医保基金管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保基金管理制度范文

关键词：福建省；医保基金；财务管理；模式

医保基金财务管理的主要内容是对社会医疗保险基金的管理，包括资金的收支管理、资金预算、基金筹集等工作。如果医保基金财务管理失误就会导致资金的挪用、挤占，直接影响人民群众的切身利益，基金财务管理失败会导致基金过度结余或者匮乏。福建省近年来不断加大医保制度改革，先后出台了一系列的政策措施，如《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法（2008）》等。在城镇医保基金管理和新型农村合作医疗保险方面取得了重要的成绩，但也存在着一定的问题，本文结合福建省医保基金财务管理现状和存在的问题对创新福建省医保基金管理模式进行探究。

一、福建省医疗保险基金财务管理现状和存在的问题分析

（一）政策体系须进一步完善

近年来福建省不断的加强医保基金制度改革和财务管理体系建设，初步形成了财务决算和核算体系、医保基金支出管理政策体系，基本实现资金的筹集、支出和管理的政策体系。但是在资金的使用、监管及资金投资等方面政策法规欠缺，还需要进一步完善。

（二）财务电算化管理程度须进一步加强

目前福建省关于医保基金管理没有一套完善的管理系统，经常出现财务与社会保障部门、金融部门和医疗系统的信息不对称，数据延迟、核算准确率不高，手工记账、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在农村或者偏远城镇，医保基金管理中心财务人员综合素质不高，缺乏风险意识和财务管理创新理念。医保基金信息库和财务管理的信息化、电算化建设直接影响社会医保基金的规范有效运行，所以福建省财务电算化管理加强迫在眉睫。

（三）医保基金增值率低，收支不平衡现象普遍存在

当前福建省各市、县医保基金主要用于购买国债和银行存款，医保基金增值主要靠国债和银行利息增值，且由于医保基金独立核算，为纳入地方财政补助范围，各地方财政未对医保基金进行补助。另外有些单位在医保基金缴纳时受单位经济效益和办事效率等因素影响，并不能及时缴纳医保基金，区域医保基金到账难，所以多数地区存在着医保基金收支不平衡状态，部分地区过度结余造成资源浪费，而有些地区基金不足。

（四）医保基金筹集成本高，违规行为仍然存在

福建省近年来医保基金筹集的手段逐渐多元化，基金的财务管理涉及到社会保障部门、财政部门、金融机构和医疗机构，程序复杂，资金的管理难度大。在基金筹集阶段需要投入大量的人力、物力和财力，成本高。且仍有部分地区仍有资金截留、挪用和骗取基金的违规行为，使得医保基金的财务管理工作难度加大。

（五）医保基金相关部门财务管理体制不健全

医保基金的相关部门指的是财政、社会保障部门以及定点的医疗机构、零售网点等业务部门，尤其是定点医疗机构、零售网点等部门存在着内部财务管理制度不健全情况；另外，在医保基金财务管理部门财务管理方面缺乏明确的管理制度和管理办法，缺乏相关的监督机制。

二、福建省医疗保险基金财务管理模式创新探究

福建省医疗保险基金财务管理存在着政策体系不健全、电算化程度低等一系列的问题，福建省医保基金财务管理迫切需要建立起收支管理科学、规范并且合理的财务管理模式。从征收、支出和监督使用各个环节相互关联和影响，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策体系和制度，在监督方面健全法律法规体系，规范医保基金支出流程（如图1所示）。

通过规范医保基金的征缴、支出和监督机制，杜绝医保基金的违规支出等行为，保障福建省医保基金的良性运营。在征缴方面规范征缴行为，实行多元化征缴方式；在支出方面采用总量控制、定额管理、结余奖励和超支自负等办法，并严格执行相关政策法律规定，杜绝违规行为；在健全监督机制方面必须规范医保基金的操作流程、加强内部控制、健全政策、制度体系，强化领导机制。

创新福建省医保基金财务管理模式是提高医保基金管理水平，确保福建省医保基金良性运营、保障参保人员切身利益的重要手段。创新福建医保基金管理模式应结合福建省存在的问题，主要从以下几个方面着手。

（一）加强会计电算化建设，提高基金财务管理自动化水平

福建省现有的医保基金财务管理电算化水平不高，部分地区基金财务管理人员计算机水平有限，另外使用的系统性能需要进一步提升。创新基金管理模式首先要提高从业人员系统操作水平，通过专业培训专业技术知识，提升计算机系统操作水平，其次要引进更加合理的系统，能够有效的将前台业务和财务软件系统有效结合，实现数据的及时共享，避免数据延迟和统计差异，财务数据和业务数据准确、及时。

（二）健全内部财务管理制度，确保基金安全运行

健全内部财务管理制度是做好内部控制的首要前提，也是对基金管理的先决条件，福建省各级医保基金管理部门应该严格依照《会计法》、《社会保险基金会计制度》、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》等有关政策文件为指导，建立起医保基金管理部门、经办部门的的财务管理制度，包括财务的核算决算、授权模式、审批模式、轮岗模式等，在医保基金财务管理的核心岗位方面实现轮岗模式等，同时明确各个岗位的工作职责。从源头上控制违规行为的产生，规范内部财务管理，促使从业人员综合素质提升和防止腐败现象发生。

（三）优化监督机制，科学预警、监测基金运行

优化监督机制能够确保医保基金运行各个环节都能得到有效的监测，从正面防止违规操作的产生，对违规倾向的基金管理能够预警，对存在违规行为的管理要进行追究法律责任。优化监督机制首先要建立健全医保基金管理的政策制度体系，规范医保基金的操作流程，做到有章可循，有据可依；其次要建立科学的监测指标、分析方法，对医保基金的状态和走势能够准确判断，如对医保基金的结余率和累计结余率进行分析，出现较大偏差时立即查清原因；再次要加强基金监管的领导机制，实行领导负责制，严格把关审批和授权，确保监督机制有效发挥监督作用。

（四）建立各相关部门协调机制，规范医保基金财务管理

医保基金管理涉及到财政部门、社会保障部门、医疗机构等多个相关部门，基金的管理难度较大。因此创新福建省医保基金管理模式必须建立协调机制，多方共同努力才能确保基金管理科学、规范。首先，医保机构必须加强与财政部门协调机制建设，有效协调财务部门专户与与经办部门财务专户数据核对，出现差异应找出原因并追究责任，对未能及时入账的基金进行调节或者进行单独规类，确保两方数据协调一致；再次，定点医疗机构和医药销售网点与经办机构要协调一致，加强定点医疗机构和销售机构的财务人员培训，做好基金财务管理工作；再次，需要对下属市、县（区）医保基金经办机构财务管理要严格把关，发挥财务业务指导、监督、培训等作用，加强上下数据的协调统一。

（五）加强基金财务管理人员继续教育，提高从业人员综合素质

医保基金财务管理人员的综合素质直接影响着基金管理是否科学、合理的关键，福建省应加强全省医保基金财务管理人员的继续教育，通过专业技术知识教育、计算机操作技术教育、会计从业人员职业道德教育，提高他们的专业素质和职业道德水平，促使他们自觉维护法律法规，养成奉公守法、诚实守信的工作作风，敢于抵制医保基金的违法、违纪行为。

三、结论

福建省医保基金财务管理直接关系到社会保障能否有效发挥作用，直接关系福建省居民的切身利益，做好医保基金财务管理工作，是建设海峡西岸经济的后勤保障。本文通过分析福建省医保基金存在的问题和对医保基金管理模式进行构想，并针对创新福建省医保基金管理模式提出了对策建议，主要从提高医保基金电算化管理水平、加强财务部门内部管理、优化基金监督机制和建立多部门协调机制等方面进行探究，对福建省医疗保险制度改革和社会保障工作具有一定的参考意义。

参考文献：

[1]福建省人力资源和社会保障网站http：//.

