医保管理的风险和隐患精选(九篇)
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第1篇：医保管理的风险和隐患范文
（一）外部因素 随着医保改革和新农合政策的推进，以及应急事件救治和各类慈善项目基金进驻公立医院，促使医院的经营方式呈现多样化的特点，医院的经营环境也出现更多的不确定性。患者所属参保机构不同、身份类别不同，其对应的费用项目报销方式不一，比例各异；慈善项目名目繁多、流程较多、管理松散；各类医保基金、慈善项目结算费用的方法均采取后付制支付方式；医疗纠纷的保险赔付……这些都使医院的收费部门无法准确预计患者的医疗费用，导致医院承担应收账款的风险不断加大，医院的收入不能及时确认实现。
（二）内部因素 虽然强大的HIS系统为医院的收费管理提供了便捷、先进的技术手段和方法，但是由于费用信息的采集、收取、录入、结算等环节管理分散，部分医院的管理人员对资金的控制管理重视程度不够，因此医院对收费的管理还停留在管好现金即可，不能贯穿于货币资金管理、票据管理及应收医疗款管理等医院收费的过程中。传统的财务风险控制手段不便于在HIS系统进行，致使在医院收费过程中出现临床、医技科室漏记或者少记账，病人欠费逃费，医保基金结算的滞后和扣减、补偿的不完整，住院结算处不能及时清理已出院未结算患者费用，甚至出现医院财务账与医保端医保应收（应付）账款两者不符的情况，从而导致医院的资金管理控制不到位，影响医院当前效益，加大了医院资金潜在的风险。
二、医院收费管理中存在的风险
（一）医疗费用收缴环节 一是电子支付方式带来新的收退款风险。医院作为特殊行业，HIS收费管理系统提高了工作效率，增加了住院收费的透明度，减少人为的数据汇总差错。但现在的收费类型由过去单一的现金方式，转变为现金、转账支票、银联POS、网银、电子汇票、医保卡等多种形式相结合，一旦类型选错会造成现金报表内容不符，退款时无法识别退款类型，给有些人造成可乘之机。二是收费人员操作风险。由于收费人员责任心不强，过于依赖计算机系统，简单程式化地工作容易使人麻痹大意，发生程序重复操作、拿错就诊卡、键盘输入错误等，造成患者费用“张冠李戴”等现象，或出现因操作不当、电脑故障、HIS系统问题导致差错查找困难。三是住院患者预交金的金额预计不规范，入院信息不完整准确带来欠费风险。 “改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用的预付，方便参保参合患者就医”已成为当前医院收费改革的重要目标。但是，患者预交金的数额由病情、病种、参保类型等多方面因素影响，甚至部分患者入院时不能提供自己的参保信息，导致预计费用与实际需要费用相差甚远，如果催缴不力将导致欠费。
（二）HIS收费系统环节 医院新生业务不断增加，要求HIS收费管理系统也要迎合财务管理的需求，增加各类业务的结算接口、完善各项辅助功能，进行数据从分散到集中的处理，达到信息共享。然而，计算机系统往往“动一处而迁全局”，编程人员并不能完全理解、满足医院所有收费业务的需要，因此一些特殊业务如：各类扶贫慈善基金、减免、应急救助、医疗纠纷等的处理只能采取手工调整，以保证收入报表的平衡。这些特殊业务手工调账后会计信息的真实性合法性存在风险隐患。医院财务报表数据均来自HIS系统，收入报表编报人员过度依赖HIS系统的自动核对功能，对于报表的真实可靠性的稽核力度降低。
（三）医疗费用录入环节 HIS系统的收费项目由临床、医技科室人员进行医嘱录入、费用记账，这给科室提供了人情漏费、退费的温床，因此需要医院由物价管理部门执行监管。尤其临床科室非专职物价核算人员对医疗服务行为的收费标准存在理解上的偏差，对于医嘱项目与物价表的诊疗项目不能准确规范地进行对应，导致错收费。甚至有些科室开展的新项目在医疗收费标准未批准前，为了满足诊疗需要采取套用、分解项目、重复收费等不合理收费方式提高诊疗收入，造成违规收费，加重了患者负担。患者住院期间由于急救、手术或检查过程中发现问题临时增加项目时，因欠费无法录入项目，导致漏费，事后追缴困难。
（四）医疗费用结算环节 参保参合患者的垫付制度，使医院承担了资金垫付和被拒付的风险。公立医院的患者费用结算模式已由过去以现金方式结算为主，逐步转变为患者仅承担医疗总费用中的自费金额，剩余金额由医疗保险管理局或新农合办与公立医院直接结算的模式。由于医疗费用结算模式的转变，致使各公立医院在向患者提供各项医疗服务后，并不能及时回笼资金，由此产生巨额欠款。新农合与民政救助结合，加大了医院应收账款风险。现在医院担负起新农合与民政救助“一站式”结算服务，医院垫付款项由新农合基金与民政两部门支付，结算工作难度很大。
医院就医人员流动性强、情况复杂，很多患者已经出院但不结算住院费用，造成住院收入确认滞后。住院患者因逃费，车祸纠纷，医保卡禁用无法结算；或由于医疗纠纷，公共突发事件医疗救助，120急救，绿色通道等先救治未结算，这些情况如果不能及时分类处理，将会造成医疗费用无人管，能收回的欠款、赔付资金也难及时入账。
以上几个方面都会导致医院资金管理风险加大，运行周转不良，无法满足医疗服务的持续、健康发展需要。
三、医院收费管理风险防范措施
（一）完善收退款环节的内控制度 增强公立医院风险防控意识，建立有效的医院财务内控体系。现今，医院为提高现金收取、使用、保管、缴存一系列环节的资金安全系数，推行多种电子支付方式进行医疗费结算。在此情况下，收费处稽核会计必须严格执行审核流程。首先，对银联POS、支票、网银、电子汇款单等按类别进行统计，分别核对笔数与金额，保证收入准确进账。其次，对于信用卡套现需要有相应的制约机制，推行余款退卡结算，以降低货币资金信用风险。第三，退款时要强化银联、支票等票据管理的审核，规范票据丢失退款的处理，以免承担法律责任风险。第四，医院IC就诊卡的使用应该进一步规范，对就诊卡患者施行唯一标识（如身份证号码、医保卡、新农合医疗卡编号、病历号等），以便确认患者身份，建立连续的患者健康管理体系，各岗位严格执行患者“查对制度”，确保操作的准确性。
（二）完善HIS收入报表更新与稽核 稽核会计应对每日的收入报表进行复核，对已使用的票据逐一进行核销，保证报表与票据处理的一致性、真实性。尤其对于新业务的处理，应及时纳入HIS系统管理体系，利用报表进行追踪，并对报表内容的勾稽关系进行审验。不定期地利用至少两种方式抽查、复核报表的准确性。报表的手工调整项目尽量减少，确实需要调整的必须附有相关部门申请、领导批示等附件。
（三）加强物价监管，规范医疗收费行为 首先，医疗收费不是财务一个部门的事，必须全院行动，利用科学的手段共同监管。推行利用电子病案ICD码、临床路径等形式，规范电子病历诊疗项目名称的对应；利用PDA条码扫描技术作为信息载体，对病历、诊断、化验、药品等医疗行为进行管理，实时跟踪，使作为医疗收费的原始凭证的病历医嘱与患者的费用清单、医疗服务项目保持收费的一致性，以便实现医嘱病历、HIS收费系统与医保部门的医疗费用数据实时上传对应与及时结算。其次，各临床科室要建立物价执行复核的相关流程。设科室兼职物价管理员，利用HIS系统进行在院病历记账的实时审核，加强记账护士的业务培训，做到应收尽收，应收不漏，减少多收、漏收费用情况，降低重复结算的机率。第三，医院物价管理部门要对重点科室的运行病历费用进行网络在线监督，及时发现问题，予以纠正；对终末端病历进行定期或不定期的事后抽查审核，以规范临床各科记账工作，减少患者费用投诉，降低费用纠纷风险。
（四）合理规避、转移、接受医疗欠费风险 首先，合理收取预交金，在入院登记环节对患者做出正确的分类。患者入院时医生在开具住院证时应注明预计费用，收费人员根据患者不同身份和实际情况在HIS 中按医保类、新农合、交通肇事、慈善项目、离休干部等不同类型进行住院登记办理，以便病房的诊疗行为符合相应的政策、目录、优惠、减免费用结果等不同规定的要求。其次，结算部门应加强院内医保、农合患者的费用审核，严格按医保、农合政策的执行，尽可能避免拒付。第三，在住院结算处专设医疗应收款欠费管理会计，加强出院结算管理审核制度。充分利用HIS系统的统计功能，每月末、年末对未结算的出院患者及时进行清理、转账、审核。尤其对各种医疗欠费进行分类管理，与医疗、护理、医保部门密切配合，落实费用；对医疗纠纷患者进行合理的风险转移。最后，要加强医疗应收款往来账明细账的管理，利用金蝶等专业财务软件与HIS系统建立数据的导出，及时核对资金回笼的情况，发挥财务风险的预警作用。
第2篇：医保管理的风险和隐患范文
关键词：乡镇卫生院 财务管理 专项监督
中图分类号：F234.1 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2011）11-163-02
随着医药卫生体制改革的持续推进与深化，财政对乡镇卫生院的经费投入逐步加大，乡镇卫生院的转型逐步完成，政府监管部门对乡镇卫生院财务信息的可靠性要求越来越高，加强乡镇卫生院的财务管理工作显得十分重要。目前乡镇卫生院内部的财务管理工作中存在不少薄弱环节，尽快完善相关管理措施显得十分迫切。
一、当前乡镇卫生院财务管理工作中存在的薄弱环节
（一）财务管理目标设置不当，落实医改管理目标转型不够
作为基层卫生服务单位，同样面临着市场竞争，解决“吃饭”问题是前一时期乡镇卫生院的主要目标，“保吃饭”成为卫生院运行的重要目标，形成了以增加可支配收入为中心的运行模式。随着医药卫生体制改革、基本药物制度的实施，政府卫生投入的加大，“吃饭”问题已不再是乡镇卫生院生存的主要矛盾，原有的管理运行模式亟需加快转型。
（二）财务管理机制模糊，制度缺乏
目前，大多数乡镇卫生院没有一套真正的财务管理制度，一些单位虽然有名义上的财务管理制度，但只涉及一些报销和费用审批及岗位责任制等方面的管理，缺乏会计方法、资产管理及账户处理中出现的各种情况的指导意见，更没有完善的内部财务管理控制制度。财务管理工作组织架构不完整，往往仅表现为财务人员的职责，没有科学的内部财务管理控制体系和流程。
（三）财务人员业务技能不强，适应会计环境的能力不足
新的基层医疗卫生机构财务制度已经实施，计算机系统与会计软件也不断更新，对会计人员的技能要求不断提高。部分会计人员业务技能不强，满足于完成会计记账工作，应付财务报告的报送，而核算基础薄弱，甚至账目不全、账账不符、账实不符。
（四）内部审计监督机制不健全
内部审计部门独立性差，审计人员大多为兼职，审计专业技能不足，手段单一。审计流于形式，往往仅是应付上级检查做资料，不能起到日常监督、全面监督、客观监督的作用。
二、医疗业务运行过程中普遍存在的薄弱环节
（一）资产管理不实
