医保基金协议管理精选(九篇)

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第1篇：医保基金协议管理范文

一、扩面工作。基本医疗保险扩面工作，是我县“八件实事”内容之一，今年上级下达我县医保扩面任务是*人。至10月底止，全县新增参保单位60个，新增参保人数达*人，完成任务数100．01％，提前2个月超额完成扩面任务。为了落实这项“民心工程”，我站从以下几个方面着手该项工作。

a、我站于年初制定了医保扩面工作计划，成立了由站长为组长的医保扩面工作小组，把任务落实到有关股室和个人，并实行工作实绩与年终考评挂钩，极大地调动了干部职工的工作积极性和主动性，为完成任务打下了良好的基础。

b、进一步加大基本医疗保险宣传力度。一是在电视、广播播出医疗保险宣传标语和专题宣传；二是建立医保网站（*），利用网络媒体对医保政策广泛宣传；三是在县百富广场设立医保知识咨询点，派发宣传资料，解答群众问题；四是结合医保稽核，深入各单位进行宣传。通过广泛深入的宣传发动，不断提高广大用人单位和职工的参保意识，积极参加基本医疗保险。

c、主动与有关部门协商联系，千方百计为困难人群排忧解难。我站主动与各乡镇财政所联系，召开专题会议，共同研究对策，使存在“看病难”问题的全县各乡镇“七所八站”的*名职工全部参加了基本医疗保险。另外医保站站长和征缴股的同志主动到水利局，林业局等单位联系协调，将归口这些单位管理的11个水库管理所和4个林场共计431名职工纳入医保。还有*站长亲自多次上门，到邵东县农村信用社宣传解释医保政策，做相关负责人工作，终于将该单位的4*名职工纳入医保。既为他们职工解决了“看病难”问题，又扩大了医疗保险覆盖面。

二、加强定点医疗机构服务协议管理，合理使用医保基金。医疗管理在整个医疗保险工作中起着十分重要的作用，如果这项工作做得好，医保基金就能有效地用在参保职工就医购药上，最大限度地减轻患者负担。否则直接导致卫生资源的浪费，加重患者的负担，甚至出现基金收不抵支的现象。为此，我们采取了如下措施不断加大医疗管理力度。

a、不断完善并加强协议管理。我站在去年协议管理的基础上，结合政策的调整和工作中的实际情况及统筹基金的结余情况，对协议内容进行完善，把医保政策的具体落实、基金支付的控制指标、医疗服务的具体要求、服务质量的监控等项内容细化到协议的条款之中，同时制定相应的考核办法来强化协议管理，切实加强协议执行的力度。

b、是加强医疗管理监督检查力度。依照协议采取平时检查与年终检查、网络监控与现场检查相结合的方式对定点医疗机构和患者进行严格检查和考核，做到入院时核对身份、住院中监控费用、出院后审核病历。

c、是严格审核医疗费用的结算单据。对住院、外地就医和特殊疾病门诊等所发生的各种医疗费用，按程序操作严格审核，凡不符合统筹金支付范围内的费用一律剔除，确保医疗保险基金支出的合理性。

三、加强定点医疗机构医保目录内药品备药率管理，从源头上规范定点医疗机构用药行为。药品目录收录了临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，能够满足参保人员的基本用药需求。所以加强备药率管理，对于加强基本医疗保险用药管理，规范医疗服务行为，确保参保人员的基本用药需求，合理控制费用支出，提高基金利用效益具有重要意义。我站从以下几个方面加强该项工作。

a、明确责任。在协议中明确规定定点医疗机构药品储备中医保药品目录内药品品种所占比率要满足如下要求：1、西药*以上，2、中成药*以上。违者暂停医保定点资格。

b、坚持月报制。定点医疗机构每月向医保站报送当月药品采购情况，包括所购药品清单、生产厂家、购入渠道、进销价格。

c、随时抽查，核实。我站由医学类专业人士到各定点医疗机构的药房查询其药品库存情况，实时掌据备药率情况，发现问题责令及时改正。

第2篇：医保基金协议管理范文

根据省医疗保障局《全省医保基金使用问题自查自纠专项行动方案》（省医保办发〔2020〕19号），潍坊市医保局《潍坊市持续开展打击欺诈骗保提高基金监管水平的意见》（潍医保发〔2020〕32号）和《潍坊市医疗保障局第二季度专项治理实施方案》等文件规定，为打击欺诈骗保，维护基金安全，加强行业自律，确保诚信经营，本单位郑重承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》，严格遵守国家、省、市医保法律法规政策规定，严格遵守《潍坊市城镇职工基本医疗保险定点门诊服务协议》，牢固树立依法经营意识，强化合规为民服务理念，依法、依规为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗门诊服务。

