医保目录管理办法精选(九篇)

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第1篇：医保目录管理办法范文

一、医保定点店没有核心竞争力

目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。

未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。

二、新医改药店的定点资格和政策限制

1、数量不可能无限多。

由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。

2、准入标准越来越高。

目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》 从3月1日起正式实施， 针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定 “同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。

投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；

每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。

3、管理制度上的限制

药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。 既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。

4、非药品的禁销的限制

医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。　于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSP标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。

以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。

三、医保定点店的未来趋势

1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大

医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。

2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售

可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。

第2篇：医保目录管理办法范文

作为新医改实施的“首炮”，基本药物制度的构建和落实一直引人关注。1月5日，卫生部部长陈竺向外表示，原定于2009年在全国30％的基层医疗机构落实基本药物制度的目标没有完成，推迟至今年3月。

按照安排，2010年，这一落实目标是60％，2011年，将实现100％。对于2010年能否完成60％，陈竺表示：“目前来看，实施难度很大。”

目前，包括《国家基本药物目录(县级综合医院以上的医院配备使用部分)》，也即基本药物目录的扩展版，以及关于基本药物的相关配套文件仍然久议不决，时间一拖再拖。

不仅仅是公众对此抱有疑惑，身处变革之中的各药企，亦在“边做边看”之中。“心里不太有谱。”1月20日，丽珠医药集团副总裁陶德胜对本刊记者说。

两个目录困扰药企

早在去年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》，也即基层版出台之后，众多企业便对扩展版何时出台翘首以待，各企业对此的公关工作也一直没有停止过。

相对于基层版，由于基层医疗机构用药比例实际上仅占目前医药市场的30％左右，所以，扩展版的基药目录，对企业的市场扩容与利润结构，具有更重大的影响力。

市场一度传言，扩展版将在2009年年底之前出台，“但自从新医保目录出台之后，扩展版就没有消息了。”陶德胜说。

新医保目录，是指人力资源与社会保障部于2009年11月30公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》。相比2004年的旧版医保目录，新医保目录中，甲类和乙类目录都进行了一定程度的扩容，新增药品260个，增幅为13.7％，其中甲类药品增加了53个，增幅为11.8％。

“从增补目录的药品来看，扶持了新药，一些创新程度较高，同时价格也较贵的品种被纳入了新版医保。”浙江康恩贝药业股份有限公司首席顾问祝匡善对记者说。

按照此前基本药物目录的制定规则。基层版中的307个品种皆属于甲类医保报销药品，这部分药品实行100％的报销。

“新版医保目录出来后，基药扩展版就显得不那么急迫了，一方面是基层尚未推行；另一方面是新医保目录的覆盖范围已经扩大，重新再做一个基药扩展版的必要性是不是还那么高?另外，如果扩展版中的基药不在新版医保目录中，这两个目录怎么协调?给不给报销?这是一个棘手的问题。”陶德胜指出。在此前的市场信息中，扩展版除了甲类药品，也将有部分乙类药品。

这实际上涉及的是两大部委之间话语权的争夺。基本药物制度的制定，主导权在卫生部，医保目录制定的主导权则在人保部，归根结底，基本药物要想得以推广落实，还得人保部“埋单”。卫生部有人士就埋怨新医保目录事实上将“已被基本药物目录打入冷宫的区别定价药品”重新抬了出来。事实上，这部分区别定价药品涉及外资企业和大型企业。

“医保目录也是一个动态调整的过程，新出的基本药物如果不在医保目录里面，也会马上被纳入医保目录。”中国医药企业协会常务副会长于明德对记者说。

“这也是企业比较困惑的一个东西。”一位医药企业人士对记者表示，两个目录都会对企业的市场销售扩容存在很大的影响，生产普药的企业，此前一直对进入基层版进行公关工作。未入选者，也期望进入扩展版。

除此之外，企业的一个重点是进入省级招标和进入各地医保目录，因为不管是医保目录还是基本药物目录，都给各省预留了一定的增补和调剂比例。

政府、医院都要公关

对于企业而言，进入基本药物目录的同时争取价格优势，也是一大重点。

2009年10月2日，国家发改委公布了基层版基药的最高零售指导价，307个品种中，约有45％的品种价格作了适当下调，平均降价12％左右；约有49％的品种价格未作调整，继续按现行价格执行，另有6％的品种价格提升。

“整体来看，降价幅度并不大，超出了企业的预期”，一名基金公司医药分析师告诉记者。降价幅度不大的原因，主要是基本药物大部分是一些临床应用较广，时间较长，疗效也较为明确的普药，经过发改委多年的降价，又由于生产企业众多，竞争较为激烈。

但在这其中，也有一部分品种属于“意料之外”，这便是独家品种，也即6％价格调升的品种。如马应龙麝香痔疮膏(10G软膏)就从5元价调高到了9.3元。

“这里边的问题不好解释，有些品种本来的实际市场零售价其实就已经低于批准的最高零售价。”上述分析师说。

由于最高零售价调高的都是独家品种，这意味着，企业可以独享集中采购所带来的市场扩容，在价格空间上也不存在竞争。而非独家品种，就没有这么幸运了。

企业担忧的，是经过最高零售价的调低之后，还要面临着集中挂网采购环节的“二次降价”。

中国药品招标采购始自于2000年，历经10年变迁，现在大部分省份已完成了向挂网采购模式的转变。“挂网采购模式”简单的理解便是：全省医疗机构采购药品目录在网上公布，并制定―个最高限价，企业报价高于限价者被淘汰，低于限价者按价格从高到低进行淘汰。对不能形成竞争的药品品种，采取议价竞价方式。

长期以来，挂网采购的争议在于：采购方的主要任务是完成降价，而企业方则认为大型企业和小型企业在生产成本和生产质量上存在区别，价低者得不仅损害企业利益，最终也将损害消费者利益。

这一问题在目前推行基本药物挂网采购中的争议也已显露，由于各地挂网已逐渐取消药品质量分层、原研药超国民待遇的做法，对质量的评价争议会进一步放大，尤以外企为盛。比如头孢曲松，国内仿制厂家和国外原研企业如果在同一平台上竞争，外企势必不服气。一些外资药企则“变通”，如默沙东的心血管药物“舒降之”，由于专利已过期，为“以量换价”，将其20毫克7片装的产品降价52％进入基本药物目录，以求在各地能够中标。

挂网采购中存在的另一个问题是，招标挂网组织方是政府部门，但并不是采购方，中标之后，企业还要面临医院这个采购方的诸多问题，比如由于是采用药品通用名进行挂网，但中标之后，采购的量是多少，采用哪一个企业的什么品种，在医院还面临着“勾标”的问题。企业常常埋怨挂网是半拉子工程，采购量、回款时间、最终采购厂家还得听医院的，这意味着企业还要再对医院进行一轮公关。

由于目前针对基本药物并没有具体的招标采购细则和配套文件，目前基本药物的招标是各省自行制定，“企业要费心费力每个省都要去做工作，而且很难保证量，没有量的保证，企业对报价心里就没谱，最后又往往都是价低者得，基药本来利润就不高，再没有量的保证，形成不了规

模效应，就很难激发企业的生产热情，对产业结构的调整效应也显示不了。”陶德胜说。

这导致的一个结果，是目前企业对各省的增补目录兴趣并不大。陶德胜呼吁应该引入“量价谈判模式”，即采购方在上报采购品种的同时，确定采购的量，企业在知道量有多大的情况之下，根据利润率进行报价，否则，“标底价”的制定也不科学。

