医保经办工作中存在的问题精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的医保经办工作中存在的问题主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：医保经办工作中存在的问题范文

关键词：医保；档案；管理

一、充分认识医保档案管理工作的重要性

1.医保档案是医保发展的历史凭证

医保档案是社保档案的重要组成部分，是真实记录医保业务工作的重要资料，可以全面反映参保人履行缴费义务、享受医保待遇的真实情况。由此可见，医保档案是以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，是凝结全体医保工作者智慧和经验的结晶，是认识和把握医疗保险工作客观规律的重要依据。

2.医保档案是维护参保人员合法权益的重要体现

每个参保者从办理参保手续之日起，到退休直至死亡，数十年的参保缴费、待遇享受，都需要建立完整的医保档案来记录。在我们实际工作中经常遇到有的参保人员既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，出现两头报销的情况，参保人员当时不知道要将发票、医疗费用明细清单、住院出院小结等资料复印下来，事后就需要到医保经办机构来调阅档案；还有的参保人员转外诊到外地大医院治疗，待病情稳定后转到参保地进行康复性治疗，而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的诊断，这时也需要参保者到医保经办机构调阅档案；参保人员办理医保退休手续需要调阅档案等等。

3.医保档案是领导作出科学决策的重要依据

随着医保事业的不断发展，档案数量的增多，档案承载的信息量也在不断增加，医保各项政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导如果在决策前准确掌握了第一手资料，就能开阔决策视野、增强决策的前瞻性、提高决策的效率，从而作出符合实际的、科学的、切实可行的决策。医疗保险管理主要是对医保基金的管理。科学、规范的档案，有利于数据统计、会计核算和基金收支分析，可以及时向领导报告基金运行情况，有利于领导作出科学的决策。

二、当前医保档案管理中存在的主要问题

1.档案意识淡薄，业务水平不高。有些工作人员对档案是不可再生的宝贵信息资源的认识程度不够，对档案管理的知识所知甚少，仅考虑个人或科室平时工作的方便，经常将一些重要的档案资料随意存放在科室里，导致日常许多有价值的档案丢失或者损坏。档案管理人员业务不精通，缺乏系统的档案知识培训，出去交流学习的机会不多，致使档案管理工作许多的新的做法和经验得不到及时的学习和借鉴。许多档案管理人员的管理水平仍停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展。

2.档案基础设施投入不足，现代化管理水平不高。良好的档案基础设施，是档案信息化管理的重要条件。一些单位由于办公用房紧张，致使档案用房狭小，不符合档案保管的标准。另外，有的医保经办机构档案管理设备陈旧，计算机、扫描仪、复印机、互联网等现代化办公设备都没有配备到位，更不谈上使用档案管理软件对档案进行科学规范的管理，这些都制约了医保档案事业的发展。

三、对医保档案管理的一些设想

1.强化工作人员档案意识，提高档案管理员素质。医保档案管理是医保管理的重要组成部分，各级医保经办机构要切实加强对档案工作的领导，把档案管理工作列为议事日程。要通过会议、参观学习、典型事例等各种形式来加强档案业务的培训，使全体干部职工都能充分认识到医保档案与自己日常工作和生活密切相关，建立全员档案意识。档案管理员要认真学习关于档案管理工作的法律、法规、文件，不断加深对档案工作重要性和必要性的认识，充分认识档案的价值，增强做好档案工作的责任感和紧迫感，同时要加大对兼职档案员培训力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有价值的资料。

2.完善各项档案管理规章制度，规范档案管理工作。各医疗保险经办机构要根据医保工作的实际，制订一套比较科学、完整、系统、切实可行的档案管理制度。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提，坚持制度上墙、制度归档，严格遵守、定期检查。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。对档案的转入、转出、档案的查（借）阅等都要严格按照规定履行，保证档案工作井然有序地开展，使档案管理与医疗管理同步发展。

3.建立健全档案管理机制，夯实档案管理基础。各医疗保险经办机构要结合自身组织架构、建立由专人负责的档案管理工作小组，设立专职档案管理人员，加强对档案工作的管理。在设立专职档案管理人员的同时，协调内部各部门配备兼职档案员，共同负责做好医保各类档案的收集和传递。形成上下配合、左右协作、纵横交织的档案管理网络体系。这样不仅可以有效防止档案资料的流失，而且可以切实提高档案管理的质量和效率。

4.加大档案管理信息化建设力度，提高档案管理水平。进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受、门诊慢性病资料、定点管理信息等档案进行数字化。充分利用计算机在档案管理工作中的作用，运用计算机对档案进行收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制目录，还可用于库房的管理。

综上所述：各级医疗保险经办机构要有针对地做好档案编研工作，将零散的、杂乱的信息，转变为系统的、成专题的、分类有序的、可直接利用的信息资料，不仅要为本部门提供有价值的档案信息，更要做好涉及民生方面档案利用的各项工作，借助“医保”工程的建设，将涉及民生的档案信息及时提供给社会大众，使档案工作更好地贴近社会、融入社会、服务大众，创造出更好的社会效益和经济效益。医保档案管理工作是一项基础工作，在全民“医保”到来的时代，人们对档案利用的需求日益增强，范围不断扩大，各级医保经办机构只有把人民群众最关心、最直接、最现实、最敏感的档案作为为民服务的重点，紧贴群众需求，有效开发档案信息资源，逐步实现医疗保险档案资料社会共享，才能真正地在关注、改善和解决民生问题上体现其应有的价值。

第2篇：医保经办工作中存在的问题范文

关键词：医保基金 预算 管理

2010年初，国务院了《关于试行社会保险基金预算的意见》（以下简称《意见》），标志着社保基金预算制度的建立。医保基金预算具有前瞻性，是基金管理的核心内容，按照《意见》要求，医保基金预算由医保经办机构编制，通过医保基金预算编制工作，有利于促进经办机构经办能力、基金管理水平的大幅提高。

一、医保基金预算编制工作中存在的难点

医保基金预算涉及未来期望的收入、支出和结余，而影响基金收入、支出的不确定因素较多，情况复杂，增加了预算的难度。

（一）基金收入受多因素影响

需要考虑近几年基金收入增长情况，当年基金收入情况及预计参保人员情况增减变动、政策调整、参保人员工资总额调整及上年度在岗职工平均工资等。

（二）影响基金支出的因素多而且不稳定

除了需要考虑近几年基金支出增长情况、政策调整情况外，还要考虑由于老龄化患病人群增加情况、多发病情况、大病增长情况，还有药品、一次性材料等价格变动情况，医疗保险药品目录、诊疗项目范围变动情况等因素，而其中有些因素难以预计，从而增加了预算工作的难度。

（三）编报时间大幅提前给预算编报带来一定难度

医保基金预算制度建立初期，预算编制工作当年年底或下年年初布置，这样基金预算工作可以在上年度基金收、支和结余的基础上，综合考虑各种变动因素进行预测。但近两年来编报工作不断提前，2013年医保基金预算工作提前在2012年9月底布置，2012年11月上报，这样当年第四季度的收、支情况也要进行预测，并在此基础上作出2013年度预算，增加了预算工作的难度。

二、医保基金预算管理中存在的问题

（一）基础数据指标不全面、不准确

医保基金预算的编制离不开大量的基础数据，这些数据主要来自于医保经办机构，数据质量的优劣直接影响对基金运行情况及未来趋势的判断。但是，在预算编制过程中发现，各县级医保经办机构还存在基础数据指标不全和不准确的情况，有的是因为业务经办的基础管理工作不细致，无法提供相关细化指标数据，有的是因为信息化系统不完善，平时又缺乏数据核对的内部管理程序，导致数据明显不合理，数据修改又缺乏依据。如人均缴费基数与社平工资差异较大、平均费率不在合理范围、平均支付水平各年之间趋势变化明显异常，且没有合理的理由充分说明。

（二）编报人员素质有待提高

目前，各医保经办机构主要是由财务人员负责医疗保险基金预算的编报工作，各医保经办机构本身人员少、任务重，加上人员素质普遍不高，缺乏医疗保险基金预算管理的经验和专业知识，缺乏对基金收支因素的宏观把握和微观分析，而且认识不清预算与计划之间的区别，预算收入低估、预算支出高估的情况普遍存在，必然影响预算管理的科学性。