二、切实加强医保服务医师管理，提高工作人员业务和医保知识水平，依法依规依约为参保人员提供医疗服务，积极主动做好医保政策规定的宣传工作。

三、规范诊疗处方、药品购进、销售和存储，真实、准确、完整地上传诊疗、医药费用数据，确保数据一致。

四、在为医疗保险参保人员提供医疗服务时，坚决杜绝以下欺诈骗保行为：（一）定点门诊开展的诊疗项目与卫健部门批准执业范围不一致，超范围执业的行为；（二）无资质人员上岗、超执业范围行医的行为（如中医外治、检验检查等项目）；（三）扣留、盗刷、空刷参保人员社会保障卡等行为；（四）参保人员就医不联网的行为；（五）利用参保人员个人账户套取现金行为，或为参保人购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供医保结算服务的行为；（六）为非定点医药机构提供医保费用结算，或违规将结算设备出借给非定点医药机构使用等行为；（七）就诊登记、门诊病历、处方书写不规范的行为；（八）因基本药物断供、门诊定额超支等原因导致报销不及时的问题；（九）基本药物违规加成销售或违规销售非统一配备药品的行为（公立及社区定点卫生服务中心、卫生服务站）；（十）未严格遵守医疗服务项目及价格公示标准，超医保支付标准收费的行为；（十一）虚计多记一般诊疗费、串换医疗项目等行为；（十二）其他违反医保相关规定的行为。五、坚决服从医保部门管理、坚决抵制各类违法违规行为，积极配合医保监督执法和经办管理，做知法、守法的医保服务机构，坚决维护医保基金安全。

六、严格执行《潍坊市医疗保障基金使用管理规范》及定点门诊医保服务协议有关要求，如若出现违反医保政策规定的行为，按照国家医疗保险相关规定及定点门诊服务协议的约定，自愿接受相关处理。

七、自愿接受医保部门根据《潍坊市医疗保障基金监管信用评价实施办法（试行）》做出的综合评定结果，如若按照规定被列入“黑名单”管理，自愿接受部门联合惩戒，在“信用潍坊”网站进行公示。

承诺单位：

第3篇：医保基金协议管理范文

关键词：门诊慢性病管理；医保体系建设；探析

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）05-0-01

近几年，随着淄博市医保政策的不断完善，市级统筹、门诊统筹以及付费方式等改革措施的全面推进，医疗保险待遇不断提高，医疗保险对保障参保人的基本医疗需求发挥了越来越重要的作用。同时，通过不断完善慢性病服务管理模式，实现科学化管理，防范基金支出风险。

一、加强慢性病管理的重要性和必要性

目前门诊慢性病中，城镇职工35种、城镇居民9种纳入医疗保险。从历年来的门诊就医情况看，慢性病人不断增加，门诊慢性病人数年增长率平均30％。

1.总人数在绝对增长，医保基金管理压力加大。虽然目前特殊疾病门诊慢性病人数不足参保总人数的3％，但特殊疾病门诊慢性病的特点是病情重、病程长、易复发、治愈率较低、需长期门诊治疗。据统计，每年特殊疾病门诊慢性病的新增人数总比治愈和死亡人数要多，因此总人数在绝对增长。主要原因一是随着经济社会的不断发展，慢性疾病发病率逐年增加；其次是现代医疗水平的不断提高及人民群众保健意识的不断加强，导致特殊疾病门诊慢性病人数每年快速的增长。随着人口老龄化的到来、慢性病日趋年轻化的实际情况，今后特殊疾病门诊慢性病人数还将会急剧增加，给医保基金的管理造成了压力。

2.医疗服务需求增加，医疗费用增长。糖尿病、高血压等老年病和恶性肿瘤、心脏支架、肾移植抗排异治疗的患病率不断增加，随着医药科技的进步，治疗难度降低，相应地增加了这类疾病的治疗需求，一些具有更好治疗效果或更好治疗功能的药物和检查、治疗手段，又会形成新的医疗服务需求指向，增加和扩大检查治疗的内容和范围，导致医疗服务需求增加，最终导致医疗费用的增长。

