太平洋医疗健康管理精选(九篇)

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第1篇：太平洋医疗健康管理范文

关键词：保险；　大数据；　精准营销

一、绪论

近几年在我国政府的大力支持下，大数据在促进国民经济发展的方面发挥着举足轻重的作用，对于保险业而言，大数据主要应用之一就是精准营销。精准营销是在以互联网为背景、大数据为基础，利用数据挖掘等技术，对产品和客户进行细分，深度挖掘客户的需求和产品的本质。在深度分析产品的基础上，做到营销精准、服务精准、产品精准，从而实现精准营销。在大数据背景下保险公司如何利用大数据进行精准营销，建立符合自身发展需要的精准营销体系，从而提高营销水平，将成为重要的研究方向。本文选取了华夏人寿保险和太平洋保险的重疾险进行对比分析，采用聚类分析法、数字化分析法分析顾客的消费倾向并建立数据系统，对于我国基于大数据建立保险行业的精准营销系统具有一定的参考意义。自大数据和精准营销理念提出以来，国内外的学者针对这两个问题展开了一系列的学术研究。在大数据方面，BillFranks（2009）、DursunDelen（2013）研究发现大数据可以帮助企业实现精准营销从而提高企业的商业价值。我国的学者马向东（2018）认为大数据对于保险营销来说，可以提升企业的风险管理能力、提高营销效率、为精准营销提供条件等。在精准营销方面，菲利普科特勒2006年首次提出了互联网精准营销这一概念，他指出在互联网的背景下，消费者可以和企业直接进行沟通从而实现精准化营销。AndreaHausmann（2010）认为社会化的媒体市场仍有较大的潜力，通过大数据能够对潜在的市场进行挖掘，从而为精准营销提供帮助。我国学者张烨平（2018）对人身保险方面大数据的精准营销进行了研究，并认为保险公司应该通过线上加线下的营销模式，对大数据精准推送的结果进行不断地检验。综合以上国内外对大数据和精准营销的研究来看，目前关于大数据和精准营销的研究仍不够深入，尤其是寿险公司的应用型研究很少。因此，本文重点对华夏人寿保险和太平洋保险的重疾险进行了对比分析，并提出了建立保险精准营销体系的设想和模型。

二、基于精准营销的产品对比

（一）公司简介华夏保险公司于2006年12月，经过中国保监会批准成立，总部位于中国北京市。目前设有分支机构673家，人员队伍超过24万。目前，公司注册资本金153亿元人民币，总资产4510亿元人民币。2017年底，总保费1753亿元，市场第五。2018年底，总保费2306亿元，市场第四位。中国太平洋保险（集团）股份有限公司，是在1991年5月13日成立的中国太平洋保险公司的基础上组建而成的保险集团公司，总部位于上海。太平洋保险2018年保费收入为2.6亿元，较2017年的1.5亿元提升近80%。从公司业务整体来看，太平保险公司产品较为全面，而华夏保险公司则主要集中在人身保险产品方面，具体产品分布如表1所示。

（二）产品对比本文选择华夏保险长春藤重疾险和太平洋金福人生终极险两款人身保险产品，从精准营销的角度对这两款产品进行全面对比。1.产品概述。华夏常春藤重大疾病保险是华夏人寿保险公司为年龄28天-55周岁的人群所设计的一款重大疾病保险。其保险期间为终身，保险金额分别为1-50万元不等，交费期间分别为5年、10年、15年、20年，缴费方式为年交。保费分别为92.5-24171元不等。共保障155中疾病，其中100种重症包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、终末期肾病等，20种中症包括中度脑损伤、中度风湿性关节炎、中度瘫痪等，35种轻症包括心脏瓣膜介入手术、单目失明、单耳失聪等。最高7.6倍基本保额。轻中重症多次理赔，最多理赔10次，最高理赔380万。同时兼具身故，全残，疾病终末期。享受高端医疗，可搭医保通，建立最强健康防线。理赔速度快，公司承诺5天之内理赔到位。太平洋金福人生重大疾病保险是太保安联人寿有限公司为18岁-65岁人群所设计的一款重大疾病保险。其保险期限为终身，保险金额为1-31万元不等，缴费期间分别为5年、10年、15年、20年，方式为趸交或期限年交。保费分别为97-6757不等。共保障160种疾病，其中105中重疾包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞等常见疾病，55种轻症包括罐装动脉介入手术、轻微脑中风后遗症等高发疾病以及身故保障及意外伤残（可选）。轻症最多三次赔付。对于各个年龄段制定针对性方案，对于成年人加入承认失能额外给付保障，对于老年人加入10种老年人高发特定重大疾病额外给付保障。在出保时能够给予更高保障。2.产品对比。从精准营销的角度出发，本文主要从投保年龄、保险期限、保险责任、保额、保费5个方面进行对比，具体对比内容如表2所示。这两款产品是目前保险市场上非常具有代表性的重疾险产品，通过以上对比我们发现：第一，华夏常春藤保险包括轻、中、重型疾病，但太平洋金福人生进包括轻型，重型疾病。第二，整体费率金福人生保险较低，同时金福人生保险中包含的疾病种类较多。第三，金福人生保险包括多种特定保险金，比如成人失能保险金，老年特定重大疾病保险金、特定疾病额外给付保险金等等，常春藤重大疾病保险则不包括。因此，如果是老年人投保，建议投保太平洋金福人生保险，如果需要保费高一些的保险，建议投保华夏常春藤保险。如果是新生儿投保，建议投保华夏常春藤保险，因为其投保年龄可达28天-55周岁。

第2篇：太平洋医疗健康管理范文

1859年美国内战尚未结束，纽约一对茶叶迷小伙子在码头上开了一家茶叶店，取名“泛美茶叶公司”，他们从货船上直接提货，省去了中间环节，并以低于市场价一半的价格销售，每天，他们驾着标志性红色的马车招摇过市，将商品送到顾客家中，并以此为自己做广告宣传。这家小店以自己独特的方式为人们带来更为经济的茶叶消费，因此也受到人们的追捧，100年后，这个当年的小茶叶店，在全美发展了15000余家分店，成为当时世界最大的零售组织和美国最大的公司之一，这家小茶叶店就是连锁商业的鼻祖——泛大西洋与太平洋茶叶公司。

时至今日，中国连锁经营已经度过了28个年头，不仅形式从当初的直营连锁拓展到直营连锁、特许连锁与自由连锁并存，涉足的行业也从最初的零售业拓展到餐饮、医疗、服务，甚至家电、汽车、家具等。

连锁经营作为一种现代商业运作方式，以其独特的经营机制显现出强大的生命力。这种模式不仅为企业提供了一条成长壮大的高速路，为投资者保障了更为稳健的投资收益，也让消费者享受到更为放心的消费环境。美国商务部的统计也表明，独立开办公司的业主，成功率不到20%，而加入连锁体系开办的企业，成功率高达90%。在经济迅猛发展的今天，以消费者为中心的市场模式已是大势所趋，而连锁合作正适应了这种模式的变革，在美国，平均每六分半钟就有一家连锁店开业，在马来西亚、新加坡等国，连锁经营甚至已上升为其国策。

