医保管理办法及实施细则精选(九篇)

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第1篇：医保管理办法及实施细则范文

【关键词】 经济管理 成本核算 提高效益

一、引言

我院近十年内的发展战略目标为“3.5.10”战略目标。具体内容为：三至四年建成并搬至新区市医院;五年内晋升国家三级甲等综合医院;十年内建设发展为自治区西部区域医疗中心。为促进这一战略目标的顺利完成，财务管理员首当其冲要抓好经济管理调控方面的工作。从关系每位员工的切身利益上入手，组织科室进行合理的成本核算，充分调动起每位职工的工作积极性。医院通过公开招聘的方式招贤纳士，引进具有高端水平的人才、技术、资金、信息等生产要素，提高医院的学科水平，提高医疗各方面的水平和质量，增强为民众的健康服务的技能，增强医院的综合实力。为顺利实现“3.5.10”战略目标奠定坚实的基础。在市场经济中，我院面临的是自负盈亏，要实现价值的补偿和自我价值的增值，我们就必须创立适应市场经济体制的卫生事业发展模式：按照福利性的服务与经营性的服务相结合，社会效益与经济效益相统一的模式去调控和发展。为了能达到这一目标，我院必须不断地改善环境条件，提高服务水平和质量等就诊硬条件。

二、医疗卫生行业的改革给医院的成本核算提出了新要求

为了适应改革的步伐，实现改革的目标，我院进行了多次深入成本的调整，把医药费用一调再调，降到了最低线。计划用低廉的费用，优质的服务，满足广大患者的基本医疗需求，解决人民群众”看病难，看病贵”的根本问题。在医疗改革的洪流中，医院作为医疗服务的主体，承担着重大的责任。但由于补偿机制的能力有限，医院只能加强自身的成本管理，才能提高解经济效益的能力。

三、医院的经济管理从具体的工作抓起，改善和健全经济管理的秩序

1、加强成本核算

医院如果没有一定数额的卫生资源投资，也就不可能有一定数量的医疗效益产出。要想实现效益的最大化，就必须使成本最小化。而且，医疗费用的收费标准必须合理，一定要以成本为基础。增收节支，合理的调配。把医疗资源做到最优利用，优化各项资源配置，坚决杜绝浪费，打造勤俭节约型的工作模式。按照我院的财务制度，财务的核算都是以科室为单位进行详细的成本核算的。为了适应整体医疗改革的需求，医院必须采取灵活多样的发展经营模式。我院先把原来相对比较大的科室进行了全面的平行调整。如：原来的肿瘤外科划分成胃肠外科和甲状腺外科两个各自独立核算的科室;普外科划分成肝胆外科和血管疝外科两个相对独立的科室。权利分摊，责任管理分摊。具体的经济管理决策小组由院长、分管院长、纪检委书记、财务科科长、审计科科长等若干责任人组成。成本核算小组分别由各分管院长负责，各科室主任、护士长及各科室委派的员工代表具体落实实施细则。落实成本核算的工作细则，就像居家过日子一样，能做到精打细算，深谋远虑，日子和光景就会比别人过得好。

2、从对效益分配数额的增减幅度的控制上，去调控员工的工作数量和工作质量

每个科室建立一套自己的资金变动明细账户，就像给病人计费一样详细，由值班人员填写，交接班儿一定要当面签名核对，互相监督。在日积月累的工作常识中培养出一种良好的节约意识、养成一种处处都要做成本核算的好习惯。月末把总数及时上报财务科进行核算。这样的工作流程比较那种老套的主要按工龄、职称分配职工的工资，更利于调动工作人员的主动性和积极性。同时，也更便于做高级决策的领导能随时提取各科室的详尽资料。

3、坚持从严治院、勤俭办院、科技兴院的方针和路线，严格财务管理制度，增收节支，合理调配资源

各科室在各方面的工作业绩每月都要公示，以体现公开、公平竞争。同时，也便于各兄弟科室相互学习，相互促进。医院的经济管理体系，大不同于其他的商业管理，更不同于一般的服务行业。我们医院一定要适应社会市场经济体制的要求，遵循卫生行业自身的规律，我们的医疗服务，医疗质量都是建立在患者的健康基数上的一个特殊的利益关系。而且，医患之间彼此的愿望都是一致的：都希望早日康复，健康地回家。同时我们自身也希望凭借自己医技诊疗的付出，得到社会各界广大患者的相对等的尊重与回报。这样，构建和谐的医患关系，也是医院经济管理的重要环节。以成本为基础进行核算，有利于遏制医疗费用的上升，减轻各方面的经济负担。需要我们长期坚持不懈地努力做好这项基础工作。

