医保预算制度精选(九篇)

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第1篇：医保预算制度范文

对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。

二、预算控制模式在医保基金监管中发挥的作用

（一）管理收束作用

预算是一种资源分配计划，它能够科学合理的统筹调度资源，并使之发挥出最大效用。在医保基金的管理使用上，要通过预算编制对医保基金的支出构成进行科学合理的测算，既保证参保人员的合法权益，又要避免医保基金的无端浪费。借助预算控制能够遏制医院随意支出使用医保基金增加收入的冲动，促进医保基金支出合理化、规范化。人社部、财政部、卫生部2012年启动实施的医保付费总额控制管理模式，就旨在规避医保基金滥用、浪费的风险，通过指标分解、超支分担等方式，增强医院在医保基金使用中的主体责任，对医院的医疗服务行为起到约束和监督的作用。

（二）财务监督作用

预算控制的一项重要职能就是财务监督。发挥好预算控制的这个职能，就能够有效促进和推动医保基金管理使用合法、健康、阳光、透明。预算监督主要体现在三个方面：医保基金预算的编制，医保基金预算的执行和医保基金制度、财经纪律的执行情况。而且，预算监督涉及多个部门，人大、财政、审计、纪检监察等部门被赋予各自相应的预算监督职能，这就从主体上扩大了监督范围。预算控制的这种财务监督职能，如同悬在医保基金管理单位和管理者头上的利剑，让心怀不轨的不法分子有所顾忌，不敢越雷池半步、胡作非为。如有的医生在诊疗过程中通过开高价药、大处方、全检查的方式，增加医院收入，亏蚀医保基金。这些就有必要通过预算结算审计等方式进行监督和问责。

（三）政策导向作用

预算体现的是一种计划性，是前瞻性的将统筹资源进行合理分配、调拨、管理和支出使用的一种规划。在部门预算中，预算的这种计划性由于政府自身的特殊性更多地被赋予政策导向职能。当医保基金纳入预算管理控制模式之下，预算的这种政策导向功能将更加凸显出来。就医保基金而言，其本身的公共性和公益性就决定了政府在资源统筹和分配过程中的地位和作用，由于医疗资源的稀缺性和普通民众偏弱的抗疾病经济能力，使得政府必须通过合理的政策调控来最大限度发挥资源的效用。预算控制恰好就能够体现出政府的这种政策控制和导向能力，如政府在大病医保、住院诊疗、基本药物目录上的预算投入等，就体现出政策对于贫困群体的关怀和倾向性。

（四）统筹协调作用

医保基金是社会统筹资源，将医保基金纳入预算管理控制之中，有助于统筹协调和调配医疗资源。如当前存在的大医院和中小医院资源分配不均的问题，由于大医院基础设施完善、诊疗设备齐全先进、医务人员业务素质精湛等，使得病患在初诊选择时，会尽量选择医疗服务能力和接待能力更为突出的大医院，这就使得本来因为就诊患者不多的中小医院更加捉襟见肘。但中小医院尤其是社区医院、乡镇卫生所（站）在医疗体系中又是不可或缺的重要组成部分，因此有必要通过预算这种控制管理模式来统筹协调医疗资源，以促进医疗资源使用优化。如当前对社区医院、乡镇卫生所的医保预算投入和报销政策比例都体现了预算的这种统筹协调功能。

三、完善预算控制模式对医保基金监管的对策建议

（一）科学提高医保预算编制水平

预算编制是预算管理的基础和关键，预算编制是为医保基金管理和使用规划和确定科学的方向。就医保基金而言，要本着“以收定支，总额控制”的原则科学编制年度医保预算。预算的编制要结合本地区的医疗资源、群体规模、参保人数、物价水平、离退休人员规模、地方政策、疾病谱等情况，并研判近几年医保实际总额支出及支出构成，全面综合各类因素后科学合理编制。预算编制过程中要注重沟通与协商，各级政府、医保部门要充分动员与沟通，增强上下之间的沟通与互动，提高预算编制的准确性。同时，要广泛征求定点医疗机构、参保人员、相关行业专家等的意见建议，夯实医保预算的群众基础。

（二）加强基金监管和财务稽查

预算执行和绩效管理也是预算管理中的重要内容。医保基金监管主要是做好几个方面的工作：一是做好医保报销审核工作。医保报销支出是医保基金支出的主要构成部分，要结合预算指标和政策要求，对报销账目进行仔细审核，纠正和控制不合理的预算支出。二是要加强各类稽查工作。如加强住院稽查、跨区域转院等工作，看住院、转院等是否符合要求、手续是否齐全，是否存在小病大治、大病不治、过度医疗等问题。三是要合理控制药费支出。药费是诊疗费用中的一项重要支出，要关注是否存在开高价药、滥开药等问题。同时，要加强对定点医疗机构的监督和管理。此外，要注重医保基金预算管理的制度建设，看制度是否符合政策规范、要求，是否齐全，通过制度来保障预算管理的实施效果。

（三）构筑信息化的预算控制管理模式

诸多领域的实践证明，信息化能够激发和创造出新的活力，是一种新型的创造力和生产力。在预算管理领域，尤其是在企业预算管理方面，关于信息化控制和管理的应用已经非常普遍。在部门预算中，不少行政事业单位也开始部署和推进预算管理信息化建设。对于医保预算而言，由于涉及众多医疗服务机构、医保管理部门等，管理单位、管理人群、管理资金和管理信息的规模都非常庞大。构筑信息化的预算管理系统，并实现医保管理部门、医保单位之间信息的互联互通，有助于加强对医保基金管理和使用的监管，同时也能够通过数据平台进行挖掘和分析，便于医疗资源的统筹调度和使用。预算管理系统应当同其他财务系统实现功能对接，便于资源共享和服务扩充。