3.经办机构承担医疗费用手工审核支付业务量大。随着近几年门诊慢性病人数逐步增多，业务经办压力越来越大，同时门诊慢性病参保人就诊垫支现金后，再到医保经办机构审核报销，程序繁琐，支付周期长，参保人经济负担重，急需在管理服务方面制定一系列措施加以解决。

二、主要思路及目的

一是创造条件，尽快实现门诊慢性病联网结算，以方便参保人就医报销；二是在联网的基础上，实现慢性病与门诊统筹的接轨，医疗费用即时结算，改变以往慢性病参保人就诊垫支现金后报销的压力；三是实行门诊慢性病签约服务管理，切实搞好门诊慢性病签约服务工作，明确协议服务单位和慢性病参保人双方的责任，细化协议服务单位的医疗服务措施，规范就医诊疗行为，全面提高医疗服务质量。

三、具体管理措施及对策

1.严格特殊疾病门诊慢性病的审批和报销程序，加强基金稽核推行特殊疾病门诊慢性病的“准入制”和“退出制”。首先是特殊疾病门诊慢性病“准人制”，对参保职工递交的相关资料，医保经办机构要组织定点医疗机构3名以上德才兼备的专家严格按照诊断标准认真审核，将符合规定的患者纳人特殊疾病门诊慢性病范围，为他们确定合理的治疗方案。特殊疾病门诊慢性病患者到省级以上协议医疗机构，检查化验治疗发生的门诊票据，要加强稽核，必须要有医疗机构的专用处方和正规发票，查看用药检查是否与治疗方案相符。必要时派稽核人员到实地调查，严防弄虚作假的行为。其次是特殊疾病门诊慢性病“退出制”， 脏器官移植、尿毒症患者其待遇实行终身制；其他病种有效期限为2年，特殊疾病门诊慢性病患者两年复查一次，符合条件的仍按特殊疾病治疗，不符合条件的退出，不参加复查者视为放弃。

2.签订医疗保险慢性病医疗服务协议。慢性病参保人持慢性病有效证明到所属医疗保险机构指定协议单位进行选择，办理签约信息登记。充分尊重慢性病参保人就医选择，参保职工可从门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家，作为本人就诊的签约协议服务单位，参保居民可从门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家。签约信息登记完毕后，慢性病参保人与医疗保险处确认的协议单位签订医疗服务协议，协议单位为慢性病参保人建立医疗保险慢性病大病历档案，完整记录病情变化及诊治经过，辅助检查资料、诊疗处方载入个人档案。

3.改进结算方式，为慢性病参保人提供快捷服务。协议服务单位为门诊慢性病人建立个人档案，对门诊慢性病签约人员实施即时联网结算，实现联网监控和医疗费用的审核、结算，同时严格规范慢性病病种药品适用范围及用药剂量，不得滥用辅助药品，数据通过网络按规定上传医疗保险经办机构，进一步完善慢性病服务管理模式，防范基金的支出风险。

4.实行限额管理，有效合理利用医疗基金。对在门诊和零售药店发生的医药费用年度累加计算，并设定限额，年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。慢性病参保人如果在门诊、药店，社区服务机构以及一级医院内的医疗费用超过了限额标准，可到签约的二级以上医院继续诊治。同时，制定特殊病种最高支付限额管理办法，以加强对个人医疗行为的约束，遏制特殊病种医疗费用增长过快的趋势。

第4篇：医保基金协议管理范文

一、强化医保管理机制，提高管理服务水平

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不断完善医疗保险费用结算办法。

从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。

（五）做好医保运行情况分析工作。

开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。

要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。

实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。

第5篇：医保基金协议管理范文

[关键词]医疗保险；基金监管；信息系统

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）24-0078-01

1.加强医保基金监管的迫切性

随着医改的逐步深化，医疗服务水平明显提高，烟台市目前已经实现市级统筹，随着医保全覆盖的基本实现，医保基金管理规模空前扩大，医疗服务管理面临的挑战越来越大。频繁就医、过度诊疗、超量用药的现象普遍存在，冒名就医、挂床住院、刷卡套现等违规行为屡有发生。所有的这些状况已经影响了医保事业的发展，这对医保基金监管提出了新的更高的要求。