（三）预算执行约束性不强

预算编制完成后，医疗保险基金的收入和支出没有按照批准的预算和规定程序执行，而且随意性很大，常常出现调整和变更预算的现象，损害了预算的严肃性和法定约束力。如财政负担人员医保费迟迟不到位，定点结算及年底待遇支付不及时，使预算编制与执行脱节，预算执行约束性不强。

（四）预算管理不到位

社会保险基金预算管理，是指社会保险基金管理主体通过基金预算编制，汇总，审批，执行，调整，决算等相关环节，对社会保险基金运行的全过程进行监督和管理。而目前还只是停留在编制、汇总、审批、决算等具体工作环节，为了完成具体的工作任务，缺乏医保基金预算管理的新观念，没有主动通过基金预算编制的过程和结果，对自身的医保基金运行情况进行指导和监督，预算管理的观念滞后。缺乏预算绩效考核和激励约束机制，导致各级部门对预算管理的重视程度不够，预算数据审核不过关，反复修改，预算执行不到位，不仅影响了预算编制的准确性和严肃性，也不利于提升医保经办机构预算工作的效率。

三、完善医保基金预算的几点建议

（一）提高基础数据质量

基础数据质量的优劣直接影响预算编制的结果，各级医保经办机构应高度重视基础数据的质量，科学采集分析相关数据，加强数据整理和数据分析，为医保基金预算编制提供基础条件。首先，要加强信息系统建设，充分细化指标数据，建立全方位、多角度、多层次的统计数据分析系统，能够全面动态地掌握医保基金的收支情况、参保人员结构、费用组成等，科学预测医保基金收支发展变化趋势，提高预算编制的准确性。其次，实现财务系统与业务系统的接轨。

（二）加强预算编制队伍的培训

有了准确全面的基础数据和科学完善的预算编制方法，最主要的还是编制预算的人员。加强基层预算编制队伍的培训，提高预算编制人员的素质，显得迫在眉睫。虽然前两年部社保中心在全国范围内组织了市级人员社保基金预算的培训，并在去年下发了《社会保险基金预算工作指南》，但也只是针对具体的预算编制表格的填写和指标释义等基础工作方面的讲解，各基层预算编制人员普遍素质不高，并不能熟练运用专业判断来把握基金收支的发展变化趋势，也没有掌握医保基金预算管理的理念，使预算管理还停留在报表编制阶段。建议多组织一些相关方面的培训和交流，提高预算编制人员的分析判断能力，使医保基金预算的编制更加科学和精细。

（三）严格执行收支预算

医保基金的收入和支出要严格按照批准的预算和规定的程序执行。医保经办机构对各项收入应做到应收尽收，要加强医保基金征缴管理，扩大医保覆盖面，加大稽核和清欠力度，并严格按照现行会计制度进行会计核算，对预算超收部分不得人为挂账、转入下年或不入账，对预算不足部分不得虚列收入；对预算内的财政拨款收入、调剂金收入应积极协调相关部门按进度及时入账；对医保基金支出应规范待遇项目和计发标准，合理控制医疗费用增长，并确保医保待遇按时足额发放，不得虚列支出，不得拖欠待遇支付。

（四）加强预算的监督管理

要加强对医保基金收支预算执行的监督管理，建立和完善财政、医保双方工作协调机制，定期对医疗保险基金的收支执行情况进行横向和纵向对比分析，总结前期医保工作，查找医保基金预算管理中存在的问题，提出下一步工作计划，确保医保基金运行平稳。同时，财政、审计、监察等部门要协调配合，加强对医疗保险基金的收缴、发放、保值增值情况进行监督；积极创造条件，尽快向人大报告基金预算，通过人大对医疗保险基金的预算编制、执行、调整、决算、收入组织和支出管理等进行监督；要发挥社会监督的作用，向社会公众及时公布医疗保险的政策法规，定期公布医疗保险基金的收支情况及个人账户情况，自觉接受民众监督。

（五）建立预算考核评价和激励约束机制

建立预算绩效考核机制和激励约束机制，是衡量预算编制与执行质量的制度基础，也是提高预算管理水平的重要保障。各级医保经办机构应积极配合相关部门，提出建立预算绩效考核机制和激励约束机制的意见和建议，在系统内部也应加强预算草案编制的考核工作，研究建立系统内部的绩效考核办法，以推进医保基金预算制度的发展，提升医保经办机构预算工作的效率。

参考文献：

第3篇：医保经办工作中存在的问题范文

关键词:医院;医疗保险住院欠款;准确及时回收

随着国务院审议通过的《深化医药卫生体制改革的意见》,决定3年内各级政府投入8500亿元,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行,随着医疗保险制度的发展与完善,各类参保人员住院人数不断增加,医院作为医疗保险基金的直接使用者,在日益增长的医疗保险住院收入的同时,为其垫付的住院医疗欠费也不断增加。笔者所在的医院为一家地市级中医医院,医院在严格执行医疗保险有关政策的同时,为广大参保患者提供了优质高效的医疗服务,吸引了大量参保参合病人来医院就诊,提高了医院住院收入,为医院的发展做出了突出贡献。据初步统计,医院2009年1-5月份,全院共发生医疗保险住院欠费金额占全院住院总收入的40%以上。众所周知,医院作为社会公益性医疗机构,各家医院都存在着流动资金存在严重短缺的问题,以上住院欠款如不能及时准确的回收,将会严重影响到医院流动资金的正常运转。通过以上分析,医院如何加强医疗保险住院欠费的管理,能否及时准确的回收各项医疗保险统筹金,将直接关系到医院流动资金的正常运转,结合医疗保险住院欠款的管理体制,医院主要应做好以下几点。

一、现行医疗保险住院欠款的管理模式

按照有关医院财务制度,结合医疗保险有关管理规定,参保病人来医院住院治疗,首先按有关医疗保险规定办理住院手续,经过医院一系列治疗过程,病人出院结账时只需交纳医疗保险住院报销后剩余的个人负担部分,其余款项均以医疗保险住院欠费的形式转入医院财务账目。具体会计处理:

借:应收医疗款――医疗保险住院欠款,现金

贷:应收在院病人医药费,预收医疗款

这一会计处理通常通过医院住院处医疗保险结算窗口将参保病人出院办理完毕后交医院财务部门完成。由于参保病人较多,医院一般不会将往来明细科目设置到每一名参保患者,但应在记录账目摘要时记载清楚患者姓名及出院日期以便于核对账目。月底由医院财务部门根据住院处医保结算窗口打印的医疗保险出院结算单等汇总至医疗保险经办机构,由医疗保险经办机构业务科室将病人所发生的医疗费用进行审核无误后,交经办机构财务管理部门,财务管理部门将欠款汇总表上缴财政部门,最后由财政部门社会保障管理部门将该欠款支付给医院。以上过程较为烦琐,一般情况下,一个月的住院欠费最快需要两个月以上方可回收到医院账户。

二、医院需做好的几项工作

(一)提高认识,加强科室建设

为了更好地为广大参保病人服务,更好地执行医疗保险有关管理规定,医院一般应设立医疗保险管理办公室(以下简称医保科)。由一名院级领导分管医保科,医保科除负责本院参保职工的医疗保险金的缴纳工作、管理医院与医疗保险管理有关的医疗服务行为外,其中一项重要的工作就是负责医院参保病人住院管理及参与医院医疗保险结算窗口对参保病人的出院结账工作,同时负责整理参保病人出入院信息,向医疗保险经办机构报送有关的账务材料和数据,并由其负责收回医疗保险住院欠款。为完成这一任务,医院医保科应配备会计专业人员专职管理医疗保险住院欠款。

(二)建立医疗保险住院欠款台账并做好对账工作

医院除在财务部门建立医疗保险往来明细账外,应在医保科建立医疗保险住院欠款台账。主要内容有摘要(含病人姓名)、统筹基金欠款金额、统筹基金拨款金额、统筹基金欠款余额等四列,月底有合计,年底又累计数。一般不用使用正式账簿,为便于计算与对账,可使用EXCEL工作表进行记录。医疗保险住院欠款台账主要用于简单记录参保患者住院病人的住院欠款及回收情况。

