医保协议管理要求精选(九篇)
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第1篇：医保协议管理要求范文
为规范卫生院及辖区内医保定点一体化社区卫生室服务行为切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全根据阳信县医疗保障局关于进一步加强医保定点基层医疗机构协议管理，规范各基层定点医疗机构服务行为，切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全通知要求，对本单位及辖区医保定点一体化社区卫生室先进行自查，现将自查结果汇报如下。
1、部分卫生室卫生环境比较差，部分补偿登记表登记不规范，电话登记率比较低。
2、我辖区社区卫生室均能正常承担医保定点职能，按照医保定点服务协议合理使用医保基金无欺诈骗保行为发生。
3、对近期社区卫生室就诊参保人员进行全面梳理，未发现通过虚假宣传诱导、骗取参保人员，无借卡看病人证不符等行为、无虛构医疗服务、伪造医疗处方，医药换药，以物带药等情况发生，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。
为加强居民医疗保险管理，进一步改进工作作风，增强服务意识，提高工作效能，我院成立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。各项基本医疗保险制度健全，制定居民医疗保险门诊统筹实施办法和奖惩措施。医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规情况及时改正。
第2篇：医保协议管理要求范文
医疗保险管理局：
我中心按照《xxx〔2018〕69号》文件，关于2018年度两定机构医保服务质量考核有关问题的通知，对照考核内容，我中心开展了自查自评，现将工作情况作如下汇报：
一、 基础管理：
1、 我中心成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、 各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。
3、 医保管理小组定期组织人员对参保患者各项医疗费用使用情况进行分析，发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、 医保管理小组人员积极配合医保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核，及时提供需要查阅的医疗档案盒相关资料。
二、 医疗管理：
1、 提供优质的服务，方便参保人员就医。
2、 对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。
3、 对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。
4、 对就诊人员要求或必须使用自费药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意并签字存档。
5、 严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
6、 达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
7、 门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。
8、 严格执行基本医疗保险诊疗目录管理规定。
9、 严格执行基本医疗保险服务设施管理管理。
10、 我中心信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保医保系统的正常运行。
11、 对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。
12、 医保数据安全完整。
13、 医保管理小组不定期对我中心医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生作出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学习。
三、 协议管理：
1、 严格执行医疗收费标准和《医保定点服务协议》规定的日均费用、次均住院天数。
2、 严格掌握出、入院标准，未发现减低住院标准收治住院、故意拖延出院、超范围检查等情况发生。
3、 严格按照《医保定点服务协议》收治外伤住院病人，及时向保险公司报备外伤报备表。
4、 每月医保费用申报表按时报送。
5、 合理科学的控制医疗费用增长。
四、 政策宣传：
1、 定期积极组织我中心各科室、卫生室、卫生服务站人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。
2、 采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放医保政策文件资料，中心内部工作QQ群等。
近几年来，我中心外科、内科、康复科业务技术快速发展，医疗设备更新，医护人员增加，新技术不断增加，加之我中心报销比例高，在业务技术、服务质量、服务态度、就医环境上都得到了社区居民和患者的认可。
第3篇：医保协议管理要求范文
关键词：医保改革；财政对策；医疗保障
?? 一、我国医保改革的难点
（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。
（二）医保水平与质量难提高。
（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；
（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；
（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。
二、医保改革难点成因分析
（一）医保费用控制难。
（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。
（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。
（二）医保水平与质量提高难。
（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。
（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。
三、医保改革的财政对策
（一）加强医保基金预算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（二）完善医保支付政策措施。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
（三）协同推进医药卫生体制相关改革。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
（四）完善和加强医疗保险服务管理。
一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；
二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；
三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；
四是建立医疗保险督查制度。
建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；
五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。
对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。
（五）实施加强审计监管方法。
每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。
主要参考文献：
［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.
［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.
［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.
