医保基金监督管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保基金监督管理制度范文

一、基本情况及主要做法

1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众看病难的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。

2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了巩固成果，积极扩面的工作思路，更加重视续保工作的开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。

3、健全制度，促进规范管理。区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。

二、存在的主要问题

1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。

3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。

三、几点建议

1、进一步加大医保政策的宣传力度。区人民政府要高度重视，坚持领导干部带头学习宣传医保政策。主管部门要采取行之有效的方法，利用电视、报刊、网络等新闻媒体宣传《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，引导城镇职工特别是企事业单位负责人充分认清参加医疗保险的重要性和必要性，主动自觉地为职工办理医疗保险，切实维护职工的合法权益。

2、加大扩面征缴力度，维护医保基金平稳运行。区人民政府要高度重视基金风险问题，专题研究医保费的征收管理工作。区医保局要采取积极有效措施，深入企事业单位上门征收，化解基金透支风险。区政府要将企业改制政府挂帐和表态缓缴的医保费纳入政府总体债务，每年安排部份资金化解缴纳，确保改制企业退休职工医疗费用支付。区财政局将代扣代收职工个人每月缴纳的医保费和预算给各单位的医疗保险费用分季度划入医保基金专户，确保当期统筹资金支付。

3、加强部门联动，强化监督管理。尽快建立由财政、审计、物价、药监、卫生、劳动保障、医保等部门主要负责人参加的医保基金监督领导小组，发挥联动作用，加强对医疗保险基金的筹集、使用和监督检查，加大对定点医疗机构和零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加大对违规事件的查处力度，对违背医保管理制度和不履行服务承诺的取消其定点资格。

第2篇：医保基金监督管理制度范文

关键词：社会保险基金 监督管理 存在的问题 合理有效的措施

社会保险基金是依据国家法律和政策建立的专项公共资金，是社会保障制度正常运行的根本保证。而社会保障制度又是社会主义市场经济的重要支柱，是社会的安全网和稳定器，关系到社会的改革、发展、稳定的大局，所以社会保险基金管理的好坏，监督的落实，直接关系到每一位中国公民的切身利益。在农村，老百姓管社会保险基金称为“养老金”，“救命钱”，足见人们对社保基金的重视。社保基金监督管理不到位，将会影响到社会保障体制的稳固和可持续发展，进而会影响到人们的养老现状、医疗现状等。所以，社保监管部门必须充分认识到这一点，建立健全监督管理制度，加强对本地区基金征收、支付、存储、运营等各个管理环节的监管，确保社保基金的保值增值。

一、当前社会保险基金监管存在一些问题，企待解决

第一个问题：从资金监管者方面来看，尽管我国的基金管理制度已初具规模，但仍在执行中存在很多问题，由于缺乏有效的监管和制约，导致保险基金不仅无法获得理想的投资效益和回报，而且常常被挤占、挪用、甚至贪污。早在2003年，养老金就被挪用，额度高达84亿，此后到2007年突破百亿，2011年达到376亿，2012年490亿，2013年609亿，每年都以惊人的速度在增长。 这种现象层出不穷，凸显出基金管理中的漏洞和不足，这不得不让人深思。这是有些党的干部监守自盗，为了一已私利，给国家和人民带来了巨大的损失。因为被挪用的保险基金通常很难追回，所以加强基金监督管理，势在必行。

第二个问题：从保险资金受益者方面来看，我国社会保队基金近年来也流失严重。在养老保险方面：有一些人已经去世了，但他的近亲属不上报，一直在领着养老金，直到国家核实发现制止；在医疗保险方面：有的人无大病也住院报销，有的人使用别人的医疗保险来骗保，有的人医保卡用来购物等等方面违规使用医疗保险。失业保险方面：明明已经就业很久了，但一直还在领用国家的失业保险金。

第三个问题：保险基金监督管理制度不完善，不能紧跟形势的发展，政策制定缺乏前瞻性，往往是出了问题之后，才想到对策，这样就导致了一部分“高智商的人”来钻政策的空子。

第四个问题：监督管理权责划分不清，因为政府行政部门即是政策的制订者，又是监督管理者。导致监督措施难以落到实处。

二、解决对策

（一）自身主观意识上加强个人品德修养

社保保险资金监管者应加强政治学习，头脑中始终要有一根弦，“当官别发财，发财别当官”，你是人民的父母官，手中握有一定的权力，人民相信你，你却用来监守自盗。这能对得起党和人民吗？只有从自身主观意识上加强个人品德修养，才能杜绝见钱眼开的心态。

（二）健全社会保险法，做到与时俱进，法律与社会现实相适应

用法律来规范人们的行为，严惩那些钻法律空子的一些人，杀一儆百，让“伸手的人必被抓”。

（三）社保基金的管理与监督要有明确的权责划分

各部门要各行其责。各级人大常委会行使监督权。应对本级人民政府对社保基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告，依法行使监督职权； 财政部门、审计部门按照自己的职责，对社会保险基金的收支、管理、核算、投资运营等情况实施监督，确保资金安与保值增值；第三，社会保障部门对各项收支审批时严格把关。

（四）切实做好社会保障基金的会计管理工作

会计管理是社会保障基金管理重要的基础性工作，对于实现保障基金科学化、精细化管理确保基金安全具有重要的意义。所以要切实加强会计核算工作。各级财政部门要按资金险种设置账目，准确核算和如实反映纳入财政专户管理的社保基金收支活动。要督促有关部门及时将收入转入财政专户，切实加强支出监管，并按照用款计划及时拨付资金，要按照有关规定建立健全社会保障基金财务报告制度。切实发挥会计监督作用。