四、在成本核算的基础上改进财务的补偿方案，让医疗支出与服务质量能平衡发展

第一，医院进行成本核算的最终目的是通过分析测算找出成本出入的原因，从而能合理的控制成本。同时效益的分配也便顺理成章地趋于合理的安排。员工的资金分配合理了，他们便能把全身心都投入到自己的工作岗位上了。没有情绪化，没有满腹的牢骚情绪，工作热情自然高涨。能带着轻松愉快的心情工作，质量的问题就不必天天挂在嘴上了。靠自觉自愿的投入劳动所营造出来的经济效益远远要比靠宁和管出来的成绩多，同时又省时省力。

第二，在成本核算的过程中，把财政的补偿、医保的支付、绩效工资制度都有机的融合在一起。凡事都要提前预算好收与支的关系，把预期的收与支都控制在有效的空间范围内。实现工作人员的奖金、工作量、工作质量都有关联。宗旨目的就是要以医疗服务为中心，鼓励创新服务，大力提倡和投资与科研医疗的创新。任何时候，任何阶段，任何项目人才的培养是关键。

第三，坚持以”收定支”的方法加强医院的经济管理。为了确保医院的运营成本，一定要科学合理的安排院内外的支出，坚持以“收定支”。从效益分配的总额上，科学、合理的控制增减幅度，从而调动员工自控科室成本的积极性。把预算管理都编制成相应的程序，避免预算与执行的脱节现象，提高透明度和约束力。有效利用院级的考评管理优势，对各科室的预算收支执行情况及时考评与分析，发现问题及时更正与改进，让科室之间有序的竞争，友好的沟通与协作，充分发挥财务管理的核算和监督职能。保证合法利用每一项资金的同时，提高财务管理水平，保证年终年度都能收支平衡。

第四，我院的所有收入和支出都必须纳入预算管理。建立健全预算编制、审批、执行、调整、分析、考核等合理科学的管理制度。逐级设立监督机构与负责人，把收支项目分门别类地采用不同的预算方法，去完善、确立各项指标的预算方案。坚决防治预算与执行脱节的不良现象发生，劳民伤财。努力使预算方案的管理性趋于科学化和可操作性。鉴于医院管理的特殊性，采取一些特殊的相对应的考评管理办法，让科室的预算收支都能及时得到考评与分析。结合医院的实际情况，给予公平公正的考核办法。有效的激发员工的工作热情和积极性，把医疗质量的安全、服务质量的安全放于第一位。鉴于财务管理的优势，顺势抓好医德医风方面的行业作风。让管理变成一种自觉的动力，由一开始的检查和督查变成一种有良好行为习惯的自律和自查。极力配合在我院驻点儿的礼仪公司的各方面工作，为医院能早日晋升为三级甲等医院奠定良好的经济基础。

第五，医院要建立专项的经济管理部门，专职负责经济的规划与管理。培养一批经济管理方面经验丰富、懂业务、了解医疗卫生服务技术的专家管理团队。建立以节支降耗为主要内容的成本管理责任制，各科室定编定岗，把成本责任管理落实到科室、岗位及个人。组织全体员工学习不良事件的申报及管理流程，增强职工的经营意识，降低成本，提高效益，充分的、有效的利用资源。

五、我院对后勤工作的管理实行社会化的管理模式

分流后勤的附属人员，把医院的保洁、绿化、餐饮、医疗垃圾的处理等等一系列的后勤工作，都面向社会招聘管理，择优录用。严格控制各方面的成本核算与支出的范围。对各科室的成本核销都实施定额与奖惩措施并用的原则，如对办公用水、用电、一次性耗材等的使用都实行定额管理。

医院把成本核算、会计核算、绩效核算都最终归并为一体，实行统一控制分级管理，按照核算的要素进行级次的划分，全部实行成本核算，加大控制的力度，由单一的控制经济指标向综合控制的指标过度。

完善各项考核办法，提高运营效益。在各项考核指标的有效运行过程中，强化医疗服务质量的提升，提高医患满意度。参照各项考核指标，考查其利弊，实施改进的措施和方案，借助信息化平台，加强医院与医保各部门的信息沟通，逐步实现统一高效、互联互通。不断完善医疗质量的管理与控制体系。借助对财务的监督体系的强化，持续提高医院的管理水平和服务质量。

