城乡居民医疗保险管理办法精选(九篇)

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第1篇：城乡居民医疗保险管理办法范文

统筹城乡基本医疗保险制度的可行性分析

（一）经济持续快速增长是保障

随着近年来我国经济平稳快速发展，财政收入持续增加，城乡基本医疗保险制度有了财力保障。同时，支农惠农力度逐渐加大，国家将更多的医疗资源向农村弱势群体倾斜；国家对农业的政策倾斜、对农村建设的关注，促进农民增收。2010年我国GDP总量340506.9亿元，完全具备了实现全民基本医疗保险的客观条件，也完全有财力建立城乡一体化的全民基本医疗保险体系。

（二）医疗保险衔接制度的完善是前提

人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，自2010年7月1日起，职工医疗保险、居民医保和新农合参保人员在流动就业时，将能连续参保，基本医疗保障关系将能顺畅接续。这样，从政策层面上消除了医疗保障异地转接和城乡转续的制度障碍，有利于医疗保障城乡统筹顺利展开。另外，2010年国家对新农合和居民医保统一了财政补助标准，2011年将财政补助标准从每人120元提高到200元，显示着国家对两者统筹的一种期望。

（三）民众对医疗保险制度的认可是基础

近年来，国民经济快速增长，城乡居民的收入水平不断提高，同时，越来越多的居民意识到医疗保险的重要作用，积极踊跃地加入到基本医疗保险制度中。目前，三大基本医疗保险制度的覆盖人群广泛，对居民有一定的保障效果，得到居民的认可，并期待保障水平的提高和保险制度的完善，希望公平地参加与享受基本医疗保险制度。

统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究

如何处理统筹三大医疗保险制度和提高统筹层次之间的关系？制度统一和提高统筹层次是我国当前社会保障制度发展的两大趋势，但是两者既相辅相成又相互制约，需要分清主次。笔者认为，应先实现制度统一再实现全国统筹。首先，我国社会保障实践和国外社会保障制度改革经验证明，试点先行是建立完善社会保障制度的合理选择，因此医疗保障制度的统筹应先在一个较小的范围内实现，然后在全国范围内实行，将会大大降低统筹过程的风险。目前我国整个社会保障制度都存在统筹层次较低的问题，但是从另一个角度讲，也是统筹城乡医疗保障制度的一个机会，因为在一个较低的统筹层次内将三大医疗保险制度并轨的难度小于在全国范围内进行并轨，在完成制度统一后再实现全国统筹，将在总体上使医保制度改革少走弯路。而采取先实现全国统筹再进行制度并轨的路径，若直接进行自上而下的全面并轨，必然会有极大风险，若采取试点先行的策略，则意味着将再进行一次统筹层次的提高，反而会拉长制度改革进程。再者，社会保障制度与社会经济发展水平相适应是社会保障制度实践的另一条重要原则。而由于社会保障水平刚性增长规律的存在，无论是统一制度还是提高统筹层次，对社会经济发展水平较低的地区来说都是一个考验，因而在现有的统筹区域内根据当地经济发展水平先实现制度统一、再逐步实现全国统筹就成为较为理性的选择。基于上述考虑，笔者认为应分“四步走”实现统筹医疗保障制度的目标（见附图）。

（一）“四步走”计划的内容

1.统一制度运行模式

要想将三大医疗保险制度并轨，首先必须使其基本运作模式统一，至少要做到相似。我国于1998年建立起社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度，经过十多年的实践和发展，不仅最高支付限额不断提高，增强了城镇职工抵御风险的能力，而且扩大了慢性病门诊范围和报销标准，制度已趋于完善，有力证明了统账结合的运行模式是符合当前实际的。当前新农合和居民医保以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用，相对忽视了初级卫生保健，不符合城乡居民的疾病风险发生规律和基本医疗需求[4]。因此，在制度并轨之前，应先使新农合和居民医保逐步建立和完善统账结合的运行模式，筹资标准和待遇标准向职工医保看齐，为制度并轨打下基础。

2.将新农合与居民医保并轨为城乡居民医疗保险

首先整合新农合和居民医保，主要是基于两者的筹资水平接近，整合的难度较小，且顺应城乡一体化的发展趋势。另外两者的整合会带来以下益处：一是新农合的筹资水平略低于居民医保，两者的整合有利于提高新农合的筹资水平；二是从基金管理看，新农合的统筹层次略低于居民医保，两者的整合有利于提高新农合的统筹层次；三是两者的整合有利于打破城乡医疗保险制度分割的局面，有利于推进户籍制度改革[4]。但是这一步并轨有一个重要的前提条件———统筹城乡医保制度面临着城乡医疗资源分配不公平的困扰，如果这个问题不解决，在新农合和居民医保并轨后，会出现“农村支援城市”的现象。笔者认为，医保制度本身无法化解这个问题，医疗保险的职能是把个体身上由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病带来的经济损失，但是在科学导向医疗需求和医疗资源分配方面的能力是有限的，这是医药卫生体制所要解决的问题。因此，建立科学的医药卫生体制、合理导向医疗资源分配、促使医疗公共服务均等化是新农合和居民医保并轨的重要前提。可见，这一步并轨能否成功关键在于人社部门和卫生部门能否协调与合作。在整合过程中，因为城镇和农村人口在收入水平、医疗水平上都存在着明显的差异，因此在统一的制度内部应设定若干档次的筹资和补偿标准，且待遇水平与缴费水平挂钩，允许参保人员根据自身经济条件自由选择。为避免参保人员健康时选择低档次的缴费、生病时选择高档次缴费的“逆向选择”问题，可以采取鼓励选择高档次缴费、限制选择低档次缴费的办法。