[2]张万民，医疗保险基金存在的问题和对策建议[J].现代审计与经济2007（03）.

[3]毕杰，医疗保险基金管理模式浅析[J]，劳动保障世界，2010（01）.

[4]徐静，浅谈医疗保险基金财务管理中的问题和对策[J]，中国集体经济2010（03）.

第2篇：医保基金管理制度范文

关键词：医保基金 财务管理问题对策

中图分类号：D412.67 文献标识码：A

一、医保基金财务管理中存在的问题

（一）医保经办机构基金财务管理水平需加强

由于我国的医疗保险是按照国家的指导性政策来制定各统筹区具体政策，全国没有统一的具体操作规范，各地都根据自身的经济水平和发展水平，制定适合当地水平的医保规定。在基金管理和财务管理方面也都是自行制定具体操作细则，各地的管理水平有高有低，基金财务管理有待加强。

（二）医疗保险管理难度大，部门间协调性不强

医疗保险基金按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金，收缴手段呈现多样化。基金在从征缴、管理到发放这一系列操作过程中，涉及到众多部门及环节，如：劳动保障、财政、金融、医疗机构等，由于缺乏协调一致性，使收、支、管的整个工作流程不够顺畅，共享信息不足，存在一定的滞后性，增加了医疗保险基金管理上的不便。

（三）医保会计人员专业水平不高，对政策掌控度需加强

医疗保险就涉及的人群、参保单位性质可分为机关人员、事业人员、企业人员、灵活就业人员、下岗人员、困难人群等；就人员类别可分为在职、退休、离休、伤残。政策的差异要按照不同人群分门别类地征收基金。在待遇支付时要根据不同人员类别以及就诊不同医院予以待遇落实。在基金分析时要对医疗保险的收入和支出按不同人员类别、不同就诊医院，以及不同的支出类型进行详细的分析和比较，这些操作都要求财务管理人员具备较高的业务素质。但从目前现状来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响到了管理质量。

（四）医保基金保值增值水平有待提高，难以实现收支平衡

医保基金没有列入财政补助范围，依靠其自身运行，收益十分有限，无法实现收支平衡。当前医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，由于利率较低，赢利能力有限。医保基金的筹资模式采用现收现付制，统筹基金和个人账户相结合，基金由医保机构独立运作，通过收缴和支付实现收支平衡，医保基金赤字，地方政府财政不进行补助。参保单位，特别是私有企业由于经济利益驱使，缴费的积极性不高，而当前务工人员对企业履行医保义务的维权意识也较薄弱，由此导致基金收缴比较困难，拖欠现象比较严重，影响了医保基金的收支平衡。

（五）医保基金监管和维护基金安全任务相当严峻

医保监管的直接目的是维护基金安全，发挥其最大使用效率。而在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是，部分定点医院及其执业医师执行医疗保险医院管理的规定意识淡薄；二是，参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是，少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来了严峻的挑战。有些医疗机构存在过度使用、虚假使用等行为，也有的过度用药、小病大治、拖延出院，借用、冒用医保卡等行为，致使医保基金大量流失。

二、医保基金财务管理的对策分析

（一）加强学习，提高会计执业人员综合素质

要经常进行医保基金财务业务培训，按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，提高业务操作水平。并同时加强信息网络培训，通过网络核算，实现基金财务管理规范化、科学化、现代化。

按照会计人员职业道德建设的要求，加强对会计人员的思想道德和法制教育，通过开展学习和教育，使财务人员树立起诚实守信，遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财经法律法规，敢于抵制违法、违规和违纪行为。坚持财务公开、公示制度，使财务活动置于行政和社会监督之下， 建立基金风险预警机制。

（二）医保经办机构要严格执行医保基金内部控制制度

按照《内部会计控制——基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。一是，重大事项集体决策制度。凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大的财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议。二是，授权批准控制制度。对于管理成员，要进行授权，并且要授权适当。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。三是，不相容职务分离制度。进一步完善财务内控制度和岗位责任制，工作人员实行定岗定位，建立岗位之间、科室之间相互监督责权制约的制度。全面、真实、准确地记录医保基金的运行情况。

（三）加强医保基金的监管力度，为基金安全有效运行提供保障

医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为，控制费用，维护基金安全为重点。一是，加强医保监管立法，形成以医保监管办法为主题的医保监管制度和规范。二是，坚持监管队伍建设，特别是建立网络监管队伍。三是，加强医保信息系统建设，建立医保监管信息库管理平台。通过医保监管中发现的违规检查、不合理用药、分解出院、自费费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医利益。加强医疗机构管理，完善医疗机构分级管理制度，建立对医疗机构激励约束机制；对执业医师的违规行为纳入本市个人征信系统。把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为，确保资金的安全。

（四）提高基金收益率，确保基金保值增值

通过多种渠道，提高基金收益率，与财政、银行沟通，采取协商机制，提高存款利息率，确保基金保值增值。要制定相关政策，制定出规范、细致的医保基金使用标准，用严格的管理制度和科学的使用制度来避免出现骗取医保基金的事件发生，一旦发现要给予严肃处理。要加强对医疗机构的检查力度，不能因为医保基金是政府投入，便遭到无节制地使用，要防止监守自盗行为的发生。

总之，医疗保险制度是关系国计民生的大问题，管好用好医保基金，是保证基金健康有序发展的基础。规范的会计核算，有效的财务管理，就能保证医疗保险基金安全完整，为中国快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。

参考文献：

[1]尹维红。论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（02）。

第3篇：医保基金管理制度范文

1现阶段社会医疗保险资金筹集管理中的问题

1.1医疗保险资金征集不到位

研究发现，当前医保资金筹集不到位，主要体现在征收机构或是用人单位少缴少征，财政部门对医保的补助未及时足额拨付到位，或是将医保基金应用到其他社保支出上面，探究其原因主要因为个人、单位、政府责任的不落实，用人单位未及时为职工缴纳费用，说明了参与单位没有及时履行责任，医保财政补贴、征收机构应征未征，医保补贴资金没有按时足额拨付等，这些都说明政府及有关部门责任的不到位。基于此，必须要将责任落到人头上，才能及时有效地征收医保资金[1]。

1.2医疗保险资金应缴未缴、应保未保

分析当前我国职工医保筹资机制，总地来说，还是较为规范全面的，但其中也存在诸多不稳定性因素，调查发现，用人单位少报参保人数和少报缴费基数的情况长期存在。另外，由于医保机构人力有限，缺乏必要的监管，这样一来，就造成法定人员应保未保和医保费的应缴未缴，这对社会医疗保险资金筹集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在问题

