补充医疗保险管理办法精选(九篇)

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第1篇：补充医疗保险管理办法范文

险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：

一、积极探索困难企业职工医疗保障办法

（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

（三）对关闭、破产国有企业的退休人员，要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“*”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。

（五）各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。

二、完善和加强医疗保险服务管理

（六）根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

（七）进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确

违约责任。

（八）强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、

大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（九）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。

对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。

三、妥善处理医疗费用个人负担问题

（十）加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，不断完善医疗保险政策和管理办法。

（十一）妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。

（十二）切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障权益。

四、提高医疗保险管理服务水平

（十三）加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。

第2篇：补充医疗保险管理办法范文

我国的医疗卫生体制的改革已经取得了重要的进展，在体制上已经初步形成了以基本医疗保险为主体、以多种形式补充医疗保险为补充、以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言，其医疗保障体系仍处于转型期，近几年，我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保障制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求，北华大学于2005年教职工参加了医疗保险，包括在职、退休及集体职工，100%参加了保险，但这项工作尚处于起步阶段，一些制度和措施还有待于进一步健全和完善，面对工作中也存在的问题，谈几点高校医保工作的浅见：

1现状与问题

1.1国家现状：在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题可谓功不可没，但这种由国家和单位大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露，各级财政和企事业单位不堪重负，医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快，覆盖面窄、拖欠职工医疗费用等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素，因此这种福利型的医疗保障制度难以为继，非改不可的地步，再者参加基本医疗保险工作是国家强制实施的社会保障制度，新制度只提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的费用，所以享受几十年的免费医疗的职工难以接受自己要花钱看病这个“残酷”的现实明显的流露出对过去医疗制定的留恋及对新制度的不满。

1.1.1个人承担的比例太大，保障水平较过去有所下降：参保人员住院“门槛费”（起付线）过高，个人账户比例过少，国务院国发【1998】44号文件规定，职工住院个人起付标准，原则上控制在当地职工年平均工资的10%（700元），在一个参保年度内多次住院的，起付标准按初次起付标准的20%递减，实际执行中医院、企业、职工普遍反映这一标准过高，加之治疗过程中自负项目多，超出参保职工的个人支付能力。

1.1.2重管理：轻服务 基金过多沉淀于医疗保险管理部门，个人医疗账户反馈比例低，医疗费用负担过重，国家规定用人单位缴费（工资总额的6%）的30%划入个人账户，即个人工资总额的1.8%，吉林市划分的比例是45周岁以下，46周岁以上两个档次，分别以个人缴费工资额的2.3%（含个人缴费）和2.5%（含个人缴费）计入个人账户。退休人员按本人退休费的3.4%计入个人账户，个人不缴费，以47岁的参保职工为例，其月工资为3000元，一年仅800元，尚不足一次重感冒的治疗费用。

1.1.3大病界定不科学：定额结算标准低 每年住院上限为4万元，即使其余费用由商业保险部门承担一定的比例，但个人还是承受相当比例的费用。

1.1.4慢性病申请手续繁琐：吉林市规定的慢性病病种有：肺心病、肺结核、高血压病二期、三期 、冠心病、风湿性心脏病、脑血管疾病、消化性溃疡等。如申请办理慢性病的患者，需提供住院诊断及各项检查作为依据，这样无形中增加了参医者的经济负担，对于异地患者（如北京市），申请办理慢病（如糖尿病或高血压），也需要提供住院诊断才能审批，像这样的慢病在北京是不可能住进医院的，患者本身患病却不能享受此待遇，这就要求医疗保险管理部门出台相应的政策，以满足不同情况的患者需求。

1.2高校现状 （学生医保）

1.2.1教职工医保情况除外：由于学校为省属学校，靠省里财政拨款和学费收入，保证学校教学、科研和工资支付，而学校向医保管理部门缴纳统筹费用逐年递增，但是学校收入不增加，每年缴费约700余万元，给学校带来了很大的经济压力，造成缴费滞后，致使资金不能及时转入到个人账户，影响退休职工和慢病患者治疗并产生矛盾。由于学校近3年内还款任务繁重，更增大缴费难度。校只好为降低缴纳统筹基金，在每年核算基数时，以求降低核定基数，即降低申报工资额，必然导致减少了对个人账户的转入比例。影响教职工享受医疗保险的权利和保障。

2对策与建议

为了缓解退休教职工的经济压力。不断提升医保对教职工保障作用，学校如何采取对策，就显得十分必要，随着人口老龄化，高校中退休职工人数增长较快，但总体收入低，且医疗费用逐年增长，而医疗服务价格和成本逐年上升，仅靠基本医疗保险显然不足，因此，我们本着为参保教职工提供基本医疗保障的原则，对离休干部、工伤人员和特殊照顾人员实行了相应的医疗保障管理办法，并建立和实施了大病互助基金和公务员医疗补助制度，初步形成了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，为参保教职工提供了重要的补充医疗保障方式，主要有以下几种补充形式：

2.1参照公务员医疗保险补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法，按照人均工资向医疗保险机构缴纳一定比例的医疗费用，由保险机构对其进行操作管理，对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

2.2商业补充保险。通过向商业保险公司支付定额的保险费，在医疗保险由商业保险公司来操作管理的补充保险。

2.3职工互助的保险。是由工会牵头经办的本着自愿的原则，个人缴费向商业保险公司参保，如参保人发生基本医疗保险之外的医疗费用，由商业保险公司按基本操作程序和相关规定予以补助。

2.4学校自筹资金，负担特殊保健对象。学校根据实际情况选择指定的医院，向其支付一定的费用，对工伤人员及享受待遇的保健对象，按国家的政策承担一定的医疗费用。

2.5建议医疗保险管理部门完善制度。加强监督为有效发挥渠道的作用保证医保工作的健康发展，不断完善和健全有效的监督机制，本着对参保者的高度负责的态度，医保工作应该接受社会监督，省市医保上级主管部门应制定明确的管理规定，特别是转诊、异地慢病 的申请政策有待改革、建议在不同城市委派具有三甲以上的医院对慢性疾病的诊断。

2.6降低参保患者住院个人自付比例。减轻参保教职工医疗费用负担，一是适当提高参保职工个人账户的划转比例，个人缴费的2%以外，学校缴费的基数应尽量保证按职工的实际工资收入计算，也可按年龄分多几个档次，如35岁以下的职工划入工资的0.5%（加上个人的2%就等于2.5%）；36-45岁的划入1%；46岁至退休前划入1.5%，退休人员按上年职工月平均工资的4%划入。

3管理与服务

3.1做好医疗保险政策宣传与咨询，包括医保相关政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询，结合学校具体情况，起草学校医疗保险管理工作的具体规定，并组织实施。

3.2建立教职工医疗保险数字化管理平台。设计展开数字化管理平台。设计发展数字化管理软件，并与学校其他信息库共享，及时更新。汇总上报全校人员增减变动情况表，办理新增人员医疗保险和个人账户转移，核算全校参保人员的年缴费基数，上报市医疗保险管理中心，实现科学化、信息化、规范化管理。作为学校缴纳本年度医疗保险费的依据，也为教职工医疗保险宣传、服务提供便捷的管理手段。

3.3服务措施。办理门诊特殊疾病、大病及慢病申请、异地医疗关系申请等，费用报销，领取、发放个人报销医疗费，办理特殊情况人员药费报销等工作。学校设立医保科、各个校区设专管员负责参保人员的医疗费报销及相关事宜的办理工作。