3.将城乡居民医疗保险与职工医保并轨为国民基本医疗保险

这两者的并轨比新农合和居民医保的并轨更加困难，其中最大瓶颈是筹资渠道的不同，职工医保由用人单位和职工共同缴费，而城乡居民医保采取的是个人缴费、政府补贴的形式。逻辑上讲，有两个选择：一是用人单位不再参与缴费，职工医保和城乡居民医疗保险均采取个人缴费、政府补贴的形式；二是政府在城乡居民医疗保险中扮演单位的角色。当前，两者显然都不可能实现。其实，这个问题可以借鉴城乡居民医疗保险分档筹资的做法。职工医保的筹资是按职工上一年度平均收入来执行的，并设有上限和下限，收入不同的职工缴费不同，但是反过来想，可以把收入相同职工的缴费看做一档，因而在适当提高城乡居民医疗保险标准基础上，同样采用分档筹资和补偿的办法将城乡居民医疗保险和职工医保并轨，职工处于较高档次，城乡居民处于较低档次，每档的筹资标准和待遇标准一致，这样在制度上基本实现统一。由于城镇职工有单位为之缴费，因此职工个人缴费可能很少，但其实际缴费会处于一个较高档次，这样便可能出现职工个人缴费更少但是享受更高待遇的不公平问题。这个问题可以通过医疗救助制度来解决。显然，整合后的国民基本医疗保险因缴费档次不同，其补偿水平由高到低进行排列，职工一般会处于上层。对此，可以将医疗救助制度提升为大额医疗保险制度，进行逆向补偿，针对职工核定较高起付线，针对不同群体的城乡居民设定较低的起付线。与城乡居民医疗保险一样，也应采取措施防止“逆向选择”。

4.推行全民基本医疗保险

这一步其实更多的是提高统筹层次的问题。在推行过程中，要坚持保障水平与经济发展水平、各方承受能力相适应的原则，建立责任分担机制，统一医疗保障政策，统一筹资标准，统一补偿比例，统一基金管理，统一经办流程，统一信息系统。在进程上，由于我国经济发展水平区域分布特征明显，一些西部省份已经实现省级统筹，因而可以在一个较大的区域内先实现统筹，然后过渡到全国统筹，在经济发展上东部带动西部，在提高统筹层次上西部带动东部。

（二）“四步走”计划的保障

1.财政保障

医保基金是保证医保制度顺利运行的物质保证，一旦出现问题会导致医保体系瘫痪，公信力下降，影响医保制度可持续发展。由于新农合和居民医保的保障水平较低，国家财政在统筹城乡医疗保险制度时应承担起责任，促进保障水平不断提高。同时，要制定相应的法规保证医保基金投资运营的安全，应由投保人代表、政府行政机构、金融监管当局、企业代表、有关专家组成监管机构，对基金的运营进行监督。

2.管理保障

加强人社部门对城乡基本医疗保险制度的管理，从省级到乡级都设定医疗保险管理机构，实行垂直领导。这样不仅能在形式上实现统一，而且能在功能上实现整合。同时需要实行统一的经办管理系统、结算办法、定点医疗机构管理办法等。继续做好医疗卫生体制改革，以配合统筹城乡医保制度的实行。

3.法律保障

制定专门的医疗保险法律，强制每个公民加入基本医疗保险制度，使每个公民都能均等地享受基本医疗服务，为统筹城乡医疗保险制度提供法律保障。

4.技术保障

构建全国性医保计算机信息系统，这样居民持统一的医保卡在异地就医时就能保留完整的个人就医信息，方便在异地结算。三大制度统筹为一个制度后，面临着标准合理性问题，需要专业的医保精算机构和人员提供技术保障，测算出合理的缴费金额、报销比例、封顶线等。

第2篇：城乡居民医疗保险管理办法范文

关键词：安徽省；医疗保险制度；整合；问题；对策

引言：为响应国家“逐步实现城乡基本医疗保险行政管理统一”的号召，安徽省政府对本省的基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行了整合，初步建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，从而推动了该地区的医疗卫生体制改革。但在实践工作中，安徽省在基本医疗保险制度整合中仍然存在着一定的问题，尚未实现医疗保险的统一经办、统一定点等方面管理。因此，相关人员还应加强制度整合对策的研究，以便更好的完成医疗制度的改革工作。

一、安徽省医疗保险制度整合中的问题

（一）地区统筹水平差距大

目前，安徽省的新农合覆盖范围虽然更广，但是与城镇职工医疗保险相比较仍然有着一定的差距。在居民参保方面，城镇职工是强制参保，城镇居民和新农合则以户为单位采取自愿参保管理模式。在保险筹资方面，新农合为多方筹资，需要个人、集体和政府的参与，城镇居民参保采取政府补助和个人缴费相结合的方式，而职工参保采取单位和个人共担的方式。在医疗保险待遇上，城镇居民医保和新农合只在辖区内门诊和住院医药费上为居民提供医疗保险补偿服务，城镇职工则能够给予患病职工相应待遇。因此从总体上来看，城乡医保在多方面缺乏统一指标，难以相互协调。

（二）保险经办管理难度大

安徽省为城乡居民提供的社会医疗保险种类有多种，包含城镇居民医疗保险、农村合作医疗保险和城镇职工基本医疗保险等，不同的保险种类拥有不同的内容、适用范围和缴纳方式。从社会保障角度来看，应该由统一部门进行这些保险的管理。但实际上，目前经办这些医疗保险及救助的部门有卫生部门、人社部门和民政部等，以至于医疗保险制度的管理出现了政出多头问题，从而降低了社会医疗保险的管理效率。此外，贫困医疗救助制度虽然由民政部门统一管理，但是商业性医疗保险实际是由保监会监管，并由各保险公司运行，容易出现信息不兼容和管理难协调问题。而在各部门博弈的过程中，则会导致医疗资源的浪费，并且不利于城乡基本医疗保险制度的整合发展。

（三）难以实现各制度衔接

在医疗制度管理方面，安徽省的人社部门和卫生部门分别负责进行城镇居民医疗保险制度和新农合制度的管理。然而就目前来看，国内医保资源十分有限，实现制度的多头管理就无法实现医保资源的高效整合，从而无法实现资源的有效利用和医疗保险制度的相互衔接。在这一条件下，即便加大筹资发展和医保补偿的衔接力度，也将付出较大的行政成本。而以户口性质进行参保类型的确定，也将遭遇城镇居民身份难确定的问题，从而导致制度的衔接更加困难。随着城乡的一体化发展，由不同部门进行医疗制度的管理，也将导致医疗保险的异地转移和参保年限续接等问题难以顺利解决，继而无法实现医保关系的有效衔接。

（四）农民工缺乏保险保障

在城镇化建设中，农民工群体为国家和地方做出了重大的贡献。然而就目前来看，农民工仍然是缺少社会保障的一大群体，虽然安徽省也出台了针对农民工的社会保障制度，但大多并未取得预期的效果，以至于该群体仍然需承担较大的医疗风险。例如，安徽省在2006年出台了要求农民工的用人单位为农民工参保缴费的要求，但是却未能明确规定报销比例和起付线等问题，以至于并未获得改革实效。而农民工作为流动性群体，其需要随时变换身份[1]。如果无法实现医疗保险转移，就无法为农民工提供有效的社会保障。