第4篇：医保协议管理要求范文
一、评估范围
县域内基本医疗保险定点医药机构中符合特殊药品定点基本条件的可以申请特殊药品定点医药机构。
二、申请条件
（一）特殊药品定点医疗机构申请基本条件
1、基本医疗保险定点医疗机构；
2、属县域内二级乙等以上医院；
3、具有所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；
4、具有使用特殊药品专业科室，并具备为参保患者提供特药服务的临床医师、药师；
5、需应用肿瘤分子靶向等相关特殊药品的，应具备恶性肿瘤治疗等相应技术资质和实力，并原则上具备基因检测能力；
6、近3年无医保、卫健、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故；
7、与有关慈善机构合作，在省作为特殊药品援助点的优先纳入。
（二）特殊药品定点零售药店申请基本条件
1、具有特殊药品管理服务经验的企业集团或连锁药品销售单位的下属零售药店，并全国布点DTP销售网络的专业药房；
2、申请单位的企业集团或连锁销售单位具备与特殊药品生产厂家签署的一级经销商协议；
3、具备一定数量特殊药品品种的销售资格，并确保特殊药品品种齐全；
4、具有一定的规模，营业用房使用面积在180平方米以上，企业集团或连锁药店营业额在1亿以上；
5、具有与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；
6、具有特殊药品供应业务相适应的经营管理服务能力，并至少配备执业药师和医师各一名；
7、近3年无医保、卫健、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故；
8、与有关慈善机构合作，在省作为特殊药品援助点的药店优先纳入；
9、获得特殊药品生产厂家颁发的荣誉奖项者优先纳入；
10、从业人员签订劳动合同并参加社会保险。
三、公告
由县医疗保障局制定年度特殊药品定点医药机构发展计划，县医疗保险经办中心根据发展计划制定并公告，明确受理新增特殊药品定点医药机构数量、受理条件、受理时间、受理地点、所需材料等内容。
四、申请所需材料
（一）医疗机构签约申请材料。
1、县医疗机构申报特殊药品定点评估申请表；
2、县医疗机构申报特殊药品定点资格申报清单；
3、违规自愿退出特殊药品定点管理承诺书；
4、医疗机构执业许可证；
5、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照副本；
6、具有使用特殊药品专业科室、为参保患者提供特殊药品服务的临床医师、药师名单；
7、经营特殊药品名单及供货商销售资格证明材料；
8、申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；
9、使用特殊药品应具备的相应技术资质的证明材料；
10、与有关慈善机构签订特殊药品合作协议。
（二）零售药店签约申请材料。
1、县零售药店申报特殊药品定点评估申请表；
2、县零售药店申报特殊药品定点资格申报清单；
3、违规自愿解除特殊药品定点管理承诺书；
4、药品经营许可证及营业执照的副本；
5、药品经营质量管理规范认证证书；
6、执业医师、药师资格的相关证件；
7、经营特殊药品名单及供货商销售资格证明材料；
8、申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；
9、申请单位股权、股份权属证明材料、药店权属证明材料，药店营业用房的房产证；
10、药店财务年终决算报表；
11、工作人员劳动合同和参加社会保险的相关证明；
12、与有关慈善机构签订特殊药品合作协议。
申报机构按申请材料要求装订组成卷宗，一式三份。（申报单位、县医疗保险经办中心、县医保局各一份），申报材料在加盖公章和法人章后，向县医疗保险经办中心进行申报，同时提交相关资质证件原件。
五、评估流程
（一）申报和初评。县医疗保险经办中心对定点医药机构申报的卷宗核对无误后，组织有关人员对申报单位进行实地调查、核实。自申报之日起，22个工作日内完成初审并签署初审意见。初审合格的由县医疗保险经办中心汇总后，说明初审情况并向县医疗保障局提出履约能力评估申请。未通过初审的医药机构不进入履约能力评估环节。
（二）履约能力评估。由县医疗保障局向市医疗保障局提出履约能力实地评估申请，由县医疗保障局医药管理科牵头，县医疗保险经办中心配合，从市医疗保障专家库中，按一定比例公开、随机抽取专家组成评估专家组（3-5人），对通过初评的医药机构进行履约能力实地评估。评估小组按照《实地评估考核评分指导标准》逐项进行评估并详细记录实地评估情况，现场进行量化赋分。
评估结束后，评估专家小组集体在专家分别赋分的基础上对评估情况进行汇总。按照从高分到低分顺序，根据公告，择优确定拟进行谈判签约的医药机构，进入谈判签约环节，低于70分的不进入谈判签约环节。通过县政府网站和“医保”公众号公示7天，公示无异议后，进入谈判签约环节。