（五）切实加强基金账户管理

在社会保障基金账户管理上，各级财政部门要严格执行中央和省的有关规定，确保社会保障基金安全完整。社会保障基金要按照险种实行专户储存、分账核算、杜绝不同险种资金的混用。不得将社保资金违规存在非国有或国有控股银行以外的金融机构。

（六）切实做好社保基金的保值增值工作

各级财政部门进一步增强效益意识，在法律允许的范围内，充分利用现代金融工具，努力实现社会保障基金收益的最大化，为人民群众带来更多的利益。对于结余的一些社保资金，除按规定预留支付费用外，应按照有关规定和程序，转存为国有或国有控股商业银行的定期存款或用于购买国家债券，实现社保基金收益最大化。但在这一过程中要切实加强风险控制，切实维护社保基金的安全。

（七）信息公开制度

在当下互联网发展的如此迅速的年代，在当下的统账结合的养老保险制度模式下，社保部门有义务向社会公众公开其个人缴纳的账户缴费额、支出额和累计余额，以及社会保险统筹基金缴费额、支出额和累计结余额。暗处总是藏污纳垢，阳光之下，任何的猫腻都行不远。

第3篇：医保基金监督管理制度范文

一、扎实推进五项改革

一是推进医疗保险管理体制改革。按照“统一管理、分类核算、全市统筹”的基本思路，进一步整合和理顺基本医疗保险、新农合结算经办机构，力争全市实现职工医保、居民医保、新农合统一结算经办机构，最大限度方便群众，提高工作效率，降低运行成本，提高基金使用效益。二是推进医疗保险付费方式改革。在职工医保、居民医保及新农合全面推行医保付费方式改革。按照“医保经办机构、定点医疗机构双方共管，风险共担”的原则，住院医疗费用结算采用"次均定额预付、部分单病种付费、差额后付、指标考核、稽核管理"的结算办法，次均定额预付后，经年底指标考核计算后，根据统筹基金支付能力支付差额部分。三是推进普通门诊统筹改革。完善门诊就医补偿政策，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，降低住院率，城镇职工普通门诊统筹起付线为1200元，1200元到3000元部分由统筹基金按规定标准支付。城镇居民门诊统筹与新型农村合作医疗门诊统筹接轨，不设起付线，每人年封顶线400元。四是推进医保周转金拨付制度改革。市、县两级医疗保险经办机构以各定点医疗机构上年度拨付住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，缓解定点医院资金周转压力。五是推进医保举报奖励制度改革。市、县两级财政部门设立举报奖励资金，鼓励单位和个人对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医疗保险违规行为进行举报，经查实后予以奖励。

二、严格强化五项管理

第4篇：医保基金监督管理制度范文

第一条为保障城镇非从业居民的基本医疗需求，建立覆盖城镇全体居民的社会医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)是指由政府组织实施、城镇居民缴费和政府补助相结合，对城镇居民住院和门诊特殊疾病医疗费用实行社会统筹的医疗保险制度。

第三条居民医保应坚持以下原则：低水平起步，筹资水平、保障标准与各方承受能力相适应；重点保障城镇居民大病医疗需求；以家庭(个人)缴费为主、政府补助为辅，对困难群体重点补助；政府组织，政策引导，参保自愿，逐步推进；以收定支，收支平衡，略有结余；统筹协调，各类医疗保障制度之间基本政策和管理措施相衔接。

第四条本办法适用于我市行政区域内，不在城镇职工基本医疗保险制-度覆盖范围内的城镇非从业居民。居民医保实行统一政策，县(市)区统筹，属地管理。银州区、*经济开发区、凡河新城区户籍的城镇居民实行市统筹。

第五条劳动和社会保障行政部门是居民医保工作的主管部门，负责有关政策的制定、组织、实施和协调工作。医疗保险经办机构具体负责业务经办和日常管理等工作；财政部门负责政府补助资金筹集以及预算安排各项管理经办经费，建立基金财政专户，对基金使用情况进行监督管理；卫生部门负责医疗服务监管，规范医疗服务行为；民政部门负责低保对象身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责组织各类学校学生参加医疗保险；残联负责重度残疾人身份认定及协助组织参保工作；公安部门负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据。

第六条居民医保医疗服务实行定点管理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构协议监督管理，确保基金合理使用。

第二章参保范围及申报程序

第七条凡我市行政区域内具有非农业户口的下列人员，均可依据本办法参加居民医保：

(一)全日制大中专学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；

(二)学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民；

(三)满18周岁以上(含18周岁)、60周岁以下的非从业城镇居民；

(四)非城镇职工基本医疗保险范围内的60周岁以上(含60周岁)老年人。

第八条在异地享有养老金或退休金待遇，户籍迁入我市的人员，不在本办法参保范围。

第九条居民以社区为参保单位，由社区统一到医疗保险经办机构办理参保；学生以学校为单位，统一组织申报、办理参保。新认定的低保对象、重度残疾人，自认定的当月在社区或学校办理参保身份变更手续。

经医疗保险经办机构复核后，由所在统筹地区医疗保险经办机构发给《医疗保险卡》，参保人持《医疗保险卡》到统筹地区指定银行所属储蓄所核定缴费。

第十条居民参加医疗保险应提供户口簿、身份证，低保对象、重度残疾人需同时提供低保证、残疾证等相关证件，到户籍所在社区办理申报手续。

第十一条居民在参加医保同时，必须参加城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险由医疗保险经办机构委托商业保险公司承办。个人缴费标准为：学生缴费20元；其他人员缴费40元。