二、安徽省基本医疗保险制度的整合对策

（一）加快医疗保险制度统筹

想要实现医疗保险制度的整合，安徽省还要加快医疗保险制度统筹，以便缩小城乡医保间的差距。针对现行医疗保险制度，安徽省需要实现医疗保障一体化制度的优化和完善，并且加大事业单位和机关单位的医疗保险改革制度，以便使城乡医疗保险制度的差距得以缩小。针对城镇职工医疗保险，要持续进行保障覆盖面和参保率的扩大和提高，并且完成新的保险支付方式的探索[2]。针对新农合和城镇居民医疗保险，还要改革现有参保制度，以实现覆盖面的扩大。针对农民工医疗保险，还要加强具体制度和做法的探究。结合安徽省经济发展水平和当地居民平均收入水平，安徽省应进行城乡居民医疗保险一体化政策的适时颁布，从而使地域、职业和户籍间的限制得到打破。

（二）统一医疗保险经办制度

为实现安徽省医疗保险资源的统一高效利用，还要使现行医保制度得到完善，以便形成城乡居民的二元化医保体系。为此，首先还要实现医疗保险经办制度的一体化管理，即安排单独的部门进行医疗保险的管理，以免出现管理职能重复设置的问题，并且提高医疗保险的管理效率。采取该种管理办法，也能够避免各部门因体制分割而相互推诿责任，所以有利于实现制度的统筹规划和推动公共服务的均等化发展。想要达成这一目标，安徽省政府可以新设合并医保中心和新农合管理中心两个二级机构，建立从上到下统一的，由财政部门管理的医疗基金保险中心，以便通过该机构对医疗保险实施规范化管理。

（三）统一医疗保险基金管理

在医疗保险管理上，基金管理起到了重要的作用。为加强医疗保险基金管理，安徽省政府还应该将城镇居民医保基金与新农合基金合并，然后将其纳入到医疗保险基金财政专户中，由财政部门管理下的医疗基金保险中心统一管理。为实现基金管理制度的一体化，医疗保险基金按“收支两条线”进行管理，城乡居民参保收入及国家财政配套资金划转至财政专户收入户，参保人员医药费支出核算通过财政专户支出户统一划拨。医疗保险基金的统一管理有利于提高基金管理效率，降低医疗保险基金运行风险，彻底避免各类人员重复参保现象，节约各级财政资金。

（四）统一保险保障待遇

为给城乡居民提供统一医疗保障，安徽省还要建立多层次医疗保障体系，以便推动城乡医疗制度的有序发展。为此，还要做好城乡医疗救助、补充医疗保险、大病保险等保险制度的衔接，以确保医疗保险基金能够维持可靠运行，同时使不同层次的医疗需求得到满足[4]。此外，还要加强经办机构对医药费用的控制机制的建设，以便提高保障制度的运行效率，继而使保障体系发挥监督医疗机构和服务的作用。

三、结论

总之，安徽省在实行医疗保险制度整合的过程中，还要按照统一制度、完善机制、提升服务的总体思路开展工作，以便实现保险覆盖范围、筹资政策、保障待遇、定点管理和基金管理等方面的统一，从而完成更加公平、更加规范、更加有效的城乡居民医保制度的构建。在此基础上，安徽省政府才能根据本地经济发展水平加大医疗保险制度的整合力度，从而更好的促进当地医疗保险事业的发展。（作者单位：安徽省旌德县新型农村合作医疗管理中心）

参考文献：

[1] 申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014，01：52-58.

第3篇：城乡居民医疗保险管理办法范文

（一）支持商业健康保险产品创新。

鼓励商业保险机构加大产品创新力度，提供多样化、多层次的商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。加快发展老年人身意外伤害保险、失能收入损失保险、长期护理保险，开发满足老年人、残疾人等特定群体保障需求的各类产品，探索开发针对特需医疗服务需求、多元化多层次中医药服务需求、药品不良反应等新型保险产品。

（二）发展商业保险健康管理服务。

支持商业保险机构提供全过程健康管理服务。加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，满足人们多样化的健康管理需求。通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提升参保人的健康水平。

（三）推动医疗执业保险发展。

扩大医疗责任保险覆盖面，2017年底基本覆盖全市二级以上公立医疗机构。探索发展多种形式的医疗执业保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，加快发展医疗意外保险，降低医疗机构和医务人员执业风险。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

（四）建立以医疗责任保险为主的医疗责任风险分担机制。

坚持“政策引导、政府推动、积极稳妥”的原则，把医疗责任保险纳入医疗纠纷与处置工作的总体部署，全面开展9县（市、区）医疗责任保险统保工作。积极探索新形势下医疗责任保险的经营管理模式，建立医调会与保险理赔对接机制，尽快形成第三方调解与第三方赔偿新格局。创新医院管理与医疗风险控制模式，切实加快医疗责任保险推进步伐，在2016年底前完成乡镇卫生院及以上医疗机构的全覆盖。

（五）支持健康产业创新发展。

促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，支持中医、妇幼保健类别的公立医疗机构创新、拓展医疗执业范围，帮助医疗机构破解发展中的融资难题和发展瓶颈，化解投融资和技术创新风险。支持商业保险机构参与健康服务业产业链整合，通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等，增加健康服务资源供给。

二、推动完善医疗保障服务体系

（一）规范商业保险机构承办城乡居民大病保险管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原则，不断推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。在规范基本医疗保险服务的基础上，实现基本医疗保险制度整合。规范商业保险机构承办服务，科学制定招标评分标准，完善招投标程序，严格市场准入与退出标准、积极引入市场竞争机制，依法合规、公开公正地选择受托商业保险机构。改进完善城乡大病保险风险调节机制，明确结余率和盈利率控制标准，结合地区经济发展实际，合理确定筹资标准和保障水平，根据地区城乡居民收入变化情况，合理调整大病保险起付标准，实现大病保险健康可持续发展。不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，支持商业保险机构发挥精算、风险管理等方面的专业优势，加强医疗费用管控，保障资金安全，增强抗风险能力。