医疗保险住院欠款的对账工作包括医疗保险台账与医院财务往来明细账的核对、医疗保险欠款台账与医疗保险经办机构业务审核部门账目的核对、医疗保险欠款台账与经办机构财务管理部门账目的核对三方面。与医院往来账目的核对首先要统一结账时间,由于医疗保险住院欠款的回收需要一个较为繁琐的过程,为及时核对账目,按时上报医疗保险参保患者住院材料,医疗保险住院欠款台账要与财务管理部门结账时间相统一,一般在每个月的25日。首先对财务明细账与医疗保险欠款台账,如余额存在差额,应逐个查找,直到找出误差原因为止。这一过程随着现代计算机应用技术的发展,只要将财务明细账从财务程序中按照EXCEL格式导出,并按照发生金额的大小进行排列,同时将台账数据按相同的顺序进行排列,两项账目就会一目了然,误差原因很快就会被找出。账目核对完毕,重要的是账目调整工作一定要及时,只有及时将有误差的账目进行调整,才能保证财务明细账与台账的账账相符。其次对台账与经办机构业务管理审核部门账目进行核对,在日常工作中,医疗保险经办机构往往会对医院的医疗服务行为进行监督检查,这就会存在其对医院报送的有关材料进行进一步审核的行为,也就是说,医院当月报送的参保患者住院欠款有可能不能在当月全部收回。医保科应将这些相关患者的出院欠款在台账说明中单独记录,以便于查找,并在该项账目落实清楚后及时作出调整,对经办机构明确拒付的医疗欠款,及时按照有关规定进行处理,同时财务往来明细账也要进行相关处理以保证账账相符。相对来说,医院与经办机构财务部门账目的核对工作要简单得的多,只需将与经办机构业务管理部门核对完成的医疗保险住院欠款台账与经办机构财务部门账目每月发生额进行及时核对即可保证各项账目账账相符。只有将各项账目认真核对才能保证医疗保险欠款的准确性。

(三)医疗保险住院欠款的及时上报

医保科应安排专人对参保患者的住院信息进行按时整理,只有对住院欠款按月及时记录并及时上报,医疗保险经办机构才能及时将参保患者住院情况审核完成,从而保障医疗保险住院欠款的及时拨付。

(四)提取坏账准备

与其他应收款项相同,医院应足额对医疗保险住院欠款提取坏账准备。因医疗保险住院欠款风险较小,在提取坏账准备时可根据实际情况对提取坏账准备的比例适当降低,用于列支因医疗服务行为不规范等种种原因由经办机构明确拒付的住院欠款。

第4篇：医保经办工作中存在的问题范文

【关键词】 医疗保险 监管 问题 对策 思考

1 医疗保险医疗行为监管存在的主要问题

1.1 监管体制不完善，监督组织不健全

医疗保险面对的问题较为复杂，尚未形成一套健全的监管体制，监督组织不健全。大多数监督人员均由医疗机构管理人员、医保经办机构业务人员和各参保单位的医保经办员兼任，这些人员分散在各单位，没有集中的办公地点，缺乏相应的管理经费，没有行之有效的可操作规程，而且因为是兼职工作，他们的精力仍主要放在自己的本部门业务中，在监管过程中，缺乏有机的统一和快速的反应，使监督效果受到影响。

1.2 监管信息采集缺乏科学性

在我们日常的监督过程中，信息的收集主要依赖医保经办机构统计信息、定点医疗机构定期提供的结算资料和不定期的资料，缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，对诊疗的实质内容掌握不够，尤其对特殊人群中内在的隐含的违规情况无法深入了解，只能通过大量的人员参与调查，大量核查病历、处方才能有所发现，缺乏一套科学的符合逻辑的监督指标体系，不能适应参保人群面广量大的社会化监督管理需要，监督资料的客观性、监督工作主动性受到限制。

1.3 监管办法缺乏针对性

正常的监督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期从各部门抽调人员在医疗机构门诊部、住院部巡视，监督过程缺乏针对性，对违规情况主要靠举报核查进行监督，往往选择大量地抽查处方和病历，或三番五次寻找当事人核实，对举报不实的情况无从排除，不能做到有的放矢，甚至有时调查工作被举报者误导，白废时间和劳力，起不到效果。

1.4 监管队伍素质有待提高。

正如前面所述，监管人员大多是从单位抽调的专业人员，由于既往工作的局限，对整个医院工作的运行、医保政策的系统内容和实施措施等缺乏全面的了解，在监管过程中往往被一些表面现象迷惑，抓不住问题的实质，有的缺乏系统分析和综合处理问题的能力，由于自身素质方面的因素，造成监管工作水平不高，效率较低。

2 对策思考

医疗保险医疗行为监管工作面广、量大，涉及到的因素可变性很大，因此，在监管过程中应该抓住工作的重点，抓好关键问题的落实，这样才能取得良好的效果，达到预期的目的。

2.1 医疗保险监管立法

医疗保险是一个复杂的系统工程，只有加快医疗保险监管立法的进程，让监管在法制的前提下进行，才能从源头上有法可依，包括法规监管组织和监管体系的建立等，这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。依法行政，用法律手段纠违治乱，规范医疗行为。

2.2 建立健全机构、组织和制度

鉴于医疗保险的特殊性，有必要建立一个专门的监管组织和机构，建立一支政治素质好、事业心强、业务精、责任心强的医疗保险医疗行为监管队伍，认真组织培训，使这支队伍既有一定的数量又有较好的素质。建立长效的监管机制，制订切实可行的监管制度，使监管工作有章可循，目标明确，从而扭转监督不力、水平不高、效率较低的局面。

2.3 建立一套科学的监管信息管理系统

充分利用现代信息技术，建立医疗保险信息管理监控系统，这个平台应面向医保行政部门、医保经办机构、医疗单位、参保单位和参保人员，利用系统实现多层次、全方位、连续性、针对性、实时性的跟踪监督，达到资源共享、节约成本、提高效率。监控系统指标体系应包括以下主要内容：

2.3.1 参保人员综合信息和健康档案信息

包括参保人员所在单位、姓名、性别、年龄、职业、既往疾病史；配偶健康状态、父母健康状态等。

2.3.2 参保人员就诊、就医信息

（1）门诊就诊信息，包括就诊时间、诊断、药品名称、药品规格、单价、药品费用、检查治疗项目及费用等。（2）住院诊疗信息，包括病人住院科室、入院时间、出院时间、住院天数、诊断、住院费用、经治医师等；定点医疗机构和医师、医技人员档案信息，包括定点医疗机构的名称、定点专科、医务人员姓名、性别、年龄、职称等。

2.4 建立完善规范的监督操作程序

（1）信息采集。包括定时的电脑监控系统搜寻、现场巡回检查和资料收集。（2）确定重点监督对象和监督内容。利用ICD-10疾病码系统设立预警系统。医疗单位首先对异常情况作出说明，根据说明的理由可信度筛选出重点监督对象和监督内容。（3）受理调查取证。包括由医保行政部门专业人员和司法部门介入，对违规情况人员所在单位、就诊医疗机构、医保经办机构、居委会、街道等部门的调查。（4）抽样稽核退报费用。由专业技术人员对住院门诊费用发生信息进行抽样核查，对不合理费用，按住院门诊实际比例扣除。（5）调查终结报告。对整个核查内容作出全面的书面总结，提出处理意见。（6）核定处理意见，作出经济处罚。对责任人作出医保行政处分，必要时由司法部门实施法律制裁。

2.5 加强业务人员培训，提高队伍整体素质

监督工作的成效最关键的因素取决于从事这项工作的人的素质，在管理制度健全、措施到位的情况下，业务人员的素质和工作能力起重要作用。对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训。采取的方式可以是召开专题讨论会、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等，也可以引进高素质的专业技术人员，通过以上综合、多层面的方式，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。

第5篇：医保经办工作中存在的问题范文

关键词：会计信息化 医疗保险 内控制度

今后一个时期随着人口老龄化、医疗消费需求的释放和医疗保险待遇的提高都会给社会医疗保险基金平衡带来很大的压力。在传统的模式下，社会医疗保险经办机构内部控制主要由人工完成，但在信息化条件下，通过利用计算机、网络与通信等手段对会计信息进行传输和处理，使得内部控制的方式、范围、内容等都进行了调整，这既给社会医疗保险经办机构内部控制建设带来了契机，同时也带来不少新的挑战。

