医保统筹内部管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保统筹内部管理制度范文

笔者认为，当前由人力资源和社会保障部门管理的城镇职工医保和城镇居民医保，一方面报销比例低、老百姓自付比例大、看不起病的问题突出；另一方面，在物价不断上涨的情况下，医保基金大量沉淀，缺乏安全有效的保值增值手段，实际上这是在大量缩水，也可理解为把穷时的钱节约下来供富时使用，这显然是不妥的。

上有压力，下有“对策”——医疗机构与医保支付制度的博弈

当然，要分析出现医保基金大量沉淀的原因，首先要弄明白沉淀的医保基金的来源。据调查，医保基金结余7 644亿元，源自2013年5月人力资源和社会保障部公布的《2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，并指出，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存760亿元），个人账户积累2697亿元，两项合计为7644亿元。

不可否认，造成这一状况的一个主要的原因就是政策。当前我国医保筹资政策是以职工上年12月份工资基数为准，计算12个月作为年总工资，单位缴纳全体职工年总工资的6%，个人缴纳本人年总工资的2%，在医保资金中按一定比例划归个人账户，其余部分作为统筹基金。个人账户可结转可继承，如果个人没有得病，这部分就不需要动用，这就形成了巨大的个人账户积累。统筹基金主要用于患者住院费用支付，但医保患者住院费用结算实行的是医疗服务费用项目管理，药品按照甲类、乙类和自付三类实行目录管理。

对医疗机构支付的办法过去是平均费用定额管理，超过的部分由医疗机构自付，所以医疗机构只有千方百计地多使用自费和乙类药品。这一方面基于个人利益；另一方面为降低医保支付限额。但无形中加大了患者的负担，因此出现报销比例明显低于新农合的现象。之后政府为了控制费用，又积极推行总额预付制度，不断给医疗机构加压，导致医疗机构超过预付额之后就开始推诿患者或强迫患者自费。

第二个原因是社保部门本身不懂医疗业务。毫不隐晦地说，当下中国医疗领域存在不少问题，医疗服务价格畸低，医疗服务过程中不合理检查、不合理治疗、不合理用药现象比较普遍，推诿患者让管理者很无奈，即使懂得医院管理、医疗业务的专业人士推行也很困难，何况外行呢？

管好钱袋子，不浪费，不过剩

第2篇：医保统筹内部管理制度范文

会议指出，县级公立医院是广大农村居民看病就医的重要场所，是农村三级医疗卫生服务网的龙头。推进县级公立医院综合改革是实现医改目标的必要途径，是公立医院改革的重要突破口，是深化县域医改的必然要求和推动县域经济社会发展的重要保障。国务院决定首先选择300个左右县（市）进行改革试点，在总结评估的基础上完善政策、逐步推开。

国务院医改领导小组副组长、卫生部部长陈竺同志指出，县级公立医院综合改革试点必须准确把握总体要求和政策措施，抓好取消“以药补医”机制的重点任务，落实试点的政策措施。他强调，要处理好改革、发展、管理三方面任务的关系，把握好机制创新、能力提升、加强协作三个关键环节，统筹实现维护公益性和调动积极性两个目标，以破除“以药补医”为重点，改革补偿政策，落实管理监督，统筹推进综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的机制。坚持以改革促发展，加强能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，基本实现大病不出县。他要求，卫生部会同中央各相关部门将及时跟踪掌握试点情况，组织专家对试点地区开展评估，加强指导和支持。各级卫生行政部门要围绕县级医院的薄弱环节，加强项目组织和管理工作，解决好县级医院的人才问题，持续提升县级医院服务能力。

国家发展改革委副主任、国务院医改领导小组办公室主任孙志刚同志讲话强调，县级公立医院改革，要从十个方面积极探索，统筹推进。一是坚持公益性，履行政府办医职责。二是深化人事、分配制度改革，充分调动医务人员积极性。三是建立新的药品采购机制，切断医药利益链条。四是完善医院管理制度，加强内部管理。五是推进支付制度改革，发挥医保对医疗费用过快增长的控制作用，同时，必须加强医院内部质量管理和外部监管，以确保医疗服务质量不断提高。六是优化资源配置，建立上下联动的县域医疗卫生服务体系。七是切实加强行业监管，规范医院和医生行为。八是加强人才队伍建设，提升县域医疗卫生服务水平。九是加强医德医风建设，构建和谐医患关系。十是积极鼓励社会办医，形成多元化办医格局。他指出，希望各地各部门齐心协力，真抓实干，打好县级公立医院综合改革攻坚战。

中央编办副主任张崇和同志，财政部副部长王保安同志，人力资源社会保障部副部长王晓初同志分别作了讲话，结合部门职责，就贯彻落实国办文件进行工作部署。

会议要求，各地要切实履行政府责任，狠抓政策落实，做好县域医疗规划布局工作，落实符合规划的县级医院基建设备投入政策。推动建立部门协调机制，在价格调整、人事管理、内部分配等方面落实政策。要加强宣传，争取广大人民群众的理解和支持，营造有利于改革的社会氛围。

第3篇：医保统筹内部管理制度范文

一、工作成效

自2007年8月份以来，我县城镇居民基本医疗保险工作启动实施，在县委、县政府的高度重视和强势推动下，在相关部门的支持和配合下，县劳保局、医保处扎实有效地开展了这项工作，无论是进展速度、实施效果，还是建章立制、规范运作等工作都在全市名列前茅，多次受到省医疗保险中心的表彰。

（一）城保框架基本建立。2007年5月14日，我县出台《灌南县城镇居民医疗保险暂行办法》、《灌南县城镇居民医疗保险实施细则（试行）》，对城镇居民基本医疗保险工作的筹资、诊疗、补偿、基金管理等作了具体明确规定，从制度上保障了城镇居民基本医疗保险工作的平稳运行，初步形成了县、镇、社区三级管理网络。

（二）参保扩面进展较快。从文件出台到组织发动，仅半年时间就有3万名城镇居民办理了参保手续，2007－2008年度已到位基金339万元，其中省补资金到位70％计99万元，县级财政配套资金到位61万元，城镇居民个人缴纳179万元，其中划入个人账户122万元。

（三）保障功能初步凸现。至目前，县城设定医疗保险定点医疗服务单位5家。08年度，参保城镇居民县内住院270人次，统筹基金支出65万元，转外住院289人次，统筹基金支付136万元，为70余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。