（二）积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险。

商业保险作为市场化的风险分担机制，可在医疗保险的基础上，积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险业务，通过对意外伤害所致的死亡、残疾等进行保障，与医疗保险形成优势互补，满足人们多层次、多样化的社会保障需求，激发个人参保的积极性和社会活力，减轻财政压力，完善社会保障体系。

（三）完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。

鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。鼓励商业保险机构发挥专业优势，引导医疗服务需求，加强医疗费用和风险管控，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，商业保险机构要积极配合医保管理部门加强对定点医疗机构的医疗费用管控，增强医保基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构探索运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改制。

三、提升管理和服务水平

（一）提升专业能力。

引导商业保险机构加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，优化人员队伍结构，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，加强人员配备，着力提高医疗专业人员配备比例，提升专业经营和服务水平。

（二）提高服务质量。

引导商业保险机构进一步做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，与基本医保同步实现异地就医即时结算。在省商业健康保险服务平台试点的基础上，继续推动商业健康保险的“一站式”赔付。商业保险机构要运用现代技术手段，发挥机构网点优势，不断创新和丰富健康服务方式。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准。

（三）加强信息化建设。

支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行相关的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构加强健康保险信息系统建设，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高对人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。

（四）加强监督管理。

完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办服务的监管制度，建立健全多部门参与的协同监管机制，加强对商业保险机构的监督检查，依法查处违法违规行为，情节严重的取消经办资格，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。保险监管机构要进一步完善监管制度体系，加大商业健康保险监督检查力度，规范商业健康保险市场秩序。保险监管部门要会同商业保险机构完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。

四、保障措施

（一）加强组织领导和统筹协调。

各县（市、区）和市级有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。在市深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题，积极促进商业健康保险持续健康发展。

（二）完善落实支持政策。

按照国家统一部署，落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策、个人购买符合规定的商业健康保险个人所得税优惠政策。鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，支持设立健康保险分支机构。各地要统筹考虑健康服务业发展需要，扩大健康服务业用地供给，支持利用存量房产和原有土地保障具有社会公益性的商业健康保险用地。

第4篇：城乡居民医疗保险管理办法范文

社会保障是国家的一项基本经济社会制度，是社会稳定的“安全网”、“稳定石”和“调节器”。建立健全统一、规范、完善的社会保障体系，不仅是维护最广大人民群众根本利益的体现，也是实现海岛经济社会可持续发展的基础、推动全岛开放开发的支撑。为了加强我县社会保障体系建设，进一步统筹城乡经济社会全面发展，助推平潭“后大桥时期”科学发展、和谐发展，根据政协工作安排，县政协组成专题调研组，对我县社会保障体系建设情况进行了调查研究,现将调研情况报告如下：

一、我县社会保障体系建设基本情况

（一）以维持最低生存为目标的社会救助体系基本建立。一是覆盖城乡的最低生活保障体系初步建立。我县城镇居民最低生活保障工作逐步规范化、制度化，“应保尽保”的工作目标基本实现，农村居民最低生活保障工作不断深入。我县低保制度从2004年开始全面启动，至2009年4月底止，工纳入农村居民最低生活保障的户数有7489户、16622人，全额低保的对象（五保户）1958户、2541人。月发放低保金111.105万元,人均月补差51.56元，全额补助对象人月均100元。城镇低保从1998年试行以来，低保对象已扩展到611户、1831人，低保标准单人户为155元，多人户为145元。月发放低保金12.998万元,人均月补差70.99元。二是各种救助制度全面实施。我县高度重视困难群体的帮扶工作，建立实施了多项救助制度。城乡医疗救助卓有成效，不断提高农村低保家庭医疗救助标准，将农村低保户在县级以上（含县级）医疗机构住院的救助标准提高到50%，五保户在县级以上（含县级）医疗机构住院的救助标准提高到80%。教育、住房、司法等专项社会救助不断推进，落实了农村贫困家庭寄宿生生活费补助，经济适用房和政府廉租房正在积极筹建之中。

（二）以维持温饱水平为目标的社会保险逐步完善。截止2009年4月，全县养老保险参保单位852家，在职缴费职工9999人，退休职工5432人，养老基金收入944万元，支出1681万元；工伤保险参保单位190个，参保职工8556人，基金收入32.88万元，基金支出26.47万元，历年滚存节余161.93万元；生育保险参保单位190个，参保职工7249人，基金收入18.8万元，历年滚存节余208.2万元。医疗保险参保职工19273人，城镇职工医疗保险统筹基金收入500.87万元，支出274.78万元，居民医保参保人员28638人，累计节余540.78万元。机关社保共有投保单位290个，在职参保人员7262人、离退休人员3235人，实现基金收入312809万元，历年滚存节余4594.61万元。同时，新型农村合作医疗制度全面覆盖，新农合工作运行平稳。

（三）以提高生活水平为目标的社会福利稳步推进。一是切实落实五保供养。将全县2541名五保供养对象经费全部纳入县财政预算。切实加强老龄工作，进一步改善了老年人的生活环境。二是加快公益慈善事业发展。进一步强化了慈善援助网络建设，积极推进光彩事业，逐步规范捐赠行为，积极做好儿童援助中心、养老院的前期工作。三是全面落实优抚抚恤新机制。建立了优抚对象抚恤补助标准自然增长机制，对重点优抚对象实行了“一免三减”的优惠政策。

二、我县社会保障体系建设存在的问题

一是社会保险扩面尚有空间，统筹基金征收不足。由于进城务工、自由职业人员不断变化，宣传工作不够到位，导致部分企业和群众对社会保险认识不足，参保意识不强，从一定程度上影响了社会保险工作的深入开展。同时，行政事业单位工资逐年增加，而我县医保基金仍按几年前的最低标准征收，造成医保基金征收不足，面临较大的赤字压力。

二是参保单位漏报、瞒报、少报工资金额现象仍然存在。由于稽查力度不大，而被查单位普遍存在抵触情绪，稽查工作难以到位。

三是养老金倒挂现象较为严重。以我县参保的差额拨补和自收自支事业单位为例，共有该类单位85个，倒挂30个，倒挂面达35%。

四是劳动关系不稳定现象依然存在。近年来，随着我县经济的快速发展，由于劳动关系、工伤认定、拖欠工资等引起的劳动纠纷呈上升趋势，给社会稳定造成一定的隐患。

五是城乡低保存在一些突出问题。1、低保对象家庭收入核实难，动态管理难度大。居民家庭收入的核实工作非常困难，尤其是隐性收入的核实更是难以入手。在入户调查中，有相当一部分居民不能如实提供实际、隐性收入情况，给审批工作和补差标准的确定带来困难。2、低保金发放时间持续较长。个别乡镇的低保金财政部门一般在次月才能拨入民政部门的帐户，民政部门拨到各乡镇约需一周时间，各乡镇将保障金全部发放到低保户手中也需要一定时间，削弱了低保金保障功能。

