定点医保药店医保管理制度精选(九篇)

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第1篇：定点医保药店医保管理制度范文

一、基本情况及主要做法

1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众看病难的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。

2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了巩固成果，积极扩面的工作思路，更加重视续保工作的开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。

3、健全制度，促进规范管理。区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。

二、存在的主要问题

1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。

3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。

三、几点建议

1、进一步加大医保政策的宣传力度。区人民政府要高度重视，坚持领导干部带头学习宣传医保政策。主管部门要采取行之有效的方法，利用电视、报刊、网络等新闻媒体宣传《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，引导城镇职工特别是企事业单位负责人充分认清参加医疗保险的重要性和必要性，主动自觉地为职工办理医疗保险，切实维护职工的合法权益。

2、加大扩面征缴力度，维护医保基金平稳运行。区人民政府要高度重视基金风险问题，专题研究医保费的征收管理工作。区医保局要采取积极有效措施，深入企事业单位上门征收，化解基金透支风险。区政府要将企业改制政府挂帐和表态缓缴的医保费纳入政府总体债务，每年安排部份资金化解缴纳，确保改制企业退休职工医疗费用支付。区财政局将代扣代收职工个人每月缴纳的医保费和预算给各单位的医疗保险费用分季度划入医保基金专户，确保当期统筹资金支付。

3、加强部门联动，强化监督管理。尽快建立由财政、审计、物价、药监、卫生、劳动保障、医保等部门主要负责人参加的医保基金监督领导小组，发挥联动作用，加强对医疗保险基金的筹集、使用和监督检查，加大对定点医疗机构和零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加大对违规事件的查处力度，对违背医保管理制度和不履行服务承诺的取消其定点资格。

第2篇：定点医保药店医保管理制度范文

一、自查情况

（一）内部控制与管理方面

机构改革前，原医疗保险管理局与原城乡居民基本医疗保险管理办公室合署办公，实行两个牌子一套人马，审核结算工作集中统一办理。机构改革后，原医疗保险管理局更名为医疗保障事务中心承担全县职工和城乡居民的医疗保障服务经办工作，原城乡居民基本医疗保险管理办公室被撤销。

机构改革后，及时对相关内部管理制度进行了完善，并建立有内控监督考核制度。

（二）基金财务管理方面

1.建立了《医疗保险基金财务管理制度》、《医疗保险风险分析报告制度》、《医疗保险基金专用票据和印章管理制度》等制度。医疗保险基金实行预算制度，于每年10月份编制次年预算方案，医疗保险基金均实行“收支两条线”管理。我县共开设了两个收入专户、两个支出专户分别存放城乡、职工医保收入基金和待遇支出基金，开设一个财政专户存放医疗救助基金。每月收支业务完成后，财务需与业务、财政、银行、税务进行对账，保障账实相符，账账相符。每月账务处理完成后按照基金财务档案管理要求对财务档案进行整理归档。

2.票据、印章、密钥管理情况：基金股负责票据领发手续，建立票据登记簿，并指定专人负责管理。定期检查票据使用情况，对发现的问题及时纠正。财务印章实行分设管理：财务专用章、法人代表印鉴由会计保管；出纳印鉴章由出纳自行保管。密钥由密钥持有本人保管。

3.因医疗保险现实行州级统筹，我县基金账户暂存的基金为每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率执行。

4.会同县卫健局、县纪委、县工质食药监局等部门联合检查了县域内各定点医药机构的医保基金使用情况。要求各医疗机构按要求公开基金支出情况，医保基金收支运行情况每季度在局公示栏进行公示。

（三）费用审核方面

1.对定点医疗机构申报的费用及时清算，清算时一个经办人一个复核人基本达到两级审核制度。

2.病人交到窗口上的所有资料先由收资料的人员查看资料是否完整，完整后分类交由初审人员，外伤住院2万以上（包含2万）的交外伤调查组逐一调查后，无第三方责任人或其他不予纳入基本医疗保险支付范围内，符合基本医疗保险的交初审人员审核；县外住院大金额2万以上（包含2万）的逐一和医院电话核实一致后交初审人员审核；县外住院未达到2万的直接交初审人员审核。以上所有材料经初审人员审核签字后交复核人员复核签字。