被牺牲的总是患者

“患者的利益是应该放在首位的，但机制不理顺的情况下，企业有企业的难处，政府有政府的难处，要做到利益兼顾，需要一个比较长的过程。”祝匡善说。

地方政府的难处，从基本药物增补目录就可以看出各地的差异：东部经济较发达的地区增补目录就比较多，如上海、江苏、浙江增补的药品剂型和规格均多达几百种；而西部地区在基层医疗机构落实卫生部的307种基本药物尚存在难度，更无力再进行增补。

在政府、药企、医疗机构这个三角关系之中，长期形成的矛盾短时间里是很难改变的。由于医疗机构的垄断地位，政府部门多次针对药品生产和流通环节的治理与改革都显得有些治标不治本，政府要对患者让利，但是由于财政补贴不到位导致的公立医院的改革不到位，最后是药企成为改革的“埋单”者，药企通过生产环节和流通环节勾结医院，共同牟利，传导链条又归到患者身上，发改委多年来多达几十次的降价最后都沦为空降。

而对于基层医院来说，能提供的医疗服务项目仅有五六百种(相形之下二甲以上的医院能提供的医疗服务项目至少有4000种)，基层医院通过提高医疗服务价格来弥补药品零差价之后收入来源的思路也不具可操作性。

目前卫生部虽然公布了《国家基本药物临床应用指南(基层部分)》和《国家基本药物处方集(基层部分)》。但包括《国家基本药物采购配送的若干意见》、《医疗机构使用基本药物的管理办法》和《国家基本药物质量监督管理办法》仍未正式公布，尤其是前两者至今仍未见踪影。

第3篇：医保目录管理办法范文

[关键字]中药企业；中药大品种；影响指标

中药产业在继承传统的基础上不断发展与创新，已经发展成为我国医药经济中发展较快、较好的现代新兴产业之一。而中药大品种是支撑中药产业高速发展的关键，是决定企业生存与快速发展的重要因素，对中医药事业的可持续发展发挥着不容忽视的作用。

中药大品种培育与产品的政策及市场准入情况、产品的独特性、企业销售团队建设、产品安全性等方面因素密切相关，企业人员作为产品一线工作者，活跃在产品的生产、研究、销售等各种方面，对影响企业产品做大、做强的因素有深刻体会，且积累了丰富的经验，对他们进行相关的问卷调查，收集其数据，进行统计分析，为课题研究提供科学合理的依据，也为企业开展大品种培育策划工作提供重要参考。

中国中医科学院中药研究所与北京中医药大学中药学院共同承担中华中医药学会的中药大品种培育策略与路径研究课题（CACMRE2014-A-02），潜力中药大品种评价指标体系是课题的重要研究部分，拟在中药企业、医疗机构、科研单位调研和深度访谈的基础上，结合实地调研及专家论证，从政策及市场准入、产品独特性及研究支撑、市场及销售能力及产品资源保障及安全性4个方面遴选出评价指标并进行赋值，采用层次分析法建立评价指标体系，为企业遴选、诊断产品提供重要依据。为了解企业人员对中药大品种培育影响指标的重视情况，本课题设计了“构建潜力中药大品种评价指标体系”调查问卷，抽取全国各地部分企业人员进行认真负责地填写问卷，调查结果报告如下。

1调查问卷的设计及实施

1.1调查问卷的设计

调查问卷主要包括：①基本信息的填写，②对大品种培育影响指标进行评分，③大品种培育制约因素和潜力大品种关键指标的填写。最后一部分为开放性自行阐述部分，答案无法统一，因此采用前两部分数据进行统计分析。

1.1.1基本信息主要包括姓名、从业时间、职务、职称、部门、电话、联系邮箱等。

1.1.2大品种培育影响指标评分部分为确保问卷内容覆盖全面，笔者采用德尔菲法，通过大量的文献检索、药物政策梳理和调研分析，从众多中药大品种培育的影响因素中，遴选出涵括政策及市场准入、产品独特性及研究支撑、市场及销售能力和产品资源保障及安全性4个方面影响指标共46个，由企业人员对影响指标的重要性进行打分。

1.1.3问卷主要内容《“构建潜力中药大品种评价指标体系”调查问卷》包含4个一级指标和46个二级指标，见表1。

政策及市场准入对大品种培育的影响国家基药目录；地方基药目录；国家医保目录；地方医保目录；新农合目录；医保分类（甲、乙类）；西医临床诊疗指南；中医临床诊疗指南；西医临床路径；中医临床路径；地方招标准入；优质优价；单独定价；低价药相关政策；二次议价

产品独特性及研究支撑对大品种培育的影响独家品种；独家剂型；创新的理论支撑；独特作用机制；顺应疾病谱变化趋势；符合医疗模式的改变；组方、治则较竞品具备明显的独特性；临床定位、介入时机、治疗结局；明确功能主治的合理表述（如：明确西医病名）；开展国际注册试验；高级别循证证据；新的工艺及质控方法；构建技术壁垒；知识产权保护

市场及销售能力对大品种培育的影响销售网络建设；专职学术推广队伍建设；与社团、学会、协会合作推广；专家团队支撑；差异化推广策略；推广材料的研究水平；客户及患者满意度；推广费用的设定与控制；销售市场费用结算政策；企业的社会责任活动

产品资源保障及安全性对大品种培育的影响自建重点、主要药材的规范化种植基地；濒危及贵重药材构建相关的繁育技术；原药材建立道地性及地理标识保护；所需原辅料渠道、价格稳定；临床安全性研究和毒性评价；风险预警体系；改造与升级研究；说明书规范表述“不良反应”

1.2问卷的实施

1.2.1问卷发放本次问卷由中华中医药学会研究与评价办公室发放。

1.2.2调查范围对30家中药企业的企业人员进行抽样调查，包括：陕西摩美得制药有限公司、陕西健民制药有限公司、广药集团潘高寿药业股份有限公司、亚宝药业集团股份有限公司、广东众生药业股份有限公司、兰州佛慈制药股份有限公司、广州白云山制药股份有限公司、石家庄以岭药业股份有限公司、邯郸制药股份有限公司、奇正藏药股份有限公司等企业的工作人员。

1.2.3抽样要求按照简单分层随机抽样的原则，将调查问卷分别发给企业的高管、销售、研发、市场等相关人员2～3份，也根据企业实际情况进行适当的调整。

2问卷的收集、录入及基本信息分析

2.1问卷的收集、录入

在规定时间内，将各个企业的调查问卷统一收集到中华中医药学会研究与评价办公室，录入到SPSS文件中保存。为保证调查问卷的真实性，对调查问卷的填写内容不允许做任何改动。

2.2基本信息分析

2.2.1问卷数量共发放调查问卷350份，涉及30个中药企业，收回问卷315份，有效问卷289份。

2.2.2从业时间从业时间≤10年98人，占33.91%；10～20年90人，占31.14%；≥20年92人，占比31.83%，未注明9人，占3.12%，见图1。

2.2.3层级分布高层管理人员70人，占24.22%，中层管理人员124人，占42.91%，普通职员78名，占26.99%，未标注17份，占5.88%，见图2。

2.2.4企业分布上市企业21家，占70%，非上市企业9家，占30%。地域分布：华南地区7家，占23.33%，西南地区5家，占16.67%，华北地区5家，占16.67%，其他区域共13家，占43.33%。

3结果与分析

3.1对调查问卷的总体分析

3.1.1最重要的影响指标有5个通过对调查问卷统计分析显示，企业认为与大品种培育关联性最高的影响指标依次为：①国家医保目录准入；②产品独家性；③销售网络建设；④国家基药目录准入；⑤学术专家团队支撑，见表2。