六是工作力量薄弱，人员编制过少。从我县劳动社会保障、民政、卫生等部门专职从事社会保障工作的人员普遍偏少，多数依托于村委会和社区，在一定程度上影响到社会保障工作的深入开展。如劳动保障监察大队定编3至5人，在编人员只有1人，抽调人员1人，却要负责对全县近千户企业的劳动保障监察工作，疲于应付。乡镇没有固定从事社会保障工作人员，严重影响工作效率和质量。

七是工作经费不足且缺少必要的装备。近年来，社会保障工作日显重要，工作任务异常繁重，相关工作经费却严重不足，装备较为不足，在一定程度上影响了社会保障工作的正常运转。

三、加快我县社会保障体系建设的建议

（一）明确社会保障体系建设的基本原则，制定切合实际的社会保障体系建设规划。

第一，要坚持“立足长远，分步实施”的原则。当前的重点，在于积极扩大农民工社会保险制度覆盖面，推进城乡居民合作医疗保险，研究建立征地农转非人员社会保险制度和农村社会养老保险制度，着力解决不同层次的社会保险制度之间的衔接配套和转移接续问题。第二，要坚持“低门槛进入，分标准享受”的原则。根据我县的经济发展水平、财政收入以及城乡居民的缴费能力，对于社会保障制度建设，既要考虑“政府出得起、集体补得起、个人交得起”，也要考虑保障制度自身的良性运转，做到尽力而为、量力而行。第三，要坚持“广覆盖，多层次”的原则。在制度设计中，破除城乡户籍限制和职工身份限制，根据城乡居民不同的社会保障需求和经济承受能力，作出相应的制度安排，实现社会保障制度城乡全覆盖。

（二）坚持城乡统筹，加快我县社会保障体系建设步伐

——加快覆盖城乡的社会保险体系建设。

第一，继续深化养老保险制度改革。一是要积极推进城镇居民基本养老保险制度建设，逐步将破产、改制集体企业职工、失业人员、无就业能力的城镇居民以及农民变市民人群纳入基本养老保险。二是重点探索农民工养老保险制度，将进城农民工纳入基本养老保险，并积极探索灾民变市民、农村五保户变市民、农村退役士兵变市民机制。要切实做好被征地农转非人员和城镇用人单位未参保超龄人员的基本养老保险工作。三是探索建立新型农村养老保险制度。通过发挥农保养老的作用，最终减少农村低保人数。在缴费方式上，可设计多种方式供农民选择，如按月按年缴费，一次性缴费，或丰年多缴、欠年少缴、灾年不缴等。逐步推行老年农民社会养老补贴制度，对男满60岁、女满55岁的农民，建议每月由财政给予一定的社会养老补贴。积极探索土地流转换社保的新机制，鼓励农民自愿交出土地使用权，把土地使用权让给村集体用于开发，其收入首先用于给出让土地的农民提供终身的社会保障和社会福利。

第二，加快完善医疗保险制度。一是继续完善城镇职工基本医疗保险制度。医疗保险扩面以新建单位和灵活就业人员为重点，并将农民工大病医疗保险纳入城镇职工医疗保险范围。加强医疗保险管理服务，完善医疗保险用药管理和诊疗项目管理办法，控制医疗费用过快上涨。二是深化城镇居民合作医疗保险制度。争取把目前我县城镇职工基本医疗制度和新型农村合作医疗制度都没有覆盖的城关居民纳入医保体制。三是积极完善新型农村合作医疗制度。按照“大病统筹，兼顾门诊”的原则，逐步扩大慢性病补偿种类，提高慢性病门诊治疗报销标准；适当提高计划生育家庭奖励扶助对象、农村独生子女死亡、残疾家庭成员住院费报销比例；取消特殊群体(五保户、特困户、优抚对象)在各类定点医疗机构的住院门槛费。

第三，推进失业、工伤、生育保险制度建设。规范工伤医疗服务，加强工伤认定和劳动能力鉴定工作，积极推行工伤医疗协议管理，进一步加大建筑、化工、危险品等高危行业工伤保险强制执行力度。加快机关事业单位生育保险制度建设，使女职工生育权利得到保障。

第四，研究解决社保体系中的难点问题。一是逐步做实个人帐户。针对个人账户空帐运行和个人帐户透支问题，深入研究养老金隐形债务分类偿还问题，积极探索基本养老保险个人账户基金投资管理办法及相关配套政策，并对个人账户的管理和运作实行全面和全过程的外部监管。二是统一同类企事业单位社保缴费基数和比例。实行同类企业按照统一的缴费工资基数和规定的费率缴纳各项社会保险费，并根据经济发展水平科学核定递增的缴费工资基数。

——建立健全覆盖城乡的社会救助体系。

第一，完善城乡居民最低生活保障制度。一是完善城乡居民低保制度。要注重推行分类施保，并将低保制度与教育、医疗、住房、司法等专项救助制度和促进就业的政策相结合，使困难群众得到更多的政策保障和社会援助。二是拓宽农村低保覆盖面。重点保障孤老残幼、贫困家庭、贫困人口。三是保证低保对象有进有出。要进一步完善低保评议、动态管理和督查制度，积极推行社区低保听证制度，强化监督，真正做到动态管理下的应保尽保、应退尽退。

第二，不断完善困难群体的社会救助机制。建立健全临时救助制度，帮助群众解决突发性、暂时性困难；完善流浪乞讨人员救助制度，特别要加强对流浪未成年人的救助；完善教育救助制度，适当提高农村贫困家庭寄宿生生活费补助标准，继续落实保障经济困难家庭、进城务工人员子女平等接受义务教育和中等职业学校国家奖学金助学金制度。强化就业援助制度，开展多层次的就业职能培训，实施创业税费减免，扩大小额担保贷款，大力推进就业再就业工作；完善法律援助制度，健全法律援助机构，对经济困难的城乡低保对象、优抚对象、残疾人、老年人、未成年人在法律咨询、、刑事辩护等方面提供无偿咨询、适当免费的法律服务。