二、存在问题

（一）医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的，但居民反映较集中的原因主要有四点：一是参加城镇居民基本医疗保险实惠不大，缴费比新农合高，不如新农村合作医疗保险优惠。二是定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药；同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。三是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。一年来，虽然政府花了很大的气力，但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。四是政策宣传还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。部分从事医疗保险的基层社区工作人员对县政府出台的《暂行办法》掌握不够透彻，也影响了扩面工作的整体推进。

（二）保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则，由于参保率不足，加之首批参保对象大多年老体弱、身体有病，保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计，在已参保城镇居民中，60周岁以上的占32%，高于城镇职工医疗保险4个百分点；参保居民住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，保险基金将难以抵御补偿风险。

（三）服务平台建设滞后。目前，我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。

（四）管理队伍力量薄弱。县医保处现有管理人员编制8个，在岗20人。而他们面对的服务对象除居民医保外还有职工医保人员3万人，医保定点医疗单位、定点药店30个；人均管理服务对象4000多人。医保处每天接待服务对象300多人次，现有人员应付大厅服务每天都要加班，根本没有人手从事面上的督查监管工作。

三、对策建议

为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保障体系，我们建议着力抓好以下三项工作：

（一）减低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上，将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人、中小学校学生以及村组干部。对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是降低政策门槛。要适度调整《暂行办法》中的有关规定，参加城镇居民基本医疗保险人员要求转入职工基本医疗保险的，只要其补缴参加城镇居民基本医疗保险期间职工基本医疗保险费差额，可以纳入职工基本医疗保险体系，其居民医疗保险缴费年限，可以合并计入职工基本医疗保险缴费年限。三是提高补偿额度。适当放宽大病范围，将治疗周期长、医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴，其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民，可组织参加一次专项免费体检；对外出就医人员的医疗费用，可适当降低自付比例。

第4篇：医保统筹内部管理制度范文

关键词：医院；收费管理

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）12-00-01

随着医疗卫生事业的不断发展，医疗价格管理更加规范，收费管理工作面临着新的挑战。在新形势下，探索一套科学、合理的、适合我院的收费管理模式，显得十分必要。本文就加强对医院医疗收费管理工作谈几点体会。

一、加强医疗收费管理的重要性

医疗收费是医院财务管理工作的重要组成部分，正规收费管理秩序是医院实现科学持续发展的重要保障，是构建和谐医患关系的重要保证。

二、加强收费管理工作的具体做法

1.建立健全岗位责任制

收费工作是一项系统工作，涉及到多个部门和不同岗位。收费员负责根据医生开单与录入的医嘱进行收费，严禁多收、漏收与错收费；稽核会计负责多收费票据进行全面的核对与记账；主官领导负责对日常收费工作的统筹、协调与监督。建立健全规章制度，如《财务管理规定》、《收费管理规定》、《收费人员岗位职责》等制度。坚持出纳、会计分管制度，审核、收费分管制度，各部门、岗位之间相互制约、相互监督，有效减少收费误差。

2.合理使用“一卡通”

合理使用“一卡通”，患者可通过多渠道远程挂号，分时段预约就诊，多功能自助服务，节约等候时间，减少现金携带量，省时、省力、省钱，高效、安全、便捷。对医院内部来说，一是增加了收入通明度和准确性；二是达到了减员增效的效果；三是减少了收费员繁杂零钱管理，免去了沉淀资金管理困难，降低医疗收费风险。

3.规范票据管理

票据管理工作应当遵循统一领导、分级负责、集中印制、归口领取、授权使用、定期注销的管理制度。一是严格票据领购与保管。票据请领进行造册登记，分类入库，专人保管；二是规范票据发放与使用。办理票据领用登记手续，规范填写收费内容、日期、金额等要素；三是注重票据注销与稽查。票据存根、作废和过期票据要填制《军队票据注销单》，造册规档保管，按《票据管理办法》办理票据注销手续。

4.注重依托信息化手段

随着医院管理的不断深化，计算机网络管理不仅是医院现代化发展的需要，也是提高医院收费管理精确性、全面性、高效性的重要手段。一是不断完善门诊、住院收费系统，及时做好数据库的更新维护，提高收费效率与收费规范性，加强源头信息资源管理，确保收入核算数据真实准确；二是做好收费系统与医保系统的有效衔接，实现医保收费信息实时准确传输，避免了医保收入出现偏差。三是“引进财经管理信息系统”，实现收费系统与会计核算系统的有效衔接，电子记账凭证自动生成，财经主管部门可在线对每位收费员的收费明细、退费明细、总收入、票据使用情况等详细信息进行实时查询监管与事后的全面核对，既极大提高了工作效率，又能有效发现收费错误，追溯到人。

5.优化物价管理工作流程

医院成立物价管理小组，建立价格管理控制流程，设立物价投诉箱，由专职物价员负责受理医德医风投诉的检查工作，将投诉情况进行整理归档。热情接待投诉人员，耐心解释，对因工作失误而造成的多收费用，与相关科室进行沟通，进行主动退还和道歉，并按照医院《物价管理制度》对相关人员进行处罚。按照价格管理控制流程，由物价管理人员每月随机抽查病历，核对医嘱，全过程监督物价管理。

6.强化退费控制流程

规范了管理各类别费用的退费程序。对多收药品费用的退费处理，必须由药房值班人员签字，再由收费室负责人签字后方可退费；对多收门诊医疗检查费用的退费处理，必须由辅助检查科室医护人员签字，确认因某种原因未做相关检查，再由收费室负责人签字后方可退费；对多收住院费用的退费处理，必须由本科室物件兼职管理人员与病历核对，在发票上注明某种原因签字后，再由收费室负责人签字后方可退费。所有退费处理均由收费员严格按照医院收费管理流程，从系统上进行退费处理。

7.做好病人欠费的管理

由于患者家庭经济困难，或在治疗过程中发生医疗责任事故，产生医疗纠纷，从而产生欠费甚至赔偿。病人欠费需要医疗管理部门、科室、收费业务部门齐抓共管，重点放在住院期间，对押金不足的患者及时催缴押金。科室对患者要规范诊疗，合理检查、合理用药，防止过度医疗，避免给患者过重的经济负担。医疗管理部门定期对科室进行督促指导，减少医疗责任事故发生。

