内部医保管理制度精选(九篇)

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第1篇：内部医保管理制度范文

关键词：新形势 医院医保 管理 创新

国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项重要改革，为人民群众的医疗风险提供了更多的社会保障，同时也为医院医保管理带来更多的挑战。医保改革的主要目的是解决无限的医疗需求与有限的医疗资源之间的矛盾，以更有效的满足广大老百姓的医疗需求。在此新形势下，学习研究国家医保现行政策，充分评估医院医保管理工作现状，创新医院医保管理工作，发挥医院医保管理的促进作用，成为当前医院行政管理重要工作之一。

一、国家医保主要政策

医改是改善民生、保障人民群众生活质量的重要宏观政策，随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧，老百姓对医保的要求也越来越高，同时，我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。面对这一突出矛盾，国家政府主管部门和行业自律组织，结合实际，出台城乡医保整合和规范医保服务等相关政策法规，逐步加强了医院医保管理的法规顶层建设，为医院加强医保管理提出了要求，指明了方向。

（一）国家行政部门医保改革进程

我国医保改革始于1998年，提出建立城镇职工基本医疗保险制度，目的是保障与逐步满足职工的基本医疗需求。由用人单位和单位人员根据单位所属地区要求参加基本医疗保险，但在政策方面，基本医疗保险资金仍然实施统一筹集、使用和管理。特别需要提出的是，基本医疗保险基金实施专款专用，不得挪用，并对基金的管理建立了严格的财务管理制度。2016年，国家进一步出台政策，将医疗保险机制拓展至新农合人群，加大医保改革制度的覆盖面，使得更多人群能够享受到国家医保政策的福利。

（二）中国医院协会医保管理政策

中国医院协会是由依法获得医疗机构执业许可的各级各类医疗机构（不含农村卫生院、卫生所、医务室）自愿组成的全国性、行业性、非营利性的群众性团体，是依法成立的社团法人。2015年，其在北京我国首部《医院医疗保险服务规范》，进一步规范我国医院的医保管理和服务工作，明确将医保管理提高到医院行政管理的高度。要求定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；要求设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。在工作会议制度方面，要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。对于医保费用管理和医保基金的使用，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

二、加强医院医保创新管理的必要性分析

随着国家医保改革的逐步推进与医改政策的逐步深入，医院医保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部门对医院医保工作的要求也越来越高，从而改变传统的医保管理工作，实施创新管理，既可以不断推进医院医疗水平的提升，也可以不断改善医院与患者之间的关系，促进医院、医生、患者的和谐发展。

（一）医保管理工作内容需持续创新

目前，市区级医院基本设立了医保管理部门，其职能定位于对接医保局的服务科室。主要工作内容包括：审批一些医院有权利批准的医保特殊检查治疗和药品，每个月打印报表给医保局，统计医院费用上报医保局，从医保局领取医保报销金，协助医保局处理医保问题，医保医院工作检查等。在工作内容方面，主要突出基础性工作，缺少与医生、医疗方面的互动与结合，缺少通过医保管理工作，提出建设性意见，改进医疗水平，服务患者等创新型工作内容。

（二）医保管理制度需持续改进

目前，我国的医保管理制度中，以医保控费为主，如为加强医保费用控制，实施总额预付制度，各地相继实行医疗保险付费总额控制，以达到合理控费目标。相应的，医院也大多在医保管理制度中，突出费用的控制制度。这在一定程度上，使得医院忽视了医保改革实施的本来目的，而将控制医保开支作为工作的重点。因此，医保管理需处理好医疗质量与费用控制的关系，建立医疗质量持续改进制度，综合推进医保管理及医疗质量的提升。

（三）医保管理作用需持续加强

在前的制度框架体系下，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平，如医保工作效率的提升，将极大改变患者的医疗感受，增强其对国家医疗改革的信心。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求，要求医保管理发挥更大的作用，协调医生和医疗的关系，全面提升国家医改带给患者的福利水平。

三、医院医保管理创新措施

加强医院医保管理创新，应突出医疗、医保、医生等方方面面的融合创新，逐步建立创新机制，以机制激发医保管理人员的创新积极性，同时，突出持续创新，根据国家政策以及人民群众的实际需求，不断加强医院医保管理，落实国家要求与百姓诉求。

（一）突出规范机制创新

要突出制度创新，加强医保管理的全流程渗透，建立工作会议制度、专题会议制度、工作通报制度、宣传培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度、危机管理制度，加强制度间协调，发挥制度协调推进作用。要加强规范化管理，引入临床专家对医疗技术开展评估，进行药物经济学的评估，使我们的政策更加符合临床要求和患者的需求，并保证医保资金在合理范围内使用，同时要推进各种基础工作规范化的修订与落实。

（二）突出服务机制创新

要突出服务意识，加强与患者之间的交流，落实告知义务，使患者做到心中有数，同时，倾听患者诉求，加强信息整合与加工，及时反馈有价值信息，推进医保管理工作提升。医保工作看似简单，实际确是提高老百姓对我国医疗事业信心的重要工作，可以更多体现医务人员的劳动价值。改进创新医保支付方式是医保改革的方向，要得到医务人员的认可，发挥医务人员积极性，推行科学的付费方式改革。要注重信息化程度提高，在大数据与网络化时代，通过信息平台实现信息共享，从而增强服务水平。

（三）突出诊疗机制创新

要突出诊疗机制创新，以诊疗促管理，进一步推进分级诊疗。我国人口基数巨大，医疗资源相对有限，以有限的资源满足相对巨大的医疗需求，是我国医保制度改革中需要着力解决的关键问题，诊疗机制的创新是加强新形势下医保管理工作的主要措施。加强诊疗机制创新，实施分级诊疗，将医疗机构进行初步划分，或是在统一医疗机构内进行内部结构划分，使得民众分层进行诊疗，促进资源呃有效配置。如明确基层医疗机构开展群众健康教育等基础工作，高端医疗机构开展危重病患的治疗，让每一级医疗机构有更好的生存空间，有更为合理的分工安排，促进医疗资源的合理分配，实现资源的最大创效。