3.县外住院的基本医疗保险费用报销7个工作日完成，生育保险待遇报销15个工作日完成，外伤住院的基本医疗保险费用报销30个工作日完成。

4.在清算定点医疗机构时，通过智能监控信息发现有违规申报费用经审核查实不予支付。

5.县域内完全达到基本医保、大病保险、医疗救助实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”

（四）结算支付方面

1.支付流程：财务收到业务股室提供的结算单和票据后，首先确认结算单信息与票据是否一致，各项签字是否完善，确认后由出纳在网银上录入支付，会计复核完成支付。

2.支付时限：定点医疗机构费用每月支付一次，中心结算费用不超过20个工作日。

（五）待遇稽核方面

1.严格按照《医疗保险待遇稽核业务规范》、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，规范医疗保险待遇稽核业务行为，依法依规开展日常稽核和专项稽核，保障基本医疗保险基金安全和有效使用。

2.按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序规范开展待遇稽核。

（六）年终考核方面

1.坚持日常监督考核，并将日常考核情况作为年终考核评分依据之一，有效规范医药机构日常医疗服务行为，激励医药机构加强自我管理；

2.通过对各医药机构2019年度考核情况，各医药机构均能较好履行医疗服务协议，为参保群众提供优质医疗服务，全额返还了各医药机构的保证金。

二、存在的问题和建议

一是当前的人员结构受编制影响，无法保证机构高效运转，建议统一县级医疗保障机构设置，为医疗保障事业发展提供坚实基础。

二是原医保办职工都参加了整建制划转考试，但未解决参公身份，在干部职工的管理中，不利于内部和谐，对医疗保障事业的健康发展极其不利，希望上级协调解决原医保办工作人员的参公事宜。

三是医疗保障局成立后，职能更多，对于新的职能操作还不熟练，需要加大对医疗保障业务的培训。

三、下一步工作安排

第3篇：定点医保药店医保管理制度范文

关键词：健康管理中医“治未病”医保支付

一、健康管理的内涵及意义

健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。

虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。

二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性

（一）顺应国家政策的引导

我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。

（二）符合医疗保险改革的要求

自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。

（三）满足群众现实的需求

积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。

三、中医“治未病”的健康管理价值

在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。

加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。

四、健康管理服务的医保支付政策思考

（一）医保支付应从社区健康管理服务起步

将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。

（二）利用个人账户支持健康管理服务

一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。

（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准

在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。

（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式

美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。

（五）充分发挥商业健康保险的创新作用

健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。

参考文献：

[1]张涛，袁伦渠美国医保管理模式――健康管理[J][JP]中国劳动，2012（11）

[2]刘伟，陆晓农，王秀瑛等医保经费用于慢性病管理的可行性探讨[J]中国卫生经济，2007（2）

[3]王波，韩春丽，张D在医保基金合理使用中开展中医“治未病”服务途径探讨[J]中医药管理杂志，2011（3）[ZK）]

[4]许晴，邬建萍健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析[J]中国市场，2016（29）

[5]沈焕根加强健康管理服务放大医保功能效应――江苏省太仓市实践大病保险制度的启示[J]中国保险，2014（2）

[6]江莉莉，巢健茜，刘恒等老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J]中国老年学杂志，2010（1）

第4篇：定点医保药店医保管理制度范文

关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

中图分类号:D92文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998―2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。

三、社会保险欺诈常见手段

(一)保费征缴过程

在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。

(二)费用支付过程

在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:

1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。

在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。

在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。

2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。

3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。

4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。

(三)社保基金管理过程

在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。

四、社会保险反欺诈策略分析

(一)法律层面

建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。

第5篇：定点医保药店医保管理制度范文

随着高校大学生医疗保障制度的不断健全，大学生医疗保障水平不断提升、医疗费用不断增长。然而，信息不对称使大学生医疗保障制度存在严重的道德风险。本研究详细分析了我国大学生医疗保障制度的道德风险现象、存在条件、原因及影响，并提出了相应的规避措施与建议。

