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关键词:新医改 公立医院 财务管理
中图分类号:F234.3 文献标识码:A
文章编号:1004-4914(2015)08-119-02
近些年来,公立医院在承受社会舆论“看病难,看病贵”的同时,还要在财政收入不高的前提下,面临提高医疗服务质量、提升医疗技术、更新医疗设备以及保持医务人员工作热情等等多方面的压力。由此可见,目前公立医院正处于一种公益性没有得到社会认可和财政收入不足的两难境地。因此,以药养医、让病人做重复检查等方式就成为了公立医院提升医疗收入的重要渠道,来维持医院的基本成本支出。针对上述医疗问题,国务院于2009年3月17日,出台了关于医药卫生体制重点改革的实施方案,目的是为了让公立医院的公益性能够得到体现,惠及到普通百姓,让百姓都能够以合理的价格享受到基本医疗保障。
一、公立医院新医改中财务管理的主要内容
公立医院的财务管理,是公立医院在日常经营、管理和业务活动过程中所涉及的财务活动和财务关系的总和。其中,财务活动是指资金在运营过程中所产生活动的总和。财务关系是指在发生资金运营过程中参与主体之间的关系。
财务制度管理、财务预算管理、成本管理、内控管理、财务分析与评价等构成了公立医院财务管理的主要内容。新医改方案中指出,逐步完善公立医院的财务管理制度,包括公立医院的会计制度、内外控制制度、固定资产管理制度、预算管理制度、成本管理制度等等;认真编制财务预算并严格执行、吸取先进技术强化财务成本核算;加强公立医院的内外审计力度,加强对公立医院的各个业务流程的监督力度;改进财务分析和财务报告系统,建立公立医院的财务指标体系。通过以上改革,使得公立医院的公益性本质得到体现,使得国家对公立医院的财政支出真正惠顾到全体老百姓,让老百姓以合理的价格享受到医疗保障。
公立医院财务管理的目标是公立医院的事业基金稳步提高、医院的资产能够保值或者增值,最终实现公立医院的结余的最大化。为了达到上述财务管理的目标,公立医院在财务管理中的管理思想是:有效控制医疗成本,以合理价格为社会提供优质的医疗服务,保证医院持续正常营运的同时要达到收益最大。
二、现阶段公立医院财务管理存在的问题
(一)医院财务预算管理上存在的问题
目前,公立医院在财务预算管理上存在诸多问题。首先,预算管理并未受到应有的重视。做好财务预算工作是守好财务管理的第一道关。公立医院的财务预算,是在财务部门的带领下,组织各个部门依照医院的未来发展规划和业务活动范围编制本部门的预算报表,并对报表的执行情况进行总结和分析。当前,预算管理在很多公立医院的执行情况并不理想。首先在对预算管理的认识上,很多公立医院把预算报表的编制简单地理解为是对上一年度预算的加减,并未做到结合医院未来发展规划,依据医院整体建设方向进行调整。事实上,医院每年在就诊人数、对各个科室的发展规划和诊疗设备的更新上都发生很大的变化,而财务预算就要求公立医院有能力做到事前分析,对这些变化进行分析和评估。正因为预算管理在公立医院的财务管理中没有受到应有的重视,其执行情况也并不理想。具体表现就是在编制预算报表时不做深入的分析,将很多本应纳入到预算中的项目未被编制在预算当中。另外,对财务预算工作的考核几乎是个空白,很多医院预算的编制与执行情况几乎无关,这也是导致各个部门对预算编制重视程度不高的原因之一。为减少这种情况的发生,医院可以将预算的执行情况与部门或部门主要负责人的绩效考核挂钩,并将预算考核纳入到年终考核的范围内。
(二)医院成本费用管理中存在的问题