第三章基金筹集

第十二条居民医保以个人缴费为主，政府适当补助。其缴费和补助标准为：

(一)学龄前儿童、在校学生及未满18周岁的非在校居民每人每年缴费标准80元，个人缴纳40元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳20元，政府补助60元。

(二)18周岁以上(含18周岁)60周岁以下的非从业居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳240元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳100元，政府补助180元。

(三)60周岁以上(含60周岁)的老年居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳180元，政府补助100元，其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳80元，政府补助200元。

第十三条有条件的用人单位对其职工供养的直系亲属可给予补助。

第十四条城镇居民医保费实行年度预收制，由医疗保险经办机构负责征缴，每年9月1日至12月20日前为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。

第十五条居民参保后符合规定转为职工医保或政府其他医疗保障方式的，不再享受居民医保待遇，其缴纳费用不予退还。

第十六条居民参保后，出国定居、户籍迁移、死亡等，其医疗保险关系自行终止，所缴费用不予退还。

第十七条居民医保缴费标准和政府补助标准，根据我市经济发展和社会保险水平及基金收支情况适时调整，由劳动和社会保障部门、财政部门提出方案报市政府批准后执行。

第四章基本医疗保险待遇

第十八条居民住院和特殊疾病门诊治疗，执行国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施范围》，儿童用药药品目录和诊疗项目，所发生医疗费用，从统筹基金中按规定的比例支付。

第十九条居民住院和特殊疾病门诊医疗费用，起付标准以下的由个人负担，起付标准以上最高支付限额以下的，由医保基金和居民个人按比例支付。参保居民首次住院起付标准为：一级医院(含社区卫生服务中心)100元，二级医院300元，三级医院500元。年度内第二次及以后住院统筹基金起付标准下降20％。

年度内统筹基金最高支付限额为3万元。

第二十条居民年度内符合规定的住，院医疗费用，统筹基金支付比例标准为：社区卫生服务中心60％，一级医院55％，二级医院50％，三级医院45％。

重度残疾人(二等乙级以上)、低保人员无劳动能力、无生活经济来源、无法定赡养人住院发生的医疗费用，统筹基金支付80％，其个人负担部分的医疗费，通过社会医疗救助解决。

第二十一条居民患下列疾病门诊医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围，统筹基金支付55％。年度内多次治疗者，每年度只需交一次起付标准。

(--)各种恶性肿瘤放、化疗；

(二)尿毒症透析治疗；

(三)器官组织移植抗排异治疗

第二十二条居民因病确需转外住院治疗者，须经当地最高等级医院批准，报医疗保险经办机构备案。统筹基金起付标准：省会城市为800元；转往京、津、沪为1500元。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付45％。

第二十三条居民参保连续缴费满3年以上、5年以内(含5年)的，统筹基金支付增加2％；连续缴费满6年以上(含6年)的，统筹基金支付增加5％。

第二十四条居民发生医保最高支付限额以上的医疗费用，通过大额补充医疗保险解决。大额补充医疗保险最高支付限额为7万元。

第二十五条居民一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的可视为一次住院，统筹基金起付标准按医院等级确定。一次住院过程跨年度的按入院治疗时间确定。

第二十六条居民医保待遇起始时间：在校学生自参保缴费的当年9月1日至次年8月31日；其他城镇居民自参保缴费的次年1月1日至12月31日。

居民医保，在2008年10月31日前参保缴费的，次月起享受医保待遇；在2008年10月31日之后一年内参保缴费的，设立医保待遇等待期为3个月，一年后参保缴费的，设立医保待遇等待期为6个月。

第二十七条居民中断缴费的，停止享受医保待遇，中断缴费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付，再次缴费的将按重新参保享受医保待遇，并设立医保待遇等待期6个月。

第二十八条居民有下列情形之一的，医疗保险统筹基金不

(一)在非定点医疗机构治疗的；

(二)探亲度假、旅游非突发性疾病；

(三)在国外或港、澳、台地区治疗的；

(四)自伤、自残、自杀的(精神病人除外)；

(五)打架、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或违治安管理行为所致伤病的；

(六)交通事故、意外伤害、医疗事故等由其他方承担医疗费用赔偿责任的；

(七)因美容、矫形、先天性生理缺陷等进行治疗的；

(八)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

第五章医疗费用结算

第二十九条居民住院医疗费符合统筹基金支付范围的，由定点医疗机构通过医疗保险业务应用软件计算机网络系统实时上传到医疗保险经办机构。居民出院结算医疗费用时，统筹基金起付标准以下和个人自付部分的医疗费用，由个人以现金方式与定点医疗机构结清。应由统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构审核后，由财政专户拨付。

第三十条居民转外住院治疗期间，其医疗费用先由本人垫付，待治疗后凭转外手续，持有效证件及相关医学资料与医疗保险经办机构结算住院医疗费用。

第三十一条居民在住院治疗时，经定点医疗机构确认治疗终结成立，仍不出院的，自住院治疗终结之日起，统筹基金不予支付所发生的一切费用。

第三十二条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，先拨付统筹基金范围的90％，其余lO％留作医疗服务质量保证金。保证金根据年终考核结果在次年3月31日前结算。

第六章医疗服务管理

第三十三条居民医保医疗服务实行定点医疗机构管理，在定点医疗机构就医时，须持《*市城镇居民基本医疗保险证》和《城镇居民医疗保险IC卡》，否则不享受医保待遇。

第三十四条城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时作为居民医保定点医疗机构。

第三十五条定点医疗机构在接诊时，应认真查验参保人员的有效证件，发现有仿造、冒用或者涂改的，应予以扣留，并及时报医疗保险经办机构处理。

第三十六条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议，明确各自的职责、权利和义务，加强对居民医保医疗服务质量的考核监督管理。