（四）抓好人员素质教育和政策培训

以往在医保基金的监管过程中仅仅关注执行人员的能力和素质教育是有失偏颇的，在医保基金的预算管理过程中，预算编制和预算监督人员的能力和素质对预算管理水平也有着非常重要的影响。要充分重视对预算编制人员、执行人员和稽查人员的能力和素质教育，加大培训力度、加强资源投入，培育出一批素质高、业务强、品德优、能吃苦的预算管理队伍，用坚实、优秀的人才队伍来夯实医保基金预算监管的基础。医疗保险是一项政策性很强的福利工具，在医保基金的运用和管理中要时刻关注政策的走向和变化，及时在预算管理中贯彻和执行政策。为此，应当加强对医保人员的政策培训，并做好信息公开和宣传工作。

四、结论

第2篇：医保预算制度范文

［关键词］医保付费方式;公立医院;福利制度建设

在经济快速发展的时代背景下，传统医疗付费方式已经无法满足时展的要求，会增加国家的财政压力，而医保总额预算付费则是会在一定程度上影响到公立医院的经济运行，且在实施过程中暴露出来一些问题，需要经过有效解决。因此，从实际角度出发，来分析医保付费方式改革对公立医院经济运行产生的影响，并结合具体问题提出解决策略是十分必要的。

1医保付费方式改革对公立医院经济运行的影响

在我国现有的医疗保障制度中，医保支付始终是一项较为核心的内容，涉及医患双方的综合利益，也是对医疗费用予以有效控制的一个重要手段，在全世界范围内的卫生领域也得到了较为广泛的认可。近几年，为了更好地服务于大众，同时也减少国家在医保支出方面所面对的压力，医保付费方式发生变化，医保总额预算付费制度成为医保支付的主要方式，在一定程度上影响到了公立医院的经济运行情况。

1.1对公立医院的资金运营造成影响

虽然我国的医疗体制建设已经基本完善，但是与先进国家之间仍然存在一些差距，且在部分制度落实方面存在不足。就目前公立医院发展的实际情况来看，补偿机制落实有效性不高，政府对于公立医院拨付的款项往往只占据10%左右，大部分运行经费都是需要依靠医院自身经营。在总额预算付费医保支付方式落实以后，医保管理机构就必须要从实际出发，来对医疗服务机构核定总额预算控制指标予以控制，限制了医院年度额定医保费用支出情况，再加上医保管理机构核定的预算定额相对较低，导致医保费用结算给付存在一定的差额亏损。与此同时，公立医院在实际经营的过程中还存在由于医疗机构收治患者增加且超出医保管理机构总额预算，被拒付医保费用的情况，导致公立医院在经营过程中获得的收益有所减少，最终出现了资金运营不足的情况，对于公立医院的稳步发展造成较大威胁。

1.2对医院的财务管理工作造成影响

早在2011年，全国参保人数就已经达到了13亿人口，覆盖率高达95%，而医保基金在全国医疗机构总收入中占据半数以上。然而，对于公立医院来说，这一改变意味着医保病人的医疗收入在医院总收入中的比重越来越重，支付方式、不同程度也都需要做出相应的调整，而医院的经营行为、业务收入也会受到一定影响。［1］在总额预算控制指标、年底结算方案、医保基金预付制度不断落实的情况下，年度医保费用支出会受到一定限制，且医院整体的医疗费用增长幅度、利润空间等方面都会有所下降，财务管理工作也会受到影响。这也就使得公立医院在今后发展的过程中应该不断对经营成本、医疗服务成本予以有效控制，避免出现医疗资源浪费的情况，从而保证公立医院的稳步发展。

1.3对公立医院经营管理造成的影响

医保支付方式改革的主要目的在于，要改善公立医院医疗费用不合理增长、服务质量不高、经营管理绩效等，从而达到服务质量更佳的医疗服务体系。通过积极开展易宝支付方式改革，医疗费用中药品耗材收入将会由获利点转变为医疗服务成本，并受到医保管理机构的控制，促使公立医院的经营模式发生变化，自觉对医药收入比例进行调整，并将如何降低成本作为主要思考方向，而不是考虑如何增长整体经济收益，为人们提供更为完善、高质量的医疗服务，促使医院朝着成本约束型方向发展。

2医保付费方式改革中存在的主要问题

医保付费方式改革，将总额预算付费的按月预付、年尾结算方式作为主要部分，最大程度上保证了医保基金支付效率，并降低公立医院运营压力，然而受到多方面因素的影响，在推进各项改革内容的过程中仍然存在一些问题。第一，费用支付制度不够完善。根据相关规定中的要求，总额预算付费方式实施的同时，还可以按项目、病种、次均费用限额等结算方式，而实际上公立医院中，病种数量相对较少，且缺乏规范标准，而门诊、住院费用控制标准测算，也没有充分考虑到定点医疗机构的专科特点、人口老年化等方面的实际情况，容易出现违规行为。第二，总额测算和理性难以把控。受到医疗机构等级、专科不同等的影响，其本身的接诊能力也会有所不同，因此往往只是单纯的按照往年固定比例来完成总额核定工作，进而导致医保基金使用产生差异的情况。第三，新医保收费项目不够及时。受到地域性、医院经营、新医保内容变化等方面因素的影响，公立医院中一些新项目、新技术并没有被纳入到相关标准之中，尤其是专科医院，很多项目都没有被纳入到医保目录，病人自身负担也会相应加重，对于公立医院综合竞争力的提升造成较大影响。［2］

3医保付费方式改革问题的解决对策

基于上述分析，医保付费方式改革，医院整体的医疗费用增长以及利润空间等方面都会有所下降，为公立医院的发展带来了诸多挑战，因此在实际落实的过程中也往往会受到一些客观环境条件因素的限制，需要在今后做出进一步完善与调整。

