提升医保服务水平精选(九篇)

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第1篇：提升医保服务水平范文

关键词：医保支付方式 成本核算 影响

自医疗保障制度出台实行以后，医院支付方式成为城镇医疗保险制度相关工作的重要环节之一，直接关系到医院的医疗服务水平。在2001年，国家颁布了《医院会计制度》，医保支付方式发生了变化，在新的医保支付方式下，医院成本核算方式也应该随之变化，但在当前的部分医院中，由于受到支付方式、结算差额不确定性等因素的影响，成本核算中还存在一些问题，不利于医院成本核算工作的顺利、高效开展。因此，需要认真对新医保支付方式度医院成本核算产生的影响进行深入分析，在此基础上构建完善的医院成本核算体系，以优化医院财务管理工作，提升医院服务水平，使医院经济效益与社会效益得以有效提升，进而促进我国医疗卫生事业的发展。

一、新医保支付方式下医院成本核算问题

（一）“医疗住院收入”与“出院患者医疗费”不相符合

在对医院经济状况、发展情况进行评估时，医疗收入是一个重要的指标，而医院对医疗收入进行确认的基础是权责发生制，医保机构则以实际收付的实现制来对出院患者的医疗费用进行确认。新《医院会计制度指出》，医院在为患者提供医疗服务，并收取一定服务费用时，应该以国家规定的相关标准为依据对相应的金额的计算、确认与入账[1]。例如，在2015年12月至2016年1月这一结算年度中，医疗保险机构以这一期间医院出院患者的结算费用为依据来对医院保险基金的总额进行确定，但在这一期间，医院实际的收入分为了两个时段进行核算，其中包含着患者还未进行核算的费用。

（二）当期“结算差额”冲减的医疗收入与实际成本核算收入不符合

新的《医院会计制度》对医疗收入中的“结算差额”进行了具体的调整，在一定程度上优化了医院的成本核算工作。但由于受到医保款项拨发不及时的影响，在医院收到的医保款项时间与具体成本核算时间不同步，当月，医院收到的医疗拨款为上个月的，导致成本核算无法确定结算的差额，进而直接对医院成本核算时数据的真实性与有效性造成影响，进而影响到医院成本核算工作的规范开展。

（三）成本核算当期的“结算差额”具有不确定性

医保机构把医保款项拨给医院的时间与医院对“差额”进行结算的时间不同步，直接导致了医院成本核算的确认，无法顺利开展成本核算的冲减工作，进而增加了医院收入结算差额过程中的不确定性。这样一来，直接对医院风险基金的真实性造成影响，导致各个医疗部门收入与业务成本之间的核算数据不具备准确性，直接对医院整体的成本核算工作造成影响，也直接影响到医院成本、医疗费用的控制的有效性。

二、新医保支付方式下医院成本核算对策分析

（一）保证收费规范性

首先，医院应该组织相关财务工作人员对《医院会计制度》进行学习，让相关工作人员明确其中的相关规定、核算方式、注意事项等，以保证结算工作能够顺利开展。其次，医院应该组织各科室相关工作人员、医院财务人员等对现行医保政策进行学习，认真了解现行医保制度的相关款项规定，让相关工作人员认识到在医院发展中医保的重要性，进而规范参与到各项医疗服务工作中，以提升医院服务水平。最后，医院应该尽量将相关医保扣款减少，规范对各项医疗服务费用进行收取，避免出现重复收费、乱收检查费等现象出现，使医保资金能够得到规范、科学的应用，进而为医院资金顺利周转提供保障。

（二）对医保支付方式进行完善

医保支付方式的完善直接关系到医疗保险制度运行的规范性，也直接影响到医保费用应用的合理性。因此，需要不断对医院的支付方式进行完善，医院是医保政策的执行者，在为人们提供医疗服务的同时，还需要对费用的合理应用进行控制，以得到医保机构费用的及时支付，从而实现医院、医保机构、患者三者共赢。在新的《医院成本核算制度》下，医院可以应用以下方法进行成本核算工作：以当地近三年来城镇职工超定额拒付款发展速度为依据，对本年度城镇职工超定额拒付款的数额进行预算，在结算时计算出“预提费用”与“结算差额”，在每个月末对医疗收入进行调整，以便于结算工作的高效开展。

（三）加强与医保机构的沟通

医保机构需要定期将相关款型拨发给医院，因此，医院应该积极与医保机构进行沟通，加强交流，认真对各项费用进行结算与核对，保证医保机构与医院工作的同步性，以便于及时得到资金支持，保证医院资金的正常运转，进而促进医院的稳定发展。

三、结束语

总而言之，新医保支付方式对医院成本核算产生了较大的影响，这种影响有正面的，也有负面的，一方面，新医保支付方式使医院成本核算体系更加完善，使医院的成本管理更加规范，在一定程度上保证医院成本核算信息的真实性与有效性；另一方面，新医保支付方式给医院成本核算带来了一些问题，对医院的某些行为造成了限制，不利于医院的发展。因此，医院需要深入对当前成本核算模式与方法进行深入分析，对其中存在的问题进行总结，不断完善成本核算制度，以促进医院资金流转的规范性，进而使医院的医疗服务水平得以提升。

参考文献：

[1]杜学初.新医保支付方式改革下医院优化成本核算的探讨[J].财经界（学术版），2015

第2篇：提升医保服务水平范文

为进一步推进“互联网+医保”管理模式，提升医保公共服务水平，海盐县医保局全面推进医保电子凭证应用工作，促使医保服务更加便捷惠民，提升群众的获得感和幸福感。推进该项工作过程中，以下问题亟待解决:

一是医保电子凭证信息系统的建设，不仅需要对接省市两级平台，还涉及两定机构信息系统的改造接入。定点医药机构使用各自独立的信息系统，不同的信息系统间存在较大差异，系统改造存在一定困难。

二是定点医疗机构面临打通医保电子凭证线上线下业务流程的难题。目前医疗机构先期推进线下就诊流程的医保电子凭证应用，存在改造自助机设备的难点，包括在原有自助机设备上改造二维码扫描窗等。

第3篇：提升医保服务水平范文

关键词：基本医疗保险；管理机制；完善；思考

对于如何衡量一个国家的先进水平来说，基本医疗保险制度就是其中一个重要的衡量标准，医疗保障水平在一定程度上决定了这个国家整体的发展水平。我国从建立至今，对于人民群众的根本利益的重视一直都是国家和政府工作的出发点和落脚点，对于基本医疗保险制度的探索与完善也从未停止。但就现阶段我国的基本医疗保险制度来说，其在管理机制上存在着诸多不可忽视的问题，这些问题都在相当程度上影响着我国基本医疗保险制度的发展和进步。