3.4做到管理信息化、服务人性化。医疗保障虽然不属于调动职工积极性的激励因素，却是增加职工满意度的重要因素，因此做好医疗保险管理与服务工作作为一种福利，对于吸收和稳定人才、保障人才健康的功能，规划符合高校特点的健康体系的同时，做到周到细致的服务，认真学习，严格把握政策，满足不同层次各级保健对象的需求，确保工作的进度和工作质量。

3.5管理与服务。高校的医疗保障涉及到广大职工的切身利益，做好职工的医疗保险工作，对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系，对于推进高校的医疗卫生体制改革，推动高等教育的发展大有裨益。

参考文献

[1]毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨.中国卫生事业管理,2002:218-220

第3篇：补充医疗保险管理办法范文

第一条  为了建立和健全本市职工社会保险制度，保障退休、失业、工伤、患病职工的基本生活和基本权益，促进经济发展，维护社会安定，根据国家有关法律、法规，制定本条例。

第二条  职工社会保险实行国家、单位、个人责任共担，社会保险与经济发展相适应的原则。

第三条  本条例所称职工社会保险是指职工的养老、失业、工伤、医疗保险。

第四条  本条例适用于本市行政区域内城镇的下列职工（包括固定职工、劳动合同制职工、临时工）及其用工单位：

（一）中央、省、市、县（区）所属企业、街道企业的职工及其用工单位；

（二）股份制企业、私营企业的职工及其用工单位；

（三）外商投资企业的中方职工及其用工单位；

（四）非财政拨款事业单位的职工及其用工单位；

（五）劳务输出的人员及其组织单位；

法律、法规另有规定的除外。

第五条  凡符合本条例规定范围的职工及其用工单位，都必须依法参加社会保险，履行缴纳社会保险金的义务，职工有享受社会保险待遇的权利。

第六条  市、县（区）人民政府劳动行政管理部门主管本行政区域内按职责划分的职工社会保险工作，其所属社会保险管理机构负责具体工作。

社会保险管理机构的主要职责是：

（一）贯彻执行国家和省、市人民政府有关社会保险工作的法律、法规；

（二）负责社会保险基金的筹集、管理拨付和其它业务工作；

（三）办理同级人民政府及其劳动行政管理部门委托的其它事宜。

第七条  财政、税务、审计、工商行政管理等部门和银行、工会组织应按照各自职责协助实施本条例。

第二章  社会保险基金的筹集

第八条  社会保险基金按照以支定收、略有结余，留有部分积累的原则筹集。

职工基本养老保险金和医疗保险金，由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合。  工伤、医疗保险基金不敷使用时，由同级财政给予补贴；基本养老保险基金不敷使用时，先向省社会保险管理机构申请拨付调剂金，仍不敷使用时，由同级财政给予补贴；失业保险基金不敷使用时，按照《江西省国有企业职工失业保险条例》的规定执行。

第九条  社会保险基金的组成：

（一）养老保险基金，包括基本养老保险金、企业补充养老保险金和个人储蓄性养老保险金；

（二）失业保险基金；

（三）工伤保险基金；

（四）医疗保险基金。

第十条  用工单位和职工个人按以下标准缴纳社会保险金：

（一）基本养老保险金，用工单位按照本单位缴费工资的23％缴纳，职工按照本人缴费工资的3％缴纳；

（二）失业保险金，用工单位按照本单位缴费工资的1％缴纳，职工个人按每月1元缴纳；

（三）工伤保险金，按照不同行业的危险程度和工伤事故的发生频率，用工单位分别按照本单位缴费工资的0.4％至2.4％缴纳，并按照企业安全生产状况实行费率浮动，具体办法和差别费率标准，由市人民政府规定；

（四）医疗保险金，用工单位按照本单位缴费工资的10％缴纳，职工按照本人缴费工资的1％缴纳，离、退休人员和二等乙级以上革命伤残军人个人不缴费。

社会保险基金缴纳标准，由市人民政府按照上级人民政府的规定或者本市经济发展和社会平均工资的增长比例作相应调整。

第十一条  用工单位按本条例第十条规定缴纳的社会保险金，企业单位税前提取，在管理费中列支。非财政拨款的事业单位，税前提取，在自有资金中列支。

用工单位缴纳的企业补充养老保险金从公益金中列支。

职工个人缴纳的社会保险金由用工单位在发放工资时代为扣缴。

第十二条  用工单位和职工个人按本条例第十条规定缴纳的社会保险金，由社会保险管理机构按月委托银行以工资拨付的同一顺序向用工单位收缴，用工单位不得拒付。

第十三条  用工单位可为本单位职工建立企业补充养老保险，企业补充养老保险金由用工单位向社会保险管理机构缴纳。职工个人可自愿参加个人储蓄性养老保险。

第十四条  用工单位被租赁、承包、兼并时，承租、承包、兼并方必须缴纳该单位职工的社会保险金。

第十五条  用工单位因破产、撤消或解散等原因无法继续履行缴纳各项职工社会保险金义务时，应依照国家法律、法规和有关规定在其所有财产中先向社会保险管理机构清偿欠缴的各项职工社会保险金，并一次性拨付该用工单位离退休人员10年的离退休费用。

第三章  社会保险待遇

第十六条

（一）符合国家规定退休条件的，按照国家或者省、市人民政府有关规定向社会保险管理机构领取基本养老金。

（二）按月领取基本养老金的，其月基本养老金达不到所在地最低工资标准的70％，按照所在地最低工资标准的70％领取。

（三）基本养老金每年调整1次，具体调整标准和办法按照省人民政府的规定执行。

（四）用工单位与职工缴纳的补充养老保险金、个人储蓄性养老保险金，职工在办理退休手续后，可一次或分月向社会保险管理机构领取所缴金额及利息；职工死亡后，其保险金及利息可以依法继承。

（五）离退休职工死亡后，其亲属可按规定到社会保险管理机构领取丧葬补助费和一次性抚恤费。

（六）离退休职工易地居住的，本条例规定的基本养老保险待遇不变。

第十七条  参加失业保险的职工享有以下待遇：

（一）缴费1年以上的职工失业后，从办理失业登记的次月起，向社会保险管理机构按月领取失业救济金。缴费不满1年的，只返还本人缴纳的失业保险金。

失业救济金的发放期限，根据失业职工失业前的缴费年限确定：缴费年限1年以下的不发；缴费年限1年以上的，每满1年发给3个月救济金，但最长期限为24个月。

再次失业的职工应当扣减已享受待遇的缴费年限和相应数额的失业保险金，重新按规定计算。

（二）失业救济金的发放标准，以当地民政部门规定的社会救济标准为基数，根据失业职工失业前的缴费年限计算：缴费年限1年以上5年以下的，为基数的120％；连续工作时间5年以上10年以下的，为基数的130％；缴费年限10年以上15年以下的，为基数的140％；缴费年限15年以上的，为基数的150％。

（三）失业职工在失业救济期间的医疗费，按本人当月领取的救济金10％的标准发给。

失业职工在失业救济期间患有重病（因打架斗殴、参与违法犯罪活动而致伤病的除外），并到当地社会保险管理机构指定医院治疗的，可凭医院的帐单补助70％，但失业救济期间的累计补助费用不得超过本人10个月的救济金。