8.提高收费人员的整体素质

高素质的收费队伍是做好医院收费管理工作的保障。既要提高收费人员的思想道德素质，也要提高收费人员业务水平。努力培养和教育收费人员在财务管理中树立廉洁、守法意识，自觉维护财经纪律。通过培训和自学等方式，熟练操作收费管理系统，不断学习财会理论和相关知识，更新知识结构，以适应收费管理工作的需要。

参考文献：

第5篇：医保统筹内部管理制度范文

关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

中图分类号:D92文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998―2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。

三、社会保险欺诈常见手段

(一)保费征缴过程

在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。

(二)费用支付过程

在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:

1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。

在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。

在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。

2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。

3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。

4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。

(三)社保基金管理过程

在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。

四、社会保险反欺诈策略分析

(一)法律层面

建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。

第6篇：医保统筹内部管理制度范文

一、指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的卫生健康政策，积极推进医疗卫生供给侧结构性改革，深度整合优化县域医疗服务资源，重构和升级县域医疗卫生服务体系，促进健康服务模式转变，构建合理有序的分级诊疗格局，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，为人民群众提供全方位全生命周期健康服务。

二、建设目标

通过整合县域内医疗卫生资源，构建目标明确、权责清晰、公平有效的医疗服务分工协作新机制和权责一致的引导机制，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗长效机制，重点人群家庭医生签约服务能力进一步提升，县域整体医疗卫生服务能力进一步增强，县外住院人次比与上年度比较下降2个百分点，到2020年底，县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构就诊率提高到65%左右，基本实现“大病不出县、小病不出乡”目标。

三、组织架构

（一）成立领导组。成立县人民医院紧密型医共体建设工作领导组和党建工作指导组，承担对本医共体建设工作的领导和党建指导职责。

（二）医共体组成。以县人民医院（以下简称“县医院”）为牵头单位，12家卫生院组建紧密型医共体，同时将各乡镇卫生院所辖198个村卫生室全部纳入医共体一体化管理。县妇幼保健院、县疾控中心在法人资格、工作职能不变的前提下，将承担的预防保健等管理职能纳入本医共体，参与议事决策和任务实施。

（三）法人及命名规则。医共体成员单位保留原有机构设置和机构名称，法定代表人由县医院法人代表担任。牵头单位增挂“县人民医院医共体总院”；成员单位增挂“县人民医院+乡镇名称+分院”。

（四）职责分工。县医院负责医共体内人、财、物统一管理，充分落实事业单位法人自，完善医疗卫生机构改革运行机制，基本建立分级诊疗服务模式；建立重大事项报备制度，按有关组织程序规范人事任免；强化内部管理，加强重点临床专科建设，指导帮扶成员单位，提升医共体整体服务和管理能力；向辖区内城乡居民提供基本医疗、公共卫生和基本医疗保险结算服务，规范服务行为；承担政府指定的紧急救治、救灾、支农、对口支援、疫病防治等指令性任务。乡镇卫生院承担辖区内基本医疗、公共卫生服务职能和任务；做好双向转诊和下转病人康复服务；规范家庭医生签约服务；提升乡村医疗卫生服务能力，合理调配乡村服务资源；做好乡村一体化管理。村卫生室承担门诊、导诊、签约服务和健康管理，以及疾病防控、健康教育等相关公共卫生工作。

（五）内设职能部门。成立医共体办公室、医保基金审核结算办公室、物资管理办公室、健康服务管理办公室、人力资源管理办公室、财务核算办公室、绩效考核办公室、医共体中心药房（含医疗器械）等部门。主要负责统筹规划，实现体内各机构间行政管理、人员管理、财务管理、绩效考核管理、医疗业务管理、药械业务管理、医保基金管理、信息系统管理“八个统一”，确保在年底前各项政策措施落实到位。

四、建设内容

以“两包三单六贯通”为路径，从基金打包、清单管理、服务群众三个方面，落实紧密型县域医共体建设，促进医疗资源共享、服务能力共同提升。严格执行省卫健委编制的县域医共体建设操作指南（试行）要求，切实做到“八个统一”。

（一）统一行政后勤管理

1.加强医共体党建工作

在县卫健委医院党建工作领导小组指导下，加强和完善县医院及各医共体成员单位党的建设工作，确保医共体建设正确政治方向。

2.健全完善医共体章程

制定章程，明确医共体及各成员单位的功能定位、办医方向、管理制度以及举办主体、成员单位和职工的权利义务等内容。规范内部治理结构和权力运行规则，实现县医院对乡镇卫生院、乡镇卫生院对村卫生室实行一体化管理，提高医共体运行效率。

3.统一医共体议事决策执行

建立医共体议事决策制度，按照医共体章程要求，健全议事决策规则，明确各自决策事项和范围。重要行政、业务工作先由行政办公会讨论通过，再由党委会研究决定，医共体办公室负责督促落实。

4.共享后勤服务资源

依托县医院后勤服务能力，逐步对各成员单位房产物业、车辆、洗衣、餐饮、安保后勤等服务实行统一管理。

5.乡村一体化管理

乡镇卫生院对辖区内村卫生室实行规划建设、人事管理、业务管理、药械管理、财务管理、绩效考核和信息化的统一管理。

（二）统一人才队伍管理

1.统筹医共体人事管理

县医院拥有医共体内部人事管理自，实行编制统筹，逐步推动县医院和乡镇卫生院编制“周转池”一体化管理；实行岗位统筹，县管乡用，逐步实行乡聘村用。根据岗位需要，医共体内人员统一调配。县医院拥有人员招聘和人才引进自。

2.建立人才流动机制

建立能上能下、能进能出的灵活用人机制。县医院应向医共体成员单位派出专业技术和管理人才；医共体成员单位医务人员可到县医院执业；县医院医务人员可在乡镇卫生院低职高聘；对村医技术力量不足的村卫生室，由乡镇卫生院提供延伸服务。

（三）统一财务核算管理

由医共体财务核算办公室负责管理医共体内各医疗机构的会计核算，实行医共体内各医疗机构财务统一管理、独立核算。

加强对医共体成员单位的财务监管，医共体成员单位负责人对本单位财务会计工作及会计资料的真实性、合法性负责。财政投入资金由县卫健委拨付，按规定的资金用途安排使用；乡镇卫生院大额资金使用由县医院按规定审批。

（四）统一绩效分配管理

县医院制定并落实医共体内统一的医疗服务收入结算与分配办法，建立健全有利于调动医务人员积极性、符合医疗卫生行业特点、体现以知识价值为导向的薪酬分配制度，允许突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