3.1.2影响力较大的指标有24个通过对调查问卷的统计分析显示，企业认为对大品种培育影响较大的指标共24个，其中，政策及市场准入方面共9个，占37.5%，企业的关注度最大，产品独特性及研究支持方面共8个，占33.3%，市场及销售能力方面共5个，占20.8%，产品资源保障及安全性方面有2个，占8.4%，企业的关注度最小，见表3。

3.1.3企业最关注政策及市场准入机会问卷统计结果显

示，政策及市场准入方面的满分样本数及8分以上样本数均高于其它要素，影响力较大的因素有9个，占比较其他方面大，说明企业在大品种培育工作中对政策及市场准入机会很重视，关注度高，见表4。

3.2对调查问卷的亚组分析

3.2.1不同受访者对中药大品种培育的影响指标认识不一通过对不同层级、不同从业时间受访者进行亚组分析，不同受访者对中药大品种培育的影响指标认识不一，见表5。主要表现为：①企业高层管理者对药品价格政策的关注度明显高于其他层级人员，说明高层管理者对药品价格政策对大品种培育的影响理解更深刻；②企业高层管理者和从业时间20年以上的受访者对临床指南、路径的关注度高于其他层级或从业时间人员，且重点关注西医临床指南、路径，这可能与临床诊疗规范化，医保报销标准化有关；③针对中药大品种培育的重要影响指标，从业时间10年以上的受访者较10年以下的受访者观点更聚焦，重点关注20～21个影响指标，说明从业时间较长的受访者对中药大品种的认识更清晰、明确；④从业时间10年以上的受访者及中高层管理者，对安全性研究及资源保障类因素的关注度反较从业时间10年以下或基层员工低，说明企业领导层及骨干对中药品种的安全性和资源保障认识不充分。

3.2.2不同类型企业对中药大品种培育的影响指标认识不一通过对不同类型企业进行亚组分析，不同类型企业对中药大品种培育的影响指标认识不一，详见表5。主要表现为：①上市企业对大品种培育的关注更聚焦，对核心要素的把握能力更强；②上市企业对价格政策的关注度明显高于非上市企业。

4讨论与建议

4.1产品进入医保目录对产品的发展至关重要

医疗保险制度实施是促进社会文明和进步的重要手段，通过调节收入差别，体现社会公平性，维护社会安定，提高生产效率[1]。伴随医疗保险制度实施，必然产生相应的医疗保险药品报销目录，而随着全民医保的实施，国家相关的医疗保险机构成为药品市场最为主要的购买方，直接影响药品的市场价值。通过问卷调查发现，企业受访者认为中药大品种培育核心基点是医保目录准入，与上述产业环境分析一致。一方面说明在现行医药政策环境下，医保目录准入对药品招标、销售等环节的影响重大；另一方面表明，中药临床一线用药仍然不足，导致受政策影响极大。企业在进行大品种培育工作中，应积极了解药品进入医保目录的相关要求，收集整理产品资源，把握产品的医保目录准入机会，为产品做大、做强奠定基础。

4.2产品进入基药目录是产品发展的重要突破口之一

基本药物是适应我国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品[2]。国家将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，报销比例明显高于非基本药物，降低个人自付比例，用经济手段引导广大群众首先使用基本药物。因此，随着基本药物系列制度实施，基本药物目录内的中成药临床应用明显较其他药品广泛。通过问卷调查发现，企业工作人员较关注基药目录准入机会。企业在培育大品种时，应更多关注基药目录的有关文件，了解产品进入基药目录的意义及影响，在条件允许的情况下，努力实现产品进入基药目录。

4.3产品的独家性为产品发展提供天然优势

中医药由于悠久的历史，多数经典名方处方早公开，很难按照现代的知识产权保护思维进行排他性保护。而随着《中华人民共和国药品管理法》[3]颁布和一系列药品注册管理制度的实施，特别是药品审评机构对中成药仿制和改剂型技术审评标准的提高，部分中药制剂或中药新药获得市场独家垄断的机遇，避免了中成药招标长期存在的恶性价格竞争，获得一定的市场议价权和垄断利润，反作用于产品研发，提高临床价值和科技内涵，形成相对良性的循环。但是，随着医保支付方式变革，谈判机制引入，中成药独家品种的市场议价权和垄断利润会受到一定的挑战，企业应给予重视。

4.4学术专家团队建设对产品发展的影响力越来越大

随着医药界反商业贿赂的进一步推进，价值营销和学术服务逐渐成为主流，中成药销售转型和学术推广对多数企业已经迫在眉睫，而学术推广的核心是专家支撑和研究基础。中成药大品种培育很难离开知名专家学术引导和支持，而各领域专家资源有限。因此，企业和产品的学术专家资源整合能力和团队建设一定程度上反应企业中药大品种培育能力。企业应根据企业的实际情况，借助具有专家资源优势的平台，建设适合企业产品发展的学术专家团队，支撑企业学术发展。

4.5产品的安全性研究应得到更多的关注与重视

齐二药事件、万络事件、“欣弗”事件等重大药害事件的发生为药品安全监管敲响了警钟，引起了社会人民的普遍关注[4]，我国相关部门加强了对药品安全监管的重视并颁布了一系列相关文件，《国务院办公厅关于进一步加强药品安全监管工作的通知》[5]中强调要加强药品研制、生产、流通、使用等关键环节的管理，打击虚假申报行为，严格审评审批药品，建立健全药品市场准入和退出制度，把好市场准入关；《药品不良反应报告和监测管理办法》[6]提出药品生产、经营企业和医疗机构应当建立药品不良反应报告和监测管理制度；《国务院关于印发国家药品安全“十二五”规划的通知》[7]中要求强化药品全过程质量监管：严格药品研制监管、严格药品生产监管、严格药品流通监管、严格药品使用监管。然而，在本次的问卷调研中发现，企业对药品安全性研究关注小，导致相关指标平均分、满分占比、8分以上样本总数占比均较低，与上述的政策环境分析不一。药品安全关系着人民的健康水平、生命安全乃至整个社会的稳定，企业应积极开展安全性研究相关工作、主动建立产品“风险预警体系”、规范表述产品的不良反应，有效控制药品风险，切实保障人民群众用药安全，提高我国人民健康水平，促进社会和谐。

5展望

近年来，随着中药大品种的迅速崛起，推动了中药行业的产业化发展，使得中药产业在医药行业的影响力不断增加，企业应把握市场机遇，通过系统规划、顶层设计等培育具有竞争性的战略大品种，强化企业在市场的竞争地位，提高企业的产业影响力[8]。通过本次问卷调查，由企业人员对中药大品种培育影响指标进行客观评分，对数据的统计及分析结果对企业开展大品种培育工作具有积极指导作用。但是，仅从企业样本数据来评价影响指标的重要性是不全面的，课题组将对医疗机构、科研单位开展调研，对其数据进行统计分析，并将对三方面的样本数据进行分析、比较，科学筛选影响力大的指标，进行定量赋分，为潜力中药大品种评价指标体系的构建奠定基础，更好地指导企业开展大品种培育相关工作。

[参考文献]

[1]吴春明.医疗保险制度的国际比较[D].济南：山东大学，2007.

[2]曹艳民.基本药物政策实施现状及成效比较研究[D].济南：山东大学，2014.

[3]中华人民共和国药品管理法[S].2001.

[4]杜丽华.关于药品不良反应与药害事件的思考[J].中国药房，2007（23）：1761.