1.固定资产管理不实，资产产权不明，无固定资产日常维修、维护、保养措施，降低了固定资产的使用寿命。较大型仪器设备的购置缺乏科学的论证，报废手续不完善、转让手续不健全的现象普遍存在，报废不报批、处置不报批，账务不能及时处理，不能执行固定资产的清查制度，造成固定资产的流失，资产不实，账实不符。
2.药品等存货采购环节、管理环节存在不足。（1）乡镇卫生院普遍存在药品采购、入账、入库等环节不规范的现象，财务人员仅仅起着账房先生的作用，直到付款时才通知财务人员，财务人员不能对经济业务的全过程进行监督。药品等采购无制度或虚设，不能根据使用量及业务的周期性合理测算采购周期、采购量，出现部分品种存量不足，部分品种则长期积压，甚至到期报损。资产周转率低，严重影响资金的使用效率。（2）乡镇卫生院药品等存货存放条件不足，仅能做到防盗窃等，不能完全满足药品存放对温度、湿度等环境要求。（3）忽视部分用量小、金额小、使用频率低的抢救药品、器械的日常管理，缺少日常维护，过期、毁损后不能及时补充，增加了可能风险。（4）盘点清查制度执行不严。一是盘点周期长，不能及时发现存货损溢情况。二是盘点范围不全面，仅重视在库药品等物资的盘点，忽视可较长时间使用的低值易耗品以及采取领用制度的非单独计价的材料物资的盘点。三是因医疗单位业务的特殊性，盘点时药房药品不能完全禁止流动，未能采取有效措施保障盘点数据的准确。四是部分存货存在购销差价，盘点价格设计时不能兼顾，造成盘点仅能反映一种价格结果，盘点结果的分析利用受到限制。（5）乡镇卫生院存货中的药品、卫生材料等普遍不能分库保管，分库设账。随着药品零差价制度的实施，药品差价率已基本不存在，其出售收入仅是购进成本的补偿，无增值收益，而医用材料却存在差价。且医用材料的使用及收费方式多样，有的不能单独计价收费，其使用直接构成医疗成本的净增加，有的却可以单独计价、单独收费，有对应的收入补偿方式。新会计制度要求药品以购进价核算，采用实际成本核算消耗成本，不同补偿机制、不同差价率的存货不加区分地保管与使用，不利于成本核算,也不利于便捷准确地计量存货价值。
3.货币性资金控制不够。一是收费处的现金收入常常不能做到按日足额送存银行，月末核对收入账现象普遍存在，资金被循环挪用风险大。二是收费处找零备用金设计失当，收费员之间无统筹使用机制，有的过少，不能满足日常需要，有的过多，占用资金且安全隐患大。三是银行存款由出纳人员进行对账，依赖于出纳人员的职业操守。
4.应收医疗款管理欠缺。乡镇卫生院应收医疗款主要有两块，一块是医保机构待结算款，一块是病人欠费。对于病人欠费往往能有效控制，但对医保机构结算差额核算与管理有待规范。
（二）预算编制规范性不足、执行力不够
在乡镇卫生院，预算的编制是非常随意的，是应付上级领导检查的，甚至存在无预算现象。对预算的执行情况更不理想，哪里需要就往那里贴，资金管理表现出很大的随意性和盲目性。
（三）所属门诊医疗服务站、社区卫生服务站管理不到位
乡镇卫生院所服务的社区人群居住分散性特点决定了其下设门诊医疗服务部、社区卫生服务站，对这些站点的管理基本上处于财务承包、自负盈亏、定项劳务补助等原始形式，而其财务收支过程基本上不受乡镇卫生院控制和监督管理。过度医疗行为、收费欠规范行为时有发生。
（四）信息系统控制设计不足、重视不够、信息孤岛现象严重
目前，以信息化为手段的管理，在乡镇卫生院得到了广泛的应用，收效甚好，但部分卫生院信息系统运行仍存在不足。一是既懂信息技术又懂医疗业务财务流程的复合型人才数量不足，对信息系统本身的缺限识别能力弱；二是会计信息孤岛现象严重，缺乏将会计系统软件纳入信息管理系统的一体化规划，财务软件与医院内部管理软件，新农合结算软件、医保结算软件、救助结算软件、离休病人结算软件的系统平台各异，数据不能共享，各系统信息成了信息孤岛；三是对各系统的维护、升级困难，各系统提供商不能提供后续服务，乡镇卫生院又缺乏相应专业能力，系统功能不能满足新的业务流程、业务环境、信息需求，甚至数据错误不能得到纠正。部分数据的提取利用仍需手工加工汇总，给财务核算与管理工作增加了难度。
三、加强乡镇卫生院管理，减少管理薄弱环节的对策
（一）明确财务管理目标任务，建立健全财务管理机制
随着医改制度的实施，乡镇卫生院生存和吃饭问题已从制度上得到保障，依法组织收入，合法合规并坚持节约的原则使用资金，进行准确的核算，加强资产管理，提高资产的使用效率与效果成为财务管理的重要任务。对此乡镇卫生院应有足够的认识，领导应将财务管理纳入重要工作视线，围绕财务管理目标任务强力推进财务管理制度的建立与实施。加强职工管理重要性的思想认识。保证每个职工均熟悉财务管理意义，并主动参与财务管理制度的建立，明确每一部门、每一岗位的管理职责，知晓并履行各自岗位的管理义务。全体工作人员应明确财务管理工作人人有份、人人有责，不单纯是财务部门的工作。
（二）加强人员管理技能培训，建立部门责任制、岗位责任制
1.加强财务人员的业务培训。一方面会计制度依赖财务人员正确的执行，新的会计制度的实施依赖财务人员正确的把握，会计信息的提取和有效利用依赖于财务人员正确的处理与加工；同时会计人员还肩负着财务管理的重要职责，应充分掌握财务管理技能，向领导层建议管理措施，起草管理方案，推动财务管理制度的制定与实施，这些均要求会计人员掌握并及时更新会计知识管理理论。另一方面，信息化管理系统的广泛实施要求财务人员掌握更多的计算机知识，信息化系统中嵌入的业务流程、关键控制点和处理规则的有效地发挥作用，需要正确的授权制度和操作人员正确的操作，财务人员应首先掌握，为管理信息系统有效使用与维护提供技术支持。
2.加强资产保管使用相关科室技能培训。对各岗位、各部门进行有针对性的管理技能培训，明确责任。（1）药房、药库等存货保管科室除实物安全外还应培训入库、出售、领用、退药、调药、报损、盘点等各个环节注意事项。近效期药品设专架存放，关注药品的有效期；品设专柜保管，需冷藏药品加强冷藏温度的监控；抢救药品存放位置应保证容易识别、容易取用；零差价药品、单独计价的材料、非单独计价的材料等管理要求不同存货，应分库保管，没有条件的应分架存放，单独设账。存货保管科室应定期盘点，做到账实相符，账账相符，追查存货毁损原因，落实责任，因制度设计原因的优化流程，建立制度的优化机制。（2）仪器设备等固定资产使用部门要加强上岗前培训、使用操作规程培训，限制非专业人员对仪器设备的操作。建立维护保养计划、设立账卡，明确保管使用责任。
3.加强收费部门的现金收费管理、票据管理、退费管理的培训。建立缴费制度、对现金收入的缴款制度、找零兑换限额制度，保证收入及时入账，资金安全完整。
4.加强医保结算制度的培训，对医保结算限额、次均费用、结算办法、结算流程等进行全方位的培训。医保结算差一方面表现为可以收回但金额待定的考核性结算差，这部分结算差主要应与医疗服务人员沟通医保考核办法，规范服务方式，保证考核结果，且应单独设置账户、单独核算。另一方面包括能确定不能收回的永久性差，主要有：（1）医保次均费用、日均费用超支等款项，降低医疗费用，防止医疗费用增长过快，是医改目标之一，医疗服务单位应依据患者病情需要主动采取措施，避免药品滥用，医疗过度，落实医保政策，减少这一结算差，对于实际发生的差额及时进行账务处理，正确反映财务结果。（2）违反医保政策发生的结算差，应及时追究责任人，由责任人赔付。
5.信息管理系统的培训。信息管理系统涉及到医院业务开展各个层面的管理控制，每个岗位、部门不同的操作权限，实际上是业务流程的控制环节及信息的访问限制，各权限设置不能交叉，权限不能转授于不相容职务者。同时要加强学习，确保信息系统控制有效、信息安全。
（三）建立成本核算制度
建立医疗服务成本的核算管理制度，应将成本目标、核算方法、成本控制方法与职工充分沟通，保证全部职工目标一致、措施得当，重点确保安全、降低消耗、控制支出、挖掘潜力。对公共卫生服务应将重点放在公共卫生经费的使用产出效果评价上，在达到预订的目标效果基础上降低支出成本。医疗成本节约、公卫资金使用效果的提高应与个人收入挂钩，以调动增收节支、提高效益的积极性，推动医院经济管理水平的全面提高。
（四）实行全面预算控制
预算管理，是国家对乡镇卫生院财务管理的重要措施，全面依法预算的编制是国家对乡镇卫生院的明确要求，是乡镇卫生院组织收入、实现支出的年度法定依据。乡镇卫生院应将批准的预算指标进行层层分解，从横向和纵向落实到内部各部门、各环节、各岗位，形成部门、岗位预算执行责任体系，同时应考虑业务周期性、时限性因素将年度预算细分为季度、月度预算，实施分期预算控制。财务部门应加强与预算执行科室的沟通，运用财务信息和其他相关资料监控预算执行情况，采用恰当的方式及时向领导层和各预算执行部门报告和反馈预算执行进度、差异及其对预算目标的影响，促进预算的实现。对预算的执行应坚持公开、公平、公正原则建立考核制度，切实做到奖惩分明。
（五）加强对下属站、点的财务管理
对下属站、点的财务管理流程进行全面监管，建立财务一体化管理模式，对财务收支、资产管理落实责任制度，保证财务收支规范，资产安全。
（六）建立财务管理制度设计评价制度，执行审计监督制度、责任追究制度
财务管理制度的设计有一个不断完善的过程，随着环境的变化，新业务的开展，均应对制度进行优化。同时对制度的执行过程及结果应建立日常的财务管理审计监督机制，并辅以专项监督，明确监督程序、措施。对发现的问题应依性质、严重程度、处理权限及时报告或反馈，落实改进措施，对相关责任人依制度进行处理。
提供疾病预防控制等公共卫生服务及基本医疗服务是乡镇卫生院的基本职能。乡镇卫生院基于职能定位，加快管理目标转型，努力查找财务管理中的薄弱环节，有针对性地完善财务管理制度设计，保证医改资金的高效使用。实行让社区群众受益这一医改目标，同时也有益于乡镇卫生院的长远发展。乡镇卫生院财务管理工作的完善是一项长期的、复杂的系统工作，需要广大卫生系统工作人员，特别是财务人员不断的探索和改进。
第3篇：医保管理的风险和隐患范文
关键词:医院 货币资金 内部控制
一、医院货币资金的内部控制及重要性
医院货币资金内部控制制度是医院为了实现预定目标而形成的一种自我协调与自我控制的制衡机制，它包括一系列相关的控制方法、控制措施以及控制程序。随着医疗体制改革的不断深入，医院所面临的经营和管理环境发生了深刻的变化，传统的医院内部控制方式已经不能适应医院发展的需要，只有实施有效地货币资金内部控制才能保证医院经济活动的安全有序运行。货币资金内部控制制度重要性在于：
(一)有利于维护医院财产物质的安全和完整
通过完善医院的货币资金内部控制制度，对医院物资的采购、统计、验收等环节进行科学有效地监督与制约，确保医院财产物资的安全与完整，防止浪费。
(二)有利于医院会计信息的真实性与合法性
通过完善医院的货币资金内部控制制度，可以确保医院会计信息在采集、归类、记录以及最终汇总等环节中的真实性、完整性与科学性，确保医院自觉地遵守国家的财经法律法规，保证会计信息的合法性。
