加大医保基金监管力度精选(九篇)

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第1篇：加大医保基金监管力度范文

【关键词】医院 医保基金 监管

一、规范医院医保基金使用的现实意义

医疗保险起源于西欧，是指为补偿疾病带来的相关医疗费用的一种保险，其职能主要有风险转移和补偿转移。医保基金是指由医疗保险经办机构向单位和个人筹资，用于职工疾病医疗保险的专项基金。进一步加强医院医保基金管理，对于保障职工基本医疗、实现医院的健康发展，具有十分重大的现实意义。

（一）有利于基金安全使用

目前我国医院医保基金使用存在不少问题，各种占用医保基金的行为屡禁不止。这充分表明，部分医院为了追求利润最大化，将医保消费当作简单的程序化问题，缺乏对实际问题的分析研究，更没有考虑医保局的利益。在此情况下，医院医保基金的作用不能得到充分发挥，导致了滥用高价药、全面检查、小病大养、购买食品和保养品等现象。加强医院医保基金管理，能够控制各种不合理现象，有效约束医保定点消费医院，杜绝医保费用的浪费和过大增长，有利于医保基金的安全使用。

（二）有利于为病人提供更优质服务

当前部分医院要求患者用现金结算住院费用，而后再到医保中心报销。这种行为，不仅增加了患者的经济压力，而且如果患者未能及时结算医疗费用，则会虚增当期医保基金余额，有损于基金的健康运行。加强医院医保基金管理，能够恰当处理现金结余问题，确保现金垫付遵循一定的比例，通过对大额医保费用的报销来减轻患者的经济压力，以确保更多人获得医保利益。

二、当前我国医院医保基金使用的现状分析

（一）部分医院医保基金不够用

由于参保人数较低，使得医院医保基金很有限。而不合理检查、用药以及治疗，增加了患者的负担，导致了医保基金的浪费。这就使得医院医保基金的使用超出总额控制范围，原因在于过高的医疗消费得不到有效遏制。集中表现为：高档药品和辅助药品过度使用，贵重药品不分大病小病均大量使用；一次性医用材料的类别、价格、使用范围明显增长，档次也在不断提高。

（二）医院医保基金流失较为严重

我国医疗保障制度改革的继续深入，对医院医保基金的使用提出了新的要求，即初步实现全面医保目标。但是，当前医院医保基金安全使用的任务更加严峻。一是少数定点医院执行医保管理规定的意识薄弱，医保规定不能落到实处、起到有效作用；二是参保人员维护医保基金安全的意识欠缺，很少有人主动维护自己的合法医保权益；三是部分不法分子串通医生违反医保规定，滥用药和检查的问题时有发生，串通参保人员倒卖医保卡等就医凭证，使得大量医保基金流失。

（三）财政补贴到位率偏低

当前，地方财政每年安排在医院医保资金的预算偏低，而且仅有的财政补贴也不能完全按时拨给医院。目前，医院医保资金个人账户按工资总额2%征收，财政补贴1%。但是，少部分地方财政补贴仍达不到标准，或者只口头许诺却不能到位，而居民医保大病报销（含自负）最高限额仅十二万元。严重挫伤了个人、职工缴纳医保资金的积极性。医保虽然解决了部分患者的就医问题，但是也存在一些家庭因看病变得一贫如洗，“看病难”在一定程度上成为了当今社会比较突出的问题。

三、提升医院医保基金使用水平的路径选择

（一）改进医院内部医保基金管理

目前医院医保基金缺乏有效管理，使得医保基金使用处于无序状态，甚至被挪作他用，衍生了腐败现象。一是医院内部要主抓常态化管理，强化医保基金使用日常管理，从源头上遏制医保基金被占用、挪用现象；二是严格遵循“五查五核实”原则，定期对医院开展全面整治行动，加大对违规科室和人员的处罚力度；三是院长要负起责任，加强医院内部医保基金违规使用问责，明确医保基金使用责任人，加大对违规报销费用科室和个人的责任追究力度；四是加强宣传力度，提高医生、患者的医保基金安全意识，使之内化为自觉行动。