一、会计信息化背景下社会医疗保险经办机构内部控制存在的问题

（一）社会医疗保险经办机构内部控制制度不健全

有些单位制定的内部控制制度不符合国家法律法规的规定，有些与上级部门的规定有冲突，甚至超越权限，起不到规范约束作用。

会计信息化使得内部控制不确定性加大，首先，财务部门需要将财务数据录入计算机转化为“机器语言”，在人工录入计算机过程中难以进行全程实时监控并且容易出现差错。其次，由于计算机网络的广泛互联性、虚拟性并时常发生网络病毒问题等，无法确保社会医疗保险信息系统百分之百的安全，并且一旦出现失误而不容易被察觉，查找起来比较难。再次，在信息化条件下，操作人员被授予一定的操作权限来掌握和更改会计信息，这种权限口令极易泄露，这就使得整个内部控制的风险较大。

（二）社会医疗保险经办机构内部控制监督管理不到位

有些单位制定了很多内部控制制度，但在实际工作中执行不到位，有的制度形同虚设，有的制度甚至只是为了应付有关部门的检查。

首先，在信息化条件下，内部控制更多的是对信息系统中的有关账务进行核查，部分财会人员对原始凭证真实性的审核可能流于形式，易出现内部控制漏洞。其次，在计算机网络信息化条件下，人们普遍都认为计算机信息系统非常准确，一般不会出错，从而对部分数据疏于复核。

（三）社会医疗保险经办机构内部控制的人员技能素质有待优化

会计信息化背景下要求社会医疗保险经办机构的人员要系统地掌握财务软件以及医疗保险管理信息操作系统。首先，现有的人才一方面可能存在理论上的不足，另一方面可能存在实践上不足。其次，从内部控制的外部环境来看，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。

二、社会医疗保险经办机构内控制度不健全不完善的原因

社会医疗保险自2001年实施以来虽然有十几年了，由于医疗保险有其复杂性、特殊性，没有一套完善的内部控制制度，笔者认为主要存在以下几点原因。

（一）医保基金统筹层次低，地方主义严重

目前我国医保基金大部分以县级统筹为主，在统筹层次低，财政“切块”的背景下，导致医疗保险管理本地利益化。医疗保险是一个比较复杂的业务险种，近几年上级医疗保险政策出台的比较多，要了解、熟悉和掌握医疗保险政策需要一定的时间和“消化”过程。

（二）医疗保险所服务的对象面广量大，缺乏软硬件支撑

首先，医疗保险所服务的人员类型有在职职工、退休职工、离休人员、城乡居民、还有异地（安置）居住人员、异地转诊就医人员等，再加上各地大力推行“全民参保”行动，导致医疗保险所服务的对象面广量大。其次，现在面临公车改革，大部分单位没有专门的医疗保险稽查用车和稽查专用的音像设备，各市地没有统一的医保监控软件。导致实地稽查的住院人员的患者信息少，稽查人员缺少稽查专用工具、工作量大，这可能导致监管存在少许漏洞。

（三）医疗保险专业技术管理人员较少并且继续教育培训学习活动少

医疗保险经办机构大部分缺乏医学、财会、计算机等专业技术管理人员，编制人数不少，而实际在岗人员少，并且平时单位组织外出培训、继续教育的机会比较少，干部提拔晋升的机会更少，大部分人员都是依赖于以往的经验，对新的医疗管理技术和会计信息化技术掌握的较少，学习的积极性主动性不高。这与医疗保险经办机构所管理的范围和对象的规模相比比例失衡，导致对医疗保险的监管心有余而力不足。

三、会计信息化背景下完善社会医疗保险经办机构内部控制的对策

（一）建立健全内控机制，完善财务管理制度

1、严格预算控制，加大预算的约束力度

社会医疗保险基金预算是基金管理的核心内容，是基金平稳运行和医保政策目标实现的保证。医疗保险经办机构应严格按照“量入为出”的原则定“盘子”，提高预算编制的预见性、准确性、完整性和科学性。

社会医疗保险经办机构在编制基金收入的预算时应综合考虑上年度基金预算执行情况、预测本年度经济社会发展水平以及社会医疗保险工作计划等因素，包括社会医疗保险参保人数、缴费人数、缴费工资基数等。在编制医疗保险基金支出预算时应综合考虑本年度享受社会医疗保险待遇人数变动、经济社会发展状况、社会医疗保险政策调整及社会医疗保险待遇标准变动等因素。

2、强化基金控制约束，加大财务管理力度

在信息化条件下，社会医疗保险经办机构依法进行医保基金财务管理和核算。严格执行国家的法律、法规、政策和社会保险基金财务会计制度，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。按照不同险种依法建账，分账核算。

3、开发医疗保险付费预警监管软件

县级以上医疗保险经办机构应开发社会医疗保险基金预警监管软件并达到以下功能目标：在实现处方实时上传的基础上，将各医疗机构次均住院费用、药占比、自付率等四项指标纳入监控，还将分解住院、重复诊疗、频繁就医、超量用药及一些复合指标纳入监控考核，实现药品、检查、治疗项目等明细通过监控系统可以即时监控到开具处方的每个医师。

（二）强化对内部控制工作的监督管理，建立健全经办人员责任追究制度及考评机制

各级社会医疗保险保险经办机构应当设立稽核科或配备专职稽核人员，配备稽查专车和稽查专用的音像设备及其他技术手段。加强与审计、公安、卫生、药监等部门之间的协同配合，逐步形成联合防范和共同打击的工作机制。

建立健全内控制度考评机制。内控考评工作每年由上一级医疗保险经办机构统一组织，对上年度进行一次考评；通过考核，进一步完善内部控制制度和经办管理，发挥考评机制在服务决策和促进管理的作用。

（三）创新监督机制， 严把社会医疗保险基金出口关

探索建立日常稽核、重点（专项）稽核和举报稽核相结合的机制。首先，将社会医疗保险的定点单位、参保人员和经办机构工作人员同步纳入稽核对象范围并明确了稽核方式和流程。鼓励各阶层人士积极参与检举揭发，实现对医疗保险系统中各要素强有力的监督监管，确保医疗保险基金的合理使用。其次，建立标准统一的监管模式。授予稽查人员各类违规事件的调查权力，加强对医疗费用的审核，严把基金支出关口，有效控制违规医疗费用。最后，实行有重点、有目的的审核和稽核，群众反映强烈的、社会影响恶劣的、对医保各项规定执行不力的以及网上监控出现异常的问题都是查处的重点，一旦掌握确凿证据， 务必从速下达处理决定，凡是社会医疗保险的定点单位及稽核范围之内的项目，任何时间都可以查，任何定点单位都没有豁免权。要重点监控CT、MRL等特殊器材、材料的使用种类、数量是否符合规定，及时调取病历、约谈当事人和问题比较突出的医疗保险定点单位，建立约谈档案，定期汇总分析，提高医疗保险管理水平。

（四）加强社会医疗保险队伍建设，真正做到内行监管内行

目前，基层社会医疗保险经办机构大多存在经办人员力量不足问题。内部控制管理水平的高低，取决于经办人员的自身素质和业务能力，加强社会医疗保险经办机构人才能力建设，这能确保检查的准确性，减少争议，增加对医疗保险定点单位的震慑力。有条件的经办机构可以聘请市内甚至外市的临床医学专家，以增加稽查考核的技术力量并避免因地域等因素对稽查效果可能造成的负面影响。在专家引领的同时，经办机构稽查人员应抓住这一良好的学习机会，积极充电、提升本领 。另外，社会医疗保险保险经办机构每年应定期多批次派专业技术人员到市级或市级以上医疗保险部门组织的医疗保险业务培训活动，不断提高稽查人员的业务素质、创新能力和服务意识。

第6篇：医保经办工作中存在的问题范文

【关键词】定点医疗机构；定点零售药店；管理

所谓“两定点”值得是定点医疗机构和定点零售药店。设立两定点”的目的，就是为了落实国家医疗保险的有关政策，方便广大群众的看病就医。然而，从目前的实际情况开看，“两定点”管理还存在着这样或那样的问题，加强“两定点”管理，确保基金安全平稳运行这一现实问题越来越引起社会和民众的广泛关注。本文就如何加强“两定点”管理的层次和水平谈一些粗浅认识。

一、目前“两定点”存在的主要问题

一是出入院标准掌握不严格，挂床住院现象时有发生。随着社会老龄化不断加深，退休人员所占比例逐年增加，发病率也越来越高。由于部分定点医院入院标准掌握不严格，住院率随之上升，住院率的升高也带来费用的升高。同时，受经济利益驱使，一些定点医疗机构还存在挂床住院、冒名住院等问题，利用参保人员的医保证办理住院，编造假病历达到套取医保基金的目的。