（四）女失业职工在失业救济期间符合计划生育法规规定生育的，一次性发给本人4个月救济金的生育补助费。

（五）失业职工在失业救济期间，家庭生活确有困难，无法维持基本生活的，或夫妻双方同时失业的，经本人申请和当地社会保险管理机构批准，按月增发本人救济金20％－50％的生活补助费。

（六）失业职工在失业救济期间死亡的（因打架斗殴、参与违法犯罪活动死亡的除外），由社会保险管理机构一次性发给本人生前7个月救济金的丧葬补助费和救济费；有直系亲属需供养的，一次性按每供养1人发本人生前5个月救济金的抚恤费，供养3人以上的发本人生前15个月救济金的抚恤费。

（七）参加失业保险的企业，在停产整顿期间职工基本生活确无保障的，经当地社会保险管理机构批准，可按不超过当地失业保险基金上一年度结余额的20％发放救济金。救济金每人每月按当地民政部门规定的社会救济标准的90％发放，但发放期限不得超过6个月。

第十八条  参加工伤保险的职工享有以下待遇：

（一）职工因工负伤，由所在用工单位及时送往就近或者指定医疗机构治疗。其医疗费、住院费在3000元以内的，由社会保险管理机构承担；医疗费、住院费在3000元以上的，超出3000元的部分，由社会保险管理机构承担70％，用工单位承担30％。

（二）职工工伤医疗期间，用工单位应当照发职工工资；治疗至痊愈或者处于相对稳定状态时，由医疗机构作出医疗终结结论。工伤医疗期应当按照轻伤、重伤的不同情况确定为1个月至24个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过36个月。

（三）职工工伤需护理的，按完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖的三级标准，可向社会保险管理机构相应领取本地区社会平均工资50％、40％、30％的护理费。

（四）职工因工致残，按县级以上人民政府劳动鉴定委员会鉴定的等级分别享受不同的伤残待遇。

（五）职工因公外出期间，因意外事故下落不明的，从事故发生之日起3个月内由用工单位照发本人工资。从第4个月起，其亲属可按规定到社会保险管理机构领取定期抚恤费和一次性补助费的50％。经人民法院宣告失踪或死亡后，补发丧葬补助费和补足定期抚恤费、一次性补助费。

（六）职工因工伤残，需要安装和配置必备辅助器具的，应由医院提出意见，经县级以上人民政府劳动鉴定委员会和社会保险管理机构同意，按普及型标准由社会保险管理机构支付所需费用。

（七）职工因工死亡，其亲属可按规定到社会保险管理机构领取丧葬补助费、定期抚恤费和一次性补助费。

第十九条  参加医疗保险的职工享有以下待遇：

（一）职工患病医疗时，医疗费从个人医疗帐户中支付，个人帐户中不足支付时，先由职工自付，职工自付的医疗费按年度计算，超过本人年缴费工资的5％以上部分，由社会保险管理机构和职工个人按以下比例支付；超过本人年缴费工资5％以上至5000元的，个人负担15％；超过5000至1万元的，个人负担10％；超过1万元的，个人负担2％。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半以下。

（二）离休人员及二等乙级以上革命伤残军人患病医疗时，先在个人医疗帐户中支付医疗费，个人帐户不足支付时，金额由社会统筹基金支付。

（三）职工患国家认定的特殊病种，由社会统筹医疗基金支付。

（四）职工可从用工单位确定的定点医院中选择一至两个医院就医。因特殊情况，经社会保险管理机构批准，可在非定点医院就医。

第四章  社会保险基金的管理与监督

第二十条  市、县（区）设立社会保险基金委员会，对社会保险基金的筹集、管理和拨付进行监督。委员会由同级人民政府主管领导任主任，成员由劳动、人事、计委、经委、体改委、财政、审计、监察、卫生、税务、工商行政管理等有关部门和银行、工会组织的负责人以及职工代表组成。办公室设在劳动行政管理部门。

第二十一条  社会保险管理机构应在银行开设社会保险基金专户，实行专项储存、专款专用。基金专户存款按同期银行城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会保险基金，任何单位和个人不得挪用。

第二十二条  建立职工养老保险和医疗保险个人帐户，个人缴纳的基本养老保险金、单位缴纳的基本养老金按国家规定划入个人帐户部分、企业补充养老保险金、个人储蓄性养老保险金和个人使用的医疗保险金分别计入职工个人保险基金专户，专户中个人缴纳部分，归职工个人所有。职工调动时，个人帐户上保险金应随同转移。

第二十三条  失业保险基金除支付职工按本条例规定的待遇外，还可用于失业职工和用工单位富余人员进行转业训练、生产自救和职业介绍等费用。

第二十四条  用工单位和社会保险管理机构应为职工建立《职工社会保险手册》，按有关规定记载基本养老保险金、补充养老保险金、个人储蓄性养老保险金和医疗保险金的缴纳情况，作为享受养老保险和医疗保险待遇的依据。

《职工社会保险手册》由职工所在单位填写并代为保管，职工调动时随同转移，失业期间交给本人。

第二十五条  社会保险管理机构可以审查参加社会保险的用工单位工资总额、离退休费用和职工、退休人员花名册，核准计提基金的各项基数和应支付的各项社会保险金，以及与社会保险有关的帐目、报表等。

参加社会保险的用工单位，可以向社会保险管理机构查询本单位社会保险基金的缴纳和职工缴费工资的记载情况。

参加社会保险的职工，可以向社会保险管理机构和用工单位查询本人社会保险金缴纳和社会保险待遇领取情况。

第二十六条  社会保险管理机构在保证社会保险基金正常支出的前提下，可依法把社会保险基金用于购买国家债券，确保社会保险基金的保值增值。增值部分全部转入社会保险基金。

第二十七条  社会保险管理机构的管理费的具体提取比例及财务管理办法，省人民政府有规定的，从其规定；省人民政府没有规定的，报经市人民政府批准执行。

第二十八条  社会保险管理机构建立社会保险基金的各项管理制度，基金的收支、运行情况应定期向社会保险基金监督组织报告。

第二十九条  社会保险管理机构应严格按照国家财务、审计、统计制度管理、使用社会保险基金和管理费。

第五章  法律责任

第三十条  用工单位违反本条例规定有下列第（一）、（二）、（三）项行为之一的，由社会保险管理机构发出催办或者催缴通知书，限期补办或者补缴；逾期不补办、不补缴的，或者有下列第（四）项行为的，社会保险管理机构可以申请人民法院强制执行，并从逾期之日起按日加收2‰的滞纳金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以依法给予行政处分；

（一）不按规定参加社会保险的；

（二）不报、少报或者匿报职工人数和工资总额的；

（三）不按规定时间缴纳各项社会保险金的；

（四）拒不缴纳或者故意拖缴、欠缴各项社会保险金的。

滞纳金纳入社会保险基金。

第三十一条  用工单位及其工作人员违反本条例规定有下列行为之一的，由劳动行政管理部门责令其纠正，对造成职工社会保险权益侵害的，责令其偿还职工应得的社会保险金（含利息），并没收违法所得，对用工单位处以应偿还金额50％以下的罚款；