第3篇：太平洋医疗健康管理范文

口腔产业及中国口腔产业现状与前景(91)

消息

全国口腔卫生工作研讨会在杭州中国口腔医学信息 召开(92)

中国居民口腔疾病发病率依然很高(96)

全球华人口腔医学大会“与您携手共创未来”中国行上海站活动完美落幕(97)

新“上海市公共卫生3年行动计划”——小学生将免费获口腔预防性治疗(97)

2010年上海仁爱国际口腔种植新技术研讨会在沪召开(97)

美国口腔病理学会主席JohnM．Wright教授到北京大学口腔医学院交流讲学(98)

中国台湾大学医学院孙安迪教授到北京大学口腔医学院中医黏膜科进行学术交流(98)

“卫生部第Ⅲ类医疗技术·放射性粒子近距离治疗口腔颌面——头颈部恶性肿瘤技术学习班”成功举办(99)

武汉大学口腔医院首届“院长日”为患者现场解惑(100)

国内口腔文化发展引动无限商机(100)

北京口腔医学会民营口腔医疗分会成立(100)

中国社区口腔卫生服务新模式试水四川(101)

西南首个医疗器械产业联盟在成都成立(102)

《中国口腔医学信息》杂志学生采编部召开第2次工作会议(103)

华西口腔医学院第8届暨四川省第11次口腔医学学术会在蓉举行(104)

邱蔚六、张震康、王大章3位教授荣获国际牙医师学院杰出院士称号(104)

四川省第1届民营口腔工作委员会成立大会召开(105)

华西口腔医学院举行《华西口腔百年史话》第2版发送仪式(105)

专栏

林则——中国现代牙医学之父齐霞(93)

人物

中国口腔医学信息 琼宴话百岁，桃李芬芳仙龄比松鹤，福寿无疆——热烈庆祝张琼仙教授100岁华诞暨从医执教60周年(106)

会议通知

2010年第8届中国（上海）国际医疗器械用电机展览会将举办(107)

2010年第8届中国（上海）国际医疗器械展览会将举办(107)

2011年中国（西部）第10届国际口腔设备与材料展览会暨口腔医学学术会议将举办(107)

2011年中国东北第13届国际口腔器材展览会暨学术交流会将召开(108)

口腔医学专业在特大自然灾难中的作用李刚(45)

学生园地

华西口腔“超级牙医”系列活动隆重开幕(49)

河北医科大学口腔医学院召开大学生就业形势研讨会(66)

山东大学口腔医学院举行全运会城市志愿者选拔活动(66)

湘雅口腔医学生论坛介绍(66)

专栏

华西口腔医学院地震周年举办“重建家园·成长树”感恩主题活动(50)

纪念5·12地震1周年——华西口腔医院深切悼念5·12汶川特大地震遇难同胞(50)

震后端午有感谢蟪旭齐霞周陈晨王骏(51)

震撼的启示——5·12周年有感刘敏川(51)

消息

第四军医大学口腔医学院成功为“坑面女”王娜实施第3期手术(52)

第12届《中国口腔医学年鉴》编委会在四川大学华西口腔医学院举行(53)

《InternationalJournalofOralScience》（UOS）创刊(53)

全国第4次口腔微生物译名会在四川大学华西口腔医学院举行(54)

“2009年中国国际口腔医学大会暨设备器材展览会”和“2010年厦门全球华人口腔医学大会”信息(54)

第4次全国涎腺疾病学术会议在沈阳举行张健(55)HttP://

松龄鹤寿誉满杏林——四川大学华西口腔医学院牙体牙髓科隆重庆祝岳松龄教授从医执教60周年暨90华诞张绮孙宁远(56)

第8届中国西部口腔医学学术会议隆重召中国口腔医学信息 开李春洁姚洋(56)

德艺双馨光辉永年——热烈庆祝四川大学华西口腔医学院颌面外科王翰章教授90华诞暨从医执教60周年孙宁远张绮(57)

中国口腔医学博物馆开馆甘雪琦姚洋李春洁(58)

亚历山大正畸巡讲在杭州举行郑菲菲(59)

2009年益达校园口腔健康教育计划全面启动(59)

吉林大学口腔医学院种植中心举办吉林省种植技术学术交流研讨会(59)

山西省医师协会口腔医师分会1届3次会议在山西省口腔医院召开邓菁菁(60)

中国台湾长庚纪念医院陈国鼎教授受邀访问西安交通大学口腔医院(60)

浙江大学研究生赴美国参加国际IADR会议张忻(62)

会议

第2届国际牙科研究协会泛亚洲太平洋联盟会议暨第1届国际牙科研究协会亚洲太平洋地区会议通知(61)

东北3省第10次口腔医学学术会议通知（第1轮）(61)

第9届贺利氏杯展评通知(62)

继续教育

牙周炎与全身健康关系暨牙周基础治疗病案分析研讨会将举办(63)

“残根残冠保存修复新技术学习班”开班通知(63)

颞下颌关节紊乱病及口颔面疼痛的基础与临床进展学习班将举办(63)

《根管治疗临床指南》出版(4)

《牙颌畸形的正畸早期矫治》出版(6)

《实用口腔诊所管理实践》出版(6)

《图解牙周美容外科实用技术》出版(13)

会议

中国和东南亚地区应用氟化物促进口腔健康研讨会会议纪要荣文笙（整理）(5)

第12届国际口腔修复学院（ICP）学术大会参会纪要姜婷(7)

消息

2007年中国国际口腔修复与种植技术学术大会暨材料器械展览会（天津）闭幕(8)

2007年“日进杯”口腔工艺技术展评暨全国口腔医学技术教育论坛简讯(9)

2007年“日进杯”口腔工艺技术展评获奖信息(10)

2008年中国国际口腔医学大会暨设备器材展览会学术交流与培训班通知(11)

2008年中国国际口腔医学大会征文通知(13)

热烈祝贺华西口腔医学院王翰章教授获第4届中国医师协会“中国医师奖”(14)

“第4届中国医师奖”颁奖典礼在京召开王兴等4名口腔医师获奖(14)

华西口腔医学院2007年“华诞续章相约口腔”迎新晚会举行刘瑶高倩华(15)

中国口腔医学信息 陕西省口腔医学会成立(16)

日本广岛大学赤川安正教授来华西口腔医学院访问暨进行学术交流(16)

教育部口腔医学专业教学指导委员会第1次全体会议在华西口腔医学院召开杨尚春(17)

华西口腔医学院李杨同学参加美国国际整形组织举办的业务培训项目(17)

第4篇：太平洋医疗健康管理范文

关键词：商业保险公司；社会医疗保险；管理模式

Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.

Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model

中图分类号：F840.625 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2013）11-0076-04

收稿日期：2013-10-15

基金项目：本文得到江苏省高校优势学科建设工程资助项目审计科学与技术预研究课题（YSXKKT14）、江苏省高校哲学社会科学重点研究基地金融风险管理研究中心（苏教社政[2010]9号）资助。

作者简介：张杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究员，经济学硕士，南京审计学院金融学院教师，研究方向为财务与金融创新。

一、我国商业保险公司与社会医疗保险的现状

近年来，随着我国国民经济的发展以及改革开放的深入，建立并完善医疗保险成为关乎国计民生的发展计划，对于保障我国居民的生活稳定、促进社会发展有着十分重要的意义。

目前，我国很多地区开始进行商业保险公司参与社会医疗保险管理的有关实践，就现阶段来看，在全国范围内已经形成4种具有代表性的保险运作形式，包括湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式。

（一）湛江模式

为了提高基本医疗保障体系的覆盖率，2008年7月，湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”，在该种运作体系中，由政府与人保健康同时参与运作，这就基本实现城镇居民、农村居民、公务员的统一参保，覆盖人群已经超过湛江市人口的85%。湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“个人缴费联合政府补贴”的形式，其保险基金包括家庭账户和统筹账户两个部分，统筹账户中部分支付业务由人保健康进行管理。其缴费的30%用于直接购买大额医疗补助保险，其余的70%则用于购买基本医疗保险。考虑到商业保险机制具有风险控制的特征，因此，其保险限额也提升至2万元。根据湛江市参保档次进行计算，居民每年只需要缴纳20—50元的费用，社保局就可以提取其中的6—15元来购买人保健康的补充医疗保险。湛江模式有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定点医院之间的优势互补，因此，湛江模式也是商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的成功典范。

（二）新乡模式

新乡模式于2004年4月正式启动，该种模式由新乡政府与中国人寿保险股份有限公司合作完成，市政府设置新型农村合作医疗小组，负责辖区内部医疗的宣传、组织领导以及发动工作。中国人寿保险股份有限公司则负责基金的运营和管理，包括新型农村合作医疗基金清单的审核、医疗专用账卡的建立、支付手续的编审、补助的审核、基金的管理等，并为各个县、市、乡、镇提供补助支付窗口，为居民提供相应的医疗保险服务。其运行模式为：政府出资委托保险公司负责医疗基金管理和支付的业务，保险公司则负责案件审核、理赔和支付服务。这种直接利用保险公司管理平台和服务网点的模式降低了政府经营管理的成本，减轻了政府办公机构的压力，缩短了案件的审核时间，改善了结算工作流程，减轻了居民的负担。该种模式已经得到了当地政府和居民的认可，截止到2012年底，新乡市新农合参保率已经超过99%，取得了良好的效益。

（三）江阴模式

江阴模式最早源于2001年，在当时，江阴市政府就在全市范围内启动新型农村合作医疗制度，建立了一种政府推动、保险机构运作、行政部门监控、覆盖城乡的农村医疗保障体系，承保方为太平洋人寿保险公司江阴分公司，制度实施当年，参保覆盖率已经超过85%。该种模式的运作思路为：商业保险公司与政府部门签订契约，其中，商业保险公司负责医疗保险业务的运营，政府部门则负责整个医疗基金的征收，并对医疗制度各个当事者进行规范和监管。实际上，这种制度的本质就是新型农村医疗商业保险公司的一种受托管理模式。该种模式的基金实行的是一种两条线收支和管理的模式，保险公司可以充分地发挥出其专业优势，对补偿标准进行科学的测算，并成立业务管理中心，对整个基金的运作实施全面的领导。整个基金的运作模式实施的是一种“单独立户、封闭运作、专款专用”的形式，保险公司不享受基金收益，也不需要承担基金风险，其管理费用也主要由财政支付。

就现阶段来看，江阴模式参保对象已经扩大至外来务工人员，保障功能也由医疗保障全面扩大至健康保障，同时，保险公司也以农民的需求为出发点，实施门诊补偿和返还制度，完善了关于大病的补偿制度。在这种模式下，保险公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件设施和软件功能得到了不断的完善，居民满意度得到有效的提高。

（四）厦门模式

厦门是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。早在1997年，厦门市政府就出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，商业保险部分由太平洋人寿保险公司厦门分公司承保。厦门模式的职工补充医疗保险以一种“集体参保”的模式实行，超出的部分由太平洋人寿保险公司承担，保险公司则根据“社会化管理及商业化运作”的方式实施保障。具体的方式为：太平洋人寿保险公司厦门分公司负责商业补充保险部分，职工医疗保险中心为投保人，为居民参保，居民医疗花费在4万元以内，由专项资金负责，超过4万元以上则由商业保险公司支付90%、个人支付10%。实质上，厦门模式实行的是一种“征、管、监”三权分离的运作模式，保险资金由政府部门征收和筹集，在劳动部门、卫生局和社会保障局的监督下，保险公司为居民提供一种第三方的管理服务，这就在很大程度上提升了保险资金的利用效率。在近年来全民医保工作的推进下，为了提供更加完善的服务，保险公司也不断地加强信息化服务体系的建设，目前，已经全面实行网上审核报销流程，理赔时间也大幅缩短，取得了良好的成效。

二、几种典型商业保险参与社会医疗保险管理模式的比较

湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是这几种模式将政府和市场主体的优势充分地发挥出来，这不仅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能够提高居民的满意度，下面就综合几种模式的特征进行深入分析。

（一）商业保险公司参与社会医疗保险业务类别的划分

1. 商业保险参与城镇居民新农合医疗保险。在以上几种模式之中，厦门模式的覆盖面更加广泛，而江阴模式与新乡模式的运作效果更加显著，这两种模式的差别不大，均为政府主导监督和检查，保险公司提供服务，在这两种模式下，保险公司并不需要承担亏损的风险。其实质就是由政府购买保险公司服务来实现为居民提供专业的一种过程，与传统的模式相比，这种新型模式具有一种显而易见的优势。湛江模式即将居民医疗保险与新农合合并运行的模式，保险公司同时参与到整个运作过程中，这就实现了城镇居民、农村居民、公务员、城镇职工统一参保的目标。湛江模式是继厦门模式后又一个成功的运营模式。

2. 商业保险公司参与基本医疗和补充医疗保险。厦门模式与湛江模式是一种典型的通过基金管理进行运作的模式，两者相比而言有一些不同。在厦门模式中，商业保险公司承担补充医疗保险的业务，从1997年起，厦门市就在不同的居民中推广了这种保险模式，到2012年底，厦门市城镇职工、城乡居民补充保险已经全部由平安保险厦门分公司承担。在湛江模式中，已经建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅的一种全民医疗保障体系，人保公司湛江分公司同时参与基本医疗和补充医疗保险的服务。

（二）商业保险公司参与社会医疗保险方式的划分

1. 基金管理型。基金管理型也称之为委托管理型，该种模式即政府将保险业务委托至保险公司，与保险公司签订协议，由保险公司为居民提供服务。在基金管理模式下，保险公司不需要承担风险，只要按照政府部门的规定进行报销、结算、审核即可，保险基金的透支风险和基金赤字均由政府承担。新乡模式、湛江模式均属于基金管理型。