二、强化医疗保险定点医疗机构管理具体策略

医疗保险办理机构一定是从具体的医疗保险运行状况入手的，通过各种不同的监管管理方式，逐渐发展成统一的医疗保险定点立体化体系，而科学有效的定点医疗机构管理可在很大程度上使得医疗保险机构的自我管理性能获得显著的提升，促使医疗定点机构真正地做到能够科学合理的收费、检查、用药。

1.严格规范医疗行为 做好协议内容的严格把关

医疗保险办理部门及定点医疗机构签署医保服务协议主要是对医疗机构医保服务行为的规范化处理，落实321管理政策，开展医疗服务科学管理的基本根据，为此一定要对医疗保险协议内容进行严格的把关。

第一，细化管理类别

医疗协议中对于医疗机构涉及到医保患者就医问题要做出详细的明确规定，譬如，在门诊就医的过程当中需做到资料的认真核对，针对一些慢性疾病的拿药治疗患者的管理要将其他的门诊治疗的管理划分出来；针对住院医疗病人的管理中，不能够明确费用的情况要拒绝支付，同时针对一些随意拖延患者住院时间等违规做法要制定与之对应的处罚规定。

第二，量化管理标准

将管理标准进行量化处理，在相关协议中明确各项标准，像在基本医疗保险当中的药物类别、药物使用概率、个人自付药物的比例、平均住院天数、转院概率、费用标准都需要在协议内容中做好全面的登记，针对于今后医保考核起到了很大的帮助作用，最后则需要适当的添加监督内容，医保政策落实上，群众监督与社会监督是非常有效的方式，医疗保险协议当中要将医疗机构定点管理内容明确化，同时要积极的配合相关部门的具体检查。

2.建立完善的管理机制 严格考核制度

定点医疗机构的服务管理工作一般与医疗保险经办部门及社会各部门的共同管理来实现的，并且需定点医疗部门建立起专属的制约机制，这样才能够督促各定点医疗机构实施主动性的定点管理。通常情况下，医疗保险管理工作包含以下几方面的内容：日常检查、特殊项目的审批、医疗费用的具体审核等几方面的内容，而医疗保险管理的开展需达到制度规范化的程度。同时需创建完善的考核奖励机制及进出机制，在将协议细化的基本前提下创建定点医疗机构医保工作信誉级别。

定点零售药店要认真的全面落实基本医疗保险机制中的具体规定，严格规范供药行为，同时要对定点零售药店的外配处方实施严格科学的审核，其中，处方当中填写的姓名要与医疗保险凭证上的姓名保持一致性，处配方一定是通过医疗机构执业医师开出，向参保人供应处方外配服务的过程当中要有药师的审核及签字，做好相关的详细内容登记。定点零售药店针对参保人用药服务的处方及相应资料需要保存2年以上的时间便于今后的审核及查询。

3.结算方式的进一步完善 支出费用的严格把关

医疗保险定点管理过程当中，通常在结算上采用的是医疗费结算方法。科学有效的医疗结算方法能够在一定程度上调动起医疗机构工作中的积极能动性能，促使医疗保险基金的作用真正的发挥出来，同时，采用科学有效的结算方法能够确保日常医疗保险管理工作的顺利开展，对于医疗保险定点管理部门形成特定的自我约束机制起到很大的辅作用，有利于医院卫生资源得到科学合理的利用，同时，创建完善的成本核算系统，预防小病大治、随意用药、检查不完善等情况存在，在一定程度上提升医疗保险在疾病治疗上的具体效果，并且可有效的缩短住院治病时间，使得医院成本及个人支出医疗费用得到显著的降低，以达到定点医疗保险管理的实际成效，对于处理好医疗保险机构与社会各方面费用的统筹工作起到良好的促进作用，并且使得医疗资源在科学有效的管理状态下得到最大限度上的运用。

4.实行计算机联网管理

医疗保险经办机构与定点零售药店实行计算机联网管理。为促使医保网络更加安全可靠，定点零售药店的电脑当中一定要有病毒防火墙的安装，同时在规定在特定时期内进行杀毒处理。要与医疗保险经办部门的服务器与互联网相互连接，其中医疗保险经办机构设定好服务器IP地址，不可随便更改。定点零售药店一定要严格的遵循具体的规定以确保医疗保险软件能够在畅通无阻的运行，同时确保参保人员能够正常配药，及时精准得向医疗保险经办部门供应参保人员的医疗花费状况等详细的资料。

第7篇：医保经办工作中存在的问题范文

【摘要】随着医疗保险制度的不断完善，医疗保险范围不断扩大，医院垫付医保费用和新农合资金树木也不断变化，而且医院结算方式也发生较大的变化，对医疗服务机构的经营模式产生较大的影响。现阶段的医保财务管理已经无法满足新医改形式的发展，要求医院财务管理工作必须要做出改变，建立完善的医保财务管理，预防医院财务风险的出现。本文主要分析医院财务管理和医保结算方式的有效结合。

【关键词】医院 财务管理 医保结算 方式 合拍

医院实施医疗卫生体制改革和医改革后，医保结算制度也必须实施该和，这对财务核算有重要的影响[1]。传统的结算方式已经不能满足医保结算的需求，这种情况下医院财务管理工作者必须要做出整改，在实际工作中使财务管理工作和医保结算方式能相互融合，共同发展，促进医院医疗服务水平的提高。

一、目前医院医保结算在财务管理中存在的问题

（一）门诊费用项目繁多，账目模糊

医院的各项杂款比较多，在结算的过程中医保政策只能笙一部分款项，有些项目可能处于医保范围内，但是由于结算标准不同导致医保不能报销。所以医院由于收费款项较多和收费不明确可能会导致相关单位在拨款时不能对医保患者及时拨款，这种现象导致医保患者利益受到损害，同时也会造成医保医疗服务出现问题[2]。

（二）计算差额影响财务成本核算

由于医院在实际工作过程中进行差额结算时没有能够和医疗结构拨付款项的时间保持一致，导致医院会计处理时满意对核算的结果实施全面核算，从而减少核算收入，导致医疗收入结算差额存在较大的不确定因素，影响医疗风险基金数据的真实性，很难有效控制医院财务成本管理水平的提高。

（三）医疗收费政策和医保单病种包干政策相背离

在医疗服务管理中为了更大的让利于医保患者，单病种包干标准是由医保经办机构依据该病种临床治疗费用载下浮10%-30%的情况下确定的，发生实际治疗费用后包干标准一般低于收费标准[3]。单病种患者医疗服务涉及医院的各个科室，比如检验科、放射科、麻醉以及住院部等等，医院是能分解或者自设结算医疗费用，单病种医疗成本管理问题给医院材财务管理带来较大的困难，比较同意出现推诿或者的现象。

二、医院财务管理和医保结算方式的融合发展措施

（一）健全医保材料管理制度

医保改革形势下必须要建立一个与之相对应的医保资金管理机构，对每个岗位的职责权限实施划分，并责任到人，预防财务管理出现空缺现象。同时要提高财务管理人员的工作效率，保证内部管理流程规范化，并本着为患者服务的态度不但优化报销审核工作。另外还要不断规范和监督医院的结算审核工作，并从多个方面加强医院预算管理工作，这样能够很好的预防医院各个部门出现骗保的可能。再次医保中心要加强与各个机构的相互合作和交流，并制定协作协议提高服务质量。

（二）加强财务管理中对应收账款的管理

医保结算过程中患者的出院信息和材料在上报的过程中，必须按时完成有关账目的核对工作，保证住院应收账款准确度的提高。首先医院医保科室必须要配合会计人员管理医疗保险，并做好住院应收账款和医保的结算工作；其次医院财务对应收账款要按各医保经办机构和核算制度设立二级、三级、四级明细科目，同时要对各医保险种的不同结算方式实施改革，预防各个医保相中应支付费用因业务量的大小、时间而造成漏账。

（三）制定单病种诊疗管理制度

单病种患者的治疗涉及的科室比较多，是一个多环节衔接和密切配合的过程，为了更好的保证医疗服务质量的提高，必须要制定单病种管理制度，加强单病种费用的成本核算管理。首先要依据临床路径制定单病种诊治流程，包括检查、麻醉、住院等方面的问题；其次要依据医疗服务流程和诊治成本制定收费流程，将单病种包干费用分解到各个医疗服务科室，并明确这些科室的收费标准，提高医院服务质量。

（四）加强医保结算人员培训工作

医院财务管理和医保结算方式融合发展中首先要求医保结算人员了解医保相关政策和知识，财务人员也必须对医保政策实施学习，了解相关政策内容，这样才能在平时的工作中使财务人员和医保结算人员更好的在工作中融会贯通的工作。所以医疗工作中必须要加强对财务人员和医保计算人员的知识培训，利用讲座、活动定期对他们实施教学，提高他们对医保政策的了解程度，从而更好的是财务管理和医保结算方式的融合发展。

三、结语

总之，医保改革实施以后，医院的各项管理也必须实施改革，在实际工作中要使财务管理和医保结算方式更加合拍，注重人员培训工作，加强财务管理制度的完善和提高医保结算中财务管理效率，从而更好的促进医院健康、稳定发展。

参考文献：

[1]蔡宗泰.浅析现行医保结算方式下医院的财务管理[J].商业会计，2015，（22）：90-91.