一、基本医疗保险管理机制问题的提出

完善的基本医疗保险管理机制对于医疗保险政策的改进具有重要的反馈作用，它能够及时地反馈出当前所推行的医疗保险政策的具体执行状况，为相关的医疗保险管理部门提供最全面、最真实的实践信息，从而为正确调整医疗保险政策的不适当内容提供基础与借鉴参考。但是，目前我国并不完善的基本医疗保险管理机制就无法为医疗保险政策提供有效的修改意见，导致这种问题产生的原因主要包括以下三个方面，第一，这是由目前我国的线性结构的医疗政策决定的。线性结构医疗政策是指我国的医疗保险制度从设计到制定，再到政策的出台与落实执行，基本上都是由政府管理部门由上至下层层传递，下级需要按照上级的指示来执行。在这种结构下，很难具体针对于地方的实际情况来制定具有针对性的、行之有效的政策，导致整体医疗保险政策过于宏观，起不到具体细致的作用；第二，这是受区域经济发展不平衡的实际经济发展状况决定的。我国幅员辽阔，人口分布十分不均匀，区域经济发展不平衡。一些地区经济发展迅速，发展状况良好，医疗保障也就相对完善。而一些地区经济发展过于落后，医疗卫生条件及保险缴费能力十分有限，难以达到国家整体医疗保险制度所要求的水平。这样区域经济发展不平衡的局面，也就加大了基本医疗保险管理的难度，阻碍了基本医疗保险制度的全面推行；第三，反馈渠道欠缺，反馈数据失真。当前对于基本医疗保险政策推行的反馈信息主要是由医疗保险经办机构来完成的，内容上除了固定格式的业务报表，多为阶段性的总结和基金运行的结论性数据。这样的反馈渠道相对较窄，覆盖的范围有一定局限性。另外，部分机构所展示的数据有失真的现象，为了显示地方医疗保险制度的发展水平更高，就只说好的方面，而对真正存在的问题避而不谈，这样的反馈数据对基本医疗保险制度的发展是毫无意义的。

二、当前我国基本医疗保险管理机制存在的问题

（一）医疗保险部门的管理水平较低

当前我国基本医疗保险管理机制存在的首要问题，就是医疗保险管理部门的统筹管理层级较低。各地医疗保险管理多在县级，只有较少的城市实行地市级统筹，几个实现了省级统筹。根据大数法则，统筹层级越高，参保人数越多，越有利于降低风险，增强基金的抗风险能力。如果只是单纯的统一区域内的待遇及筹资标准，由于地区人员结构及经济发展差异，则会造成某些地区基金结余，某些地区基金压力大的问题。随着医疗费用的不断提高，医保支付方式的改革，单靠现有的医疗保险基金已经难以支撑庞大的医疗支出，造成了医疗机构为了保障自身的利益，就采取一些不规范的管理手段，致使医疗保险的服务水平进一步下滑，参保人员的根本利益受到严重侵害。

（二）医保定点医院的服务水平参差不齐

近几年不断发生患者与医院产生剧烈矛盾的恶劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素质水平的影响之外，最重要的还包括医院的不规范的医疗行为。一些医保定点医院及医生为了谋取自身私利，采取了不合乎规定的有悖医德的行为，比如刻意增加患者的不必要的检查项目，给患者开一些价格较高却并不对症的药物，或者故意将患者的病情加重化地传递给患者家属，以增加不必要的治疗环节。上述这些现象都是真实发生过的，这些行为的产生已经严重影响了我国医疗机构的整体形象，对患者就医造成了心理阴影。而这些行为之所以产生的原因就是这些医院的服务意识极为淡薄，并没有将患者的切身利益当成医院经营的根本要求。这类不规范的行为如果要严格管理起来，难度十分巨大，管理部门需要面对的医院数量较多，医院的门诊分类也较为复杂，难以整体把控，但如果任其继续发展下去的话，这会对我国医疗保险的管理工作产生巨大的影响，制约医疗保险制度的快速的、健康的发展。

（三）参保人员的医疗保险意识较差

我国医疗保险制度实施的覆盖面比较广泛，这就决定了参保人员的结构也比较复杂，社会各行各业的人员都在医疗保险所包含的范围之内，导致了参保人员的思想素质水平参差不齐。医疗保险的主要目的就是通过行政制度的手段，保障人民群众的根本利益，减轻我国人民群众的医疗压力，提升我国的国民身体健康素质，进而提升综合国力。在这种政治目标下，参保人员就处于医疗保险的主体地位，是医疗保险制度服务的主要对象。但在当前我国的就医环境中，很多参保人员扮演的并不是需要帮助的弱者角色，而是转变成了为了经济获利而采用极端行为，对医疗机构造成负面影响的这样一个反面的角色。在社会新闻上，我们时不时就能看见“医闹”事件的报道，这对于我国基本医疗保险管理机制的改善制造了困难。还有一些参保人员并不是出于恶意获利的目的，只是自身存在错误的就医观念与意识，单纯地认为就医就是要选贵的，买药也要买进口的，总之消费越大的一定是最有效的，这实际上就是一种盲目的消费观念。这样的行为不仅不利于患者自身利益的维护，也会浪费宝贵的医疗资源。

三、改善我国基本医疗保险管理机制的措施

（一）建立健全管理监督与激励机制

改善我国基本医疗保险的管理机制，首先应按照人社部印发“十三五”规划要求，积极探索推进医疗保险省级统筹。统筹层级逐步从县市级提高到省级，各地基金上缴，全省统筹运营，实行统一的政策规定、待遇水平，统一的经办手续及信息互通，能够提高基金的管理水平及抗风险能力，平衡各地医疗保险的收支，还能有效提高工作效率；其次建立健全监督与激励机制，这是有效提高基本医疗保险管理水平的重要内容，也是规避医疗保险基金产生风险的重点环节。我国应建立独立于医院及及医保部门的监督管理机构，对医疗保险基金的使用状况进行跟踪管理，对于医保定点医院的医疗水平进行综合评估，完善医院的医疗保险服务环境，提高医保业务的专业程度。同时，政府还应让群众参与到监督工作当中来，扩大监督的覆盖面，进而对各医院的医疗水平进行评比考察，并实行奖惩机制，进一步提高基本医疗保险制度的管理水平。

（二）提高基本医疗保险工作人员的服务水平

基本医疗保险管理工作离不开相关单位的工作人员的实践落实，可以说基本医疗保险工作人员的服务水平在相当程度上决定着基本医疗保险整体管理水平的高低。当前我国基本医疗保险单位的人员编制数量普遍不能与业务量相匹配，办事效率较低，容易引起参保人员的不满，影响了医疗保险行业的正面形象。所以，提高基本医疗保险工作人员的服务水平成为了提高整体医疗保险管理水平的关键环节。相关的医疗保险单位应完善对其工作人员管理的规章制度，严格规范其行为，首先加强对单位内部工作人员的监督管理。与此同时，还应定期对其进行专业素质的提高性培训，提高其业务能力水平，重点重视对于其计算机应用能力的提高，进而提高医疗保险管理系统的信息化程度，为医疗保险管理水平的整体提升提供条件。