——不断拓展覆盖城乡的社会福利体系。

一是不断健全社会福利发展机制。牢固树立社会福利社会办的观点，把社会福利作为一项全民化的工程，积极发动社会力量参与社会福利事业，逐步形成政府主导、民政部门具体牵头、相关部门协作配合、民间组织积极参与、市场化福利服务供给，覆盖城乡全体居民，惠及外来人员的新格局。

二是努力提高机构福利服务水平。加大公共福利设施投入，加快综合性社会福利院、老年福利院、农村敬老院、儿童福利院等基础设施建设，切实提高保障和服务能力。

三是推进社区福利服务水平。整合现有社区服务资源，建设社区福利服务中心及其信息平台，链接相应的福利机构，逐步形成功能完整的社区服务网络。全面实施社会养老服务工程，以社会化养老服务为着力点，推行以社区服务为依托的居家养老方式，实行无偿、低偿相结合的医疗、家政、维修、法律咨询、情感慰藉等社区服务。

四是完善公共福利制度建设。支持慈善事业加快发展，积极培育发展社会慈善类民间组织，建立慈善组织行业自律机制和评估机制。健全残疾人福利政策，落实残疾人优惠待遇。加快建立廉租住房制度，推进首批经济适用房和廉租住房建设，逐步解决进城农民工、城区“双困”家庭和农民变居民的住房问题。

——积极探索社会保障体系建设新领域。

一是大力解决进城务工人员社会保障问题。建立农民工养老保险基金，尝试建立便于跨地区转移养老保险关系的机制，并进一步搞好农民工养老保险与城镇企业基本养老保险、农村社会养老保险之间的制度衔接。开展进城务工农民服务管理试点，建立进城就业农民服务中心，切实保障农民工合法权益。

二是合理设置社会保障项目。按照社会保障的范围和标准要与经济发展水平相适应的原则，合理设置、归并社会保障项目，明确各种社会保障之间互联互动的多种形式，创造性地建立起各种社会保障间互联互动的制度和部门间互联互通的信息平台以及资金交流平台。

（三）完善社会保障配套机制，提高社会保障服务水平

第一，推进社会保障体系建设法制化。规范农村社会保障制度的运作，加大对保障政策制度的宣传和执行力度，加强对企业支付工资、签订合同、缴纳社保等情况的监管，及时纠正损害职工利益的违法行为。

第二，努力推进社会保障服务体系建设。综合现有社会救助、社会保险和社会福利服务组织及其运作情况，建议进一步加大我县社会保障服务体系建设力度，形成以国家办社会保障服务机构为示范，其他多种所有制形式的社会保障服务机构为骨干、社区服务为依托、家庭服务为基础的社会保障服务网络。同时加大信息化建设的力度，努力实现社会保障服务的信息化，从而提高社会保障服务工作效率。

第三，建立社会保障体系的资金保障机制。一是加大政府对社会保障的财政投入力度。加快公共财政改革步伐，打破城乡分治的制度安排，逐步提高社会保障支出在财政总支出中的比重。二是扩大社会保险覆盖面。要根据经济成份多元化和就业形式多样化的实际情况，及时把外来投资企业、新兴行业纳入覆盖范围，重点做好农民工、非公有制经济组织就业人员、城镇灵活就业人员参加社会保险工作。三是改革完善社会保险费征缴体制。加大社会保险费清欠催收力度，强制企事业单位为职工“买保险”。四是建立农村社会保障资金的稳定机制。扩大土地出让金用于农村社会保障的比重，探索建立农村土地承包经营权和住宅的质押、流转换保障、换救助的机制。五是充分发挥隧道业、海运业、商贸业等社会各界的力量和优势，吸收更多的捐助资金，培育更加广泛的社会保障资金来源。

第四，推进统筹城乡社会保障体系建设的各项配套改革。统筹城乡的社会保障体系建设，不能“单兵作战”，而有赖于城乡经济社会统筹发展以及相关制度的配套改革。一是深化户籍改革，逐步建立城乡一体化的户籍登记制度，消除城乡居民待遇的差别。二是提高统筹城乡的就业再就业工作水平，健全以劳动合同制度为主要方式的劳动关系协调机制，逐步统一城乡就业政策、劳动力市场、就业失业登记和职业培训。三是深化完善征地制度改革，把握我县开放开发过程的城乡土地一体化发展方向，逐步提高被征地农民安置补偿标准。四是健全公共卫生服务体系，建立医疗服务价格控制机制，提高医疗保障服务水平。

（四）加强对社会保障事业的领导

——齐抓共管，社会各界共同参与，形成共同推进社会保障工作的合力。

充分发挥由税务、财政、工商、建设、审计、建设、质检、国土资源、安监等部门的作用，协调解决社会保障工作中的突出问题。实行目标责任制，建立社会保险欠费企业档案，签订补缴协议书；加大执法，对不履行缴费协议的依法强制执行；加大审计力度，对出口退税的欠费企业，财政从退税中直接划拨到养老基金帐户；欠费企业不能享受扶持政策；工商部门可把企业是否参加社会保险作为年检的条件；质检、工商、建设、税务和劳动保障相互联动把企业是否参加社会保险作为评选企业信用等级的条件；对拖欠社会保险的企业，国土资源部门控制用地指标；充分发挥人大、政协的监督作用，积极开展代表、委员调研视察等活动。通过整合社会力量，推动社会保险扩面征缴工作的顺利开展。

发挥工作考核的指挥棒作用，将社会保险扩面征缴工作纳入乡镇、村居工作的考核范围。县直有关部门各内部机构要充分发挥职能作用，各司其职，密切配合，协调一致，形成合力。

——加强政策宣传力度，强化社会保障意识，使社会保险的相关政策、知识深入人心。

加大劳动法律法规政策的宣传力度。通过向各单位免费赠阅劳动保障信息、举办法规政策培训班、送法进企业、设置宣传站、开展定期和定事（主题）相结合的宣传活动，让社会各界了解政策，引导企业经营者关心支持劳动保障事业，引导职工合理表达诉求，在全社会形成良好的氛围。加强舆论监督。通过报纸、电视台等新闻媒体加强对劳动法律法规政策的监督，对于违法乱纪、侵犯职工群众合法权益的企业和个人，适当予以曝光，形成良好的舆论环境。建立社会保障工作奖惩机制。对社会保障工作做得不好的企业及企业家，实行评先树优一票否决，使按时足额缴纳各项保险成为全社会的自觉行动。实行社会保险预警制度。对于欠缴社会保险达到警戒线（可根据实际情况制定）的企业，进行警告，规定缴费时间，在规定的时间内未缴纳的，作为重点的执法对象，依法采取强制措施，督促其及时缴纳社会保险。