乡镇卫生院实行“事业一类保障、二类绩效管理”。对县医院下沉医务人员开展诊疗服务收入(扣除成本)，合理切块用于下沉医务人员的补助、奖励;或将乡镇卫生院业务增量部分的3-5％用于县医院下沉医务人员的补助、奖励。

（五）统一医卫服务管理

1.统一技术规范

（1）统一技术标准。制定医疗、护理、检查检验、院内感染、公共卫生服务等业务规范，统一医共体各成员单位业务技术标准，进行全面的质量控制和安全管理。

（2）规范临床路径管理。选择有代表性的病种，制定临床路径表单，优化诊疗流程，明确检查项目和治疗药物，限定使用的耗材，逐步增加纳入临床路径管理的病种。

（3）建立质量监控指标体系。建立健全医共体内质控网络，完善乡镇卫生院、村卫生室诊疗规范，开展质量控制，保障医疗服务质量。

2.统一人员培训

（1）专家下沉帮扶。根据医共体各成员单位发展情况，县医院选派技术骨干中长期派驻，加强临床专科建设。根据业务需要，县医院统一安排医务人员到医共体成员单位流动执业。组织医务人员定期到成员单位坐诊、巡诊，开展常规手术等。

（2）强化基层能力。县医院在负责“100+N”病种及适宜技术推广应用的同时，要制定培训规划，统筹安排成员单位医务人员轮流进修、学习。根据成员单位“50+N”病种“短板”情况，有针对性安排基层医务人员短期进修，逐步解决基层医疗卫生机构不能收治50种以上常见病、多发病病种问题，并逐步扩大病种范围。帮助成员单位开展等级医院创建工作，使其逐步达到二级医院水平。

3.统一双向转诊

（1）制定双向转诊标准。医共体各成员单位建立严格转诊病种目录，严格执行分级诊疗病种、常见病出入院标准和双向转诊标准，加强转诊质量管理。

（2）畅通双向转诊通道。医共体建立双向转诊绿色通道和转诊平台，转诊医院有专人跟踪对接，信息畅通。

（3）健全家庭医生服务。建立“1+1+1”工作机制，由县、乡、村三级医生组成家庭医生签约履约服务团队，规范家庭医生签约服务包内涵和服务标准，提高服务质量。

4.统一公卫服务

在县专业公共卫生机构的参与下，县医院指导、督促各成员单位规范开展各项公共卫生服务。

（六）统一药械业务管理

1.建立中心药房

县医院组建医共体中心药房，负责医共体药械采购配送和药事管理等，指导检查成员单位药事管理、合理用药等制度执行。医共体内统一用药范围、统一网上采购、统一集中配送、统一药款支付。全面配备、优先使用国家基本药物。根据双向转诊患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强用药衔接，方便患者就近就医取药。

2.共享检验检查资源

县医院建立消毒供应、心电诊断、临床检验、医学影像、病理检验等中心，实行大型设备统一管理，为医共体内各医疗机构提供一体化服务。在统一质控标准、确保医疗安全前提下，推进医共体内检验检查结果互认，减少重复检验检查。

3.完善基层药品配备

完善成员单位药房（库）建设，满足药品配备需要，保障下沉专家开展工作有药可用，保障群众用药需求，确保人民群众用药安全、有效、经济、便捷。

4.加强临床药事管理

加强医共体成员单位临床合理用药知识培训与教育，加强药物临床应用管理的检查，加强临床用药评价，定期开展处方点评。

（七）统一医保基金管理

县医院负责各成员单位医保基金预算、拨付、考核、分配，做好医共体之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、DRGs等支付方式。

严格执行医保政策，规范诊疗行为，控制医保基金不合理支出，防控欺诈骗保行为。乡镇卫生院住院实际补偿比不低于80％。

（八）统一信息系统建设

在县委县政府及县卫健委支持下，县医院负责医共体内部行政办公、基本医疗(如HIS、LIS、PACS、EMR等)、公共卫生、运营管理等信息系统建设与互联互通，逐步实现电子健康档案、电子病历的连续记录和信息共享，建立远程会诊和影像、心电等远程诊断中心，远程协作、资源共享。

五、管理体制

（一）实行党委领导下院长负责制

县人民医院紧密型医共体党建指导组指导医共体党的建设工作和实行医共体党委领导下的院长负责制。医共体成员单位负责人由县医院党委提名，报县卫健委备案，县医院任命。县医院设立医共体相关工作机构，统筹协调医共体发展规划、运行方针、资产调配、财务预决算、收入分配、人力资源管理以及医德医风建设等重大事项的决策管理。

（二）落实公立医院管理委员会监管制

接受县公立医院管理委员会的管理。县医院整合医共体内县乡村三级医疗卫生机构，按照现代医院管理制度建设要求，制定相关方案及配套制度，报县医管会审批。

六、实施步骤

（一）准备阶段（2019年6月）。调研起草县人民医院紧密型医共体组建实施方案，明确职责分工和重点任务。

（二）实施阶段（2019年7至11月）。筹建成立医共体，确定运行机制、保障制度等各项配套政策措施，推进医共体各项工作任务的落实。

（三）自评阶段（2019年12月至2020年2月）。对医共体“两包三单六贯通”建设路径进行自评总结，对包干资金运行情况进行全面核算和绩效考核，总结工作进展，形成阶段性报告，推动工作落实。

（四）完善阶段（2020年3月至12月）。根据医共体工作阶段性报告，研究完善深化运行、长效运行体制机制，推进医共体向纵深发展。

七、保障措施

（一）加强组织领导。县人民医院紧密型医共体建设工作领导组统筹负责医共体建设推进工作。

第7篇：医保统筹内部管理制度范文

关键词：医院 财务会计 管理制度

医院的制度建设是保证医院财务会计工作的重要基础，会计制度的建设与医院发展密切相关。只有根据国家制定的《财务制度》、《会计制度》以及相关的法规要求进行核算而产生的会计结果，才具有法律权威性和社会允许性，才能作为医院利益关系确认的依据。

一、当前医院财务会计制度存在的不足

改革开放以来，我国各地医院根据《医院会计制度》规定，先后制定了一系列财务管理制度，有力地加强了医院的财务管理。不少大型医院实行了总会计师负责制，有力地推进了会计工作的规范化、现代化。但是财务会计制度还存在着相当大的不足。