（三）谈判签约。由县医疗保险经办中心组织与进入谈判签约环节的定点医药机构，就服务人群、服务范围、服务内容、结算方式等进行平等沟通、协商谈判，达成共识后列入拟签约服务协议范围，并通过县政府网站“医保”公众号公示7天。公示期内接到举报投诉的，县医疗保险经办中心要进行调查核实，情况属实的取消资格，不予签订服务协议。公示期结束后，县医疗保险经办中心与新增特殊药品定点医药机构签订服务协议，并将申报审批材料卷宗和协议向县医疗保障局医药管理科进行备案。因特殊药品定点医药机构原因60个工作日内，未能签订定点服务协议的视作自动放弃。
（四）结果。协议签订结束后，特殊药品定点医药机构名单在县政府网站和“医保”公众号向社会公布。
以上评估流程完成时限不得超过3个月。
六、协议履行及解除
（一）协议履行。协议签订后，县医疗保险经办中心和特殊药品定点医药机构应共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的特殊药品医疗保险服务。
（二）协议解除。
1、特殊药品定点医疗机构发生以下违规行为，一律解除服务协议：通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间，未按时限要求整改或整改不到位的；被吊销《医疗机构职业许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
2、特殊药品定点零售药店发生以下违规行为，一律解除服务协议：伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；被吊销《医疗机构职业许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
（三）其他要求。被解除服务协议的特殊药品定点医药机构，自终止（退出）协议之日起三年内不得重新申请新增特殊药品医保定点医药机构履约能力评估。
第5篇：医保协议管理要求范文
福建省医保中心深入基层务实开展两节慰问活动
新春将至，为帮助共建社区困难群众解决一些生活上的实际困难，给他们送去党和政府的温暖，2014年1月6日下午，福建省医保中心副主任、工会主席黄艳东，副调研员林钰三以及中心工会、办公室的同志一行多人来到长期共建的开元社区开展送温暖、送物资、送政策活动。
黄秀斌、潘梅英和李幼荣三人是省医保中心今年结对帮扶的社区低保困难户。潘梅英和李幼荣两位老人均膝下无子女，现在都是孤身一人，主要靠政府低保金维持生活；黄秀斌离异，独自抚养女儿上学； 6日下午，中心的同志们一起来到开元社区居委会给他们送来了大米、食用油及慰问金。在开元社区主任郑巧汀陪同下来到帮扶对象家里，大家亲切地拉家常，嘘寒问暖，详细询问身体及生活情况，祝愿他们健康快乐，希冀通过这样的行动让他们更多感受到党和政府及社会大家庭的温暖。林钰三还专门为老人讲解了城镇居民医保门诊特殊病种政策，建议李幼荣老人根据自己的情况可以申请办理糖尿病门诊特殊病种。
（福建省医保中心）
福建省市医保中心参加“邻里守望，情暖八闽”
志愿服务活动
2014年1月19日上午，在福州市屏西社区文化广场，在福建省医保中心陈成武主任的带领下，来自省、市医保中心的志愿服务者参加了由省委文明办主办的“邻里守望，情暖八闽”省市区志愿服务活动。活动现场开展了包括医保政策宣传、环保知识讲解、写春联、义诊、理发等各类学雷锋志愿服务活动，让市民们感受到邻里之间的关爱和温暖。
（福建省医保中心）
福建省医保中心领导莅临宁德市医保中心
开展医保总额控制工作调研
2014年2月18日，福建省省医保中心主任陈成武率财务科、医保科等相关科室负责人到宁德市医保中心调研医保总额控制工作情况，市人社局黄丽玉副局长、医保科卓怡建科长陪同调研，市直部分定点医疗机构代表参加了此次调研会。
会上，宁德市人社局、医保中心分别汇报了2013年医保费用总额控制的情况及目前总额控制工作面临的问题和采取的措施，各医疗机构代表分别介绍了医院的总体情况和实施医保总额控制管理后出现的新情况，并对2014年医保总额付费提出了相关意见和建议。调研组在对全市实施医保付费总额控制过程中具体工作如何开展、指标如何分配、群众是否受益等情况进行了详细了解后，对宁德市在付费方式改革工作中所做的努力表示高度的赞赏，同时也希望宁德市在医保管理方面进行更多有益的探索，为政府科学决策提供更多的建设性意见和客观依据。
（宁德市医保中心）
福州市推出新举措 方便居民医保缴费
近年来，福州市医保中心立足医保经办工作，积极探索优化服务的有效措施，在保障经办工作整体水平的同时，较好地体现了科学化、人性化服务的要求。在城镇居民医保工作中，福州市医保中心开辟多样化缴费途径，极大方便了参保居民。