关键词：

道德风险；医疗保障；大学生

大学生医疗保障制度是我国医疗保障制度的重要内容之一。2008年，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》有关精神，为进一步做好大学生医疗保障工作，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。新的大学生医疗保障制度在提高大学生医疗保障水平、切实减轻高等院校和学生家庭经济负担方面起到了十分重要的作用。对医疗保障制度而言，如何在实现保障参保人健康的前提下更好地控制医疗费用，维持医疗保障体系可持续运行是关键问题。当前，大学生医保体系中存在开大处方、乱收费等诱导需方消费的现象和滥用医保卡、小病大治等道德风险现象。因此，对于正不断完善的大学生医疗保障制度来讲，控制与防范道德风险极为重要。

1道德风险的内涵

1.1定义

道德风险属于经济学范畴，不属于伦理学范畴。肯尼斯•阿罗认为，道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动，或是当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为[1]。从经济学角度来看，道德风险来自个人的机会主义倾向。机会主义行为有事前和事后之分，事前的机会主义被称为逆向选择，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订对后者不利的契约；事后的机会主义被称为道德风险。

1.2道德风险产生的主体

学术界一致认为，医疗保障制度的道德风险有个人色彩和制度性双重特征。从产生的主体来看，被保险人、医疗服务提供者、政府管理机构都是产生道德风险的主体。

2我国大学生医保体系的构成

近年来，我国大学生医疗保障制度逐渐健全，通过社会统筹、商业医疗保险、医疗救助及个人自费途径，建立了由社会医疗保险、商业医疗保险、公费医疗、医疗救助、个人包干等制度构成的大学生医疗保障体系。

2.1大学生医保的主要模式

（1）社会医疗保险制度。该制度有两种模式，一种是全国大多数地区实行的将大学生纳入城镇居民社会医疗保险体系，另一种是以上海市为代表的单独建立了大学生社会医疗保险制度。（2）公费医疗模式。该模式始于1953年，其特色是学生的医疗保障水平较高，学校实力雄厚，一般拥有自己的校医院。（3）商业医疗保险模式。目前高校普遍引入了商业医疗保险来解决大学生医疗保障问题。1992年，安徽师范大学与芜湖市保险公司合作，率先引入商业保险来解决大学生医疗保障问题。（4）医疗救助制度。该制度主要包括贫困大学生医疗救助制度和针对重症大学生患者的医疗救助，由政府救助、高校救助、社会捐助等构成。（5）个人包干制。这种模式是学校将国家拨付的相关医疗费用全部发给学生，学校不再承担任何医疗费用。这种模式主要存在于一些规模较小的高职院校和民办高校[2]。

2.2大学生医保模式的特点

（1）社会医疗保险制度。该模式的最大特点是带有一定的强制性和政府补贴。在将大学生纳入城镇居民医保体系的实际操作中，由于大多数地方政府规定了参保率，且不分户籍、身体状况等均可参加，因此高校一般要求学生必须参保。而社会保险正是利用了其强制性解决了逆向选择问题。（2）公费医疗模式。历史悠久的公费医疗属于国家保障的性质，其仅限于国家公办大学和计划内的学生。在高等教育举办主体多元化的今天，越来越多的高校大学生不在参保范围内。因此，该模式的逆向选择问题将愈发严重。（3）商业医疗保险模式。该模式的主要特点是一般都有最高赔付限制、事后赔付、险种单一。由于获利不多，保险公司“经济人”的特点使其对大学生医保的兴趣不大。（4）医疗救助制度。该模式只是大学生医疗保障制度的补充，不确定性非常强。能够接受多少补助、补助款能否支付高额的医疗费用都是未知数。因此，该模式在一定程度上可以解决一时之困，无法彻底解决后续的治疗问题。

3道德风险的主要表现

由于社会医疗保险是道德风险存在的主要领域，因此，本研究主要针对大学生城镇医疗保险展开。大学生医疗保障制度的道德风险存在于整个医保体系的各方主体及其整个参与过程中，根据其表现形式，可以分为医疗服务需求方、医疗服务供给方、医患合谋、经管机构4方面的道德风险。