2. 保险合同型。保险合同型也称之为社会再保险型，即政府使用筹集的资金为参保人投保的一种形式，在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后，政府与保险公司签订正式协议，保险公司即可按照协议规定为投保人提供服务，在这种模式下，基金的透支风险需要由保险公司自行承担。江阴模式就是典型的保险合同型。

3. 混合型。混合型的方式是一种介于保险合同与基金管理方式之间的新型模式，保险公司负责保险基金的运作，并收取一些费用，在这种模式下，基金的风险由保险公司和政府按照相应的比例进行分摊，保险公司与地方政府共同承担基金的投资风险。厦门模式就是典型的混合型模式。

三、我国商业保险公司参与社会医疗保险机制的设计

结合国内外的经验可以得出，使用保险合同合作形式承办大病医疗补充保险，使用基金管理合作形式来承办居民基本医疗保险是一种理想的保险机制。

（一）保险合同型承办大病医疗补充保险

1. 政府需要承担的责任。首先，为了全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的模式，政府必须建立有效的竞争机制，同时要完善保险公司的准入和退出机制。良好的竞争机制能够促进社会保险的发展，也能够提升保险公司的危机感和竞争意识，这样才能够为居民提供更加完善的服务。此外，政府部门也要加强与保险公司的协商和沟通，明确好双方的责任以及保费的数额，并划分好社会保险和商业保险的具体保障范围。在范围的划分方面，可以借鉴湛江模式和厦门模式，但是具体的金额则要根据当地的经济发展水平，由政府部门和保险公司共同商定。在委托的过程中，政府要发挥主导地位，维护好参保的政策，保持好财政专户管理体制。

2. 政府要为保险公司的承保做好后续的宣传工作。如果保险公司只需要承担大病医疗保险，政府可以为其提供专项服务窗口和工作人员；如果保险公司医疗保险基金，政府可以为其提供统一的办公场所。同时，政府在平时的工作过程中也要帮助保险公司做好宣传工作，帮助保险公司拓展业务。此外，政府还要建立一种信息管理披露制度，将商业保险的账目公开，同时对医疗服务机构建立一种统一的测评标准，这样既可提升保险的透明度，也能够提高保险公司的服务质量。

3. 保险公司需要承担的责任。在与政府进行合作的过程中，保险公司需要派出专业的服务人员办理相关的业务，为居民答疑解惑，纠正医疗服务方的不法行为，同时也要发挥对医疗服务的定价权，选择适宜的医疗服务机构。就现阶段来看，我国医疗服务机构包括三级医疗机构、二级医疗机构和乡镇、社区医疗机构几种，保险公司可以根据实际情况与不同的医疗机构签约，这样就可以为居民提供一种优质便捷、价格合理的服务。

（二）基金管理模式参与城乡医疗保险

城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，保险公司也难以达到这种要求，将基金管理模式应用在其中就能够很好地解决这一问题，这种模式具体运行的注意事项包括：

1. 政府需要承担的责任。在该种模式中，政府要建立完善的竞争机制和保险公司准入、退出机制。目前我国参与社会医疗保险的保险公司数量很少，考虑到以后的发展，政府必须鼓励更多的公司进入这一市场中，将选择的权利交给居民。同时，政府也要建立完善的信息管理制度，拟定好管理费用。

2. 保险公司需要承担的责任。在基金管理模式中，保险公司仅需要负责支付和案件审核服务，在基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时地调整相关的政策。

四、促进商业保险公司参与社会医疗保险管理配套政策研究

（一）保险公司参与的积极性

目前，国外发达国家已经制定了一系列的措施来促进商业保险公司参与社会医疗保险，但是我国相关的政策还不够完善，为此，在下一阶段可以制定如下的措施：

1. 采取税收激励政策。政府可以降低商业保险公司营业税的税率，对于承办的社会保险部分可以免征营业税，为了鼓励企业为员工购买医疗保险，可以对企业采取税费优惠的方式，提高企业主动参保的积极性，也能够保证企业员工的福利。

2. 改进医疗费用支付模式。就现阶段而言，我国多数地区仍然实行的是按项目付费的形式，虽然这种方式较为简便，但是难以适应社会的发展。实际上，医疗费用支付的形式直接影响着合作模式下商业保险公司的收益，因此，在下一阶段，必须要寻找出一种适宜的医疗费用支付模式。

（二）加强监管与扶持

1. 加强政府监管，进行科学考核。在下一阶段，政府可以对保险公司实施一种绩效考核的方式，通过定性和定量的指标进行监管，同时，根据指标数据对保险公司进行打分，根据考核的结果选择是否与保险公司继续合作。

2. 加强对保险公司的扶持。为了促进保险公司参与社会医疗保险，政府要建立完善的激励和约束机制，提升保险公司的服务能力。此外，政府要促进保险公司之间的良性竞争，建立准入和退出机制，提高保险公司的保障水平。

3. 建立完善的绩效评估体系。商业保险公司参与社会医疗保险会导致社会保险制度产生一定的变化，对基金管理也会产生一些影响，为了分析这些影响，需要将这些指标进行量化处理，这样就能够帮助政府部门及时地发现和解决商业保险参与社会医疗保险中存在的问题，并及时制定处理措施，为居民提供更加完善的保障。

参考文献：

[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究[D].西南财经大学硕士学位论文，2012.

[2]刘海兰，何胜红，张旭升，曾理斌.商业保险公司参与社会医疗保险的SWOT分析[J].卫生经济研究，2013，（6）.

[3]于保荣，王涛，杨帆.商业保险公司参与新型农村合作医疗业务的原因分析：基于6区县的案例研究[J].中国卫生经济，2012，（11）.

[4]冷明祥，胡大洋，张建军，万彬，程向前，陈蕾.商业健康保险公司介入社会医疗保险的可行性以及模式探讨[J].南京医科大学学报（社会科学版），2011，（8）.

[5]叶凌.商业保险参与社会医疗保险的理论分析[J].现代商贸工业，2008，（1）.

[6]张体华，徐怀祥.商业保险服务统筹城乡发展研究[J].西南金融， 2010，（2）.

第5篇：太平洋医疗健康管理范文

一、澳大利亚、新西兰的农村、农业基本概况

澳大利亚位于南太平洋和印度洋之间，面积769.2万平方公里，人口2200多万，其中74.2％是英国及爱尔兰后裔，亚裔占4.9％（其中华人、华侨约45万人），土著居民占2％。先后有来自全球120个国家、140个民族的移民来这里谋生和发展，是典型的移民国家，多民族形成的多元文化成为澳大利亚社会的一个显著特征。澳大利亚是世界上城市化率最高的国家之一，城市人口占全国人口75%，仅悉尼和墨尔本就集中了全国总人口的三分之一以上。澳大利亚是一个以农牧业、采矿业和制造业为主的国家，盛产羊、牛、小麦和蔗糖等农产品。农牧业以小麦、养羊为主，全国农牧业用地约4.8亿公顷，农业人口人均农牧业用地27公顷，农业人口占全国人口的6%。

