会养老保险和新农保基础养老金将稳步增长；职工基本医保、城镇居民医保和新农合在政策范围内的住院费用支付比例达到75％左右；城镇居民基本医疗保险和新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区，稳步推进职工基本医疗保险门诊统筹。

为应对人口老龄化趋势，规划提出要“立足当前，着眼长远，继续做实企业职工基本养老保险个人账户，研究弹性延迟领取养老金年龄的政策”，并计划积极稳妥地推进养老保险基金投资运营，实现保险基金保值增值；继续通过中央财政预算拨款、划拨国有资产、扩大彩票发行等渠道充实全国社会保障基金。

第8篇：医保统筹管理制度范文

关键词：医疗保险 改革 新医疗制度

一、医疗保险制度的现状

1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

3.现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。

二、新医疗保险制度中现实存在的问题

1.会带来医疗风险

新制度仅提供基本的医疗保险,并不是覆盖所有的医疗费用,所以,享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%,单位总共承担垫,其中的30%以内划入个人账产,也就是总数的1.8%,折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好,可是,要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。

另外,新制度中没有把小孩包括进去,而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。

新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防,单位有定期的体验,有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致:本来应该看的病没看,本来是小病结果耽搁成大病。

2.医院可能拖医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的,它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分,就变得更复杂。医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。

医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别,就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一股的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。

3.新制度规定中本身的漏洞

依据新的医保制度,当事人只要付相当少的一部分费用,便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上,也不限制开出药品的数量和金额。这样,持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。

我国现在处于社会转型时期,处于道德失范的混乱阶段,新规矩和老规矩并存,原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案

1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!

2.要保证基本医疗保险基金的使用效率,减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果,大力推进医疗保险化进程:在中心城市建立数据库,通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测:对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库,瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息,并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的!

3.还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外,还应该有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

参考文献:

[1]陈佳贵.中国社会保障发展报告(1997-2001).社会科学文献出版社,2001.77.

[2]宋晓梧.中国社会保障制度改革.清华大学出版社,2000.111.

[3]陈佳贵.中国社会保障发展报告(1997-2001).社会科学文献出版社,2001.101.

第9篇：医保统筹管理制度范文

【关键词】医保基金 商业合作 成本核算 管理创新

一、医保基金管理和运用的现状

社保医保是一项基本民生保障制度，如何管理和能否真正起到老百姓对疾病医治保障及基金使用的健康、安全，是政府有关部门积极思考和努力完成的工作。医保管理，目前有两种模式：一种是由社保部门单一管理;一种是以社保部门为主导，商业保险公司合作为辅的管理模式。以笔者粗浅认识，社保部门与商业保险公司合作管理模式越发焕发生机。

二、社保与商业保险公司合作管理是未来管理的发展方向

医保与商业保险公司合作是未来管理的发展方向。主要基于以下两方面理由：

（一）行政管理体制的优点和缺点

行政管理体制优势是不以盈利为目的，在方向把控上明确;坚持收支平衡，略有节余原则，号召力和权威性强，有利于统筹社会各种要素，形成管理、服务平台。这是商业保险公司无法做到的，这种合作是将各自优势充分发挥，将短板相互弥补的方法。

单一行政管理的缺点是存在机制上的问题，难以克服和形成管理瓶颈。比如发现问题和解决问题，行政体制是以不违反行政规定为原则，对于发现问题和解决问题的迫切性往往没有商业经营机制强烈，公司经营模式恰恰是一种过程管理制度，其基本要求就是在经营目标确立的前提下，及时发现问题和解决问题，对问题的解决是一种内生机制，有利于经营过程处理各种问题。

（二）解决了人员瓶颈及用人机制问题

公司经营模式解决了用人和进出瓶颈。行政体制用人以级别和定员为依据，用人增加是十分繁杂的事情，牵涉到多个部门，流程很长，制约了医保工作对人员的需求，特别是医保管理需要大量懂管理、会医学、会电脑的专业人才。行政是一种能进不能出体制，不利于形成人员状态的激发、留住优秀人才和个别不适应人员的流出等。