（三）形成医疗行业内部竞争局面

当前我国的医保定点医院不仅仅包括公立的医院，许多社会组织建立管理的医疗机构也纳入到了基本医疗保险的体系当中来，这为形成医疗行业内部竞争局面创造了条件，有利于全面提高基本医疗保险制度的管理水平。有了同行业的竞争，各个医院就会为了不被市场竞争规则淘汰而自觉加强医疗服务的水平。在这种市场竞争下，国家可以鼓励一些自律性高的社会开办的医疗机构参与到医疗行业的竞争当中来，为患者就医提供更多的可选择空间，控制医疗费用暴涨的趋势，改善传统就医环境中公立医院一枝独秀的局面。通过这种良性的行业内部竞争，各医院也会互相监督，这有利于在竞争氛围下进一步提高医疗机构的整体医疗质量，也有利于提升对于基本医疗保险制度的管理水平。

（四）加强对参保人员的思想意识教育

参保人员是基本医疗保险制度的主要服务对象，其对完善基本医疗保险的管理机制具有重要的影响作用，加强对参保人员的思想意识教育是提升基本医疗保险管理工作的又一重要内容。参保人员的思想素质水平决定了基本医疗保险制度的实施效果，也是基本医疗保险制度实施效果的最有效的反馈渠道，提高参保人员的思想意识境界，其最终目的也是更好地为其服务。相关医疗保险管理部门可以在学校、社区组织专题讲座，通过媒体及各种通信手段主动推送、普及医疗保险的相关知识，同时使其树立正确的医疗保险意识，不盲目追求高额医疗消费，讲求适度消费和对症下药，并倡导其自觉行使监督权力，对不规范的医疗行为进行举报，为提高医疗保险管理水平献言献策。

四、结论

第4篇：提升医保服务水平范文

【关键词】医院 医保基金 监管

一、规范医院医保基金使用的现实意义

医疗保险起源于西欧，是指为补偿疾病带来的相关医疗费用的一种保险，其职能主要有风险转移和补偿转移。医保基金是指由医疗保险经办机构向单位和个人筹资，用于职工疾病医疗保险的专项基金。进一步加强医院医保基金管理，对于保障职工基本医疗、实现医院的健康发展，具有十分重大的现实意义。

（一）有利于基金安全使用

目前我国医院医保基金使用存在不少问题，各种占用医保基金的行为屡禁不止。这充分表明，部分医院为了追求利润最大化，将医保消费当作简单的程序化问题，缺乏对实际问题的分析研究，更没有考虑医保局的利益。在此情况下，医院医保基金的作用不能得到充分发挥，导致了滥用高价药、全面检查、小病大养、购买食品和保养品等现象。加强医院医保基金管理，能够控制各种不合理现象，有效约束医保定点消费医院，杜绝医保费用的浪费和过大增长，有利于医保基金的安全使用。

（二）有利于为病人提供更优质服务

当前部分医院要求患者用现金结算住院费用，而后再到医保中心报销。这种行为，不仅增加了患者的经济压力，而且如果患者未能及时结算医疗费用，则会虚增当期医保基金余额，有损于基金的健康运行。加强医院医保基金管理，能够恰当处理现金结余问题，确保现金垫付遵循一定的比例，通过对大额医保费用的报销来减轻患者的经济压力，以确保更多人获得医保利益。

二、当前我国医院医保基金使用的现状分析

（一）部分医院医保基金不够用

由于参保人数较低，使得医院医保基金很有限。而不合理检查、用药以及治疗，增加了患者的负担，导致了医保基金的浪费。这就使得医院医保基金的使用超出总额控制范围，原因在于过高的医疗消费得不到有效遏制。集中表现为：高档药品和辅助药品过度使用，贵重药品不分大病小病均大量使用；一次性医用材料的类别、价格、使用范围明显增长，档次也在不断提高。

（二）医院医保基金流失较为严重

我国医疗保障制度改革的继续深入，对医院医保基金的使用提出了新的要求，即初步实现全面医保目标。但是，当前医院医保基金安全使用的任务更加严峻。一是少数定点医院执行医保管理规定的意识薄弱，医保规定不能落到实处、起到有效作用；二是参保人员维护医保基金安全的意识欠缺，很少有人主动维护自己的合法医保权益；三是部分不法分子串通医生违反医保规定，滥用药和检查的问题时有发生，串通参保人员倒卖医保卡等就医凭证，使得大量医保基金流失。

（三）财政补贴到位率偏低

当前，地方财政每年安排在医院医保资金的预算偏低，而且仅有的财政补贴也不能完全按时拨给医院。目前，医院医保资金个人账户按工资总额2%征收，财政补贴1%。但是，少部分地方财政补贴仍达不到标准，或者只口头许诺却不能到位，而居民医保大病报销（含自负）最高限额仅十二万元。严重挫伤了个人、职工缴纳医保资金的积极性。医保虽然解决了部分患者的就医问题，但是也存在一些家庭因看病变得一贫如洗，“看病难”在一定程度上成为了当今社会比较突出的问题。

三、提升医院医保基金使用水平的路径选择

（一）改进医院内部医保基金管理

目前医院医保基金缺乏有效管理，使得医保基金使用处于无序状态，甚至被挪作他用，衍生了腐败现象。一是医院内部要主抓常态化管理，强化医保基金使用日常管理，从源头上遏制医保基金被占用、挪用现象；二是严格遵循“五查五核实”原则，定期对医院开展全面整治行动，加大对违规科室和人员的处罚力度；三是院长要负起责任，加强医院内部医保基金违规使用问责，明确医保基金使用责任人，加大对违规报销费用科室和个人的责任追究力度；四是加强宣传力度，提高医生、患者的医保基金安全意识，使之内化为自觉行动。

（二）加强医院内部对医保基金使用的监管

布兰狄西曾指出：“阳光是最好的防腐剂，灯泡是最有效的警察。”为了使医院医保基金安全使用，要让其在阳光下运行。一是医院要设立专门的医疗保险科室，有效控制医疗费用，定期公布医保资金使用情况，积极主动接受社会舆论监督；二是引导医院完善内部治理结构，建立一套符合医院实际、科学合理的医保基金监管评价体系，切实提高自律性，主动规范医疗服务行为；三是构建主管部门、财政和审计部门联动机制，杜绝违规报销费用现象的发生。