新西兰位于太平洋西南部，面积约27万平方公里，人口410多万，其中欧洲移民后裔占78.8%，毛利人占14.5%，亚裔占6.7%。新西兰最大的城市和第一大商港是奥克兰，人口近80万，是国家最大的工业中心和国际交通枢纽。新西兰是以农牧业为主的国家，畜牧业、园林都包括在农业中，在这个大农业中，从事农业的人口才10%，但农牧业的各种产品收入约占整个国民收入的四分之三，国家60%的外汇收入是这个大农业创造的，仅畜牧业就占到农业总产值的80%左右，从事畜牧业的人口占农业人口的80%。另外，新西兰还是世界上最大的鹿茸生产国和出口国，生产量占世界总产量的30％。

澳、新两国的农牧业生产基本上是以农场为单位来组织进行的，生产规模一般在400至500公顷，农牧业生产的全过程全部实现了机械化，且农业的劳动生产率非常高，一个饲养了几千头牲畜的农场，仅需3至7名工人。作为高城市化率的国家，澳、新的大部分农业从业者都居住邻近农场的大、小城市，仅有少量的农业人口分布在广大农村地区。居住在农村的人口又往往以一个个农场为居住单位，所以居住相对分散，两户之间相隔几公里，十几公里，甚至几十公里是很正常的事，基本上很难找到与我国类似的人口聚集的农村社区。

二、澳、新基层社会管理体制的主要情况

澳、新都是英联邦国家，实行议会内阁制，由议会中占多数的党派执政。澳大利亚同时又借鉴了美国式的联邦制，成立了联邦制国家，实行联邦与州分权。全国分为新南威尔士、维多利亚、昆士兰、南澳大利亚、西澳大利亚和塔斯马尼亚六个州，首都直辖区和北领地两个地区（领地），此外还有诺福克岛等一些零散的海外领地。各州有自己的议会、政府、州督和州总理。澳大利亚实行联邦、州和地方三级政府管理体制，联邦议会和政府负责处理涉及全国利益的外交、国防、移民、高等教育、就业和社会福利等事务。州议会和州政府补充联邦政府的活动。全国有大约700个地方政府实体，各地方政府的权力和职责不尽相同，但一般主要负责城镇规划、建筑标准的监控、基础设施的建设和维护、公共健康与卫生、公共图书馆和社区娱乐休闲设施等。

新西兰1840年成为英国的殖民地，19xx年新独立，成为英属自治领，政治、经济、外交仍受英控制。1947年成为主权国家。新西兰每三年选举一次议会。议会控制公共财政及制定法律。总理领导新西兰政府。总督和部长组成的行政会议是法定最高行政机构。行政会议由总督主持，总督缺席时由总理或高级部长主持。总督行使权力必须以行政会议的建议为指导。内阁掌握实权。新西兰全国分为12个大区，下设有74个地区行政机构，其中包括15个市政厅、58个区议会和查塔姆群岛议会。

第6篇：太平洋医疗健康管理范文

近日，《新民晚报》上出现一则报道，今年26岁的媛媛(化名)两年前在新加坡读书，当年8月放假回到上海，她到上海一个整形门诊部做了“驼峰＋韩式隆鼻＋韩式重睑”美容整形手术。手术后约10天，媛媛的鼻背部皮肤红肿胀痛，并有带血分泌物从切口流出，被诊断为鼻部感染。但门诊部只做了庆大霉素等抗感染治疗，感染症状一直未被控制住，结果留下后遗症。之后媛媛又患上精神分裂症，需要终身服药。媛媛的妈妈为此告上法庭。今年10月23日，上海黄浦区法院认定，该门诊部在对媛媛实施鼻矫形术及术后发生感染治疗过程中存在过错，应承担全部责任；但其过错与媛媛多发性骨折及精神疾病之间无法律上的因果关系，媛媛家人也未提供相关证据证实。故法院作出一审判决，要求被告赔偿原告各类损失2.4万余元。

美丽整形也有风险

俗话说，爱美之心人皆有之。而随着经济的发展和医疗技术的进步，为美丽而去“挨刀”整容的人也越来越多，既有年轻人也有中老年人。但毕竟这样的手术无法保证百分之百的成功，像媛媛这样因整形中或手术后发生感染、意外或失败而落下后遗症的案例，也是层出不穷。

比如常见的整形项目，包括植皮手术、隆鼻、割双眼皮等，目前正规医院的平均手术成功率虽然在98％左右，但总有一些意外。以隆鼻为例，人体对外来植入的假体会有一种排斥，绝大多数人的反应是轻微的，几天之内就会适应。但极少数人排异特别严重，即使手术成功，效果明显，也会给以后埋下隐患，这类人大概占到2％～3％。

还有因为意外事故，比如烧伤，而进行的植皮等美容整形手术，则特别容易引起事后感染，继而留下后遗症。

面对在寻求美丽的过程中可能发生的意外，不少精明的消费者想到了保险。可是，到底哪些保险可以为整形失误风险买单呢?

整形相关保险有四类

据了解，目前国内市场和美容相关的保险主要有4类，可以针对不同的问题，为整形过程中不同的主体提供保险，最终都可以直接或间接保护接受整形美容手术的消费者之利益。

一种是产品责任保险，由假体生产厂商购买。比如隆鼻、隆胸所用的假体等，如果因为质量问题发生破裂、变形等问题，“患者”可以得到保险赔偿。目前，中国人保财险、平安财险等大的险商都能为生产商提供相应的产品责任险。但对消费者来说，很难保证自己使用的假体都有保险。而且整容过程中，除了假体安全问题，还有很多其他的风险是与假体安全质量无关的。

第二类是医师、美容师职业责任保险，也就是整形医生、美容师等在因工作上的疏忽或过失造成美容者人身伤害或财产损失而依法应承担的经济赔偿责任的保险。这种保险，由医院或医生自行购买，作为消费者很难把握自己的主刀医生有没有上过这一责任险。

第三类就是意外整容保险。这是指在投保人发生意外情况，如遭受烧伤、重度灼伤或交通意外事故等情况下，必须进行整容整形手术。在这种情况下，保险是可以赔付整容费用的。这一类保险相当于一种意外医疗类保障。

除了意外情况下被动去做整容整形手术可以保险，普通情况下为了寻求更姣好的面容与身材而去主动做整容整形手术的个人能否投保呢?比如说做激光矫正手术、割双眼皮、美胸等手术?最近，国内终于有保险公司开发了该类型的保险，那就是太平保险新推的整容险系列。

其中第三和第四类保险都是个人消费者可以直接投保的，我们不妨仔细看一看。

意外整容险可在女性险中寻找

记者通过仔细访问和查询发现，意外整容整形保险目前主要都是内含在女性险中。虽说只能保意外整容，但这足以让不少爱美的女性为之心动。

比如，泰康人寿曾推出的“美容保险”，其实是泰康“丽人险”中的保险责任中内含了一项意外整容植皮手术保险――如果遭受意外伤害或意外烧伤，需要接受整容植皮手术治疗时，该保险可以提供保险金额内全额报销其实际合理手术费用，最高限额以基本保险金额为限。太平人寿也曾在其女性疾病附加险中为面部整形手术提供保险。而曾经被奉为“经典女性险”的中宏“多姿多彩人生”系列女性险，还有友邦“护花神女性险”也包含了女性意外整形保险保障。