[5]国务院办公厅.国务院办公厅关于进一步加强药品安全监管工作的通知[S].2007-03-31.

[6]中华人民共和国卫生部.药品不良反应报告和监测管理办法[S].2011.

第4篇：医保目录管理办法范文

2012年，卫生部出台了《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》），对各级医疗机构实施抗菌药物严格控制。《管理办法》从医疗机构的行政、临床、指标上对抗菌药物从采购流通、临床管控上重拳出击，成为“史上最严”的抗菌药物管理条例。《管理办法》细化了临床应用指导原则，对提高抗菌治疗水平和合理用药水准、减缓细菌耐药性的加重、降低患者的医药费用都有着其积极的意义。

为了科学合理地进行抗菌药物管理，上海仁济医院立足于现有的硬件和软件环境，在不增加任何硬件投入的情况下，以最少的人员、时间和其他成本投入，与金仕达卫宁公司合作研发了一套实用的《抗菌药物管理系统》软件。

专业全面的《抗菌药物管理系统》

上海仁济医院依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，结合医院管理实践要求而设计开发的这套专业全面的抗菌药物应用管控系统，为医院抗菌药物管理提供了药品目录、分级、使用权限，三级管控，围手术期，规范制度和知识库，申购与审批，统计分析，违规处理等全面系统的管理。

这套系统和HIS系统充分衔接，全面融合，提供了抗菌药物使用前、使用中、使用后全程监控功能。监控环节涉及门诊医生处方录入、门诊处方收费、门诊药房发药、门诊输液室输液配制、住院医生医嘱录入、住院护士医嘱录入、住院小处方、出院带药、住院发药、手术申请单、手术情况录入等众多环节。系统提供了丰富的查询分析和报表统计，包括：全院抗菌药物使用金额排名、全院抗菌药物使用量排名、门诊抗菌药物处方比例、住院抗菌药物使用强度、住院抗菌药物使用率、越级使用抗菌药物统计、围手术期预防使用抗菌药物统计等。这套系统软件分为六部分：

（1）抗菌药物基础设置：建立抗菌药物目录，并根据按“非限制使用”（一线）、“限制使用”（ 二线 ）和“特殊使用”（三线）的分级模式进行分级管理规则设置，对提供抗菌药物分级设置。

建立医生抗菌药处方权分级设置，对有处方权的医师可以单独设置抗菌素权限；可以对通过抗菌药物知识培训的医师开放抗菌药物处方权，逐步普及抗菌药物知识。

（2）抗菌药物分级管理：充分应用成熟的信息化软件，满足抗菌药物解决平台建设的要求，结合抗菌药物数据和临床医疗信息，在临床管理中的各个环节布控全方位、多角度的监控。通过科学的管理理念和先进的技术手段相结合的方式，对临床科室的门诊处方、门诊发药、门诊输液室、住院医嘱、住院发药等多个模块的智能提醒，真正做到紧扣《管理方法》中的要求，确保对不同的医嘱进行不同的控制，并且具有长期的使用价值，符合未来抗菌药物管控发展趋势。

（3）围手术期预防性抗菌药物管理：根据围手术期预防用药设置的规则，在手术申请单、住院医嘱、住院药房等模块中对抗菌药物进行监控和提醒；电子手术通知单能与开出的抗菌药物医嘱相关联，对抗菌药物在围手术期内启动跟踪机制，对用药时间、超量使用持续跟踪，提醒医师及时停止抗菌药物，给予正确的用药指导，智能控制围手术期的感染用药，控制药物不良反应，减少细菌耐药性，降低病人住院费用。

（4）抗菌药物申购与管理：严格把控在抗菌药物的医院采购流通环节，提供抗菌药物申购与审批流程，控制医院内部的抗菌药物的种类及来源；提供违规使用处理流程。

（5）抗菌药物文档与知识库：建立抗菌药物管理制度，包括抗菌药物政策法规、抗菌药物种类、各类医保政策对抗菌药物的政策、各类医保支付比例等。

建立抗菌药物知识库，提供抗菌药物抗菌谱查询、同类抗菌药物查询、抗菌药物剂量疗程查询、药物不良反应查询、抗菌药物应用指南等抗菌药物的药理学知识、临床应用知识，对规范临床医师的抗菌药物医嘱进行指引。

（6）抗菌药物统计分析：提供医务科、药剂科、临床各科主任实时动态的药物统计数据，包括全院抗菌药物使用金额排名、全院抗菌药物使用量排名、门诊抗菌药物处方比例、住院抗菌药物使用强度、住院抗菌药物使用率、越级使用抗菌药物统计、围手术期预防使用抗菌药物统计。

成熟的信息化软件

上海仁济医院利用《抗菌药物管理系统》软件，依照卫生部的要求，对医院的抗菌药物进行了有效管理，取得了预期的效果。医院充分应用成熟的信息化软件，满足抗菌药物解决平台建设的要求，结合抗菌药物数据和临床医疗信息，在临床管理中的各个环节布控全方位、多角度的监控。

通过科学的管理理念和先进的技术手段相结合的方式，对临床科室的门诊处方、门诊发药、门诊输液室、住院医嘱、住院发药等多个模块的智能提醒，真正做到紧扣《管理方法》中的要求，确保对不同的医嘱进行不同的控制，并且具有长期的使用价值，符合未来抗菌药物管控发展趋势。

专家声音

上海市卫生局信息中心副主任 范启勇

对于《抗菌药物临床应用管理办法》所规定的内容，各医疗机构着手实施抗菌药物管理条例。其中，信息技术为抗菌药物管理提供了新的方向和思路，例如药剂师将微生物药物的敏感性数据、药动学参数、所选抗菌药物的费用等数据综合起来提供给临床医生，将有助于临床诊断，从而提高处方的合理性。另一个信息化的优势在于对抗菌药物的持续跟踪，将有助于收集抗菌药物管理措施的反馈信息，及时调整管理方式和方法，保障抗菌药物控制的持续改进。

第5篇：医保目录管理办法范文

【关键词】农民工；医疗保险；医院；服务质量

深化医疗卫生体制改革的总体目标，是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。笔者所在医院是深圳市农民工医疗保险定点单位的公立医院，开放病床660张，每年收治住院病人近3万人次，除医院本部外，下属22个社区健康服务中心。常年有参加了农民工医疗保险的1000多家企业、40多万农民工选定在医院本部和社区健康服务中心就医。如何更好地为农民工服务，较好地解决农民工看病难、看病贵问题，进一步提高农民工医疗保险服务质量，笔者进行了以下探索和实践。

1 加强农民工医疗保险服务工作的领导

医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，整合全院的医疗资源，为农民工提供优质、方便、价廉的医疗服务，让农民工得到更多的关爱和实惠。

2 健全医疗保险服务质量管理体系

医保科是医院医疗保险服务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗护理工作经验和行政管理经验的中高级职称医务人员组成。除医保科对全院医疗保险服务质量的专职管理外，各科室还设置了兼职医保管理员，构建院科两级医疗保险服务质量管理体系，按照《医疗服务整体管理与质量控制》［1］的有关要求进行质量检查和评价。

3 优化服务流程、创新服务模式

3.1 简化流程，探索新的服务模式，使每一位工作、生活在不同社区的农民工都能享受一卡通的便捷服务。让农民工任何时候都能自由地在任何一家社康中心就医，为他们在工作场所或住宿地及时就近就医提供方便。