成本管理主要包含成本控制、成本核算和成本分析三个主要内容。公立医院的成本管理主要指在成本核算的基础上,对各项发生成本进行分析研究,并依据分析的结果对成本中可控的部分进行管理和控制的活动,并最终达到节约医疗成本、减少医院开支的目的。成本核算和成本分析都是为了帮助和实现成本控制,合理控制成本将帮助医院提高资源的利用率。下面举个例子来说明公立医院的成本核算分析和成本控制。首先对医疗成本进行分析,公立医院的主要医疗成本包括基础设施建设的固定成本、人员工资、药品成本、其他成本四个部分。患者在就医过程中发生的主要费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、护理费等等,在成本控制过程中,由于员工的工资标准是由国家规定的,因此要想通过降低人员工资控制成本是无法实现的。另外,医院药品的成本和挂号费、诊疗费用也必须依照国家规定,医院不得乱收费。因此,医院对这一部分的成本可操作性小,目前患者对公立医院的挂号、诊疗费用没有太多的异议。然而让百姓难以承受的是医院高价的药品,很多公立医院中的药品价格比普通药店中的价格高出许多,而且往往医生会给患者开医保不能报销、价格更贵的药品,在医生的推荐使用下,患者面临的选择空间很小,不得不被动消费。除了药品,医生往往还要求患者进行重复检查。虽然国家对检查费用做出了规定和要求,但是检查的方式和次数确实无法做出要求。因此,目前公立医院为扩大收入,“以药养医”和“重复检查”是两种主要的手段,这也是老百姓反映“看病难、看病贵”的主要原因。新医改的实施有效抑制了药品加价和重复检查、治疗,控制了这种医院乱收费的现象,但是由于每个患者的病情、手术难易程度不同,身体素质和需要的康复时间也不同,造成了在就医过程中所需要的费用无法达成统一,因此,这部分仍然是公立医院实现成本控制的重要部分。
(三)医院在财务风险管理中存在的问题
任何经营活动都会遇到各种各样的财务风险,公立医院的经费虽然能在一定程度上得到国家的支持和保障,但是同样面临着外部环境带来的财务风险。公立医院应当正确认识财务风险的普遍性,克服与生俱来的优越感,认识到财务风险的发生会给医院管理带来巨大的困难。因此,目前公立医院在财务风险管理中存在的主要问题是对财务风险管理的重视程度不够,没有意识到日益复杂的外部环境对公立医院的财务风险管理已经造成了严重的威胁。另外,缺乏体系完整的内部控制制度也是公立医院财务风险逐渐增加的原因之一。
三、改善和加强公立医院财务管理的策略
(一)加强和完善公立医院的预算管理
第一,提高财务工作人员的预算管理意识,明确预算管理思路。有效的预算管理可以帮助提升公立医院的财务管理,意识是行为的先导,提高预算管理意识是实现预算管理目标的先决条件,理清预算管理思路是实现预算管理目标的有力保障。这就要求财务工作人员在熟悉财务理论和流程的同时,也要深入到医疗科室中,了解诊疗业务的流程。第二,加强部门之间的沟通协作。只有医院不同部门之间的预算信息畅通才能保证预算管理工作有效、高效地进行。因此,做好预算管理不仅仅是财务部门内部的工作,还需要各个部门之间的通力合作。第三,建立有效的预算管理奖惩机制和考核机制,及时而有效的预算考核机制可以促进预算管理工作的进行。可以以考核小组的形式对医院的预算收入和预算支出进行考核。
(二)进一步完善医院成本核算管理体系
第一,加强成本核算和管理的理念。成本管理和成本核算是有效控制成本支出的重要手段,加强公立医院的成本核算管理可以帮助减少医疗成本开支。这就需要医院的工作人员树立正确的成本核算管理观念,意识到成本管理核算的重要性,在日常工作中尽量减少公立医院资源浪费,最终达到减少开支的目的。第二,建立完善的成本核算管理体系。成本核算工作涉及到公立医院全体工作人员,不同科室、不同性质的岗位工作都应当积极配合做好成本核算管理。同时,医院的主要领导应当参与到成本管理考核的工作中,在全院建立一个由财务部门牵头,自上而下联动的成本管理考核体系。第三,建立并完善成本管理中的绩效考核机制。只有建立一个赏罚分明的绩效考核机制才能保证成本管理制度推行下去。可以通过将部门主要负责人成本管理工作的考核与个人工作业绩考核挂钩,以此来带动全部门工作人员的成本管理工作热情。
(三)不断健全公立医院的内部控制