但因为2006年9月1日起《健康保险管理办法》的实施，上述女性险目前都已停售。现在市场上在售的女性险中也有几款产品中包含了女性意外整容整形保险保障。

比如太平洋安泰人寿的“美丽人生”女性保障计划由两款独立的险种组成，分别是美丽人生两全保险和附加美丽人生定期重大疾病保险。以30周岁女性投保10万元保额的“美丽人生”保障计划为例，选择20年期缴费，年缴保费3630元，除了一系列全面的保障外，如果投保人因遭受意外伤害事故导致面部严重毁损，并在意外伤害事故发生之日起180天内接受了面部整形手术治疗，则将获得意外面部整形手术保险金2万元。

泰康人寿目前还有一款“附加花样年华女性健康险”是针对成年女性设计的。根据该保险条款规定，除了对常见的重大疾病提供保障外，投保人如果不幸遭受意外伤害需要接受整容植皮手术，也可以在保险金额范围内100％报销其实际发生的手术费用。

但太平洋安泰和泰康这两款产品目前只能为因意外事故影响容貌美观而需要进行整形手术的女性提供保障，并且整容部位仅限脸部，还不能为主动追求容貌完美的女性所进行的医疗整形手术风险提供保障。

“主动”的美容整形保险已出炉

为了爱美主动去做整容整形手术的消费者，现在也可以主动选择相应的保险了。目前市场上只有太平保险推出了“整容手术系列险”，包括眼部、鼻部、颌面、、吸脂整形手术5款产品，此外还有一款准分子激光眼科手术安心保险，投保人可根据整形部位的不同有针对地挑选。

以太平保险“鼻部整形保险”为例，如果被保险人因麻醉或鼻部整形手术意外原因导致死亡的，给付保险金额全数；若被保险人因接受麻醉或鼻部整形手术180日内以该次麻醉或手术为直接原因致残，保险公司按人身残疾等级规定的给付比例及保险金额给付保险金；如果被保险人因接受鼻部整形手术而发生下列并发症并符合其相关规定情形的，保险公司按下列约定给付并发症保险金：被保险人因接受鼻部整形手术而在手术区域发生需要手术引流的严重化脓性感染的，给付保险金额的10％；被保险人因接受鼻部整形手术而发生手术区域皮肤溃破且溃破面积大于等于2cm2的，给付保险金额的15％；被保险人因接受鼻部整形手术而造成无法恢复的鼻子歪斜、感染变形、硅胶脱出等情况之一的，给付保险金额的20％；被保险人因接受鼻部整形手术而造成面部神经损伤至面瘫的，给付保险金额的40％。

像本文开头所述中媛媛那样的案例，如果能事先投保这类保险，就可以获得一些保险金，帮助其实现积极治疗。

具体来看，这6款产品的保险期限为90～180天。其中，眼部整形手术每份保费20元，每份最高保险金额为l万元；其余4款整形系列产品每份保费100元，每份最高保险金额5万元；激光眼科手术险每份保费50元，每份最高保险金额10万元。每款产品每人最多可投保2份。

第7篇：太平洋医疗健康管理范文

一、澳大利亚、新西兰的农村、农业基本概况

澳大利亚位于南太平洋和印度洋之间，面积769.2万平方公里，人口2200多万，其中74.2％是英国及爱尔兰后裔，亚裔占4.9％（其中华人、华侨约45万人），土着居民占2％。先后有来自全球120个国家、140个民族的移民来这里谋生和发展，是典型的移民国家，多民族形成的多元文化成为澳大利亚社会的一个显着特征。澳大利亚是世界上城市化率最高的国家之一，城市人口占全国人口75%，仅悉尼和墨尔本就集中了全国总人口的三分之一以上。澳大利亚是一个以农牧业、采矿业和制造业为主的国家，盛产羊、牛、小麦和蔗糖等农产品。农牧业以小麦、养羊为主，全国农牧业用地约4.8亿公顷，农业人口人均农牧业用地27公顷，农业人口占全国人口的6%。

新西兰位于太平洋西南部，面积约27万平方公里，人口410多万，其中欧洲移民后裔占78.8%，毛利人占14.5%，亚裔占6.7%。新西兰最大的城市和第一大商港是奥克兰，人口近80万，是国家最大的工业中心和国际交通枢纽。新西兰是以农牧业为主的国家，畜牧业、园林都包括在农业中，在这个大农业中，从事农业的人口才10%，但农牧业的各种产品收入约占整个国民收入的四分之三，国家60%的外汇收入是这个大农业创造的，仅畜牧业就占到农业总产值的80%左右，从事畜牧业的人口占农业人口的80%。另外，新西兰还是世界上最大的鹿茸生产国和出口国，生产量占世界总产量的30％。

澳、新两国的农牧业生产基本上是以农场为单位来组织进行的，生产规模一般在400至500公顷，农牧业生产的全过程全部实现了机械化，且农业的劳动生产率非常高，一个饲养了几千头牲畜的农场，仅需3至7名工人。作为高城市化率的国家，澳、新的大部分农业从业者都居住邻近农场的大、小城市，仅有少量的农业人口分布在广大农村地区。居住在农村的人口又往往以一个个农场为居住单位，所以居住相对分散，两户之间相隔几公里，十几公里，甚至几十公里是很正常的事，基本上很难找到与我国类似的人口聚集的农村社区。

二、澳、新基层社会管理体制的主要情况

澳、新都是英联邦国家，实行议会内阁制，由议会中占多数的党派执政。澳大利亚同时又借鉴了美国式的联邦制，成立了联邦制国家，实行联邦与州分权。全国分为新南威尔士、维多利亚、昆士兰、南澳大利亚、西澳大利亚和塔斯马尼亚六个州，首都直辖区和北领地两个地区（领地），此外还有诺福克岛等一些零散的海外领地。各州有自己的议会、政府、州督和州总理。澳大利亚实行联邦、州和地方三级政府管理体制，联邦议会和政府负责处理涉及全国利益的外交、国防、移民、高等教育、就业和社会福利等事务。州议会和州政府补充联邦政府的活动。全国有大约700个地方政府实体，各地方政府的权力和职责不尽相同，但一般主要负责城镇规划、建筑标准的监控、基础设施的建设和维护、公共健康与卫生、公共图书馆和社区娱乐休闲设施等。

新西兰1840年成为英国的殖民地，19XX年新独立，成为英属自治领，政治、经济、外交仍受英控制。1947年成为主权国家。新西兰每三年选举一次议会。议会控制公共财政及制定法律。总理领导新西兰政府。总督和部长组成的行政会议是法定最高行政机构。行政会议由总督主持，总督缺席时由总理或高级部长主持。总督行使权力必须以行政会议的建议为指导。内阁掌握实权。新西兰全国分为12个大区，下设有74个地区行政机构，其中包括15个市政厅、58个区议会和查塔姆群岛议会。