2008年福州市启动城镇居民基本医疗保险参保工作以来，城镇居民医保续保人员可通过中国农业银行的网点缴纳医保费，家庭成员为城镇职工医保参保人员的，还可由其家庭成员在签订《个账代缴协议书》后，使用医保个人账户资金代为缴纳城镇居民医疗保险费。近期，福州市医保中心又推出了新举措，从2013年12月5日起，每年7月1日至12月31日福州市城镇职工基本医疗保险参保人员可持社会保障卡（本人及家属的社会保障卡）在定点零售药店使用本人个人账户资金，为一名需要续保城镇居民基本医疗保险的家庭成员缴纳次年的基本医疗保险费。同时，福州市医保中心加强与海峡银行的合作，从2013年12月5日起，福州市城镇居民基本医疗保险续保人员，在缴费期限内可持本人社会保障卡到海峡银行网点办理续保缴费业务，为参保人员续保缴费提供便利。
(福州市医保中心）
泉州市医保中心建立医保定点零售药店常态化管理工作机制
近阶段，泉州市医保中心通过检查发现辖区定点零售药店存在的超范围刷卡、套药和串换药品销售等违规行为呈现上升趋势。针对这一苗头，泉州市医保中心加大了治理工作力度，将管理模式由原来对医保定点零售药店实行全年两次（半年、全年）集中检查为主、不定期抽查为辅的模式，调整为日常常态化检查与12分制考核相结合的管理模式。
重新修订定点零售药店协议。今年泉州市医保中心在原有《城镇职工基本医疗保险定点零售药店协议》（2008版）的基础上对协议文本进行重新修订。为了做好协议修订工作，泉州市医保中心多次召开各级医保经办机构、定点零售药店座谈会，将协议条款由原来的24条增加至31条，协议条款更为细化，对应违规行为制定了相应处罚措施，为经办机构加强对定点零售药店的管理提供了依据。
强化和完善定点零售药店常态化管理的基础工作。一是对医保定点零售药店公开常态化管理的具体工作内容，将相关管理措施直观体现在违规扣分、处罚拒付两张表格中；二是加强对本市三大医药批发企业及一些医药连锁企业的医保目录药品流通情况的调查，摸清本市流通的医保目录内药品底数，加强医保备药率检查，检查工作每周不少于两次，检查人员和被检查定点零售药店的名单通过计算机随机抽取产生，检查期间检查人员须关闭通讯设备并交由市医保中心人秘科集中管理。检查过程中，检查人员互相监督，检查结果次日录入管理系统，泉州市医保中心人秘科负责整个检查工作过程的监督，并协调处理被检查对象相关投诉。
充分利用信息化手段加强管理。开发定点零售药店常态化管理信息系统，将定点零售药店收费终端的IP地址、社保PSAM卡、收费员三者进行捆绑，防止定点零售药店因违规被暂停定点服务后，通过其他连锁药店或电脑终端进行刷卡结算；同时，建立12分制考核制的动态管控机制，对每一分值的处罚措施（暂停或注销医保定点服务）均可即时实施、期满即时解除处罚（启用恢复医保定点服务）。
泉州市医保中心在市直及鲤城、丰泽、洛江三个区，试点实施定点零售常态化管理一个月来，已取得初步成效，定点零售药店摆放生活用品、日用品和化妆品现象较原来大为减少；非医保定点药店收集社保卡后通过定点药店刷卡、定点零售药店套药和串换药品等现象都得到了有效遏制；定点零售药店药师在岗情况有较好改观，药店从业人员参加基本医疗保险的参保率有所提升。 （泉州市医保中心）
莆田市医保中心认真落实医保信息系统安全
责任制
为认真贯彻落实网络信息安全管理工作，2013年12月3日莆田市医保中心组织召开医保信息系统安全工作会议，就加强信息安全管理，提高网络安全防范意识，切实做好医保信息系统安全管理工作进行部署：
一是加强领导，落实责任。莆田市各级医保经办机构与定点医院、定点药店签订医保信息系统安全责任书，强化信息安全管理工作责任制，确保莆田市医保信息系统安全运行。二是加强医保信息系统日常管理。为确保专用计算机运行医保信息系统，做到以下“三严”：严格落实物理隔离等措施，坚决杜绝“一机两用”现象；严格账号密码设置工作；严禁多人共用一个医保信息系统账户。三是强化专业培训，建立健全考核机制。莆田市医保中心采取集中培训、个别辅导和现场指导等多种形式,开展对医保操作员的专业培训与教育工作。同时，将信息安全管理工作列入日常业务考核与“两定点”年度结算考核的指标内容。四是增强责任意识，切实提高信息技术处置能力。推动各县区医保经办机构、定点医疗机构及零售药店提高认识，强化医保信息系统的日常管理，进一步增强网管员的责任感和服务意识，不断钻研业务技能,切实提高应对医保信息系统突发问题的处置能力,为本单位医保信息系统安全运行提供有力保障。
截至12月10日，莆田市80家定点医院，65家定点零售药店全部与其相应的医保经办机构签订了医保信息系统安全责任书，为切实做好医保信息系统的安全工作，遏制重特大网络安全事故的发生，带动医保信息安全防范工作的深入开展，维护医保工作安全有序进行打下坚实基础。
（莆田市医保中心）
漳平“两险”职能顺利整合
首例生育保险在医保中心成功报销