（四）突出考核机制创新

要突出考核与激励机制建立与创新，在保证医疗质量的前提下，用更少的投入，获得更好的治疗效果，就能获得更多的奖励。考核机制是管理创新的最终落脚点，是创新措施有效发挥作用的主要抓手。考核机制创新，可以引入全面预算管理，建立KPI考核指标体系，在数据积累的前提下，逐步建立与修正标准系数；可以建立医务医疗人员之间的交流沟通，搭建医生与患者之间的交流平台，通过充分进行医生之间、医患之间的恳谈，交换意见，加强互相理解；可以建立指标考核修订机制，增强考核的科学性与实效性，激发医保管理工作与医生、医疗工作的良性互动，实现共赢发展。

参考文献：

第2篇：内部医保管理制度范文

【摘要】目前，衡水医院在医保管理绩效方面面临着各个方面的问题，积极高效的处理这些问题，是不断提高医院医保管理水平和医院整体管理水平的重要内容，是积极推进健康衡水的重要举措。医院要加强对患者需求以及医保人员整体素质、医保政策的普及以及医院整体对医保工作的重视与机制体制的改善发展。本文主要是在研究影响医院医保管理绩效所面临的问题，探究医院医保管理绩效的应对对策，通过多种方式来改善提高医院医保管理的水平，提高医院在医疗行业的竞争能力，进而建立健康衡水。

【关键词】管理绩效 面临问题 对策

随着经济社会的不断发展以及国家综合实力的不断提高，政府在关注民生问题上提出了“病有所医”的政策，并将其作为社会发展的目标，社会医疗保障体系也在不断的发展和完善。医疗保障体系作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险引起人们的广泛关注，各地区医保部门也在不断完善和l展各自的管理制度和体系，面对新的医疗市场环境以及医疗保险市场的不断发展，医院如何完善医疗保险管理绩效，是关系到医院更好的发展的重要方面。

一、医院在医保管理中所面临的问题分析

1、医院医保管理难度不断加大。全民医保时代的来临标志着医院的服务对象是面临全体参与医保的病人，政府各项政策措施的限制以及医保管理部门的牵制，使得医院成为医疗体系中的弱势方，医院管理难度的加大也增加了医院的管理成本。

2、医疗行业竞争加剧。随着医疗行业的发展及完善，民众对医疗服务机构的选择也变得多样化，医疗行业竞争加剧，围绕质量、服务、安全以及技术等方面的竞争也越来越激烈，在这种情况下，医院必须更加注重自身成本、效率以及效果的提高，才能在医保市场的发展中占据足够多的份额。

3、医疗成本增加使得管理难度加大。社会经济的不断发展伴随着商品物价的上涨，而医院中所需的产品也与市场的自主定价息息相关，与医疗行业较为密切的药品、器械等价格也伴随着物价的上涨而发生变化，医院的成本费在明显增加的同时，其执行性低于成本收费的价格政策，服务定价较低，处于不对等的交易状态，医院的政策性亏损也在不断增大。

二、影响医保管理绩效因素分析

1、外部因素的影响分析。市场的主体结构的改变是其外部影响因素的一个重要内容，由于参保人员作为第三方付费者的出现，医疗市场的主体由原来的供需双方转化为由供货双方于第三方共同组成的医疗市场，不合理的市场发展无法起到促进医院医保管理的作用。病人在选择医疗机构的自主选择权增多，这就使得医疗机构之间的竞争日趋激烈。病人行为的改变以及医保自身存在的一些缺陷使得医疗机构面临着多方面的风险，面向病人的控制费也会引起医疗纠纷。

2、医院的内部因素的影响分析。社会保障制度的不断完善和发展，全民医保时代也随之到来，医疗白保险市场也随之扩大，但是一些医院对医保管理的重视程度不够，使得医保市场发展受到多方面原因的阻碍。在医保市场的开发与拓展建设中，医疗机构在其中起着重要的作用，医保管理人员必须具备相关的知识和技能政策，建立完善的管理体制，明确全体医保管理人员医保的管理意识。医保机构成本意识的薄弱使得医保成本管理的难度加大。医护人员对医保政策及医保市场缺乏深入的研究与探讨，也加大了医保管理的难度。

三、完善医院医保管理绩效的对策方法

1、加强医院内部的管理体制的完善与发展。如何进一步建立健全医院医保绩效管理的各项规章制度是完善内部管理的关键所在，建立明确的目标责任制度，充分利用新科技对参保人员的各项信息数据进行实施动态监测，这些数据包括参保人员的付费率、付费率以及所付费用的总额等方面，医护人员在随时了解参保人员医保信息的基础上，及时有效的采取控制措施，合理使用医保基金。做好医保的审核工作，对参保人员的适用药、收费明细以及手术全纪录等各方面实施重点监管。

2、加强医保政策的宣传及组织医护人员学习。重视对医保政策及相关知识的学习与宣传，加大宣传力度，确保医院医护人员懂政策并遵守政策的执行。医院要组织医护人员学习医保管理的相关政策和知识，制定细节化管理目标，对目标科室及目标宣传人员采取主动上门宣传的方式，从科室到个人逐渐普及医保相关政策及知识。实行医保联络员目标管理责任制的管理制度，将责任、学习任务细分布置到每个人，调动医院上下全体医护人员学习政策及知识的积极性。

3、有效的对外沟通促进医保管理绩效水平提升。建立医院与医保经办机构之间的通道联系，加深医院与医保经办机构之间相互协调与沟通，通过定期的了解及时准确的了解医保管理的相关政策及信息，在保证医院、医保机构及病人三方利益的基础之上，建立有效的探讨机制，加强相互之间的交流，在保证医保工作正常进行的基础上，对医保政策及规定方面存在的问题及时的开展讨论，对于医保政策中对医院工作的不利影响，要及时予以更正，在保证医院与医保管理机构工作正常运行的基础上，提高医院的经济地位及社会地位。