第三十七条居民医保定点医疗机构要坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费"的原则，建立健全内部管理制度。

第七章医疗保险基金管理

第三十八条居民医保基金的来源：

(一)家庭(个人)缴纳的基本医疗保险费；

(二)各级政府投入的居民医保补助资金；

(三)医保基金的利息和增值收入。

第三十九条居民医保基金纳入社会保险基金财政专户管理，实行独立核算、专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构要做好基金的筹集、支付和管理工作，建立健全财务会计制度和内部审计制度，并接受财政、审计部门的监督。

居民医保基金及利息收入免征税费。

第5篇：医保基金监督管理制度范文

关键词：医疗保险统筹；现状分析；对策解析

医疗保险是我国广大人民群众享受的一种社会保障福利待遇，积极推进市级统筹，是深化医疗保障制度改革和卫生体制改革的重要任务，也是逐步过渡到省级统筹的必经之路。基于此，文章主要对医疗保险的市级统筹现状和对策进行简要分析。

一、我国医疗保险统筹的现状及存在的问题分析

我国建立基本医疗保险初期，考虑到医疗保险的互及抗风险能力，医保实行县级统筹层次，各统筹区基本政策、待遇标准等不统一，致使医疗保障水平参差不一，导致区域群众就医不公。并且很多患者在医疗过程中存在的异地就医问题无法解决，因各地的医疗条件、设备等存在较大的差异，所以在参保地区很可能无法得到好的治疗，当去往专业大医院时，就造成异地就医给患者带来较大的麻烦。所以总的来说，我国当前的医保制度在社会的进步中有着自身的缺陷。例如医保资金实行的是分级管理，全市资金池数目庞大，但调配性差，很难体现大数据法则。在部分地区，参保人员并不是很多，导致基金的征缴和结余都面临着问题，运行风险的抵挡能力过低，医保支付能力下降。我国医保受众面多，不同的地区之间，在经济发展、医疗水平、医保待遇等方面存在着较大的差距，而这种区域性的差异，已经成为大众享受医疗保障的热点和堵点。医保政策的实施，其主要目的就是提高人民生活水平，使参保民众能够得到更好的医疗待遇，但实际上，医保资金在医疗机构医疗费用中并没有占据绝对“大头”，这也就使得经办机构话语权不足，医疗费用依然不见降低，导致看病难问题多年来未能得到缓解。

二、医疗保险市级统筹的可行性分析

我国的医疗保险制度经过多年体制改革，市级统筹已具备了基础条件，在长期发展过程中，一直在坚持对医保制度体系的建设和完善，保障参保人员的待遇水平稳步提升，在经办服务方面也不断精细化、规范化、信息化。目前，城镇职工和城乡居民的基本医疗保险制度已建立，医疗保障的基本体系也初步完成，医疗保险管理制度、运行机制、经办队伍、服务能力和管理能力都有了极大的完善和提升，这些条件的成熟，对医保市级统筹是一个优势。与此同时，我国当前的经济正在稳步发展，城市化的进程逐步加快，人民群众的思想意识也在不断进步，他们对医疗保障的公平性诉求越来越强烈，对提高医疗保险统筹层次有了更高要求。因此，市级统筹是必行之策。

三、医疗保险市级统筹的对策解析

我国的医疗保险制度当前主要为县级统筹，这在实际运行中存在着一些问题，因此，推动医疗保险的市级统筹是一个重要的任务，要做好这项工作，主要从以下几点入手。

（一）统一基本政策促进医疗保险市级统筹的关键就是政策的统一。当前，各地的具体政策都存在着不同程度的差异，要有效地完成统筹规划，必须要对政策和规定进行优化，加强统一管理。在制定统一政策前期，要做深入的调查研究，摸清底数、掌握实情，进行数据测算和综合分析。稳慎调整政策并统一待遇标准，公平合理、量力而行。既要根据各地经济发展状况和承担能力，也要考虑新老政策之间的衔接和基金支付能力，同时要考虑完善“分级诊疗”的就医制度，引导参保人员合理有序就医，促使医疗资源合理利用。以此保障参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。

（二）统一基金管理要实现医保工作的市级统筹，最重要的一点就是将医保基金进行统一管理，在措施方面，主要有两个选择。第一种是将医疗保险的基金按照市为单位进行统一，实行全市统收统支和市级财政专户管理，并承担主要的管理责任，将部分管理责任分摊给县；第二种是在现有的制度基础上，在各个县里抽出部分资金，交由市级机构管理。就结果来分析，统一收支管理对于解决当前的弊端有最好的效果，但是由于存在着较多的限制因素，所以要想实现，还需要较长的时间进行摸索。因此，在当前基础上结合市级抽取资金是最好的方法。

（三）统一管理服务当前我国的医疗保险经办机构由于各种原因的限制，导致从业人员数量并不充足，在管理和服务方面存在着差异。因此，统一管理服务要以完善制度为前提，制定有效的激励约束机制、监督管理制度，建立快捷高效的医保公共服务标准和实施细则，对医保经办能力、经办业务、经办人员等体系建设实行统一标准，规范经办业务操作，实现医保经办业务规范化、标准化和专业化。其次要加强对服务质量的管理，对于经办人员加强业务培训，对于评价好、工作积极的工作人员，要在部门中进行表扬，并给予适当的奖励，提高工作人员的自主性和积极性，确保公平公正，以便于加强统一管理服务。

四、结束语

综上所述，医疗保险的市级统筹是一项复杂的工作，在完成这项工作的过程中，我们要加强分析和引导，应通盘考虑，把握重点和难点，以消化问题和减少弊端，从制度、资金、服务等方面做出努力。