(三)有利于医院降低经营风险，提高经营效率
医院要在市场竞争的环境中生存与发展，就需要对各类经营风险进行必要的预防与控制。通过完善医院的货币资金内部控制制度，及时发现经营中的风险因素，有针对性地制定风险防范措施，降低医院的经营风险。
(四)有利于医院经营战略目标的实现
通过完善医院的货币资金内部控制制度，对于偏离医院经营方针和经营目标的经济行为，可以及时发现及纠正，促进医院经营管理目标的实现。
二、医院货币资金控制的主要内容
(一)货币资金的收入控制
医院日常货币资金的来源主要有：门诊收入、住院收入、上级补助收入、其他收入等。为保证货币资金的真实性、完整性，医院内部任何科室均不得自行收费、私设“小金库”，不得设账外账，严禁收入不入账，门诊与住院的现金收入必须当日送存银行，不得坐支、挪用。同时，也要做好票据的管理工作；票据的领用。对诊查费、挂号费、门诊收据、预交款收据、出院结账等收款收据，建立台账，设专人管理。领用时需登记领用时间、领用人、起止票号。做到领、销、存相符；票据的收回。收款票据使用完毕后，由专人进行审核，核对发票与缴存的金额是否一致，票号是否连续，有无跳号现象，对使用过的发票要进行销号处理，并按票号顺序集中妥善保存；作废发票的处理。若遇患者要求退费，需按退费流程履行退费手续。票面额低于限额的，医生签字，并注明退费原因。票面金额大于限额的，还要医务科签字盖章，并且存根联、发票联、记账联齐全，收回发票作废。
(二)货币资金的支出控制
货币资金的支出，用途多样，内容繁杂，涉及的范围广，人员多，发生损失不易挽回。因此，货币资金的支出是整个内部控制的关键，支出时要做到：
(1)审核支付申请。看用途、金额、预算、支付方式是否符合。
(2)审核支付审批。看职责权限和相应程序是否正确。
(3)审核支付复核。看支付申请的批准范围权限、程序是否正确，手续及相关单证是否齐备，金额计算是否准确，支付方式、支付单位是否妥当。
(4)审核办理支付。看是否按审批意见和规定途径办理。是否及时登记现金和银行存款日记账
(三)银行存款的控制
(1)加强银行存款账户的管理，定期对开设的银行账户进行清理、检查，银行存款账户的开设必须要有正式的批准手续，防止多开户，随意开户的现象发生。
(2)按规定，单位应指定专人与银行进行对账，每月至少核对一次，月末终了时，编制银行存款余额调节表，查看单位银行存款余额与银行对账单是否相符，若有不符，查明原因，及时处理。属于记账差错的应立即更正，属于银行入账错误的，通知银行进行调整。在对账过程中由于医院行业的特殊性，部分病人的医疗费用需从异地汇入。开通网上银行，实现了实时对账，缩短了病人等待时间，使病人得到了及时的治疗。同时规避了医院的财务风险。
(四)现金管理的控制
(1)单位现金的支付要严格执行《现金管理暂行条例》的规定，在国家规定的开支范围内使用现金。超出规定范围的由银行转账结算，严格执行银行核定的库存现金限额，不得坐支，需要坐支现金的单位要事先报开户银行审核批准，由开户银行核定坐支范围和限额。
(2)组织人员定期不定期地进行现金盘点，确保现金账面余额与实际库存相符。发现不符，及时查明原因，防止以白条抵库、贪污、侵占、挪用等违法行为的发生。
(五)银行票据的控制
加强货币资金相关的银行票据（支票、电汇单等）的管理。明确各种票据的购买、保管、领用、背书、转让、注销等环节的职责权限和程序，并专设登记薄进行记录。防止空白票据的遗失和被盗用。其中有价单证的管理应视同现金管理。由出纳负责保管，收到单证时，应严格审查各项目是否符合规定，内容是否完整，手续是否齐全，并及时放入保险柜中。
(六)印章的控制
(1)要加强银行预留印鉴的管理，财务专用章应用专人保管，个人名章必须由本人或其授权人保管。严禁一人保管支付款项所需的全部印章。
(2)按规定需要有关负责人签字或盖章的经济业务，必须严格履行签字或盖章手续。
三、医院货币资金内部控制的现状
(一)医院会计人员素质不高
长期以来，由于历史原因，部分医院的财务人员水平参差不齐，业务水平低，管理难。主要表现为一是不熟悉法律、法规，遵纪守法的意识淡薄，受社会不良风气的影响，为个人利益弄虚作假，贪污挪用公款，违法违规。二是缺乏敬业精神，业务素质低，忽视新法规，新知识的学习。缺乏学习的自觉性，业务素质停滞不前。
(二)会计岗位轮换不足
岗位轮换不足的原因：一是担心岗位轮换降低工作效率工作质量，影响医院正常的营运。二是关键岗位换岗困难，会计专业高学历人员少，会计人员业务技能单一。知识结构不合理。
(三)资金的使用效率低
目前医院普遍存在设立的账户多，资金处于多投管理的状态，资金的多投管理造成资金沉淀严重，占用不尽合理，一方面医院要靠政府低息贷款发展建设，另一方面银行账户资金却有闲置。
(四)对预算控制认识不足
医院对预算执行与考核认识不够，缺乏必要的监督和考核机制。预算与执行考核不成体系。没有建立预算管理所必须的责任会计核算体系，没有将预算执行考核与医院各科室核算结合起来，致使预算编制流于形式。
四、完善医院货币资金控制的对策
(一)加强人员管理，提高职业道德水平和业务素质
(1)加强政治思想、职业道德、法律法规的学习，使职工树立正确的人生观、价值观、培养良好的行为习惯，自廉自律，遵纪守法。
(2)定期组织职工学习典型案例，防微杜渐，培养职工的自律性，增强职工的法制观念和防范意识。
(3)加强业务知识的学习和岗位技能培训，使职工及时掌握新知识、新观念以适应医院不断发展的需要。
(4)对新进财务人员设立门槛，要求必须持会计证，同时通过医院入院选拨考试。
(二)明确岗位分工责任制，建立健全岗位轮换制度
实行货币资金岗位责任制，明确相关部门和岗位的职责权限，确保办理货币资金业务的不相容岗位相互分离、制约和监督。不得由一人办理货币资金业务的全过程。
医院要根据具体情况，建立健全岗位轮换制度。医院财务岗位按职责又分为收费岗位、医保结算岗位、成本核算岗位、稽核岗位、出纳岗位等，要实行岗位轮换必须考虑会计人员的业务水平，要做好岗前培训工作，轮换时要按制度作好交接手续，明确责任，在不影响医院正常经营的前提下，有计划的分批进行轮换。这样做的好处是既避免了贪污、营私舞弊等违法行为的发生，又可以避免出现意外情况时，重要岗位无人顶岗的现象发生。
(三)合理使用货币资金，提高资金的利用效果
根据医院制定的货币收支中、长期计划，合理预测一定时期资金的需要量和留存量，合理使用资金，提高资金的利用率。
(1)利用资金的浮流量，在不影响医院信誉的情况下，推迟实际付款时间。
(2)严格银行户头的开户条件，完善集中管理制度，对资金进行统一管理，合理安排，提高资金的使用效益。
(3)医院在资金的使用上要求高安全、低风险。把闲置的资金分两部分处理，一是长期投资如定期存款、国库券等。二是短期投资，如债券、短期理财产品等，短期投资的特点是流动性高，变现快，这样医院既获得了比活期存款高的收益，又能满足医院发展所急需的资金
(四)加强医院预算控制力度
医院应根据以前年度的预算执行情况、本单位事业发展需要和财力情况，按照以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余的原则，合理编制预算。
(1)医院的高级管理层，应重视预算管理并成为预算的推动者。各部门要强化预算意识，加强预算的执行力，避免预算编制流于形式。
(2)建立完善预算管理体系。预算的成功与否关键在于预算体系是否得到有效的执行，而执行的关键在于要建立一套明确预算主体责、权、利的预算管理体制，并使其与绩效考核挂钩。使预算组织内的每个科室、部门和个人都与预算息息相关。
(3)实行信息化管理，提高预算管理效率实行信息化管理，能够随时了解预算执行情况，及时反映预算执行的情况与预算指标的差异，根据反馈的信息作出相应的监控和修正，从而保证对经营活动进行实时的调节和控制，保证预算指标的完成。
(五)加强网络安全管理
(1)建立电算化操作管理制度，明确规定操作程序。计算机犯罪具有很大的隐蔽性和危害性，电算化环境下通过计算机舞弊和犯罪造成的危害和损失更甚，它的防范较手工而言难度更大。因此在操作系统中要建立数据保护功能，设置系统数据管理员、系统维护员、操作员、审核、记账等岗位，各岗位要按不相容职务相互分离的原则授权，严禁未授权人员操作系统，每个操作人员的操作密码和操作工号是唯一的，做到可追溯，以达到互相控制的目的。
(2)网上银行操作所需的U盾及密码由使用人自己保管，不得随意移交他人，因工作需要移交时，要及时更改密码，并做好移交记录。同时要加强防火墙和网络安全检测措施，防范外来隐患对网上银行的入侵，避免黑客侵入而造成的财务风险。
参考文献:
[1]财政部.内部会计控制规范―货币资金（财会【2001】41号）
[2]逯爱珍.医院内部控制现状及对策.会计之友，2009（9）
第4篇：医保管理的风险和隐患范文
[关键词] 市场经济 医院 财务管理
医院财务管理是医院经济工作的核心,是医院管理的重要组成部分。医院财务管理的好坏直接影响医院发展水平,如何加强财务管理,促进医院经济发展显得尤为重要和迫切。随着我国市场经济和卫生事业改革的深入发展和医疗保险制度、药品生产流通体制的改革,医院面临着巨大的挑战。公立医院转制后现行医院会计制度,它们的会计模式将何去何从?这些都要求我们加强、规范医院财务管理制度,完善内控机制、会计科目、加强成本核算,以提高医院的服务水平、技术水平、效益水平,从而在竞争中求生存,求发展,求创新。
一、目前医院财务管理现状
1.内控不完善。有些医院内控制度不完善,存在着较大的漏洞和隐患:一是没有建立重大财务事项会商和审批制度,投资决策随意性大;二是没有建立重大项目追踪问效和责任追究制度,项目实施后的效果无人过问;三是没能建立严格的设备、药品、材料付款审核审批制度,容易出现违规违纪行为;四是没有建立完备的财产管理控制制度,重供轻管、重钱轻物的现象比较普遍,浪费严重,一部分药品、耗材、试剂等“以领代支”,大量存放在使用部门,存在回购、变卖、流失等现象;五是没有规范严格的医疗收费核缴、退费处理程序,使一些别具用心的人有了可乘之机,极易造成资金的流失。
2.成本核算不全面。在成本核算上,多数医院现行的成本核算比较局限,没有建立完善的成本核算组织和成本管理网络,成本考核指标体系不健全。
3.高负债率与高应收账款率并存。据了解,有的医院资产负债率高达50%以上,超过了偿付能力,资金成本高风险大,影响医院的正常经营。在医院高负债的同时,还存在着高应收账款的现象,主要表现在大量的病人欠费无法收回,特别是医保欠费。医院大量资金被占用。
二、加强医院财务管理的对策措施
1.加强内控制度
(1) 建立授权批准制度