（二）加强医院内部对医保基金使用的监管

布兰狄西曾指出：“阳光是最好的防腐剂，灯泡是最有效的警察。”为了使医院医保基金安全使用，要让其在阳光下运行。一是医院要设立专门的医疗保险科室，有效控制医疗费用，定期公布医保资金使用情况，积极主动接受社会舆论监督；二是引导医院完善内部治理结构，建立一套符合医院实际、科学合理的医保基金监管评价体系，切实提高自律性，主动规范医疗服务行为；三是构建主管部门、财政和审计部门联动机制，杜绝违规报销费用现象的发生。

（三）提高医院医保基金部门服务水平

首先，要进一步加强医院医保基金部门的建设，不断充实有经验的业务人员，选进一批懂医学、财务、计算机等知识的人才，为医保基金部门开展工作提供保障；其次，定点医疗机构要进一步改善医疗服务水平，办好病人放心医院，努力创建良好医保环境；再次，医院医保部门要着力维护弱势病人利益，缓解日渐升温的医患矛盾。我国正处于全面建成小康社会的关键时期，医疗保险改革不断深入，这对医院维护参保人员的权益工作提出了新的挑战。要不断完善医院医保基金使用相关制度、规定，更加注重对老人、下岗职工、农民等贫困群体的照顾，并给予政策倾斜，确保其能顺利就医。

参考文献

第2篇：加大医保基金监管力度范文

 

关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

第3篇：加大医保基金监管力度范文

1医疗保险机构

1.1参保率低愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工。

1.2拖欠严重随着我国社会主义市场经济体制不断完善，政府对职工的医疗保险支出正在逐步加大，出现支出大于收缴，形成了基金收缴的“窟窿”。

1.3监管力度不够由于医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，加以监管。

2医疗机构

以药养医问题突出据统计，1978年国有经济单位职工的医疗费支出28.3亿元，到了1997年医疗费竟增长到777亿元，增长了28倍，占保险福利费总额的30%。

非正常医疗费用支出现象较为严重由于职工医保和居民医保在政策待遇上存在差别，有些医师在给患者看病时，存在“看人下方子”的现象。

3参保人员

医疗需求增加，基金收入入不敷出随着保障范围迅速扩大、联网结算更加便捷，一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。

医保违规骗保现象突出天津市医保结算中心仅2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01%，涉及欺诈金额共计211.79万元。有的参保人员冒名就医，随意借用或出借医保卡，转卖医保药品。

天津市规范发展社会统筹医疗保险的政策建议

1针对医疗保险机构的政策建议

1.1积极扩大医疗保险覆盖面在医疗保险的扩面上，包括天津市非农业户籍的学生、儿童或具有天津市学籍的学生、儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民。

1.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞医疗保险机构的承办机构，即社险中心，要强化基金的管理和使用，做到开源节流，堵塞医疗保险基金流失的漏洞。应该收的收上来，不该花的绝不花。

1.3严格保险基金支出管理一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制；三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

1.4优化审核结算流程，提高审核效率和质量一是根据年度医保基金征收预算制定年度支出预算，确保基金收支平衡。二是改变目前门诊和住院医疗费逐条审核模式，实行计算机自动、人工、筛查相结合的模式。三是加快建立谈判机制，对在国家药品目录范围内的药品及医用材料实行最高限价措施。四是加强民营医院医保服务资格的准入与管理，维护基金安全平稳运行。

2针对医疗机构的政策建议

建立医师奖惩机制，引导医师合理施治建立医师年度考评机制，对考核优秀的医师给予奖励。对考核不及格的医师或者涉及违规医师给予批评、直至追究刑事责任等处罚措施。

加强医疗机构建设，优化医疗资源的配置，提高使用效率要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。

3针对参保人员的政策建议

加强食品安全的监督，培养健康的生活方式坚持“防治结合，预防为主”的措施做在前，用较少的成本保证广大职工的身体健康。

第4篇：加大医保基金监管力度范文

【摘要】新时期国家结构改革与职能转变的主要举措就是城乡居民医保整合，也就是统一管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗等。但一直到现在为止，政策实施效果不理想，存在整合衔接不彻底、管理体系不完善等缺陷，影响到医保经办效率及社会公平等内容，因此有必要做好相关研究工作。有鉴于此，本文中笔者主要分析城乡居民医保整合中存在的问题，并给出具体优化措施。