1、医疗服务行业是高技术、高风险行业，其无形资产主要表现为医疗技术专利权、非专利技术以及医院的信誉。医院为了适应自身发展的需要，必然开展一些能给自身带来较大经济价值的科研项目，其费用较大，如果不将其资本化，直接反映在当期支出中，其收支结余不会真实，不利于考核当期财务成果。

2、坏账准备的提取不完善 。医院的坏账准备会随着社会统筹病人的增多而不断增多，即使医院医保制度执行得很规范，也会以“超大盘”的形式而扣减，有时扣减率高达30％。虽然医院可以按会计制度计提坏账准备，但计提的坏账准备远低于可能发生的坏账。坏账准备按国家统一的比例提取，且已经发生的坏账损失须经财政部门批准后方可冲销，致使大量呆账、坏账长期挂在账上，妨碍了资金的周转，也使医院的流动指标、偿债能力失真，影响了投资者的决策。

二、新会计准则下改革医院财务会计制度的必要性

随着医院改革的不断深入，出现了办医形式多样化、投资主体多元化的趋势。会计总是依存于一定的社会经济大环境而存在，具有发展性、理论与实践相融合的特点。新会计准则的颁布对原制度理论及相关体系产生了巨大冲击，为日益扩大的医院经济活动提供了有用的计量、确认方法，因此，借鉴新会计准则完善现行医院会计制度，对医院经济业务进行核算、监督，实现不同类型的医院在会计核算、财务报告方面的趋同势在必行。同时，根据新会计准则，借鉴国际通用报表体系，对医院的所有者权益科目、财务报告的列报等内容进行表述和修订，使各类医院发生相同或者相似的交易及事项达到会计信息口径一致、相互可比。

三、改善管理会计应用的现状

实际中，要加强管理会计的应用，最关键的问题是医院重视，否则管理会计的作用无法发挥。设置专门的职能机构并赋予独立的职能，医院的主要财务目标是所有者财富的最大化。要实现这一目标，管理层和每位员工需要共同努力，在各自的岗位上发挥职能作用。其中管理会计工作就是以强化单位内部经营管理、实现最大效益为最终目的，以单位整个经营活动为对象，通过对财务等信息的深加工和再利用，实现对整体经营过程的预测、决策、规划、控制和评价等职能。随着业务的不断深入，对管理会计工作的需求日益强烈，同时电脑系统的日益完善，也极大地简化了财务会计的核算工作，使得我们有更多的时间和精力面向内部管理，推动和深化管理会计在企业的发展。

四、完善医院财务会计制度建设

现行的医院财务制度与会计制度是1999年1月1日颁布并实施的，它对于规范医院会计核算、加强医院经济管理起到了积极作用。

1、取消“固定基金”科目

在《医院会计制度》中，固定基金表明固定资产占用的资金，它的作用仅仅是在净资产中对固定资产进行单独反映。而实际上固定资产与药品、卫生材料一样，作为医院拥有的卫生资源，用于开展医疗服务，履行医院的职能，它在购入、使用、清理等各个环节并没有特殊性，固定基金纯粹是固定资产的影子，它达不到管理的效果，也不具备控制功能，发挥不了多大作用，所以用这个影子对固定资产单独加以反映殊无必要，建议取消。

2、增设“累计折旧”科目

在添置固定资产时，不必按资金来源列支，可直接借记固定资产，贷记有关资产科目。废止计提修购基金制度，建立计提折旧制度，设立累计折旧科目，做为固定资产的备抵科目。固定资产在使用过程中的损耗一律通过累计折旧归集反映。

3、建立医院会计监督制度体系

应加大政府对医院的监管力度，各单位监督检复较多，财务、税务、审计部门应既要合理分工，又要明确责任，严格监督，各司其责。针对会计人员中违纪不止的现象，单纯加强监督检查的力度，要求的会计人员坚持原则是不能解决根本问题的，应从体制上设计出适应医院发展要求的会计监督体系，使之结构合理，运作有效。

4、建立完善的会计内部控制制度

第8篇：医保统筹内部管理制度范文

一、2009年主要指标任务完成情况

——就业岗位开发。开发就业岗位2174个，占全年计划数1500个的145%。

——技校招生。组织生源763人，完成指标任务数450人的169.6%。

——劳动力市场及乡镇劳动保障所建设。劳动力市场已建成并投入使用，市场数据采集、录入已基本完成。乡镇劳动保障所全部按照2113116建设标准，由局里面统一制作，统一安装，目前，整个软硬件建设已结束。

——生育保险。截止9月底，全县共参保人员7996人，保险费收入49.7万元，支出22.7万元。

——社会保险基金监督。对各项社会保险基金的运行实施有效监督，建立健全各项内控制度，按上级要求全面完成各项专项监督检查活动，开展基金现场监督和非现场监督检查，积极推进金保工程建设，充分保证社会保险基金的安全完整，实现基金保值增值，确保发放。

——企业退休人员社会化管理、机关事业单位养老保险工作基本台帐逐步建立，各项规章制度逐步健全，各项服务工作正朝优质高效方面推进。

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——窗口建设。定期更新便民网站内容；在办公楼前开设宣传橱窗；建立一站式服务大厅，设置17个便民服务台，建立健全便民措施；开展为期 1个月的优质服务月活动。

二、取得突破性的工作

（一）严格四项制度的贯彻落实，切实提升服务质量

为严格四项制度的贯彻落实，我局成立了由局长任组长，总支书记、副局长、纪检组长任副组长，各科室中心负责人为成员的贯彻落实工作领导小组，制定下发了《关于贯彻落实机关问责四项制度的工作实施方案》（泸劳社[2009]15号），对整个工作进行了安排。3月10日，召开全局干部职工学习动员会，随后，各科室中心分别组织干部职工进行学习，全体干部职工均写出心得体会。重点做好“一柜三屏六牌”建设。“一柜”即服务柜台，在柜台内设立17个便民窗口，在每个窗口的前柜台上摆放内装笔、胶水、涂改液、老花镜等便民工具的便民盒。“三屏”即一块电子显示屏，二块电子触摸屏，将政策法规、规章制度、办事指南、政务信息、离退休人员养老金查询、养老保险个人帐户查询、医疗保险个人帐户查询等内容设置成模块，把业务程序、服务承诺、违法违纪的投诉追究办法等通过电子显示屏滚动播出。“六牌”即事项标识牌、岗位牌（党员还有座式的党员先锋岗牌）、固定的效能监督牌、党员干部职工形象公开栏、制度牌。还有一块特殊的牌子，就是将工作警示教育标语制成牌子，悬挂于显眼处，从环境上进行潜移默化的教育。同时，根据劳动保障工作的实际,制定了相配套的《机关管理》、《一站式服务大厅工作纪律》、《劳保障内控制度》等30余项管理制度，成立以纪检组长为首的督查小组，严格督查；局党政领导又成立监察组，不定时抽查，查出问题，不仅对当事人进行处罚，而且对督查组人员进行相同的处罚。