2014年1月22日，漳平市医保中心收到了首例企业职工生育保险申请材料，经审核该职工可享受生育保险待遇。她是漳平市工伤、生育保险业务经办管理职能整合后受益的第一人，结算的完成标志着该中心生育保险业务职能顺利整合。
第6篇：医保协议管理要求范文
卫生部办公厅关于印发妇科4个病种临床路径的通知的文件明确规定，为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，在妇科要组织开展子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤、宫颈癌和输卵管妊娠等妇科4个病种的临床路径的试点工作。我院根据卫生部制定的临床路径结合自己工作实际，制订了子宫肌瘤、子宫腺肌病住院手术的临床路径，并进行总费用控制，与市医疗保险事业处合作，实行医疗保险城镇职工参保患者子宫肌瘤、子宫腺肌病手术临床路径管理，按病种付费，定额结算的办法，通过实施这一办法，大大降低了患者住院费用，减轻了参保人的负担，提高了医疗护理质量，取得了良好的经济效益和社会效益。
准 备
首先成立临床路径管理的领导小组、专家组，由院长、分管业务院长、医务科主任、医保科主任、妇科主任组成，明确各部门的职责和任务，确定责任人，对相关医务人员进行重点培训，培训内容包括临床路径基础理论、管理方法和相关制度；主要内容、实施方法和评价制度。加强宣传，使大家转变观念，充分认识实施临床路径管理、按病种付费定额结算的意义，为各部门共同配合实施临床路径管理、按病种付费做好准备。临床科室成立临床路径实施小组，由科室主任、护士长、医疗护理骨干组成，负责具体实施。
收集医院往年的病历情况，进行反复讨论和论证，确定子宫肌瘤、子宫腺肌症2个病种，制定临床路径表格，制定进入临床路径管理的患者标准，根据我院实际情况医疗条件、技术水平和患者的具体需要，并参照卫生部的临床路径要求，制定符合实际的临床路径管理要求及规范。
沿着临床路径的流程及步骤，把每个环节产生的费用一一填充入路径中，测算费用。收集2009年子宫肌瘤、子宫腺肌症手术住院患者费用情况，分析核算，并进行费用分解，如化验费、病理费、手术费、麻醉费、床位费、药费、材料费等，反复测算，对可控制费用、可降低费用与收费科室反复讨论，如抗菌药物种类、抗菌药物使用的时间，一次性材料的使用等，确定各项收费项目的具体收费标准，尤其是对抗菌药物的费用、费、一次性材料费用等可控项目进行了限价及最低收费，测算出协议价格。
与市医疗保险事业处(简称市医保处)讨论协商，签订协议书。将子宫肌瘤、子宫腺肌病临床路径管理、费用测算情况报市医保处再次进行费用测算，双方反复洽谈，确定协议要求及协议费用。双方单位负责人正式签订子宫肌瘤手术临床路径管理，按病种付费，定额结算协议书，协议书中明确规定了适用对象、诊断标准依据《临床诊疗指南――妇产科学分册》、诊断为子宫平滑肌瘤和子宫腺肌病、手术方式(经腹、经阴、腹腔镜、海扶超声聚焦刀)、麻醉方式(硬膜外麻醉、全身麻醉)、患者的结算方式(以上两种病住院手术者，只付住院费1000元，其他费用由市医保处、医院共同承担)、实施时间、双方的责任及质量要求等。
实 施
医院领导高度重视此协议，这是首次与市医保处合作，新式的付费方式和管理形式，为了更好地执行该项协议，落实这项工作，为参保职工提供优质的医疗护理服务，多次召开相关科室的专项会议，医院分别与妇科、手术室、麻醉科、医技科室签署质量、费用协议书，控制费用，提高质量，确保患者安全。
制定子宫肌瘤单病种定额结算流程，流程要求从患者收住院开始，医师与患者签订单病种定额结算知情同意书，在住院证上注明“子宫肌瘤医保单病种”标识，办理住院手续时住院处人员负责盖“子宫肌瘤医保单病种”章，病房内按“子宫肌瘤医保单病种”规范诊治和收费，手术通知单上注明单病种，妇科主任签字，手术室按单病种收费。
科室内实行科主任负责制，护士长、医护骨干进行相关资料的收集、登记、整理，每月统计病种评价相关指标的数据，阶段性进行实施情况评价与分析，评价内容包括预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。根据评价情况，提出质量改进建议，不断完善。医保科进行专项督查，随时到病房审核诊断依据、收治病种、适用范围、收费情况等，确保规范治疗，限价收费。
加强该项协议的宣传，医院、市医保处双方进行宣传，医院制作了宣传牌，印发了宣传材料，在妇科门诊、导医咨询台、B超室候诊处发放，并在有关会议上说明该项协议，让全院职工知晓。
结 果
自2010年7月1日～2010年12月31日实施子宫肌瘤手术临床路径管理，单病种付费定额结算以来，患者住院次均费用平均降低750元，达到了协议的次均费用，患者满意度提高2.03%，由于适合的患者只限于城镇职工参保者，宣传力度小，手术患者数67人次。