第8篇：医保经办工作中存在的问题范文

为认真做好我县社会保障工作，完善监督机制，促进社会保障监督工作与经济社会协调发展，今天州检查组的各位领导不辞辛苦到我县检查指导社会保障监督工作。在此，我谨代表×县社会保障监督委员会对检查组各位领导的到来表示热烈的欢迎！对各位领导长期以来给予×社会保障监督工作的关心、支持和帮助表示衷心的感谢！下面，我就×县开展社会保障监督检查调研工作情况向检查组的各位领导作简要汇报。

一、检查调研情况

为认真贯彻执行州人民政府办公室《关于开展全州社会保障监督检查调研工作的通知》精神，更好地摸清家底，堵塞漏洞，找准问题，把社会保障监督检查工作搞得更好、更完善，我县及时抽调人事劳动、财政、监察、审计、民政、地税、人行、邮政等部门人员组建综合调研检查组，于××××年×月×日召开了全县社会保障监督检查调研工作会议，认真传达了有关文件精神，对工作日程作了布置安排。调研检查组在参保单位自查的基础上，对参保单位进行了拉网式检查，对存在问题的单位下达了整改补缴通知，限期进行了整改，社会保障监督检查工作取得了明显成效。具体是：

（一）养老、工伤、生育保险经办机构检查调研情况

养老、工伤、生育保险经办机构与地税部门征收社会保险费业务调研情况。我县养老、工伤、生育保险经办机构与地税部门在征收社会保险费的过程中，严格执行财政部、劳动部、中国人民银行、国家税务总局联发的财社字〔〕号文件。每年初，社保机构按照当年最低缴费工资，核定各参保企业的缴费人数的工资总额并提供给地税部门，地税部门根据社保机构提供的数据在征收时核定各企业的缴费申报表，然后开出凭证征收，在当年内企业若有人员增减变动，社保机构及时书面或者电话通知地税部门，每月末社保机构凭地税部门收入收据做帐。由于州县两级地税部门、社保机构在收缴上的考核标准不统一，地税部门只要完成当年核定的征收任务，就把收入账门封存，企业缴纳养老基金全部要求用现金缴纳存入地税部门的过渡户，到次年启封账门后再把过渡户的基金转入收入户，致使当年已收到位的基金有一大部分反映不出来，当年收缴的数据不真实。

养老、工伤、生育保险经办机构工作流程规范情况及内控制度建立健全情况。经办机构严格执行财经纪律和财务制度，对基金实行“收支两条线”管理，配备专职的会计和出纳人员，基金的收支、预算、决算和各类收缴台帐严格按照上级规定和要求操作。建立健全各种工作流程内控制度和规章制度，加强与地税部门和财政部门的沟通联系，主动配合地税部门追收基金。

养老、工伤、生育保险经办机构与财政部门基金缴存划拨工作程序规范情况。每月末，经办机构及时将地税部门收在基金转入户的基金转入财政专户，支出时由社保机构填制社会保障基金用款计划表，报财政部门核实后拨款，财政从基金专户拨款到社保机构的支出户，到年末将社保机构收户和支出户上的所有余额全部转入财政专户。截止××××年月，养老保险基金结余万元，定期存款万元，其余全部在活期存款上，目前定期存款的万元（是社保机构认为结余较大，长期放在活期上会影响基金的增值，向财政部门提出后由财政部门转存定期的）。

应参保单位户数及人数。截止××××年，全县企业职工都参加社会养老、工伤、生育保险，现有参保户数户，在职职工人，离退休人员——人，并已纳入社会化管理。

已破产企业户数、职工总数、提前退休人数。到目前为止，我县没有破产企业。

养老、工伤、生育保险缴费情况和社会保障待遇、标准确定、支付情况。（）养老、工伤、生育保险缴费情况。对养老、工伤、生育保险经办机构的检查，在编制“社会保险缴费清册”，委托地税部门征收或自己征收各项社会保险费时，严格按照有关规定执行，未发现擅自调整、更改缴费基数和缴费比率，导致增提、减免社会保险费的问题。各缴费单位已按照规定办理了社会保险登记，每年均核定各企业的缴费人数和缴费基数，欠费情况和补交欠费情况报地税部门，由各企业填报申报表进行征收。通过深入企业进行实地稽核检查，××××年中发现户参保单位涉及位参保人员少报、漏报或隐瞒缴费基数元，导致单位少缴养老保险费元，工伤保险费元，生育保险费元；个人少缴养老保险费元。××××年中发现户参保单位涉及位参保人员少报、漏报或隐瞒缴费基数元，导致单位少缴养老保险元，工伤保险费元，生育保险费元；个人少缴养老保险费元。目前，已向需要补缴的企业发出整改补缴通知，限期进行整改。（）对养老、工伤、生育保险待遇、标准确定、支付的检查情况。社会保险经办机构在确定和支付各项社会保险待遇时，严格按照各类相关的政策规定执行，未发现违反政策增发或拖欠、减发社会保险待遇、侵犯保险对象合法权益的情况，社会保险经办机构和放机构支付社会保险待遇全部合规合法。

（二）医疗保险经办机构检查调研情况

医疗保险经办机构工作流程及内控制度建立健全情况。我县医保经办机构在医改启动之初就从强化管理，规范运作入手抓好基础管理工作。首先，规范了就医流程和医保中心工作流程，方便了患者就医和参保单位到医保中心办理医保业务；其次，建立健全医保中心内部管理规章制度。中心内设室即办公室、业务室、审核室、结算室、财务室，形成了岗位不混、职责明确、相互监督、密切配合的内部牵制制度，确保了基金的运行安全。

医疗保险经办机构与财政部门基金缴存划拨工作程序规范情况。医保经办机构与财政部门基金缴存划拨严格按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》执行，基金收支实行“收支两条线”管理。医保中心在我县国有商业银行（农行）开设了“收入户”、“支出户”和“财政专户”进行核算。“收入户”存款月末及时缴入“财政专户”，发生支出时，由医保中心报计划、财政部门审核后从“财政专户”拨款到“支出户”使用，并建立了医保中心、开户银行、财政三方对帐机制，按月对帐，做到帐帐相符。结余的医保基金无购买国债情况。

应参保单位户数及人数情况。截止××××年底，全县应参加基本医疗保险的城镇在职职工和退休人员共户人，实际参保户人，参保率达。按照逐步扩大，阶段实施，分批参保的方法，基本实现了“广覆盖”目标。

医疗保险缴费和医疗保障待遇、标准确定、支付情况。

（）医疗保险缴费情况。在检查医保经办机构征收医保费情况时，我县医保中心在××××年、××××年两个年度征收医疗保险费过程中，无擅自调整、更改缴费基数和缴费比率，不存在增提、减免医疗保险费情况。在检查缴费单位申报缴费人数、缴费基数、缴费情况过程中，对报表基础数据进行核对，并进行拉网式检查。通过检查，－××××年，发现户参保单位涉及位参保人员少报、漏报或隐瞒缴费基数元，导致单位少缴医疗保险费元，个人少缴医疗保险费元。（）医疗保障待遇、标准确定和支付情况。我县基本医疗保险待遇支付严格按照屏政发〔〕号文件确定的标准执行，符合政策规定，无违反政策、乱开口子、擅自扩大基金开支范围和拖欠、少报医疗保险待遇、侵犯保险对象合法权益的情况，支付的医疗保险完全合规合法。