经营体制以经营目标为用人准则，只要是经营成本能够承受，按实际工作需要去确定进多少人和进什么人。用人过程执行严格的考核制度，对各个岗位人员进行考核，个别不适应岗位人员，执行退出制度，形成能进能出，对人员保持状态，优秀人才产生和使用创造了良好的环境。

三、商业保险公司的成本核算制度是管好医保基金的合理制度

（一）成本核算制度具有目标明确具体、可操作性强的特点

成本核算制度是商业公司的基本制度，支撑点是经营目标。一旦明确了，整个经营活动以此展开，包括每个环节，每个阶段都有具体的目标。成本核算制度有方向性明确和具体细致的特点，在哪一个阶段都能分析出偏离目标的各种因素，及时地指导下一步工作，能迅速地发现问题并解决问题。行政管理体制侧重于原则性目标，比如说“收支平衡，略有节余”也是目标，在实现操作中不好界定，不好具体落实，更不利于细化到各个环节。例如成本核算制度对成本的分析，通过横向和纵向比较，如果严重偏离各地方和其它时段的数据，找出原因，将不合理原因排列，并作出解决方案。工作指向明确，可操作性强，发现问题、解决问题成为一对有机的整体。

（二）成本核算制度能围绕经营目标，有利于对各个环节、各个阶段进行细化管理

成本核算制度的落实，为细化管理奠定了基础：核算制度要求对经营活动的全过程进行记录及计算结果，每个环节、每个阶段都可以通过核算数据掌握结果。以这些数据进行分析，实时掌握每个环节、每个阶段的经营情况，以及暴露的问题，甚至对特定的环节、特定的阶段进行专项监控或重点监控，使得管理和监控可以在细节性和重点方向上随目标需要而变化，提高了管理的效果和效率。没有成本核算这个基础，这些都是不可想象的。

（三）成本核算制度对各经营中问题的处理统筹兼顾，整体性和机动性较强

经营管理模式是围绕经营目标展开，各个环节，各个阶段都是目标落实的一种体现，哪里违背了目标方向，都会自觉地、迅速地纠正，是整体和部分的关系。当部分（即某个环节或某个阶段）出现了问题，而且这些问题影响到目标实现时，会根据需要调动整体的各种力量（甚至外部力量）加以解决，在处理问题上是互为联通，互相调配，投放资源可大可小，机动灵活，是一种有机关系。

经营管理模式自觉会形成一种倒逼机制，增强经营者的经营意识和注重强度，形成实现目标和解决问题的主动性和冲动，一环扣一环，成为一个环环紧拉的链条，持续运转。

在具体目标的执行上，经营管理模式更能适应市场化运转，更能应对医保工作的具体需求，也更能调动各种要素，因此医保管理部门引入商业保险公司合作经营模式，给这项工作的管理注入了新的活力。

（四）成本核算制度有利于经营者的管理创新和技术创新

成本核算以“提高效率、减少成本”为宗旨的一套管理手段，对成本的反应是最敏感的。在核算过程中暴露的效率、成本方面的问题，特别是发现效率有提升空间和成本有下降空间的情况下，本质上会产生强烈的冲动并会迅速作出评估，符合投入产出和成本核算原则，有技术力量配套前提下，会积极推进。例如数据化管理，可以将人力无法管到和管好的地方管起来，避免管理死角，这本身会大大遏制跑、冒、滴、漏现象，大大压制虚假行为，诈骗行为，减少不必要的赔付，降低成本效果显著。行政体制虽然也重视技术和管理创新，但考核的角度不同，主动要求创新没有经营者那么强烈。至于投入，行政体制还要经过繁杂审批过程，都会或多或少影响了时效，弱化了效果。