（三）提高医院医保基金部门服务水平

首先，要进一步加强医院医保基金部门的建设，不断充实有经验的业务人员，选进一批懂医学、财务、计算机等知识的人才，为医保基金部门开展工作提供保障；其次，定点医疗机构要进一步改善医疗服务水平，办好病人放心医院，努力创建良好医保环境；再次，医院医保部门要着力维护弱势病人利益，缓解日渐升温的医患矛盾。我国正处于全面建成小康社会的关键时期，医疗保险改革不断深入，这对医院维护参保人员的权益工作提出了新的挑战。要不断完善医院医保基金使用相关制度、规定，更加注重对老人、下岗职工、农民等贫困群体的照顾，并给予政策倾斜，确保其能顺利就医。

参考文献

第5篇：提升医保服务水平范文

【关键词】新医改；医药企业；政策；改革

新医改方案作为纲领性的文件，仅仅提出了医药改革的原则和框架，医改的具体实施有赖于相关配套的可操作性文件来落实，新医改将会有20多个相关的配套文件逐步出台，配套文件将直接影响到医药产业的发展变化。

1 新医改政策扶持企业自主创新和新药研制

1.1 国家新药创制专项制度促进企业研发

《意见》指出：“建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制”、“加快实施医药科技重大专项，鼓励自主创新，加强对重大疾病防治技术和新药研制关键技术等的研究”[1]，自09年6月份以来，国家重大新药创制专项已开始启动，北京、上海等地政府已开始了对接工作。目前，我国新药研发的现状恰恰与发达国家相反，主要的研发机构主要集中在中国科学院，医学科学院，军事医学科学院和大学，企业的研发力量很薄弱，市场化的研发体制还没有建起来，重大新药创新专制的实施对建立以企业为主体的研发体系，无疑是一个极大的推动。

1.2 促进原研药研制

与2009年1月21日公布的医改框架方案相比，新医改实施方案的一个亮点还在于将利用药品价格杠杆鼓励企业自主创新，即“对新药和专利药逐步实行定价前药物经济性评价制度，对仿制药实行后上市价格从低定价，抑制低水平重复建设” [1] 。对于原研药，定价通常比仿制药要高30%-35％。而下一步的药品价格改革机制，对于新药和专利药逐步实行定价前药物经济性评价制度。这意味着国家对新药和专利药品的定价将高于一般药品，可以促进改变过去新药创新的通病“新药不新”现象，实现从过去药品仿制过渡到自主创制，不仅保障了医药产业的利益，而且也激励药品研发的积极性和主动性。

2 医药市场规模大幅度扩容，竞争格局迅速调整

《意见》指出：“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障”[1]。基础医疗业务在政府的大力支持下，必然导致普药市场的兴旺。业内人士表示[2]，全国基本药物可能占全部药品消费的70%以上，新医改必将对整个医药市场带来扩容。比如目前我国全面普及农村合作医疗，一方面覆盖面逐渐扩大，实现全民医保，各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年120元，适当提高个人缴费标准，医保筹资水平要求不断提高，由此带来整体筹资额增加。

另一方面结余率和报销比例提高总额扩充，2010年4月20日，国务院办公厅了《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》提到，城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例也有所提高，按新医保政策要求，新农合补偿封顶线要达到当地农民人均纯收入的6倍以上，新医改要求钱一定要花出去，提出结余率硬约束。提高报销水平也是市场扩容的推动力，宏观条件转好和医药刚性需求等也给该行业带来利好预期。同时，全国政协委员、卫生部长陈竺指出，新医改方案实施后民众看病自付比例会降低，药价会大幅下降[]，而人民生活水平不断提高，必然带动医疗健康消费。

3 重视安全合理用药，要求提升药学服务水平

《意见》要求“规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用”，“要不断完善执业药师制度，保障人民群众安全用药”[1]。

3.1 完善执业药师制度

执业药师是医药行业中一支举足轻重的技术力量，发挥保障公众用药安全、有效、经济、合理，促进人民群众身体健康的重要作用。新医改方案明确提出了要发挥执业药师在指导合理用药方面的作用。公众对于执业药师的知识、技能和职业判断力给予极大的信任。这种信任需要执业药师确保在他们全部的职业生涯中能够保持高标准的个人的和职业的品行及行为、知识和业务能力，因此完善执业药师制度对执业药师保持高水准的专业能力至关重要。这是新医改赋予执业药师的重要职责，也为加强执业药师管理明确了方向，企业应该重视对执业药师的培养和作用发挥。

3.2 提升药学服务水平

医改意见及实施方案提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难，看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标[1]。新医改方案的出台，对于医疗卫生系统来说，是机遇更是挑战。新医改的最大亮点是把基本的医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，摒弃了市场化路线，并连续出台了多个配套文件。为解决“看病难，看病贵”问题，提出了“国家基本药物目录”与“医药分家，取消医院药品加成”等措施，为改革的大框架定了“调子”。

药学服务（pharmaceutical care）就是药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众（包括医药护人员、患者及其家属、其他关心用药的群体等）提供与药物使用相关的各类服务[5]。意义在于提高患者对药物治疗方案或具体药品的理解，指导（教会）患者正确使用药品和应注意的事项，提高治疗信心，减少疑虑，提高依从性（顺从性，顺应性），对患者的治疗提出建议，普及健康知识，给社会公众及政府提供力所能及的帮助，药学服务反映了现代药学服务模式和健康的新理念，体现了“以人为本”的宗旨[6]。政策的支持，社会公众对药学服务的迫切需求是实施药学服务的基础。在“以患者为中心”的药学管理工作模式下，为解决日益严重的药物误用、滥用和过量使用的问题，保证药品使用的安全性、有效性与合理性，临床药学服务至关重要；而在“医药分开”的体制下，药店应该成为辅的医疗机构，不应该只是卖药，而应该给患者更多用药指导。此外，目前全程化药学服务在我国已开始逐步推行，相信在新医改政策的扶持下我国的药学服务水平将得到不断提高，逐渐缩小与国际先进水平的差距。

第6篇：提升医保服务水平范文

关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展

随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。

1.当前面临的主要问题

随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。

第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。

第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。

如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

2.完善组织机构，建立医保长效管理机制

加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。

2.1健全组织管理体系

根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。

2.2健全医保管理体系

建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。

第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。

第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。

第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

3.建立宣传培训体系

加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

4.建立沟通协调体系

与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。

与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。

医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

5.加强网络监控，建立反馈机制

医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

6.建立阳光监督机制

建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。

7.建立容错机制

容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”

8.结论

党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。

参考文献：

第7篇：提升医保服务水平范文

关键词：医疗保险费用 支付方式 改革 医院管理 影响

在费用控制中，医疗保险费用的支付方式发挥着非常重要的作用，因此，对医疗保险费用支付方式改革给予高度重视，并对其给医院管理带来的影响有比较全面的了解，有利于提高医疗费用控制的整体效果，最终在合理支付医疗保险费用的基础上，为医院可持续发展提供重要保障。