第一,只有加强全院员工的内控意识,保证医院上至领导干部,下至各个科室的医生、护士等提高对内部控制的认识,才能够自觉保障内部控制制度的有效实施。另外,内部控制的施行最终还依靠财务工作人员过硬的业务素质,因而,增加财务人员的业务培训是公立医院内部控制的基础。第二,公立医院应当建立合理而有效的内部控制制度。在新医改的推行过程中,对公立医院提出了很多新的要求,因此,这就要求公立医院应当顺应新的发展形势,制定出符合新要求的内部控制制度。第三,为降低公立医院的经营风险,要建立严密的风险评估机制。随着社会经济环境的变化,公立医院的特质经历了从政府统一管理到企业化管理,到全面市场化管理,再到目前的公益性经营,在这几个时期的演变过程中,公立医院所面临的竞争和风险逐渐加剧。因此,应该建立有效的风险防范机制,来降低公立医院的市场开发风险、投资风险和筹资风险等。
由此可见,新医改的推行对公立医院的财务管理工作提出了新的要求,但同时,它也为公立医院的发展提供了新的机遇和挑战。要求公立医院在财务管理工作方面要不断地创新,紧随新医改的步伐,在财务预算、成本管理和内部控制等方面做出改革,帮助公立医院创造更大的社会效益,为实现公立医院的公益性做出更大的贡献。
[该文为黑龙江省会计学会2015年度会计科研立项课题《新医改下公立医院财务管理问题研究》结题成果,项目编号2015071]
参考文献:
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关键词:社保基金 监管 问题 思考
一、当前我国社保基金监管中存在的问题
(一)我国社保基金还没有完善的法律体系
在20世纪末我国就制定了规范的社会保险制度,但由于我国的社保基金发展较慢,并没有建立健全的社会基金法律框架,同时也没有详细的社保基金监管法律条文能够借鉴,无法在社保基金上体现基本治国方针,因此,无法保证社保基金监管的权威性和强制性。
(二)社保基金征收存在较大问题
我国社保基金以社会保险费的形式征收,收费的强制性、规范性和法制性较差。社保扩面征缴上没有形成合力,《社会保险费征缴暂行条例》中明确规定人社、税务、财政、审计及监察机关对社会保险费征管过程中的职责,而在实际施行过程中,社会保险扩面工作仍然是人社部门一家唱戏,没有真正实现应保尽保,应收尽收。在社保基金支出方面同样也存在着较大纰漏。在发放基金的过程中,仍然存在某些地方政府不根据规定的要求和数额来发放基金,对那些不符合标准的对象也发放基金甚至还提高了待遇。在社会中还存在“骗保”情况,当参保人离世或者不符合要求时,家属等有关人员会编造事实和材料,从而冒充认领,社保基金被浪费、骗取、挪用甚至贪污等现象在各地都不同程度地存在。
(三)少缴纳社保费用问题
据调查发现,有很多单位利用劳动保障监察工作不到位和法律漏洞,瞒报少报参保人数;有些单位了为省费用、省事,向职工支付了一定的费用之后就再与其签订参保协议,少报甚至不报参保人数;有些单位会以各式各样的借口,不足额申报和填报职工缴费基数,导致职工实际工资收入与参保缴费基数之间形成较大差距,难以实现完整和全面的征缴,对社保基金的收入造成了直接影响。通过人社部的相关数据显示,2012年全国社保部门一共查出漏报少报人数多达816万人次,漏缴少缴社保费用高达35亿元,2013年调查发现的情况于此接近,一直处于居高不下的状态。
(四)骗取冒领社保待遇现象严重
虽然各级社保部门严厉打击骗取冒领社保待遇行为,但是还没有从根本上有效解决这方面的问题。比如2012年全国一共查出五项社会保险待遇享受情况9041万人次,其中就有7万人、社保待遇共计11807万元是冒领的。尽管2013年查出的人数减少了,但是数额却在逐渐增加,严重影响了社保基金的不合理支出。并且,一些不法分子骗取冒领社保待遇不管是在实施手段还是行为方式方面都变得更为多样化和隐蔽,从而增加了查处工作的难度。特别是在医疗保险领域骗保花样百出,“两定”机构为了追求利益,“挂床”住院,“冒名”住院,开大处方,药店出售日用品,所售药品与上传医保系统的药品不同、病人骗保等违规违法现象时有发生,主要是由于我国现行医保制度法律效力层次低,对公众、“两定”机构约束力差,违规“两定”机构、患者很难受到应有惩处。一旦查出“两定”机构违规,最严重的处罚也就是取消其定点资格,停止支付医药费,因为在确定“两定”机构时,未能严格实行资格准入和退出制度,尤其是公立医院,几乎不会被摘牌,由于他们基本上是当地较好的医院,没有替代机构,无法形成竞争压力;对违规的个人虽说按有关法律规定,数额巨大的可以构成诈骗罪,但一般患者骗取的医保金额很小,达不到诈骗罪的标准。