4、建立并逐步完善激励机制。激励机制的建立是通过制定适当的外部奖励形式和工作环境，以一定的规定行为和惩罚措施来保持和规范医院医护人员的行为，有效的实现医院的医保绩效管理工作的发展。激励机制在医院医保绩效的管理工作中得到了充分的肯定和广泛的认可，激励机制是为了使医护人员更好的学习医保相关的政策、知识，同样使医护人员遵守医保的相关规定，为参保人服务的重要举措。物质上的奖励以及精神上的奖励有利于调动医护人员工作积极性和全员医保管理目标实现。

第3篇：内部医保管理制度范文

【关键词】医院管理;医疗保险;模式

医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。

1医院医保管理与服务模式的发展

在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。

2医院医保管理与服务面临的问题及挑战

2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾

在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。

2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。

2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。

2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。

2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足

2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。

2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。

2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求

我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。

2．4现行医保管理信息系统欠完善

医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。

3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践

我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。

3．1完善组织管理体系和管理制度建设

3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。

3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推进信息管理系统建设

我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。

3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为

3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。

3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。

3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。

3．4加强内部队伍建设和团队协作

3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。

3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。

3．5注重细节，提升医保服务质量

3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。

3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。

3．6加强与医保经办机构的沟通与合作

在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。

第4篇：内部医保管理制度范文

1.医院医疗保险费用管理现状

目前医院住院医疗费用的结算实行“总额控制、按月结付、节余留成、超支负担”的总额预付制，每年根据医疗保险基金收支情况，医院门诊、住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况，核定医院参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。

基于这一总额预付制，医院也相应地实行临床科室医保总额管理制度。从实践看，在现有对医院实行总额预付制的结算方式的条件下，医院对临床科室进行医保费用总额管理较为可行。首先，其管理成本较低，对当年每月医保支出可进行预测，在数值测算上实现医疗保险费“收支平衡”。 [2] 其次，能约束医疗服务提供者的医疗行为,促使医院各临床科室主动采取措施控制过度用药和过度检查，降低成本，在医保费用控制上效果比较明显。第三，由于总额测算是以数个体现医院运营效率的关键指标为参考值，可引导临床科室在管理中注重核心效益指标，实现良性运转。

2.医院医疗保险费用管理中存在的问题

虽然，总额预付制已成为医疗保险结算模式的发展趋势，但还应该看到对临床科室实行医保总额管理制度的局限性。

2.1缺乏服务效率激励机制

由于医保费用总额固定，临床科室的收益并非随着医疗服务工作量的增长而增加，而这显失公平。甚至于因医保超支被扣减绩效后不仅没有收入，还要承担成本。而且总额管理的关键是医保预算额度的确定，但合理核定临床科室医保总额有一定的难度。如果对临床科室确定的总额预算偏低，会影响到医务人员的积极性，并诱发一些不规范行为，增加道德风险。

2.2不能杜绝医保费用超支

尽管医保总额管理制度的初衷是有计划地安排医保资金，防范医保费用“收支不平衡”，避免医院实际医保费用超过对医院核定的参保医疗费用控制总额。但事实上，医院对临床科室设定的医保总额并非不可逾越。因为各种原因，比如病人数量的增加、高新技术的应用、突发事件的影响，或者是科室管理不力等，仍然有部分临床科室不能将实际发生的医保费用控制在预定总额内，导致全院医保费用超支。

2.3影响高新技术应用发展

通常新技术、新项目的引进，伴随着新设备、新材料的应用，在提高医疗质量的同时，医疗服务的成本也在上升。而医保总额管理基于均次住院费用测算，并且限定了临床科室可用总额，使医务人员在高新技术的应用上有所顾虑，一定程度上影响到新技术的推广，致使某些患者可能享受不到新技术带来的益处。

3.医院医疗保险费用管理应考虑有所改变

在医保费用主管机构对医院实行“总额预付制”的情况下，医院仍需对临床科室的医保费用进行总额管理。但在管理模式上可有所改变：

3.1尝试引入诊断相关组分类法（DRGs）

在对临床科室的医保费用管理中，可以总额预算方式为基础，适当运用建立在病例组合基础上的资金分配模型，引入诊断相关组分类法（DRGs）的理念与方法，作为核算和考核临床科室对医保总额预算执行情况的辅助手段,即疾病诊断相关组分类――总额结算方式。在目前我院已实施单病种临床路径管理的基础上，这种医保费用管理的新方式值得尝试。而且我国学者自20世纪90年代起,逐步开始探讨建立适合我国国情的诊断相关组合和成本核算等方面研究,为实施按病种支付方式奠定了一定的基础。

虽然澳大利亚使用的诊断相关组分类法DRGs体系包含了665个DRGs，并且运用这一模式有效地对医院进行了资金分配。但在改变医保费用管理的初期，可选择一些有代表性的病种进行DRG试点，等条件成熟后再逐步推广。我们可参照国际疾病分类法，将一些试点临床科室的住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级。结合循证医学依据，每个DRG被赋予一个能反映平均治疗成本的权重。通过临床路径测算出单病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，作为向临床科室某组某级疾病诊疗全过程核算医保费用的依据。

3.2实施医保费用过程管理

对临床科室医保费用进行有效控制，是医院医保管理的目的，更体现了过程管理的结果。特别是经济管理部门，对临床科室的医保运行情况要做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，及时予以指导和监管。医保过程管理可以实现管理的实时性和有效性，在现有工作状态下随时发现存在的问题，及时予以调整，使得过程环节有效衔接、管理体系上下连动。过程管理对医院医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保费用使用情况的监控，推进实现总额控制的目标。