一、医疗保险费用支付方式的改革趋势

对不同地区的医疗保险费用支付方式进行对比和分析可知，其与医院的医疗卫生条件、医疗水平等有着极大联系，从而在医院管理上发挥着重要作用。目前，根据支付对象的不同来划分医疗保险费用的支付方式，其主要包括对被保险方的支付、对医疗服务供方的支付两个部分，本文主要讨论的是后面一各部门，即对单病种付费支付方式、按项目付费支付方式等进行研究，从而为医院管理水平不断提升提供重要支持。

在我国市场经济体制不断完善的情况下，国家不断加大医院管理体制改革力度，给医疗保险费用支付方式改革给予了高度重视，目前，医疗保险费用支付方式的改革趋势主要包括如下两个方面：

（一）由后付制向着预付制方向发展

根据医院各种费用的支付情况来看，采用预付制来进行费用支付，可以使预期性成分得到增多，从而转变服务供方制定的激励机制，对于降低医疗服务供方的风险系数有着极大作用，是一种优化配置医院各种资源的重要途径。因此，在医疗改革力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式从后付制向着预付制方向发展，是社会不断发展的必然趋势，对于有效控制医疗费用的增长速度有着重要影响，是推动医疗保险支付方式现代化、多样化发展的重要动力。

（二）从单一支付方式向着混合型支付方式转变

在人们生活水平不断提高和健康意识不断增强的情况下，单一的支付方式已经无法满足医疗费用支付的发展需求，给医院管理水平提升带来了极大阻碍。同时，信息技术、高新技术等的不断应用，给医疗保险费用支付方式的灵活性提出了更要要求，必须注重多元化、多样化发展，才能更好为患者提供优质服务，从而推动社会和谐、稳定发展。因此，医疗保险费用支付方式从单一支付方式向着混合型支付方式转变，对于提高医疗费用结算的工作效率、实用性等有着重要影响。例如：在进行身体检查时，可以采用按项目进行费用支付的方式；在进行社区卫生、预防保健等时，可以采用总额预付制来支付费用；在专科医疗机构进行重病治疗时，可以采用DRGs-PPS方式支付费用，可以大大提高医疗保险费用支付的实际效用，最终减少支付方式不适用带来的各种不良影响。

二、医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

（一）医疗管理方面

在医院管理机制不断完善的情况下，各种发展战略的科学规划和合理制定，对于提高医院管理的整体效用有着极大作用。在实践过程中，医疗保险费用支付方式改革给医疗管理带来的影响主要包括如下几个方面：

1.注重医疗质量提升

在DRGs-PPS支付方式不断推广的情况下，医疗质量方面的监控已经成为医院管理工作的重点之一，是医院管理水平不断提升的重要基础。目前，医疗机构的医疗质量与其评级有着紧密联系，需要对医疗费用、就医条件、医疗服务水平、信息管理等多个方面给予高度重视，才能真正提升医院的管理效用，最终促进医疗保险费用支付方式不断创新。

2.注重医疗成本控制

在采用DRGs-PPS方式进行医疗费用支付时，患者支付的费用与医院的实际医疗消耗没有直接联系，并且，部分数据显示医院的医疗费用增长率呈现下降趋势，给医院财务管理带来加大挑战。因此，医院想要更长远发展，就必须注重医疗成本的有效控制，尽量扩大成本与收入之间的差额，并制定更有效、更经济、更安全的治疗方案、检查方案等，才能真正降低医院的运营成本。与此同时，根据医疗费用的结算情况可知，药品费用占据着极大比例，需要合理控制药品费用，才能真正实现医疗成本的有效控制，对于保障患者用药安全和合理性有着极大作用。

3.注重医疗效率提升

在医院管理力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式的改革情况，与医院的医疗效率有着极大联系，必须注重医疗效率的不断提升，才能真正促进医院财务管理水平快速提升。由于医疗效率的衡量标准是从病床周转率、平均住院日两个方面体现的，因此，医院必须极大这两个部分的管理，提高全体医务工作的管理意识，才能真正提升医院的服务质量和服务水平。目前，医院整体效益不断增长需要注重临床方面的质量提升，才能促进医院管理模式不断创新，从而在提升医院治疗效率的基础上，实现医疗费用无效支出的有效控制。因此，在我国医疗改革速度不断加快的过程中，临床路径的合理应用是提升医疗效率的重要途径之一，对于推动我国医疗机构管理模式现代化发展有着重要影响。

（二）医院组织方面

1.病案室的管理

在患者进行医疗费用的支付时，需要根据自己的病案来确定费用支付的合理性和准确性等。因此，病案数据的有效管理，是各种疾病分组付费的重要急剧，对于提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大影响。一般情况下，按照病种来进行医疗费用的结算，主要依靠的是患者的病案数据，如果数据的质量较好，才能降低患者支付费用的总额。在采用DRGs-PPS费用支付方式的情况下，其需要分析三个方面的数据，其中，病人的数据占据着关键地位，通常是体现在病案的第一页。因此，医院管理力度的不断加大和全面实施，需要加强病案室的管理，让病案室的每个工作人员明白自身担负的重要责任，才能在充分发挥自身职能的基础上，实现病案的参考价值和提高病案管理效用。

2.信息中心的管理

在采用DRGs-PPS费用支付方式后，医院、医保部门之间的联系会变得更加紧密，医保部门必须及时完成信息系统的对接工作，才能真正满足医疗保险费用支付方式改革的需求，从而提升医院信息系统的整体水平。因此，在医院发展规模不断扩大的情况下，医疗保险费用支付方式改革的不断推进，需要加强信息中心的管理，才能保证医院各种信息的完整性、准确性，以在合理调整信息中心的工作重点的基础上，加强信息中心和病案室的互动，最终在完善患者电子档案的刚从恒指，实现各种信息的动态浏览和管理。

3.医保办公室的管理

在电子病历不断完善和DRGs-PPS费用支付方式不断推广的情况下，患者支付费用与医保部门不再有直接联系，可以在病案室与医保中心直接沟通的基础上实现费用支付。因此，医院管理机制的不断完善和合理调整，必须加强医保办公室的管理，快速转变医保部门的工作重点和工作内容等，才能真正适应医院的发展需求，最终推动医疗保险费用支付改革不断创新。