(五)社会保险经办机构内部控制没有落实到位
社会保险基金的收、支都是通过社保经办机构的各项具体业务来实现的,加强社保基金收支管理,必须从健全完善内部业务流程和财务管理制度入手。但目前许多社会保险各项业务的内控制度建设还不健全完备、或者有制度而没有执行,同时社保监督机构也未能有效地根据业务流程寻找风险点加强监管。随着社会保险事业的发展,参保职工人数已成倍增加,但受编制限制,很多社会保险经办机构人员十分缺乏。同时,少数工作人员已不能适应形势的需要,个别财务人员业务不熟,责任心不强,财务记账发生差错,会计信息不能准确分析,影响了社保工作的健康发展,许多县级人社部门基本上都没有专职的基金监督和内部审计机构,基金行政监督、内部审计监督工作大都流于形式,没有发挥出应有的作用。
二、提高社保基金监管质量的措施
社保基金是政府建立的专项资金,是广大人民群众的“保命钱”,因此需要不断加强社保基金的监管制度和运营制度,紧跟时代的发展脚步,加强社保基金监管,创新运用规则以此来满足社保基金发展的需要,用规范统一的运行机制来支撑保管、投资、筹资以及支付全过程。
(一)加强建设社保基金相关法律制度
首要是提高立法层次,明确社保基金监督主体的法律地位和基本原则,根据现有《中华人民共和国社会保险法》,制定完善《社会保险基金监督管理条例》,加上其他相关法规规章,形成完整的社保基金监管法律体系。利用社会公共平台上进行社保基金监督,让社会各类人士和各层机构都能参与到监督活动中来,不断强化社保基金法律规范。
(二)明确社保基金监管过程中的职责
想要不断完善我国社保基金监管制度,首先就要明确主要监管人员,要设置专门的负责人对社保基金的整体运营过程进行监督,这就需要在每个操作环节都配备明确的监管人,把各个环节的责任落实到个人,其中包括在社保基金运营过程中受托人对运营行为的监督、雇员对受托人的监督、法律部门对参保人的监管以及政府对社保基金管理部门的监督等。
上半年,我县的社会保险工作在县委、县政府的正确领导下,在局领导及上级业务部门的具体指导下,以贯彻落实省、市、县劳动保障工作会议精神和年初制定的一二五工作目标(一个确保、两个重点、五个建立即确保离退休人员养老金按时足额发放;抓住社会保险基金管理和扩面工作这两个重点;建立社会保险业务运行、资金支撑、信息服务、监督检查和内部管理等五大体系)为主要内容,以保障职工基本生活,维护社会稳定为目的,建立独立于企事业单位之外的社会保障体系,为促进全县经济发展和社会稳定创造良好的外部环境,并取得了较好的成绩。
一、各项任务指标完成情况
(一)社保扩面情况:
1、养老保险:1-5月份,全县企业新增参保人员650人,其中首次参保523人;减少196人,其中退休88人;外地转入6人。净增454人,完成市下达任务的90.8%,到5月底,全县企业共参保人数12875人,其中在职10343人,离退休2532人。全县机关事业单位新增67人,其中首次参保12人;减少64人,其中退休33人。到5月底,共参保人员8541人,其中在职6917人,离退休1624人。
2、医疗保险:1-5月份,全县新参保人数281人,完成市下达任务的40%,到5月底全县共参加医疗保险人员14448人,其中在职参保11112人,退休人员参保3336人。
3、工伤保险:至5月底全县工伤参保人数9572人。
(二)基金收支情况(1-5月份):
1、基本养老保险收支情况
(1)城镇企业职工基本养老保险
共收取城镇企业职工基本养老保险费1621万元(其中基本养老保险费收入1616万元),完成年度任务2770万元的58.5%;支出基金1211万元(其中基本养老金支出1122万元),当年结余410万元,累计结余2200万元。基金支付能力达到10.43个月。