六、我院各类医保管理的成本加重

我院各类医保都已实行现场报销，各类医保五花八门的政策、分门别类的付费方式。不同的管理模式和不同的医保政策都需要我院配备专职人员负责。各类医保都拥有自己的管理要求、网络设备、结算方式，我院都都需要投入相当多的成本去应对。先垫后回付的医保资金流转模式严重的影响到医院的现金流转力，加大医院的资金压力。医院是医保患者的直接承兑人，也是医保政策的直接执行者，同时便成了这两方矛盾的直接承受者。各类医保基金的运营风险都由医院来承担，使成本核算的费用加大。各类医保政策在执行过程中，存在着许多不确定因素：患病人数的不确定性、相同病种因个体差异的不同造成花销的不确定性、药品、耗材市场价格的不确定性，都会导致医保基金的运营风险。有限的医保基金和不断上升的医疗需求，存在着不可调和的矛盾。这些责任和风险本该由管理者来承担，而现在却落到了执行者的身上。医院的医疗技术要改进、科研创新要发展、人才需要引进、服务质量需要提升……这一系列都有待要发展的项目，都要求我们看重成本的核算。然而得不到合理的投入，便制约着这些医疗事业的发展。所以希望政府能加大在医疗机构方面的预算支出。

【参考文献】

[1] 郑大喜：基于成本核算的公立医院绩效评价与奖金分配制度设计[J].医学与社会，2010（6）.

第2篇：医保管理办法及实施细则范文

第一章总则

第一条根据《*州城镇居民基本医疗保险暂行办法》,制定本实施细则。

第二条劳动和社会保障行政主管部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。其主要职责是：

（一）研究拟定城镇居民基本医疗保险政策、制定相关制度并组织实施；

（二）监督检查城镇居民基本医疗保险政策及制度的执行情况；

（三）负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；

（四）审核城镇居民基本医疗保险基金预、决算;

（五）会同财政、物价、卫生等部门监督、检查定点医疗服务机构收费标准和医疗服务质量，协调医疗保险运作中发生的有关争议，办理参保人员有关医疗保险的业务；

（六）法律、法规、规章赋予和上级安排的其他职责。

第三条州医疗保险经办机构负责全州城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理。

县、市医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇、社区劳动保障服务所（站）的业务。其主要职责是：

（一）负责经办城镇居民基本医疗保险基金筹集和管理的具体业务；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；

（三）考核定点医疗服务机构服务质量；

（四）负责做好相应的服务工作。

第二章参保管理

第四条县、市人民政府负责本行政区域内城镇居民的参保组织工作。各乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域内城镇居民的参保登记工作。

第五条参保申请人按户籍所在地就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。

参保人员登记时应当携带户口簿、身份证等相关材料，如实填写《*省城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。

（一）以下人员还应当提供下列有效证件：

属重度残疾人员的，需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；

属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》；

属低收入家庭60周岁以上的老年人，需提供所在乡镇、社区提供的有效书面证明。

（二）不能提供上述有效证件的，可按一般居民办理参保登记。但在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记。

第六条特殊群体人员参保的，应当留存相关资料的复印件，其信息登记材料应当单列管理。

第七条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内居民参保登记信息的录入工作。信息的录入应当与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应当分岗设置，确保录入数据的准确性。

第三章基金筹集和管理

第八条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内城镇居民基本医疗保险费的统一收缴。

第九条城镇居民基本医疗保险费按年度收缴，每年10月1日至12月30日为缴费期，次年1月1日起享受相关医疗保险待遇。城镇居民基本医疗年度为1月1日至12月31日。启动当年，同时收缴当年及次年应缴保费。

年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到居住地乡镇、社区劳动保障所（站）办理参保缴费，自缴费次月起享受相关医疗保险待遇。

第十条城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列帐，独立核算，专款专用。基金管理办法由州劳动保障、财政部门另行制定。

第十一条城镇居民基本医疗保险缴费专用票据由财政部门监制、劳动保障部门管理。

第十二条乡镇、社区劳动保障服务所（站）应当按规定为参保人员办理参保缴费手续，并为缴费人员出具缴费凭据。每一保险年度，乡镇、社区劳动保障服务所（站）要对行政区域内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

第十三条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，乡镇、社区劳动保障服务所（站）应携带参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县、市医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。

第十四条医疗保险经办机构为参保人员统一制作《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社会保障卡”）和《*州城镇居民基本医疗保险证》（以下简称“保险证”），由各收费单位统一领购发给参保人。

参保人员的社会保障卡和保险证应当妥善保管，如有遗失、损坏本人应当及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。