【关键词】城乡居民 医保整合 优化措施

一、城乡居民医保整合的重要性

中国特色社会主义经济体制发展，主要是发挥经济中市场的主导作用，国家通过采取宏观调控，保证经济稳定进步与发展。目前我国社会中存在的分配不公、基金收支偏低等问题对我国经济发展产生冲击，通过整合城乡居民医保可以实现节约社会公共服务成本、带动基金发展及提高城乡居民可支配资金，提供更多资源保证经济发展。目前我国各地开展城乡居民医保整合工作，更好的发挥全民医保基础性作用，有效缓解我国社会中存在的看病难、看病贵、医患矛盾等民生问题。此外，有效整合城乡居民医保可以增加参保人数与参保人员的受益。进一步缩小城乡发展不均带来的民生问题，扩大医疗需求，带动农村基础设施建设，有效缩短城乡发展差距。也就是说，城乡居民医保整合构筑良好城乡居民关系，推动城乡经济发展，构建科学合理的管理服务体系。

二、城乡居民医保整合问题分析

（一）组织管理效率偏低

城乡居民医保整合中涉及很多部门，包括卫生部、人社部、医疗卫生机构与医保经办机构。人社部管理城镇居民医保、卫生部管理新农保，多部门共同管理且缺乏第三方监督部门，难以协调多方利益，造成城乡居民医保整合政策执行难度变大。加上成乡居民医保信息被卫生部与人社部分散管理，造成出现重复参保问题，大量医保基金流失；最后对接方式存在差别，提高医疗卫生机构与医保经办机构的管理成本。这些问题的存在直接影响组织管理效率。

（二）贫富差距引发困境

城乡二元分割制度产生的另一个负面影响就是造成城乡居民悬殊的贫富差距，造成医保资金筹资机制陷入政策选择的两难境地。目前有三条路径选择实现统一筹资标准：（1）缴费依照城镇居民医保筹资标准。贫富差距的影响，新农合政策建立在自愿基础上，贫困居民难以承受选择退保，造成逆向选择风险的存在；（2）缴费按照新农保筹资标准；（3）城乡居民这种筹资标准。这三种途径都使得城乡居民医保整合陷入政策选择困境。

（三）损伤农民群众利益

城乡二元分割造成医疗资源不均匀分布。一方面有条件的农民群众愿意到大城市就医，一定程度上挤占大医院的医资源，提高其医疗成本；另一方面不具备条件的农民群众只能前往乡镇医院就医，但乡镇医院水平有限容易造成误诊事件，严重时出现错过最佳时间危及生命，加剧农民群众对乡镇医院的不信任，进而过渡依赖大城市医疗资源，陷入恶性循环。随着医疗资源的不均匀分布造成群众不信任感增加，这也是医疗分诊制度无法根本解决问题。

（四）降低抗风险的能力

目前大多数地区城乡居民医保基金仅能做到县级统筹，统筹层次偏低。加上各地医保筹资政策存在差别，加上监管不到位引发重复参保、逆向选择及部分定点医院巧立名目、滥用资金的情况。加上部分信息平台不健全，造成以农民工为代表的农业转移人口医保基金转移接续工作难以开展。农民工参加企业职工医疗保险又参加家乡的新农保，同时享受双重报销，或部分农户着重于眼前利益不参加新医保，造成大量医保基金流失。

三、解决城乡居民医保整合问题的措施

（一）融合行政监督与经办机构

造成管理效率低下的主要原因在于缺乏顶层设计的保障，难以协调各部门之间的利益。城乡居民医保整合过程中主要涉及新农保的卫生部与城镇医保的人社部，医保整合好让其中一方将工作移交给另一方。笔者认为，卫生部可以将新农保工作直接移交给人社部，从本部门最擅长的医药卫生方面给予人社部监管和提供顾问服务。人社部统一管理城乡居民医保后，进一步构筑投资社会保障信息平台的建设力度，解决其中存在的重复参保重复报销问题，有效合理的管理医保基金。

（二）加大公共财政的投资力度

针对贫富差距引起的城乡居民医保存在的政策选择问题，笔者认同统一筹资政策与保障待遇，公共财政投入消化期间的转制成本，原因主要有三点：首先过渡性选择政策虽然可以暂缓与减轻国家财政负担，但会逐渐增大贫富差距，造成民众怀疑政策制度的公平性，不能满足统一筹资政策与保障待遇的初衷，引起社会动荡；其次加大公共财政投资力度，不是说不分青红皂白的投钱，配合医疗改革要求，实现转制成本的精准消化，合理控制医院费用与运营成本，其根本目的就是降低成本开始；最后加大公共财政投入力度，适当加大城乡精准扶贫投入力度。