(2)机关事业单位工作人员基本养老保险
共收取机关事业单位工作人员基本养老保险费1219万元(其中基本养老保险费收入1214万元),完成年度任务3016万元的40.4%;支出基金1261万元(其中基本养老金支出1218万元),当年结余-42万元,累计结余1029万元。
2、农村社会养老保险
共发生利息收入0万元,支出12万元(其中基本养老金0万元,退保金12万元),当年结余-12万元,累计结余28万元。
3、后备基金(地方养老保险金)
发生利息收入0万元,支出7万元,当年结余-7万元,累计结余1206万元。
4、基本医疗保险
共收取基本医疗保险基金551万元(其中统筹保险费收入356万元),支出基金529万元(其中统筹基金支出239万元),当年结余22万元(其中统筹基金结余117万元,个人帐户结余-95万元(主要支付05年度的医疗费用)),累计结余2300万元。其中统筹基金2113万元),个人帐户结余187万元。
5、工伤保险
共收取工伤保险费20万元,支出基金1万元,当年结余19万元,累计结余161万元。
6、特殊人员医疗保险
该险种包括离休人员医疗保障基金、副县以上退休人员医疗保障基金、特殊照顾人员医疗保障基金、伤残人员医疗保障基金等。
1-5月份共收取特殊人员医疗保障基金100万元,支出基金56万元,当年结余44万元,累计结余71万元。
7、大病救助医疗保险
共收取大病救助医疗保险19万元,支出基金29万元,当年结余-10万元,累计结余220万元。
8、公务员医疗补助
共收取公务员医疗补助86万元,支出基金90万元,当年结余-4万元,累计结余68万元。
9、新型农村合作医疗
共收取新型农村合作医疗保险费282万元,支出97万元,当年结余185万元,累计结余477万元。
到目前为止,总累计结余资金7760万元。
二、主要采取工作措施:
(一)、加大确保力度,巩固了离退休人员养老金社会化发放成果
全面推进养老保险费全收全支,是推进养老金社会化发放进程,是社会保障体系的重要环节。2006年在全面实现养老金社会化发放的基础上,把着力点放在规范发放上来。做到四个规范,即:规范数据库资料,规范业务流程,规范稽核办法,规范发放职责。进一步夯实了社会化发放基础,上半年,全县继续巩固社保机构直接发放、银行和邮寄等多种社会化发放方式,极大地方便了离退休人员就近领取养老金。上半年还及时落实增资政策,按照泰人劳社〔2006〕2号文件精神,周密安排,精心准备,认真细致做好这次增资工作。在时间紧、任务重的情况下,专职人员加班加点,多方筹措资金,及时为离退休人员办理正常增资,仅一个星期时间,己为全县4640名符合条件增资的离退休人员人平月增资50元,增资额达28万多元,做到了不漏一人、不错一分,确保了离退休人员养老金的提标、增资工作按时发放到位,保证了国家政策落实到每个离退休职工身上。
(二)、维护职工权益,狠抓扩面续保不放松
社保经办机构积极主动参与、支持和配合企业改革顺利进行。对那些己参保的企业,主动介入做工作,确认参保职工个人帐户的记录和个人缴费年限。首先做好离退休人员测算剥离工作,全部实行社会化发放,从根本上解决离退休人员的老有所养问题。同时,做好内退、下岗、买断职工的续保工作,解决好因企业改制而导致参保职工中断养老保险缴费、养老保险关系接续不上的问题。上半年还完成了企业社会保险费的登记、申报工作,完善了社会保险数据库。通过全体干部的全面宣传和动员,到5月底,全县续保人数40人。
(三)、开展专项稽核,防止虚报冒领