第十五条各县、市医疗保险经办机构应当将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报同级财政部门并报州医疗保险经办机构，由州医疗保险经办机构报州财政局。

第四章就诊、转诊、转院

第十六条城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员按照住址就近的原则，到当地定点医疗服务机构就诊。在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。

城镇职工基本医疗保险定点医疗服务机构同时作为城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构。符合条件的社区卫生服务机构可向劳动保障部门申报，经审核批准后纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构管理范围。

第十七条城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十八条参保人员因病情需要住院治疗的，按照住址就近原则到统筹地区医疗保险定点医疗服务机构就诊。入院时，接诊定点医疗服务机构凭参保人社会保障卡和保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算。

第十九条异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗服务机构就诊，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在医疗保险经办机构审核报销。

第二十条参保人员符合转院条件的应由负责治疗的科室提出意见经医务科或医院领导批准后方可转院。参保人员或家属凭医院出具的转院证明到医疗保险经办机构登记备案后方可转院。转院治疗的，起付标准不重复计算。

转出统筹地区外医院就医的自付比例提高5%，州内转诊转院不提高自付比例。

第二十一条参保人员转诊、转院，不得转往非定点医疗服务机构。转往州外就医，其就医时间控制在3个月以内，超期需办理手续，由就诊医院出具需延期治疗病情证明，其家属应当持证明到医疗保险经办机构办理登记备案手续方可延期。

第二十二条因统筹地区内各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在诊断明确后，统筹地区有治疗条件和治疗技术的应当回统筹地区治疗。

第五章待遇支付管理

第二十三条*州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年为1.6万元。最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分，不含起付金、自费费用。

第二十四条参保人员自享受待遇日起所发生的符合*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民医疗保险基金按规定支付。

第二十五条参保人员被明确诊断为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗排异治疗3种特殊疾病之一的，经向医疗保险经办机构申报并经批准后，其治疗批准病种的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用可以纳入医疗保险基金支付，支付比例与相应的住院报销比例一致。

第二十六条城镇居民基本医疗保险住院床位费报销标准，以物价部门批准的住院病房床位费标准为依据，进入居民医疗保险统筹基金支付的普通住院病房床位费最高标准为每人每天20元；需隔离以及危重病人的住院床位费，除层流洁净病房、无菌层流床、重症监护病房按实际收费标准提高10%自付比例外，其余的最高支付标准为每人每天30元。

第二十七条参保人员的实际床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按规定比例支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定比例支付，超出部分由个人自费。

第二十八条参保人员住院期间使用属*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围中标注“乙类药品”的，个人自付比例提高10%。

第二十九条特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”，须主治医师提出意见，科主任签字同意，经医院领导审批后，报经医疗保险经办机构批准后方可使用（危重病人可先使用，3日内补办审批手续），否则费用医疗保险基金不予支付。“血液制品”经批准后按照“乙类药品”执行。

第三十条参保人员住院期间发生属《*省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》标注的“部分支付项目”费用个人自付比例提高10%。

第三十一条参保人员在住院期间使用一次性收费单价在200元以上国产材料的，个人自付比例提高10%；使用一次性收费单价在200元以上进口或合资材料的，个人自付比例提高20%。

第三十二条城镇居民医疗保险不予支付的范围：

（一）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围的药品费。

（二）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的项目费用。

（三）有第三者或其他赔付责任的医疗费用。

（四）参保人员在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。

（五）生育和实施计划生育所发生的医疗费用。

（六）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。

（七）违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。

（八）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用。

（九）未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。

（十）其他不属于医疗保险支付范围的费用。

第六章费用结算

第三十三条医疗保险经办机构与定点医疗服务机构按年度签订服务协议，并按协议履行双方的责任和义务。城镇居民医疗保险定点医疗服务机构按服务协议向医疗保险经办机构缴纳一定数额的服务质量保证金。

第三十四条医疗保险经办机构根据实际发生的住院费用按规定标准进行结算。

第三十五条医疗费用结算每月进行一次。即每月25日为结算截止日，各定点医疗服务机构每月30日前将所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构于次月支付上月应付医疗费。

第七章法律责任

第三十六条各级医疗保险经办机构、乡镇社区劳动保障服务所（站）工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的。

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的。

（三）、的。

（四）其他违反有关规定的。

第三十七条参保人员有下列行为的，由劳动保障行政部门取消参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不具备参加*州城镇居民医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。

（二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的。

（三）其他违反城镇居民医疗保险参保登记规定的。

第三十八条定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚。

（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的。

（二）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的。