当前有一小部分不法分子会通过各种途径钻社保基金支付管理机制空子，如有些工作人员、单位，伪造相关医疗费用的票据来享受社保待遇，或者是通过各种途径来套取医保资金，在医疗保险中冒名顶替享受报销，将非支出范围药品划到可报销范围中。另外，在异地报销费用审查方面也具有很大的难度，给医保基金的安全和完整造成了极大的影响，违背了医保制度的建设初衷。

1.4缺乏稳定性医疗资金筹资机制

当前个人、单位、政府除了在应拨付未及时足额拨付、应保未保、应征未征等问题，在医保筹资责任不均衡、不合理问题也非常突出。研究发现，在当前的居民医保筹资中居民医保筹资中的政府责任过重、个人责任过轻，已成为筹资机制不尽稳定的突出表现之一。随着医疗的深入推进，国家财政对城乡居民参保补贴也在不断增长，纵观当前城乡居民个人缴费而言，随着个人缴费在增加，但总地来说，个人缴费责任还是比较轻的，存在地区不平衡的情况。2016年国家财政部和人社部出台了医疗保险筹资文件中，提出在新形势下居民个人缴费必须要达到财政补助的30%，受各种因素的影响，很多地方都没有落实政策。失衡现象是当前个人和政府分担责任中突出的问题。另外，居民医保定额筹资是当前社会医保筹资机制不稳定非常突出的现象，尽管这种筹资方式直观，但是这种筹资方式无法让人了解到之后年份的筹资标准是多少，一般来说主要是由政府来决定补助数额的，因此不是机制决定的，导致筹资不稳定。

1.5缺乏健全的医疗保险资金管理制度

在现阶段社会医疗保险实施过程中，尽管政府出台了一系列的法律法规来保障医疗保险的实施，但由于在现行法律中，缺乏专门针对医疗保险财务监督的规章制度，极大地影响了医疗保险资金的管理，导致在医疗保险资金的管理中缺乏科学全面的管理制度作为管理依据。由于每个地区的特殊性，因而医疗保险资金的管理具有很大的差异性，在很大程度上影响了医保资金的管理，无法全面提升医保资金的运作效率。侵占或是非法挪用医疗保险基金的现象也难以得到有效的管制，极大地打击了参保人的积极性，制约整个医疗保险体制的稳健长远发展[3]。

2完善社会医疗保险资金筹集与加强管理有效策略

2.1建立多元化的资金筹资渠道

在新时期下，政府需进一步加强对医疗补贴制度的建设力度，切实减少社会大众的医疗负担。同时还需进一步完善医疗监督保障机构，规避不规范行为的发生，进而促使社会医疗保险资金筹资渠道的多元化发展。现阶段我国医疗卫生事业的资金有很大部分都是来自于政府财政的支持，但是我们绝不能将政府看作唯一筹资渠道。随着社会的不断发展，多种医疗模式共同发展才是社会的主要发展趋势，资源配置有效性、看病难、看病贵是根本性原因。虽然政府出台了各种调控措施，但是这些调控措施的作用并没有得到有效的体现，正是因为上述问题的存在，造成现阶段医疗环境的错综复杂，同时也充分体现了民众对医疗服务缺乏购买力，无法体现医疗保险在社会当中的主体地位。

2.2切实加强缴费政策的统一性

当前社会医疗保险资金筹资决策中的混乱具体表现在企业封闭运行和自定政策两方面。因为每个地区情况的不同，按照各地具体情况征收统筹基金。一般来说，统筹氛围层次主要是以市、县为主，地区差异性，各地区缴纳统筹基金计算方法和比例存在一定差异性，这样一来，就导致各地各自为政，企业和地方财政负担的水平存在着不平衡的情况，无法充分体现社会保障的社会性能，在很大程度上降低了社会医疗保险统筹资金分担社会风险的能力。立足于单位的角度来分析，随着退休员工数量的增加，单位无法承担其巨额保险费用，针对于此，越来越多的单位减少了保险购买力，在这过程中，存在着支付不及时或是停止购买的情况，就会导致医疗保险无法有效获得全额资金来源，同时还会在很大程度上限制个人账户资金额度，造成支出能力的下降。故而，需进一步重申国家政策和社会保险的整体性和统一性，采取有效措施，将封闭运行企业有效纳入到社保体系中。立足于决策方面来分析，还必须规范地方政府的政策权限，进一步调整依据和决策程序，通过这样举措，明确规定地方越权处理方法。

2.3重申第一机制作用和地位

众所周知，医疗保险的第一机制是筹资机制，为制度的运行筹集资金是社会保险的首要功能，该功能就如同“兵马未动，粮草先行”一样。在新时期要想构建医保制度，一定要做好筹资先行，我们只有具备了筹资机制这个基础，才会有后续待遇制度和支付的稳健长远发展。最近几年，因为医保基金在很多地区都有一定数量的累计结存，另外，社会大众在就医诊疗的过程风险的加大，导致医保经办机构将工作重点放置在支付环节上，在很大程度上忽视了对筹资的敏感度和重视程度，故而存在征收机构未足额征收或者是应征未征，用人单位少报缴费基数的现象[4]。基于此，我们必须要从思想意识上认识到筹资机制的重要性，并将其当作进一步实现公平可持续发展的基础。除此之外，还必须要构建城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，通过科学合理机制，更好地保障筹资标准与社会经济发展水平适应。

2.4重点加强医保基金的支付管理

从当前医保基金的支出来分析，征收机构采取一定的措施，优化或是扩展保险基金筹措渠道，并优化调整保险基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，规避或是减少基金中的浪费现象。最近几年，医疗费用日益上升，在这过程中，存在着医疗收费不合理问题，在某种程度上影响了我国医疗基金，由于损耗性比较大，也损害职工合法权益。另外，还会破坏医疗体系在社会群众心目中的高大形象，基于此，国家医疗保障局调整或是重新制定医疗服务方面的收费标准，适当地规范医疗服务，进一步控制医疗费增长速度，为医疗保险科学合理的支付提供强有力的保障。相关部门还必须要系统地核查医保指定医院，积极引导医院监控医疗费用。

2.5构建全面医疗保险基金管理制度

全面且系统医保资金管理制度是科学合理管理医疗保险资金的基本保障。医疗保险资金是在科学合理的管理制度的约束下，才能有效确保医疗保险资金的科学、规范化。因此，有关部门要在此基础上，根据当前医保资金管理工作的特点，构建全面且系统医保基金财务管理机制，通过科学合理的制度，实现管理规范化和制度化。另外，新形势下，完善医保基金管理体制，能够科学合理地管理医保基金，同时还利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，从整体上提高医疗保险基金管理效率，助推我国医疗保险事业稳健长远发展。