2011年上半年由于全省收费项目价格的调整，尤其是手术费、麻醉费、化验费、诊疗费等的提高；手术方式微创手术比例增大，比协议前增加20个百分点，次均费用明显升高，原来的协议费用已经不符合现在实际，已经重新与市医保处修订协议。
由于医师严格把握诊断标准，医疗护理执行路径严谨，各科室密切配合。
讨 论
目前，医疗市场的压力不断增加，医疗保险体系改革不断深入，如何在保证医疗质量的前提下，控制医疗费用的上涨是目前医疗保险部门和医疗机构关注的重点。单病种临床路径管理与医疗保险结合，是控制医疗成本及改善医疗品质的重要手段，是惠民、让利的新举措，是当前提高医疗质量、降低医疗费用的新探讨，完全符合我国医疗卫生体制改革的总体目标。
临床路径是为已确诊为某种疾病的一组患者制定的“以患者为中心”，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划，临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。通过临床路径规范了医疗、护理行为，使医生、护士明确什么时间该做什么，怎样去做，减少了医疗、护理行为的随意性、盲目性，有利于减少医疗纠纷和护理差错的发生。
单病种付费模式通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额补偿付费标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院患者的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比，明确规定某一种疾病该花多少钱，避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。按病种付费是医保付费制度的改革，是对医院诊疗行为的规范化，是必须建立在医院诊疗制度科学化、精细化管理的基础上才能实施的。
临床路径是一个系统工程，患者就医的过程牵涉到医院的每一个部门。一个部门出问题就使路径表不能按原计划实施。因此，临床路径的推广实施需要一定的支持系统，包括院领导的高度重视，行政管理、后勤保障、医技、临床各业务科室部门的大力支持，相互协作，完善的医疗保障制度。
对医疗费用控制效果良好，从实施以来，二联以上抗生素使用比例和一次性耗材用量明显减少，减少了不必要的检查、治疗，在保证医疗质量的同时降低医疗费用。临床路径实施后，一次性耗材使用的数量减少，由实施前的141.47件，下降到实施后的111.67件，差异具有统计学意义，标准差也明显下降。减少了患者的货币成本、时间成本和精力成本等支出，使患者获得更大的让渡价值。为其他病种医疗费用控制提供了新思路，也为建立一种多元化的付费方式和临床路径的设计提供了新的思路。
提高了团队协作能力，密切了科室间的相互协作关系，加强了与患者的沟通与交流，提高了患者及家属参与治疗过程的主动性，改善了医患关系，杜绝了因收费问题引起的纠纷和不满，据资料统计，收费问题的投诉占患者投诉的第2位。
参考文献
第7篇：医保协议管理要求范文
1 医患矛盾、费用纠纷的成因
1.1 医疗机构收费项目、名称不规范 医保政策实行住院医疗费用后付制，并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版，通过其药品、诊疗、服务设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程，出院结算时，凡不符合三大目录库的收费项目，均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来，但此时费用已然发生。患者不同意支付，相关科室不同意退款，于是矛盾、纠纷产生。
1.2 医保意识淡漠，服务态度不积极 基本医疗保险是一项新生事物，对于它的政策、要求，定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此，医院中的其他部门对“医保”均感生疏，进而“敬而远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决，造成推委现象的发生，矛盾随之而来。
1.3 对医保工作重视不足，宣传、监督管理不利 医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中，他的政策开展涉及到物价、财务、机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施不力，各相关科室、部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对医保政策疏忽、不重视，以及科室、部门间相互积极配合不够，为各种矛盾、纠纷的发生提供了空间。