参考资料：

第6篇：医保基金监督管理制度范文

关键词 保险 医疗基金 监管

有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键，如何管好、用好医疗保险基金，主要应该把好三关，即医疗保险基金征缴关，医疗保险基金支付关，医疗保险基金的保管、增值关。

1 在医疗保险基金征缴方面

1．1 医疗保险基金的征缴需要 法律 法规的制约

由于 目前 医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件，医疗保险工作完全靠政府文件进行规范和操作，没有硬性的法律出台，因此形成了政策硬措施软，要求高，手段低等软征缴的矛盾局面，例如单位应参保不参保、无故拖延保费的缴纳、漏报瞒报工资基数等逃避缴费的情况屡堵不绝。因为没有明确的法律可依，没有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的劝说、引导，至于结果怎样， 社会 保险基金管理机构也无法左右。因此，为了保障医疗保障事业的健康 发展 ，各级政府职能部门应将社会保险工作列入议事日程，让医疗保险工作有法可依，应具体明确工商、税务等部门在社会基本医疗保险工作中的责任和义务，签订目标责任书，狠抓落实。

1．2 医疗保险基金征缴的管理措施

首先实行“五险合一”征缴制，即各社会保险基金管理机构成立综合征缴部门，对医疗、养老、生育、工伤、失业保险统一缴费基数、统一申报结算、统一征收管理、统一稽核监督。这样就可以有效地杜绝个别单位只交养老保险，不交医疗及其他保险的现象。其次，由社会保险基金管理机构将缴费基数申报制改为核定制，并每年核定参保单位的缴费基数，严格依据参保单位的财务决算报表、应付工资账、工资表等进行书面和实地稽核，杜绝漏报、瞒报工资基数，确保基金足额征缴。

2 在医疗保险基金支付方面

2．1 强化医疗保险经办机构的监督职责 医疗保险经办机构负有监控医疗保险服务机构服务质量的责任，同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销医疗费用的权利。因此，医疗保险经办机构工作人员的 政治 素质、道德意识、业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。医疗保险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉，是否爱岗敬业、认真监控，是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为，就有可能直接 影响 到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。因此，必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员，提高医疗保险经办机构的监督能力。

2．2 加强对参保人的监督管理和宣传工作

个别参保人由于对医疗保险制度的认识不足，存在不正确的参保意识，认为自己缴纳了保险费就理所当然该自己消费，用自己的保险费无病开药、借证给他人看病，将自费药换成医保药，导致 “一人患病，全家吃药”，冒名顶替住院和一人有证全家住院的违规行为发生，造成了医保基金的浪费。所以必须采取与单位、街道等部门的联合监督与宣传工作。采取举报奖励等具体措施，加强对参保人的监督管理和宣传工作。 编辑。

2．3 加大对医疗服务机构的监督力度

对医疗服务机构的监督，存在门诊就医和住院就医两个方面的监督。

对门诊就医而言，是由患者直接看病、买药，到医保经办机构报销。医保机构要想直接对服务机构监督很困难，关键在于医疗服务机构对服务道德意识和 经济 利益意识的权衡。需要医疗保险机构、卫生部门、患者、政府有关部门及媒体等多方面的 社会 监督。

对住院就医的监督方面。据了解大部分医疗保险经办机构所采取的住院医疗费支付方式为第三方付费的方式，即参保人患病住院，只要付清个人负担部分，绝大部分费用由医疗保险经办机构通过转账形式向医疗服务机构支付。 医院 受经济利益的驱动，给病人用高价药、好药；采取多项不必要的检查，浪费严重。使得近几年来住院费用持续上升。医疗保险经办机构有责任对医院进行监督，主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理 治疗 、合理检查。可采取以下具体措施：

2．3．1 医疗保险经办机构应细化对医疗服务机构的管理

医疗保险经办机构细化医保政策，与定点医疗机构签订协议，通过协议管理定点医疗机构对患者的医疗服务行为。

2．3．2 医疗保险经办机构对医疗服务机构的监控一定要实行“三定”

一是定人。对每一个定点医院都有专门医疗审查员进行日常医疗监控；二是定指标。医疗保险服务质量检查与卫生行政部门的医疗质量检查有区别，因此必须要建立专门的考核指标和考核 内容 ，如门诊处方平均费用、药品费占医疗费用总额的比例、参保病人平均住院日等；三是定时间。除了医疗保险审查员日常监控，医疗保险机构每年还要抽专门的时间定时或不定时组织专家下医院检查。

2．3．3 医疗保险经办机构应细化结算 方法

根据医保基金以收定支的原则，医保经办机构可采取多种方法相结合的方式向医院结算参保人的住院费用。笔者所在的地区采取了“确定指标、按月拨付、年终结算”的方式。即年初对各定点医院下达控制指标，分解到月；每月审核每个参保病人的住院明细，对不超指标的医院，审核合格后全额拨付；对超指标的按控制指标拨付。年终根据总体控制指标调剂补付。对不合理用药、不合理诊察、不合理治疗费等实行拒付。对有疑问的费用实行缓付，待查明原因后补服。

3 在医疗保险基金的保管增值方面

（1）应将基本医疗保险收入纳入财政专户管理，实行收支两条线，医疗保险经办机构根据社会医疗保险基金财务制度设立基本医疗保险收入户、基本医疗保险支出户，分别记账，并设医疗保险基金财政专户，由财政部门管理，在劳动保障部门、财政部门、 金融 部门之间形成完善的制约机制，确保基金的安全完整。