通过抓四项制度的贯彻落实，全局服务质量有了大幅提高，四项制度考试，全体干部职工成绩85分以上，省、州、县机关效能督查组多次督查、州人民政府副州长聂明工作调研，对我局的报务质量均给予了充分肯定。

（二）扎实开展“书记大接访”活动，为和谐构建助力

为推进和谐构建进程，今年，举国上下开展“县委书记大接访”活动，自活动开展以来，我局采取以下措施：一是加强领导。成立以局长为组长的活动工作领导小组，下设办公室在法规监察与科，由总支书记兼任办公室主任。同时，领导小组还下设检查指导组、应急劝返组、宣传信息组，以文件的形式明确各职能组职责。二是加强学习教育。组织全体干部职工学习《条例》、《关于开展县委书记大接访活动的实施方案》等规定、文件，把大接访活动的直接工作人员集中起来，将规章制度、文件精神、接访要求作为学习重点。三是实行领导带班制。局长作为主要责任人，全天候带班，其余领导，每人带班一星期，当场解决问题，力求做到当日案件当日清。四是落实包案活动。召开领导小组会议，对案件进行认真梳理，明确解决重点和突破口，明确结案时间，逐一落实包案领导、 包案责任人，签订《**县劳动和社会保障局大接访活动案件包案责任书》。五是开展集中下访活动。工作重点由被动受理群众来信来访，向预测防范并及时协调化解上转移，深入全县各用工单位，专门针对农民工权益维护、非法用工等情况进行排查，重点进行超前防范。六是确保信息畅通。每天下午3时前将接访活动开展情况、上访隐患人员动向等，及时上报县大接访活动领导小组办公室。

（三）坚持城乡统筹就业，充分就业工作取得新进展

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搭建服务平台，做实服务工作。劳动力市场建设全面完成并投入使用，大厅人员统一佩带上岗证，并建立健全各项管理制度；深入企业收集用工需求信息，完成劳动力市场各类失业人员的登记工作，积极为城乡劳动者开展免费求职登记、职业指导等服务，全年共计开发就业岗位xx余个，促成近40家用工单位和xx余求职人员达成意向性用工协议；从9月开始，积极做好“高校毕业生就业服务月”活动，举办专场高校毕业生专场招聘会，活动期间，共计提供就业岗位523个，有658人与用人单位达成意向性协议；与多家单位协调,开发公益性岗位158个，用于安置下岗失业人员及“零就业家庭”成员,审批的154个“零就业家庭”已至少安排1人就业，实现了“零就业家庭”成员全年动态清零；将城区内闲散居民较为集中的“长安社区”作为创建“充分就业社区”的重点进行就业援助，帮助社区内有就业愿望的人实现充分就业，到目前为止，该社区实现就业人数占社区总人口的80%以上。

（四）扩大社会保险覆盖面，进一步健全社会保障体系。

1、社保扩面。通过培训，印发宣传资料等形式，大力宣传社会保险政策。今年，结合下岗失业人员的社会保险补贴政策宣传，推进下岗失业人员缴纳养老保险费的进度；通过与安监、煤炭等职能部门采取强硬措施，对工伤人员，及时上报州局认定、及时结算费用，促使高风险企业农民工参加工伤保险；与医保联手，对要进入医保定点的医院、药店经医保考察后，必须先参加养老、失业保险；针对我县企业用工的特点，遵循低基数、低门槛、边进入、边引导、边规范的原则，以非公企业为重点开展扩面攻坚。

2、养老金发放。与商业银行、农村信用联社、邮局等社会服务机构密切配合，不断完善养老金社会化发放的管理，年内，共发放养老金1530万元，足额发放率和社会化发放率均保持在100%。按上级有关政策，即时调整了养老金，规范了津补贴。

3、信息平台建设。设立一站式服务窗口，各险种业务经办人员统一进入大厅经办业务，全部实行微机管理，突出服务人性化；建立局域网，利用社会保险经办软件，经办养老保险业务工作，实现了信息资源的共享。

4、社会保险稽核。7—8月，社保、医保、监察、基金监督科组成社会保险稽核工作组，分组对全县参保单位缴费基数申报进行稽核；5月、10月，分别对全县领取养老金人员进行生存认证。

5、企业社会化管理。采取企业与社区管理相结合的模式，召开离退休人员座谈、学习，组织离退休人员活动。

6、基金管理。严格执行收支两条线管理制度，保证每笔基金及时入帐，专户存储及时支付。配合审计部门，对社会保险基金进行专向审计。

（五）抓城镇居民基本医疗保险工作，目标任务超额完成。

一是加强宣传，营造氛围。在总结上年工作的基础上，在做好常规宣传同时，进一步采取进村入户宣传，至目前，召开各类会议5次，上街开展咨询宣传活动2次，在**电视台宣传15天，发放宣传资料6000份。

二是加强培训，提高素质。8月25日，全县各乡（镇）、社区的劳保所人员进行了第一期培训，9月2日，城区中小学、幼儿园（所）负责人及领导小组成员单位工作人员进行了第二期培训。

三是强化措施，确保效果。采取“乡镇和责任单位为主、相关部门配合、政府督导”等措施，以确保工作能够取得实效，顺利实现预期参保目标。即按辖区和责任单位应参保的城镇居民人员数量，将参保任务下达到各乡（镇）、责任单位，并追加到年度责任目标进行考核；政府各部门除了在职权范围内为城镇居民医保工作提供支持外，还负有做好本单位职工家属政策宣传和参保工作的责任，依靠内部管理之便与乡（镇）、社区形成互动之势，共同开展工作；为了避免出现敷衍塞责现象，要求各部门每周五必须向县城镇居民领导小组办公室报送一次本单位参保情况。向各乡（镇）、责任单位派驻工作督导组，协助搞好工作，跟踪督促指导，落实工作进度，发现和解决问题。对在督导中发现存在工作不力、效果不好等问题的单位，在全县进行通报批评，并对主要领导启动行政问责，对主抓领导做出相应处理。