3.2 针对农民工周末和下班后才有较多时间看病的特点，优化资源调配，建立无假日门诊、午间门诊、夜间门诊，方便了农民工周末和晚上下班后就医。

3.3 开放绿色通道，对急危重症患者一律先救治，以后补办手续。对社区健康服务中心转诊到医院本部的农民工一律免收挂号费，直接由客户服务中心的导医引导到相关的专科诊室就诊。

4 全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行农民工医疗保险的有关规定

对全体医务人员进行医保知识的培训，掌握农民工医疗保险的有关政策，熟悉医疗保险药品目录和诊疗项目，对培训考试不合格的医生不能授予医疗保险处方权。对新进员工进行岗前培训、医保培训，考试不合格者不能上岗。在保证医疗安全、保证医疗质量的前提下尽可能使用医保目录内的药品和检查项目，为他们精打细算，降低自付比例，节约每一分钱。

5 引进循证医学，严格执行诊疗规范，为农民工提供质优价廉的医疗服务

5.1 加强医疗质量管理，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》［2］规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，保证医疗质量，保证医疗效果，又能避免过度医疗服务，节省医疗费用。

5.2 建立处方病历点评制度 要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》［3］、《抗菌药物临床应用指导原则》［4］每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。

6 加强社区健康服务中心建设，提高社区健康服务中心的医疗服务能力

6.1 定期从医院选派一批技术骨干担任社区健康服务中心主任、护士长和技术带头人。把好专业技术人员的入口关，严格进行岗前和岗位培训。完善基本医疗检查及治疗设备和药品的配备。有计划地选派医生、护士到医院本部轮训。

6.2 医院有计划地派专家到社区健康服务中心坐诊、会诊、检查医疗质量，加强对社区健康服务中心的技术指导和技术支持。

7 加强与农民工的沟通和信息交流，不断改进工作方法

7.1 建立随访制度 客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的农民工进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将农民工的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。

7.2 建立农民工医疗服务联系制度 由医保科牵头，采用多种形式与农民工代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足农民工的医疗服务需要。

8 抽派医务人员配合政府部门到社区为农民工义诊、免费体检、开展健康教育讲座和健康咨询

农民工到社区健康服务中心看病免收挂号费，既为农民工省钱，又方便了农民工就近就医。

9 关爱农民工家属的健康

经济困难的农民工家属在社区健康服务中心可以免费进行心肺听诊、测量血压等体格检查。看病可以免收挂号费、诊查费，酌情减免有关的检查费用。

10 不断总结服务经验，营造全心全意为农民工服务的良好氛围

10.1 召开不同形式的农民工医疗服务经验交流会、座谈会，大家介绍各自的经验和心得体会，相互学习，相互借鉴，为农民工提供更好的医疗服务。

10.2 大力表彰先进人物、先进事件，树立好的学习榜样，在全院上下形成争优赶先，全心全意为农民工服务的好风尚，让农民工真真切切得到实惠，感受到政府的关怀和温暖。

通过上述的探索和实践，农民工医疗服务模式有所创新，农民工医疗保险服务的管理不断规范和完善，为农民工提供了安全、有效、方便、价廉的医疗服务，提高了农民工医疗保险的服务质量，受到了农民工的好评和欢迎。

参 考 文 献

［1］ 江捍平.医疗服务整体管理与质量控制.北京：人民卫生出版社，2007.

［2］ 江捍平.深圳市疾病诊疗指南.北京：人民卫生出版社，2007:135.

第6篇：医保目录管理办法范文

该处工作人员告诉记者，以北京市为例，在新生儿出生满28天后的90天内，是最合适的投保时间，家长携带新生儿本市居民户口本到户籍所在街道社保所（中心），填写《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》2份，可办理北京市“一老一小”保险。如果错过这个黄金时间，就要等每年的9月1日～11月30日再集中办理。

工作人员介绍，办理“一老一小”保险，需要家长为新生儿在北京银行、北京邮政储蓄银行、交通银行北京分行任选其一，开户办理《京卡》、《邮政储蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到参保地区社保中心办理委托银行代扣代缴城镇居民医疗保险费手续。每年缴纳100元的参保费用。

婴幼儿及学生大病报销的起付标准是650元。医疗费用超过起付线，按照70%的比例报销，其余30%自己负担；一个医保年度内（学龄儿童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累计支付最高限额为17万元。学龄儿童大病医保包括住院医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植或肝肾联合移植后服抗排异药的门诊费用；急诊抢救留观并收院治疗的，其住院前7天的医疗费用。学龄儿童还能报销血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用。

北京市“一老一小”保险可选择全市定点的医疗机构中的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医，总共超过100家医院；参保儿童可到定点的儿童医院就医。非北京市户口的学生，按规定享受免收借读费的也可自愿参保。

据了解，各地儿童医保政策以市为单位，在办理手续、缴费、起付线和报销比例上不尽相同。各地居民可以具体咨询当地的社保部门。

中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临指出，我国正逐步扩大儿童医保的参保地域范围，逐渐将其纳入国家保障体系。儿童社保费率相对稳定，具有强制性和公益性，会使更多孩子受益。建立健全儿童医疗保障制度是世界各国政府重视和保护儿童权益的重要措施。（据《生命时报》）

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第7篇：医保目录管理办法范文

关键词：医疗保险；基金；管理

医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金安全有效地运行，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。

一、现状分析

（一）资金筹集不到位

1、参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重

很多人对于医疗保险缴费的重要性存在认识不足，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。

2、社会老龄化趋势比较突出

自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显比社会保险覆盖面的扩大和基金总量增长的速度快，基金运行风险凸现；二是赡养比例失衡。苏北某县调查表明，2007年赡养系数为4.47比1；2009年已达2.97比1，已超出了4比1的赡养系数理论警戒线，基金结余率仅为4%。

（二）医保费用运作不合理

1、老年人群体医保费用支出系数严重倒挂现象严重。有资料表明，60岁以上老年群体的医疗费通常是30岁以下年轻人的2.8倍以上，而且部分老年人还存在多种疾病缠身的情况。

2、就医观念的转变使医疗费用支出增长。随着现代医疗水平、医疗技术的不断提高，老年人对自身的保健也从原来单纯治疗型向消费型转变，有的病情用国产药治疗就完全满足需要，却要医生为其使用进口药，使医疗费用数十倍的增长。

（三）监管系统欠缺，骗取医保现象严重

部分定点医疗机构片面追求自身的经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；更有医生与患者合谋，套取医保基金。个别医务人员为帮助患者套取药品，将“目录外”药品改为“目录内”药品套取药品；以药易物，骗取基金套现；有的参保职工受物质利益等影响，弄虚作假，采取挂床住院形式，恶意透支费用；也有的患者故意延长住院时间，重复检查治疗，造成医疗基金流失。诸多现象不一而足，已经到了亟待解决的时候。

二、原因分析

（一）体制构建不完善。制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力。就目前来说，我国医疗保险还没国家层面的立法，导致管理部门在监管等环节缺少一些必要的强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，导致身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保。这样，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入减少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，医保基金收支差额逐年加大。

（二）医疗服务方面。一方面医生与患者双方作为医疗保险的参与主体，是理性的经济利益追逐者，在医治和就医过程中，会追求自身利益的最大化。二是为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，公费药品、项目占总医疗费比例过高，甚至以药易药，导致与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。

（三）信息管理方面。一些偏远地区还没有做到业务处理完全信息化，资源数据库未能有效建立，医疗保险费用支出的监控水平不够高，完善的防监用、反欺诈的预警系统还没有建立，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费难以提供技术支持。