（一）领到职工社会保险金后延迟发放给职工的；

（二）擅自提高或者降低职工社会保险金领取标准的；

（三）擅自增加或者减少职工缴费工资的。

第三十二条  阻碍社会保险管理机构及其工作人员依法行使职权，使社会保险工作不能正常进行的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条  职工或其亲属享受的各项社会保险待遇条件发生变更或失去享受条件的，应于当月向社会保险管理机构报告。单位和他人以非法手段领取各项职工社会保险金的，社会保险管理机构应没收违法所得，并由劳动行政管理部门处以违法所得2至3倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十四条  社会保险管理机构及其工作人员不按本条例规定，筹集、管理和拨付社会保险金，有下列行为之一的，由劳动行政管理部门责令其立即纠正，追缴违法所得；情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）用工单位和职工个人缴纳的社会保险金，未按规定存入社会保险基金专户的；

（二）未按规定拨付职工社会保险金的；

（三）擅自增加或减免用工单位和职工个人应缴纳的社会保险金的；

（四）擅自提高管理费提取比例的；

（五）玩忽职守造成职工社会保险金损失的。

第三十五条  克扣、挤占、挪用、贪污职工社会保险金或者管理费的，由劳动行政管理部门或者行政监察机关或者其上级主管机关追回其克扣、挤占、挪用、贪污的职工社会保险金或者管理费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十六条  滞纳金纳入社会保险基金。

第三十七条  社会保险管理机构违反本条例规定侵害用工单位和职工权益的，用工单位和职工可以向劳动行政管理部门申诉，也可依法向人民法院提起诉讼。劳动行政管理部门对用工单位和职工的申诉应及时查处，并于30日内作出决定。用工单位和职工对劳动行政管理部门逾期不作决定或对其处理决定不服的，可依法向人民法院提起诉讼。

第三十八条  职工与用工单位发生有关社会保险的纠纷或争议，可先由社会保险管理机构予以调解；调解不成的，可依法向劳动争议仲裁机构申请仲裁；对裁决不服的，可依法向人民法院起诉。

第三十九条  当事人对行政处罚不服的，可以依法申请复议或者提起诉讼。

第六章  附  则

第四十条  本条例所称缴费工资是指用工单位上年度在职职工月平均工资总额。工资总额和社会平均工资的构成，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行。对不能或者不易计算工资总额的，按照全市上年度社会月平均工资计算。

第四十一条  职工缴费年限，必须是用工单位和职工同时缴费年限。职工实行个人缴费以前，按照国家规定计算的连续工龄，可视同缴费年限。

第四十二条  城镇个体劳动者可参照本条例执行。

第四十三条  市人民政府可根据本条例制定实施办法。

第4篇：补充医疗保险管理办法范文

一、参保范围

农村医疗保险参保范围对象为户籍在本区的未参加职工医疗保险和居民医疗保险的城乡居民。

二、筹资标准

年度筹资标准调整为每人每年870元。其中个人缴纳200元，市级及以上财政补助55元，区级财政补助410元，镇乡（街道）财政补助205元。

三、医疗待遇

（一）调整住院起付标准

参保人员年度内住院发生的有效医疗费用累计计算，累计在起付标准以下部分由个人自负。起付标准分别为：区内定点医院300元；区级和市级定点医院900元；其他医疗机构1200元。

（二）提高住院统筹基金支付比例

参保人员年度内住院发生的有效医疗费用起付标准以上部分，按以下办法支付：

1．区内社区定点医院统筹基金支付80%，个人承担20%；

2．区内专科定点和区级定点医院统筹基金支付70%，个人承担30%；

3．市级定点医院统筹基金支付60%，个人承担40%；

4．市外定点和市内非定点医院统筹基金支付50%，个人承担50%；

5．市外非定点医院统筹基金支付45%，个人承担55%。

（三）提高年度基金最高支付限额

将一个年度内基金最高支付限额由10万元提高到12万元，其中统筹基金最高支付限额8万元，大病救助基金最高支付限额4万元。

（四）调整大病救助金支付比例

一个年度内统筹基金支付到最高限额后，参保人员住院发生的有效医疗费用不分段、不分医院类别，由大病救助金支付70%。

（五）扩大农村重大疾病医疗保障试点病种

在目前已实施的提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障试点的基础上,将乳腺癌和宫颈癌纳入农村重大疾病医疗保障试点病种范围。具体办法由区人力资源和社会保障局另行制定。

四、完善参保缴费方式

（一）参保对象在年度参保缴费期过后要求参保的，可在医保年度中途到区医疗保障管理中心补办农村医疗保险参保缴费手续，并设立3个月的待遇享受等待期。参保时按当年度全年的缴费标准缴费，自待遇享受等待期满的次月起至当年度末享受农村医疗保险待遇。

（二）年1月1日以后出生的新生儿，在其出生三个月以内按规定办理农村医疗保险参保缴费手续的，待遇自出生之日起开始享受。

五、其他

（一）鼓励符合条件的本区城乡居民参加市区统筹城镇居民基本医疗保险，加快城乡一体化医疗保障制度建设。

第5篇：补充医疗保险管理办法范文

关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营

中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04

补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。

一、大额补充医疗保险的三种操作模式

1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。

2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。

3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。

根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与

保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。

二、上述三种操作模式的特点比较

这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。

三、上述三种操作模式的利弊分析

（一）医保部门独立操作模式的利弊

这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。

（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊

该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。

（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊

这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。

四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议

大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。

由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：

（一）关于医保部门与保险公司的合作方面

1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。

2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。

3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。

4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。

（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面

1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。

2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]

参考文献:

［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.

［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.

［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.

［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.

［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

第6篇：补充医疗保险管理办法范文

[关键词] 加强 财务 核算 管理

管好医疗保险基金，不仅需要在费用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同样不能放松，笔者就加强医保基金管理从以下几方面谈些粗浅看法。

1 会计核算方式的改变及规范

铁路医保中心管理的基金分为基本医疗保险与企业补充医疗保险基金。基本医疗保险按照省中心的要求采用社会保险基金财务会计制度核算，补充医疗保险基金是企业的自筹资金，在近几年的财务核算模式反复进行了多次转变。

2003年铁路医保启动时，补充医疗保险基金比照基保科目设置采用收付实现制，用华兴软件与基保同步核算。2004年福州分局与南昌路局合并后，在核算方式上为了统一南昌、福州医保的补保核算方式，我们改为铁路运输企业财务会计制度核算，遵循权责发生制原则，用铁道部运营财务软件编制凭证及报表。后在操作中发现，由于基金的使用性质与铁路运营资金的使用性质不同，结算费用已发生未支付和基金征收的应收未收导致季末和年末在财务账上虚增了大量的债权债务，对企业运营报表汇总来说影响了企业报表的真实经营情况。在2007年铁道部的最新电报中要求医保基金从主业运营报表中脱离，采用事业单位财务会计制度核算。在今年的会计核算中，我们遵循实质重于形式的原则，按照当期应发生的收入与支出当期入帐的匹配原则进行核算，真实地反映了基金收支余情况，有利于领导对基金使用的决策与分析。

2 会计报表的编制与分析

2007年铁路医保的会计报表采用事业会计报表编制。我们不仅对各项基金的收支情况按基金的类别分项反映，而且还针对大口参保单位的各项基金使用情况作一一分析。会计工作提供信息的目的是为了满足会计信息使用者的决策需要，因此在编制会计报表与分析中，我们做到内容真实、数据准确、资料可靠，准确地反映基金的使用情况。下面以2007年上半年大口参保单位基金使用情况表作一说明。

通过表1我们掌握了各参保单位医疗基金使用情况，局内运营单位和局多经上半年基本医疗保险个人账户使用较大，局内多经单位在特殊群体经费中超支1.48万元。该单位只有一名特殊群体人员，去年一年消费7.38万元，今年半年使用3.48万元，与去年相比持平；合资公司各项基金使用正常；勘查设计院的生育基金使用较大，这与该单位女职工的生育津贴高,生育时间集中有关,造成该单位今年生育超支；铁建集团在基本医疗保险个人账户和补充医疗基金上使用较大，补充医疗保险统筹支出占收入的38%，该单位是建设工程单位，退休职工和体质差的同志偏多是该单位每年补助金额较多的一大原因，但该单位由于女职工偏少，生育基金一直结余很大。通过财务分析,鉴于补充医疗保险基金每年结余量大,我们提出逐年加大企业补充医疗保险基金补助力度的依据,给领导决策后实施,以降低参保人员个人经济负担.