（三）有效整合地方财政资源

税收作为财政收入的源头，在管理和应用方面一定要合理规划，也是医保费用的部分来源。首先，应通过宏观调控，完善地方税收的比例设置及预算层级，保证地方能够取得足够的财政收入。其次，可通过债券发行的方式进行资金募集，在城镇化建设中将金融机构的作用充分发挥处来；加大对农村迁移人口的关注，增加财政补贴，帮其安家落户。同时还要加大对公共设施方面的财政投入，增加农民工医保补贴，减少因为没钱看病的导致病情恶化的事件产生等。

四、结语

综上所述，针对城乡居民医保制度整合过程中存在的问题，如权责不明、资源不均及抗风险能力过低等，可以从顶层设计上重新调整国家企业组织结构，创新管理方式等，从多个角度入手，为我国城乡居民医保制度整合保驾护航。本文中笔者以城乡居民医保整合现状为切入点，详细阐述整合中存在问题及原因，推动我国国家结构改革与职能转变。

参考文献：

[1]田志榕.当前城镇职工医保基金缴费中存在的问题及稽核方法[J].中国集体经济.2013（19）：11.

第5篇：加大医保基金监管力度范文

一、医疗保险基金运行的主要风险

1、基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；

2、参保人员结构失衡。一是目前参保单位中困难企业数量较多，这些困难企业退休人员所占比例大，多数退休人员年龄大，患病住院率高，使用统筹基金数额大；二是一些困难企业职工参加医疗保险前医疗待遇没有保障，个人看不起病，一些职工身患疾病多年得不到很好治疗，一旦有了医疗保险待遇就集中就医，过多消费医疗资源，导致了就医住院人数和统筹基金支出的增加；三是随着退休人员不断增多和退休金的逐年增长，而个人帐户划入比例不变，导致退休人员个人帐户资金划入数额不断增加，占用了一部分统筹基金，在一定程度上降低了统筹基金的积累水平，而且这种影响会越来越大。

3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度已有10年时间，参保职工对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保职工的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病叠性化速度增快，老年群体医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。

4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”；二是参保职工与定点医疗机构联合，通过多做大型医疗设备检查、将医保目录外药品与目录内药品进行窜换等，套取医疗保险统筹基金；三是随着参保人数的增多，一些特殊疾病如透析、肿瘤患者等不仅数量上的逐步增加，而且由于一些医疗新技术、特效药品等的使用等使得其生存期延长，导致每一个患者平均医疗费逐年增加。

5、工作机制不健全。一是企业改革改制加大了医保基金运行风险。这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，而退休人员和和接近退休人员作为包袱和负担转嫁给医保部门，政府对改制企业部分退休人员缴费标准在政策上还给予照顾，减少了统筹基金收入总量。虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能弥补这部分人员就医的支出；二是由于医保经办机构受人力、物力、财力等限制，劳动保障部门和医疗保险经办部门对定点医疗机构的监管力度不够，造成基金流失。

二、针对基金运行风险的几项规避措施

医疗保险基金运行的优劣，直接影响到广大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。因此，采取措施努力规避医疗保险基金风险，提高医疗保险基金运行质量势在必行。

1、加大政策宣传力度，合理引导医疗消费。将医保政策、操作流程、服务承诺向社会各界和参保人员进行公示范，使社会各界关心、支持、参与医疗保险制度改革。要加强医患双方教育，防范道德风险，使定点医疗机构及其医疗服务人员摒弃本位主义思想，舍小利求大义，积极为广大参保职工提供优质、高效服务，使广大参保职工真正理解医疗保险制度改革的意义，正确进行合理的医疗消费。积极引导广大参保职工，养成良好的就医习惯，小病到社区，大病到医院，合理利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金的使用效率。

2、加大扩面征缴力度，抵御基金运行风险。在当前扩面工作形势逐年严峻的情况下，千方百计积极扩大医疗保险覆盖面，努力构建多元化参保体系，满足不同人群的医疗需求。目前主要是应抓好混合所有制企业、改制企业、私营企业等非公有制企业参保工作，特别是城镇居民基本医疗保险试点地区要以国家实施全民医保目标为契机，认真抓好城镇居民参保工作，适当放宽政策，将符合条件的城镇居民及城镇人口中没有医疗保障的人员都纳入医疗保险中来，真正实现医疗保险的“大数法则”，达到真正意义上的“广覆盖”，进一步夯实统筹基金积累，提高基金抗风险能力。