澳大利亚、新西兰的市政府或地区行政机构是最低层次的社会事务管理机关，基本上相当于我国的乡镇，但又兼具我国村委会的某些功能。市政府一般只管部分地方社会事务，区域性公共事务由州政府实行州内条条管理，如社区间的主要道路、消防、紧急救护、社会治安和小学和中学教育，而联邦政府管理社会保障、公民就业和公共医疗等。市政府直接面对居民，在居民与市政府间再没有中间机构。所有房地产业主及在社区登记选民资格的年满18岁的公民，都有选举市长和市议会委员的权利。市长和市议会委员来自社会的各个阶层、各种职业。居民、服务机构和部门、地方企业都是公共管理的责任者，所有居民都有权参与市政府的决策过程，也有权参加市政议会。地方政府最为重要原则就是保障辖区居民在公共管理中的参与权、知情权、管理权和监督权，以便帮助市政府在公共管理上准确和有效地做出决策。市政府必须保证辖区内所有成员在生活中享有平等机会，平等地参加市政府的决策过程、服务和计划。为了做到这一点，一般市政府都采用多种语言印发多种出版物，如杂志、周报、年度报告等向居民免费发放。

三、澳、新基层公共服务的发展及其成就

澳大利亚、新西兰都是高税收、高福利的国家，社会贫富差距很小，基本上形成了覆盖全国社会福利网，包括广大边远地区。社会福利种类多而齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴，如家庭津贴、失业救济金、生育津贴、免疫津贴、家长补助、子女补助、托儿津贴、住房补助、残疾儿童津贴、护理人补助、土着青年助学金、偏远地区儿童补助、健康护理卡、老年津贴、鳏寡津贴、残疾人津贴、老年优惠卡、老年健康卡、电话补助、退伍军人津贴、孤儿养育津贴、领津贴者的教育补助，等等。1997年，澳大利亚专门成立了一个新机构，名为“联络中心”，是政府出资设立的非赢利性事业机构，它负责原先由联邦政府几个部所承办的一系列社会工作。这个全国性的网络注意为边远地区服务，并安排为土着人和托雷斯海峡岛民解决困难的工作方案。联络中心的总部设在首都堪培拉，在全澳各地社区有1000多个服务网点，提供的服务项目多达70多项。该机构的主要任务之一就是受家庭与社区服务部委托发放养老金，负责养老金领取人的情况登记、费用申报和通知发放，工作一直做到家庭，同时负责收集汇总全国养老金申领发放信息。联络中心的设立，使政府从繁杂的具体事务中解脱出来，形成了一个从中央到地方、从城市到乡村、从社区到家庭疏而不漏的社会服务网。

当然，城乡发展的差距在澳大利亚和新西兰也同样存在，资金、人才、公共资源等也容易从农村流向城市，带了农村老龄化、公共服务落后等一系列现象。在澳大利亚，由于地域广阔，人口稀少，环境复杂，地理社会多样化，许多地方相距遥远，有的甚至与人口聚集区相隔绝，缺乏社区服务和交通设施，教育和就业机会少，农民生活时常感到寂寞和无助，平均每四天就有一农民自杀。

四、澳、新基层社会管理经验的启示和借鉴

由于国情不同，我们不能照搬他们的模式，但公共服务的理念和某些管理方式，对我国的农村基层管理和农村社区建设有一定的启示和借鉴的意义：

一是要大力发展各类农村民间组织。

澳、新在发展农村、农业的过程中，十分注意发挥农村各类协会的作用。以澳大利亚为例，该国的农业协会有140多年的历史。目前，全国共有各类农业协会2400个，成员200万人，遍布各地，不仅城市郊区有，而且边远的渔区也有，且形式多样。协会种类繁多，既有生活服务型的协会，也有生产服务型的协会；既有劳动合作的，也有资金股份合作的。协会的规模也大小不一，有十来户组成的，也有上千户甚至几千户组成的。协会既有全国性的，如新西兰肉类畜牧业协会；也有地方性的，如墨尔本谷物生产者联合会。协会由理事会进行管理，理事会成员按章程规定，定期选举，集体决定合作社重大事项，每个成员在协会事务中都有平等的发言权。协会的利润一般根据各成员与协会之间所达成的业务量进行分配。协会为社员统一购买农资，降低了生产成本；引进新品种和技术，指导农民提高产品产量和质量；通过培训、教育活动，改善社区的环境等。所以协会在帮助农民解决生产中的困难，增加农民收入，提高农民生活质量等方面发挥了重要的作用，可以说农民可以离开政府，但不能离开协会。由于协会发达，澳大利亚政府对农民的许多公共服务都是委托民间组织来完成的，这既提高了政府的行政效能，降低了行政成本，同时也造就了小政府大社会的格局。

二是要大力培养发展各类志愿者组织。

在澳大利亚和新西兰，志愿服务事业已成为人们的一种自觉行动，随处可见到各种不同的志愿者。他们在社会事务中，在居民的日常生活中都发挥了很大的作用，他们大到为缓解社会矛盾，促进族群和谐，小到为农牧民解决生活困难，做心理疏导等方面都发挥了积极的作用。在澳大利亚和新西兰，都有超过30%的居民参与志愿服务，这些志愿者把帮助他人、参加社会公益活动当成自己的一种精神满足和自我价值实现方式，不求回报的。而在我国，特别是广大农村，志愿服务还不普遍，或者说有的地方根本没有真正开展，而开展农村社区建设的关键一点就是要大力推进农村志愿服务，这确实需要政府切实加以引导呀。

第8篇：太平洋医疗健康管理范文

社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。

商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。

商业保险公司的“苦水”

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。

第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

智能化系统解决之道

健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。

智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。

智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。

智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。

智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。

智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。

由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。

在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。

智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。

此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。

案例：

太平洋补充医疗保险方案

全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。

有效监管面临挑战

太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。

与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。

集中式解决方案

该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。

该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。

此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。

理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。

为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。

客户收益

尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。

各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。

个人健康管理系统

■肖桦

个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。

KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。

KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。

第9篇：太平洋医疗健康管理范文

据瑞士再保险公司的Sigma杂志2009年第3期统计资料，2008年全世界保费收入为42700亿美元。其中,工业化国家占全世界市场份额的87.99％，新兴市场国家和地区占12.01%。中国在88个国家和地区中，综合保费排名由2007年的第10位上升到2008年的第6位，占3.3%。其中，中国寿险保费飙升40.9%，达到6658.40亿人民币（958亿美元），成为仅次于日本的亚洲第二大市场；非寿险保费稳健增长14.8%至3125.70亿人民币（450亿美元），全球排名从2007年第11位攀升至第10位，在亚洲依然排名仅次于日本。

1.中国保险业的优势分析

1.1保险业务持续发展，市场规模迅速扩大

保险业呈现出蓬勃发展的良好局面，在促进改革、保障经济、稳定社会、造福人民等方面发挥了重要作用。

1.2经营主体不断增加，市场体系进一步健全

多种保险机构并存、中外资保险公司竞争的保险市场体系逐步形成。

1.3体制改革不断深入，市场运行机制逐步完善

①是保险公司的股份制改革取得重大进展。2003年中国人保、中国人寿和中国再保险三家公司完成重组改制工作，中国人保、中国人寿先后在境外成功上市。2004年6月，中国平安保险(集团)公司以集团形式整体上市，成为我国第一家境外上市的金融保险集团。