（三）失业保险经办机构检查调研情况

严格履行财务制度，规范基金管理运行。实行出纳、会计两人负责制，各自设立自己的帐务。实行月末出纳与银行、出纳与会计对帐制，季末由财政与会计再进行一次帐务相核，做到帐务日清月结，出入清晰明了。自年以来，我县就一直遵守“基金收支两条线”管理，“收支户”从未出现过支取现金，季末全部上缴地方财政，不留余额；“支出户”用于平时发放失业人员的失业救济金，始终遵循专款专用，未发生挪用和用于平衡其它支出的现象。

参保单位自查情况。综合汇总参保单位交来的《×省职工社会保险年缴费工资清册》、《缴费工资总额核查表》，××××年参保户人，交失业保险金元；××××年参保户人，交失业保险金元。大围山宾馆、大围山风景区、石油公司分别解体，未列入检查对象；邮政、电信、农行三家金融部门由州级检查，致使参保单位、人员、所交金额与当年报表数字不相吻合。

稽查小组采取“拉网式”稽查结果。抽调相关人员组成稽查小组，对参保单位进行“拉网式”核查，鉴于有些单位只提供几个月的工资花名册，甚至仅供某月。这样就只有采取推算出某单位的工资总额，当然也有个别单位态度非常诚恳，全面提供所需的总账、明细账、记账凭证。通过稽核人员认真细致的核定，排除已解体的单位，最后的核查结果为：××××年参保户户人，发现户参保单位涉及位参保人员少报、漏报缴费基数元，导致单位少缴失业保险费元；职工个人少缴元，合计元。××××年参保户户人，发现户参保单位涉及位参保人员少报、漏报缴费基数元，导致单位少缴失业保险费元；职工个人少缴元，合计元。

（四）民政部门城市居民最低生活保障资金检查调研情况。民政局在开展工作中，认真贯彻落实《城市低保条例》、《关于做好下岗职工基本生活保障工作的通知》（国发〔〕号），努力实践“三个代表”重要思想，按照公正、公平、公开的原则，认真做好城市居民最低生活保障工作。一是领导重视，配备专职人员。县人民政府在财政困难的情况下，每年都将低保配套资金列入财政预算，并配备了低保工作的专职人员；二是加强领导、严格管理、互相沟通，维护国有企业下岗职工的基本生活问题，保证低保资金按时足额发放；三是本着公正、公平、公开的原则，做好低保对象家庭收入的测算工作，在调查测定家庭收入中，严格按照《×省民政厅城市居民最低生活保障工作规定的通知》精神，深入细致地对低保对象家庭收入进行合格测定；四是多轮启动，多渠道帮助下岗职工和失地农民，解决生活问题。由于城镇建设征用土地后，政府帮助失地农民解决农转非问题，符合低保条件的纳入低保对象，符合招干招工条件的录用时优先照顾。近几年来，政府已解决了部分城镇建设失地农民的子女就业就学问题，并对享受低保后家庭仍然困难的下岗职工实行副处级领导挂钩帮扶制度。

五地方税务局社会保障监督检查调研情况

社会保险费征收合法、合规性及转存“收入户存款”或“财政专户存款”情况。地方税务局自年月承担全县基本养老保险费征收任务以来，按照《社会保险费征缴暂行条例》、《×省社会保险费企业职工基本养老保险条例》和《实施办法》，逐步健全、完善和规范了基本养老保险费的征收、结报和数据统计报送制度，不断加大了社会保险费的征收力度。在基本养老保险费的征收过程中，严格按照社保中心提供的征收清册按月向用人单位和从业人员征缴基本养老保险费；对缴费人的缴费申报与缴费清册进行核对，及时纠正错误缴费申报。征收方式采取银行缴款和现金缴纳，银行缴款方式征收的费款直接通过微机或手工开具《×省基本养老保险缴款通知书》，按日缴入社保中心的“收入户存款”账户；现金缴纳方式的费款，针对其金额和业务量较小、缴费时间不固定等特点，在银行开设过渡账户，于月终连同利息，一次性开具缴款书，缴入社保中心“收入户存款”账户。对于所征收的费款月终结统计时，均已全额缴入社保中心的“收入户存款”账户，无截留和提取征收费、管理费、业务费等现象发生。费款的结报采取与税款相同的结报制度，由县局计会股进行审核和监督并联合监察室进行不定期的检查，保证了费款的安全完整，杜绝了隐瞒和转移收入的现象。

社会保险费征收职责履行情况。在征收基本养老保险费时，严格按照社保中心提供的缴费清册中各缴费企业及个人缴费基数，按月向用人单位和从业人员征收费款。同时，建立基本养老保险费征收台帐、欠费台帐和缴费（欠费）大户台帐，详细反映各缴费户缴费情况，准确掌握重点费源征收情况和欠费户欠缴费情况。对于欠费企业，每月按其经营状况、经济能力、财务收支状况分别以相应的方式和力度进行催缴。

与社会保险经办机构的工作衔接及社会保险费的及时、定额征收情况。按时向社保中心报送基本养老保险费征收统计快报月报表，及时核对收入情况，保证收入数字统计的正确性。与社保中心共同开展基本养老保险费稽核和扩面工作，详细了解和掌握缴费企业的基本养老保险费参保和缴费情况。联同社保中心加大欠费清缴力度，已回收的欠费在很大程度上弥补了各企业因资金困难无法缴纳基本养老保险费形成的每月新欠。－××××年，分别完成年计划缴费任务和，保证了基本养老保险费的及时、足额入库。

（六）财政部门社会保障基金管理机构检查调研情况

县财政局严格按照上级财政部门的要求，认真落实州财政局《转发省财政厅关于转发财政部社会保障基金财政专户管理暂行办法的通知》精神，分别在国有商业银行开设了企业职工基本养老保障基金、城镇职工医疗保险基金、城市居民最低生活保障基金、国有企业下岗职工基本生活保障和再就业基金、离休干部医疗保险基金、失业保险、个财政专户，对基金进行了核算管理，并认真执行《预算法》、《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等财政法规，保证专户社会保障基金的安全与完整。

社会保障基金财政专户管理情况。认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针政策，每月及时办理社会保障资金的缴存、拨付业务，实行统一管理，按资金种类分别建帐，分账核算，定期、不定期地向政府报告财政专户的收支和结余情况，接受审计部门的审计和劳动保障等主管部门及社会的监督，经常与银行和经办机构进行对帐，核对财政专户内资金的收支和结余情况。社会保障基金财政专户由出纳、会计管理、印章分管、职责分明。财政专户基金没有截留、挤占、挪用和用于平衡财政预算，也没有与其他预算内外资金调剂使用。

社会保障基金财政专户与经办机构票据传递情况。每月初，财政社保部门认真审核社保经办机构上报的社会保险基金使用计划，审核无误后，按时将基金拨付经办机构，兑现到保障对象，月终，各经办机构按时将所收基金及利息，缴入财政专户，财政部门及时做帐，季末，财政社保部门将财政专户利息单，复印后交经办机构做帐，确保基金金额一致。

七开户银行及发放社会保险费用银行检查调研情况

开户银行在工作中，认真组织财务人员及经办人学习文件精神，使其尽快熟悉业务，在受理各有关行政、企业、个体工商户发放的社会保险费用时，做到配合单位，企业财务人员按时、按量、上划和支会参保人员，在外地居住的离退休人员协助办理银行卡，款到及时入账，保证异地人员支取生活费及各项费用。

八对邮政部门离退休费用异地汇款业务检查调研情况

邮政部门受理代汇款业务手续完备，严格按照邮政业务规章制度和业务操作流程开展工作。×邮政异地汇款业务具有规范性和安全性。在自离退休人员生活费发放以来，能够严格按照邮政规章制度，按照与社保部门的协定开展工作，从未发生过故意拖欠离退休人员生活费发放时限，故意拖欠汇款时间，没有截留、挤占、挪用、贪污离退休费用的情况。实现专款专储，开创业务存储账户。使用汇款发放离退休人员生活费时，存储于我县邮政储蓄账户中，实行异地内部业务结算。从而，保证完成了异地离退休人员生活费的发放。多年来，我县尚未发生过离退休人员有理由申告邮政部门的现象，真正体现了邮政部门离退休人员生活费发放迅速、准确、安全、方便，实现了既安全，又方便，既简单，又快捷，既保密，又守信，“人民邮政为人民的服务宗旨”。