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（六）坚持依法维权，劳动关系保持总体和谐

积极推进企业内部分配制度改革，认真执行最低工资标准，加强对企业工资收入分配的指导，建立企业工资正常增长机制。建立健全建筑领域农民工工资支付保证金和防范工资拖欠预警机制。健全协调劳动关系三方会议制度，深入开展创建和谐劳动关系企业和工业园区活动，做到劳资双方良性互动；继续推进劳动合同“三年行动”，建立责任考核体系，定期组织开展自查和督查，全县各类企业劳动合同覆盖率达到90%以上，职工劳动合同签订率平均达到80%。

加强劳动保障监察机构和队伍建设，加强对乡镇、社区劳动保障事务所工作人员培训，建立健全执法监察网络；开展劳动用工、农民工工资支付专项大检查，依法保障女职工和未成年工的劳动权利，严禁用人单位使用童工，制止企业损害劳动者权益的行为，遏制劳动领域违规现象，切实维护职工合法权益。推进劳动争议仲裁工作，办案效率和办案质量明显提高。先后在全县范围内组织开展了查处拖欠农民工工资、非法使用童工、劳动合同签订、参加社会保险和工资支付等专项检查和整治。进一步完善企业调解和仲裁调解相结合的调解工作体系，改进办案方式，规范仲裁程序，提高仲裁质量，坚持依法公开、公平、公正处理劳动争议。同时，建立与企业联系制度，及时指导帮助企业预防和处理劳动争议，劳动争议仲裁水平明显提升。

三、工作中存在问题

（一）就业和再就业形势严峻。目前全县尚有大部分大中专毕业生没有安排就业，企业隐性下岗失业人员大有存在。今后几年我县企事业改革转制中仍会有大量人员分流，农村将有更多剩余劳动力需要转移就业，加上下岗职工技能单一、就业观念陈旧，需要提供更多就业岗位压力较大，就业和再就业形势相当严峻。

（二）农村劳动力素质培训质量普遍不高，培训、输出、服务长效机制有待建立。农民技能培训大多还停留在短期的适应性培训层面，还需要从适应性转到战略性的高度上来，充分作好长期培训规划，“转业”农民和“务工”农民的劳动技能培训与劳动力输出转移没有有效衔接。

（三）劳动保障案件日益增多。在新形势下愈发繁重，投诉和件增多，主动出击的力度不够，工作难以及时开展，加以工作设备落后的情况与当前加强劳动保障的形势相矛盾。

（四）社会保险扩面工作难度大。由于企业生产不景气，私营企业和个体工商户参保意识比较淡薄，社会保险费收缴困难，拖欠保险费现象突出。社会保障支出逐年增加，财政资金缺口大，县财政难以承受。

四、2009年工作计划

2009年，我局将继续按照中央关于发展要有新思路，改革要有新突破，开放要有新局面，各项工作要有新举措的要求，争取在新的一年里取得较大突破。

（一）进一步抓好就业再就业工作。加大再就业政策的宣传落实力度，从严审批发放《再就业优惠证》，研究落实公益性岗位开发工作，继续争取劳动力市场建设，开展充分就业社区试点和零就业家庭的就业帮扶工作，抓好各项基础资料的整理归档工作，抓好再就业等各类培训任务的落实，保证省、州确定的创建“充分就业社区”和解决“零就业家庭”的生活保障问题等实事的具体落实。

（二）促进劳务输出，发展打工经济。重点围绕组织技能输出、培育劳务品牌、建立输出网络平台、发展中介组织、加强与输出地联系、建立输出地劳务管理机构、抓好新生劳动力的技能培训来开展工作。

（三）下大力抓好社会保险的扩覆征收和关系接续工作。逐步完善社会保障体系，重点抓好工伤保险、个体、招商引资企业以及部分私营企业的参保到位工作。将社会保险的扩覆、关系接续作为各项工作的重中之重，采取一切非常措施，形成强大的宣传攻势，力争在短期内取得大的突破。

（四）进一步加大劳动保障监察执法力度，推进各项业务发展。着手研究重点单位的社会保险政策业务培训和重点行业持证上岗的专项监察，组织好劳动保障年检工作；要进一步加大政策、业务的宣传力度，加强与新闻单位的联系，充实网络信息内容，为各项工作的深入推进提供良好的宣传舆论氛围。

（五）认真抓好维稳工作。认真对待每一位人，认真答复处理每一件件，做到热情接待，严格政策，答复及时。尽量化解矛盾，把问题消灭在萌芽状态。

第9篇：医保统筹内部管理制度范文

状态:有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部门: 河北省人民政府

文号: 冀法审[2007]67号

第一条 为进一步 加强和规范城镇医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，制定本办法。

关联法规：

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方药外配和非处方药购买服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

第三条 定点零售药店审查和确定的原则是：统筹规划、合理布局、择优定点、支持连锁；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员购药和便于管理。

第四条 定点零售药店应具备以下条件：

（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，一年内无违法、违规经营行为；

（二）持有《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》，并专业从事药品零售业务（不含药品专柜），经营范围为各类药品、医疗器械（器具）〔（食）药监械、管械准字号〕、计划生育用品、保健品（国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消毒用品（*卫消*字号）、中草药个具（原枝、原具）等与治疗保健、辅助治疗有关的商品，不经营食品、日用百货、日用杂品、健身器材、日用化妆品、小家电、工艺美术等商品；

（三）严格执行国家、省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（四）实施《药品质量经营管理规范》(GSP)认证；

（五）开业满1年（以领取《营业执照》的时间为准），实际营业面积80平方米以上（不含办公、仓库等附属用房，省直定点药店100平方米以上，其它地区自订），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有执业或从业药师(含执业或从业中药师)执业资格、在职在岗的专业人员；药品从业人员须经取得相应职业资格证书（医药商品购销员、中药购销员、中药调剂员），持证上岗；

（七）基本医疗保险用药目录品种备药率在60％以上；

（八）能为参保人员提供24小时购药服务，并设有明显的夜间售药标志及售药窗口；

（九）建立健全与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员，并建立与医疗保险经办机构相配套的计算机管理系统。