4.医疗保险费用管理改变对医院工作的促进

4.1引入DRGs促使临床科室加强内部资源管理

基于医院现状，结合国际上通行的有效控制费用方法，实施疾病诊断相关组分类――总额结算方式，在给予定额资金的基础上，较为合理地补偿了临床科室的医疗资源消耗。可以鼓励临床科室通过增加工作量、缩短平均住院日等提高运行效率，合理利用医疗资源。这就促使临床科室自觉进行内部管理，按照临床路径确定诊疗流程，控制费用，提高服务效率和质量。

4.2合理补偿促使医疗服务模式变化

不管是应用高新技术进行疑难杂症的治疗，还是为更多患者提供医疗服务，都能依据DRGs得到相应的医保费用补偿。临床科室不再局限于医保费用总额，医务人员更专注于技术进步和业务发展。同时，因为对临床科室支付方式的改变，病床周转率、设备使用率都将上升，患者就诊将更为便利。

第5篇：内部医保管理制度范文

[关键词] 医疗纠纷 组建职能部门 完善机制

1.医院产生医疗欠费的原因

近年来，在我国医疗体制改革的新形势下，国内各类型医院均取得了良好的发展机遇，随着医院规模不断扩大，医疗技术的迅猛发展，医疗费用也水涨船高，医疗欠费也随之不断增多。医疗欠费的增多不仅增加形成坏账的可能，同时影响了医院资金的周转，有的已经严重影响到医院正常运转。医疗欠费形成的原因既有外部因素，也有内部因素，外部因素主要有医疗纠纷、意外事故；内部因素主要有医保费用报销、医院内部管理制度不完善等因素。

1.1医疗纠纷

病人认为医院在救治病人时存在技术或责任缺陷或病人认为医院收费不合理，认为使用了不必要检查、治疗和药品等而拒绝支付医疗费用造成欠费。目前，医疗纠纷报道不时见诸电视和报刊，医疗责任事故和技术事故引入刑法之中，这虽然对规范医院行为和保护患者起到了积极作用，但也给医院留下了不少后患。有些患者借机寻事，其目的就是想减免医疗费用，甚至以赔偿相威胁。动辄上诉法院，或披露于报端。医院碍于声誉，只好妥协忍让，减收医疗费。

1.2意外事故、绿色通道形成的欠费

发生意外事故的无主病人欠费， 随着人们生活节奏的加快，急诊和意外事故的发生呈明显上升趋势，对于生命垂危的病人，只要进入医院，医院就要提供全程监护和服务，挽救病人生命成了医生唯一的使命。然而有些无法确认单位和家属的重危病人所发生的费用，往往在事后使医院陷入尴尬境地，无人支付，无处追讨。[1]另外，为了简便、快捷的救治危重病人，近年来各医院先后建立绿色通道， 使许多危重病人重获生命，受到了社会的赞扬。但与此同时，各医院也遗留下许多医疗欠费现象。其原因是这些被抢救的病人中，有一部分是外来农民工、精神病人、老年痴呆症和交通事故的患者，他们中绝大部分无力支付或根本不付医疗费用。

1.3医疗保险协议形成的欠费

医保病人出院结算时，根据医保协议规定，病人只需支付很少数额的个人自负部分，医保报销的医药费全部由医院先行垫付。然后，经过医疗保险管理机构人员审核后，剔除因违规不予支付部分，并处以违规部分5~10倍罚款。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。[2]另外，由于医院医务人员对医保政策把握不准，理解不透彻，对参保病人不合理的要求不制止，造成给病人盲目检查和开药等；另外一些医生在诊疗过程中，不注重病种与检查、治疗、用药的关系，而是注重大型检查、高精尖设备和使用贵重的药品，造成了卫生资源的浪费和资金的大量支出，致使医保动态值超标，医保拒付参保人员就诊发生的医药费，并按照当地医疗保险中心的规定和考核办法结算，若有违反相关规定的将扣除相当比例的医疗费用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及时催交，各项检查、治疗费用送达滞后造成欠费。收费价格执行不彻底，造成欠费。有的医护人员技术不过关，不严格按医疗程序进行，造成医疗纠纷，使患者拒付费用。患者在治疗期间，需要进行检查、化验、用药、治疗等诊疗项目，由于不能及时与病人沟通或解释不清楚，使患者产生疑虑，态度生硬，作风拖拉，对病人缺乏同情心，合理服务需求的不到满足，或因费用结算出现差错，结算手续烦杂而病人对医疗过程缺乏足够的了解，从而导致欠费的产生。这类病人的医疗欠费约占总额的2.1%。

2.医疗款项改进的建议

要提高医疗应收账款的周转率，且尽量减少坏账损失，对医疗单位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要从立法部门和执法部门入手，可控因素从单位内部加强医保政策的培训，完善应收医疗账款的管理机制。

2.1医疗纠纷的治理

加强医疗安全管理、规范医疗流程、提高医疗技术水平、增强医疗服务意识，加强医患沟通、防范医疗纠纷的发生。在新型医患关系中，人们不再仅仅局限于要求医务人员提供良好的医疗技术服务，同时要求医患双方有更多的交流以及对病情变化发展、医生诊疗方案的知情权。在努力提高医疗技术水平的同时加强医患沟通，增加患者的信任度和医疗的透明度，有效防范医疗纠纷的发生，减少因医疗纠纷而形成的欠费。同时要加强医务人员职业道德教育。强化全员“以病人为中心，提高医疗服务质量”意识，加强医疗管理，改善医疗服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，在百姓心中树立良好形象。

2.2组建职能部门

110、120来源的交通事故病人，这些患者在入院的同时，医院是本着“救死扶伤、治病救人”为原则，先救治，后催缴。医院应与交警部门加强联系，签订协议，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，由交警中队签发出院一次性结算担保书，在病人出院时，由交警部门签发转帐支票一次性结清。如果肇事车辆没有缴纳意外事故保险的，交警部门根据肇事者所交金额签发限额担保书。住院部门根据所用医药费情况，及时下发催款通知书，由病人家属到交警部门领取限额担保书，病人出院时，财务部门根据限额担保书到交警部门结清款项。这样可以有效的避免交通事故病人的大额欠费。交通部门也可增设职能部门，协助医疗单位追回欠款，或者建立预警机制，交通部门内设职能科室与医疗单位内设职能科室对接。