3.1医疗服务需求方道德风险的表现

医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务需求方利用自己的信息优势所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为[3]。（1）大学生缺乏节约意识，存在过度医疗消费现象。以浙江省杭州市大学生医保政策为例，由于门诊无法进入城镇居民医保体系的报销，参保人会出现小病住院、长住院现象。（2）多重报销，一卡多用。复杂医保模式造成了一定的制度漏洞。在实际工作中，有些学生利用家长的医保卡看病、配药；有些学生在某一方报销后，又利用信息不对称的漏洞，在另一方获得补助。

3.2医疗服务供给方道德风险的表现

医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务供给方利用与患者和保险机构的信息不对称优势，出于经济利益的驱动，所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为[3]。（1）供给诱导消费。医疗服务供给方出于经济效益目的，对大学生进行不必要的治疗。常见现象：药品使用不合理、不规范，对患者实施不必要的检查，不坚持出、入院标准。（2）虚报医疗费用。极少数医疗服务供给方存在编造虚假资料骗取医疗保险经管机构经费的情况。

3.3医患合谋产生道德风险的表现

医患合谋产生的道德风险是指医生与患者联合起来欺骗医疗保险经管机构，以获得国家对参保人员的医疗保险补贴。（1）医患合谋开具非医保支付项目。高校学生常见的打架、车祸等非医保支付项目，在医患合谋下按医保支付病种申报。（2）开人情处方，自费药品转为公费药品。在医患合谋下，病历本上的自费药品在报销单上换成治疗药品，患者在购买时又替换成自费药品。

3.4经管机构道德风险的表现

大学生医疗保障体系中的经管机构主要由政府医保管理机构、高校医疗管理机构、商业保险公司组成。（1）从高校来看，其希望保险人能最大程度地解决大学生的医疗费用，这样一方面可以减轻高校负担，另一方面也是出于学校对学生的关爱。因此在实际工作中，经常会出现教师“指导”学生如何最大限度地利用医保资源现象。（2）保险机构的道德风险表现为其与定点药店合谋抬高药品价格，获取更大利益。监管部门的不作为和管制俘获现象导致监管部门对监管对象难以认真监管。这可以解释为公立医院比私立医院存在更严重的道德风险现象，但却很少受到严厉的惩罚。

4道德风险产生原因

4.1医疗市场的不完全性决定了市场机制在该领域的部分失效

（1）在标准的竞争市场，买卖双方必须要有用以支持其理性决策的全部信息。而在医疗市场，买卖双方即医患间存在严重的信息不对称问题，导致竞争的有效程度下降，市场很难给出社会最优结果。（2）医疗服务市场缺乏价格竞争。通常来讲，在医疗市场，决定竞争结果的是医疗质量而不是医疗费用，因为没有患者会冒着生命危险四处讨价还价。（3）医疗服务的不确定性使医生有可能从自身利益最大化的角度来决定治疗方案。这里的医生利益最大化不仅指医生的经济利益，还包括医生从规避风险的角度出发，对患者采用“最好的医疗方案”以减少医疗事故，防止自己受到伤害，在无形中提高治疗成本。（4）大学生知识结构有待完善、生活经验明显不足，且当前绝大多数高校在市郊，学生看病不方便，能选择的医疗机构少，其患病后的治疗完全取决于医生的意见，因此信息不对称问题更为严重。

4.2大学生医保体系中的支付方式促使了道德风险的蔓延

目前大学生医保体系中各类模式都采取按服务项目付费的事后报销支付方式。该方式具有操作方便、管理费用低的特点，但也为医疗服务供给方提供了较大的经济刺激和过多的盈利机会，并且降低了经管机构对医疗费用的控制力。究其原因在于，在该方式下医疗服务供给方和需求方都不注重节省医疗费用，而经管机构只能在事后对收费账单进行核查，因此，在医患合谋的情况下，经管机构很难进行有效监管。

4.3大学生医保管理制度的缺陷为道德风险的产生提供了便利

在大多数高校，公费医疗以及学校和社会层面的医疗救助与城镇医保的初审机构是高校本身。根据前文的分析，一方面，高校出于自身利益，拥有帮助学生尽可能获取更大报销额度的动机；另一方面，由于懂医疗、医政的专业高校学生医保管理者缺乏，严重制约了审查与监管工作的开展。另外，高校欠缺相关的医疗费用管理制度，在一定程度上为道德风险的产生提供了便利。