1.1 医保事业快速发展对完善医保基金监管的要求

随着医疗保险政策改革，“人人享有”的全民医保目标已经基本实现，以烟台市福山区为例，基本医疗保险制度呈现三个突出特点，一是参保规模、基金收支规模不断扩大。2013年底，烟台市福山区城镇基本医疗保险参保人数达到近16万人，参保率达到90%以上，基本实现应保尽保；基金总收支规模近年来每年净增2000万元以上，2013年已达到22491万元。二是门诊业务量不断扩大。随着门诊大病和慢性病业务开展，据统计，福山区医疗保险门诊业务规模涵盖了门诊统筹病种5000余名患者的动态信息管理、全区参保职工医疗卡使用信息等等。由于医保门诊业务政策性强、涉及面广、信息量大，导致了医保基金门诊医疗费用支出风险加大，因此，新形势下定点机构门诊医保基金的使用监管显得尤为重要。三是医保定点服务机构网点增多，且分布广泛。福山区辖区内目前有定点医疗机构12家，定点零售药店85家，每年就诊数万人次，2013年医保基金支出总额达7000多万元，而福山区医保经办机构专职从事医疗服务监管的工作人员仅有4人。面对如此繁重的监管任务和捉襟见肘的监督力量，创新监管手段，提升监管能力是当前一项紧迫的任务。

1.2 潜在风险对完善医保基金监管的要求

1.2.1 住院违规医疗行为

烟台市虽已经开展门诊统筹，但是，仅有16种大病，21种慢性病，大部分病种门诊看病需个人自费，因此医院就以减轻个人负担、全面进行身体检查、治病与疗养相结合等条件为诱饵，诱导参保人员住院治疗。部分医院追求经济利益，在诊疗过程中，存在夸大病人病情，增加检查内容，叠加使用药物，滥用抗生素等情况，医院失去合理控费、节约基金的激励，导致过度医疗。

1.2.2 门诊违规医疗行为

如何规范定点零售药店行为一直是亟待解决的问题，出售生活用品、虚开处方套取基金、串换药品窃取基金的行为一直存在，违规形式多样。例如，我们通过“网上民声”一位职工的咨询了解到，个别定点零售药店受利益驱动，提供兑换医保卡个人账户金的违规操作，按兑换金额收取一定比例的手续费，并主动教唆个别人违规操作，造成了医保基金大量流失，也牺牲了参保人员的长期利益。

我们应该清醒地看到，医保稽核是减少和防范欺诈行为的利器之一，但医疗违规现象不会因为有了医保稽核而消失，因此医保管理部门与定点医疗机构的博弈在所难免，而有些时候定点医疗机构与患者相互庇护，给监管增添了难度，因此，加强对医保定点医疗机构稽核管理，避免医疗费用不合理增长，是当前亟待解决的问题。

1.3 人工监管的局限性对完善医保基金监管的要求

疾病的诊断治疗专业性强，复杂程度高，违规行为相对隐蔽，有时很难有效界定和处理。同时，现场监管存在着一定的局限性和风险性，过度介入容易引起参保人员和医务人员的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也无法真正实现全天候、全过程的监控。因此，将“人防”的危慑优势与“技防”的“实时动态”优势结合起来，形成优势互补的医疗保险稽核监控系统，已成为提升监控及时性和可靠性的必然选择。

2.完善医保基金监管模式的途径

2.1 明确监管法定权责

根据社会保险法、执业医师法等，针对上述问题研究了新办法，明确医保监督检查的执法依据、职能分工、处罚标准等内容，完善定点机构服务协议、制定费用结算协议、住院协议，使定点机构服务工作有规可依、监管稽查有章可究、奖励惩罚有据可依。通过不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点机构不规范行为的发生。政策完善的同时，作为医保管理部门应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点机构、医生和参保人员的自律管理。一是针对定点机构的宣传，要求经办人员必须熟练掌握好有关政策，努力为医保患者提供质量高效、费用低廉的医疗服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对参保人员的宣传，广而告之，这种宣传效应比单纯查处几个案例的益处大的多，通过使参保人员知晓医保政策，了解自己的权利，通过舆论的力量促进医疗与就医行为由违规频发向守规成习转变。