3.1加快总额预算付费与多种付费方式相结合

为了更进一步落实总额预算付费，减少公立医院在实际经营过程中所遇到的资金运营不足的情况，在今后可以通过总额预算付费与其他付费方式相结合的方式来改善这一现状。根据公立医院自身经营水平、条件、设备等方面的实际情况，来对付费方式进行选择，例如在针对一些特殊病种可以采用按照项目付费的方式，而针对诊断明确、治疗措施固定病种则可以按照病种支付方式来完成各项收费。

3.2提高预算综合指标的科学性与合理性

针对预算综合指标制定这一方面，还是需要从预算测算模型建设着手，通过完善测算模型的方式，保证总额增长与本地医保基金收入增长、社会经济增长等方面，最大程度上保证测算的合理性，结合医疗机构自身专业特色来进行较为综合性的思考，保证预算综合指标的科学合理性。若是针对医疗人数增加、新医疗技术、疑难病症等方面，则还是需要在政策指导下来开展各项工作，并将上一年的医药费用水平作为参考，来开展各项工作，保证各项工作的有效性。

3.3及时更新医保目录

公立医院必须要结合现如今我国医疗服务变化的整体情况，对医保中的目录、新内容进行更新处理，加快医疗服务项目价格改革，降低人力资源在医疗服务项目中的成本支出，从而实现对医疗成本的有效控制，在最大程度上减轻患者自身所负担的就医压力。［3］

3.4完善医院绩效考核与评价体系

为了提高医院各项工作落实的有效性，保证总额预算付费方式的有效应用，还应该在加强总额预算控制的基础上，根据医保自付比例、医保自费比例、住院次均费用等控制指标，来加强对医保基金使用情况的全面监控，以考核、监督等方式，来完善公立医院内部管理，加快总额预算付费制度的落实，促进医保付费方式改革的有效落实。

第3篇：医保预算制度范文

一、新医改背景下医院财务管理目标

随着医疗改革的逐渐深入，财务工作在医院日常管理中的作用更为重要。增强财务工作人员管理理念，以期更好发挥各部门和医院全体员工的积极性；实现医院全面整体经营战略目标，做到医院决策管理系统化，确保医院的核心竞争能力的提升等，是医院财务工作在新医改背景下在成本方面、经营方面、投资方面和计划方面新的管理目标。

二、新医改背景下医院财务管理的实现途径

1.实施全面预算管理，做好预算编制。随着社会的发展，医院财务管理面临着巨大考验。结合医院实际，医院财务管理部门应及时进行全面的预算，实行长期与短期财务管理计划，使医院财务管理目标细化到部门、科室和项目等。还要进行科学预算、核算，强化医院财务管理，提高预算水平。预算编制是医院经营发展目标的业务收支计划，实行全面预算管理必须遵循相关政策，细化预算编制，提高预算管理的整体水平。

2.分级成本核算。运用管理手段进行医院全面成本核算，以便了解医院的资源和潜力，及时改变医院管理辅助项目的资金支出，节能降耗。实行目标成本管理，根据实际情况，制定临床、医疗科室等责任单位的消费定额和目标成本，作为医院控制成本的标准。另外，增加年末医疗成本的考核制度，各科室部门等责任单位计算各自目标成本与实际医疗成本，比较并进行考核，责任落实作为评价各单位业绩评价标准项目。

3.加强医保资金管理。随着新医改的推行，医保资金已渐渐成为医院的主要收入来源。财务部门应该协同医保部门共同强化医保管理，细化医保管理制度，财务人员需根据相关政策有针对性地对不同级别的医保患者进行细心管理；加强医保资金辅助账与总账的核对，尽量提高医保资金的回款速度。为防止与医保管理部门沟通医保回款中发生问题，医保部门资金滞留，医院应在各科室设立医保报账人员，定期整理医保回款事项，从而减少医院资金周转压力。

4.建立健全财务内部控制制度。为保证医院资产安全完整，防止医院资产流失，降低经营风险，提高财务管理水平，亟需建立健全财务内部控制制度。不断增强医院领导层内部控制意识，通过健全支出审批制度与票据管理制度、加强预算控制、完善资产管理制度、完善成本核算体系等措施，对内部控制关键节点进行有效控制。降低运营成本，合理安排调度资金，提高运营成本的使用效率，实现医院经营管理目标。

5.加强医院资产管理。医院资产分为固定资产和非固定资产。固定资产是医院的重要资产，购买决策和日常管理是固定资产管理的主要内容。医院应一切从实际出发，首先评估医院情况，安排科室或聘请专业人员管理固定资产，并定期向医院汇报总账以及各类明细账，确保各类账务的准确应用。医院采购、验收和保管批量物资时，必须履行合法的公开的招标程序；结合实际采购医疗设备，这是降低医院成本消耗的重要手段；确保票据和资金的签发由专人负责；加强对各项资金支出的定期核查，及时发现问题，及时清查，防止资金意外流失。

6.加强医院财务分析与评价。了解医院资产、收入和支出状况，真实地反映医院内的运营情况和发展指数等综合能力，必须通过财务分析来找出与同类先进医院的差距，挖掘医院发展潜力，改善现有财务状况，为社会和广大人民群众服务。

7.强化网络作用，提升财务管理水平。随着计算机网络的普及，医院会计分析系统日渐成熟。近年来，医院内部财务管理计算机系统的应用，提高了管理会计的核算效率，为医院发展发挥了很大的作用。应继续提高医院计算机网络应用范围，定期检查核算软件漏洞，及时补救，避免因软件问题造成损失；建立计算机应急中心，防止硬件设施不完善，给医院带来损失；善于引进先进软件，组织财务人员学习，尽快掌握软件使利用；加强网络安全措施，防止恶意攻击系统行为，保证医院财务信息准确、安全，确保医院财务系统的正常使用。