3 会计制度的制定和执行

会计制度是各单位进行会计工作所应遵循的规则和方法。每一个会计主体必须有它自己的会计制度，让会计人员知道各种会计业务应怎样进行会计处理，会计机构才能正常运转，定期编制出合格的会计报表。

铁路医保在基金运行使用中，根据会计法和国家其他有关法律及法规的规定，结合铁路医保当前的实际情况，制定了社保基金财务管理暂行办法，完善统筹基金收支分析报告制度，规范了福建省内铁路企业医疗保险基金管理办法，建立健全了内部财务管理制度，建立收支审批制度，实行岗位分工，明确岗位职责。南昌社保处成立后，统一了南昌铁路局企业补充医疗保险、家属医疗保险、特殊群体经费的管理办法，使得南昌铁路局的医保财务管理逐渐步入正轨。

4 债权债务的台账管理

对于债权债务，应指定专人做好日常和专项清欠工作，加强债权债务的台账管理，对重点对象建立“债权债务对账单”核对制度，每年拨付给定点医疗机构的周转金年末必须清欠及签认，以确保债权的归属性和存在性。与路局财务处的往来暂收暂付款实行定期清算、定期签认，对到期的应收账款及其它应收款及时催回，未能按期收回的应查明原因，及时采取有力措施；对挂帐太久的其它应付款及时催付，未能付出的应查明原因，如有已撤消未支付的医疗机构结算款，及时向领导汇报，提出处理意见。

5 基金征缴的强化管理

医疗保险基金能否足额征收是参保职工足额享受医疗保险待遇的保障，关系到各项基金的安全，因此规范各项基金征缴，提高基金征缴到位率是做好医疗保险工作的重点。

单位缴费基数的申报：一方面严格执行路局《关于进一步规范福建省内铁路企业医疗保险基金管理的通知》精神，要求参保单位按照工资基金支出表的职工工资总额为基数计算缴纳单位缴费，同时与路局财务处协商，由该处每半年提供一份参保单位财务工资基金支出报表，以便于我们核对参保单位是否如实申报；另一方面委托中介机构对各参保单位缴费基数和实际缴纳基金进行审计，对于欠缴单位采取冻结医保卡和催缴通知相结合的制约措施。

个人缴费基数的申报：个人缴费基数与职工的个人账户密切相关，数据的不符会给参保职工造成不利的影响。为此，我们要求医保经办人员做好个人缴费基数的申报、确认、征缴工作。为了和社保缴费基数的调整同步，医保的个人缴费基数也与每年7月1日调整一次，当年不得随意变更个人缴费基数。

医保基金的缴纳：在基金征缴上,明确与路局财务处有上下级往来的单位以财务处为汇总缴费单位,,铁建集团、局多经、集体经济以福建境内总部为汇总缴费单位,委托单位单独缴费。各单位每月应按照基金征缴单的金额及时足额汇至医保中心帐户。

对于基金征缴的考核办法通过南昌铁路局参保管理质量考核办法来强化，确保资金的足额到位。

6 医疗费用的审核把关

借鉴省、市医保先进管理经验，结合铁路医保实际，积极探索“总量控制、总额预付、年终考核、兑现返还”的结算办法。

加强基金费用审核，会同医疗管理科对定点医院进行医疗费用的定额考核，在医疗管理科审核异地报销材料的基础上，复核报销材料的合法性，严格控制不合理的费用支出。定期开展费用分析会，通过财务报表分析与医疗费用分析，对消费高额的离休干部和建国前老工人,进行网上系统时时监控和现场抽查问访，配合医疗管理科开展全省医疗保险基金支付专项检查，对发现的问题与医疗管理科共同探讨，提出实际性的解决方案。

7 建立基金预警机制

医保启动以来，除了特殊群体经费以外，其他各项基金每年都有不同程度的结余。为了确保基金安全，铁路医保充分利用计算机的庞大功能，建立各项基金的安全预警机制，在基金征收和支付之间建立有效关联，一旦基金支付的比例达到设定的安全边际，就自动产生提示，以便我们及时做出反应，及早调控各项基金支出。

平时工作中我们针对铁路定点药店提出的资金周转困难的问题，改为月度向他们清算费用，同时在与定点医疗机构结算方式上做了进一步修改，由医院先从系统中打印定点医疗机构医疗费用结算表寄给我们，通过财务核对盖章后清算医疗费用，缩短了结算时间，虽然这样给财务工作增加了工作量，但考虑到定点医疗机构的实际困难，我们做出了相应的改动，以利于双方的合作交流。

8 结语

医疗保险工作是一项涉及千家万户、政策性群众性强的社会保障系统工程。铁路医保财务通过建立健全会计核算方法，严格执行会计制度，规范基金的征收缴纳、控制医疗费用的合理支出，有效降低职工个人负担，确保医保基金收支平衡，略有结余的目标实现。截止2006年12月31日，各类医保基金共累计结余18983.58万元，其中基保基金结余13125.79万元，补充医疗保险基金结余2991.35万元，生育基金结余1933.28万元，大额医疗互助基金结余933.16万元。参保职工医保内个人负担由2003年的30%降至2006年的17%。通过强化财务管理,既确保医保各项基金的运行安全,又有效减轻参保人员的个人经济负担,为医保改革与发展提供了可靠保障。

参考文献

第7篇：补充医疗保险管理办法范文

    第二条  具有深圳市常住户口的在职职工，离退休人员和二等乙级以上革命残废军人，以及具有深圳市暂住户口的职工，由用人单位或原所在单位统一办理基本医疗保险手续。其中离退休人员的原所在单位以及主管部门均不存在的，由养老保险机构统一办理基本医疗保险手续。

    具有深圳市常住户口、领取失业救济金期间的失业人员，由失业保险机构统一办理住院医疗保险手续。

    市属机关、企业、事业单位以及中央各部委、省属驻深单位，可到市社会保险管理局（以下简称市社保局）或其分局办理参保手续；其他单位按行政区划，到其分局或工作站办理参保手续。

    第三条  用人单位参加基本医疗保险，按以下程序办理手续：

    （一）企业单位须提供营业执照复印件；事业单位须提供编制部门有关批准文件的复印件。

    （二）填报《参加社会保险单位登记表》、《参加社会保险月报表》，提供单位职工上月工资表。国家机关、事业单位和社会团体属市、区财政缴纳基本医疗保险费的，需在交表之前分别经市、区财政部门审核，并加盖财政部门的公章。