2.3完善内部机制管理

对于可控因素的治理，一方面加强医保费用的管理，另一方面管理机制的效用发挥。

(1)加强医保费用的管理。首先，要加强医疗保险制度的学习。医院要定期组织人员进行医疗保险制度的培训学习。无论是医院领导、医务人员还是财务人员都要熟练地掌握医保政策的具体内容以及每一时段的变化。医务人员要转变医生只管看病不管费用的观念，加深对医疗保险制度的理解，才能规范医院医保管理，合理控制医疗费用增长，使医院和患者之间实现双赢。其次，要根据医保政策制定出合理的医保分科指标，合理控制医疗费用增长。医保分科指标是指医院每月对临床科室医保住院管理进行量化考核所制定的指标。分科指标的制定是以科室年度医保患者出院结算费用为基本数据，扣除不合理费用后结合医保结算定额制定出科室年度医保控制指标。其目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费用，减轻患者个人负担，控制医保超支。再次，试行临床路径管理模式，加强医疗质量管理，合理控制医疗费用增长。临床路径管理是医务人员针对特定的诊断或手术所作的最适当的有顺序和时间性的医护计划，使患者得到最适当的医疗服务。[3]最后，要加强医保结算的管理。加强与医保管理机构的沟通，完善医保信息的传输，减少因双方数据统计上差异造成医保费用结算上的延误，减少资金占用的时间，提高资金的使用效率。

(2)建立医生、护理、财务三位一体的住院费用管理制度。由住院处打印一日清单，反映病人医药费用开支情况和结余情况，收费员及时将清单送达各病区，由医护人员发放到患者手中，督促其及时补交费用，避免欠费的形成。[4]并将病人欠费与科室经济利益挂钩，将病人欠费作为一项考核指标，防止临床科室只顾收病人而不顾欠费，充分调动临床医护人员的积极性，改变传统行医观念，及时催交住院费用，一旦发生欠费由科室负责追回。

(3)加强医疗业务管理，全面提高医疗队伍的业务水平。加强对医护人员的素质教育和”三基”培训，建立医疗质量目标绩效考核制度，规范行医行为，改善服务态度，提高服务质量，采取相应的奖惩措施，将医疗质量与个人经济利益挂钩，增强自我保护意识，不让病人有空子可钻。杜绝病患及家属以医务人员服务态度差、医疗责任事故、医疗技术事故为借口的逃费行为。

(4)加快医院计算机网络建设，实行全院信息一体化的运行，不仅使病人能随时了解医疗费用的使用情况，而且也便于病人及其家属及时筹集款项，从而保证治疗的正常运行。同时，由病区医护人员根据医嘱录入系统，各职能科室根据医嘱执行，这样，既能使各项费用及时入账，又能杜绝乱收费现象的发生。

3.结语

总之,对医疗欠费要实行全方位的管理，医院的管理者必须高度重视，根据实际情况，制定出一整套的规章制度，各部门管理人员应按照规章制度严格管理，对医疗费用严格把关，采取各种有力措施，齐抓共管，将医疗欠费降到最低水平。只有全员参与，共同管理，才能取得良好的效果，才能不断提高医院的经济效益和社会效益。

参考文献：

[1]甄忠利.住院病人医疗欠费形成的原因及对策[J].中国卫生经济杂志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.对医保“拒付”问题的分析及思考[J].中国卫生事业管理杂志,2003,10(184):603.

第6篇：内部医保管理制度范文

1完善医院医保管理构架［2］

完善四级网络管理架构，医院成立“院长(分管院长)、医保科、临床科室主任、科室医保管理员”四级管理，明确各级责任，横向到边，纵向到底，全方位、360度立体控制。医院领导把医保工作放到了重要议事日程上，把对医保的认识、掌握程度作为对医院管理绩效评价的高度来认识。医保办要做好与各部门的沟通协调，加强横向沟通，变单纯的管理为多方位的服务，在第一线面对面共同探讨、解决一些医保难把握问题，第一时间消灭错误萌芽，第一时间传授医保知识。科室医保管理员负责本科的医保检查工作，并且参与医院每月一次的医保检查，交叉检查医保工作，强化了其监督指导功能，学习借鉴其他科室的管理经验。

2制定相关考核标准及奖惩条款［3］

2．1奖励部分

内容包括:检举门诊冒卡诊疗;门诊医生将非医保疾病按医保收入院，收费员、病房接诊医护人员发现并成功劝退医保改自费住院;可在门诊检查治疗的轻病病人按医保收住院，病房接诊医生发现并退回门诊治疗;检举挂床住院;检举冒卡住院;检举以药换药，以药套现;检举造假病历，包括假病史、假诊断、假治疗、假转归。医院将及时对个人进行通报表扬及奖励，每年进行医保评先，鼓励先进。

2．2处罚部分

2．2．1门诊医生

参保人在门诊就医时，接诊医生应认真核验社保卡，未核卡者;开具处方中，未达到“医保协议书”要求(包括未填社保卡号、无诊断、诊断不规范、自费药品未告知签名、医生未签名及工号或无代码章);未根据参保人病情需要，不合理开检查或治疗者;处方诊断与用药不符、超量用药、超限用药、分解处方、重复处方等;检查申请单、治疗单中未填社保卡号、无诊断、医生未签名及工号或无代码章;门诊大型检查单无主诉、体征及一般检查结果;．为持非本人社保卡者开具处方、检查单、治疗单，为持非本人社保卡开具住院通知单者;医保外伤病人需住院时，接诊医生要协助病人填写“外伤情况说明书”，未填写“外伤情况说明书”者;符合计划生育政策的生育保险参保人，产前检查及计划生育手术项目应严格按照孕周有关规定的项目进行检查，超范围记账的费用;为医保病人开具的入院通知单上应有社保卡号、病人指纹、医生签名及工号或盖有工号章，任何一项漏填，均视为不合格;将可在门诊检查治疗的轻病病人收住院;将非医保疾病按医保收入院。