②是稳步推进条款费率管理制度改革，保险产品的市场定价机制逐步形成，为充分发挥市场机制的作用提供了条件。

③是保险资金运用管理体制改革迈出重要步伐。2003年中国人保控股公司和中国人寿保险(集团)公司在改制的基础上分别成立了独立的资产管理公司，对保险资金实行专业化管理和集中统一运用。

④是实行产、寿险分业经营，我国保险业分业经营体制基本确立。

1.4保险功能不断丰富和深化

保险功能从传统的经济补偿，拓展到资金融通和社会管理功能。

①是较好地发挥了经济补偿功能。在一些重大灾害事敌发生后，保险公司及时赔付，在灾后重建、恢复正常的生产生活秩序等方面发挥了重要作用。

②是保险的资金融通功能日益明显。截至2004年6月末，保险资金运用余额9731.57亿元，为国家经济建设提供了大量资金。

③是社会管理功能开始显现。各保险公司普遍加强了防灾防损和社会保障等方面的服务，保险业承担起更多的社会责任。随着商业养老、健康和各类责任保险等业务快速发展，保险的社会管理功能逐步为人们所认识。

1.5法制建设得到加强，保险法律法规体系框架初步形成

1995年《保险法》颁布实施，2009年10月1日新修订的《保险法》正式实施。在现有法律和行政法规的框架下，中国保监会制定了多个保险规章和一系列规范性文件，为规范保险经营活动、保护被保险人利益、加强保险业的监督管理、促进保险业的健康发展提供了法律法规依据。

1.6保险监管体系基本形成，监管力量不断加强

1998年国务院成立中国保监会，对全国保险市场实行统一监管，在全国设立31个派出机构，初步建立了全国统一的保险监管组织体系。2003年，保监会调整为国务院正部级事业单位，并在大连、青岛、宁波等计划单列市设立保险监管局。同时，保险监管手段得到加强。保险信息化建设水平不断提高，偿付能力监管迈出实质性步伐，防范化解风险能力提高。

1.7对外开放逐步深入，国际交流与合作不断加强

①是外资保险公司业务范围和经营区域进一步扩大。

②是外资公司不断增加。2003年底，我国共有外资保险公司37家，62个营业机构；到2009年底，外资保险公司数量增至46家。

③是外资保险公司业务规模迅速扩大。2005年外资公司保费收入已占我国市场份额8.9%，外资公司总资产占我国保险公司总资产的2.3%。

④是内地保险公司积极开拓国际市场。目前中资保险公司在港澳、东南亚、欧洲和北美等地区，共设立39个保险营业机构和9个代表处。

⑤是保险对外交流合作得到加强。

2.中国保险业的劣势分析

2.1水平低且区域不均衡

保险深度是保费收入占国内生产总值的比重。它反映了一个国家的保险业在整个国民经济中的地位。据瑞士再保险公司的Sigma杂志2009年第3期统计资料，2008年全球平均的保险深度为7.07%，其中，工业化国家为8.81%，新兴市场为 2.72%。中国在88个国家和地区中排名第43位，保险深度远低于全球平均水平，维持在3.3%，其中寿险的保险密度为2.2%，非寿险为1.0%。

保险密度是指按全国人口计算的平均保费额。它反映一国国民受到保险保障的平均程度。据瑞士再保险公司的Sigma杂志2009年第3期统计资料，2008年全球保险密度为633.9美元,其中,工业化国家为3655.4美元,新兴市场为89.4美元。中国保险密度增长较快，但水平仍然较低，位于第66位，为105.4美元，其中寿险的保险密度为71.7美元，非寿险的保险密度为33.7美元。

我国保险业的发展还呈现出区域不平衡的特征。保费收入、保险密度、保险深度最高的地区分别是广东、上海、北京；上述指标最低的则是；指标值最高地区分别是最低地区的245倍、45倍和8倍，可见我国保险业发展的地域差距极大。

2.2保险市场不合理，寡头垄断特征明显

从中国目前保险市场情况分析，虽然经营主体不断增多，初步形成了竞争的格局，但是少数几家保险公司寡头垄断市场的特征仍十分明显。中国人民保险公司、中国人寿保险公司、平安保险公司、太平洋寿险、太平洋产险五大保险公司已经占有中国保险市场份额的95%。

2.3保险产品高度集中且相似率高

尽管目前我国保险市场上销售的人身险和财产险险种都在一百种以上，但是却高度集中在几大类险种上。人身险保费收入主要来自寿险，而医疗险保费收入极少；财产险主要集中在机动车辆险，发达国家保险市场占比较高的信用保证保险、责任险在我国产险市场所占比例甚少。我国在高龄保险、器官保险等细分市场也还存在着空白。

2.4保险营销渠道不完善且创新不足

2.4.1个人人素质不高，行为不规范

目前，我国个人保险人数目众多，但素质参差不齐。一些保险公司对人仅进行几周的短期培训，培训的内容主要集中在营销技巧方面，对个人人的职业道德教育较少。

2.4.2专业公司发展缓慢

我国目前虽然已有一定数目的专业保险公司，但是这些公司基本都是近两年才成立的，主要对团体客户服务，经营业绩也普遍不佳。对于广大的个人消费者而言，仍然无法方便地享受专业公司的服务。

2.4.3保险经纪公司比例太低

我国经纪公司基本都是面对企业、工程客户，在经营中还存在主要依靠股东单位，业务渠道少，经营困难等问题。

2.4.4其他渠道还有待发展创新

目前我国保险公司的电话营销、网络营销才刚刚起步，电视营销等方式还没有开始采用。网上投保的服务仅限于有限的几个险种。可以网上投保的人身险主要是个别旅行保险及分红型两全保险。

3.中国保险业的发展前景

中国保险业发展前景广阔，国内经济环境对保险业发展十分有利：2009年，我国国内生产总值达到340903亿元，比上年同期增长9.2%。支撑经济增长的物质和技术基础不断增强，标志着中国经济进入新的发展阶段。国际经验表明，在这个阶段人们的消费需求开始升级，生活要求出现多样化，对住宅、汽车、文化教育、医疗卫生、养老保健等改善生活质量的需求明显提升。同时.国内社会环境对保险业发展十分有利：国家统计局统计公报2009年末全国总人口为133474万人，为保险市场提供了丰富的潜在保险资源，我国的社会保障体制正在经历着重大变革，商业养老保险、医疗保险作为社会保险的重要组成部分，已日益为人们所重视，这一切都正在改变着人们在传统体制下形成的对风险的态度，引发了人们对保险的需求，为保险业的发展创造了机遇。

【参考文献】

［1］中国保险年鉴.

［2］江西金融年鉴.

［3］中华人民共和国保险法.

［4］保险机构管理规定.