医院应建立业务的常规性授权和办理例外业务的特别授权体系,明确授权批准的范围、授权审批层次、授权审批程序和授权审批责任,形成责任明确、有权有责的管理控制体系。医院对于重大业务和事项,应当实行集体决策或者联签制度,任何个人不得单独进行决策或者擅自改变集体决策意见。对实物资产的采购、保管、领用、处置等实行严格的层层审核授权批准监督制度,防止资产流失和虚假交易。
(2) 建立不相容岗位相互分离制度
医院在设计、建立内部控制时,首先应确定哪些岗位是不相容的;其次要明确规定各个部门和岗位的职责权限,使不相容岗位和职务之间能够相互监督、相互制约,形成有效的制衡机制。如审批人员不得记账;银行的印鉴不得由一个人保管等等。同时对重要岗位定期轮换的工作也是十分必要的。岗位轮换的主要作用在于:通过换岗工作的交接暴露工作中存在的问题,加强了监督,促进工作质量提高。
(3) 建立健全医院退费管理制度
增收是提高医院经济效益的主要环节,抓退费管理,堵塞漏洞,是建立内控制度的重要一环。各项退费必须提供交费凭据及相关证明,核对原始凭证和原始记录,严格审批权限,完备审批手续,做好相关凭证的保存和归档工作。对门诊、住院的药品、检查治疗退费,必须提供原始发票、药品处方或检查治疗单,经药房主任或检查治疗科室主任及收费、住院处负责人审批、签注退款理由,经财务科专职人员审查签字后,分别交门诊收费处或住院处负责人办理退款手续,并存档。
(4) 建立相对独立的内部审计部门,充分发挥其监督作用
建立一个相对独立的内部审计机构,有效地行使其监督权,使内控制度更好地执行,使重大项目的投融资活动得到有效监督。
(5) 强化资金管理,确保资金管理有效性
在医院经济活动中,重大的投资、筹资等活动因其资金需求量大、周期长而成为财务管理的重要控制点。医院财务部门对基建工程、医疗设备购置、大修等项目的资金支出,从立项着手,参与事前论证、预算编制、费用审核等,进行全过程监督管理。财务部门参与重大财务经济事项活动运作,不仅使各项资金支出都掌控在预算范围内,还进一步确保了资金运作的规范、安全和有效,并防范因管理不严而出现的虚假交易、挪用、贪污及资金体外循环等问题。同时,加强应收应付账款管理,加快资金回笼,避免坏账损失,提高资金使用效率。
2.完善成本核算。新医改明确提出:“定期开展医疗服务成本测算,科学考评医疗服务效率”,对现行医院会计制度缺乏成本核算将产生重要影响。现行医院会计制度中,会计科目未设置成本类科目;成本与费用界限不清,所发生的成本、费用都计入支出类科目,且随意性较大,成本信息缺乏统一口径。
实行成本核算是医院适应市场经济发展的必然趋势,也是医疗服务参与市场竞争的必然结果。因此,医院应加强成本预算、成本控制、成本核算和绩效评价为主要内容的成本管理,完善成本核算科目,规范成本与费用范围、界限,统一核算口径,建立统一标准的核算体系。医院成本核算不仅仅是为了核算资金,更重要的是利用这一经济手段,提供医疗服务全过程和医院管理各个部门全方位的成本信息,并预测和掌握未来成本水平及其变动趋势,把医院管理中的未知因素变为已知因素,减少盲目性。
总之,当代医院财务管理的重心由会计核算向财务管理转移,随着社会经济的发展,医院财务管理必须村立新观念,以适应瞬息万变、竞争日趋激烈的社会主义医疗市场,抓住医改全面推进,医疗保障制度完善,基层医疗机构全面覆盖的发展契机,适应新医改的发展需要,更好地改进和完善我们的财务核算管理体系,为医院的良性循环和进一步发展更好地服务。
参考文献:
第5篇：医保管理的风险和隐患范文
关键词：社会福利机构；档案管理；收集；电子档案；开发
1 概述
近年来，社会福利社会化不断深入，各级民政部门加大了对作为社会福利事业发展的重要载体的社会福利机构建设的指导。2013年《养老机构基本规范》、《儿童福利机构基本规范》、《精神卫生社会福利机构基本规范》等三个行业标准陆续，更进一步规范了社会福利机构的管理，“三个规范”第一次对机构建立档案提出了要求。社会福利机构形成的档案记录了社会福利机构建设、运营、管理、收养人员、从业人员等基本情况，关系到社会福利机构管理的各个方面以及老年人、儿童、残疾人等服务对象的基本权益。但多年来，社会福利机构档案管理基本上是一片空白，当前，社会福利机构如何有效地开展档案工作，更好地为社会福利机构的各项工作服务，促进社会福利机构的规范化管理，是当前面临的一个重要任务。
2 当前社会福利机构的档案管理存在的问题
（一）档案资源管理有待规范
由于缺少全国统一的社会福利机构档案管理业务标准，致使实际工作中各
机构各种文件的保存方式、保存时间等都不一样。由于没有明确的分类方案，致使现有一些文件是归入文书档案还是归入专业档案里，在实际工作中无法确定。目前绝大多数机构档案工作都是在摸索中进行。
（二）档案工作发展不均衡，档案人员业务能力偏低
数据显示只有12%的机构有专职从事档案工作的人员，且一般是精疗机构，精疗机构一般都是医养结合的单位，基本都参加了卫生系统的管理考评，中、高级专业技术人员相对较多，接受档案知识能力较强，档案人员素质相对较高，档案工作整体水平普遍较高，而其他机构档案工作则相对较弱。
（三）档案保管装具和设施落后，保管条件差
受条件制约，很少有机构档案集中保存在专门的档案室，其他机构均放在各业务部门，各自为政现象比较普遍。档案有的装订有的不装订，也没有按顺序排列，零散地装入文件盒或文件夹里，与办公文件放在一起管理。办公室不具备档案的保管条件，存在一定的安全隐患。
3 加强社会福利机构的档案管理措施
（一）整合资源，全面收集档案资料
对于福利机构人员中涉及的各类社会福利档案资料，机构管理人员要按照一定的规则进行初步的筛选、整理和收集。例如，根据老人身体状况按照生活能够自理、基本能够自理、部分自理（半失能）和完全不能自理（失能）M行分类，将取得的资料进行逐项整理，尽可能全面地将前述档案内容，收集到个人档案。对于已经有的资料应该进行合并，避免产生数据的冗余，带来查找、整理的不便。无论是纸质的还是电子文件的档案，都应该做到逐字逐句地认真填写和录入，保障录入的真实性、安全性、完整性。
（二）集中专人管理档案资料
入住福利机构的“三无”人员、“五保”供养人员，档案内容应该有身份证、户口本、学历、就业、失业、婚姻、家庭关系、房产、医保、社保、低保、病历资料、个人档案资料、社区证明、入院申请、审批文件、调查资料等内容。入住福利机构的疗养人员，档案内容应该有原住院的出院证、重大疾病检查报告、入院前体检报告、入院申请、身份证、户口本、退休证、婚姻、家庭关系、子女情况、家庭住址、联系电话、监护人（联系人）、入院协议等内容。要一人一卷的归档，入院后的重大疾病、诊断报告、照光照片报告、出院证明等应及时收集装入个人档案，做到所有档案资料集中管理，不得分散、多头管理；必须专人管理，不得各自为政、多人分管。归档应该严格按照归档制度进行，做到及时收集，及时归档。保证档案不流失、不散失，确保档案的齐全完整。
（三）重视纸质和电子文件档案的管理
1、纸质档案库存管理
福利机构应当为档案管理工作营造良好的环境，首先应该加强档案基础设施建设，要有符合规范要求的档案室。档案室应按规定安装铁门、铁窗、窗帘等防护措施，购置灭火器、计算机、交换机等管理设备。其次应当注意防潮、防尘、防光、防盗、防鼠、防虫、防火等事项。为档案管理工作提供必要的物质条件，达到安全、保密、利用方便的要求。最后要坚持高标准，规范管理，使档案工作适应新时期建设的需要。从基础工作就认真落实，加强文书档案整理方法的改革，达到分类科学、组卷合理的要求。更要严格保护，严格避免丢失、损毁档案，保证档案的完整可读性。对于一些已经失去效力的档案应该做到及时清理、销毁。
2、电子数据库的维护管理
随着当前社会经济的快速发展、人们思想意识和思想水平的不断提高，人们对于新事物、新方法的接受程度和接受能力越来越强，网络科技所引发的信息时代的高速发展，促使越来越多的项目、越来越多的产业将科技信息化纳入到其自身生产发展以及经营的过程当中，力求实现效率的提升和管理的愈发便捷。在这样一种信息化进程快速推进的局面之下，加强社会福利档案管理工作的信息化进程就成为一种全新的趋势，其不仅有助于管理人员化繁为简，将冗杂的纸质信息档案转化为电子资源，方便检索和调阅，更有助于在网络信息化这样一个宏观立体的大平台上推动全网络范围内的资源共享，实现办事效率最优化。
要管理好电子数据库，首先就需要建立良好的计算机硬件环境。布置性能稳定的服务器与管理计算机，保证有工作人员对服务器进行监控。其次，数据库需要定期进行资源的整理，需要对数据进行分析，运用数据库软件进行数据的筛选，剔除一些冗余的信息，保证良好的运行查询速度，另外还需要对数据进行备份，保证数据的安全。最后，应当建立起网络保护机制，保护数据库网络不受入侵，避免数据丢失。
（四）深度开发和利用社会福利档案隐性价值
对于社会福利档案隐性价值的开发与利用，不仅有助于为广大政府部门出台政策和方案提供强有力的参考依据和数据支撑，同时能为广大领导进行相关决策的制定提供一定的理论支持。伴随着档案管理信息化进程的加快，越来越多的社会普通民众可以利用相关单位的综合网络平台浏览最新的社会福利政策，利用平台对话的服务功能向政府及相关部门做好适时反馈工作，相关部门同样可以借助这样的平台将民众心声进行汇总整理，及时反馈，以便于围绕民众所需，及时做出调整和改革，从而更好地为广大民众服务。
（五）重视档案开放工作，注意潜在的风险
从密切社会福利档案管理安全性角度看，社会福利档案资源的高利用率并非意味着对档案资源不加筛选、区分地全部加以开放利用，所以，应注重对“秘密、机密、绝密”类档案资源的妥善保管，避免泄密。基于此种情况，在社会福利档案资源实现最大化利用过程中，提升档案资源的信息安全性，规避潜在的风险，以免档案资源因被不当利用而为国家、集体、公众带来损失，是信息技术时代每一位社会福利档案管理从业者应思考的问题。
4 结语
综上，社会福利档案管理人员必须充分意识到工作对于维系社会民众切身利益的重要性，以及其充分发挥国家社会公共服务职能，对于推动和谐社会建设的积极意义。管理人员更要认真履行职责，精心指导、帮助，促进福利机构的民生档案有序推进，规范运作。
参考文献
第6篇：医保管理的风险和隐患范文
1体制改革取得的主要成效
1.1各项改革有序推进
1.1.1切实加强了领导，为医改有序推进提供组织保障2009年5月，我省成立了深化医药卫生体制改革领导小组，并于同年11月明确了发改委、财政厅、卫生厅等16个成员单位职责，省政府加强了对医改工作的组织领导和统筹协调，各市、州、县、市、区也相继成立了医改领导机构和办事机构，形成了上下联动、部门协调配合的医改工作新格局。根据中央精神，在充分调查研究的基础上，先后制定出台了医改实施方案、医改重点工作安排以及18个配套文件，大部分市、州出台了医改实施方案，有力地推进了医改工作。