2.2 深化医疗服务监控系统建设

医保业务的专业性强、环节多，监管的工作量大、责任重，而在新形势下，为了科学、严谨、快捷、高效地对医保门诊基金进行监管，单靠人工监管难以为继，利用高科技含量的计算机信息技术打造“升级版”稽核监管系统势在必然。近年来，福山区医保经办机构不断创新，从起初探索使用计算机浏览寻找违规问题到开发简单程序对违规项目进行筛查，再发展到对参保人员异常就诊行为的网上监控和初步建立违规预警监控指标体系，经历了医保信息化监管从无到有、从有到优的发展过程。烟台市福山区结合烟台市医保大病门诊联网结算的实际情况，借鉴了国内外医保管理的先进经验，开发了由电子处方管理、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统三部分组成的监管模式，该系统的建成，实现业务处理计算机化，用科技手段来提高医保的管理水平和决策的科学性，提高医保经办部门办事效率，方便患者就医购药。该系统将定点医疗机构、定点零售药店等相关部门建立网络联结，通过数据库对基本医疗保险门诊费用支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，实现事前、事中监督，支持医保基金长期安全运行。这些有益的探索为提升医保监管水平提供了可借鉴的实践经验，今后仍然需要大力倡导。

2.3 扩充力量，加强监管队伍建设

医保监管力量不足与监管任务艰巨是当前的一个突出矛盾，扩充监管力量已成为加强医保监管的当务之急，定点医疗机构的增加，也意味着基金运行的风险点增加和监管任务的加重，更需要足够的监管力量。考虑到医保监管专业性强的特点，通过总结几年来对定点机构的监管经验和教训，我们认识到首先应强化医保稽查队伍的建设，建立一支专业监管稽查队伍，人员由具有医学专业知识和临床工作经验的医学专业人员以及具有掌握各种法律知识的执法人员构成，这部分人员既要具备较高的专业水平，查准查实，又要善于交流和沟通，及时宣传政策，化解矛盾，另外应发动社会对医疗服务行为的监管，医保基金是每一位参保人员的“救命钱”，每一位参保人员都有责任对基金使用情况进行监督，因此，我们医保管理部门应该鼓励社会各界对定点单位的违规行为进行监督。

综上所述， 在医保经办工作中要提高对医保基金的监管认识，增强监管的责任感和使命感，不断完善、充实医保监管制度，确保医保监管工作到位，确保医保基金健康、安全运行。

参考文献

[1] 宋京燕，景玺.以信息化手段开辟医疗服务监控之路[J].中国医疗保险，2012，48（9）：23-25.

第6篇：医保基金协议管理范文

为深化医保基金监管方式创新试点，加快提升基金监管效能，以政府购买服务的方式引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构(以下简称“第三方”)参与基本医疗保险(以下简称“基本医保”)业务经办和基金监管，推动XX县基本医疗保险“共管联办”工作，制定本实施方案。

一、运行模式

“共管联办”是通过建立健全由政府主导、医保部门牵头、相关部门共同参加的联席会议制度，构建多部门共同实施的联合监管协调机制;以政府购买服务的方式，引入符合资质要求的第三方参与基本医保业务经办和基金监管，确保医保基金平稳运行。

二、工作目标

根据《市医保基金监管方式创新试点工作领导小组关于印发淮安市基本医疗保险“共管联办”工作实施方案（试行）的通知》要求，2020年6月底前通过政府购买服务的方式，引入第三方参与基本医保经办监管工作。到2021年6月，形成第三方参与基本医保经办的长效机制，监管能力水平不断提升，基金安全高效运行，基金支出增幅不超过前三年平均水平，实现医保基金“收支平衡、略有节余”的总体目标。

三、进程安排

(一)启动阶段(2020年4月底前)

根据本地实际，制定政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管服务项目实施方案。

(二)实施阶段(2020年4 月-2020年6月)

根据实施方案启动招标工作，确定合作单位，签订合作协议，并出台对第三方的考核办法，完善工作制度，确保6月底前，政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管工作落地见成效。

(三)评估阶段(2020年7月-2021年6月)

对政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管实施情况进行调研，及时研究解决工作中存在的困难和问题。

四、部门职责

县医保联席会议和医保基金监管方式创新试点工作领导小组要发挥牵头抓总作用，县有关部门按照各自职责做好工作，及时协调解决工作中出现的问题，定期组织开展督查考核。

(一)政府联席职责。

建立医保联席会议制度，推进实施政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管;相关部门要通力协作，及时研究解决工作过程中出现的问题，共同做好政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管工作。

(二)医保部门职责。

医保部门根据相关采购需求，按照政府采购有关政策规定，自行组织采招标采购工作;开展业务培训，提高工作能力;优化服务流程，提高办事效率;建立与第三方定期会商制度，解决工作中出现的问题。原则上根据年终审计结果，并结合实际情况确定服务费用支付方式和比例。