第5篇：城乡居民医疗保险管理办法范文

【关键词】 商业健康保险 SWOT分析

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险，医疗费用保险，失能收入保险和长期护理保险。商业健康保险在过去的几年中得到了快速发展，但一直以来，它并没有发挥其应有的地位和作用。目前我国商业健康保险的发展仍处于起步阶段，还有诸多问题亟需解决，明确其面临的环境，采取合理的缓解措施对于商业健康保险的发展至关重要。

一、商业健康保险的SWOT分析

（一）优势

（1）广大的需求预期。国务院发展研究中心在全国50城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的需求预期高达77%，在人身险各类业务中居第一位。（2）完善基本医疗保险。商业健康保险可以充分发挥对基本社会保险的补充作用，包括在保障程度上的补充功能和保障范围上的替代功能，满足消费者多样化和高程度的保障需求。

（二）劣势

1.市场环境不成熟。到目前为止，健康险方面的法律法规仅有2006年出台的《健康保险管理办法》，这不利于健康保险的明细化、专业化管理；对商业健康保险还没有明确的监督管理机关，重复监管和监管真空同时存在，极易形成谁都管谁都不管的尴尬局面。（2）承保公司缺乏经验技术和创新力。核保过程要求严格、事故发生频率高、涉及许多医学上的技术问题等等，使得健康险的经营需要综合性的专业性的精算人才；目前保险公司缺乏专业化的数据搜集整理系统和合理高效的核保理赔制度，产品结构单一，有效供给不足。（3）基础数据的缺乏。截至目前国内还没有一张统一的、科学的发病率表或医疗费用表，保险公司为了避免收不抵支，定价相对保守，面临高的费率许多潜在的投保客户会望而却步。（4）角色定位不清。国外的经验表明，如何组织和如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合是商业健康保险的关键问题。而在国内，其在国民健康保障体系中的角色和作用如何发挥仍有待进一步的明晰。

（三）机遇

（1）潜力巨大。目前我国商业健康保险的保费收入仅占人身保险保费收入的8%左右，而在一个成熟的保险市场，商业健康险的保费收入占人身险保费收入的30%左右，这说明我国商业健康保险市场还具有很大的挖掘潜力。（2）政府的支持为其发展提供了政策保障。保险业的首个国家级纲领性文件――《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中规定“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险、完善多层系社会保障体系”，表明政府对健康险的发展越来越重视。（3）有利于完善医保体系。商业健康保险能够发挥基本社会保险的补充作用，有利于构建多层次的商业健康保险和社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。新医改方案的出台，为商业健康保险的发展，提供了更大的发展空间。

（四）威胁

（1）健康保险的高赔付、高成本。从市场运行看，无论在国内还是在具有百余年健康保险经营历史的发达国家，健康保险业务的经营效果均不理想，无利润或微利润，这使得很多公司不敢轻易接触这块“大蛋糕”。（2）国外保险公司的竞争。越来越多的外资保险公司看上了中国这块大蛋糕，然而，我国健康险的经营还深陷困境，面对外资保险公司的挑战，如果不积极进取，将很难在激烈的竞争中胜出。（3）我国城乡居民健康保险意识不强。很多人认为，自己已经参加了社会保险，保障程度已经足够，没有必要再去投保商业健康保险。（4）我国特有的“以药养医”现象，使健康保险的赔付成本大大上升，极大的限制了我国商业健康保险的健康发展。

二、商业健康保险的SWOT矩阵的构建及战略选择

1.广大的需求预期；2.完善基本医疗保险 劣势(W) 1.市场环境不成熟；2.承保公司缺乏经验技术和创新力3.基础数据缺乏;4.角色定位不清

机遇(O) 1.潜力巨大；2.政策支持；3.有利于完善医保体系 SO战略

政府的积极参与 WO战略

1.借鉴国外发达国家的成功经验；2.进一步完善相关法律法规；3.专业人才的培养

威胁(T) 1.高赔付、高成本；2.国外保险公司的竞争 3.居民健康保险意识不强；4.以药养医 ST战略

1.利用再保体系分散风险 2.提高人们的保险意识3.加强政府管制

（一）SO战略

国外健康险的发展经验表明政府在健康险的发展中发挥着至关重要的作用，政府应大力支持健康保险的发展，进一步完善保险市场，同时有利于构建多层次的社会保障体系。同时，大力发展公共医疗保险的第三方管理，努力实现社会医疗保险和商业健康保险的“双赢”局面。

（二）WO战略

（1）借鉴国外的成功经验，开拓创新，结合我国的实际国情，走出一条适合中国的健康险经营之路。（2）完善相关的法律法规。健康险的法律的完善使得健康险的经营有法可依，同时能够为健康险的竞争创造一个公平的环境。（3）专业人才的培养。健康险产品所独具的某些特点要求健康险的经营需要一些综合性的专业人才。

（三）ST战略

（1）利用再保机制分散健康险的风险。健康保险具有高赔付、高成本的特征，保险人可以利用再保险将一部分风险和责任转移给其他保险人，来降低一部分风险，达到稳健经营的目的。（2）提高人们的保险意识。保险公司应当加强对健康理念的宣传力度，以此来加强人们对于健康保险的重视程度，这对商业健康保险的发展有很大的促进作用。（3）加强政府管制。政府应加大监管力度，完善相关法律法规，严厉打击“以药养医”现象。

参考文献

[1]顾昕.中国商业健康保险的现状与发展战略[J].保险研究 , 2009.11.