1.1.2加大了医改投入，为医改有序推进提供财力支持2009年拨付医改五项重点资金144.1亿元(含基数和新增数，下同)，2010年拨付165.6亿元，2011年1至4月省级财政已拨付69.6亿元。按中央和地方已明确的投入政策和预算安排看，年底肯定将超额完成三年新增425亿元的投入任务。落实公办基层医疗卫生机构的建设发展经费、人员经费、运行经费以及突发公共卫生事件处置经费，创新经常性收支和建设发展支出管理方式，进一步规范了补助方式和补助标准，采取“以奖代补”方式推进村卫生室建设，以政府购买服务方式保障乡镇卫生院和村卫生室运行经费。
1.1.3坚持试点先行，为医改有序推进提供制度基础重点抓了国家公立医院改革联系试点城市株洲市的改革试点工作。株洲市推行资产重组、整体转制、公私混合经营、功能转换、联合体、托管与合作、成立医院集团等多种改革模式；进一步完善绩效考核制度，实行领导年薪制、全员聘用合同制、职称评聘分离制、会计委派制、后勤服务社会化等改革举措；初步建立董事会和院务会领导下的院长负责制，为自主经营和科学决策奠定了较好的制度基础和运行环境。在全省公立医疗机构逐步开展了网上挂号、预约诊疗、“一卡通”、无假日弹性工作制等服务，积极推行同级医疗机构检查结果互认，推广临床路径管理、住院医师规范化培训、电子病历等多项试点。1.2四大体系基本建成
1.2.1全民医保的目标基本实现据统计，2010年全省新农合平均参合率达95.37%，与2005年相比较参合人口增长8.25倍；共筹集资金172.70亿元，累计补助7168.06万人次，补助支出162.11亿元；次均住院补助由2006年的685.25元增加到2010年的1294.48元，实际住院费用补偿率也由29.16%提升到了49.81%。同时，2010年湖南农村五保对象在县、乡级新农合定点医疗机构住院基本医疗费用全额减免。2011年我省城镇职工医保、居民医保参保人数达到1822万人，新农合参合率稳定在90%以上，基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。城镇职工医保、城镇居民医保80%的统筹地区实现医疗费用即时结算（结报），新农合在100%的统筹地区、80%的省、市级定点医疗机构实现医疗费用即时结算（结报）。并且做好农民工等流动就业人员基本医保关系跨制度、跨地区转移接续工作，推行以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务。在补助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。对农村五保户在县、乡医疗机构住院实行基本医疗费用全免政策。另外，开展了儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障试点，取得明显成效。
1.2.2基层医疗卫生服务体系日趋完善进一步健全基层医疗卫生服务体系，使老百姓就医看病更为方便。2009年总投资22.76亿元，在实施1195个基层医疗卫生项目建设的基础上，2010年启动1100个建设项目，其中县级人民医院43个、社区卫生服务中心64个、乡镇中心卫生院65所、村卫生室920所、精神卫生服务机构8所，极大地改善了基层医疗卫生机构硬件条件。在加大硬件建设的同时，积极加强软件建设，特别是基层医疗卫生人才队伍建设。重点为乡镇卫生院招收400名定向免费医学生、招聘70名执业医师、安排870名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，巩固完善40个三级医院与120个县级医院对口协作关系，安排264名县级医院骨干人员到三级医院进修学习，在岗培训乡镇卫生人员9276人次，村卫生室卫生人员4.439万人次、城市社区卫生服务人员3892人次。全省2010年为乡镇卫生院人员培训3.14万人次，村卫生室卫生培训5.25万人次，社区卫生服务人员培训5545人次。同时，为提高基层卫生人才的待遇，省里投资3000万元在150所乡镇卫生院建设公转房1500套。通过强化硬件建设和软件建设，进一步明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式，全面增强基层医疗卫生机构服务能力，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的首选之处。
1.2.3基本公共卫生体系趋于完善，基本公共卫生服务朝着均等化的目标迈进在2009年人均15元的基础上，2010年按人均17.5元的标准安排基本公共卫生服务经费，2011年的标准进一步提高到24.5元；在城乡组织实施了9类基本公共卫生服务项目和6个重大公共卫生项目，并免费向城乡居民提供，惠及上千万居民。全省儿童一类疫苗免费接种由6种扩大到14种，完成了1056万个儿童的麻疹强化免疫和300万个15岁以下补种人群的首针接种。在76个农村县市区开展了常见妇科疾病免费检查，启动了国家下达的20个县区宫颈癌、乳腺癌检查项目和123个县区农村育龄妇女孕前和孕早期免费补服叶酸项目。从2009年4月1日开始，全省农村妇女在县乡医疗机构平产分娩实行免费。为1.1万例贫困白内障患者免费开展了复明手术，完成2.2万户农村无害化卫生厕所建设以及13万户地氟病区改灶，并在全省率先启动了新农合儿童先天性心脏病救助试点。开展城乡居民健康档案建档工作，实行健康档案信息化管理。截至2010年11月底，全省城镇居民健康档案平均建档率达到44%，农村居民平均建档率达到21%，超额完成了国家规定的目标任务。
1.2.4国家基本药物制度建设稳步推进，基本药物体系全面实行建立了基本药物集中采购、统一配送、优先配备、合理使用制度。成立了药品采购交易中心，建成了全省统一的药品采购网络交易平台，实行网上采购交易。除国家确定的307种基本药物外，还将省内增补的198种非基本药物经专家遴选后也纳入集中采购程序。组建编制为30人的省药品集中采购服务中心，明确为财政全额拨款事业单位，负责全省基本药物的集中采购和配送工作。1.3卫生服务公平性基本实现从卫生资源配置的角度，实现了村村有卫生室，乡镇有卫生院，社区有卫生服务站，各地、州、市城乡居民每千人口医生数、每千人口病床数等指标的区域差别不断缩小。从卫生资源利用的角度来看，改变了应就诊未就诊率、应住院未住院率较高的状况，基本实现城乡居民“病有所医”。据统计，2005年年末，长沙、衡阳、怀化三市每千人拥有医生数分别为2.11、1.38、1.22；而截止2010年年末分别为2.8、1.31、1.34；2005年年末每千人口病床数分别为4.41、1.93、2.31，2010年年末分别为6.53、2.77、3.47。除长沙市外，其他地市的资源配置水平差异明显缩小，其中，2010年末的每千人口医生数接近全省平均值1.56，每千人口病床数接近全省平均值3.29。1.4居民医疗费用负担明显减轻居民医疗费用负担明显减轻，这得益于基本药物制度的实施。基本药物实行以省为单位的网上药品集中招标采购，其价格比省基层医疗机构原零售价平均下降了47.12%，比国家发改委公布的基本药物零售指导价平均下降了53.21%。据统计，2010年上半年，36个试点县（市、区）基层医疗卫生机构次均门诊费用为50.33元，同比下降39.42%，次均住院费用为780.92元，同比下降16.9%。各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准从2009年人均80元提高到2010年人均120元，2011年已提高到人均200元。城镇居民医保、新农合统筹区域内门诊统筹率达到100%；2010年全省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别达到82.8%、60%、65.1%，2011年城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例将不低于70%。所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍以上。新农合统筹基金最高支付限额提高到全国农民人均纯收入6倍以上。
2存在的主要问题
2.1基本医疗保障运行效率有待提高
2.1.1“四分问题”导致医保运行成本过高“四分”指制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散。全省城镇职工及居民医保系统归属于人力资源和社会保障厅，新农合系统归属于卫生厅，各自拥有一套独立的管理和经办服务机构。据统计，全省城镇职工医保系统共有在岗职工3502人，新农合系统在岗职工2800余人（2009年数据），按人均5万元/年的标准计算人头经费和办公经费，每年分别需要1.5亿元左右。在调研过程中，两个系统均表示编制不足，经费紧张；各自需要一套费用不菲的信息系统，尤其是新农合急需投巨资建设自己的信息系统，如此高昂的管理和建设、运行成本，极大地影响了基金运行效率。此外现有城镇与农村两个医保体系，政策差异较大，信息平台不同，不仅造成病人之间的误会和不平衡，而且大大增加了医院与医师的工作量，医疗机构和医务人员苦不堪言！随着参保人数增多，基金规模扩大，人口流动速度快，加上新医改提出了医保跨地区转移接续、制度之间有效衔接、异地就医及时结算、统筹层次提高等一系列新问题，建立城乡统筹、平台统一、一体化管理的基本医疗保障制度势在必行。
2.1.2医保支付范围及方式单一、结算明显滞后、引发连锁反应（1）医保支付重住院轻门诊，造成“住院难”。现行医保制度在统筹资金极其有限的情况下，一方面医保支付范围太宽，只有住院基本上可以报销；另一方面门诊控制太严，除特殊病种之外，门诊费用不能报销，使得参保病人舍门诊挤住院的现象十分严重，县以上医院人满为患，病床使用率多数超过100％；（2）医保支付按项目不按病情，诱导“过度医疗”。现行的按项目付费方式易诱导过度服务及“过度医疗”，造成医疗总费用的不断上升，成为“看病贵”的原因之一；（3）医保结算明显滞后，引发“三角债”。医保管理机构与医保定点医院就经费结算事宜本有协议约束，实际操作中由于费用审查费时、经办人员不足、服务意识不强等多方面原因，一般要3个月才能结算，有的还更长。由于结算周期长，支付不及时，造成医院资金周转困难，影响医院正常运转，医院只好延后支付药品及材料、设备供应商的资金，一般延后半年以上，造成企业资金运转困难，引发新的“三角债”。