（2）医疗保险经办单位的事业经费不得从保险基金中提取，由各地财政预算解决，目的是从制度上保证基金的安全和完整，避免任何单位、个人挤占挪用基金，也确保了医疗保险经办机构的正常运转和医疗保险事业的健康 发展 。

第7篇：医保基金监督管理制度范文

【关键词】医疗保险；基金风险；预警机制；完善措施

在医疗事业发展过程中，医疗管理工作质量是重点控制内容，其管理内容主要包括对医疗保险基金风险控制，相关部门已经针对预防基金风险发生进行一系列措施研究与制定，加强医疗保险基金风险预警机制的完善，及时化解各种可见与预发的风险，以此促进医疗保险基金能够在安全、稳定的环境下运行，在并科学的医疗保险基金管理模式下，实现医疗保险事业可持续发展。

一、影响医疗保险基金风险的主要因素

（一）分级管理风险

医疗保险行业发展过程中，一般都是实施分级管理制，各级别的医疗管理工作都属于独立统筹范围，而在统筹规划上都比较注重制度上的完善，流于表面，执行效率低。医疗保险工作在市级与县级独立运行下，财务部门的管理工作也属于互不干涉、独自管理、独自专行，各自对各自负责的辖区范围进行统一基金核算。市级财政管理直接掌控大量基金数额，而此时基金风险管理也就会变得多发，甚至在所包括范围内的各级医疗基金管理部门全程依赖于市级管理，对管理任务不积极，工作态度不认真，基金结余质量低，各区域之间存在不协调的发展情况，医疗风险范围扩大，控制难度增加，危及到医保基金运转。

（二）政策制度风险

在医疗保险基金管理中，需要依据《社会保险法》对管理制度、管理方式进行不断改善，并利用相关规定作为医疗保险基金监督、征缴等工作的基本保障。而现实中，医疗保险由于公益服务性特点，吸引的群众非常多，参保人数的快速增长，导致工作量也在进一步加剧，使得现有的医疗保险政策体系不能满足当下医疗保险发展需要，对于覆盖范围广、独特发展特点的医疗保险行业来说，政策制度难以实现完全统一，在基金支配、收缴等方面也会存在各种各样的形式，进而给医保基金管理风险的发生带来可乘之机。

二、建立医疗保险基金风险预警机制的措施

（一）制定基金风险管理的责任分级体系

对于医疗保险管理来说，基金管理的主管部门应该是各级经办机构，所以在对整个医疗保险的管理体系进行规划与设计时，需要考虑到责任分级制，对基金管理权限进行科学规划，并制定相关的基金风险预警机制，不仅可以补充基金管理中存在的各种缺陷与不足，同时还可以有效的提高基金使用效率。比如：市级医疗保险在基金管理责任分级体系制定时，各部门、各机构都要做到各尽其职，各付其责。先由财务部门对内部往来科目的核算来了解各级经办机构的征缴与支付情况，利用已知的基金进出账信息更进一步分析，对还没有来得及完成的医疗费用收缴工作，可以制定适当的延续拨付计划，并加以收缴措施研究，利用合理、有效的方法，实现人性化收缴，让参保者积极主动支付，这样不仅能够促进收缴工作效率提升，同时还能够避免收缴不及时、大量支付而带来的基金抽空风险。

（二）加强医疗保险财务分析与预警指标体系建设

在医疗保险运行过程中，要想能够及时掌握医疗保险发展现状以及未来发展方向就要不断分析当下的发展情形，不断结合社会发展、经济发展以及医疗行业发展的特点与趋势分析，对如何提高医疗保险管理水平，降低基金风险作出适当的解决方案，而加强医疗保险财务分析则是最直接最有效的途径，利用分析体系对基金风险提前预知、预防，比如通过对工作中相关信息与基金运行动态等相关的信息结合考虑，对人均结余率、住院报销率、人均住院费用等内容采用科学的分析法（绘制表格或者曲线等分析形式）进行分析，掌握与了解基金实际运用情况。同时还要做好相应的基金征缴机制，提高征缴效率，为基金支付提供支撑。在对医疗保险收支结余账目分析下，可及时发现基金运行中已经存在的问题，或者将要发生的问题，进而及时做出解决方案，这样就可以大大降低基金风险预发的可能性，促进医疗保险基金管理水平提升，为医疗行业可持续发展提供基金管理风险预警保障。

（三）加强监督和宣传，规范医疗费用的监管行为

第一，要加强医疗保险的宣传工作，提高社会大众对医疗保险制度的重视程度与认知程度，使参保人树立正确的医疗消费观念，并且根据自身的病情正确选择就诊机构，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用医疗卫生资源满足于基层医疗机构的消费需求，也可以将医疗费用控制在最合理的范围之中。制定社会监督激励机制，大力严惩医保违规行为；邀请社会监督人员，将网上监控与实地巡查有机地结合在一起，促进医疗保险服务行为的监督检查与考核工作目标的实现这一点我市已经实现。此外，对于违规次数较多且情况严重者的定点机构来说，要实施一定的退出机制，对违规行为的举报者要给予相应的奖励，以促进社会各界人士都能积极参与到各级医疗保险的监督工作上来，打造健康良好的医疗保险社会监督环境。第二，在进行医保基金监控过程中，要对支出情况进行系统的统计，例如在进行慢性病种费用、大额住院费用以及大型检查费用等支出监控时，需要实行专家会审的机制。特别是要以现代技术手段为依托，实现网络信息化的监督管理，要充分借助于基本医疗信息的网络化传输系统，要对参保人在就医取药的过程中进行实时监控，实现事先预防、事中控制以及事后审核的目标。综上所述，我认为，建立医疗保险基金风险预警机制势在必行，可以促进各级医保基金的合理运作，增强医疗行业的经济效益和社会效益，注入崭新的生命力。因此，要深入分析医疗保险基金的风险性因素，结合其实际情况，采取行之有效的治理措施，不断完善风险预警机制，提升防范医保基金的风险的能力，为医保行业提供更为广阔的发展空间。经过对医疗保险基金管理中存在的风险问题，如：分级管理风险、财务管理风险、政策制度风险等方面的了解得知，若不加以风险有效控制，医疗行业的发展就会存在危机。因此必须要对现有的风险因素进行防治，并且制定相关的医疗保险基金风险预警机制，以此来降低风险的发生几率，同时还能够有效的促进医疗保险基金管理工作更加规范化、科学化，提高医疗保险基金的使用效率，为社会、人类做出更有意义与价值的服务贡献。