8.强化财会人员能力，加强财务队伍建设。会计工作人员在医院财务管理中主要进行信息处理财务核算，要求会计人员具备良好的专业技能和品德素质。基于医院实际情况，医院配备的财务人员多为本科人才，对于医院财务管理工作的实践经验稍有欠缺，而且随着社会的发展，财会人员要不断充实自己的能力，以适应医院财务工作。医院应采取多种形式拓展财务工作的深度和广度，加强业务培训，强化财务人员的责任意识。此外，医院财务管理人员应树立新的理财观念，强化财务管理意识，提高工作效率。

第4篇：医保预算制度范文

【关键词】医疗保险；等级制度；医院；经济约束

伴随着我国各项事业的不断发展进步，各行各业都必须紧随时代步伐，争先创优。对医疗行业来说，如果仍然沿用传统的医保制度对医院进行经营和管理，必然显露出自身的滞后性而无法适应时代的要求，给医院甚至社会的经济发展和有效管理造成阻力。本文从定点医保医院经济，特别是财务管理方面人手，结合社会层面因素，分析探讨医保等级制度对医院经济的影响和约束。

1 医保等级制度概念及其影响

建立于上世纪50年代的医疗保险制度经过不断的发展，现如今主要包含三个方面：一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。这一制度实行的是社会统筹与个人账户相结合的保险基金形式。医保制度的实施，有效克服了以往采用公费、缺乏筹措医疗经费的机制、劳保制度覆盖面不全面造成的诸多弊端。有利于国家的统筹安排及调动社会和个人的积极性，构建更加全面合理的社会保险制度。当下的医保体系的确立对进一步深化我国医疗卫生体制的改革，提高医院的整体经济效益意义非凡。等级制度的有效运行即可有效校正企业信息的不对称性，也能规避企业道德风险并约束医疗企业的经营管理，医院的医疗行为会在更加开放的环境下受到政府的相关制约及参保职工的严格监督，医疗机构会根据相关规定，对医疗用药及其他医疗收费加强监督管理。医保费用中的职工成分迫使医院职工需承担部分医疗费用。所以对医院的医疗质量、服务质量、诊疗信息等方面提出了更高标准的要求。同时也能造成各家医院之间比较良性的市场竞争局面。多方面的综合作用，使医院的经济效益一定程度上受到了不利影响。

2 医保等级制度对医院经济的制约因素

2.1 医院财务人员对医保等级制度认识不深

由于我国现在实行医保制度的医疗机构多数是国立医院部门，其经济效益在建立这些医保部门时并未给予充分考虑。而这些部门中的财务会计日常工作的业务较繁忙，财务管理人员抽不出或者不愿花时间去了解和学习新医保政策，导致缺乏相关医保制度精神，对医保单位的日常基金运行过程难以做到全面细致的分析、管理。同时无法严格开支预算，难以对资金进行有效控制。财务管理人员多是将传统的理财理念照搬到医保管理中，未对医保预算进行严格审核，导致医院预算开支与制度的相关规定严重不符，无法根据医院现状制定合理的财务指标，在财务上无法满足医院发展需要，严重阻碍了医保制度在医疗机构的顺利开展与高效运行，给医疗机构财政造成窘境。

2.2 医院财务在医保等级制度下控制力不足

在医保等级制度逐步实施的过程中，医院自身对财务的控制能力并未同步提高。财务人员多是按照普通事业单位财务预算标准对医院财务进行管理的，即是仅单纯考虑医院的日常收支状况来对医院整体的财务进行管理。这就导致医院财务管理不能够支持医院的基本医疗功能正常运营。这种缺乏科学性的管理模式，无法有效支撑医院的运行。

2.3 医院医保基金有限并发放滞后

随着医保等级制度的实行，医院的收入由于医保与医院结算方式的不相称而受到不利影响。治疗的参保人员在结算医疗费用时，医院是依据医保制度相关规定是给予及时处理的，这种结算方式简便易行。然而在医院与社保部门进行结算时，则相对复杂的多，医院需要对缴费基数及参保对象情况按比例分配及偿付，更需要细化单种疾病、疑难疾病以及医疗设备器材拨款、付款等进行细化分析，这就造成医院财务管理的核算困难，增大了工作量，对医院的财务收入造成不良影响，不利于医院的长期发展。

3 在医保等级制度下提高医院经济效益的措施

3.1 建立科学、高效的运营机制

根据市场需求和医院自身发展，积极扩大医院的自主运营权，建立院长负责制，平衡经济杠杆加强医院机制的管理及约束，关注市场需求，努力适应新的社会形势，加大机构设置、人员配置、学科建设及资金等的投入力度，医院要实事求是，寻求可行的办法和措施加强对医院的整体管理，运用更加合理的、完善的管理理念及管理手段来实现对医院财务的有效管理。比如，医院可以实行裁员、加强成本核算的方式降低医保服务成本以增加医院效益。同时医院应加大对人才的培养力度，努力建立一支富有创新精神、团队精神的管理团队及具有精湛医术的医疗团体，使所在的医院能够在竞争激烈医疗行业中脱颖而出。

3.2 对财务人员加强培训和内部控制

关注实时医保政策，努力培养医院财务人员的整体素质，定期开展财务培训，及时更新医保政策及内容，使财务人员对医保等级制度深度了解及掌握，提高财务管理岗位的整体管理水平，并严肃奖惩制度，充分激发财务管理人员的工作积极性。这有利于促进财务人员对医院财务支出及预算的管理控制，有利于财务人员对医保资金具体账目进行细致分析及审核，做出医保财务的准确核算及预算，提高医院运营效率，增加医院效益。