(三)财政部门职责。

财政部门安排以政府购买服务方式引入商保机构的服务费以及医保基金监管方式创新试点工作专项经费。

(四)第三方职责。

第三方派驻综合素质高、业务能力强、相对固定的工作人员与医保经办机构合署办公，全程参与基本医疗保险日常经办、定点医药机构走访巡查、病案审核、外伤调查、智能监控、异地就医费用稽核、零星费用支付审核等工作。

(五)定点医药机构职责。

定点医药机构要严格执行医药服务协议规定，加强医药费用管理，主动接受社会各方监督，强化医保政策宣传和业务培训，落实药材阳光招采政策，加强医疗服务收费价格日常管理，规范医务人员合理用药和合理诊疗行为，全方位推动医保控费工作，维护参保人员的合法权益。

五、工作要求

(一)强化组织领导。

县医保基金监管方式创新试点工作领导小组要加强试点工作的统筹协调和督促指导，确保领导到位、责任到位、认识到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好与第三方经办监管人员的衔接工作，全面提升规范化经办水平和服务能力。

第7篇：医保基金协议管理范文

一、进一步加强医保基金征缴和监管。要加大征缴扩面力度，增强基金自求平衡能力。加强对私营企业、个体经营者的征缴扩面，切实扩大参保范围。对不按规定缴纳基本医疗保险费的，要坚决依照《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。要完善基金运行管理，提高基金使用的社会效益。按照收支平衡的原则，进一步降低统筹基金起付标准和自付比例，减轻医保病人医疗负担。根据统筹基金的支付能力，扩大特殊门诊医保支付范围，逐步将需较高或高额门诊治疗费的特殊病种纳入医保基金支付范围。要加强医保基金监督，确保基金安全。加强对定点医疗机构和医保病人的监督管理，严肃查处骗取医保基金行为。强化对医保经办部门的监察和审计监督，确保基金运行安全。

二、进一步改革完善医疗卫生和药品体制。要按照中央统一部署，积极推进医疗卫生体制改革，建立起医、药、患、保相互制约、相互激励的利益机制和医疗服务机构的竞争机制。努力完善医疗机构监管机制，弘扬医务人员职业道德操守，禁止过度用药、过度检查、不合理出入院、乱收费等不规范医疗行为。建立专家会审制度，定期对定点医疗机构医疗行为的合规性、合理性进行抽样检查。建立完善医疗保险定点医疗机构和药店退出机制，敦促定点医疗机构、定点药店严格执行医疗保险政策、法规和服务协议。建立完善医疗机构收费信息公示制度，引导病人理性消费。坚持和完善住院患者费用一日一清单制度，保障患者对用药和检查的知情权。探索建立医院和社区卫生机构双向转诊制度，引导医保病人“大病进医院，小病在社区，康复在社区”。改革完善药品招标采购体制，切实降低药品价格。

三、进一步加大对医疗卫生事业的投入。要加大对社区卫生服务的投入。适当提高社区卫生补助经费标准，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制。优势医疗资源分配和优惠政策要向中小医院倾斜，提高中小医院的竞争力。要加大医疗救助的财政投入。对医疗保险报销之后，个人仍然难以负担的费用，通过医疗救助来解决大病负担问题；对医院通过“120”收治“三无”病人给予适当补助。要继续支持特困企业职工、干部等特殊群体的医疗保险。

第8篇：医保基金协议管理范文

异地医保即时结算，凝聚了无数业内外人士的期待。国家卫生计生委主任李斌两会期间曾介绍，全国21个省份已经实现了90%大病不出省。省内异地医保平台的搭建，受益面不小，也是实现全国范围内异地医保即时结算的基础。

多年来，异地医保即时结算的推进走走停停。实践证明，激发各方动力、打通各关节是关键。广东省内异地医保结算平台的搭建与运作堪称可复制范本。

激发医疗机构积极性

长期以来，异地医保尤其是省内相关结算平台不乏推动者与搭建者，但医疗机构曾一度丧失了对类似平台的热情。排除这类医疗机构作为区域医疗中心“不愁病源”的因素外，“结算慢”是主要的诟病点。

广东省人社厅相关负责人向《中国医院院长》介绍，一些地市曾根据转诊患者或异地就诊患者流向，与一些省级医院联网，构建点对点的结算平台。由此导致每个参保地要对接N家外地医院，每家医院分别要与各市进行数据交换、费用结算。患者出院结算时，医院要根据患者参保地，调出该地结算系统办理手续，非常繁杂，结算速度很慢。