3、深入开展征缴稽核工作，强化对参保企业的征缴稽核。建立稽核与征缴部门、经办机构、劳动执法联动机制，事前、事中稽核有机结合，即做好收又管好支。依据国家社保基金管理有关规定，制定稽核工作计划，确定重点稽核单位和稽核任务，量化工作指标，大力开展基金稽核工作。依据有关规定，对这部分单位参保人数、缴费工资等开展稽核，对虚报、瞒报参保信息的单位，按照有关规定给予相应处理，进一步提高参保信息的真实性和准确性。

4、完善政策体系，规避基金运行风险。在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补；尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。

第6篇：加大医保基金监管力度范文

一、基本情况：

1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：

一、基本情况：

1、主要模

式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：

一、基本情况：

1、主要模

式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围绕组织管理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机管理、病人投诉等十个项目，通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式，结合平时检查，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对不按医保制度因病施治，提前让病人出院的，发现一例处以5000元罚款；分解住院、挂床住院的，发现一例处以5000元至10000元罚

款；以药换药的，发现一例罚款500元；以药换保健品的，发现一例罚款1000元；对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以1000元以上至10000元以下的罚款。对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。七是发现违规问题及时进行处理。在*年3月份的日常检查中，我们发现康云药店存在严重的违规行为，3月16日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方15张，总额达3036元，严重违反了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。

3、不断健全医保制度，使各种投机骗保者无空可钻。一是及时设置统筹基金享受门槛。我县医保启动之时，未设置首次参保者享受医保待遇的时间，即何时参保，何时享受医保待遇，致使有的单位、职工心存侥幸，年轻时、无病时，不参加医疗保险，患病时，突击参加医疗保险，以骗取医疗保险待遇。为封堵这一漏洞，防止基金流失，我们对首次参保单位，及时设置了统筹基金享受门槛，即缴费6个月后，方可享受医疗保险统筹基金支付待遇，参保单位和职工中断缴费期间，停止享受由统筹基金支付的医保待遇，以后续保时，应补齐中断期间的医疗保险费，缴费3个月后，方可享受医保统筹基金支付待遇，中断缴费期间发生的医疗费用由单位和个人自负，中断期间不补缴的，续保后的医疗保险待遇视同首次参保。二是制定完善的就医制度。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金。如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用ic卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定，凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。

4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表，确保会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条线管理。按时上解医保基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，保证统账分开，专款专用，分别核算，分别管理。三是建立医保基金预警制度。超前规划，科学预测，每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，确保医保基金收支平衡，留有结余，基金运行安全平稳，不出风险。

三、存在的主要问题：

1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。

2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12月前单建统筹征缴率仅达60。

3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。

4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。

5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。分析发现，除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外，转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象，既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保经办单位来说，管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。

四、下一步打算：

1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，确保三项保险稳中有进，不断发展。今年要出台个体私营业主参加医疗保险的具体操作办法，要出台工伤、生育保险的具体操作方法。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，严格审计工资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95以上。

第7篇：加大医保基金监管力度范文

(一)存在欺诈骗保行为

1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现:一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金;二是把本不属于住院的病症采取收人住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金;三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取一定的手续费。

2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡多人使用。

3.多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在审核时很难发现，造成医保基金流失。

(二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况

1.过度医疗。医生诱导患者过度就医，一是进行无指征检查①、重复检查，或滥用高档医疗仪器进行检查等;二是不合理地使用处方和用药，多用药、滥用药、用贵药。住院不合理，降低出人院标准，诱导可在门诊治疗的患者住院治疗，小病大治大养。

2.弄虚作假，串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目，将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保，将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳人医保结算。

(三)“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象

1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金，吸引参保人员刷卡消费，获取不当利益;二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。

2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况，一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;二是部分药店处方管理不规范，存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。

3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账，造成实际销售与医保结算对账困难;二是有的药店结算费用只传输药品总金额，不传输明细数据。