    （三）提供职工的身份证或本市蓝印户口、暂住证复印件。

    （四）提供开户银行和银行帐号。

    （五）用人单位和个人应缴交的基本医疗保险足额到帐后，领取市社保局核发的职工医疗保险证。

    第四条  二等乙级以上革命残废军人的医疗保险费参照离休人员的医疗保险费标准缴交，全额由用人单位、财政或养老保险共济基金支付。

    第五条  职工个人应缴的医疗保险费由用人单位在发工资时扣除，连同用人单位应缴额一并由用人单位开户银行按月代为扣缴。

    第六条  用人单位和个人应缴的基本医疗保险费，于当月15月前办妥手续。资金到帐后，由市社保局分别记入共济基金和个人帐户。从下月一日起，凭职工医疗保险证享受医疗保险待遇。

    第七条  市社保局从财政、用人单位、养老保险机构和失业保险机构缴交的医疗保险费中分别提取2％的管理费和4％的风险储备金；缴交的个人帐户启动资金不必提取管理费和风险储备金。

    第八条  企业职工的基本医疗保险费全部划入市社保局基本医疗保险基金帐户。国家机关和财政全额拨款、差额拨款、自收自支事业单位职工的基本医疗保险费，实行“专户储存、专款专用、专项核算”的管理办法。

    第九条  至1996年6月30日止年满45周岁的在职职工，财政或用人单位必须按本人上年度工资总额的5％为其个人医疗帐户提供启动资金；退休人员，由财政或原用人单位按本人上年度（刚退休者按本年度）退休金的10％提供启动资金。上述人员的启动资金，初次参保时一次性记入个人帐户。

    第十条  已参加基本医疗保险的职工，除死亡、迁离本市、辞职、辞退等原因外，财政或用人单位不得停交职工的基本医疗保险费。

    第十一条  当职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，用人单位应在变动后的十五日内到市社保局或其分局办理变更手续。用人单位接收新职工，应了解其基本医疗保险费缴纳情况，凡有次交或漏交基本医疗保险费的，应由原用人单位缴清。

    参保人在市内变动工作单位时，由原用人单位办理注销手续，由现用人单位办理增补手续，继续缴交基本医疗保险费，其医疗保险证不必更换，可以继续使用。

    第十二条  市社保局或其分局每月向参加基本医疗保险的用人单位核发《社会保险缴费审核单》和参保职工名单，作为用人单位缴交基本医疗保险费的凭证。

    用人单位应将《社会保险缴费审核单》和参保职工名单公开张贴，接受职工监督和有关部门检查。

    第十三条  参保人可持职工医疗保险证到本市任何一家约定医疗单位门诊就诊或住院治疗。

    参保人在出院前，须凭住院通知书、职工医疗保险证和门诊病历到市社保局或其分局领取《职工医疗保险住院费用结帐单》，交给医院后，才能将住院基本医疗费用记入医疗保险帐内。

    因病情需要转往市外公立医疗诊治的，应由市级约定医院开具转院证明，经科主任和医务办或门诊办公室签署意见并加盖公章，到市社保局审批后才能转诊（危重病人可先转诊后补办转诊手续）。否则，其基本医疗费用不予报销。

    第十四条  危重伤病员在急诊抢救期间，其合理部门的医疗费用（凭急诊抢救记录核定），由基本医疗保险共济基金支付。急诊抢救后转入普通病房住院的基本医疗费用，仍由共济基金支付90％，个人自付10％（退休人员为5％）。

    一般急诊和留观医疗费用，由个人帐户支付。

    第十五条  经市社保局批准，慢性肾功能衰竭在门诊做透析，器官移植后在门诊用抗排斥药，恶性肿瘤病人在门诊化疗、放疗或介入治疗，所发生的医疗费用，凭市社保局的审批单，由医疗记帐90％，个人现金支付10％。门诊其他检查治疗费用在个人帐户中支付。使用“用药目录”之外的治疗性药物需按规定审批。

    第十六条  因危重伤病住监护病房（复苏室、ICU、CCU）的，病情缓解后，须随即转入普通病房。否则，其滞留监护病房超出普通病房标准部门的费用，基本医疗保险共济基金不予偿付。普通病房费用按平均费用标准偿付，监护病房费用按特殊病种偿付。

    第十七条  因病情需要经市社保局批准安装的进口或国产人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工关节）、心脏起搏器等，由基本医疗保险共济基金按国产普及型价格报销90％；无国产普及型可比价格，最高报销50％。

    购买人工器官的费用先由参保人垫付现金，然后到市社保局审核报销。

    因病情需要进行人体器官或组织移植的患者，其购买器官或组织的费用由本人或其单位支付。

    第十八条  参保人持《职工医疗保险证》到电脑联网的约定医疗单位就诊时，凭证挂号，并领取医疗保险专用处方笺。开好处方并划价后，参保人凭专用处方笺和医疗证到医疗保险记帐窗口办理个人帐户划帐手续。个人医疗帐户资金足够支付医疗费用时，直接从个人医疗帐户上扣除相应的金额；个人医疗帐户不够支付时，不足部分先由个人现金垫付，电脑记录现金数额，并打印费用清单给个人存查，每年度按《暂行规定》第二十条的具体办法结算一次。

    参保人住院和特殊检查治疗记帐时，约定医疗单位必须查验医疗保险证，显示为参保对象后，再按规定的比例记帐和交现金。

    约定医院停电或电脑系统出故障时，参保人一律现金支付医疗费用，然后将病历复印件和有效单据，交所在单位财务部门统一办理报销手续，同时从个人医疗帐户上扣除相应的金额。

    第十九条  离休人员和二等乙级以上革命残废军人不设个人帐户。其在门诊或住院发生的合理的医疗费用，由市、区约定医疗单位全部予以记帐，统一从基本医疗保险共济基金中先行支付。

    上述人员和其他保健对象的基本医疗保险费，按《暂行规定》第二十五条确定的原则，由市社保局会同市财政局、卫生局、保健办共同制定具体管理办法。

    第二十条  参加综合医疗保险的参保人到本单位约定卫生所（室）就诊时，其基本医疗费用先记台帐，个人不用付费。然后由卫生所（室）派人定期到市社保局或其分局设的费用录入网点将每人每月的医疗费用输入电脑，从个人医疗帐户中扣除，按年度结算。

    参保人未缴交基本医疗保险费期间，到各约定卫生所（室）就诊，卫生所（室）不得将其医疗费用记入台帐。否则，市社保局或其分局拒付其医疗费用。

    第二十一条  女职工到本市外医疗单位分娩，其医疗费用超过本市费用标准的，按本市标准报销；未超过本市费用标准的，按实际费用报销。报销时，凭单位证明、病历复印件和有效费用单据到市社保局或其分局办理审核报销手续。只有将母、婴费用和母亲的门诊、住院费用分开计算，其费用单据才有效。

    第二十二条  参保人出院带药量标准，一般不超过7天量。如因病情需要，确需增加出院带药量的，须报市社保局或其分局批准。

    第二十三条  参保人因失业或其它原因未缴交基本医疗保险费期间，其个人帐户资金可以到装配了电脑的约定医疗单位继续使用，直至用完为止，但不能使用基本医疗保险共济基金。