3.3 构建责任制机制以适应市场竞争

在医保等级制度的前提下，为整体提高医院效益，医院可考虑实行按劳分配、多劳多得的工资分配制度。医院要根据本身具有的知识密集、脑力与体力同时进行、具有高风险等特点，积极探索医疗技术及管理等生产要素息息相关的合理分配制度及有效途径。将重点放在服务质量和效率上，实行医疗档次的合理分配。如对于医疗技术好、对医院贡献多的技术、管理人员，运用可行的方式对其确立较高的分配标准，实行按照岗位、任务量、整体业绩分配工资，给予优秀人才及较重要岗位相对较多的分配标准，灵活多变，对员工进行激励，整体提高医院的竞争意识，扩大影响力。

3.4 制定医疗收费管理机制

财务人员要做好本分工作，最基础的就是财务记账，如实秉公记录、切忌漏记。另外，对于医院到付款期的本应收到的收账款数额，财务人员要准确掌握并记录相关信息，要与医保机构紧密联系，及时核对。发现问题及时上报处理，保证机制的稳步高效运行。依据医院自身运营情况合理提高结算比例，使医保人员利益不受损失的前提下，提高医院效益。

4 结语

由此可以看出，医院的运行机制必须时刻紧扣最新的医保等级制度，贯彻落实医保制度对提高医院的整体运营效率、深化医院的内部体制改革意义重大，关系到医院的总体经济效益和人民群众健康水平的提高。所以，医院应特别加强对财务管理人员的培训和督导，加深其对医保等级制度的认识，提高财务管理素质，认真履行财务管理职责。医院自身更要积极完善财务预算及管理办法，提高医院运行的科学性、高效性，努力提高医院的信用等级，促使医疗事业全面、健康发展。

参考文献：

[1]王鸿勇，王黎勇，王军，王晓屏，彭涛，崔爱庆.医保信用等级制度对医院的经济约束分析.中国卫生经济，2010（11）.

第5篇：医保预算制度范文

［关键词］ 新医改；医院；财务管理；目标

2009年，我国实施《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》（简称“新医改”），方案中提出医院总体改革思路是改革管理体制、运行机制和监管机制，一方面健全完善公共医疗服务体系，另一方面要切实减轻公民个人支付的医药费用负担，体现公共医疗卫生事业的公益性质，以坚持政事分开、管办分开为方向。医疗改革为医院财务管理提出了新的目标。

一、新医改背景下医院财务管理目标

随着医疗改革的逐渐深入，财务工作在医院日常管理中的作用更为重要。增强财务工作人员管理理念，以期更好发挥各部门和医院全体员工的积极性；实现医院全面整体经营战略目标，做到医院决策管理系统化，确保医院的核心竞争能力的提升等，是医院财务工作在新医改背景下在成本方面、经营方面、投资方面和计划方面新的管理目标。

二、新医改背景下医院财务管理的实现途径

1.实施全面预算管理，做好预算编制。随着社会的发展，医院财务管理面临着巨大考验。结合医院实际，医院财务管理部门应及时进行全面的预算，实行长期与短期财务管理计划，使医院财务管理目标细化到部门、科室和项目等。还要进行科学预算、核算，强化医院财务管理，提高预算水平。预算编制是医院经营发展目标的业务收支计划，实行全面预算管理必须遵循相关政策，细化预算编制，提高预算管理的整体水平。

2.分级成本核算。运用管理手段进行医院全面成本核算，以便了解医院的资源和潜力，及时改变医院管理辅助项目的资金支出，节能降耗。实行目标成本管理，根据实际情况，制定临床、医疗科室等责任单位的消费定额和目标成本，作为医院控制成本的标准。另外，增加年末医疗成本的考核制度，各科室部门等责任单位计算各自目标成本与实际医疗成本，比较并进行考核，责任落实作为评价各单位业绩评价标准项目。

3.加强医保资金管理。随着新医改的推行，医保资金已渐渐成为医院的主要收入来源。财务部门应该协同医保部门共同强化医保管理，细化医保管理制度，财务人员需根据相关政策有针对性地对不同级别的医保患者进行细心管理；加强医保资金辅助账与总账的核对，尽量提高医保资金的回款速度。为防止与医保管理部门沟通医保回款中发生问题，医保部门资金滞留，医院应在各科室设立医保报账人员，定期整理医保回款事项，从而减少医院资金周转压力。

4.建立健全财务内部控制制度。为保证医院资产安全完整，防止医院资产流失，降低经营风险，提高财务管理水平，亟需建立健全财务内部控制制度。不断增强医院领导层内部控制意识，通过健全支出审批制度与票据管理制度、加强预算控制、完善资产管理制度、完善成本核算体系等措施，对内部控制关键节点进行有效控制。降低运营成本，合理安排调度资金，提高运营成本的使用效率，实现医院经营管理目标。

5.加强医院资产管理。医院资产分为固定资产和非固定资产。固定资产是医院的重要资产，购买决策和日常管理是固定资产管理的主要内容。医院应一切从实际出发，首先评估医院情况，安排科室或聘请专业人员管理固定资产，并定期向医院汇报总账以及各类明细账，确保各类账务的准确应用。医院采购、验收和保管批量物资时，必须履行合法的公开的招标程序；结合实际采购医疗设备，这是降低医院成本消耗的重要手段；确保票据和资金的签发由专人负责；加强对各项资金支出的定期核查，及时发现问题，及时清查，防止资金意外流失。

6.加强医院财务分析与评价。了解医院资产、收入和支出状况，真实地反映医院内的运营情况和发展指数等综合能力，必须通过财务分析来找出与同类先进医院的差距，挖掘医院发展潜力，改善现有财务状况，为社会和广大人民群众服务。