参考文献：

[1]孙德升,张圣.医疗保险基金预警起因与对策研究——以山东省济阳县为例[J].经济界,2014(5).

[2]马伟玲,孙婷,王俊华.我国大病医疗保险制度公私合作路径研究[J].苏州大学学报(哲学社会科学版),2016(4).

第8篇：医保基金监督管理制度范文

关键词：医保基金 基金管理 应对措施

为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付费方式改革顺利实施，遏制医疗费用不合理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的监督管理。但在社会经济的持续高速的发展下，人民的健康水平也随之不断提升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决之道。

一、目前医保基金运行中存在的问题

目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。比如说，个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院等违规行为，部分医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要支出。

定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也同意医疗机构这样做，认为医保是高价药物打折的工具。如此就会存在一定的用药风险，比如针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进行是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。

超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床医生为推销一些新特药品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。

定点医疗机构，无故增加检查项目，为袒护其药品占比大的问题，设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且，由于个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的问题，最后导致医保病人住院费用提高，甚至比非医保病人更高。

定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准，病人住院时使用的药物价格过高。

定点零售药店有以物代药的现象，如违反协议规定出售日用品、化妆品、食品等。

二、应对措施

为保障医保付费方式改革顺利实施，本着以收定支、收支平衡、略有节余原则，遏制近年来不合理医疗费用增长的势头，确保基金收支平衡；针对基金运行中的现状和尚存的主要问题，医保管理部门必须要充分完善管理方针，加大 “两个定点”的管理力度。

（一）加强政策宣传

对“两个定点”医保办负责人进行业务培训，将医保政策、配套文件及办理流程印发各参保单位，要求在醒目位置张贴，确保参保人员人人知晓；合理借用各大媒体，加大参保政策和制度的宣传力度，并且通过相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医保卡，积极举报违反“两个定点”原则的不法行为；要规范负责人的行为，从源头上预防药物使用差错、病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。

（二）签订服务协议

医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议。协议一定要写明定点医疗机构的医保政策执行情况、医疗服务质量、群众满意度等，以便协议双方进行参考，若期满合格则可以此考虑协议的续签。当出现医疗服务质量差的情况，在一个年度以后病人投诉举报的程度越高，医疗机构最终考核得分越低。此时管理机构可以根据签订的协议条款，考虑违规程度的轻重，通过扣减保证金、停业整顿、取消定点资格等措施，严格地预防种种违规行为的发生。

（三）充分发挥医务管理机构的管理功能

要狠抓对定点医院和定点药店的管理。为了加强基金合理使用，医务管理人员经常深入定点医院对入院患者及时进行跟踪随防，发现问题及时纠正。通过随防，既可以避免冒名住院、挂床现象，又给予病人适当的精神安慰，同时掌握病情及治疗情况，避免了基金的浪费。

细化了两个定点服务协议内容，加大质保金扣罚力度使其与定点医疗机构、定点零售药店的年终考核评分相挂钩。认真履行协议条款，严格按照协议内容，加强对就诊、诊疗项目、住院药品使用、住院人次、次均费用、统筹支付的增幅、转院转诊率、违规费用占医保支付总额的比例等进行管理，提高规范化操作水平。每年年末医保管理机构对各定点医院全年医保待遇执行情况进行年终考评，对年终考评95分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付；对年终考评90分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付一半；最后，如果定点医疗机构年终考评达不到90分的要求，那么5%的质保金全额扣除。

（四）实施网络化管理

当下，医保管理机构与定点医疗机构已实现互联网，这不但可以减少程序的复杂度，提高办事效率，而且可以通过计算机信息管理系统，对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费和药品价格进行数据库的调出和审阅。对门诊、住院病人进行全过程监控，对疑点费用和高额费用建立了电话回访台账，及时核实情况，预防和制止了套、骗医保基金的情况发生，堵塞了基金运行中的各种漏洞。

（五）加强对住院医疗费用的审核

医保管理机构不断加大对住院医疗费用审核力度，审核人员划分医院，责任到人，全面细致地对每家医院每例住院费用进行详细审核，审核中发现违规现象后，根据双方签定的医疗服务协议规定，不留情面，排除干扰，经集体研究，报经领导审批后，对各项违规费用及时拒付。

（六）开展监督检查

医保管理机构应制定相关计划，对辖区内的定点医疗机构以及定点零售药店开展专门的监督检查，采用常规监督与专项检查相结合、专业督查与群众监督相约束的方式。

对定点药店检点是检查店内是否有生活用品，化妆品等医保禁止陈列的项目，有无以物代药刷卡现象，如发现问题按协议规定对其进行处理。

对定点医院检查时，注意要把工作重点放在处方的正确开定、药品的合理使用和支出明细，还要及时纠察医保病人经常出现的违规行为。要求定点医疗机构要完善医生岗位责任制度的建立，对医保病人认真审查，核实身份，坚持原则，依法行事。建立健全的病历档案，定期审批，及时对缺少手续的病人进行补全。医保基金管理机构应该要对定点医疗机构的业务进行常规检查，在发现问题后及时指出予以纠正。在对定点医疗机构医保政策执行情况进行业务检查时，一般以红、绿、黄三等级作为标准，如果业务质量下滑程度过大，可以考虑取消其定点医疗机构的行医资格；对违规定点医疗机构加大查处力度，规范其运作；对于业务质量做得出色的定点医疗机构，可适当进行奖励。