2．2．2门诊收费处

参保人挂号时，挂号员不核卡;参保人询问本人参保险种，挂号员应履行告知义务，不告知的;收费员收费时发票姓名应和处方、检查申请单、治疗单姓名一致;为非医保记账项目给予记账者;父(母)个人账户支付子女门诊医疗费用的处方、检查单背后未注明父(母)社保卡号或身份证号、子女社保卡号、父子或母子关系、联系电话、签名;为参保人记账时不按规定通道记账;将非医保疾病按医保办理住院手续。

2．2．3医技科室

未认真核卡，出现冒卡检查情况;未按检查申请单记账内容给予检查;大型检查申请单与检查结果报告单一并妥善保存，无检查结果报告单。

2．2．4药剂科

医保处方单独存放，离休人员、1～6级以上残疾军人、门诊大病患者、70岁以上非离休综合医保老人、父母社保卡用于支付子女门诊医疗、住院医保、农民工医保、统筹医疗以及其他综合医保处方应分别单独存放，每日统计相应的处方张数、费用总额，医保处方存放不当;严禁以药换药;药剂科有权将不符合规定的医保处方退回完善(例如:未填卡号、漏填诊断、诊断与用药不符、超量用药、超限用药、分解处方、重复处方、未盖工号章、自费药未告知签名等)。

2．2．5住院处

为参保人办理入院时应核验人、卡相符，而未核人、卡者;将非医保范围疾病按医保办理住院;办理入院时应认真录入基本信息、核验入院通知单上的指纹、身份证、结婚证、计划生育服务证明、出生证、户口本等，并按规定复印，将复印件交给相关住院科室，存放在病历中，暂时未带相关证件者，应督促患者三天内带回完成复印，以上要求有任何一项或多项资料不齐，并按医保办理入院的;参保人住院期间，社保卡暂由住院处保管，无特殊原因未经医保科同意不得外借，社保卡被无故外借;患者办理住院时，未提供社保卡或社保卡回执，按自费住院处理，三天内能提供相关材料者，按医保住院处理。三天以上未提供相关材料，出院时按自费结账，如按医保结账者;住院处收费员有义务告知参保人询问本人的险种，未告知者;对工伤住院参保人，住院处须核验进口药品、进口材料、十项特殊检查、特殊治疗、材料及检查单项费用超过300元以上(包括300元)项目等工伤科审批单，无审批单而给予工伤记账的;．住院处要及时办理医保出院结账手续，一周检索一次各科医保出院而未结账情况，并告知各相关科室督促结账，告知情况要有记录(无记录者视同未告知)，未履行告知。

2．2．6临床住院部科室

护士接收医保入院病人时未核验社保卡(复印件)、身份证;相关复印件不全未督促并登记原因(三天以内未补齐复印件)、无指纹，以上要求任何一项或多项不齐的;乱收费、重复收费;住院期间的所有自费项目(包括:空调费、超床位费、非医保诊疗费、自费药物、起付线费用等)要逐一向病人或家属告知并签名;社保卡复印件未填写“人卡相符”并签名;给住院参保人开具的检查、治疗无依据、无记录，视为过度检查、过度治疗;给出院参保人带化验、检查、治疗;带药超量;带与本次住院疾病无关的药物;工伤住院参保人，主管医生使用进口药品、进口材料、十项特殊检查、特殊治疗、材料及检查单项费用超过300元以上(包括300元)项目等，未开具工伤审批单到社保局相关工伤科审批，进行工伤记账;参保人住院期间不得无故离院，责任护士应告知住院参保人并掌握其动向，一经发现违规者(1天内检查3次病人均不在病房)视为挂床住院;将轻病病人收住院诊治;未认真核卡，致使冒卡住院;编造假病历，包括假病史、假诊断、假治疗、假转归。

3检查与督导［4］

3．1常规检查

每月一次，评分、登记、归档，作为评先依据。

3．2专项检查

自查发现问题，或社保局给予提醒的问题，认为有代表性的，需进行专项检查，医保科反复下到相关科室查看病历，与主管医生交流、沟通，找出问题的原因，予以整改，保护了社保基金的合理使用。

3．3网上监控

始终不断进行网上监控，发现问题立即电话告知相关科室当事人，并要求改正，经过近年的努力，网上监控发挥了很大作用，杜绝了许多错误的发生。

3．4信息分析

采用医保数据统计分析系统，及时了解整体情况，通过数据统计，发现问题、查清原因、找出对策、尽快落实、有效控制。

4讨论

全民医保是我们的国策，也是政府的民心工程，首先医院管理层要真正认识到医保工作的重要性，才会有动力、有责任。把社保相关政策作为我们工作的指导方针，不因医院的局部利益而在执行政策方面打折扣。合理检查、合理治疗、合理用药，实行精细化管理后，去年医院医保病人门诊及住院量提高15%左右，未出现重大违规事件，社保局罚款数处于全市最低水平，形成医院患者和谐、医保局满意的效果［5］。提高认识，全院员工认真、反复学习、培训医保知识。我院为此每年举行两到四次集体培训，所有新入职员工医保培训考核不合格不能上岗已经形成常规化、制度化［6］。医保政策不断改进、充实、完善，我们也不断的跟进、学习。只有熟练地掌握了医保知识，才能应用好政策，避免违规。医保工作是一项庞大的、复杂的工程，稍有不慎或懈怠，就会犯错误［7］。为了医保有效管理，必须按照医保“协议书要求”制定必要的内部管理制度，要求全院员工严格按照制度开展工作。根据医保政策的调整，内部管理制度也做相应的补充和完善。为更好的执行政策及各项制度，医保管理人员首先要转变理念，变单纯的管理为多方位的服务。医保管理人员利用自己对医保知识的熟悉，辅导临床工作，多进行走动式服务，多为临床一线人员提供方便(如电脑下医嘱时的限制提醒、自费提醒、外院转诊指引、限制药汇编一览表等)，在第一线面对面共同探讨、解决一些医保难把握问题，第一时间消灭错误萌芽，第一时间传授医保知识。