2.6切实加强医疗保险法律的建设

我们深知，医疗保险资金筹集和管理不是一朝一夕的，是一项艰巨且长期的工作，这项工作必须要医、患、保的协同努力。对此，政府有关部门要进一步完善现行医疗保险各项政策，以便更好地形成医疗费用自我制约机制[5]。另外，还需出台一些针对具体问题操作性强的配套政策法规，促使医保资金运营效率的提升，进一步明确个人、单位以及相关管理部门在医保体系中责任的权利，进一步明确医疗保险的待遇项目，覆盖范围、享受条件以及原则等；还需进一步规范医保立体管理和参保的行为，并且实施药品流通体制、医疗卫生体制、医疗保险制度等改革，以便更好地为医疗保险改革营造良好的环境。除此之外，还需用一系列严格的管理措施来引导医疗保险资金的合理管理体制，用具有可行性的规章制度来加强科学管理医疗保险的合理用药、合理检查以及合理收费等。

第4篇：医保基金管理制度范文

从国际医保付费方式上，从后付向预付制度的转变，也将成为我国医保付费方式改革的方向。总额控制下的医保付费制度改革是在统筹基金收支预算的基础上，对统筹基金支出总额进行控制，来确保统筹基金收支平衡。

主要方法是通过提取医保信息系统近三年各定点医院数据进行分析，结合质量监控指标数据（不合理费用、出院结算人次、人头人次比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用），生成改革测算数据，确定各定点医院年度内的统筹基金预分额度。

医保病人做为医院病人的主体，医保统筹基金也必将成为医院经济收入的主要资金来源。医保支付方式由项目付费更换为总额控制，必将给医院的发展带来前所未有的冲击与考验，医院的发展也必将经历在总额控制之下的付费方式改革的洗刷，才能持续稳健的发展下去。医院面临的基金支付的首要制约因素。

1 当前制约医院发展的因素及分析

1.1 技术含量与医疗服务价格不合理是医院经营限于困惑的境地。医疗卫生事业是国家实行一项福利政策的社会公益事业。但在此前提下：医院一方面要按市场价格购买设备、材料、水电、劳务等，另一方面提供专业技术操作的医疗服务只能按低于成本的计划价格收费，这种投入产出的严重不对称性，使医疗服务全行业亏损，而财政对医疗亏损的补偿十分有限。

1.2 医保政策的“保基本”原则，影响医院良好运行机制的形成。我国，目前所保病种与诊疗项目有限。一方面，医保经办机构为控制基金支出，对医疗机构严控各种数据上浮，对医疗行为进行严格监督和制约，同时参保人员为减少个人支出对自身就医需求也进行控制，并对医疗行为提出更高的要求。另一方面，参保人员可自主选择定点医院，现行对药品、业务范围无明确规定，造成医疗行业之间无序、不公平的竞争行为，在客观上损害了医院良性竞争机制的形成。

1.3 医保政策知识涉及范围广，不易把握。国家确定了医保工作的宏观方向，现实中，医保涉及的范围有基金管理、规范医疗行为、药品诊疗合理使用、基金财务业务等等关于医保病人发生的所有事项。就医务人员而言，更加注重的是自己医疗专业的发展，对医保的专业用词、常用语等概念模糊，易造成政策理解有误、运用不当的违规行为。

1.4 医务人员积极性很难提高。市场经济下，医院为了创造经济效益，个人为了增加收入，医院内医务人员严重不足现象比较普遍，精力、体力支出较大。在总额控制下，年度定额数提前支付，势必挫伤医务人员的积极性，降低服务质量，医疗技术水平很难提高。

1.5 社会及公众对医院期望高，促使医疗行为拘谨。随着生活水平的提高，医疗知识的普及学习，人们对医院的诊疗水平、诊疗项目等技术水平期望值较高，由于实际的现状造成的医患矛盾层出不穷，稍有不慎，便被媒体渲染，引来公众的曲解。医院为了减少责任和损失，便拘谨医疗行为。

2 当前医院发展的机遇与应对措施

国家经济体制的转变和医药卫生体制的改革，医保付费方式的改革，给医院发展带来了严峻的挑战，同时，也使医院改革发展提供了大好的时机。医院要转变思想，拓展思路，把握时展的方向，寻找新的切入点、支撑点和增长点。

2.1 转变经营观念，提高社会利益、经济利益最大化。总额控制下的基金预付支付方式，需要从关注成本走向关注产出，从聚焦具体医疗行为转向更加关心医疗服务的产出，医疗费用中基金的产出。一是医院在经营过程中树立服务意识、成本意识，在关注定额产出的同时，把握服务质量不下降。二是选择成本低、效果好的药品、耗材，多选择目录内的诊疗项目。三是做好政策宣传者，使用自费项目时，要认真做好叙述病情与政策规定的讲解工作。从病人的角度出发，用合情的方式方法，把政策运用到工作中，在基金总额控制的前提下，满足人们对医疗需求的不断增长。

2.2 加强统筹基金管理，提高基金效率。精细化管理是医保发展阶段需求产生的重要管理方法，也是管理统筹基金的使用重要手段。医院垫支的费用是由统筹基金、公务员补助、账户或者商业保险等不同的款项来源构成，统筹基金总额控制管理，就需要医院精细化垫支款数据分类，使垫支的统计数据清晰、正确。同时，动态监控统筹基金的产出。一是需要建立完善的信息系统管理软件，对各种管控指标易于掌控。二是制定与总额控制付费方式改革配套的管理措施。医院要把制定的规划、政策、措施，把医院整体目标、科室目标、个人目标有机的结合起来，建立责、利、荣誉一体的运行机制。三是实行绩效管理，促基金效率提高。基金的效率应是在合理性、医保病人的收益程度上提高。

2.3 改变思想，变“被动”管理者为为“主动”管理者。现行以各医保基金管理部门审核统筹基金费用为主的管理制度。总额控制下，医务人员需要从基金运用审核“被动”状态转变为参与基金管理的“主动者”状态中。医院要主动改变思想，调整管理理念，强调基金的绩效为核心，充分发挥支付制度的核心基金管理工具，医院应转型为合格的医保基金管理者。

2.4 抓好人才资源能力队伍建设，不断提高技术水平。医改和医保支付制度的改革，都是在健全国家卫生体制，促进社会的和谐发展。在竞争要素中，首位是人才的竞争，加强人才队伍的建设，注重人才的培养，对医院的发展有长远的意义。医院应抓住机遇，抓紧人才队伍建设，采取行而有效的人力资源管理策略，吸引优秀人才，发挥人才的创造性和主动性，不断提高医院医疗技术水平。

第5篇：医保基金管理制度范文

各位领导，各位医保专管同志：

大家好！我叫李**，是**市中医院医保办专管员。感谢医保中心领导和医保专管的同志们给我这次发言的机会。作为一名定点医疗机构的代表，很高兴在这里与大家见面，并与各位同仁一起探讨分享在医保工作中的经验。

1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。这也标志着我国城镇社会医疗保险制度的改革开始进入到了一个全面的制度创新阶段，原有的公费医疗制度逐渐淡出医保领域。时至今日，城镇职工医保制度已在全国全面铺开，目前农村基本医疗保险制度的改革也开始实施。我市自2001年开始实行医保制度以来，经过6年的努力，在全市各医保相关单位的思想高度统一，全面落实措施制度下，使得医保覆盖面不断扩大，参保率逐年增加。截至目前，商丘市城镇职工参保人数已达到36.3万多人，相关医保定点医疗机构达到了67家，医保定点零售药店达到了82家，给广大人民群众提供了安全、方便、及时、有效、低廉的医疗服务。基本医疗保险制度对于保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了重要而积极的作用。