2.1.3医保基金筹措困难，个人帐户沉淀积压一是医保基金征缴没有建立合理的动态机制，基金征缴不能足额到位，影响了医保的支付能力。医保基金支付的原则是“以收定支，收支结余，略有盈余”。据了解，我省医保基金缴付比例是1998年确定的，至今已十多年，这期间物价指数、城镇居民收入也上涨，由于医保基金来源不足、筹措困难，医保基金支付范围却越来越广、支付标准越来越高，造成医保基金明显不足，长此以往将难以为继！据统计，2010年全省医保基金年收入增长21.2％，年支付却增长31.8％，收支相抵，亏损8个亿。二是职工个人帐户资金沉淀，不能发挥应有的效益。据统计，目前全省医保基金规模为133亿，其中个人账户上的资金就有70多亿，占52.6％，所以实际医保基金可用资金是严重不足的。由于对医保个人资金缺乏有效的使用、监督措施，有的被用于在零售药店购买生活用品，不能发挥其医疗保障的功能。
2.2基本药物难以满足用药需求
2.2.1基本药物品种不足在我省已确定的505个药物品种中，约有30%的品种由于毒副作用较大或耐药性等原因在大医院已基本淘汰。抗生素类药品由于长期以来滥用普遍，相当部分病人对目录中的主要抗生素产生了耐药性。在农村，心脑血管疾病、高血压等已经成为影响农民健康的重大威胁，属于慢性病防治的重点病种，缓释剂需求量大且疗效持续稳定，但目录内该类药品很少。
2.2.2基本药物制度实施形成“乡镇孤岛”目前，基本药物制度仅在乡镇卫生院一级实行，上至县及县以上医院，下至村卫生室都没有实施，对于转诊病人形成明显的用药差别。乡镇卫生院难以执行上级医院回转病人的医嘱，不能满足转出机构的处方要求，或者不能保证病人治疗的连续性，或者因为病人自购药物带来严重的医疗安全隐患。
2.2.3基本药物制度受到了社会药店的冲击社会药店普遍采用价格竞争的办法来争夺药品市场，以低于乡镇卫生院招标采购价向农民出售基本药物，给乡镇卫生院带来了一定的冲击。
2.3基层医疗卫生服务体系运行机制不健全
2.3.1村卫生室条件差，功能不健全所调查乡镇的村卫生室从业人员素质差，60%以上没有经过系统培训；卫生人员服务过程中存在严重陋习，特别是无菌观念差，医用材料、药品、医用废弃物等随意堆放，甚至有一次性注射器重复使用的现象；实行乡村一体化后，村卫生室没有编制，卫生人员没有“五险一金”，乡镇卫生医疗缺乏有效的激励和约束措施。
2.3.2乡镇卫生院补偿机制不健全我省各地财政状况差别很大，对乡镇卫生院的县财政补偿受到当地财政状况的制约，在补偿标准、补偿资金到位的及时性等方面差异明显。
2.3.3乡镇卫生院用人制度不完善，激励机制不健全（1）乡镇卫生院人员编制标准滞后，影响基本公共卫生服务项目的开展和相关医改任务的落实。目前我省乡镇卫生院的编制仍沿用上世纪七、八十年代的编制标准，但目前乡镇卫生院承担的任务与当时有较大区别，现在的乡镇卫生院除承担基本医疗卫生服务外，还提供了大量的公共卫生服务、卫生监督、对村卫生室的管理和业务指导等工作，其编制标准应适时调整。2009年省编委出台文件规定：乡镇卫生院人员编制按每1000人服务人口配备0.8~1.2人的标准核定，但如何根据各地实际，将乡镇卫生院的编制落实到位、落实到人则还有很多工作要做；（2）专业卫生技术人员聘用制度不完善。在许多乡镇卫生院的在岗人员中，自筹经费的聘用制人员占较大比重。这些自筹经费的聘用制人员，都是近年来新招的工作人员，往往呈现学历较高、技术能力较强等特点，是目前各个乡镇卫生院开展业务工作的生力军。但由于政策限制，难以入编，影响了这部分人的积极性。此外如果只对在编人员实施绩效工资，将会引起新的矛盾，一方面导致非在编人员工资无法解决，另一方面导致那些停薪留职人员重新回乡镇卫生院领取绩效工资，从而造成基层医疗卫生队伍的不稳定；（3）医改后，一方面由于药品提成等隐形收入受到了约束，较之没有实施基本药物制度和绩效工资制度的其他医疗机构，乡镇卫生院医务人员待遇下降明显。
2.4公立医院改革进展缓慢
2.4.1公立医院“看病难、看病贵”问题依然突出样本医院调查显示，县级以上公立医院门诊“三长”(挂号候诊时间长、检查排队时间长、划价取药时间长)现象依然严重，病人住院等候时间长，医疗费用水平并无明显下降。
2.4.2公立医院体制机制改革无突破从试点的情况来看，目前改革大多围绕较易推动的项目来进行，如住院医师培训、医疗服务质量管理、医疗服务信息化、集团化等，对深层次的关键问题，如管办分离、法人治理结构和人事制度改革等却并未从根本上予以触及，以药养医的模式没有打破。
2.4.3公立医院规模扩张迅速，债务负担沉重且继续增加2008~2010年，我省累计批准医院基建项目24505个，实际完成投资额2181838万元。3年内累计房屋竣工面积1197818平方米，新增固定资产606722万元，因新扩建增加床位13169张。公立医院规模扩张反映出政府和医院的投资需求膨胀，也反映出区域卫生规划对医疗卫生资源配置缺乏应有的指导作用和约束力，同时医院的规模扩张带来了沉重的债务负担。
2.4.4公立医院管理惰性严重，改革动力不足在现行的体系中，由于缺乏有效激励，再加上供给诱导需求所带来的持续回报，使医院产生了管理惰性，突出表现在对成本控制的不力和对知识资源的开发不够。由于药品和物化技术手段给医院带来了丰厚的盈余，使医院获得了“发展”的物质基础和经验，从而产生了对药品和物化技术手段的依赖与迷信。所以，尽管医疗机构与医务人员作为遭受公众舆论批评最为强烈的一个利益集团，他们缺少改革动力，另外，在医改过程中，医院和医务人员被作为改革对象而使其对医改缺乏热情，表现“两头热、中间冷”的状态。
2.5医药定价机制急需改革
目前我国的药品价格采取政府定价、政府指导价、市场调节价三种管理形式，分别占已上市药品数量的0.8%、22%、77%。现有医药定价机制存在以下主要问题。
2.5.1药品价格管理政府不占主导地位70％的药品品种由企业自行定价，不在政府价格管理部门管控范围，为药价“虚高”开了方便之门。医院用量极大的医用材料及耗材也由企业定价，为商业贿赂及回扣留下较大空间。
2.5.2管控品种价格审定缺少客观依据我国目前实行分级管理，国家及省价格主管部门任务重，人手严重不足，同时，缺乏医疗服务和药品生产流通的成本信息，因而也难以制订出科学合理的医药价格，基本上以企业报价为基础，或以此备案。此外还允许处方药品在进价基础上收取差价，导致多开药、开贵药很自然就成了医院的“常规行为”。
2.5.3医疗服务价格不符合市场规律（1）最基本的常规服务项目收不抵支。改革开放以来，医疗服务收费价格指数变化不大，大约只是消费价格指数变化的1/4，湖南省医疗服务价格自2002年制定后，一直未调整。导致最基本的常规服务项目收不抵支，如诊查费、护理费、注射费、针灸推拿费、手术费等；（2）定主项目不定细目引发分解收费。尤其是一些新项目，初期物价部门提供的收费标准缺乏明确的界线，仅规定了主项目，但没有对服务项目包括的医疗用品和辅助服务作出明确规定，而医院的反应是分解收费，将更大的注意力和热情转向药品和能够增收的项目等；（3）高新服务项目收费收大于支。物价部门容许“新设项目新定价”，这些项目所定的价格基本上收大于支，如早期CT、MRI等的过高收费，后期则起到了鼓励医院想方设法增加新的服务项目的作用，即使是过去的一些常规项目也以更新的仪器设备重新定价。所以，我国CT、MRI等高新尖设备按人口配置密度，不亚于西方发达国家。
2.5.4缺乏合理的价格浮动机制药品价格只降不升，而且一降再降，有的已接近或低于成本，其结果是降一次价格，死一批药品，老百姓很难享受到药品降价带来的实惠。药品作为一种商品，它的原材料是受市场价格波动而变化的，尤其是中成药，原材料属农产品，价格波动非常大，以常用的几种中药材为例，2011年与去年同期比较：太子参涨价600％，党
参涨价400％，涨幅之大出人意料！如果不管原材料价格，一味强调降价或采用行政干预不准涨价，其结果是药厂停止生产，市场无药可卖，最终受影响的还是消费者和患者。2.6中医药在医改中的作用未得到充分发挥
2.6.1中医药在医改中具有明显优势，但遇到了发展难题中医药“简、便、验、廉”的特色在降低群众疾病的经济负担、促使健康观念的转变，在治疗、调理慢性病，健康饮食，营养搭配等预防保健领域有着不容置疑的优势和前景。中医药在缓解“看病难、看病贵”方面应当可以发挥非常重要的作用。我们对湖南中医药大学第一附属医院张涤教授一周(2011.8.7~2011.8.14)的全部门诊病历计1078例小儿常见病例的分析，结果显示，次均费用95.98元，其中挂号费50元，中草药费43.26元，西药费0.29元，中成药费0.04元，检查费1.84元，治疗费0.50元，去掉挂号费，实际次均费用仅45.98元。可见，发展中医药有利于节约降低医疗费用，有利于医疗收费价格的合理化，也必将有利于节约医疗保险基金的支付水平。但是，中医发展面临巨大困难，过去中医药在基层，尤其在农村广受欢迎，现在的情况却不容乐观，以宁乡某卫生院为例，年药品销售收入600多万元，其中饮片收入仅10万元，而且全靠一个兼通中西医的老医生在门诊使用。其原因主要在于：一是中医药诊疗服务收费标准低，补偿机制不健全；二是中医特色发挥不够，“简、便、验、廉”的实用技术和方药推广不力；三是中药材大幅度涨价所带来的中药生产成本提高，使中药企业的生产面临诸多难题。
2.6.2缺乏过硬的、实质性的扶持政策对于中医如何在医改中发挥积极作用，如何制定既能鼓励医疗机构提供，又能引导患者选择中医药服务的基本医疗保障制度、医疗机构补偿机制，如何完善乡村、社区中医药服务网络，探索发挥中医药“治未病”优势的途径和方法等方面，并没有明确的意见和具体的措施。
3对策与建议
3.1加强领导、坚定信心、当好保障者
3.1.1增强全局意识善于从全局的高度，宏观的角度，准确地分析当前卫生事业发展面临的机遇和挑战，善于捕捉各种有利于医改发展的良机，紧密结合工作实际，进一步理清发展思路，统筹谋划整体工作。各级领导干部努力提高思想境界和理论素养。勤于实践，提高驾驭复杂局面、处理复杂问题的能力和水平。
3.1.2增强责任意识，树立强烈的责任感和使命感医改是时代赋予我们的重任，各级政府要强化对深化医改的组织领导，细化分解工作指标，层层落实责任。完善组织领导体系，构建分工明确、上下畅通、运转高效、执行有力的工作机制，使各项医改任务和政策措施能够及时有效地落实到基层。充分调动每一位干部的积极性、主动性和创造性。做到在其位谋其政、行其权尽其责，勤勤恳恳、兢兢业业，殚精竭虑、真抓实干求实效。
3.1.3增强效率意识要统筹兼顾，注重效率，突出重点，狠抓不放。高度重视抓好落实，落实重于一切。坚持把督查考核作为推动医改的重要抓手，建立健全逐级督查、定期督查、随机抽查等制度，加强对改革进展和效果的考核评价，对各项任务进行动态监督管理，及时查找不足，落实整改措施。结合医改目标任务的落实，查找并解决管理不严、执行不力、效率不高等问题，通过治庸治懒，改进作风，优化服务，提能增效，创优争先，使管理和服务水平明显提升，办事效率和服务效能明显提高。