    第二十四条  市社保局或其分局定期对约定医疗单位的医疗服务质量进行监督检查与考核。约定医疗单位应积极配合，按规定填写必要的表格，提供需要查阅的有关医疗档案和资料。医疗保险门诊处方及其它资料应单独存放，至少保存三年。

    第二十五条  职工基本医疗保险医疗服务项目收费，按市物价局批准的收费标准执行。药品价格和利润须符合国家的有关规定。约定医疗单位的药品来源须符合有关主管部门规定的进货渠道。超出基本医疗收费标准和药品价格的部分，市社保局不予偿付。

    第二十六条  在市社保局加强监督管理和约定医疗单位不违反医疗保险有关规定的前提下，市社保局对约定医疗单位的门诊费用，按实际医疗费用偿付。

    住院基本医疗费用按约定医院平均住院日和平均床日费用偿付。如实际住院医疗费用超过费用标准时，除按标准偿付外，超过标准部分再偿付20％；如实际住院医疗费用低于平均费用标准时，除按实际发生的费用偿付外，低于平均费用标准部分再奖励50％。

    有条件的约定医疗单位，也可采用市社保局允许的其它费用偿付方式。

    市社保局于每月底先按应偿付费用的95％偿付给约定医疗单位。其余5％的费用与约定医疗单位的医疗服务质量以及执行医疗保险规定的情况挂钩。经市社保局年终考核合格的，按规定予以偿付；反之，按规定扣减相应的费用作为医疗保险共济基金，并视情节轻重，取消其医疗保险约定项目或约定医疗单位的资格。

    第二十七条  市社保局及其分局应建立群众来信来访、投诉和举报制度。对检举、揭发他人违反医疗保险规定的，经查证属实，给予一定金额的奖励。

第8篇：补充医疗保险管理办法范文

随着我国社会保障事业的发展，社会保障基金的规模日益扩大，如何加强投资管理使其保值增值，是现阶段必须解决的一大课题。笔者在实际工作中体会到现阶段社保基金运营过程中存在以下问题：

1.统筹层次不同，基金管理主体分散，影响了基金的存量规模，削弱了基金运营的规模效益。目前地方保险基金的统筹层次也不尽相同，中央和省属企业养老保险、失业保险实行了省级统筹，医疗、生育、工伤保险实行地市级统筹或县级统筹，统筹的层次还处在较低的水平。一些企业还建立了补充医疗保险和补充养老保险，企业是补充保险基金的管理主体。这样的管理体制，使基金节余分散，管理难度增大。

2.基金管理制度的约束。在保险基金的管理上，前一时期，确实存在大量基金被挤占和挪用的现象，在这种情况下，国家严格限制了基金的投资渠道，只允许投资国债和银行定期存款。在资本市场发育的初期，防范风险的能力较小，对社保基金的投资范围作出限制是必要的，但是不应当成为一个长期的政策选择。就目前讲，只有国家级社会保险基金有投资管理的办法，详细规定了投资的渠道和管理方法，地方结余保险基金的投资渠道还没有打开。

3.基金运营不规范。社会保险基金运营主体的非专业性以及过多的行政干预导致基金运营的低效率、高风险并存。从目前社会保险基金的管理机构设置来看，社会保险的事务性管理和基金的运营都是由政府组建的事业性机构即社会保险管理局中心来管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市场指导下的商业化运作，这使基金在运营过程中存在很大弊病。

二、目前应采取的具体措施

1.国家应尽快制定保险基金的投资管理办法，依法管理和规范基金投资。尽管有中央管理的社会保险基金投资管理办法，但还不是全部保险基金的投资管理办法，对其他保险基金的投资管理还是空白。社保基金关系到广大人民群众根本利益，需要以立法的形式加以保证。因此，应尽快对社会保险基金投资立法，依法管理基金的投资，财务风险的防范都应制度化、法制化，使社会保险基金在运行过程中真正做到有章可循、有法可依，防止出现管理混乱的现象，给国家经济和社会的稳定造成不利影响。

2.建立社会保险基金的投资管理机构和监管机构。国家、省、市应建立起保险基金的投资管理机构和监督管理机构，明确各自的工作职责，按照基金投资管理办法进行投资和监督管理。投资管理部门和监管部门应相互制约，有各自的职责，互不隶属。投资管理部门内部要严格遵守国家投资法规和政策进行投资管理，监管部门还应具有较强的独立性，按照法律规定的投资办法进行独立的监督和检查，确保基金按照规定去运转。同时，应建立分权制衡的运作机制，基金的运用决策系统、执行系统、考核监控系统，由此形成相互协调，相互制约的分权制衡机制。

3.社保基金的投资应明确规定为委托理财。目前社会保险经办机构专业理财人员还不多，也没有资本市场投资经验，直接投资风险比较大，考虑到社保基金的收益目标和风险，通

本文出自新晨

过委托和关系，签订合同，实现进入资本市场是比较好的选择。

4.在基金投资过程中，应处理好投资组合问题。目前，全国社会保险基金的投资限制是，银行存款和国债的比例不得低于50%，企业债券、金融债券不得高于10%，证券基金、股票投资比例不得高于40%.当前我国金融市场还不发达，保险基金还存在较大的隐性债务，对于股票和证券基金的投资应保持较低比例。

5.在基金的运作过程中，可以考虑以下几种投资形式：投资开放式基金；发行定期保险基金的国债；委托银行抵押贷款；公司或企业债券。

6.加强对社会保险基金的监督检查。在建立和完善社会保险基金财务、会计、统计、审计制度的同时，强化社会保险基金的监督机制，并使之相互协调，尽快建立计算机网络化管理系统，改变管理人员多而效率低且不安全的局面。

第9篇：补充医疗保险管理办法范文

[关键词]医保制度改革；成功因素；强制参保；统筹管理

[作者简介]庄桢，厦门市社会保险管理中心经济师、会计师，福建　厦门361012

[中图分类号]F840.684

[文献标识码]A

[文章编号]1672―2728(2007)07―0086―03

厦门市是较早进行城镇职工基本医疗保险制度改革的城市，起步较早，运行也较为平稳。从1997年7月1日起，基本医疗保险制度在厦门市推行至今已将近10年。近几年来，厦门市基本医疗保险制度改革始终走在全国前列，医疗保险基金始终保持“收支平衡，略有结余”的良好态势。截至2006年底，医疗保险基金滚存结余22亿元。笔者认为，厦门市基本医疗保险制度改革之所以能取得较好的成效，其主要原因如下：

一、建立多层次的医疗保障体系，对不同人员实行不同的医保政策

1．外来从业人员。外来从业人员是城镇劳动者的一部分，但在现行户籍管理制度和劳动用工制度下，又是一类特殊的城镇劳动者，故只能采用一种特殊的过渡性办法予以解决，即实行低缴费水平对应较低医疗保障待遇的外来从业人员基本医疗保险办法：外来从业人员以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，分别按4％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费，只相当于本市户口职工以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按8％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费的36％；外来从业人员保险期限与缴费期限一致，外来从业人员一旦停止缴费，保险责任也随之停止；外来从业人员实行“个人医疗账户管门诊，社会统筹管住院”的医疗费用支付办法，门诊医疗费用由个人账户支付，账户支付用完后由个人现金自付，住院医疗费用先由本人用个人医疗账户或现金支付上年度全市职工平均工资的5％之后，其余部分由社会统筹医疗基金支付85％，个人现金自付15％，并按连续参保时间确定由统筹基金支付医疗费用的限额；外来从业人员转为本市城镇户口后，按本市城镇户口员工继续缴费，其按外来从业人员身份缴费的年限在补缴社会统筹差额后视同基本医疗保险缴费年限。外来人员实行这种不同于本市户口职工的医疗保险办法，充分体现了社会保险权利与义务相统一的原则。