（三）医院其他方面

在我国北京、上海、广州等很多医院中，医疗保险费用支付方式改革已经获得一定成效，对于保障患者的权益、提升医院财务管理水平等有着极大作用。因此，在实践过程中，医院病案室、信息科、医务科、质控科医保科等多个部门还需要强化医政、药品、耗材管理，提高医院管理信息化程度，才能真正减少医疗保险费用滥用、挪用等现象。首先，要求各科室必须严格按照《临床诊疗常规》的相关内容对病人的病情实施检查和治疗，以确保病种诊治临床路径的科学性和可行性，从而达到保证医疗质量、减少药品浪费等目的。其次，合理进行医院药品种类和结构的调整，在药品拥有同样疗效的情况下，医院应首选国产适宜药品，才能在限制进口高价药品种类、数量的基础上，保障医院的运用成本，从而降低医院的生存压力。例如：在加强药品用量监控的过程中，需要每月对高用量药品的种类进行严格监督，并科学分析医生高频度用药种类，对于实现医院用药量、种类等的有效控制有着极大作用。最后，注重医院绩效考核机制的合理调整，加强各部门实践工作的考核，是医疗保险费用改革的重要内容。例如：在进行医院医疗收入结构的调整时，必须合理确定药品、耗材收入等在医院总收入的占比，并在考核体系中加大药品比例、耗材比例、医疗服务质量等多种指标的权重，才能在医院自查过程中及时发现相关不合理的检查治疗问题，从而在增大扣罚力度的基础上，通过采用经济奖惩手段来实现科室医保费用的有效控制。

三、结束语

综上所述，随着我国市场经济的快速发展，医疗保险费用支付方式的不断转变，是社会不断发展的必然趋势，对于促进医院可持续发展有着极大影响。因此，根据医院当前的管理现状，注重各种费用支付方式的合理应用，提高医院全体工作人员的管理意识和责任意识，并合理调整医院各科室的组成结构、智能等，才能真正提高医院的服务质量，最终促进医院整体管理水平不断提升。

参考文献：

[1] 韩俊江，胡丹.创新医保支付方式化解“看病贵”探析――以长春市医疗保险支付方式改革为例[J].东北师大学报（哲学社会科学版），2012（2）：49-53.

[2] 王阿娜.医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究，2012（5）：76-79.

[3] 蒋灵，黄崇超.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响[J].新余学院学报，2012（5）：48-51.

[4] 廖进球，聂思痕.基于“医患同盟”预期的医疗保险费用支付方式改革研究[J].社会保障研究，2015（1）：59-67.

[5] 黄星云，禹文沂.浅议我国医疗保险费用支付方式[J].广西经济管理干部学院学报，2013（3）：11-16.

第8篇：提升医保服务水平范文

关键词：海南；社会医疗保险；城乡统筹

一、海南省社会医疗保险现状

二、海南省社会医疗保险城乡统筹的重要性

社会医疗保险城乡统筹已成为理论界关注的焦点问题，国家在政策层面也进行了一定的指引。王东进认为制度分设、管理分割、资源分散的“三分”格局增加了社会医疗保险的管理成本，降低了管理效率，不利于改变城乡二元格局，对体现制度公平、促进社会和谐造成负面影响[1-2]。郑功成提出“十二五”时期医保制度建设的重心要从扩大覆盖范围转移到提升质量上来，而提升质量的首要任务是城乡统筹[3]。在国家政策层面，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》提出探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》对统筹城乡居民医疗保险又提出了要求，明确强调加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源，有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。

基于海南省社会医疗保险的现状，筹资标准通过建立和经济发展水平、政府财政承受能力、参保（合）人经济承受能力的良性互动机制即可实现合理浮动，覆盖率显著提高。海南省社会医疗保险建设更重要的是对制度内涵的提升，除在提高管理服务水平和改善费用支付方式方面进行探索外，还需要考虑制度的城乡统筹。

三、海南省社会医疗保险城乡统筹的思路

当前，国家层面尚未出台社会医疗保险城乡统筹的顶层设计，不少地方已经开始探索社会医疗保险城乡统筹，但具体的发展路径各异，如广东东莞已将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三者合一，设立一体化基本医保制度；而海南三亚实行的城乡居民一体化试点则将城镇居民基本医疗保险和新农合二者合一，设立城乡居民医保制度。如表2所示，海南省城镇居民医保和新农合表现出较高的同质性，城镇职工医保采用统账结合，实行了省级统筹，在筹资标准、报销比例和支付限额远高于城镇居民医保和新农合[4]。因此，将三亚城乡居民医保一体化的思路在海南全省推广符合海南省社会医疗保险的现实，在城乡居民医保的筹资标准、待遇水平和城镇职工医保相近时最后整合为单一制度。

四、海南省社会医疗保险城乡统筹的难点及建议

社会医疗保险城乡统筹不单是城镇职工医保、城镇居民医保和新农合之间制度如何整合的问题，还涉及管理经办体制如何理顺的问题。如表2所示，目前海南省城镇职工医保、城镇居民医保的行政管理归属于人社部门，由其下属的社保局经办具体业务；新农合的行政管理归属于卫生部门，由其下属的合管办经办具体业务。当前海南省人社部门和卫生部门对实施居民医保城乡统筹已基本形成共识，但对于城镇居民医保和新农合制度整合之后的管理经办的归属问题存在较大争议。

（一）人社部门管理经办的利弊分析

城镇居民医保和新农合整合之后由人社部门管理和经办的典型地区是天津。在长期管理经办城镇职工医保的过程中，人社部门已经建立了一套较为完备的经办网络，拥有一支较为专业的经办队伍，在保费征集、基金管理与运营、定点医院管控方面具有较为丰富的经验，尤其在作为第三方对医疗服务供给方的费用控制上有内在驱动力，较为合理地控制着医保基金的支出，保障了基金的安全。但城乡居民医保统筹之后由人社部门管理经办的最大弊端在于不利于基层医疗卫生服务体系的建设，对农村居民的医疗服务和健康水平都将产生不利影响[5]。因为在新农合的实施过程中，通过对报销比例方面的设置，较为合理地引导了农村居民的就医，有效地带动了县、乡（镇）、村医疗机构的发展，实现了农村卫生服务体系的整体发展。

（二）卫生部门管理经办的利弊分析

以浙江嘉兴为例，其将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民合作医疗之后，由卫生部门管理和经办。卫生部门管理经办的优势在于可以分发挥卫生部门主管医疗机构，熟悉医疗业务，了解居民医疗需求的优势，甚至可以将公共卫生服务的某些项目植入医疗保险，制定出科学的医疗保险实施防范。从国际经验来看，在建立了法定医疗保障制度的112个国家中，有69.6%的国家将医疗保障制度与医疗卫生服务交由统一部门统筹管理①。但实践证明卫生部门“一手托两家”将导致对医疗服务供给方监管制约机制的缺失，不利于费用控制，即在医疗保险费用支付方式上更多地照顾了医疗服务供给方的利益。

在实践上也有不追求管理经办统一的情况。如广东惠州、江苏无锡等地实行制度分设，行政管理统一，业务经办统一，即将新农合的管理经办从卫生部门划入人社部门，但继续保留该制度，继续维持城镇职工医保、城镇居民医保和新农合独立运行的局面。江苏兴化市也是继续保留三个制度并存，各自归属于人社部门和卫生部门，但整合了业务经办，即实行制度分设，行政管理分开，业务经办统一。但这两种方式不涉及制度的整合，不符合本文提出的居民医保城乡统筹的思路。