第6篇：城乡居民医疗保险管理办法范文

2010年，从21个统筹区当年统筹基金收支情况来看，有12个统筹区出现统筹基金负结余，基金出险率57．14%，但是，从全省的角度来看，当年新农合统筹基金分配68394．04万元，统筹基金支出68038.92万元，基金略有结余，符合新农合基金管理要求。因此，统筹层次过低，会造成统筹基金抗风险能力下降。2010年海南省共有188家医院、105个社区卫生服务站、3个街道卫生院、305所乡镇卫生院、24所妇幼保健院，这些医疗机构中，绝大多数是新农合定点医疗机构。2011年，海南新农合累计受益696．74万人次，新农合经办机构在编(在岗)人员121(151)人，1年365天人均审核160(127)人/天，如此庞大的单据审核，无疑会加大基金流失风险;另外，统筹区外就医给单据审核带来较大困难。目前，海南省新农合属于市(县)级统筹层次，筹资标准及待遇给付均存差异、统筹区新农合基金抗风险能力不断降低、参合农民统筹区外就医人次不断增加、核保审核难度加大、参合农民疾病经济负担正在加重，这些新问题严重影响到参合农民的就医效率［3］，新农合发展遇到制度瓶颈。

新农合省级统筹的必要性

基于海南省新农合实际情况，结合医疗保障制度发展规律和特征，只有提高新农合统筹层次，才能逐步满足参合农民日益增长的医疗卫生服务需求，提高医疗卫生服务的可及性。

1满足参合农民日益增长的医疗卫生服务需求

经济社会快速发展，农民生活水平日益提高，随之而来的是对健康的关心与关注。人们的物质生活发生变化时，对医疗卫生服务的需求也随之发生变化，收入越高，对卫生服务需求越多［4］。2011年，海南农民人均纯收入6977元，较2003年人均2588元翻一番;参合农民对医疗卫生服务的需求也随着经济状况的改善不断发生变化，参合农民更倾向到医疗资源丰富的地区就诊。2011年，新农合县外就医住院5．36万人次，住院费用总额6．27亿(实际补偿2．54亿)。由于海南省三级医院主要集中在海口(6家)和三亚(2家)，提高统筹层次后，参合农民在省内就医会更加方便、费用结算也更加快捷。

2加快富余劳动力转移，推动农村经济社会发展

外出务工成为目前农村富余劳动力获取经济收入的重要途径。海南经济成带状分布，海口、三亚、东部沿海城市经济发展相对较好，而西部和中部地区发展相对滞后，农民人均纯收入相对较低。现有的新农合统筹模式，已在一定程度上阻碍了跨统筹区流动人员就医选择。省级统筹的实施，可以方便参合农民就近就医，降低不必要的经济损失，减少外出务工农民的收入损失，增加经济收入，从而推动农村经济社会发展。

3提高卫生服务可及性，提高参合农民健康水平

医疗卫生资源往往集中在经济发达的城镇、人口密集的地方，由于行政区划的存在，农村居民居住分散，卫生资源也相对分散，处于市、县行政区划分界线附近的农村居民卫生服务可及性相对较差，影响到参合农民健康水平。由于受新农合转诊制度、待遇支付制度等的限制，处于市、县行政区划分界线附近的参合农民，更多的时候会舍近求远，选择统筹区内就医，从而耽误治疗时机，增加不必要的经济负担。省级统筹的实施，有助于打破医疗机构行政区划束缚，更好地为全省参合农民服务。

4扩大参合农民受益水平，降低疾病经济负担

“因病致贫、因病返贫”是制约农村经济社会发展的重要因素之一。2011年，新农合住院264037人次，住院医疗总费用138772．19万元(实际补偿68041．45万元)，人均住院费用5256元(人均补偿2577元)，实际住院补偿比49．03%。在人均纯收入6977元的情况下，显然补偿比偏低，参合农民可能因此而陷入“因病致贫、因病返贫”的怪圈。如果实行省级统筹，人均实际住院补偿至少上升10%;另外，就医还有门诊补偿，让农民得到更多实惠。

5完善医疗保障制度，促进新农合制度良性发展

新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险是我国基本医疗保险制度的重要组成部分，新农合作是满足参合农民基本医疗卫生需求的根本保障。2011年全省828．7万人口，其中农业人口491．1万人(参合农民485．4万)，占总人口的59.25%。2007年，海南城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)以区域统筹区(海口、三亚、其他市县)的形式出现;2012年1月1日起，海南城镇从业人员基本医疗保险实现省级统筹。而新农合经历了10年的发展还停留在市(县)级统筹层次，与另外两项基本医疗保险制度逐渐拉开了差距。实施省级统筹，能够缩小与另外两项基本医疗保险之间的差距，推进新农合与其他医疗保险制度衔接，为适时完成城乡居民医疗保险一体化作铺垫。

海南省新农合实施省级统筹的基本条件

海南省建立新农合省级统筹必须实现“四统一”，即“经办管理统一、筹资标准统一、待遇水平统一、信息平台统一”，目前海南省新农合已经具备了省级统筹的基本条件。

1稳定的参合率，是新农合省级统筹的前提

保险的基本原理是“大数法则”，集合资金减少或弥补参保成员的经济损失。2012年，海南省参合率达到98．17%，累计筹集资金13．7亿，这也是海南省连续2年参合率保持在98%以上高位水平。较高的参合率，一方面表明新农合制度强大的生命力和吸引力，另一方面也是新农合基金稳定来源的重要基础。

2统一的信息平台，是新农合省级统筹的基础

目前，海南省已经打造起了全省统一的新农合信息处理平台，替代了原来“各自为政”的信息系统管理平台的局面，已经形成“卫生行政主管部门—新农合经办机构—定点医疗机构”三位一体的信息管理平台，大大提高了经办管理效率。

3良好的经济发展，是新农合省级统筹的保障

良好的经济发展是促进各项社会事业发展的根本保证，是各级财政源源不断的重要来源，特别是公共事业的发展更是需要强有力的经济作后盾，就当前各类社会保障基金的运作而言，离开省级政府的财政支持与保障都是难以想象的［5］。医疗保障事业作为公共事业的重要内容之一，更需要大量的财政支持。近年来，海南凭借良好的经济环境，保持高速发展势头，GDP增速超全国水平(表1)。海南省近几年GDP增速相对稳定，且增长后劲十足。随着经济总量和财政收入的不断增加，省政府和地方政府就可以拿出更多的专项资金改善、并提高参合农民的医疗待遇水平，让老百姓共享经济社会发展成果。

4稳定的经办队伍，是新农合省级统筹的关键

新农合经过10年的发展，经办队伍也经历了从无到有、从不稳定到稳定、从无经验到经验丰富的发展过程。2010年、2011年海南省新农合定编人数稳定在121人，经办人员大多是从新农合试点开始一直工作到现在，对新农合的经办管理具有相当的水平和经验。