4.4诚信意识欠缺是道德风险产生的重要因素

买卖双方重视契约精神是市场经济顺利运行的重要条件。根据经济学中“理性人”的假设，人会从自己的角度出发，充分考虑自己的立场，追求利益最大化。由于患者的道德风险需要通过医生才能实现，因此，医生的个人素质是道德风险产生的重要影响因素。再完美的制度设计都会在人追求自身利益最大化的过程中出现漏洞，导致医疗保障很难发挥社会保障“大数”法则的作用。

5大学生医保制度的道德风险控制与规避

控制道德风险的最终目的在于控制不合理的医疗费用。从国际医疗费用控制经验来看，要防止在控制医疗费用的同时出现逆向选择现象，即由于患者分担了过高的医疗费用，从而导致医疗保险需求不足现象。高校学生由于经济能力较低，更有可能出现此种现象。

5.1控制医疗服务需求方，实行共付保险制

大学生参保人与医疗保险经管机构分别按比例负担医疗费用，是增强患者费用意识，提高其监督医疗服务供给方积极性、防止医患合谋出现的有效方式。医保经管机构要合理测算共付额、起付线、封顶线，其原则是既要考虑大学生医保的筹资水平，也要考虑大学生的健康需求，自付比例的高低直接关系到大学生最终享有的医疗保障水平。同时考虑到大学生的总体健康水平较高，应在共付制中考虑促进初级卫生保健的实现。当大学生就诊于初级医疗机构时，医疗保险经管机构负担的医疗费用比例应该高于学生就诊于高级别的医疗机构。

5.2抑制医疗服务供给方的诱导服务需求

从控制医疗服务供给方的诱导服务需求来看，实现保险资本与医疗资本的重组，可以让医疗服务机构与医疗保险经管机构“同舟共济”，减小道德风险产生的可能。从传统高校公费医疗的经验来看，高校与医保经管机构共同投资建设高校的初级医疗保健机构，对控制医疗费用有一定的作用。加强医院的道德建设，逐步建立规范的医院声誉机制和职业道德评价体系，是控制与规避大学生医保制度的道德风险的可行办法。

5.3加强对医保经管机构的监督

为保障公民的健康保障权利，发达国家制定了国家级的医疗保险法律。我国虽然于2011年实行《社会保险法》，然而迄今为止尚未有专门针对大学生医保管理的立法。因此，要加强对医保经管机构的监督，建立健全大学生医保制度，最大限度地降低道德风险。

参考文献：

[1]国锋.医疗保险中的道德风险[M].上海：上海社会科学院出版社，2010.

[2]傅国祥.浙江大学医疗保障现状调查[J].浙江预防医学，2008（7）：41-49.

第6篇：定点医保药店医保管理制度范文

根据市政府办公厅《关于进一步加强农村药品监督网络和供应网络建设的实施意见》合政办[]59号）精神，为加强农村药品监督和供应网络（以下简称“两网”建设。结合我县实际，提出如下实施意见：

一、指导思想

以保证广大农民群众用药平安、有效、经济、便当为目标，以科学发展观为统领。坚持因地制宜、分类指导、注重实效的原则，依照“巩固、规范、提高、发展”工作思路，深入推进农村药品“两网”建设，建立健全体系完备、反应快捷的药品监督网络和诚实守信、保证有力的药品供应网络。坚持行政监督与社会监督相结合，规范发展与专项检查相结合，促进农村药品流通体制改革，服务于新型农村合作医疗，服务于社会主义新农村建设，为构建和谐平安提供坚强保证。

二、工作目标

药品监督网络村级覆盖率达100%实现“以县为枢纽，2010年。以乡镇（开发区）为阵地，以村组为哨所”监管网全覆盖；全县乡镇（开发区）医疗机构（包括其分院）规范药房”达标率达90%村卫生室（含个体诊所）规范药房”达标率达60%建立“主体清晰、渠道规范、保证质量、满足需求”城乡药品供应网络。