二、信息化条件下医疗保险管理安全对策

(一)对于欺诈骗保行为的对策

对于一人持卡多人拿药或者就医的行为，目前是采取加大医保监管力度，开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查，不断加强对医疗服务行为的监管，以保障广大参保职工的权益，但这仍难以达到较好的效果。因此，可以利用基于指纹识别的身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源，这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中，用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输人“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用，用户忘记了密码就无法进人系统，必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决，如果系统管理员也忘记了密码，那么整个系统可能都无法使用，必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征:一是指纹具有惟一性，到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指;二是指纹具有稳定性，即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂，指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的算法越来越成熟，不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法，可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题，避免一人持卡多人就医或买药，就能为医保管理提供更好的安全性保障。

(二)进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统

针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况，一是应进一步开发完善住院医生工作站系统，除了可以共享各科室信息化、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外，还可以充分利用计算机网络管理系统，实行动态监控预警，医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息，包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细，以便出具合理的后续治疗方案，防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利，从而减少对医保资金的浪费，维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统，在数据库中把药品目录进行分类，把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能，如果医生选择范围外药品，则弹出消息框提示此药的使用范围，可有效防止医生乱开药、开贵药等，避免给患者造成不必要的经济负担;如果参保人员取药费用超过规定金额，则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能，监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息，有针对性地开展现场稽核，对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督，能够更加有效地提高监管效率。 另外，还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前，社会普遍存在趋利思想，医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案，除了完善医保付费方式外，还应增加医保付费评价系统，从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析，同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较，根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准，为今后医疗费用的预测决策提供科学依据，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。

(三)加强对定点药店的监督管理

对定点药店要加强监督管理，充分利用实时监控程序，利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等，并完善这些功能，这样就能方便管理者了解药店运营的情况，也能对药品进行统一管理，杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。

三、加强医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管

(一)加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理

可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统，通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据，注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容，对“两定”机构进行监督。同时，也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理，并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。

(二)加强对医保管理基金监管软件的应用

针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节，应结合医保监控工作的实际需要，借鉴各地进行医保实时监控的经验，加强对医保管理基金监管软件的监测应用，注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时，要加强对软硬件的升级、管理、维护，根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能，为加强医保监控提供有力的数据支持。

四、结语

第8篇：加大医保基金监管力度范文

一、我县住院医疗费用支出情况

近5年来，我县医疗保险住院费用实际报销比例一直控制在75%的水平上（由于我县规定对转往市外就医的住院病人报销比例降低10%，其实际报销比例也达到了75%）。随着医疗服务水平的不断提高，新技术、新仪器、新特药在临床中的大量应用，我县医保政策也在不断调整，使参保职工的个人自负比例始终控制在一个较为理想的水平上。

近5年来，我县医疗保险人均住院费用呈逐年增长趋势，而且各级医院都存在不同程度的增长，尤其是市内医院的增长幅度今年达到了32%。2010年江苏省住院病人人均医疗费用8986.54元，与2009年相比人均多掏592元，增长幅度为7%，而我县的增长幅度为3%，人均费用高于全省平均水平，增长幅度低于全省的平均水平。

二、分析与对策

某某县医疗保障已实现政策的全覆盖，城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗构成了某某医疗保险体系的主框架，同时考虑到了困难企业职工和灵活就业人员。某某职工医保运行总体来说是健康的，基金运行实现了收支平衡、略有结余的目标，参保职工医保待遇达到了一个较为理想的水平，综合报销比例达到了75%，存在的问题主要是对费用控制的力度不够。5年来，人均住院费用增长了23%，医保报销比例的调整幅度远远赶不上医疗费用增长的幅度，如何控制医疗费用的合理增长是目前我们面临的最主要问题。

1.加强医疗管理监管力度。我们对县内定点医院的住院费用实行单病种结算和定额控制相结合的结算方式，与医院签订服务协议用经济杠杆对医院监管。单病种费用按月结算，超过限额部分在次月结算时医保基金不予支付；定额费用在年终考核时一并结算，超过定额部分从考核质量保证金中扣除。每季度我们对定点医院协议履行情况进行一次反馈，督促其控制医疗费用。在医疗费用普遍上涨的大环境下，县内人均住院费用没升反而略有下降，说明我们的监管方式取得了很大的成效，县内住院费用支出占到总住院费用支出的50%以上，也是我们2010年能够保证基金当期收支平衡的重要因素之一。