基于上述分析，商业保险公司经营管理模式从管理机制上形成了明确的目标，统一有机的运转机制;在管理层次上既从整体着眼，细节入手，并创造了创新的动力，是项目执行和运转的必然选择，相信在医保行政主管部门的领导下，这种结合的道路将会越来越充满活力。

四、佛山医保工作的一些实践体会

（一）坚持以社保局为主导的管理原则

主要体现在两个方面：

1.坚持收支平衡、略有节余的经营原则。医保基金是服务于广大老百姓疾病保障的资金，是一项民生工程，其运用必须保证用于此目的和范围，即使委托第三方商业保险公司参与管理，也要服从于这个原则。社保部门委托商业公司的同时，规定了此项原则，商业保险公司在年度产生的利润如超出限定的比例，必须向基金返还。

2.社保部门是医保管理的主体。无论是组织机构的建立和运转，管理制度的制订、管理人员的招聘以及对医院行为的管控都是在社保部门组织领导下开展，商业保险公司侧重于日常的运转和过程管理。

（二）充分运用第三方――商业保险公司，形成经营机制

1.2013年，由政府组织招标，引入了全国最大商业保险公司――人保财险参与医保的经营。引入商业保险公司是形成公司经营机制，达到管好用好医保基金的目的。

2.公司经营机制主要体现在实行了严格的成本核算制度，对经营的全过程、各环节进行核算。第一项工作是经营目标的确定，结合过往年份支出成本和价格变化等因素而订立的。第二项工作在目标明确的基础上进行年度企业行为规划，将目标分解到各个环节，制定各个环节的主要工作以及完成主要工作需要开展的步骤和人、财、物的调配。第三项工作是做好预算，将全过程资金的来源和支出在各个部分、各个环节作出一个整体的、能照顾各方、各因素的总体平衡的规划。第四项工作是在人力资源上做好配置，结合年度指标、主要工作和年度预算，制定出各部分、各岗位的考核办法。以上这些工作的贯彻，为全年的过程管控明确了方向和目标，建立了经营机制的始点，使管理更为紧凑、合理 ，效率提高。

3.充分运用公司经营的管理手段进行过程管控。过程管控是公司经营管理的手段。细节决定成败，将过程管控放在公司管理的重要位置，主要安排有：（1）对各个环节进行数据分析;（2）对数据异常和主要问题进行重点监控。比如对医疗费用异常增加的医院、人均医疗费异常增加的医院，采取专家会诊的方式，对医院的医疗行为进行剖析。对判断疾病的指征是否符合要求，治疗的方法和用药是否符合治疗规则。属不按规定，存在做假、扩大治疗和用药的，交社保部门按章查处。以上工作遏制了大规模不规范行为。通过派驻各医院的工作人员，加强对病人行为的监督，对假住院等不符合医保报销规定的行为进行经常性的检查，使一些为提高收入、以挂床收治病人等行为得到控制。

公司机制的形成，有效地减少了假、跑、冒、滴、漏，净化了经营的环境，更好地保证了医保基金的有效使用和健康、安全。

五、管理的效果

（一）保证了基金运转健康

佛山医保从2008年引入商业保险公司合作管理以来，保持每年收支平衡，没有出现亏损，据了解，有些地区出现不同程度的收支不平衡，最终需要加大基金的征收数额。

（二）社保管控的环境良好

由于加强了管控，以及向医院及病人的宣传、沟通，绝大多数医院、医生和病人能规范行为，对医保工作给予充分理解和支持，出现较为净化的、有利于医保工作健康开展的环境。

（三）管理制度和机制通过多年的实践和改进，逐步完善

管理的手段和技术不断丰富和发展，除了较常规的管理手段，今年加强了数据化管理，与专业软件公司共同开发了医保管理系统，从实时到管理空间两大方面的能力大大提高，过去人力做不了的、形成管控死角的地方通过电脑管了起来，过去人力不能及时获得的数据通过电脑可以实时获取，随着对系统能力的开发，这方面的能力还会大大提升。