（七）加强队伍建设，提高服务水平

为进一步加强对医保基金管理，医保管理机构应逐步充实工作人员，优先配置一些精通医学、会财务、计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员在工作中不断加强政治理论学习，提高自身素质，增强服务意识，坚持原则，不断提高业务技能。定点医疗机构也要持续提高医疗服务质量，规范治疗行为，认真执行省、市医保政策，根据合理检查、对症治疗的宗旨，严格把关住院病人身份，避免分解住院人次等违规现象，成为群众满意和医保病人放心的医院，为广大老百姓营造良好的就医环境。

第9篇：医保基金监督管理制度范文

关键词：医保监管；科室合作；经验

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）25-0071-02

医保农合定点医院作为医疗、农合保险制度实施的主要载体，承担着贯彻执行医保各项政策，并按规章管理与使用好医保基金的责任，这是保证医疗、农合保险基金运行和管理的关键环节。医院的医保科室在细化医疗、农合保险政策上面除了监管保证资金的合理规范应用，还应在某些程度上保证入保患者的最大利益，我们在平时工作中总结发现，临床科室对医保政策的实施执行、对医保患者的诊疗过程中产生的医保费用涵盖范围、比例、内容有部分认识盲区，我们除了加强宣传，尝试与临床科室在平时工作中就建立一些长效机制，提出相应监督管理对策，获得了满意的效果。

一、对象与方法

（一）对象

从2013年3月至2014年2月期间，我院肝胆外科在院的医保、农合手术患者。选定腹腔镜胆囊切除术、双镜联合十二指肠镜取石+腹腔镜胆囊切除术、肝部分切除术的患者共450例进行评估。

（二）方法

分别在患者入院至手术前、手术至手术后、到出院的过程中医保、农合费用的产生及项目的合理情况进行阶段性评估及监管。

（三）依据

评估以《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理》、《临床诊疗指南外科学》、卫生部各类临床路径以及相关药品说明书等为依据。

二、结果

450例患者经过科室间的合作协调，明显降低了医保违规事件的发生，医保费用产生合理，医保信息完善有序，加强了合理诊治，确保了患者的利益，得到患者及家属的认可。

三、体会

作为医院的医保科室，认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断完善各项医保管理制度和工作流程是我们的主要工作之一，通过工作中发现的问题进行有针对性的管理补充及完善各项措施，使我们能更好地服务医保农合患者，更好地服务临床一线科室。我们选择一个科室进行跟踪评估监管，这种建立科室间的协作关系、互相信任，能更加有效地提升工作效率，做好我们的工作。

肝胆外科新入院的这三类手术、医保农合患者，从一入院，由科室通过培训的护士确认患者医保、农合身份，向其介绍医保、农合的登记办理工作，对相关的医保、农合政策，骗保的严重性进行宣传告知，必要时可协同办理相关手续。从入院到手术前跟踪其费用产生情况，主要为术前各项准备工作，各项检查，科室医保联络员与管床医生相互协调工作，从医嘱开具、医嘱执行、重大检查审批、病程及谈话记录体现等各方面做到自我评估，术前我们再统一检查，有问题积极纠正。

患者手术期间产生的费用基本是手术费、麻醉费、输血费、耗材费等，这三种手术具相对手术成熟度高、耗材单纯等特点，我们对相关费用的产生行术前家属告知，对于不理解的患者可行术前医保手术相关费用、耗材告知谈话记录签字，其中对相关自费的药品都须签署自费药品使用同意书，重大耗材进行申请，确保费用产生的合理性及相关文件的及时性。

患者术后恢复至出院期间，相关使用的药品及检查进行规范，若恢复过程中出现相关问题，需要特殊检查，告知患者家属的同时，医保联络员与管床医生相互协调，对于换药、出院带药等方面适时提醒避免漏操作及误操作，出院前告知患者结算时所需要的单据及证件，评估患者费用产生是否符合临床诊治路径。

最终结算时，患者在科室满意度评价方面加入医保报销满意度评价，得到患者及家属的认可是我们最终的工作目标。

临床一线医生平时工作量非常大，可能存在对医保相关政策的掌握不够或对政策理解存在错误，医嘱漏开、病历书写不规范，自我保护下系列检查及治疗中出现过度诊疗等行为。我们从医保政策宣教、与科室沟通协作、设立医保联络员、患者满意度调查等各方面，对肝胆外科手术患者的临床诊疗过程进行监管，发现不合理情况及类别，做出针对性改良方案。当制度细化成可操作的程序，又变成了习惯，才能更好地为医生及患者减负。通过这种相互协作，科室明显降低了医保违规事件的发生，医保结算效率及患者满意度提高，我们将进一步推广到其他科室。

参考文献：

[1] 胡红.新时期临床科护士长参与医院医保管理工作的效果[J].综合医学，2014，（1）：382-383.

[2] 李方，刘智慧.医保护士执行《医保药品目录》管理刍议[J].护理学杂志，2008，（7）：57-58.

[3] 李林.完善医保监管措施强化医保违规事前防范[J].中国卫生经济学，2011，（6）：18-20.