关联法规：

第五条 具备以上条件，愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

（一）定点零售药店申请书；

（二）《药品经营企业许可证》和《企业营业执照》的副本及复印件；

（三）同级食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

（四）药品经营品种价格清单及上一年度业务收支情况（有资质的审计单位出具的审计书）；

（五）《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书复印件；

（六）执业或从业药师以上人员的执业资格证书及注册证原件及复印件；

（七）本单位职工参加社会保险证明，参保人员名单；

（八）营业员及专业技术人员名册、职业资格证书；

（九）药店内部各项管理规章制度；

（十）药店所处地理方位图及房契或租房协议书。

第六条 审查基本医疗保险定点零售药店资格的办法及程序。定点零售药店资格审定工作采取本统筹地区审批的办法，省劳动保障厅、设区市劳动保障局、县（市、区）劳动保障部门分别审批省直、市本级、县级统筹地区定点零售药店资格。劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料进行审查，符合条件的确定为定点零售药店。具体审批程序如下：

（一）愿意承担基本医疗保险购药服务的零售药店，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料。

（二） 劳动保障行政部门对零售药店申请定点报送的材料进行审查，零售药店提交的书面材料不符合要求的，应通知其在10个工作日内做出补正，逾期不补正的视为撤回申请。并在此基础上进行现场核查，劳动保障部门应自收到上报材料之日起30个工作日内做出审核决定。审查合格的，由劳动保障行政部门以书面形式通知申请定点的药店。

（三）对审查合格符合定点条件的药店，发放《城镇基本医疗保险定点零售药店证书》。

第七条 医疗保险经办机构在获得定点资格的零售药店中确定定点零售药店，被确认的定点零售药店必须按医疗保险经办机构要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，并按要求进行药品数据库的对照和调整的验收工作；验收合格报本统筹地区劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门发放《河北省城镇基本医疗保险定点零售药店》标牌，并向社会公布。

第八条 医疗保险经办机构应与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制的办法以及双方的责任、权利和义务等，协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。协议到期后定点零售药店应及时与医疗保险经办机构续签协议。

关联法规：

第九条 定点零售药店的定点资格有效期为自批准之日起3年，到期验证续效。定点资格有效期期满前2个月内，定点零售药店可向劳动保障行政部门提出续效申请，并按本办法第 五条的规定提供有关资料。到期不提出续效申请的视作放弃续效。

续效的条件和程序按照本办法第 四条、第 六条有关规定。准予续效的零售药店继续作为定点零售药店。不予续效及放弃续效的零售药店，自动丧失定点零售药店资格，医疗保险经办机构停止与其结算医疗保险费用。

第十条 定点零售药店的地址、经营范围等经有关部门批准同意变更的，定点零售药店应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第 五条规定的有关资料，到劳动保障行政部门重新办理资格审查手续。

定点零售药店名称、法人代表等变更的，应自批准之日起15个工作日内到劳动保障行政部门办理备案手续。

定点零售药店不按时办理以上手续的，医疗保险经办机构应停止其结算医疗保险费用。

第十一条 取得定点资格的零售药店必须严格执行国家、省有关药品管理和药品价格管理的法律、法规；严格执行医疗保险有关政策规定。公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，在所有药品实行明码标价的基础上，应在“商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示。

第十二条 医疗保险经办机构与定点零售药店实行计算机联网管理。为确保医保网络的安全，定点零售药店的电脑必须安装病毒防火墙，定期查毒、杀毒；与医疗保险经办机构联接的服务器不能与互联网(INTERNET)相联；服务器IP地址经医疗保险经办机构设定后，不得擅自修改；定点零售药店应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常配药，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息。医疗保险经办机构发现恶意攻击医保网络的行为时，应立即切断该定点零售药店的网络联接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第十三条 定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方外配服务和非处方药品自购服务。处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方，为参保人员提供《基本医疗保险药品目录》范围内处方药品的行为；非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要，指导其购买使用《基本医疗保险药品目录》范围内非处方药品的行为。

第十四条 定点零售药店应认真落实基本医疗保险制度的有关规定，规范供药行为。定点零售药店应对外配处方进行审核，外配处方上的姓名应当与医疗保险凭证上的姓名一致，外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具。向参保人员提供处方外配服务时，应有药师审核签字。凡发现外配处方的姓名与医保卡不一致，无定点医疗机构执业医师签章（签字），有配伍禁忌或字迹不清、涂改，以及违反基本医疗保险用药规定的，应予退回并做好记录。

向参保人员提供非处方药品自购服务时，应有药师指导并签字，同时做好记录。 定点零售药店对参保人员用药服务的处方及相应资料，应保存2年以上以备核查。

第十五条 定点零售药店应配备一名专（兼）职人员负责本店基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险管理部门做好相应的管理工作。对药品流转及参保人员的药品费用单独建账，并按规定及时、准确地向医疗保险管理部门提供参保人员的药品费用等有关信息。

第十六条 定点零售药店必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点零售药店的名义进行药品促销广告宣传；不得以返现金、礼券、日用生活品、积分、赠物、换取购物卡、旅游及抽奖等进行医疗消费的促销活动。

第十七条 劳动保障行政部门负责对定点零售药店进行定期综合监督检查，必要时可会同药监、物价等有关部门联合检查。对有下列行为之一的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。

（一）《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》内容变更未及时上报的；

（二）营业期间无药师在岗的，营业人员未取得职业资格证书的；

（三）医疗保险药品备药率低于60％的；

（四）药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的，无处方配处方药的；

（五）非法获取处方，并伪造医师开方配处方药的；

（六）为参保人员进行配药服务时“搭车配药”的；

（七）对医保药品的使用采用现金或礼券返还、赠品等促销手段，诱导过度医疗消费的；

（八）利用参保人员的医疗保险证、IC卡，采用以药易药、以药易物等手段,直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活日用品、食品、家用电器、医疗器械等，套取医疗保险基金的；

（九）采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；

（十）为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医疗保险IC卡划卡服务的； （十一）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；

（十二）违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；

（十三）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十四）少报、瞒报医疗保险缴费人数和基数的，未按规定缴纳和代扣代缴医疗保险费。 （十五）参保人员与非参保人员购药不执行同一价格的；

（十六）其他违反医疗保险规定的行为的。

关联法规：

第十八条 推行定点零售药店诚信备案制度。

（一）定点零售药店应将其法定代表人、出资人、执业（从业）药师（中药师）、管理负责人、营业员等相关人员的花名册及变动情况及时报本统筹地区劳动保障行政部门、医疗

保险经办机构备案；

（二）医疗保险经办机构应及时将检查中发现的定点单位违规违纪违法的有关情况报劳动保障行政部门备案；

（三）劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理；

（四）被依法取消定点的零售药店，不得重新确定为定点单位。