经过几年来的努力，市医保中心与各医保定点机构建立了一套较完善的职工医保基金管理制度和业务操作流程，又专门开发了医疗保险计算机信息管理系统，使得我们的工作进入了科学、健康、有序的发展轨道上来。

作为一线的医保工作人员，在对参保人的保险金征缴、个人账户资金收入、核算、支付、结存等方面，我们需要大量而实际工作，同时在面对参保人也有了更多的耐心和细心。所有这些通过单位反映给参保人，给每一位参保人提供了一个明白账，增强了工作的透明度。在征缴保险金方面，我们积极、及时、足额的按时交纳，遇到有疑问的群众我们能够耐心细致的进行疏导和解释，确保了医保基金的足额征缴，也确保了广大群众得到基本的医疗服务。

医保专管人员严格按照参保规程做好参保人员增减手续，认真填写好各类报表，保证数据的完整性和正确性，并及时将数据上传至医保中心，改变了过去的工作方式，提高了工作效率，我们认真核查参保人员身份，杜绝住院病人冒名顶替，避免医疗浪费，控制医疗费用支出。切实保障了参保人员的就医吃药及参保人员的合法权益等。

所有这些成绩的取得来之不易，得益于我们全市上下各级医保定点医院和医保定点药店的共同努力，取决于劳动和社会保障部门的辛勤劳动。

医保工作要坚持以人为本、发展为民的科学理念，医保政策的不断完善，为参保群众减轻了负担；医保扩面征缴成绩显著，基金管理更加规范；医疗监管强力有效，宣传服务得到加强，有力推进了我市医疗保险事业健康持续发展，为促进我市经济发展、社会和谐稳定作出了积极贡献。

同志们，朋友们，现在已经是春暖花开，人间四月天了，2008年的医保各项工作时间紧、任务重，让我们与医保部门加强合作，团结互助，扎实工作，开拓进取，努力把这件关系千家万户的好事、实事，做实、做好！谢谢大家！

第6篇：医保基金管理制度范文

杜绝“等钱救命”

近年来，随着基本医保覆盖面的扩大和保障水平的提升，人民群众看病就医得到了基本保障，但仍有极少数需要急救的患者因身份不明、无能力支付医疗费用等不得不“等钱救命”。

时任国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚表示，建立疾病应急救助制度，就是从制度层面形成对无负担能力患者进行急救所需医疗费用的保障机制，从而解决需紧急救治患者的医疗费用问题，解除医疗机构的后顾之忧。

《意见》的最大亮点，就是明确了应急救助制度的覆盖范围绝不仅仅局限于低保户、五保户等城乡医疗救助对象，而是涵盖中国境内的所有人。这是健全多层次医疗保障体系的重要内容，是解决人民群众实际困难的客观要求，是坚持以人为本、构建和谐社会的具体体现。

基金有责兜底

《意见》要求，各省（区、市）、市（地）政府组织设立本级疾病应急救助基金，通过财政投入和社会各界捐助等多渠道筹集资金。省（区、市）、市（地）政府要将疾病应急救助基金补助资金纳入财政预算安排，中央财政对财力困难地区给予补助；鼓励社会各界向疾病应急救助基金捐赠资金，境内企业、个体工商户、自然人捐赠的资金按规定享受所得税优惠政策。

《意见》规定，应根据情况先由责任人、工伤保险和基本医疗保险等各类保险、公共卫生经费，以及医疗救助基金、道路交通事故社会救助基金等渠道支付。如果上述渠道不通畅或者费用支付有缺口时，经过民政、医保等部门确认，可由疾病应急救助基金给予补助。《意见》明确规定，要监督医疗机构及其工作人员无条件对救助对象进行急救，对拒绝、推诿或拖延救治的，要依法依规严肃处理。

值得注意的是，疾病应急救助基金不得用于支付有负担能力但拒绝付费患者的急救医疗费用。因此，各地区应结合实际情况明确、细化疾病应急救助对象身份确认办法和疾病应急救助基金具体支付范围等。

接受社会监督

针对如何确保基金正常有效运行的疑问，孙志刚表示，基金管理要求遵循公开、透明、专业化、规范化的原则，成立由当地卫生、财政部门组织，有关部门代表、人大代表、政协委员、医学专家、捐赠人、媒体人士等参加的基金监督委员会，负责审议疾病应急救助基金的管理制度及财务预决算等重大事项，监督基金日常运行。

第7篇：医保基金管理制度范文

关键词：社会保险基金 监督管理 存在的问题 合理有效的措施

社会保险基金是依据国家法律和政策建立的专项公共资金，是社会保障制度正常运行的根本保证。而社会保障制度又是社会主义市场经济的重要支柱，是社会的安全网和稳定器，关系到社会的改革、发展、稳定的大局，所以社会保险基金管理的好坏，监督的落实，直接关系到每一位中国公民的切身利益。在农村，老百姓管社会保险基金称为“养老金”，“救命钱”，足见人们对社保基金的重视。社保基金监督管理不到位，将会影响到社会保障体制的稳固和可持续发展，进而会影响到人们的养老现状、医疗现状等。所以，社保监管部门必须充分认识到这一点，建立健全监督管理制度，加强对本地区基金征收、支付、存储、运营等各个管理环节的监管，确保社保基金的保值增值。

一、当前社会保险基金监管存在一些问题，企待解决

第一个问题：从资金监管者方面来看，尽管我国的基金管理制度已初具规模，但仍在执行中存在很多问题，由于缺乏有效的监管和制约，导致保险基金不仅无法获得理想的投资效益和回报，而且常常被挤占、挪用、甚至贪污。早在2003年，养老金就被挪用，额度高达84亿，此后到2007年突破百亿，2011年达到376亿，2012年490亿，2013年609亿，每年都以惊人的速度在增长。 这种现象层出不穷，凸显出基金管理中的漏洞和不足，这不得不让人深思。这是有些党的干部监守自盗，为了一已私利，给国家和人民带来了巨大的损失。因为被挪用的保险基金通常很难追回，所以加强基金监督管理，势在必行。

第二个问题：从保险资金受益者方面来看，我国社会保队基金近年来也流失严重。在养老保险方面：有一些人已经去世了，但他的近亲属不上报，一直在领着养老金，直到国家核实发现制止；在医疗保险方面：有的人无大病也住院报销，有的人使用别人的医疗保险来骗保，有的人医保卡用来购物等等方面违规使用医疗保险。失业保险方面：明明已经就业很久了，但一直还在领用国家的失业保险金。