2.提高医保统筹层次。2010年市内医院平均住院费用上涨达到了32%，在住院人次和2009年基本持平的情况下，其费用上涨幅度过大，究其原因，主要是缺乏有效的监管机制，并且周边县区都存在这种情况。建议尽快实行医保市级统筹，确定市级定点转诊医院，签订定点服务协议，用经济杠杆规范其医疗服务行为，控制其过高的医疗费用。

3.建立协查机制。外地人员就医费用明显高于本地费用，无论是转往外地就医人员还是长住外地人员，其住院医疗费用都比本地费用要高出很多。鉴于县级经办机构的局限性，我们不可能对外地就医病人进行核查，什么人看病、看的什么病、看病用了多少M用，我们只能凭着病人带回来的相关材料去审核，这中间存在很大的漏洞。可以建立全市全省乃至一个地区的协查机制，转到哪里，哪里的医保经办机构负责督查，这样既可节省医保经费，也能防止医保基金的流失。

4.进一步加大医药体制改革力度。国家要加强医药行业的宏观调控力度，控制医疗费用的上涨速度，增加对医药行业的投入，医院实行收支两条线管理，切断医生的收入与医药费的密切联系，抑制过度医疗，使医生能够合理检查，合理用药、合理收费。

5.实施分级医疗和双向转诊制度。制定城市社区公共卫生服务项目，建立社区卫生服务与预防保健机构、医院合理的分工协作关系，建立分级医疗和双向转诊制度，加强社区卫生服务的监督管理，完善社区卫生服务机构的运行机制，构建以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系。

第9篇：加大医保基金监管力度范文

关键词:监督；管理；扩面；保障；待遇；支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础，事关参保人员的切身利益，是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大，基金管理使用信息的公开化，如何加强医疗保险基金管理，确保其安全有效运营，已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理，当务之急应做好两件事，一是做好外部基金监管，二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益，从而为基金管理创造良好的外部环境，以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中，有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初，国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，以加强对基本医疗保险基金的社会监督”，这项规定体现了基金监管的社会化职能，如何运用好这项职能，对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义，因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况，促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大，基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向，监督基金使用，以维护自身的利益，这种合理知情权，要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社会监督。因此，笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴，不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核，保证缴费基数“应报尽报”，保证基金的合法来源；二抓基金收缴，采取灵活缴费形式，确保基金“应收尽收”，增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性，扩面征缴任务制定不合理，尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真，为避免此状况的出现，应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同，经济水平参差不齐，导致医疗保障各险种发展态势不一致，工业发达地区职工医保容易扩面征缴，农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴，老城镇居民医保容易扩面征缴，而相对来说流动性大，工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际，根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形，即早期由于政策了解少，医疗保障险种少，扩面征缴有一定难度；中期，随着政策的广泛宣传，广大民众医保参保意识的增强，扩面征缴相对容易。但是，目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖，加上金融危机的负面影响，扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理，确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”，应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后，一部分划入个人账户用于门诊治疗，其余部分用于职工住院治疗；城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集，基金筹集后一部分用于居民门诊治疗，其余部分用于居民住院治疗。由此可见，医保基金的总数是有限的，其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”，不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用，保证每一分钱都用在刀刃上，用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度，及时查堵漏洞。

目前由于种种原因，在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度，注重从源头上及时查堵漏洞，确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险，科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题，实行全民医保后，将有大量高风险人员进入社会统筹，对医保基金支付能力是巨大挑战，最大限度地保证医保基金合理使用，成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制，有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍，能否对医保基金实行有效的监督管理，是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金，从某种意义上说，可能比征缴还难、还重要，“三分征缴、七分管理”，就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中，必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。:

(四)明确基金管理要求，保障基金使用安全。

基金管理是手段，实现医疗保障是目的，基金管理部门应该结合国家有关规定，进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理，做到专款专用，收支两条线，任何单位和个人不得挤占挪用，任何一级领导都无权乱批条子，不能搞“体外循环”，医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗，结余部分除留一定的储备金、周转金外，只能用于购买国债和定期存款，不能用来搞投资、买股票；二是统筹基金要以收定支，量入为出，保证收支平衡；三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度；五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，并定期向社会公布基金收支情况，加强社会监督。

三、做到平衡收支，确保待遇支付