7.强化网络作用，提升财务管理水平。随着计算机网络的普及，医院会计分析系统日渐成熟。近年来，医院内部财务管理计算机系统的应用，提高了管理会计的核算效率，为医院发展发挥了很大的作用。应继续提高医院计算机网络应用范围，定期检查核算软件漏洞，及时补救，避免因软件问题造成损失；建立计算机应急中心，防止硬件设施不完善，给医院带来损失；善于引进先进软件，组织财务人员学习，尽快掌握软件使利用；加强网络安全措施，防止恶意攻击系统行为，保证医院财务信息准确、安全，确保医院财务系统的正常使用。

8.强化财会人员能力，加强财务队伍建设。会计工作人员在医院财务管理中主要进行信息处理财务核算，要求会计人员具备良好的专业技能和品德素质。基于医院实际情况，医院配备的财务人员多为本科人才，对于医院财务管理工作的实践经验稍有欠缺，而且随着社会的发展，财会人员要不断充实自己的能力，以适应医院财务工作。医院应采取多种形式拓展财务工作的深度和广度，加强业务培训，强化财务人员的责任意识。此外，医院财务管理人员应树立新的理财观念，强化财务管理意识，提高工作效率。

三、结束语

随着我国医疗制度的改革，医疗市场竞争日趋激烈，只有加强医院财务管理，更新观念，才能实现新医改背景下的财务管理目标以适应社会的飞速发展。

主要参考文献

［1］李兴灵．新医改下公立医院财务管理目标及实现途径［j］．会计之友，2010（26）.

第6篇：医保预算制度范文

关键词：截至目前，中国大陆的基本医疗保障制度已覆盖超过12.5亿人口，成为世界上最大的医疗保障制度。医保部门如何更好地履行监管职能，关系到我国医保基金的安全，医疗保险事业的健康发展。使得医保部门的监管越来越具挑战性，这一形势的发展，正在困扰医疗保险机构，无疑对社保经?

    实现全民病有所医，是深化医疗卫生体制改革的基本目标之一。随着医保覆盖范围的不断扩大和医疗消费总额不断增加，越来越需要完善的监管制度和监管机制来保证医疗费用的合理支出，对定点机构的管理模式，医保付费方式等各方面进行积极的探索。

  一、亮出家底，进行预算

    定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门钱没用完，医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了，导致定点医疗（药）机构总想方设法从医保部门多套取资金，医保部门则千方百计监管定点医疗（药）机构，双方处于矛盾的对立面。

    为了让定点医疗机构了解医保基本的收支情况，我认为有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据年度参保职工和缴费基数，编制医保基金收支总预算，编制医保基金支出明细预算，让定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保统筹基金可使用，有多少个人帐户资金可以支出，再多了没有了，让医疗机构知道底数，就不会想方设法多套取医保基金了。

  二、改革结算办法

    完善结算体制，改进结算模式，提高基金使用率。医疗费用结算办法是医疗保险制度一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构医疗行为产生一定影响。直接影响医保费用的支出和医疗服务质量，因而对医疗保险的平稳运行和发展有着至关重要的作用，由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系。因此，医疗费用结算办法应该充分调动医疗机构参与医保管理的积极性，使医保经办机构与之定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。

  1、通过设定不同医疗待遇水平的方式引导参保职工合理就医，实现医疗资源的合理利用，进一步提高基金使用率，要从政策上拉大一级、二级、三级医院的医疗待遇享受水平，通过待遇杠杆引导方便患者合理就医，从根本上实现“小病到基层、大病到高级别医院”就医的理念，减少资金支出，从而实现开源节流。

  2、规范定点医疗机构的医疗行为，我们企业的做法一是：建立日常巡查制度，加强人证卡核对管理，对人证卡核对管理情况，按季度进行抽查，对查出的由于定点医疗机构未进行人证卡核对而造成医疗保险卡被冒用的，要按一定比例扣减医疗费用，对未按规定书写住院病历的扣减一定的医疗费用。二是实行医疗费用审核制度，医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，对住院病人要做到医嘱，检查报告单付费清单，三者一致，才被视为合理支付。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用的比例，按当期门诊处方，住院医疗费用总额，用同比例折算出违规费用的总额不予支付。对分解住院挂床住院的人员也按不同比例进行折算后不予支付，加大医疗保险结算的奖罚制度。

  三、加强监管，防冒堵漏

  为了确保基金安全使用，加强内外双重防护，以及对资金流向的监管，通过内控和外防的双向措施严保基金安全。内控是指加强和规范本单位的业务经办工作，确保基金支付上有审批监督，下有审查、复核。外防是指结合定点医疗机构的特点和参保职工的消费心理，及时查处问题，并探寻产生的原因，规范医疗服务行为做好基金支付的堵漏关。我们采取的办法是1、调动社会各方面力量进行监督。通过报纸、监督意见箱、设定群众来信来访咨询台对各定点医院进行监督，防止不合理的医疗费用支出。

  2、成立专门业余队伍进行监督，我们在离退人员中组织一批，具有一定医疗专业知识人员，对集团公司所有疗机构和定点药店进行服务质量、收费价格，处方用药，检查单据等环节及执行医疗保险政策情况，进行定期不定期监督。社会保险处的同志对监管人员的稽核工作再开展稽核。

  3、调动定点医疗（药）机构同行进行互相监督。监督医疗服务质量，服务态度，执行医疗保险政策是否规范等各项内容，监督检查工作。

第7篇：医保预算制度范文

关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验

Abstract：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in China，medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.

Key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience

随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10 年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强 服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医 疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医 疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保 险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.

目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属 于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行 为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国 内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支 付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原 因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和 管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一 系列的探索和改革，取得了一些经验.

1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证 医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分 体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部 门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为 一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保 支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金 平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥 合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合 理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率， 促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机 制改革.

2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社 会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许 多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保 险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上， 很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保 支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地 的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的 “总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮 安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管 理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费 相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较 好的效果.

各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与 后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混 合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方 式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].