3.1.4加强舆论宣传医改是一项民生工程、民心工程，最终要看老百姓是不是满意，看病难、看病贵的困难有没有实质性的改观。应该做到“人人知晓，个个参与”，各级宣传部门和新闻媒体要坚持正面引导，广泛宣传医药卫生体制改革的成绩，及时解答群众关心的问题，科学引导社会预期，让老百姓知道惠从何来、惠在何处，增强群众的改革信心，消除群众疑虑，增强群众信心，使社会各方面和广大民众理解、支持并积极参与改革。充分发挥企业，慈善机构，社团团体，非政府组织，民间自助组织，宗教组织的作用，汇聚民力。重要制度设计应该充分论证，多方征求意见，汇聚民智。
3.2突出重点、化解难点，当好改革者
3.2.1建立健全基层医疗卫生机构绩效考核制度在考核导向上，要突出公益性，坚持社会效益优先，促进服务质量和水平的提高。在考核内容上，要突出服务效率，合理量化，综合评价，实现多劳多得、优劳优得；在考核方式上，要突出群众参与，将行政部门考核与群众满意度调查结合起来，将专业评估与群众感受结合起来；在考核结果运用上，不仅要把考核结果作为财政核拨补助经费和绩效工资的依据，而且要作为基层医疗卫生单位负责人评价、任用的依据。同时，指导基层医疗卫生机构做好内部绩效考核工作，形成以岗位责任和绩效为基础的奖惩机制。
3.2.2建立健全城乡基层医疗卫生服务体系通过技术支持、专家定期坐诊、人员培训等方式，带动城乡基层医疗卫生服务机构发展；通过合作、托管等方式促进医疗资源合理配置，逐步实现分级医疗和双向转诊，加快建立社区首诊制度和双向转诊制度，努力形成公立医院与基层机构之间长期稳定的、制度性的分工协作机制，建立上下联动、城乡一体的医疗卫生服务体系。探索建立家庭医生制度，以家庭医生式服务模式起步，逐步形成家庭医生首诊制和医保预付制，使家庭医生真正成为居民健康的守护人。
3.2.3高起点规划和推动卫生信息化建设一是要认真研究制定区域卫生信息化建设的总体方案，根据医改的目标和方向，按照整体设计、系统集成、分步实施、突出重点、实用高效的原则，提出切实可行的建设目标和任务；二是要加快建设以居民健康档案为基础的区域卫生信息化平台，逐步将疾病控制、医疗服务、医疗保障等业务系统整合、联通起来；三是要同步推动医疗卫生系统的纵向和横向合作，对医疗管理与服务等进行整合规范，促进分工协作、双向转诊等机制的建立，有效降低医疗成本，提高医疗服务质量效率和公平程度；四是统一各医院就诊卡，建立病人唯一号，实现医院间就诊卡通用。将医保卡、身份证等与就诊卡捆绑，多种形式并存，实现城镇居民一卡通。“一卡通”工程要以湖南省劳动和社会保障部门发放的医保卡为基本卡，以湖南省卫生信息中心为平台，以各医疗机构自行研发的多功能自助服务机为载体，以整合医院、预防保健机构、社区、社保、银行信息资源为突破口，实现区域内居民在不同医疗机构与预防保健机构个人健康信息的实时共享。
3.2.4加快培养使用农村卫生人才一是加强培训工作。组织乡镇卫生院医生到县医院、县医院医生到三级医院层层进修，提高在职人员技术水平；二是大力培养一批人才。做好农村定向免费培养大专生工作，并积极为农村基层免费培养本科层次医学人才；三是构建人才培养使用长效机制。建立和实施住院医师规范化培训制度，制定完善基层卫生人才培养、使用、评价和激励办法，努力用好的制度和机制留住人才、用好人才。
3.2.5扎实推进公立医院改革试点（1）着力解决卫生行政部门与公立医疗机构管办不分的问题。这是因为：第一、由于管办不分，尽管公立医疗卫生机构名义上是法人，但其法人治理结构根本没有建立起来，其法人代表根本不能自主决策，更难以独立承担民事和刑事责任；第二、由于管办不分，卫生行政部门必然要保护公立医疗机构的利益，在其履行医疗卫生行业监管职能时，必然会不公平地对待非其下属的或民间资本举办的各类医疗机构；第三、还是由于管办不分，医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。目前医疗卫生事业可谓九龙之治水，而相当一部分政府部门实际上缺乏对医疗卫生事业进行公共管理的专业知识、专业信息和专业技能。在管办分离得到落实的前提下，医药卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此，医疗卫生监管体系的整合必须提上议事日程。这一整合的必然选择就是“大卫生制”，而“大卫生制”的可行组织形式可能是“湖南省健康委员会”之类；（2）建立协调统一的公立医院管理体制。界定公立医院所有者和管理者的责权，明确政府对公立医院的发展建设、投资补偿、资源调配和卫生行政部门对公立医院的宏观调控、依法监督职能；落实公立医院法人地位，建立以医院管理委员会为核心的医院法人治理结构。制定公立医院院长任职资格、选拔任用和以公益性为核心的绩效考核管理制度；建立公立医院院长激励约束机制，推进公立医院院长职业化、专业化建设。成立隶属于卫生行政部门的公立医院管理中心，履行对公立医院的绩效考核、重大事项审批和相关事务管理职能。建立公立医院所有权和经营权相互分离，决策、执行、监督相互制衡的政事分开、管办分开的有效形式；（3）建立高效规范的公立医院运行机制。建立公立医院内部决策议事机制和规范化管理运行体系，推进医院管理的民主化、制度化、规范化、科学化。严格执行《国家基本药物目录》制度，切断医院与医药销售之间的利益联系，促进医院合理用药，减轻群众用药负担。科学合理地核定公立医院人员编制，改革人事、分配制度，建立健全以聘用和岗位规范化管理为主要内容的合同用人机制；完善医护人员以专业技术能力、医疗服务质量、业绩成果和医德医风为主要标准的考核评价和职称评定制度；实行岗位绩效工资制度，探索注册医师多点执业，充分调动医务人员工作积极性。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，落实医院内部审计制度和引入现代会计管理制度。坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为，实行同级医疗机构检查结果互认制度，控制医药费用不合理增长。严格医院内部准入制度，健全诊疗规范标准和常见疾病检查路径，逐步实行统一的医院电子病历。强化医疗安全管理，构建和谐医患关系。全面实施医院信息公开制度，加强医德医风建设，不断提高群众的满意度。鼓励医院参加医疗意外、医疗责任等多种医疗执业保险，减少公立医院的医疗事故责任风险。
3.2.6建立保障有力的公立医院补偿机制政府主要承担公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项全额补助，对政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费给予保障，对急救中心、中医院（民族医院）、传染病院、精神病院的人员经费和工作经费予以全额补助。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为财政补助和服务收费两个渠道。逐步取消公立医院药品加成后，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分医疗服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。但政府补贴必须要把握：第一，政府的财政补助不能过多地干预医疗服务市场；第二，财政补助必须要透明、公开，不能是一笔糊涂账。如由于医院管理经营不善而导致的亏损不应属于财政补贴的范围，否则医院依然没有脱离原有的靠政府吃饭的行政管理体制。
3.3政府为主、市场为辅、当好监管者
3.3.1切实保障政府发挥主导作用坚持有所为、有所不为的原则，强化各级政府在基本医疗卫生制度中的责任，强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。转变卫生行政管理部门职能，实行卫生全行业管理。按照“行业管理、统一规则、培育主体、市场监管、维护公平”的职责要求，实行管办分离，通过法律、行政、经济等手段，建立与社会主义市场经济相适应的高效、透明、廉洁、公正的医疗卫生市场监管体制。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，满足群众多层次、多样化的医疗卫生需求。研究制定公立医院设置规划，合理确定公立医院数量和规模，优化结构和布局。实行政府宏观调控与市场配置资源有机结合，推进我省国有医疗卫生资源战略调整。各级政府不再新办国有独资或国有控股的公立医疗机构，重点资助一定数量的能确保提供基本医疗服务及体现区域水平的综合性医院。引导多元投资主体在新区、远郊新建多元化多层次的医疗机构。推进城区社区卫生机构的规范化建设。各级政府在新建小区的公共建设配套设施中，应设置社区卫生服务用房，确保社区卫生服务机构的工作需要。各区、县(市)要加大乡村医院建设的力度，加快乡镇卫生院逐步向社区卫生服务中心转变。在深入调研的基础上，完善各项配套政策。着重研究“管办分离”、“宽进严管”、“医药分家”、营利性医院和非营利性医院“两条腿”走路等重点、难点问题。针对“产权”和“人”等改革症结，解放思想，与时俱进，大胆探索，突破不利于医药卫生事业发展的条条框框，以改革创新的理念，制定符合湖南省实际的医院改制、医药分离、公共卫生、药品流通、医疗补助、医疗救助、农村合作医疗、企业退休人员门诊医疗费社会统筹等具体的实施细则和方案。
3.3.2着力构建新型医疗服务体系形成以公有制为主体、多种所有制医疗机构并存的新型医疗服务体系，建立以高水平的综合性医院为龙头、以特色专科医院为骨干、以提供“六位一体”服务的社区卫生服务机构为基础的医疗服务网络；建立科学、协调、灵敏的公共卫生管理体制，保障有力的公共卫生专业机构，应对突发公共卫生事件的应急机制;形成具有多元组织形式、规模结构、所有制成分，符合群众防病治病健康要求，适应市场机制运行的药品消费格局;构建城乡一体化、覆盖全社会的医疗保险救助制度。以小病不出社区、大病确有保障为目标，构筑满足人民健康需求的较为完善的现代医药卫生和医疗保险救助体系，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，解决群众“看病难”问题，提高人民健康水平。设立慈善医院。按照“一套班子，两块牌子，两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院兴办慈善医院，由卫生行政主管部门实施行业管理，对全省城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务。慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。取消市场准入限制，制定政策鼓励社会力量对慈善医院进行投入，凡企事业单位、社会团体、个人通过各级慈善机构向慈善医院捐资赠物的，在年应纳税所得额3%以内(个人30%以内)的部分给予税前扣除。