从社会医疗保险“一元制”的制度发展趋势和社会保险的整体性考虑，海南省居民医保城乡统筹之后的管理经办交由人社部门更为合适。三亚在试点过程中也在这方面进行了探索，将新型农村合作医疗办公室和城镇居民基本医疗保险中心的职能整合，成立三亚市城乡居民医基本医疗保险中心；将原各镇社会保险服务站和农村合作医疗管理站进行整合为三亚市社会保障服务站；在各镇辖区村委会设立劳动保障服务站。

综上所述，今后海南省社会医疗保险建设的重心应转入质量提升阶段。做好医保城乡统筹工作是现实的需要，也契合《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的政策精神。综合考虑海南省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的保障对象、参加原则、基金构成、保障期限、筹资标准、待遇支付标准和统筹层次等因素，以及三亚城乡居民医保一体化试点工作，海南省城乡医保城乡统筹可现行城镇居民医保和新农合，适时再与城镇职工医保整合为单一制度。在海南省社会医疗保险城乡统筹的过程中，管理经办的归属问题是难点，可以考虑统一划归为人社部门管理。

参考文献：

[1]王东进.加快基本医疗保险城乡统筹的步伐[N].人民日报，2012-05-15.

[2]王东进.切实加快医疗保险城乡统筹的步伐[J].中国医疗保险，2010（8）：6-8.

[3]郑功成.加快医保城乡统筹正逢其时[J].中国医疗保险，2012（4）：9-10.

第9篇：提升医保服务水平范文

关键词：银医；一卡通；支付

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）09-000-02

一、背景

近几年，网络经济、信息技术和电子商务迅猛发展，随之人们的消费习惯发生了巨大变化，现代化的支付技术突飞猛进，达到了前所未有的新高度。社会各行业对于支付的要求越来越高，需要的功能越来越强大。企业通过提高支付水平，吸引、维系客户。客户对于支付的便捷性、安全性的要求也越来越苛刻。医院作为现代社会的重要环节之一，承担了巨大的社会责任。医院的服务水平，直接影响到人们的体验。由于各种原因，当下大部分医院的服务水平相对不高，人们对于医疗服务满意度较低，时常还会出现医患纠纷，甚至引起公众对社会的不满。

对于医院，如何梳理挂号、诊治、取药、付款等一直为人们所诟病流程，如何能够最大限度克服医院的“三长一短”的问题，如何提高医院工作效率，如何优化看病流程，如何为患者和家人提供更优质的服务，如何提高医院的总体服务水平，已经成为当前急需解决的问题。影响医院服务水平的因素众多，其中支付体系贯彻整个就医流程，是至关重要的环节。一个先进的支付体系，将大幅提升患者体验，最大限度克服医院的短板问题。

对于商业银行，医院具备存款、贷款和中间业务，并且患者也是潜在的客户。如何能够建立长期合作关系，如何能够进一步拓展业务和客户，建设一套基于银行卡的支付体系是最大的保障。

医院和商业银行一拍即和，于是基于银医一卡通的医院支付体系将会成为必然的发展趋势。

本文通过深入分析现行医院支付体系情况，发现不足，研究如何基于银医一卡通建设完善的医院支付体系，对系统的优缺点进行分析，并对未来的医院支付体系进行设想和展望。

二、系统建设

（一）设计目标

1.减少支付次数和单次支付时间

目前医院的就诊流程是多年来延续下来的传统的过程。在这个过程中，设计的思想为以医院为中心，按照医院固有的工作流程安排就诊流程，而没有充分考虑患者的需求和兼顾效率的因素。因此在执行的过程中出现流程冗余，效率低下等一系列问题。近年来，医院信息系统Hospital Information System（HIS）的发展对就诊流程有了一系列的改进，但支付方面一直存在瓶颈，因为支付的问题，导致就诊流程不能进一步优化。

通过对支付方式的改进，对就诊流程进行改造，最大化简化流程，减少支付次数和单次支付时间，成为了设计的首要目标。

2.丰富多样的付款方式

目前的医院支付方式，主要分为现金和刷卡两种方式，并且现金支付占较大的比例。因为现金的清点、找零等需要一定的时间，因此造成付款时间长的问题，从而影响了整个付款流程。

改造后的付款方式，将从医院收款的方式改变为以患者主动付款和医院收款相结合的方式。患者主动付款通过网上银行、手机银行、短信、ATM、医院网站等多种模式实现，医院收款以刷金融IC卡的电子钱包为主，收现金和刷卡配合的方式。

3.支持患者本人付款和他人代替付款

近年兴起的部分医院支付系统以身份证件和银行卡的绑定为基础，因此无法实现他人代替付款。而实际情况中，时常有患者的亲属为患者付款的情形，而每次都要求使用患者的银行卡，显然有很大的不便。只能患者本人银行卡付款成为了整个系统的一个明显的不足。

（二）设计原则

1.基于医院自有的医院信息系统Hospital Information System（HIS）和银行支付体系相互结合进行设计，不断进行改造和优化

目前绝大多数医院都有自己的HIS系统，并且在医院中运行多年，轻易地改变为引起流程、制度、管理、人力、财务等多方面的巨大变化，因此不能轻易的进行大范围改变，只能在原基础上进行优化和升级。银行支付体系，因原支付方式功能相当局限，不够丰富，可以全部重新设计，在设计过程中，需兼容原来的支付方式。

2.以患者本人的有效证件号为唯一标志

目前大多医院都将患者的本人信息进行登记，但部分医院没有登记证件信息。有效证件作为患者的有效证件，是患者身份的唯一标志，并且也是患者在医院HIS中的信息和医保系统、银行系统信息联系的纽带。因此，患者证件信息将涉及整个就诊流程。支付系统对患者证件信息的确认通过读二代身份证、刷银行卡、刷医保卡。

3.收集患者手机号信息，永远推送短信支付和医疗信息的及时通知

信息时代，手机的功能越来越强大，手机应用的兴起，也使得手机支付、短信支付成为有效的、便捷的方式之一。收集患者的手机号，并与患者的HIS信息、银行卡信息进行绑定，可进行支付和信息推送和查询。

（三）总体架构

诊疗信息由医院的HIS系统处理，支付交易由银行的支付系统实现，双方通过接口互联，实时交换相关信息。银行方开通网上银行、手机银行、ATM、POS渠道进行交易支持，医院方开放医院网站、手机应用、自助终端。支付系统由一家银行为主接入，开放跨行交易，支持大部分银行的账户。