“来来回回不短于3个月时间。”这位负责人具体介绍说，“医保基金是在财政专户的，就算社保局不拖不欠，按正常程序走，也要由医院申报、社保部门审核，再向财政请款，财政批完后，银行再划款出来。”

2015年10月，广东省新上线的省内异地医保结算平台则改写了这一状况。该平台全国首创在省本级将资金流与信息流集合，实现了辐射全省的快速结算。参保患者出院时，就医信息就已经得到了参保地的实时审核反馈，患者核对信息无误后，支付个人负担的费用即可出院。在提速医疗机构与经办机构结算频度方面，该平台优越性具体体现为以下两点。

首先，联网模式发生了重大变化，该平台作为省级结算平台直接与各市社保机构、医疗机构联网，医疗费用由省社保局与各医疗机构按月统一清算。

其次，设立周转金保证了结算效率。在新的平台上，省社保局先下达一个预付款计划，一般为上年异地结算的1/4左右的额度，各地先将该额度的周转金存入专户，每月由平台直接与医院结算，再由各地市将结算的资金存入专户。

据悉，4月初的一周，该平台即新纳入5家三级医院。

与现有管理格局相适应

广东省内异地医保结算平台以其优越性吸引着医疗机构的积极接入，那么该平台对医疗机构是否设置了一定的准入门槛？接入程序如何呢？

对此，广东省人社厅相关负责人向《中国医院院长》介绍，按照2015年广东省的《广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程》，上线医疗机构由各统筹区在本统筹区协议医疗机构中选择，即所有上线医疗机构均为当地医保协议管理医疗机构，省级没有另外增加省异地就医结算平台医疗机构的上线条件。

当前，由省向各地市经办机构下达年度地市医疗机构上线指导任务数，各地市负责组织本地医疗机构的系统改造、测试培训、联网验证等工作，完成上线测试验证的，由省级定期分批上线通知。

“现在很多医院急着接入系统。但是，医院接入要改造接口，还需要时间、技术，饭要一口口吃，我们正在加快推动。”广东省人社厅相关负责人表示，目前各地市社保经办机构在做本地医院逐步上线前准备工作，省社保局将每月安排一两批医院集中上线。

可见，在上线准入方面，该省级平台遵循了与现有管理格局相适应的原则，将医疗机构的准入权限交由各地市。

结算方面，该平台同样遵循了这样的原则。据介绍，尽管该省级平台实现了资金流的集合，但各地市即统筹区的异地医保基金账户仍相互独立并归于各统筹区管理。以预付款为例，参保地把该笔款项放在银行，“每个统筹地区设一个子账户，子账户生成的任何利息都是他的，省里不要一分钱。这个专户也是财政专户，预付款是打在清算专户里，各地账户清清楚楚。”广东省社保基金管理局副局长董炳光曾这样向媒体介绍。

与现有管理格局相适应，这调动了各地市基金管理机构与经办机构的积极性。早于平台投入运营的时间，广东省了《医疗保险省内异地就医结算经办规程》（以下简称《规程》），具体明确了各地市经办机构工作的责权利，以及与省级平台的协作机制。

《规程》明确，“省经办机构负责平台建设，总体组织协调及保障各统筹地区间医疗费用直接结算工作；市经办机构负责建立本地的异地就医直接结算管理平台，负责市平台的运行管理和维护相关数据信息。”

市级经办机构的数据信息更新工作是省级平台运作的基础。据悉，广东省对三类适用该平台结算的异地就医人员实行登记制。这三类参保者包括长期异地就医人员、异地转诊人员及学生异地就医者，其具体登记步骤《规程》予以了阐述。

《规程》还明确，市经办机构应及时将符合条件的异地就医人员信息按要求上传至省平台，并进行定期核查与更新。

可见，该省级平台的运作，改变了市级经办机构以往在异地医保报销方面的工作模式，并通过《规程》约束实现了相关信息流汇集于平台。

未来引入基层医疗机构

广东省内异地医保结算平台正进入快速发展阶段。省社会保险基金管理局相关负责人日前通过媒体表示，预计今年年底全省联网结算的医院将逐步扩大到200家左右。

第9篇：医保基金协议管理范文

关键词：医疗保险；基金；监管；使用效率

近年来，医疗保险基金的监管失利，出现违规挪用，非法占有的情况越来越多。为了杜绝违规行为，必须加强对医保基金的监管，全面提高基金的使用效率。

一、医疗保险基金监管的重要性

人力资源和社会保障部、财政部于2011年联合下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，对进一步加强基本医疗保险基金管理、提高基金使用效率等问题提出了具体要求，可见医保基金的监管任务十分重要。面对广大医保的收益群众，基金的监管能够保证医保支付的合理化和规范化，能够保证群众的医疗负担得以缓解，保证医疗单位能有更为方便的资金管理渠道。同时，当前监管不利的情况时有发生，必须要对整体基金收缴和支付过程全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。另外，要以服务群众，监督内部制度为主，力求不断完善整体医疗保险工作体系，从信息管理、制度管理到监督管理，形成一条龙式的主动控制程序，以便更好地为参保人员护航。