三、对策探究

我国医疗保险制度运行到现在，通过城镇职工医保多年的实践，基础好，有利因素很多，积累了丰富的经验，运行、驾驭能力进一步增强，新医改摒弃过度市场化，回归公益本性，使群众看到了新希望。

（一）建立完善的医疗保险基金管理制度

在面对医疗保险管理制度不健全，法律体系缺失的难题上，必须要在在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。一是以法律的形式规定医保机构的职责与义务等配套政策，做到与基本医疗保险政策同步实施。二是通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。三是改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行。

（二）扩大医疗保险征缴面

要解决医疗保险待遇低、基金风险问题，必须提高统筹层次，实行市级统筹。若实行市级统筹，由若干个统筹地区变为1个，势必扩大覆盖范围，以“低水平，广覆盖”的原则，增加基金可用总量，充分体现大数法则的特点，保障能力进一步增强，基金抗风险能力随之增加，保证统筹基金正常有效运行。

（三）完善和健全医疗监督管理机制

首先，医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，发生问题及时纠正，形成完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。其次，严格基金支出管理，规范基金支出行为。最后，加强审计监督，实行动态的强化管理，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

（四）加强医疗服务管理

1、加强协议管理，通过细化协议内容，将管理项目细化、具体化，操作性强。

2、逐步建立信用等级制度，对协议执行情况好、管理工作不到位的、信用等级差的，要从严进行审核监督，问题特别严重的取消其定点资格。

第8篇：医保目录管理办法范文

第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保障水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》，特制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。

第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。

第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。

第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善，稳步发展，逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。

第二章组织管理

第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹，合并使用，统一管理，设立城镇居民基本医疗保险专项基金。

第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组，由政府主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。

第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担，各级医疗保险管理局具体经办。

第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民医保基金中提取。

第十条州医疗保险管理局的职责；

（一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作；

（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作；

（三）负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作；

（四）管理城镇居民医疗保险基金，审核、结算城镇居民的医疗费用；

（五）及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；

（六）负责收集、整理、分析全州城镇居民基本医疗保险信息，统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。

第十一条县医疗保险管理局的主要职责；

（一）组织实施城镇居民医疗保险各项规章制度；

（二）负责医保政策宣传、参保及参保人员异地发生医疗费用审核、结算等工作；

（三）负责城镇居民医保信息的统计分析及总结汇报工作；

（四）指导、检查、监督、评估本县城镇居民医保工作。

第十二条乡镇、社区居委会医疗保险（城镇居民）办公室的职责：

（一）宣传、动员城镇居民参加基本医疗保险，负责注册登记及医疗保险卡发放工作；

（二）负责个人缴费的归集并及时上缴居民医保基金专户；

（三）收集、分析、整理和上报相关信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。

第十三条相关部门职责：人力资源和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调和督导；财政部门负责将城镇居民医疗保险补助资金和人员、工作经费纳入预算，及时足额拨付，并制定城镇居民医疗保险基金财务管理制度，监督基金使用；民政部门负责城镇居民低保户的参保金拨付工作和医疗救助工作。残联负责重度残疾人的核定工作；审计部门负责城镇居民医保基金审计工作，定期审计监督；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，支持发展；药监部门负责农牧区药品市场监督、管理；宣传、教育、计生、人社部门结合本部门工作，在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合城镇居民医疗保险工作。

第三章参保对象及权利和义务

第十四条具有本省城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成人、老年人、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。

已参加城镇居民医保的城镇居民就业后，可继续享受城镇居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保，也可直接退出城镇居民医保，但个人当年所缴纳的参保金不再退还。

第十五条参加基本医疗保险的城镇居民享有基本医疗服务、规定的医疗费用补助、以及对城镇居民医保提出意见和建议的权利。

第十六条参加基本医疗保险的城镇居民应履行规定的义务。其义务是：自觉遵守城镇居民医保的各项政策规定和规章制度；按时足额缴纳城镇居民医保参保金；检举、揭发和抵制冒名顶替、弄虚作假等破坏和干扰城镇居民医保的行为。

第四章基金筹集

第十七条城镇居民基本医疗保险制度实行城镇居民个人缴费、政府资助，社会多方筹资相结合的筹资机制。

（一）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民以家庭或个人为单位按不同年龄实行不同的标准缴费：

18岁以下居民每年每人缴纳40元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民每年每人缴纳60元。

（二）各级政府财政补助资金：18岁以下居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助75.2元，州财政补助20.4元，县财政补助20.4元；19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助54.2元，州财政补助15.9元，县财政补助15.9元；60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民，中央财政每年每人补助124元，省财政每年每人补助89.2元，州财政补助23.4元，县财政补助23.4元。

（三）民政部门从城市特困医疗救助基金中为城镇低保户按标准缴纳参保金，残联为重度残疾人按标准代缴参保金。

（四）企事业单位、社会团体和个人捐助；

随着经济社会发展筹资标准按国家规定可做相应调整。

第十八条城镇居民以家庭或个人为单位缴费，逐年滚动筹资。城镇居民的年龄按照截止筹资当年1月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。

第十九条城镇居民以自然年度计算保险年度。

第二十条城镇居民缴费由城镇居民以家庭或个人为单位于每年10月31日前主动上缴到城镇居民医疗保险基金专户。州、县医疗保险管理局收到居民在指定银行缴纳参保金的凭据后，向居民出具由省财政厅统一印制的专用收费票据，并详细注明参保人数、年龄、性别、缴费金额、缴款日期等。

第二十一条参加医疗保险的城镇居民家庭成员减少的，其个人缴费不退还。

第二十二条州、县医疗保险管理局要告知参保城镇居民相关的权利、责任、义务和补助范围以及医药费用报销办法。

第二十三条州、县政府安排的城镇居民基本医疗保险财政专项补助资金，按照参保个人缴费到位情况，于当年10月31日前一次性足额拨付到医保基金专户。

事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入城镇居民医保基金专户。

第二十四条民政部门会同人社、财政、残联等部门制定城镇低保户、重度残疾人医疗救助的具体办法，实行贫困家庭医疗救助制度，资助低保户、重度残疾人参加医疗保险，其资助资金于当年4月30日前一次性划入城镇居民医保基金专户。对患大病经医疗保险补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的再根据相关规定给予适当的医疗救助。

第二十五条社区居委会确定的低保户以民政部门核查审批的数据为准。重等残疾人以残联核查审核的数据为准。

第五章基金管理

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金由州医管局在银行设立基金专户，所有城镇居民医保资金全部进入银行基金专户，分别设置收入专户和支出专户，实行专户储存，专帐管理，专款专用，其利息纳入城镇居民医疗保险基金。基金及利息全部用于参保居民的医疗费用补助，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用，如果借支、截留、挤占、挪用，按相关法律规定严肃处理。

第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的支付，由各县医疗保险管理局审核医药费用后，提出支付申请，由州医疗保险管理局提交银行办理资金结算业务，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

第二十八条城镇居民基本医疗保险基金划分为门诊基金、住院统筹基金和风险储备基金三部分，分项做账，按项列支，结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途是：

（一）门诊基金。占总基金的25%，主要用于城镇居民门诊医药费用的补助。

（二）住院统筹基金。占总基金的70%，主要用于城镇居民住院医药费用的补助。

（三）风险储备基金。占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。

第二十九条住院统筹基金、门诊基金和风险储备基金由州医疗保险管理局统一管理和使用。

第三十条凡在参保年度内未享受城镇居民医疗保险门诊医疗费用补助、住院医疗费用的城镇居民，可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度，用于冲抵参加城镇居民基本医疗保险个人缴费。个人缴费结转后城镇居民应当继续缴纳个人缴费剩余部分，应缴未缴的停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。