3各地支付方式改革的经验教训 3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标 支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力 的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背 景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预 设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提 高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.

此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管 理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系 统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式 的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他 环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可 能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理 的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护 理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭 来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].

3.2根据当地具体情况设定支付方式 实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、 社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系 和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方 向和要求相适应，注重科学机制的建立.

实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上 兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革， 将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障 基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.

3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的 要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价， 例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系， 才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.

各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过 程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗 机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保 管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施， 从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.

此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于 控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医 保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付 方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从2003年开始， 江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一 收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定 标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠 定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费 用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.

3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和 支持 医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重 要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.

每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其 中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了 较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.

3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完 善 各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保 机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情 况不断调整才得以逐渐完善.

4政策建议 4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付 4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神 病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较 大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可 按床日付费.

4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。在明确各级医疗机 构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服 务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生 服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱 跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病 人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病 人为中心”的服务理念，提高服务质量.

4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简 单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正 常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简 单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适 用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度 大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的 管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经 验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间 节点，加快推进，建议在2010年做好基线调查、重点研究 与技术储备，到2015年在全国各地推开部分病种的按病种 付费.

4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支 付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定 总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融 合，同时配合总额预付，根据各地实际情况加强调研，科 学合理地分配医保总额，同时加强管理，严格考核评估， 在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的 综合效益.

4.2加强配套政策的支撑 医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及 到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套 措施的支撑，主要包括以下几个方面：一是完善区域卫生 规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建 立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二 是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本 管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗 服务的成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病 分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为 和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与 质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高， 防止因费用控制而降低服务质量；五是加快各种基本医疗 保险制度的衔接，提高统筹层次；六是建立动态的医保定 点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的 良性竞争.

4.3加快卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术支 撑 完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术 支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，如果 医保与医院信息系统的建设与管理方面存在问题，标准化 不足，接口难以衔接，则必然会给支付方式的改革带来一 定障碍.

完善服务提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医 保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管 理成本，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息 资源的有效共享[4]。各地医保管理要逐步提高信息化管理层 次，逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合 等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。此外， 信息系统的调整和升级也应该实现系统性、统一性和标准 化，各相关机构在信息系统的维护升级方面加强沟通协调 和信息交换，避免医保机构或医疗机构单方面调整信息系 统带来的信息传输不畅.

医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二 者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实 现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和 及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑.

4.4转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为 不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响 最终实施效果的风险，如果没有科学的监督管理，将无法 达到预期目的。为此，医保部门的管理理念应从保证基金 平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转 向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据 相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立 和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监 督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发 医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力.

4.5发挥政策导向作用，促进医疗资源合理配置与利用 医保支付方式改革在控制费用和规范医疗行为的同时， 还应发挥医保调配医疗资源的作用。根据区域卫生规划， 形成医保预算管理的政策导向，引导门诊重心下沉社区， 住院重心上移医疗中心，规范医院功能定位，加强分工与 合作.

医疗资源配置向社区卫生服务和预防保健倾斜，提升 社区卫生服务水平。医保预算重点向郊区和乡村倾斜，统 筹城乡基本医疗服务协调发展，提高医疗资源在不同地区 和不同人群之间分配与利用的公平性，提高基本医疗服务 的可及性.

4.6建立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持 上海市在总额预算管理过程中，进行了“医保统筹组 织、医院自主协商、区县合理分配”的探索，初步建立医 保机构与医疗机构的谈判协商机制，促进预算指标分配的 公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作。通过 公开协商，医院普遍反映良好，医院与医保，共 同发展的工作氛围初步形成，医保费用预算管理工作机制 逐步转变.

逐步实现医保管理与信息的公开透明，加强医保部门与 医疗机构的沟通协调，才能最大限度地争取医疗机构的理解 与支持，在支付方式方面达成共识。全国各地的经验也表 明，能否获得医疗机构的理解与支持是关系到支付方式改革 成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公开工作平台，使 预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，预算分配结果 公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医 疗机构加强内涵建设，参与自我管理，主动控制医疗费用， 提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施.

参考文献 [1]钱海波，黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前 瞻[J].中国医疗前沿，2007(1)：101-103.

[2]吴明.国民基本卫生服务制度中筹资方式与支付方式及对服务 绩效的影响[R].快速政策咨询任务研究报告汇编(四)，2008.

[3]林雪，齐颖，李思飞，等.积极探索按病种付费方式的改革[J].

第8篇：医保预算制度范文

关键词：医保改革；财政对策；医疗保障

??　一、我国医保改革的难点

（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。

（二）医保水平与质量难提高。

（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；

（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；

（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。

二、医保改革难点成因分析

（一）医保费用控制难。

（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。

（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。

（二）医保水平与质量提高难。

（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。

（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。

三、医保改革的财政对策

（一）加强医保基金预算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

（二）完善医保支付政策措施。

严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

（三）协同推进医药卫生体制相关改革。

建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

（四）完善和加强医疗保险服务管理。

一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；

二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；

三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；

四是建立医疗保险督查制度。

建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；

五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。

对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。

（五）实施加强审计监管方法。

每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。

主要参考文献：

［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.

［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.

［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.