二、主要做法

（一）建立机构，加强领导

为切实加强对社会保障监督工作的领导，我县于××××年×月×日成立了由县人民政府县长任主任，人事劳动和社会保障、监察、审计、财政主要领导任副主任，民政、司法、药监办、人行、经贸、卫生、地税、总工会、烟草公司、一中、人民医院、自来水厂、电力公司主要领导或分管领导为成员的县级社会保障监督委员会及其办公室，并结合实际和工作需要，及时调整了委员会成员。办公室指定专人负责处理日常事务，及时向委员会主任、副主任汇报工作进展情况，解决工作中遇到的问题，做到主要领导直接抓、分管领导具体抓、成员单位协同抓，确保了检查调研工作的顺利进行。

（二）广泛宣传，依法维护职工的合法权益

检查组不论走到哪里，在工厂、在企业，都及时准确地宣传社会保障有关政策，特别是对企业领导，对于一些不理解社会保障政策的企业领导，耐心、细致地讲解有关政策，并赠阅有关文件，组织人员到公共场所发放宣传资料，增强了社会保障意识，维护了广大职工的合法权益。

（三）加强协作，齐抓共管

积极配合税务部门收缴养老保险费，认真核对相关数据，做到应收尽收，共同制定清欠计划，保证养老保险费的及时、足额入库；配合民政部门做好低保工作，保证低保资金的合理使用；配合银行、邮政、财政部门管理好基金，保证基金的安全、完整和离退休人员工资的按时、足额发放。几个部门齐抓共管，及时交换信息，相互沟通，为检查调研工作提供了有力的保证。

（四）建立科学、规范的监督机制，确保社会保障工作的顺利实施

自税务局承当养老保险征收以来，社会保险经办机构严格按照《社会保险费征缴暂行条例》及《实施办法》管理基金，严格执行收支两条线，地税征收后进入财政专户，再由财政专户划拨养老金支出费，其他保险费的支出都制定严格的管理办法，避免基金的流失，确保了社会保障工作的顺利实施。

三、存在的问题

（一）社会保险欠费问题突出

随着“五大保险”的全面开展，不同程度地影响了企业的缴费能力，加之企业过分依赖“两个确保”政策，导致部分企业拖欠社会保险问题日益突出。一方面，由于企业效益普遍不佳，无力缴纳社会保险，部分企业不仅未补缴欠费，反而发生新的欠费，造成恶性循环；另一方面，有些企业领导缺乏公仆意识，无视职工利益，彰显现实成绩，以各种理由拒绝缴纳社会保险费，致使养老保险和失业保险欠费不断加大。此外，尽管生育保险基金额不大，但多数企业都因享受不到此项待遇而以各种理由拒绝缴纳。

（二）社会保险“续保”工作难度大

一是随着县内企业改制步伐的加快，部份企业改制后，出现了大量的下岗失业人员，但由于政策上对“续保”缺少相应的制衡机制，企业的大部分人员没有及时续保，使参保人员流失较大；二是非国有企业还存在着劳动用工不规范的问题，职工人数及工资总额难以核实，加之参保意识不强，企业虽然有很大的扩面空间，但工作较难开展。

四、整改措施及下一步的工作重点

（一）整改措施

针对社会保障监督检查调研工作中出现的问题，我们进行了认真的疏理和分析研究，并制定了相应的整改措施。社会保险欠费方面，一是利用会议形式，召集企业领导及财务人员、劳资人员进行社会保险知识培训，进一步提高了企业领导的参保意识和缴费意识；二是积极履行职责，社保机构人员及时向地税部门提供企业欠费的相关资料和有关情况，社保机构、劳动监察、基金监督、财政、地税等部门组成工作组深入到欠费企业，督促欠费企业补缴欠费；三是对欠费大户，且参保人员年龄已达到国家法定退休年龄的人员，采取“补一退一”的办法，清欠历年欠费（例如：×大理石厂、县茶厂、双龙茶厂）。

社会保险“续保”方面，一是加大城镇个体工商户及自谋职业者缴纳基本养老保险费权利和义务的宣传力度，对与企业解除劳动关系后的人员，按个体户的性质“接续”养老保险关系；对不按时“接续”养老保险关系的人员，根据有关政策规定，逾期不予补缴中断年度的养老金；二是定期不定期地对参保企业的职工人数和工资总额进行稽核。查阅企业会计原始凭证后，凡发现企业有瞒报、漏报、虚报缴费工资总额现象的，及时进行严肃处理。

通过对全县户企业进行全面的社会保障监督调研检查，查出××××年度户参保单位少报，漏报或隐瞒缴费工资总额元，个人少报缴费工资总额元，因少报基数需补缴金额元，其中：养老保险元，失业保险元，医疗保险元，工伤保险元，生育保险元。查出××××年度户参保单位少报、漏报缴费工资总额元，个人少报缴费工资总额元，因少报基数需补缴金额元，其中：养老保险元，失业保险元，医疗保险元，工伤保险元，生育保险元。限期进行整改的企业户，现已补缴社会保险费的单位户，补缴社会保险费元。

（二）下一步的工作重点

第9篇：医保经办工作中存在的问题范文

1.统一参保范围

根据《社会保险法》和《工伤保险条例》规定，统一了参保范围，规定区域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，均须参加工伤保险。

2.统一缴费标准

根据劳社部发〔2003〕29号文件规定，按照参保单位所属行业风险类别，对辖区内参加工伤保社会保障险单位的行业基准费率进行了重新确定。

3.统一待遇计发项目标准

下发了《关于南阳市工伤职工住（转）院管理有关问题的通知》和《关于因工负伤人员住院伙食补助费及到统筹地区以外就医交通食宿费用标准的通知》，统一了待遇支付标准。

4.统一基金财务管理

对工伤保险基金实行市级财政专户统一管理，市工伤处统一负责基金会计核算、业务管理和待遇审核支付工作。县级开设工伤保险基金支出户，用于工伤保险待遇支付。

5.统一经办服务流程

按《南阳市工伤保险业务经办规程》和内控制度的要求制定了切实可行的操作流程,并明确划分了机构之间的工作职责,在参保登记、费率确定、申报缴费、待遇审核、待遇支付等各个环节上明确了操作办法,使整个工伤保险业务经办工作在一个有序规范的制度下运行。

6.统一信息管理

鉴于目前还没有建立统一的工伤保险信息网络系统，我市建立了信息报送制度。将各县参保缴费信息细化并制成电子表格，由各县（市）区经办机构于每年12月前以电子邮件形式报送工伤保险参保缴费信息和单位参保缴费总表，及时准确地掌握各县参保人员信息变动情况。

二、存在的问题

市级统筹以来，经过两年多工伤保险制度的不断完善，工伤保险经办工作平稳运行，但是还存在一些问题。一是机构还不够健全，13个县市区只有6家有专门的经办机构，7家还与医保或养老合署办公；人员方面，既使有专门机构的，人员也还没有配足，存在缺编现象。二是工伤保险待遇拨付周期较长。从申请到拨付要经企业、县市区、工伤处、财政等多个环节，由于未实行信息化管理，对工伤人员待遇拨付进行的是手工开票，拨付时间长，影响工伤职工的待遇享受，引起了不必要的矛盾。三是各县市区的人员、经费没有上划，不便于管理，影响了大家的工作积极性。

三、思考与建议

1.加强队伍建设

积极向有关领导和部门呼吁，统一县市区经办机构规格，增加人员编制，及时将专业人员补充到经办机构，形成一支高素质的工伤保险经办队伍。

2.加快信息化建设

对完善市级统筹具有十分重要的意义。一是要尽快建立起信息化服务平台，通过网上银行对工伤待遇进行拨付，减少拨付周期，在确保工伤人员合法权益的同时，可既减少工伤保险基金被挤占挪用的风险,又使工伤保险经办机构能在不考虑基金支付风险的情况下放手推动高风险企业扩面工作,实现扩面参保与待遇享受之间的有机结合。二是要尽快建立起“金保工程”，实现与县市区远程数据连接，可既满足县市区工伤保险业务工作的实际需要，又可极大地提高工伤保险业务处理的准确性、及时性，进一步提高工伤保险经办业务水平。

3.尽快实现人员上划

工伤保险市级统筹后，对各县市区只上划了基金而工伤保险经办机构人员、经费没有上划，致使管理体系不相匹配，导致了市级协调管理的成本额外增加。建议尽快实现工伤保险经办机构市级垂直管理，为向更高统筹层次过渡奠定基础。

4.加强业务培训