第7篇：内部医保管理制度范文

随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。

一、医保财务管理内容

1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。

2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。

为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。

3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。

4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。

二、现状分析

1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。

第8篇：内部医保管理制度范文

一、医院门急诊收费处风险及原因

（一）现金与银行刷卡风险 收费处现金方面风险主要体现在：收费人员挪用风险、现金遗失风险、银行刷卡风险。首先在实际工作中，由于收费员翻班容易导致备用金不足，为方便换零工作，次日上班的收费员被允许保留中午至下班的门急诊收入，从而导致下午收入的现金有被挪用的风险。其次在将现金押运到财务部途中，虽然只有几分钟路程，但几十万元的现金存在遗失与被劫风险。银行刷卡风险随业务增多而显现，如由于密码错误或线路故障而导致刷卡失败、违规刷卡套现、银行POS单第一联未收回、POS明细联汇总与结算联不一致、与银行对帐及收入确认等问题。

（二）业务操作风险 在收费操作中，经常发生电子处方与纸质处方冲突、发票上收费项目重复（有时不必要）、电子处方中的药品下柜、项目写错或停用导致的无法收费、费用项目被输到其他科室、自主挂号问题重重等。究其原因有：一是计算机没有对输入设置限定；二是没有对系统中的挂号收费项目维护更新；三是医院科室之间缺乏约定与沟通；四是实施电子处方后，纸质单据和处方仍在沿用，二者间没有区分规定；五是医保政策宣传不足。另外随着门急诊收费业务量增长，退费量相应增加。其原因既有医院方面，如预检台失误、医生要求、收费员差错或打印机卡纸等；也有患者方面如取消就诊、随意退号和更换科室等原因。由于退费缺少牵制审核，容易产生诈退和舞弊。近年来急诊欠费明显增多，大部分患者事后会将欠费结清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工伤及交通事故纠纷、不能确定责任人而无法付费。显而易见，在医院的救死扶伤的同时，缺乏相关制度保障医院的损失风险。

（三）人员与岗位风险 频繁人员变动已然对收费工作产生一定影响，其中既有个人原因，也有时间长、强度大等工作性质原因，同时还有考核奖惩不公、同工不同酬、缺乏培训与晋升机会、排班拖沓无规律（正常排班与加班排班冲突）、请假困难等管理原因。而收费处工作内容增加后，没有及时分离职务与设置具体岗位，进而导致挂号收费、退费审核、审核包账等不兼容职务均由收费员一人负责，增加工作差错与职务舞弊风险。

（四）制度建设与执行风险 许多医院收费处仍处于传统的经验管理期，习惯于行政指挥。正是这种无章可循和有章不循，导致工作缺乏标准和流程不顺、任人唯亲和奖惩不公、以及管理混乱和权力膨胀等问题。收费处在制度建设和监督考评方面的问题，一方面是缺少相关内控知识和内控意识，造成管理者不重视收费处内控建设，编制制度时不联系实际操作，业务扩展后没有相应更新；另一方面是有些领导权利过于集中， 缺少制约监督和检查促进，使得内控制度形同虚设、流于形式，效果不理想。

（五）其他风险 收费处的其他风险包括资产风险、咨询服务风险、计算机网络风险等。收费处资产主要有票据、收费章和办公设备等。其中票据作为收费凭证最重要，需要妥善保管。但收费员箱柜狭小而票据厚重，因此堆放在收费处角落，容易产生票据遗失风险，也曾发生过收费员票据错拿误用情况。收费咨询主要集中于医保金额、医保政策、收费项目和就诊科室等问题。由于收费大厅吵杂和老年患者增多，又没有扩音话筒，收费员在不断大声重复中容易产生疲倦和烦躁；一些患者情绪激动，把矛盾发泄到收费窗口。医院信息化后，收费和医保结算都依赖网络，所以虽然网络故障几率很小，但仍不能忽视门急诊计算机与网络故障风险。

二、医院门急诊收费处风险防控措施

（一）合理设置岗位，建立岗位责任制 新时期医院门急诊收费处的业务范围有了很大变化，为避免职务舞弊和管理越权，应对不相容职务进行分离、合理设置岗位。首先将退款审核、票据保管记录、复核汇总收入和二级银库管理等从收费业务中分开，单独建岗，并且建立岗位责任考评和奖惩机制；其次根据职务分离原则进行一人多岗或一岗多人的任用，通过加强收费员考核培训等手段，提高其业务能力和素质水平；最后通过定期检查和岗位轮换，保证职务牵制的有效性，加强制约监督。

（二）规范操作流程，完善收费制度 更新完善门急诊收费处的规章制度，对不同业务制定不同的操作流程，使服务标准化、规范化。如制定现金管理规定、挂号收费制度与流程、退费制度与流程、欠费制度与流程、窗口服务规定与流程等。组织收费员培训学习， 严格按照操作权限和操作流程办事，最大限度地减少工作差错。对收费制度和通知事项，通过签字确认等方式实现有效传达并明确责任。

根据《内控规定》第十五条规定，建立退费管理制度，各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。因此门急诊收费处的退费管理重点是严格遵守制度和流程。

利用医院的网络信息技术，加强对门急诊收费处业务的内部控制：如对收费项目和科室设置权限，减少收费重复和差错；通过系统设置各部门相互收费监督的退费审批机制，严格区分不同部门和人员的退费操作。