第六章医疗费用补助

第三十一条城镇居民基本医疗保险住院医药费用实行三线控制，即起付线、封顶线和报付线。起付线是指住院费用超过一定数额后才开始补助，规定数额以内的费用由参保居民个人负担。封顶线是指超过一定数额的费用不予补助，也就是一年内累计最高补偿额。报付线是指在起付线和封顶线内的住院费用实行按比例补助。

（一）起付线：三级医疗机构450元，二级医疗机构350元，一级及无级别医疗机构250元。

（二）报付线：三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例75%，一级及无级别医疗机构报销比例85%。

（三）封顶线：每人每年最高补偿80000元。

（四）建立参保缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从新的参保年度起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用补助在规定补助的基础上，连续参保缴费每满一年增加补助一个百分点，住院费用补助最高可提高十个百分点。

（五）建立特种慢性病门诊补助制度。将慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血压III期、肺心病（肺功能II级）、冠心病（陈旧型心肌梗塞）、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的排斥药物治疗等特种慢性病给予门诊医药费用补助。补助不设起付线，补助比例为发生门诊医药费用的50%，每年最高补助数额不超过400元。

第三十二条门诊医药费用补助，不设起付线，每次补助门诊医药费用的30%，每人每年累计最多补助额不超过80元。对集体参保的各大、中专及各级各类学校学生的参保金40元，有校医务室的全部返还学校统一调剂使用，无校医务室的由州、县医疗保险管理局统一指定定点医疗机构，由学校统一管理使用。

第三十三条经批准到省外医疗机构就医的，医药费用补助按照三级医疗机构标准执行。外出务工或在省外长期居住的居民，发生的住院医药费用，按本地区医疗机构相应等级对待。门诊费用按相关规定报销。

第三十四条城镇居民基本医疗保险补助范围：

（一）诊疗检查费：包括诊疗项目目录内的各种诊疗检查费。

（二）药品费：包括基本药物目录内的治疗药品费。

（三）住院费：包括床位费、手术费、治疗费等。

（四）门诊费：包括药品费、治疗费、检查费等。

第三十五条城镇居民基本医疗保险不予补助的范围：

（一）家属陪住费、伙食费、取暖费和手术矫形、镶牙、美容、救护车费、就医交通费以及保健药品费、营养费等。

（二）诊疗项目目录中规定的不予补助医疗费用的诊疗项目。

（三）由工伤保险支付的医疗费用、有责任方的交通事故，服毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、草山、水事、土地等纠纷和治安、刑事案件所致的医疗费用。

（四）未在医疗保险管理局办理转诊手续而发生的州外医院医疗费用。

（五）未经医疗保险管理局批准，在非定点医疗机构就诊治疗的门诊、住院医疗费用。

（六）基本药物目录外的药品费用和自购药品费用。

（七）诊疗项目目录外的诊疗项目费用。

（八）计划生育服务项目费用。

第三十六条城镇居民基本医疗保险实行刷卡就医。

第三十七条各定点医疗机构、定点零售药店城镇居民基本医疗保险刷卡费用由各县医疗保险管理局审核，实行定点医疗机构、定点零售药店垫付直报制，由医疗机构、定点零售药店初审并垫付应补助的医药费用，然后持费用发票，结算单等有效凭据到州医疗保险管理局进行结算。

第三十八条转诊到省外医疗机构的住院费用，由病人或家属持费用发票，费用清单或复式处方、出院证明及转诊审批手续到当地医疗保险管理局核报。

第七章医疗服务管理

第三十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度，进行动态管理。根据当地居民就医的需求，由州人力资源和社会保障局确定各级定点医疗机构和定点零售药店资格，并颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证。州医疗保险管理局在取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点医疗机构和定点零售药店并签订服务协议书，给城镇居民提供质优、价廉、安全的医疗卫生服务。

第四十条城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度。首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时，可转至上级定点医疗机构治疗，但应具备以下条件：

（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构检查、治疗的；

（二）经医疗保险管理局审核同意的；

第四十一条建立医患双方制约机制。定点医疗卫生机构严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目目录，基本药物目录和住院单病种费用限额标准，合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝乱检查、乱用药、乱收费等现象，控制医药费用不合理增长。凡近期内做过检查，一般不重复检查；能用一般检查达到目的的，不做特殊检查；一种检查能确诊的，不做两种以上检查。参保居民需到州外医院就诊住院时，必须要有医疗保险管理局的转诊证明，并且必须到医疗保险管理局登记备案。

第四十二条定点医疗机构要建立健全城镇居民医疗保险管理组织和各项管理制度，承诺医疗优惠服务。加强医务人员医德医风教育和内部管理，各种收费项目要公开公示，明码标价，严禁开大处方、人情方、搭车方和虚假发票及疾病证明等，主动接受有关部门和群众的检查和监督。

第四十三条卫生行政部门要加强农村牧区卫生服务网络建设和管理，强化医疗服务质量和医疗费用的考核、监督、控制和管理制度工作。

第四十四条由州、县人力资源和社会保障局定期监督检查居民医保基金使用和管理情况。防止挪用、截留、侵占城镇居民医保基金等现象的发生。

第四十五条提高城镇居民医保基金的收支透明度。保证居民的参与权和知情权，接受居民的监督，确保城镇居民医疗保险制度的公平、公开、公正、合理，增强城镇居民参与基本医疗保险的积极性。

第四十六条医疗保险基金实行定期审计制度。审计部门每年对基金的收支和管理情况进行审计，并下达书面审计结论，发现问题及时予以纠正。

第四十七条州人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定医疗费用结算办法、基金管理办法、转院转诊等各项规章制度，把城镇居民医疗保险制度纳入制度化、法制化、规范化的管理轨道，确保其稳步发展。

第四十八条社区居民医保办工作人员要经常深入社区，调查了解情况，对参保居民门诊和住院医药费用补助情况进行认真细致的检查，发现问题及时向上级医保经办机构反映。

第八章考核与奖惩

第四十九条政府对城镇居民医疗保险实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。

第五十条对违反城镇居民医保有关规章制度，贪污挪用和虚报冒领医保基金，隐私舞弊，等行为，一经发现，情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚，触犯法律的移交司法机关，追究法律责任。

第五十一条定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，州、县医疗保险管理局在追回不合理医药费用的基础上，按有关规定处罚，并通报批评和限期整改，拒不整改或整改无效的可取消定点医疗机构资格。

（一）诊治、结算弄虚作假。

（二）将不应由医保基金支付的检查、治疗费用列入医保基金支付范围的。

（三）不按规定限量开药，或同次门诊开两张或两张以上相似药物处方，开过时或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的。

（四）擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行《省城镇居民医疗保险基本用药目录》的。

（五）采用病人挂名住院，并将费用列入城镇居民医保费用支付范围的。

（六）以医谋私、损害病人利益，增加城镇居民医保开支以及其它违反城镇居民医保有关规定的。

（七）对病人不视病情需要，随意扩大检查项目的，小病大治，增加住院天数，多开医药费用的。

（八）开虚假疾病证明的。

第五十二条参加城镇居民医疗保险的人员有下列行为之一者，医疗保险管理局在追回报销的医疗费用外，按有关规定处理。

（一）将居民医保卡转借他人、冒名就诊的。

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。

（三）无理取闹，严重扰乱城镇居民医疗保险工作正常秩序的。

第五十三条各级医疗保险经办人员有下列行为之一者，视情节轻重，追回违法所得，通报批评，给予相应行政处分，直至追究法律责任。

（一）在办理参保手续时，损公肥私的。

（二）工作失职或违反财经纪律造成居民医保基金损失的。

（三）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的。

（四）违反城镇居民基本医疗保险制度规定的其他行为。

第九章附则

第五十四条城镇居民医疗保险保障自缴费之日起享受，保障期限内患病治疗者方能享受各种补助。

第9篇：医保目录管理办法范文

【摘要】随着国家医疗体制的改革不断深入，新的医疗保险制度改革后，军队医院面临着新的形势，主要为现在医保政策的贯彻落实，成本核算的有效管理，医疗市场的激烈竞争，服务质量的不断改进，管理模式的考验和医院效益的双赢。给军队医院发展带来新的机遇和挑战。