综上种种原因，如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动，即缓解医患双方的矛盾，又减少患者-医院-医保三方的损失取得共赢呢？我们不妨透过以下几个具体案例，来分析纠纷的症结所在，并找寻出合适的医保工作的切入点。
2 费用纠纷案例（一）与分析
2.1 案例介绍 1例急性脑出血患者，经手术脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结帐，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。
医生陈述：由于当时情况紧急就先给患者用了药，事后疏忽了同患者家属签定自费协议书的事。希望通过补写证明材料来解决患者的费用报销问题。
2.2 案例分析 (1)为推进医保政策的顺利实施，规范医疗机构的医疗行为，市医保中心与各定点医疗机构均签定《服务协议书》。其中明确规定：医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务（包括药品、诊疗、服务设施等），应事先征得参保人员或其家属同意并签字。(2)公费医疗、大病统筹时期，患者在就医过程中如需要使用特殊、贵重药品或材料，只要履行审批手续或由医生开具诊断证明书就存有报销的可能。但在医保政策下，无论何人、何种原因凡不属于报销目录库范围内的药品、诊疗、服务设施项目均为自费，不存在人为操作、通融的可能性。(3)医保施行住院医疗费用“后付制”。患者出院结算的同时，就完成了其医疗费用的报销。符合报销条件，应由医保基金支付给患者的费用，由医院先行垫付。不属医保报销范围的自付、自费部分，患者需全数交纳现金给医院。结算方式大异于公疗时期的三联单记帐或单位支票付费。所以患者对自己掏钱的这部分费用非常敏感，维权意识亦迅速提高。
2.3 结论 在医保政策制约下的就医行为中，医生的医保意识没有与患者同步提高，忽视了患者及其家属的知情权、选择权。单纯的为治病而治病，重医术，轻算帐而较少考虑患者的经济承受问题，极易导致患者的抱怨、怀疑多于其感激和赞誉之情。
3 费用纠纷案例（二）及分析
3.1 案例介绍 1例离休老干部手持两张药品底方，找到其就诊医院的医保办公室要求解决费用问题。理由是：其单位认为处方不合格，不能为他支付这两笔药费。患者认为处方的书写与自己无关，是医生的行为，所以只能找医院解决问题。
处方存在问题：一张处方超量开药（超出限定量的部分需要由患者自费支付），另一张处方疾病诊断（椎管狭窄）与所开药品（密钙息）的“报销”适应证（严重骨质疏松并多发骨折、癌症骨转移止痛、高钙血症）不相符（与报销适应证不一致的用药由患者自费支付）。
医生陈述：当时该患者以自己是特殊医疗照顾人员为由，要求医生为其超量开药。另外医生认为制造出药品的“临床治疗适应证”与“费用报销适应证”两个概念的不同完全是行政干涉医疗，是政策制约医学。
3.2 案例 (1)医保中心与各定点医疗机构签定的《服务协议书》中明确规定：定点医疗机构收治享受公费医疗人员及参加医疗费用统筹管理的离休干部，应严格执行《服务协议书》的有关条款。(2)医保政策对于开药量的严格限定，目的在于减少浪费，节约有限的医疗资源，服务于更广泛的参保人群，杜绝公费医疗时期一人看病，全家保健的不正规现象。所以上至北京市医保中心，下至患者的具体费用报销部门，均对医生为患者开出的处方进行严格的审核，从最基础点着手引导我国的医疗卫生事业步入一个有序的良性循环。(3)药品的“临床使用适应证”与“费用报销适应证”是完全不同的两个概念。通常情况下报销适应证是依据药品的使用说明书范围制定的，而往往我们的医生在他们长期的从业经验中，积累了相当一部分药品超出其说明书使用范围的临床经验（亦称“经验用药”）。对于这一部分用药，医保政策是不支持、不予报销的。（4）教学始终以医疗、教学、科研一条线贯穿整个医院的管理体系。在我国医生的传统观念中，治病救人，为疑难杂症开发出新的治疗领域，减轻病患痛苦是医疗的全部。所以医生们认为：一切政策的制定都应服务于临床需要，忽略了医保政策的基本出发点是“低水平广覆盖”的原则。
3.3 结论 基本医疗保险制度在全广泛推广是必然趋势。在医生的头脑中应该有一个明确的意识：就诊人群没有级别、费别之分，唯有政策的权威性、统一性。国家政策和患者的“知情同意权、选择权”两者均不容忽视。
4 费用纠纷案例（三）及分析
4.1 案例介绍 1例青光眼术后出院的医保患者，在完成其住院费用结算月余后，又找回医院，要求退还其手术费用。理由是：医生为其实施的手术是可以报销的，但费用结算清单却显示该部分费用为自费，是医院结算错误。
经了解，该患者患青光眼，需手术治疗。医生为其成功实施了“青光眼滤过术”。在医保的诊疗目录库中，只有“抗青光眼类”手术。由于该患者接受的“青光眼滤过术”没有列入医保报销目录库，所以不能通过医保的政策单机板进行分割结算，系统自动将其划归为自费内容。