（三）加强现金监管，建立管理制度 门急诊收费处的现金管理制度包括现金监管制度、备用金管理制度、现金上缴制度、银行刷卡管理制度等。

（1）由于现金具有流动性最强、诱惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以应重点加强对现金监管。例如在现金押运中增加医院保安护送、不定期的现金盘点和配备监控摄像头等。现金盘点的范围包括收费员银箱和二级银库，由专人负责，并作好盘点记录和后续工作。

（2）由于备用金配备过高会增加现金成本，所以审核备用金定额应根据门急诊人次和具体岗位性质而定。通常在周末门诊和节假日加班时会出现备用金不足，可以临时增设短期周转备用金。另外在备用金换零的时间安排上，可以调整到上午或者中午，这样收费员能利用部分收入的现金，减少对备用金需求。

（3）为保证现金安全，应压缩收费员的库存现金量，加速确认入账。针对次日上班的收费员允许保留下午收入现金的风险问题，可以下班时预交定额标准以上现金，既免去结账报账的繁琐，又能减少现金挪用等风险。而对预交的现金定额，可以根据管理需要随时调整。

（4）现在已经有一些医院的门急诊收费处实现POS机与医院HIS系统的联网，使医院收费系统具有收银一体机的功能，省去POS单核对和银行对账等工作。但大部分收费处还没有实现二者联网，为加强对银行刷卡管理与监督，可以通过收费员在每张POS单上记录对应收据编号，以备查询。工欲善其事，必先利其器，为提高银行刷卡效率以及便于核对，应适当增设终端机和电话线路。

（四）规范票据使用，加强授权控制 随着医院门诊人次增多，票据使用量不断增大，票据管理同样是财务管理和内控的重点。编制票据管理制度，加强对票据的领用、保管、核销与登记等管理。此外，在收费员使用收据前，应由管理人员在系统中对收费员的收据起讫编号进行授权，防止收据他用和跳号使用等情况发生。

（五）加强班组建设，发挥员工积极性 再好的工作制度与流程，也要依靠员工去贯彻执行。由于门急诊收费处工作繁琐枯燥、压力大，工作量己趋于饱和；因此如何激励收费员发挥潜能成为当务之急。可以通过规律性的排班、减少额外加班、批准合理休假等方式减轻收费员的工作疲劳；并通过完善制度、规范操作、公正奖惩考核、加强信息传递与培训，使收费员知晓院务，信赖和融入团体、发挥积极性和创造力。妥善处理好管理者、被管理者和管理方式等问题，以建设和谐班组。可以将定量化的绩效考评与奖金计算挂钩，但在考核过程当中必须公开公正、奖惩分明，并要注重沟通和员工培训。

第9篇：内部医保管理制度范文

一、医保改革对财务会计制度的影响及作用

在医保改革实施之后，城镇职工医疗保险及城镇居民医保成为了医院接受的主要构成群体，这一现象不仅有利于我国社会医疗卫生体系的持续发展，同时也能够为医院创造更高的效益。但是，医保财务会计工作量的增加也会导致财务会计工作人员的忙碌。因此在开展财务会计处理工作时，医院相关负责工作人员应对参保患者的就诊明细、用药明细、疾病类型等项目进行再次确认，确保该患者属于医保范畴之内，并根据患者的医保卡账号、姓名、诊断时间和治疗时间等信息对其产生的费用进行一一核算，最后汇总至报表中提供给社会保险部门，完成相应的保险结算工作。

二、建立以财务会计管理为核心的制度体系

（一）创新财务会计制度理念

首先，要想构建以财务管理为核心的财务会计制度体系，最重要的就是建立符合现代化发展需求的财务会计管理机制，将以往计划经济的理念排除将财务会计管理当作医保管理体系当中的重要部分，同时还应针对强化建立财务会计管理制度的作用及意义等内容进行宣传。除此之外，一个完整的财务会计管理机构也是必不可少的，应尽量安排高素质高水平的财务管理人员构建财务会计管理团队，并通过科学合理的财务管会计管理制度来规范员工的工作。

其次，应正确并科学地处理财务管理和财务会计核算工作之间的平衡关系。医保财务管理和会计管理之间或多或少存在一些相互关联的工作职责，但同时两者之间也存在着本质的区别。其中，会计处理工作主要是围绕医保导致的结果及作用过程的体现，所有财务数据的收集、汇总、记录及登入都是根据固定的格式来完成的，这些工作的操作方法都大同小异，不会有较大的区别。而财务管理工作涉及到目标管理，且设定的目标具有高度多样化，使其体现形式也具有多样化的特点，且存在于医保体系的各个环节当中。因此，在医保改革这一大前提之下，必须建立一个将会计核算放在核心位置，将财务管理工作作为重中之重的财务管理模式，对财务管理机构和下午会计处理工作人员进行合理的搭配，构建具有职能多样化、岗位职责明确的财务管理机构。

最后，应提高对于财务会计人员培养的重视度，通过提高财务会计人员的整体素质来确保财务会计处理工作的效率及水平。为了能够更好地满足市场经济体制发展需求，医疗保险体系中心应定期开展专业讲座或培训，组织相关财务管理人员进行学习，通过各类培训活动来提高财务管理人员的专业知识及业务能力，在培训的过程当中应注重财务人员的多方面发展，他们不仅要掌握基本的会计核算技能，还应独立完成理财或者其他财务管理工作。

（二）完善财务会计制度内容

首先，应同时兼顾财务会计工作的质量与数量。在医保改革实施之前，财务会计处理工作主要是根据会计报表中统计的数据来完成相应的数据处理工作。但是医保改革之下的财务会计分析工作仅仅依靠报表中提供的原始数据并不能很好地完成，它还需要结合实际案例来开展相应的数据分析工作。与此同时，医保改革之下的财务会计处理主要是针对收支平衡、预算达成等情况进行分析，围绕导致医保收入浮动的相关原因及支出结构合理化等方面进行分析的情况较少。因此在实际的财务会计处理工作中，应将两个方面进行结合，同时确保财务会计工作的数量和质量。