【关键词】军队医院；医疗保险；医疗市场；发展策略

长期以来，军队医院在坚持为军队服务的基础上，充分利用自身的技术资源，为广大人民群众提供了较为满意的医疗卫生服务，取得了良好的社会效益和经济效益。随着医疗体制改革的不断深入，新的医疗保险制度实行后，军队医院面临新的发展机遇和挑战。特别是：在医疗市场的竞争。医疗服务质量的改进，管理模式的考验等方面，矛盾更为突显。因此，军队医院发展策略必须紧密结合国家医保制度改革来谋划。具体要抓好以下环节，归纳起来：三抓、两建、一延伸。三抓：抓好医保政策规定的落实；抓好成本核算的有效管理；抓好外联实现效益双赢。两建：建立切实可行的医保规章制度；建立医保信息网络。一延伸：把签订医保协议延伸到新疆各地州。使医院尽快走上健康的发展轨道。

1 军队医院面临的形势

1.1 面临医疗服务质量的不断改进:军队医院的发展需要全面适应国家医疗保险制度改革的需要（以下简称医保）。军队医院面临的首要任务是军队医院与地方政府医保机构及时的衔接，并签定医保服务范围、项目、费用定额等内容的合同。明确双方的职责、权利和义务。地方医保机构有权监督医院的服务质量和收费情况。因而对医疗服务质量提出具体要求，如服务质量的改进。要求医保患者方便、高效的得到及时就诊，设置医保患者挂号、费用结算等专用窗口，设立相对固定的导医、分诊，为医保患者服务。为此，军队医院必须审时度势，适应医保患者的需求，不断改进和提高医疗服务质量。城镇职工实施医保后，“优质低价”是参保人员选择医院的标准。医院必须根据医保要求转变观念，树立新的服务理念。这对医护人员提出了新的更高要求。特别是医保工作者必须具备正确的管理观和服务观，并予严格管理于服务中，真正做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理记费、合理合算，以优质低价取信于医保患者。

1.2 面临管理模式的考验:军队医院纳入地方医保后，医保部门要求使用统一的软件程序，购置统一的硬件设备，与地方一包联网使用；一是军队医院要根据总部要求，运行“军字一号”系统，执行《军队医院治疗成本管理办法》，如何使其他地方医保信息系统接轨，是军队医院面临新的要求。二是军地双重管理，地方职工医疗保险部门对参保人员有一系列标准、程序和要求。三是军队医院纳入医疗保险后，不仅要接受军队卫生部门的管理，而且在社会服务方面执行国家有关政策规定，服从地方卫生行政部门的管理，医疗卫生质量、药品管理、收费标准等方面接受医保、药监、物价等多部门的监督。

1.3 面临医疗市场的激烈竞争:医保制度中，由于个人承担了部分医疗费用，患者对医疗行为及服务质量提出了更高的要求，对医疗服务单位以及项目的选择一时也有所增强。加上人口变化及卫生资源的重新配置等因素，原有的定点医疗消费人群呈动态变化，医院间的竞争明显加剧。随着医保改革制度的进行，医保患者开始出现自主选择医院的自由，医院由原来相对固定的患者群体，居然变成了不稳定的群体，各医院之间的竞争加剧。医院之间的竞争归根到底是医疗服务质量的竞争。医疗市场面临新“挑战”。谁能在未来医疗市场中做到“优质低价”，谁就能在新的医疗市场中提升自己的竞争力和市场占有率；相反，如果不思进取，“低质高价”，则会市场竞争中被淘汰

2 军队医院的发展策略

2.1 具体做好三抓、两建、一延伸

2.1.1 三抓

（1）抓医保政策规定的落实:一是把医保政策的方向和框架搞清楚。即建立由国家、单位和个人共同筹资的多形式、多层次的医疗保障制度，实现社会管理，逐步扩大覆盖面，最终使人们都能获得基本医疗保险的总体要求。二是落实医保具体规定，特别是坚持物价专项检查的落实。严禁项目和扩大范围等违纪、违规的现象。三是狠抓滥用药、乱检查违规行为，坚持实行贵重药品、大型检查、出院带药的层层把关与审批；在临床医师中强调严格执行用药、检查的适应症，能用国产药的尽量不用进口药，能物理检查的和低档仪器设备检查明确诊断的、不依赖高档仪器检查的，坚持检查用药一日清单报告和义务，履行落实签字手续，把住院患者医保用药、检查落实到实处。并由医保办专人实行监督考核。

（2）抓好成本核算的有效管理:一是医保推选总费用控制，定额结算补偿以及按项目付费收费后，军队医院应抓紧实现严格控制的院、科、单病种三级成本核算，即把科室所有资产、设备、低值易耗品等到全部进入成本，由科室负责管理，有效推动节约增效，降低医疗卫生服务成本上升。二是当前需要着重把握的是要以《军队医院会计核算管理办法》等法规制度为依据，科学规范院、科两级成本上升核算方法，保证核算工作质量。三是提高警惕人员队伍素质。医护和财经人员对医疗保险不甚了解，是保险工作比较突出的薄弱环节。要加强业务培训，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件与医疗治保险药品目录；要增强规避风险的能力，按照“知情同意”的原则主动向医保患者说明医保政策，有效降低超过最高支付限额的经济风险和超过医保支付范围的责任风险，提高医院的核心竞争力。

（3）抓好外联实现效益双赢:医保政策规定明确了小病的社区一二级医院，大病转至三级医院，三级医院与社区一二级医院紧密联系势在必行。建立长期稳定的病源基地，坚持双向转诊，实现效益双赢。加强医院之间的横向联合、纵向帮带。总医院挂钩帮带社区一二级医院。具体采取措施：一是组织专家定期到社区坐诊、查房和会诊。二是对社区卫生服务机构医务人员进行培训、考核及专题讲座，及时邀请社区医务人员参加学术交流。三是接受符合条件的医务人员免费进修。四是建立三级社区卫生服务网络，是双方之间信息及时交流与沟通。可进行网络查房、网络会诊、提高社区一二级医院的技术水平。同时通过联合挂牌、实现品牌共建 、资源共享、尽快使医院适应医保改革走上效益双赢，良性循环的轨道。

2.1.2 两建

（1）建立切实可行的医保规章制度:切实可行的医保规章制度，应具有良好可操作性。医保规章制度应细化制度管理，强化监控管理，规范收费管理。根据医保规定，建立《医疗保险医药服务管理办法 》、《医疗保险服务质量考评细则》、《医疗保险服务违规处罚办法》、《单病种医疗费用结算办法》、《门诊和住院一日清单制度》、《医保联络员管理制度》等，使医保工作做到有章可循、有据可依，杜绝冒名住院、虚假住院、挂床住院和实际使用与收费不一致等违规行为。通过医保规章制度实施力争达到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理记费、合理结算的最终目的。