一是做好2006年度缴费工资申报和人员的核对工作,向所有参保企业下发了通知,对企业自查提出了具体要求;二是严格实行“三对照”,即将企业职工工资花名册与参保职工个人缴费核定表进行核对,查企业所有职工是否参加养老保险,有无漏保或隐瞒职工人数的现象;查看企业职工工资发放表和工资年报表,将企业工资总额及职工个人实际收入与申报缴费工资进行核对,查是否有少、漏报和隐瞒上报缴费工资总额的行为;将企业离退休人数与社保机构离退休人员花名册进行核对,查有无虚报冒领养老金的行为。三是加强对定点医疗机构的管理工作,协同医疗科到各定点机构检查53次。查处5起违规医疗案件,追回医保基金2万元,审核扣除各定点医疗机构违规127627.50元。四是完成社会保险登记证的发、换证工作和供养人员健康申报稽核工作,共稽核供养人员260人,已做认证172人,死亡5人,从2006.4起暂停发放供养人员95人(7人在2006年之前已暂停),月暂停发放金额20675元。配合养老保险科做好退休人员因死亡未报多领养老金16人次,共计23165元。
(四)、医疗保险顺利开展。一是重抓医疗费用审核。认真审核参保人员的医药费用报销,组织人员到相关医疗单位去进行查实医药费用,避免了不合理的报销,保证了医疗保险基金的公平、合理使用,维护广大参保职工的医疗保障权益,确保参保患者住院费用能够及时报销。1-5月份,共结算报销住院费用400人次。二是加强对三家医院、三家中心卫生院和六家定点药店进行的用药审核和拔付业务审核,审核人次63734。三是全面启动新型农村合作医疗结报工作。到5月底,全县共参加新型农村合作医疗197390人,共结算报销住院费用605人次,送报494.425万元,实报25万元,核减金额397万元。
(五)、加强基础管理,规范业务工作
按照省下发的《湖北省社会保险基础管理系统建设规划》,全县下大气力建立健全社会保险的业务运行、资金支撑、信息服务、监督检查、社会化服务、内部管理等六大体系。一是进一步完善基金财务管理制度,完善基金收支两条线的管理办法,主动加强与财政、审计部门的联系,达到基金收支存运转通畅的目标。二是加强了各种台帐的管理,做好基金财务对帐日清月结。三是做好了与地税的核定,对帐衔接工作,实现了企业主动到劳动保险经办机构登记、申报、核定社会保险费,由企业主动到地税部门缴费的良性运转。四是严格执行财经纪律规章制度,杜绝了新的挤占挪用基金问题。五是进一步理顺社保机构与财政、监察、审计、银行、税务部门的业务关系,搞好协调配合,确保六个环节的衔接和资金的畅通运转。六是积极争取政府和财政部门理解和支持,合理合法地解决了本机构的经费,保证了各项工作的正常进行。在基础管理方面,进一步规范了对参保单位的帐、表、卡、册的管理,上半年个人帐户分配率、记入率、对帐率均达到100%。
(六)、开展文明创建,提高整体素质
抓住社保办理服务大厅建成投入使用这一契机,按照三优文明窗口标准,积极开展优质服务窗动,不断完善服务大厅前台窗口建设,努力提高工作效率,不断提高服务质量,树立社会保险经办机构的良好形象。全体工作人员以江总书记三个代表重要思想为指导,按照党员先进性教育和“八荣八耻”的具体要求,紧密联系社会保险工作实际,认真查摆改善发展环境、改进机关作风方面存在的突出问题,采取切实有效措施加强整改,树立社会保险部门诚实守信、依法行政、廉洁勤政、务实高效、服务优良的良好形象,干部职工的理论水平,政治业务素质明显提高,机关组织建设、思想建设、作风建设、廉政建设和制度建设得到全面加强。
半年来,通过全体人员的共同努力,社会保险各项工作基本实现了时间过半,任务过半,为完成全年工作任务打下了良好的基础。但是,也存在一些问题。如:扩面工作进展不快;全县社区管理工作有待进一步开展;网络建设尚待开拓等等。这些问题都有待我们在今后的工作中拿出切实可行的措施和办法,尽快加以解决。下半年,各要根据年度工作目标内容加大工作落实力度,为完成全年工作任务继续努力,按照一二三的工作思路,着重应抓好以下几个方面的工作:
一个重点即抓住扩面工作的重点。按照《条例》要求继续做好养扩面工作。重点抓好改制企业、非公有制经济组织员工的养老保险登记、申报工作。做好失业人员断保职工的续保工作,以扩面促征缴;充分发挥《泰顺县个体劳动者基本医疗保险办法》出台的优势,不断加大基本医疗保险的扩面工作,大力开拓新的稳定的社会保障资金来源渠道,增强社会保障的支撑能力。