3.3.3充分发挥民营资本在医疗卫生体制改革中的作用（1）开放医疗市场，构筑多元化投资兴办医疗机构的新格局。一是鼓励湖南省以外的境内医疗机构或民资、外资在湖南兴建中外合资、合作医院；二是鼓励境外资本、民资投资收购或兴建护理院、老年病院、康复医院、精神病院、传染病院等公益性非营利性医疗机构；三是鼓励境外资本建立专门为来湘商人提供医疗服务并连接境外医疗保险体系的营利性医疗机构；四是设立公开、公正的游戏规则，一方面允许甚至鼓励医疗服务领域的多元竞争，另一方面通过指导或引导（例如提供配套资金或补贴等）来防止有害的过度竞争。（2）鼓励兴办营利性医疗机构。坚持“政府不举办营利性医疗机构”的基本原则，制定相应政策引导、鼓励境外资本、民营资本兴办营利性医疗机构。一是营利性医疗机构不受区域和数量限制均可申办，并且享受工业企业招商引资优惠政策；二是凡新办的医院，前3年取得的医疗收入直接用于改善医疗卫生条件，对财务制度健全、核算准确的，可考虑给予特殊优惠政策，如申请免征营业税及房产税、城镇土地使用税、车船使用税和自产自用制剂的增值税等;按照前3年缴纳的企业所得税地方留成部分的额度(含计税工资的纳税调整)，通过单位申请，由财政给予专项资金补助。后3年参照企业有关政策所缴纳的各种税收(地方留成部分)，通过单位申请，由财政给予减半补助；三是符合条件的营利性医疗机构经申请核准可为医保定点单位。政府要进一步完善医保定点医疗机构的准入标准和考核办法，加强监督管理，强化并完善考核机制，实行动态管理；四是新办营利性医疗机构用地采取出让和租赁两种方式供地。采用出让(租赁)方式供地的，按市政府批准的医疗卫生设施用地价格受让(租赁)土地，并按“收支两条线”返还一定比例土地出让金(租金)。（3）加快公立医疗机构产权制度改革。鼓励民资、境外资本以收购、兼并、重组等方式，参与公立医疗机构产权制度改革，改革后设置为营利性医疗机构的，3年内不减少原有经常性财政拨款。制定公立医疗机构改革的总体方案。需转制的公立医疗机构，按照国有资产管理的有关规定，认真清产核资，严格资产评估，遵循公开、公平、公正原则，可以通过投标挂牌拍卖等形式公开整体出让。出让过程中，要注重投资者的信誉与资质，不以简单的出价高低为选择标准，注重医疗机构的无形资产，避免国有资产流失;对规模较大的公立医疗机构，可吸收境外资本、民资投资参股，进行股权多元化改造。原则上国有资本退出控股地位，鼓励经营者持大股，不提倡租赁承包、委托管理、分立改制等做法。现有公立医疗机构转制过程中，可享受改制企业的土地出让政策，土地出让金允许在3~5年内分期付清。公立医疗机构改制后，国有医疗卫生资产管理，组建一个独立的国有医疗卫生资产管理委员会，承担法人化后的公立医疗机构所有者职能，代表出资者参与其法人治理。这个机构最好隶属于财政部门或国资委，以确保国有资产的保值增值。
3.3.4建立严格有效的医院监管机制管办分开是当前公立医院改革的最大难点，也是改革的主要瓶颈之一。目前改革试点中所出现的许多尝试大多囿于形式，并未真正突破管办合一的局面，一些法人治理结构也大多是议事性组织而非决策性机构，其人事制度改革也与所有事业单位改革一样面临着诸多障碍。必须彻底转变传统管理理念和政府的行为方式，实现办医机构的真正“独立”———相对于政府的独立，而对“独立”后的医疗机构的管理也必将从传统的行政化管理向专业化管理过渡。对卫生部门来说，管办分开意味着转型上的困难，必须要从原有上级主管部门命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。实践中许多卫生部门对此并未有充分的准备和认识，因此始终无法突破。卫生部门的行业监管需要依法而行，因此要求相关法律规则的建立、细化与可操作性。全省所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，按照属地化原则，均由卫生行政部门统一规划、统一设置、统一准入，依法实行全行业监管。建立对医疗机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。严格控制公立医院建设规模、标准、大型医用设备配置和信贷行为；控制公立医院特需服务范围，明确提供特需服务的比例不超过全部服务的10%；控制公立医院非国家基本药物使用比例。完善公立医院管理评价制度和医疗质量安全评价体系，加大公立医院财务和资产监管，建立健全公立医院财务决算审计和医院院长经济责任审计制度。实行财务公开，接受有关部门监督。发挥商业保险等社会多方和医疗行业协会对公立医院的评价监督作用。
3.3.5充分发挥商业保险在医改中的积极作用在我国医疗保障体系中，商业健康保险和基本医疗保障、多种补充医疗保险共同构成了覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。其中，商业健康保健的作用主要是满足人民群众不同层次的医疗保险需求。市场销售的健康保险产品达到上千种，包括疾病保险、医疗保险、长期护理保险等。此外，保险业还以委托管理等方式开展了新农合、城镇职工和居民基本医疗保险等经办管理业务。保险业提供经办管理服务，建立了“征、管、监”互相分离、互相制约的运行机制，提高了服务水平和保障质量，节约了政府成本，拓展了保险业服务领域，取得了政府、群众、医疗机构和保险业多方共赢的局面。本次医改明确提出要积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医疗保障之外的健康保障需求。建议从3个方面来推动商业健康保险的发展：一是要开发个性化的健康保险产品，提供优质的健康管理服务。满足广大群众多层次、多样化的医疗保障需求；二是开发补充医疗保险市场。根据基本医疗保障对象和保障范围的变化，及时开发与其互为补充的健康保健产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高的健康保障需求；三是积极稳妥地参与基本医疗保障经办管理业务，提高经办管理服务质量，确保基金安全，服务国家医疗保障体系建设。
3.4转变观念、创新机制、量入为出不冒进，当好购买者
3.4.1加大卫生投入，建立投入机制设立医药卫生发展资金，加大政府对公共卫生事业的投入，各级财政对卫生事业的投入不低于同期财政支出增长比率，强化政府对公共卫生资源的配置。公共卫生事业投入主要用于公共卫生基础设施建设、设备添置、业务项目开展、疾病预防控制和卫生监督机构人员经费及经常性经费。妇幼保健、精神卫生等其他公共卫生机构按其工作性质、承担的任务，财政予以一定比例的补助；新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡困难群众基本医疗保障。按分级包干的原则合理划分市、区、乡镇各级政府的投入责任及机制。对境外资本、民资兴办的医疗机构从事公益性医疗活动，给予一定的财政补助和优惠政策；对兴办的非营利性医疗机构，将采用与公立非营利性医疗机构同样的税收、价格政策和财务制度。慈善医院的资金除通过各种渠道募集捐赠外，不足部分由政府用医药卫生发展资金资助。
3.4.2更新管理理念，健全多渠道筹资机制创新公共财政机制树立公共财政理念，探索公共卫生“政府出资，企业化运作”的市场机制，破除国家单一投资的观念，建立稳定政府主导的多元投入机制，明确政府、社会和个人投入分担责任和比例。力争用2~3年的时间，建立合理的政府、社会和个人投入分担机制，确保政府筹资在卫生总费用中的比重达到40％，稳定社会和人民群众个人投入，使得社会和人民群众个人投入在卫生总费用中的比重各保持在30％左右，并按国内生产总值（GDP）增长速率同步增长。采取国际上通行的“政府购买服务”方式，建立“养事不养人”机制，制定政策鼓励多元化产权的卫生机构参与公共卫生体系的建设，节约资源，提高效率。
3.4.3扩充医保基金，完善基金管理解决百姓“看病难、看病贵”问题，一个重要基础条件是要增强医保基金的共济和保障能力，以让更多百姓获得医疗保障的机会，并通过提高基本医疗保障水平，减轻百姓看病负担。加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度，切实妥善解决破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题。实行“投资少回报多；特殊困难人员不需缴费，无门槛参保；扩大门诊特殊病种范围；实行直报，方便就医”等惠民利民措施。保障的范围也要从保大病为主，逐步向门诊的多发病、常见病扩展，逐步解决保障水平从低到高的问题，并且均衡城乡和地区之间的待遇。完善相关医保的管理办法、提高基金统筹层次、最大限度地发挥基金使用效率。加强制度衔接，人力资源和社会保障部门与卫生部门都有各自的医保基金管理队伍，两个部门应合作建立统筹城乡医疗机构保险基金的专业管理机构，有效降低行政成本。
3.4.4改革付费方式，提高基金效率目前，我国主要采用的“按服务项目付费”的支付方式虽然对每一个医疗服务项目有明确的收费标准，但整个诊疗过程中该使用哪些项目、每个项目该使用多少次，并没有加以规定。医务人员受利益驱动，无依据用药和扩大高值耗材使用的现象时有发生，加重了患者和医疗保险部门的负担。医保支付方式的改革已势在必行。按病种支付方式（DRGs）在美国正式颁布实施后，大大减缓了医疗费用增长速度，减少了医疗服务中的不合理消费，降低了平均住院天数，提高了医院经营能力及管理效率，并对世界范围的医疗费用控制产生了深远影响，目前发达国家的医保付费正在逐步统一地向DRGs模式转变。但病种支付方式（DRGs）是以临床路径为前提，是一项非常复杂的系统工程，既要减轻企业和个人的医疗负担，又要照顾医院利益，不能降低医院收入，不是短期内可以实现的事情。推行病种支付方式（DRGs）这项改革触及政府各部门深层次体制性和机制性问题。在我国普遍实行现代的单病种付费制度还有很多工作要做，有很长的路要走，单纯依靠卫生部门协调单病种付费项目很难取得重大进展。因此，需要政府宏观主导，推行基于临床路径的单病种付费项目试点及以后的实施工作。我省医保支付方式改革发展方向：一是建立多元化、混合的费用支付体系；二是“预付制”代替“后付制”，逐步实施DRGs；三是医院采取有效的举措适应医保支付方式改革。