医生陈述：两种手术方式大同小异，目的一致，而且后者的手术收费标准更趋合理，应该都给予费用报销。
4.2 案例分析 (1)“抗青光眼类手术”在1998年《北京市统一收费标准》中和医疗保险诊疗目录库中均为可报销项目（351.00元/例，三甲医院）。但2004年第13期的北京市物价信息中又单独新批复了一项“青光眼滤过术”（基本手术费440.00元/例）。虽然它也同样是为解决青光眼的手术，但因手术名称不同，收费标准不同，它即成为一项新的诊疗项目。任何一项新项目得到物价部门的物价批准后，在医疗机构中被，仅意味着可以合理地收费，但患者不能进行费用报销。(2)若使一个新项目既能合理收费，又能合理报销必须履行向市医保中心进行“新诊疗项目”申报的手续。在未得到其正式批复，并将该项目列入诊疗目录库之前，这些新项目就是自费项目。(3)近年来，各医院在经营管理模式上都在不断探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我们现行的诸多诊疗、服务设施等项目所执行的物价还是十几年甚至二十年前的定价，与当今的实际劳动力价值、新的仪器设备、实验试剂等价格存有巨大偏差，造成诸多医疗服务项目虽然收支不平衡甚至负运转，但又不能取消的事实。这就直接到了相关科室的效益，导致在一些医院中向高收费项目靠拢或挂靠收费等违反物价规定的现象较为普遍。
4.3 结论 任何一项新的诊疗项目，在通过多方论证走向成熟，准备用于临床时，相关科室或个人首先应有物价申报、项目申报、使其合理合法化之意识。医生对物价原则、合理收费、医保报销间的相互联系模糊不清；导致未与患者正确表明手术的费用报销性质，造成即付出劳动又未能得到相应价值回报的事实。另者，物价问题是一个有待社会上多方面统筹解决的问题，不能因其有欠合理的地方，就可以忽视现行的物价政策。
5 对策
通过上述3个案例及其分析，我们得出总的结论，即围绕费用纠纷的问题症结就是一个：自费协议书的订立。医生在为患者诊治过程中，忽视了费用方面的“知情同意”和“告知义务”。虽然他涉及到了方方面面的医保政策、常识，但关键还是医疗至上，偏废经济核算以及一定程度上存在的“医老大”思想在作祟，使得一些医务人员既不重视国家政策，医保意识淡泊，也不重视自身权益的保护和顾及患者的权益，较少对患者经济承受能力的关注。
第8篇：医保协议管理要求范文
长春市灵活就业人员参保须知
1.灵活就业人员参保条件：长春市行政区域内的具有劳动能力的灵活就业人员（男未满60周岁、女未满55周岁），城镇非农业户口，需本人持有效证件办理。外地迁入户口，自落户之日起，满三年后方可办理参保。（参保缴费9个月后方可享受住院统筹待遇）。
2.所需手续：携带户口薄原件及户口薄首页、本人页复印件；身份证原件及复印件。
3.缴费金额随上年度社会平均工资调整而调整，缴费金额、缴费期请拨打81932999医保服务电话或登陆长春医保网站ccyb.gov.cn查询。请按时足额缴费以免影响待遇。中断缴费六个月以上的，视为自动脱保；如重新参保，按新参保人员对待。（注：一次性补齐的灵活就业退休人员，每年需缴纳大病救助款）。
4.按长劳社〔2004〕9号文件要求，灵活就业人员缴纳医疗保险费后，在9个月等待期内死亡、单位已参保或转出统筹外等情况，参保人员所缴纳的基本医疗保险费、大额医疗保险费用不予返还。
5.联系电话如有变更，请及时到长春市医保局办理窗口进行变更。
此联参保人留存
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灵活就业人员医疗保险缴费代扣代缴办法
1.灵活就业人员在长春市社会医疗保险管理局参保后，到吉林银行开立医保缴费存折（卡），并同意银行根据长春市医疗保险机构规定的年度缴费额度从该存折账户内扣划医疗保险相关费用，与吉林银行签订医疗保险代扣代缴协议书。
第9篇：医保协议管理要求范文
随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。
一、医保财务管理内容
1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。
2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。
为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。
3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。
4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。
二、现状分析
1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。