（四）流程设计

1.挂号流程

挂号是患者在医院就诊的第一步，因此挂号在整个就诊流程中显得至关重要。传统的挂号流程是患者到医院挂号窗口登记相关信息进行挂号，然后付款完成挂号流程。新型的挂号流程，将可通过医院网站、医院手机应用、网上银行、手机银行、银行ATM、医院自助终端、医院窗口登记信息，并预约就诊时间、科室、医生，并通过网上银行、手机银行进行支付，当然也支持在医院窗口进行支付。支付后，根据医院的需要，可产生挂号单，可通过医院自助终端打印，也可由手机应用、短信等显示电子挂号单。也可以不产生挂号单，患者就诊时直接验证患者银行卡或身份证件。

2.圈存流程

患者使用金融IC卡，金融IC是带有芯片的银行卡，一般都具有银行卡和行业应用两种功能，同时是银行卡和电子钱包，当资金从银行卡转入电子钱包时，称之为圈存。电子钱包支付，无需输入口令，只要挥卡就可完成闪付，首先在POS产生支付信息，当卡片接近POS时，即可完成刷卡，相比银行卡支付流程简单、操作方便，可极大的提高效率。金融IC卡的圈存主要在自助终端上完成，医院也可根据情况，适当开通窗口进行圈存操作。

电子钱包的金额不足时，随时可以使用圈存补充；电子钱包的金额过剩时，患者可通过自助终端完成退款，退款遵循返回圈存的银行卡中的原则，且退款金额不能大于圈存金额，即电子钱包的余额不能为负数。

3.支付流程

当挂号、买药付款时，患者可根据个人偏好不同，选择不同的付款方式，主要分为手机银行支付、短信推送支付、金融IC卡支付、现金支付等方式。

（1）手机银行付款：患者在产生费用时，登录手机银行，查询到需付费的清单，确认无误后发起支付，完成付款。此方式不需患者再到窗口和自助终端进行付款，随时随地均可完成支付，并且不占用资源，减少了窗口和自助终端的排队。

（2）短信推送付款：当患者产生费用时，系统自动推送短信至患者手机，患者核实信息后，回复确认短信完成付款。相对于手机银行付款，短信推送付款更加方便、快捷。费用产生即发送短信，马上就能支付，最大化节省时间；回复短信即可完成支付，使操作达到了简化的极致。

（3）金融IC卡电子钱包支付：费用产生后，收费信息在POS端或自助终端中，用IC卡接近设备识别区，听到确认的提示应后完成付款。以支付取药为例，医生在为患者诊断后开药，开药的信息在HIS系统录入，HIS系统将计算药品的费用。患者至药房取药时，将IC卡接近POS识别区，POS发起扣款并通过金融IC卡识别患者证件信息，将患者需要的药品显示供药房取药。相对于手机银行支付和短信推送支付，需要依赖设备，因此可能无法在费用产生地完成付款，也有产生排队的可能。金融IC卡的电子钱包与银行账号的余额是相互分离的，且电子钱包一般会有限额，因此适合小额支付。

（4）银行卡支付：患者需要付款时，刷银行卡，首先POS识别身份，通知到HIS，HIS查询需付款金额，显示给患者，患者输入密码确认，POS验密后扣费。此种方式需要支付介质、支付设备，支付过程中要输入密码，因此相比电子钱包支付效率要低，但同时能没有限额控制，能突破电子钱包的缺陷。

（5）医保卡支付：医保卡支付分为两部分，包括医保卡医疗报销和医保卡支付。医保卡医疗报销，由HIS系统自动计算患者支付费用中报销所占比例，并直接从患者支付总金额中扣除，患者只需支付剩余部分。医保卡支付，使用医保卡的资金进行支付，需要读取医保卡，验密后完成支付。

（6）现金支付：需要患者到缴费窗口，刷卡识别身份，包括银行卡、第二代身份证、医保卡，支付现金完成付款。此方式为传统的付款方式，存在一系列的弊端，无益于流程简化、效率提升，因此仅作为一个有效的支付方式补充，在医院对患者的引导中，要尽量减少现金支付的方式。

4.支付信息查询

患者可以通过网上银行、手机银行、自助设备查询余额、支付明细信息，支付明细包括圈存、挂号支付、诊疗支付、购药支付、余额退回等交易信息。可查询当日明细，也可查询历史明细，由患者选择起止时间，查询此区间的交易明细。

5.退费

因不同原因需要退费时，遵循资金从哪里来退到哪里去的原则，防止恶意套现。

6.对账

HIS系统和银行支付系统均为独立系统，通过接口连接后实现医院的就诊流程。每日会产生大量的支付交易和退款交易，日终后双方交易明细进行自动对账，以保障患者、医院、银行三方利益。

（四）应急流程

新型的支付体系显然具有流程简化、支付快、效率高的特点，但其过分的依赖自动化系统，在遇到一些特殊事件时，将无法按现有程序处理。因此，针对特殊情况，建立应急措施。

患者无法提供有效证件、银行卡、医保卡时，其身份无法得到认证，为防止影响患者正常就医，可单独为患者开通诊疗卡，作为挂号、看病、支付、治疗的依据。后续再补充患者身份信息。

患者因为疾病无法支付，亲属不在身边，将通过HIS系统进行特殊情况的审批，通过支付系统更新患者的状态，使其可以按照正常流程治疗，后续再行结算。

三、展望

随着生活水平的提高，人们对身体的健康情况越来越关注，有病及时到医院看病的理念日益增强。医院的就诊量逐年在提高，在某些医院，尤其是三甲医院，排队的现象随处可见，人满为患的情形时有发生，“三长一短”现象越来越严重，患者的时间大多消耗在排队等待上。

因此，医院和银行要进一步密切合作，不断的改进和优化医院HIS系统和银行支付系统的，使支付的流程将越来越简化，支付的方式也将越来越丰富。随着保险业的发展，保险报销也将成为医疗支付的一个环节。政府相关部门也应该加强对医疗支付的引导，促进医院、社保、银行、保险公司、患者之间的相互结合，使不同银行的银行卡均可在不同的医院、医疗机构共享使用，即随便某个银行的账户均能够在所有医院支付，真正做到一卡通所有医院。

四、结论

本文基于对目前银行主流支付方式的详细分析和对医院门诊就医流程的仔细调查，使用了各种主流支付方式，提供给医院、患者最优的选择。这种医院、银行联合新型支付体系，将有效的提高支付效率，不断优化医院的就诊流程，提高医院服务水平，提升患者满意度。

参考文献：

[1]张宽海.网上支付与结算[M].北京：高等教育出版社，2014.

[2]巴曙松，杨彪，朱海明，等.中国网络支付安全白皮书：网络支付结构创新与风险治理[M].北京：中国发展出版社，2014.

[3]孙胜伟，朱会耕，沈平.现代医院门诊管理指南[M].上海：复旦大学出版社，2014.

[4]王琦.现代医院门诊流程管理[M].北京：军事医学科学出版社，2011.

[5]林庆贤，刘震宇，陈汝雪，等.“银医一卡通”门诊就医模式实践与分析[J].医院管理杂志，2012，19（4）：311-312.