第三个问题：保险基金监督管理制度不完善，不能紧跟形势的发展，政策制定缺乏前瞻性，往往是出了问题之后，才想到对策，这样就导致了一部分“高智商的人”来钻政策的空子。

第四个问题：监督管理权责划分不清，因为政府行政部门即是政策的制订者，又是监督管理者。导致监督措施难以落到实处。

二、解决对策

（一）自身主观意识上加强个人品德修养

社保保险资金监管者应加强政治学习，头脑中始终要有一根弦，“当官别发财，发财别当官”，你是人民的父母官，手中握有一定的权力，人民相信你，你却用来监守自盗。这能对得起党和人民吗？只有从自身主观意识上加强个人品德修养，才能杜绝见钱眼开的心态。

（二）健全社会保险法，做到与时俱进，法律与社会现实相适应

用法律来规范人们的行为，严惩那些钻法律空子的一些人，杀一儆百，让“伸手的人必被抓”。

（三）社保基金的管理与监督要有明确的权责划分

各部门要各行其责。各级人大常委会行使监督权。应对本级人民政府对社保基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告，依法行使监督职权； 财政部门、审计部门按照自己的职责，对社会保险基金的收支、管理、核算、投资运营等情况实施监督，确保资金安与保值增值；第三，社会保障部门对各项收支审批时严格把关。

（四）切实做好社会保障基金的会计管理工作

会计管理是社会保障基金管理重要的基础性工作，对于实现保障基金科学化、精细化管理确保基金安全具有重要的意义。所以要切实加强会计核算工作。各级财政部门要按资金险种设置账目，准确核算和如实反映纳入财政专户管理的社保基金收支活动。要督促有关部门及时将收入转入财政专户，切实加强支出监管，并按照用款计划及时拨付资金，要按照有关规定建立健全社会保障基金财务报告制度。切实发挥会计监督作用。

（五）切实加强基金账户管理

在社会保障基金账户管理上，各级财政部门要严格执行中央和省的有关规定，确保社会保障基金安全完整。社会保障基金要按照险种实行专户储存、分账核算、杜绝不同险种资金的混用。不得将社保资金违规存在非国有或国有控股银行以外的金融机构。

（六）切实做好社保基金的保值增值工作

各级财政部门进一步增强效益意识，在法律允许的范围内，充分利用现代金融工具，努力实现社会保障基金收益的最大化，为人民群众带来更多的利益。对于结余的一些社保资金，除按规定预留支付费用外，应按照有关规定和程序，转存为国有或国有控股商业银行的定期存款或用于购买国家债券，实现社保基金收益最大化。但在这一过程中要切实加强风险控制，切实维护社保基金的安全。

（七）信息公开制度

在当下互联网发展的如此迅速的年代，在当下的统账结合的养老保险制度模式下，社保部门有义务向社会公众公开其个人缴纳的账户缴费额、支出额和累计余额，以及社会保险统筹基金缴费额、支出额和累计结余额。暗处总是藏污纳垢，阳光之下，任何的猫腻都行不远。

第8篇：医保基金管理制度范文

社会保障基金是一项特殊的公共基金，包括养老、医疗、失业、工伤、生育以及通过其他合法渠道筹集的社会保障专项资金。社会保障基金监管是指国家行政监管机构、专职监管部门为防范和化解风险，根据国家法规和政策规定，对参保企业、社会保险经办机构、地税征收机构、基金开户行、基金运营机构及社会保险基金的管理过程及结果进行监督。社会保险基金是社会保障制度的经济基础，社会保障制度的稳定运行，有赖于社会保险基金的支撑。基金管理好坏，监督工作是否得力，监督机制是否健全，直接关系基金的安全和完整，影响社会保障制度的顺利实施，影响社会的稳定。

随着社会保障制度改革的不断深化，社会保险基金的规模以较高的速度逐年增长，给社保基金的风险控制及监管提出了更高的要求。但由于我国有关法规政策不够完善，社会保险基金监督管理制度还不健全，管理和监督的不到位，使“跑、冒、滴、漏”、挤占挪用等违纪违规问题仍然存在。因此，如何利用各种方法健全和完善对社保基金的监管，成了社会保险执行及监管部门迫切需要研究和解决的问题。

一、我国社保基金监管现状

(一) 社会保障基金监管体系初步形成，基金监管日益健全。

我国自社会保障体制建立以来，特别是社会保障基金实行收支两条线管理模式后，劳动行政部门、财政和审计等部门均承担起了社会保险基金相应的监管职责。随着社会保障制度改革的不断深化，我国各级政府部门先后设立了由政府相关部门组成的基金监管机构，构建了一套自上而下的行政监管体系。为加强对基金的管理和监督，劳动保障部、财政部等部门依据国家的法律、法规制定了先后制定了《社会保险费征缴条例》、《社会保险基金财务制度》《社会保障基金财政专户管理暂行办法》等一系列规章制度，各级劳动和财政部门也建立了相应的规章制度和实施办法。劳动保障、社会保险经办机构及财税等部门基本上能够认真贯彻实施这一系列规章和制度，使社保资金运行的安全性进一步加强，基金管理逐步改善，违纪违规行为得到初步遏制。这对加强社保基金管理和监督，确保基金安全，起到了积极的推动作用。

（二）社会保险基金的管理运行情况基本良好。

强化社会保险基金在各个环节的规范运作，是化解基金运营风险、确保基金安全完整的重要条件。据调查，在社保基金由地税部门征收、社保经办机构使用的地区，地税、劳动和财政各部门大都能认真按照各自职能分工合作，密切配合，共同做好社保基金管理工作。

在基金的扩面和征收环节，各部门为完成上级下达的基金收入、净增参保人数等目标任务，结合本地实际，能采取切实可行的措施，完成和超额完成各项目标任务。

在基金的支付环节，各级社保经办机构基本上能按照法律、法规和规章的有关规定使用基金，通过制定和完善各项管理和规章制度，采取各种有效措施防止基金流失，例如，建立离退休人员生存调查制度、基本医保实时监控制度等，尽量杜绝各种欺诈冒领和违规行为的发生。当然，在实际工作中，个别地区出现了一些欺诈冒领和违纪违规行为，也给各级社保监管部门提出了更高的要求。

在基金管理方面，各级劳动和财政部门均加强了对银行帐户和基金结余的管理，在地税部门征收社会保险费的地区，能实行收支二条线和财政专户管理。对于结余的各类社保基金，除预留正常开支资金外，大部分在银行开立定期存款帐户或购买国家债券。

（三）有计划地开展社保基金专项审计和检查。

社会保险基金的安全完整，直接关系到人民群众的切身利益与社会的和谐稳定。为进一步加强社会保险基金的管理，各地区都十分重视对社保基金的专项审计和检查。拿我们县来说，除了每年由审计局对社保基金进行专项审计外，各级劳动、财政、纪委等相关部门也经常开展对社保基金定期和不定期的专项检查。通过自查自纠和全面整改措施，使社保基金的安全规范运行有了较为可靠的保障。

二、我县社保基金监管的基本情况

随着社会保障制度改革的不断深化，我县社会保险基金的规模以较高的速度逐年增长，在20__年时社保基金结余（指五大基金）仅有0.9亿左右, 20__年末已有结余基金7亿,这给我县社保基金监管提出了更高的要求。我县劳动部门着重抓了以下几方面工作并取得了初步成效：