二、医疗保险基金监管的要点分析

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，要从制度入手，抓好五个环节：一是财政管理。基金财政管理必须保证基金的财政专户地位，不得被挪用。二是内部控制。内部控制是从总体上控制基金管理的关键，其建立能够保证基金存在更为安全的环境之中，有足够的审计能力。三是基金地位的确定。必须考虑到基金的地位问题，必须有完整和安全的管理通道。四是加强人员管理。对管理资金的人员必须要实行全面的单位内部监督，要实行问责制度，将管理人员的责任明确，发现问题及时处理。五是加强基金保险的审计工作。除了外部审计之外，应该建立相应的内部审计部门、审计制度、审查程序。六是争取更多层面的社会监督。社会监督能够使得基金的管理更为公平公正。

三、医疗保险基金监管的具体对策

第一，建立基金预警系统。基金预警系统应该包括基金的预算预警、核算预警、收支平衡预警系统。建立预警系统，首先，要确定预警程序，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，再分别核实个人账户与统筹基金具体收支预算。其次，预警系统的建立应该有专门的信息通道，保证各项预警警戒问题能最快传递给医疗保险机构的最高管理组织，并形成统一的监管制度，保证信息的完整和真实，利用计算机核算结算系统、网络监督等来实现。例如，《盐城市医疗保险内部控制管理制度（试行）》文件中就对基金管理的信息披露制度进行了明确规定：根据“依法披露、突出重点、真实有效、促进和谐”的原则，医疗保险信息披露内容包括：一是多层次医疗保障政策体系。二是参保扩面情况。三是医疗保险基金征缴情况。四是医保基金收支结余管理情况。五是落实“两定”协议医保定点机构管理情况。六是医疗保险信息化建设情况。七是医疗保险经办能力建设情况。八是防止医疗欺诈情况。九是医疗保险纠纷处理情况。十是医疗保险工作宣传和课题调研情况。这种信息披露制度的规定对基金预警系统的建立十分有利。

第二，建立全面的审计监管系统。审计监管系统主要就是指内部审计系统的监管建立。一般来说，审计监管系统的建立应包括：一是了解需要审计的内容，并设计审计程序报告书。二是进行侧面取证，使得审计工作在开展之前就有足够的准备。三是提出审计报告，并征求被审计部门的意见。四是出具《审计意见书》和做出审计决定。五是被审计部门对审计决定如有异议，可以申请审计复议。六是进行系统化的审计工作，保证有部门人员和外部门人员的参加，有条件的可以请外部审计人员参加，实现审计工作的公正性。

第三，加强对定点医疗机构的监督考核。可以建立相关的《医保监管办法》按照合法性与合理性原则，对定点医院、定点药店的服务行为进行了规定。定点医院应按照医保关于诊疗项目、医疗服务设施、处方用药管理规定，根据参保人员病情，合理选择治疗项目，合理确定用药，并按照医保支付标准、物价收费标准结算医疗费用。充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。定点药店应按规定为参保人员提供医院处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。定点医院和定点药店在为参保人员提供医疗服务时，必须认真核验参保人员的医保凭证。

第四，加强对参保人员的就医管理。加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为要严肃处理，例如，某参保职工为“门特”病人，2010年12月至今年3月放化疗期间，在定点医院就诊时，多次、超剂量套取抗肿瘤药物，而接诊医生未按规定书写“门特”专用病历，也未认真核对病人用药情况，造成其囤积药物希罗达47盒2万多元，统筹基金支付1.4万多元。经调查核实后，明确违规责任，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。

总之，医疗保险基金的监管应该重视建立基金预警系统，建立全面的审计监管系统，加强对定点医疗机构的监督考核，加强对参保人员的就医管理，全面实现对医保基金的妥善管理。

参考文献：

1、张冬妮.职工医疗保险基金管理的难点与对策[J].中国水电医学,2008(6).