三、工作重点

（一）加强农村药品监督网络建设。一是加强基层监管组织建设。加强各乡镇（开发区）食品药品协管办（以下简称“协管办”建设。要依照不增加机构和编制的原则，进一步调整空虚农村药品协管员队伍，每个行政村确定1-2名具有一定文化水平、遵纪守法、作风正派的人员担任农村药品信息员，负责收集农村药品监管信息。乡镇（开发区）协管办建设要做到十有”即：有机构牌子、有工作人员、有办公场所、有办公设备、有办公经费、有工作任务、有管理制度、有考核办法、有培训计划、有激励机制。乡镇、开发区协管办推行“五个一”工作模式，即：每人1本工作手册、1张电话联系卡、1本检查记录、每月1次日常巡查、半年一次跟班培训。县药监执法人员分片负责与若干个乡镇（开发区）协管员定期联系，组织开展工作。二是提升农村药品监督网络运行质量。制定“两员”农村药品协管员、信息员）管理方法，明确职责，规范行为。重点做好协管员、信息员的聘任和调整工作，明确聘任条件、发生顺序、工作纪律和职责分工，落实各项规章制度，并建立协管员、信息员的考核奖惩制度。充分利用每月一次的计生干部工作例会，对农村药品协管员和信息员开展法律法规和业务知识培训，及时通报相关信息，落实工作任务。进一步完善农村食品药品监管信息报送、举报投诉、快速反应和协同联动机制，切实提高农村药品监督网络运行质量。

（二）加强农村药品供应网络建设。一是逐步推行药品集中配送。保证药品质量合格、价格合理的前提下。通过直配或在偏远乡镇、行政村设置配送中心等方式，向县内涉药单位集中配送药品。支持县外具有一定经营规模、服务体系健全、诚信度高的药品批发企业在县农村开展药品配送业务。二是促进城乡药品连锁经营。依照“政府引导、市场运作、多方参与、依法规范”和“合理布局、方便群众”原则，鼓励县内单体药店加盟大型药品连锁企业，促进药品零售连锁向农村延伸。进一步完善乡镇（开发区）卫生院、村卫生室、农村零售药店三位一体的农村药品供应网络，支持有一定规模、管理规范的药品流通企业在偏远乡镇、农村开设非处方药连锁专柜，方便农民群众购药。三是规范医疗机构药品推销。依照国家深化医药卫生体制改革的要求，积极深化医疗机构内部改革，逐步实现医药分开。医药推销逐步通过网上招标、集中推销等方式进行，药品推销时认真审查供货单位资质，确保渠道合法。四是深入整顿规范药品市场。认真开展对农村药品购销渠道的清理和检查，依法查处违法购销行为，加大对制假售假的打击力度和过期失效药品的清查力度。认真开展农村药品经营企业GSP跟踪检查，提高药品管理水平，确保农村药品经营企业100%按GSP要求规范经营。重点规范药品配送企业主体，着力强化药品质量管理，进一步完善配送合同、质量保证许诺，切实加强对药品的有效监控。

（三）将“两网”建设与“新农合”体系建设有机结合。结合新型农村合作医疗工作的开展。积极推进农村医疗机构“规范药房”建设。农村医疗机构药房要做到六个方面规范”即：涉药人员培训上岗、管理制度统一制定、药柜卫生整洁、药品摆放分类整齐、购进票据保管完好、验收记录规范完整。对医疗机构“规范药房”实行动态化管理，每年进行一次复查，发现存在问题责令限期整改，逾期未完成整改的取消“规范药房”称号。新成立的医疗机构，其药房须经县食品药品监管、卫生等部门联合验收，符合“规范药房”规范方可发放《医疗机构执业许可证》各乡镇（开发区）规范药房”建设要以一村一所“新农合”医疗点为重点，每个行政村要结合实际，优先将“新农合”医疗点作为“规范药房”达标样板建设。具备条件的医疗机构逐步实行电脑化管理，并与药品监督信息网络对接，实现电子动态管理。

四、保证措施

（一）强化统一领导。县政府成立县农村药品“两网”建设工作领导小组。办公室设在县食品药品监督管理局，具体负责农村药品“两网”建设，各乡镇（开发区）也要成立相应的组织。