（一）制度建设和监管体系日趋完善。近几年来，在县委县府的高度重视和支持下，我县在加强社会保险基金管理、健全制度和监管体系等方面采取了许多积极措施。根据省财政厅、劳动厅和省地税局的文件精神，我县及时建立了由县分管领导为主任、各有关部门组成的__县社会保障监督委员会，切实加强对社会保险基金的监督管理。同时根据财政部、劳动和社会保障部和省劳动厅等部门的基金管理规定，先后制订了《__县社会保险费征缴管理暂行办法》、《__县社保基金内部财务制度》、《__县社会保险经办机构内部控制实施细则》等一整套行之有效的基金筹集、使用和管理制度，为规范我县社会保险基金监管提供了依据。制度建设和监管体系的日趋完善，为我县社会保险工作的平稳运行、基金的安全规范运作打下了良好的基础。

（二）大力推进计算机网络信息化建设，促进监管网络的不断健全。我县自20__年建成“五

保合一”社保信息管理系统后，20__年又投入360万元进行信息系统的升级、数据库扩容更新，在此基础上，20__年开发了劳动保障信息网站和社会保险网上申报系统，现已正式对外运行。通过对信息系统的更新和延伸开发，克服了设备陈旧、配置低带来的速度和安全问题；解决了劳动保障信息数据不共享、人力资源浪费的问题，不仅使监管人员、社会公众也能通过信息网络对社保基金进行一定的监督。（三）加强安全教育，抓好基金安全教育和业务能力建设。我们从基金安全教育入手，结合上级有关社会保险基金管理和监督的文件精神，利用多种形式广泛开展基金的安全宣传教育和业务知识学习，确保宣传教育和日常工作“两手抓，两手硬，两不误”。并不断创新安全教育方式，完善机制，改进方法，给基金安全宣传工作不断注入新的活力，为基金的安全运营提供了良好的思想基础。

（四）基金监管日益强化完善，杜绝违纪违规行为发生。规范社保基金管理机构和人员的合规运作，是化解管理运营风险、确保基金安全完整的重要条件。我们从规范社保经办机构业务流程和内部控制入手，不断强化基金监督。如每年积极与财政、地税部门沟通，按照上级的要求有计划地开展社保基金专项检查和内部控制检查，并结合实际拟定整改措施，逐步完善基金管理。通过经常性的专项检查，使社保基金监管更加规范有序，杜绝违纪违规行为发生。

当然，我县社会保险基金的征缴、使用、资金运营管理分别由地税、社保、财政部门实施，由于各部门的工作侧重点不同，基金监管合力仍有很多不足之处，在实际执行过程中还有待提高和完善。

三、我国社保基金监管存在的问题与原因分析

（一）社保基金的监管体系不够健全，监管政策和管理制度有待完善。从立法层次上看，我国目前尚没有一部人大立法通过的正式社会保障法律，而是由国务院行政法规、部门行政规范性文件架构起社会保障的法律框架，使其缺乏相应的权威性和稳定性，横向对有关部门，纵向对地方政府，都存在一些监督不力的问题。没有一系列完善的基金监管政策法规，加上基金监管体系不够健全，社保基金监管部门的执法力度受到制约和障碍，从而造成社保基金管理出现问题。

（二）部分地方政府安全意识不强，存在一些违纪违规现象。部分地方没有将社保基金当作公共资金，对基金的重要性认识不够，将其作为地方性的资金。局部地方存在社会保险基金被挪用作财政支出和违规投资现象。如前年查出的上海“社保案”，其违规投资及挪用社会保险基金的现象，不仅严重损害了百姓的切身利益，而且极大地削弱了政府在百姓中的良好形象。其他还有如把基金以“启动资金”、“扶持资金”的名义借给企业，企业倒闭后借出去的资金无法收回等。

（三）社保基金的各项管理制度执行不到位。尽管我国在社保基金方面的制度还不够健全，但对已有的各项管理政策和制度，各级社保、财政、地税部门由于各自的工作侧重点不同，监管合力不足，在实际执行过程中出现了一些执行不到位的现象。如从全国范围来看，由于制度执行不到位，参保企业瞒报社会保险缴费基数、少缴或不缴社会保险费、参保职工骗保或违规冒领社会保险金、社保经办机构违规支付社会保险待遇等问题时有发生，甚至违反国家政策规定，挤占挪用、违规动用基金的问题也屡有发生。尽管这是少数现象，却对社会造成了相当大的负面影响。

（四）社保经办机构内部基础管理工作还有待提高。随着社会保障制度改革的不断深化，各级社保经办机构的业务量与日俱增，所承担的安全有序管理职责也日渐沉重，但由于人员编制紧张，经常通过加班加点来完成日常工作，对业务运行的监管控制还没有足够的时间和人力去执行，导致很多经办机构的社会保险稽核工作流于形式，未能落到实处，极大地影响了社保工作的健康发展。

四、进一步完善社保基金监管的对策和建议

针对社保基金管理出现的问题，我们要充分利用包括科技手段在内的各种监管措施，切实加强社会保障基金监管工作，确保社会保障基金管理政策法规的贯彻执行，切实保障参保职工的切身利益。

（一）进一步建立健全社会保险基金的监管体系。建立健全社会保障基金监管体系是完善社会保障制度的重要组成部分。由于社会保险管理部门多、环节多，基金监督涉及面广，仅仅依靠单一部门或各部门孤立开展工作，已无法形成合力。因此劳动行政部门要与财政、审计、地税、纪委、工商等有关部门建立协同监管的机制，逐步健全以社会保障监督委员会为统领，行政监督、专门监督、社会监督和内部监督共同组成的基金监管体系，构建全方位、多层面的监督网络，切实加强社会保险基金在筹集、使用和管理等方面的监督。

（二）加强安全意识，加大监管力度。社会保险基金是广大参保人员的“生活钱”和“救命钱”，各级部门要以“重视基金安全、维护基金安全”为突破口，利用多种形式广泛开展基金的安全教育，切实提高广大监管干部和社保经办人员的安全意识。同时要加强队伍建设，配备一支与当前形势发展相适应的基金监管和专业化稽核队伍。如选配必要的财会、金融、法律等专业人员，充实社会保障基金监督队伍，加大监管力度，确保基金监督和社会保险稽核工作的有序、有效开展。

（三）完善基金监管长效机制，创新基金监管模式。面对社会保险事业的快速发展，应健全完善基金监管的长效机制，积极探索监管的新途径和新办法，开展创新活动。一是充分运用现代信息技术，如推进劳动保障“金保工程”网络系统，通过计算机技术对社保基金实施过程监控和实时动态监控，加大监控力度，提高基金的监督管理水平。二是完善劳动保障信息网站，通过网络加大社会保险政策宣传力度，充分公开涉及参保职工切身利益的信息资料，让参保者本人知晓有关情况，保障社会公众获取社保基金信息的权利，自觉维护自身的合法权益。三是建立健全社保基金信息披露管理制度。通过媒体及时向社会公布包括财务会计报告在内的社保基金