第9篇：医保预算制度范文

一、进展

更加注重制度建设，形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。费用结算办法是基金管理的“牛鼻子”。当前，各地形成了一套充分体现当地特点和医疗服务水平的结算方式，建立了“以预 算管理、总额控制，弹性结算为主体，以“定额、病种、服务单元、人次人头付费、床日付费”为支撑的结算管理体系。完善了“按月预付、季度结算、年度决算”的费用拨付制度，形成了“完善结算 办法，强化内控管理，规范结算流程”的新机制。更加注重转型发展，复合式结算实现了由外延式发展向内涵式深化的转变。复合式结算是医疗费用结算转型发展的必由之路，对不同等级、不同性质医 疗机构的服务范围、服务数量、结算标准制定了不同的指标控制体系，实现了由原来简单意义“一刀切”的“定额、病种、按人头人次”付费结算，到目前“科学制定定额标准、科学确定病种及其付费 标准、科学测算人头人次标准”转变。在门规病种上，制定了“单病种定额、多病种综合定额、全年限额”的结算办法；在住院费用结算上，实行“定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单 独结算，肿瘤专科实行项目、定额加人次系数”的结算等办法，收到很好效果。更加注重改革创新，结算管理工作向科学化规范化制度化转变。当前，结算方式科学化，结算标准确定制度化特点明显。

普通门诊，普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病，普遍实行了“病种预算、总量控制，分类管理、弹性结算”的方式。住院费用，实行总额控制下“统一预算、 分级管理、权责明确、流程规范、操作透明”的预算管理体系。同时，建立了全省统一的异地就医结算平台，联网结算定点医院达到151家，三年来累计服务转诊转院就医人数达20.08万人；创新了基本 医保与大病医保经办模式，实现了基本医疗保险与大病保险间的“一站式、一条龙，即时结算”。更加注重完善体制机制，实现了结算办法与多项配套措施协同推进的新局面。一是建立了谈判制度。将 医疗保险政策规定、管理措施、结算办法、监控指标等内容，通过谈判，细化到医疗机构医疗服务协议中，协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例，住院医疗费 用普遍为10%，门诊大病普遍为5%，实行国家基本制度的基层医疗机构为2%。三是建立了日常管理及年终管理考核制度。考核内容包括结算管理、信息管理、药品管理等方面，并将人次人头比、次均费用 、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标，进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理，每月通报总额控制执行情况；部分市对大型检查和特殊治疗制定 单独的结算办法，建立了“四级总额预算指标”体系。

二、问题

一是对开展总额控制的理解还有差距。医疗保险第三方付费，涉及医疗机构、药店、参保单位、参保人员等各群体、各环节，参保患者病情差异性大，医疗卫生资源分布不均衡，这些特殊性，也导致了 医疗保险费用结算过程中，呈现“百花齐放，百家争鸣”的状态，在思想和意识中，对国家和省里的要求理解不够，落实得还不够严格。二是医疗费用结算谈判机制有待进一步完善。有的地方的协商谈 判流于形式，没有把谈判机制建起来；有的地方过于行政化，一定了之，缺少沟通，推进难度大；也有的地方谈判协商后，落实难；有的谈判尚未覆盖所有定点医疗机构，不同程度地存在谈判方式单一 ，谈判程序不够规范，谈判效果不够明显的问题。三是对费用支出运行规律缺乏掌握，重点领域监控分析不够。居民医保整合后，医保经办机构服务的群体，从城市扩展到农村；面对的医疗机构，从相 对少数的三级、二级医院，转向数量较大的基层医疗卫生机构；信息系统建设，从城镇医疗机构延伸到了村卫生室、卫生服务站。这些挑战，与经办人员不足的矛盾叠加，总额控制的质量、科学性不高 。

三、建议

统一认识，进一步明确结算管理工作思路。人社部发〔2012〕70号和鲁人社发〔2014〕22号文件，对医疗保险费用总额控制的目的、原则、内容等方面提出了明确要求，在具体结算过程中，要以提高适 应性和可操作性为核心，进一步加强基金预算管理，科学合理确定总额控制目标，细化总额控制指标体系，完善谈判机制，加强定点医疗机构监管，推进总额控制下复合式付费方式纵深发展，形成有效 的激励约束机制，确保基金的平稳运行。科学合理确定总额控制指标。一是要规范完善总额控制办法的操作规程。对总额控制的工作程序、预算管理与总额控制目标、总额控制指标确定和调整医医疗服 务监管和考核、医疗费用结算和清算、与医疗机构沟通与协商、综合管理等方面提出具体的操作办法和操作程序。二是要规范总额控制标准的设置。原则上要以定点医疗机构3年以上历史费用数据和医疗 保险基金预算为基础，充分考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，完善总控指标确定、分配和调整机制。三是要做好定点医疗机构的分析。对近年的费用支出总额、支出结构、服务能力、 就医流向、基金补偿变化等指标搞好调查分析和测算，探索定点医疗机构费用支出的规律和重点，完善总额控制总量，优化总额控制结构，建立动态调整机制。继续强化与定点医疗机构的协商谈判。一 是要制定出台协商谈判办法。将协商谈判的时间安排、谈判形式、谈判内容等方面进行规范；二是要坚持谈判工作的公开透明。以公开促进公平，以透明促进共识，要将年度基金收支预算、医院预算安 排总体计划、医院预算指标核定及实际执行情况、医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标、年终清算全过程，清算原则、清算方案、清算结果，全部予以公开。三是要把握协商谈判的重 点。首先，要将协议内容作为谈判重点，在原有“就诊人数，医疗总费用，药品、医用耗材和检查总费用”等控制指标基础上，重点要将“住院率、复诊率、手术和择期手术率”，充实到协议内容中； 其次，要把医保医师、信用管理制度作为谈判重点，将医保管理向医保医师延伸。通过建立定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师 不断提高服务质量。积极探索完善更加适合居民医疗保险特点的结算方式。基层定点机构数量大、区域分散、医疗水平参差不齐，特别是基层医疗卫生机构，在新一轮的医改中，实施了综合改革，建立了基本药物制度，实行了零差率销售，规范了功能定位，建立了“一般诊疗费”制度。在这种情况下，如何建立完善费用结算，是一个新的课题，要把居民医疗保险结算作为主攻方向，在结算方式、结算流程、就医引导等方面，减化程序，提供方便，提高满意率。以建机制为重点，推进结算方式的改革完善。