由于外来参保人员都较年轻，身体较健康，加之“个账保门诊小病，统筹保住院大病”的特点，上述22亿元基金结余中有5亿元是外来参保人员结余的。这说明外来参保人员的参保为厦门市医保基金的稳定作出了贡献。

2．城镇个体工商户。城镇个体工商户受职业和收入不稳定因素的制约，现阶段实行自愿参保：在国家法定劳动年龄之内的城镇个体工商户以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按10％的比例缴纳，个体工商户参保后不得退保，在投保生效后的6个月内只能使用个人医疗账户的实际金额，6个月后才能按有关规定享受基本医疗保险待遇。

3．失业人员。失业人员由于已失去收入来源或收入来源不稳定，亦不可能依据社会保险的强制性原则强制投保，只能自愿参保：以上年度全市职工平均工资(在领取失业救济金期间以上年度全市职工平均工资的60％)作为缴费基数，按10％的比例缴费，允许中断，但首次投保或中断三个月以上续保的，自投保或续保之日起6个月内只能使用个人医疗账户的实际额度支付医疗费用，不得使用社会统筹医疗基金，6个月后才能与在职参保人员享受一样的待遇。

城镇个体工商户、失业人员等特殊人群大都属低收入者，将此类人员纳入本市城镇职工基本医疗保险保障范围，表达了政府对弱势群体的关怀，取得了良好的社会效应。

4．离休干部、老。离休干部、老不纳入基本医疗保险范畴，其医疗费用实行全市性统筹管理，由原用人单位按每年核定的标准履行缴费义务，不足部分市财政承担最终的费用保障责任，体现了政府和原用人单位对离休干部、老医疗保障的双重责任。在具体保障和管理办法上引入个人账户机制(按缴费的60％比例划入)，离休干部、老就医、购药时，医疗费用先从个人账户支付，个人账户用完后，再由统筹基金支付，个人账户结余可结转和继承；离休干部、老就医时，医疗机构实行免费挂号、优先就医；医保经办机构为离休干部、老建立健康档案，每年进行一次健康检查，检查所需费用由统筹基金解决。

离休干部、老是老革命者，是国家的功臣，对他们实行上述优待政策，充分体现了政府对革命老同志健康的关怀，厦门医保工作取得了老干部的全力支持。

5．城镇老年居民及未成年人。2007年初，厦门市政府又在福建省率先出台《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》。城镇居民医疗保险，是指政府主导、财政资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗且符合下列条件之一的本市户籍居民：男60周岁、女55周岁以上；持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员；持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受城镇居民最低生活保障待遇的人员。未成年人医疗保险，是指政府主导、财政补助和家庭缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内、具有本市户籍、年龄在18周岁以下的未成年人。

上述两个暂行办法的出台，减轻了无收入人员因伤病就医的家庭经济负担，充分体现了社会主义制度的优越性。

二、建立国家公务员医疗补助和基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助制度

国家公务员医疗补助经费以年度缴纳基本医疗保险费工资基数的3.5％为标准按月征缴。按规定缴纳了国家公务员医疗补助经费的用人单位，其国家公务员享受以下医疗补助：(1)国家公务员在基本医疗保险年度内发生的、基本医疗保险支付范围内个人自付的医疗费用以及职工补充医疗保险由个人承担的10％部分的医疗费用，累计超过上年度全市职工平均工资12％以上的部分，补助80％。退休人员上述自付费用累计超过上年度全市职工平均工资8％以上的部分，补助80％。(2)国家公务员每年体检一次，由市劳动和社会保障行政部门、财政部门负责确定体检费用标准，市社保经办机构负责确定可供选择的体检项目和可承担体检服务的医疗机构，并负责体检费用结算。(3)国家公务员发生超过职工补充医疗保险最高赔付限额以上的、符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目等规定的诊疗费用，且造成生活困难的，予以70％的补助，以基本医疗保险年度计算，补助限额为10万元。

国家公务员医疗补助办法的实行，保持了国家

公务员队伍的稳定，保证了政府的高效运行；公务员每年体检一次的规定，促成公务员更加重视健康体检，有利于疾病的早发现早治疗，减少因大病大医现象的发生，避免造成医保基金的浪费。

基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助资金实行全市统一管理，由市财政部门建立医疗补助专用账户，补助资金列入市财政预算，年终决算时按实列支；市社保经办机构负责医疗补助金的管理与使用；自付医疗费困难补助对象及标准如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的参保人员，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资7％且低于20％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资20％以上的部分，补助70％。(2)本市户籍参保的退休人员，月退休金或养老金低于上年度全市职工月平均工资60％的，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资20％且低于30％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资30％以上的部分，补助70％。

上述对象在医保年度内自付医疗费困难补助的最高金额为8000元。该办法的实行使弱势群体的基本医疗得到了进一步的保障。

三、规定享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，完善了职工基本医疗保险制度

厦门市医保政策规定：1998年7月1日以后退休的参保人员，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和个人分别按照用人单位和个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员退休后不再缴纳基本医疗保险费，并继续按规定享受基本医疗保险待遇，这是建立在参保人员在职时履行了足够的缴费义务的基础上的，这一点与养老保险的性质是完全一样的。如果不规定参保人员享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，就会造成少缴费的人多享受待遇、多缴费的人享受不到应有的待遇的不公平现象，势必给医保改革带来不良影响。

四、完善大额医疗费用补充保险。探索建立多层次的社会医疗保障体系

每年7月1日至次年6月30日为参保人员基本医疗费用计算年度，在年度内，每一个参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为5.3万元，超过限额的医疗费用由商业保险公司承保，基本做法是：由社会保险经办机构为参保人员按每人每年52.8元的标准向商业保险公司投保；参保人员发生超社会统筹最高支付限额以上的医疗费用，由补充医疗保险支付90％，个人自付10％，每人每年由补充医疗保险支付的医疗费用最高限额为15万元；补充医疗保险执行基本医疗保险的支付范围及有关规定，发生的超限额医疗费用，由参保人员直接向商业保险公司索赔。

补充医疗保险的开展，既为高额医疗费用病人的医治提供了保障，又大大减轻了医疗保险基金的压力，可谓是花小钱办大事。

五、在社会保险费统一由地方税务部门征缴、社保经办机构整合的基础上，社会保险登记、申报工作移交地方税务部门办理

早在2001年7月，厦门市各项社会保险费就委托地税部门征缴。2003年，厦门市在全省率先实现养老、医疗、失业、工伤、生育保险“五险合一”的业务经办，并于2004年4月把社会保险登记、申报工作完全移交地方税务部门办理。

社会保险费由地税部门征缴，借助地税部门的强制征收手段，整体上提高了社会保险的基金到位率，基金征缴基本上做到了应收尽收的良好局面。而社会保险登记申报工作移交地税部门办理及“五险合一”的经办模式等进一步改革举措，更是整合了各项经办资源，发挥了整体合力，为用人单位提供了一站式的“一条龙”服务，极大地提高了社会保险工作的经办效率和管理效能。