年度报告，将社保经办机构基本情况、社会保险基金征收支付情况、欠费单位及金额、基金结余及保值增值情况等涉及参保职工切身利益、社会公众普遍关心关注的重要事项披露出来，增强基金运行的透明度，形成全社会舆论监督氛围，以透明运行促进有效监督和安全运行。四是设立基金监督举报电话，鼓励有偿举报。通过完善有偿监督举报制度，鼓励社会公众对社保基金进行有效监督，促进基金的安全和完整。（四）加强与相关部门的沟通协作，推进社保基金监管的信息化、规范化、科学化管理。社保基金监管是一项政策性、业务性很强的工作，故劳动部门应加强与财政地税、工商及银行等部门的沟通和联系，共同探索社保基金监管的新思路、新方法，以确保社保基金的顺利运行和部门间基金监管的协调配合。同时应完善相关部门（如财政地税、社保、工商、银行等部门）的资源共享平台，促进社会保险信息系统、地税征缴信息系统、银行基金运行网络及工商登记网络等各个平台的资源共享功能，确保社会保险费应收尽收、基金使用合规有序、基金运营安全规范。

第9篇：医保基金管理制度范文

关键词：医疗保险；异地就医；基金支付风险

异地就医指的是基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区的就医行为。异地就医及时结算制度解决了参保人，资金垫付压力、报销手续繁杂、报销周期长等问题，极大地方便了人民群众。当前，由于异地就医人群规模增长较快，异地就医医疗费用增长较大，基金面临较大的支付压力和支付风险。正确引导参保人有序就医、提高异地就医经办管理水平、完善异地及时结算平台功能、加大对异地骗取医保基金打击力度以降低基金支付压力和降低基金支付风险。

一、基本医疗保险异地就医制度概述

异地就医最初实行参保人到参保地医疗保险经办机构备案后，到就医地现金垫付费用，就诊结束后回参保地报销的垫付为主的报销管理办法。2017年3月，国家异地就医结算系统正式上线运行，异地就医及时结算在全国得以推广。异地就医费用结算也改变了传统的参保地手工报销方式，结算方式主要以基本医疗异地联网平台及时结算为主和参保地手工报销为辅两种方式。异地就医待遇执行“参保地待遇，就医地目录”和“就医地管理”的管理方式。随着异地就医制度推进，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地异地就医医疗费用支出规模也快速上升。

二、异地就医基金支付风险因素分析

1.异地就医基金支付增长过快因素以云南省为例，2017年全省省内异地就医直接结算420.62万人次，结算金额36.49亿，2018年全省省内异地就医直接结算507.73万人次，结算金额190.36亿，异地就医人群及基金支付规模增长较快，基金的支付压力和支付风险加大。究其原因：其一，我国人口的老龄化和城市化进程加快人口流动规模增长；其二，随着“基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算”和“放管服解决群众堵点问题”两大民心工程推进取得显著成果。参保人享受到更高效、便捷的异地就医服务，需求量得到释放；其三，改革开放经济快速增长，人民群众医疗保障待遇水平显著提高。人民对健康保障的需求也不断增加，就医需求增加，医疗费用增长过快。

2.引导参保人有序异地就医管理难异地就医过程中，参保人有序就医可以对合理利用卫生资源、提高异地刷卡及时结算成功率，减少参保地经办压力起到了促进作用。在异地就医过程中，阻碍有序就医的管理的难点：其一，人们选择异地就医地主要影响因素为医疗技术、疾病严重程度和就医成本，当参保人随意选择就医地的情况较多，将导致了卫生资源较为紧张的一线城市出现就诊量增加的情况；其二，异地就医待遇执行就医地支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。因各地基金统筹水平不同，支付标准不同，存在异地结算医疗待遇和参保地待遇结算差异情况，导致部分参保人就医后不愿选择刷卡联网直接结算，而采取现金垫付方式回参保地手工报销的情况，增加了参保地的报销经办压力，同时现金垫付的异地医疗费用审核、稽核成为经办管理的难点。

3.异地就医费用审核、稽核困难异地就医经办管理并没有统一标准的经办管理规范，各地医保经办部门对异地就医管理服务水平存在较大差异。在经办过程中存在费用审核不全面、实地稽核不到位的情况较突出。主要原因与各地医保管理机构经办人员数量不足，异地医疗费用审核、稽核力量较薄弱有关。现阶段社会医疗保险国家的医保经办管理人员与参保人员的平均比标准1：4000为较合理的范围，以云南省为例2018年医保经办管理人员服务比例为1：1.23万，经办人员严重不足。其次异地就医费用，尚未建立共享的经办服务信息共享查询平台，参保地实地审核异地就医费用成本高，难度大，且对异地就医过程中形成的不合理医疗费用监管困难和存在处罚缺失情况。

4.异地就医过程中道德风险难以防控异地就医过程中产生的道德风险，是指就医地医疗服务供给方和异地就医患者，通过各自掌握的信息优势所进行的有利于自身利益的机会主义行为。首先，从医疗消费行为分析来看，人们就医过程行为符合经济人假设模式，比如参保患者易出现夸大病情要求过度治疗的行为，在此情形下就医地医疗服务机构并非待遇支付主体，为了避免发生医患矛盾纠纷和稳定自己客户源，易出现尽量满足参保患者的就诊需求的行为；其次，异地就医现金垫付的医疗费用就医地监管缺失，参保地经办管理实地审核困难和处罚难以落实原因，医患双方共谋使道德风险高发；最后，由于异地门诊即时结算未开通，异地就医门诊费用成为不合理医疗费用产生的监管难点和费用上涨的新动力。

三、异地就医管理改进策略

1.加大异地就医政策宣传，引导参保人有序就医“放管服”政策落实后，各地医保经办机构简化了异地就医备案流程，备案渠道实现了窗口经办、电话备案、网络备案多渠道及时办理，极大地方便了参保人。便捷的异地就医服务前提是形成有序就医次序，加大异地就医管理制度的宣传，引导参保人合理就医，是形成有序就医的关键。同时，还应加强分级诊疗制度的宣传。我国居民对分级诊疗制度的知晓率还有待提高，参保人对分级诊疗的理解和支持是分级诊疗推行的关键。在参保人选择异地就医过程中，对分级诊疗的认识和态度直接影响其就医行为。分级诊疗制度的推进，对医疗卫生资源合理利用具有促进作用。只有形成公平、有序的就医次序才能起减轻基金支付压力和减少医保基金支付风险的作用。

2.异地就医及时结算平台仍需进一步完善异地就医及时结算平台开通后，在参保地备案成功后到就医地就诊后未能完成及时结算的情况也较多。及时结算失败反馈原因多与网络运行环境故障，致使网络中断、及报备信息错误等导致结算失败有关。畅通、高效的及时结算系统平台是保障异地医疗发生费用得到及时结算的关键。进一步优化、提升异地及时结算系统平台功能，保障信息数据稳定交换顺畅和及时对异地系统数据进行维护以提高及时结算效率。高效的及时结算效率，减少现金垫付费用的产生，可以大大降低基金的支付风险。此外，利用结算信息系统平台数据优势，进一步搭建跨系统资源信息共享的异地就医信息平台，让异地就医信息变得透明和可控。