医保组织机构管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保组织机构管理制度范文

【关键词】医疗保险；医院；服务质量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02

我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。

1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构

1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。

1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。

1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。

2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准

2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。

2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。

3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定

医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。

4检查督促、持续改进

加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。

5设立医保服务咨询窗口

医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。

6加强信息反馈，不断完善医保服务

6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。

6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。

6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。

7不断完善医保网络

医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。

8加强医保收费管理，控制医保费用超支

院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。

通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。

参考文献

[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.

第2篇：医保组织机构管理制度范文

1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结

第3篇：医保组织机构管理制度范文

一、医院医疗保险管理存在的问题

（一）医疗保险管理信息系统不完善

在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够减少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是，很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管理工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。

（二）医保政策普及性不够

医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有重要影响意义，需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传，提升医保在社会上的影响力，从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下，政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策，加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。

（三）医疗保险管理机构不完善

医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段，具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要。另外，医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。

（四）医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾

医疗服务是一种主动和被动结合的医疗消费模式，具有无限性的特点，但是受医院医保资金限制的影响，在政府资金投入不足的情况下，无法为参保人员提供完善化的医疗保险服务。另外，在医保制度的深化发展下，医疗患者能够自己选择所需要就医的医院，具有很强的流动性，和医保固定化的量化指标之间存在冲突。

二、对医疗保险管理的完善措施

（一）建立完善化的医院医疗保险信息系统

医院医疗保险管理部门需要加强对数字化、信息化管理工作的重视，医疗保险管理部门根据医院发展的实际情况加强对持卡就医政策、及时结算业务的推行。同时，还可以借助信息技术简化医疗保险管理工作，提升医疗保险管理工作的效率，满足更多参保人员的需求，促进医院医疗保险事业更好的发展。三、结束语综上所述，在医疗改革的深化发展下，对医院医疗保险管理工作进行调整是十分必要的，需要引起有关人员的高度重视。在医院发展的过程中，需要有关人员根据自身发展实际情况优化医疗保险管理工作，提升医疗保险工作的管理水平。

（二）加强对医院医疗保险的政策宣传

第一，加强对医院医疗保险最新动态的掌握。医院医疗保险办公室需要将最新出台的医疗保险政策及时向院领导汇报，组织相关科室，结合医院发展实际制定出适合医院建设发展的医院医疗保险管理制度，优化医疗保险管理流程，保证每一名参保人员都能享受到自己的基本权益。第二，提升医院医务人员对医疗保险政策的重视。医院需要提升医院医务人员对医疗保险制度的重视，在最大限度上减少医疗保险拒付现象的出现。在条件允许的情况下，可以每年举办医疗保险政策、医疗保险拒付常见问题分析，从而更好的促进医疗保险事业建设发展。第三，开展医院医疗保险培训。加强对医院全体工作人员的医疗保险政策讲座，对医院全体人员开展全方位的医疗保险政策培训。

（三）加强对医疗保险管理工作的清醒认识

医疗保险制度在实行之后，医院医疗保险管理工作涉及到医院、参保人员、医疗保险组织的共同利益。为了促进医疗保险管理工作的顺利开展，需要有关人员加强对医患人群、对医疗保险管理要求的了解，根据医院医务人员医疗管理面临的困境，及时找到解决困境的策略。另外，针对医疗保险制度实施之后，医院内外部经营发展环境的变化，需要参保患者进一步提升自己的维权理念和消费意识，医院也要重新布置自己的医疗保险管理战略，积极转变思想观念，提升医护人员的服务意识。

（四）完善医疗保险制度管理机制

第一，完善医院医疗保险管理组织机构。医院医疗保险制度要更加规范、有序，实现对医疗保险各项工作的明确分工，根据不同工作职责对不同人员加强监督管理。医院医疗保险办公室需要加强学习各项医疗保险政策制度，保证及时解答患者咨询各项政策。同时还需要在医院内部全面落实医疗保险制度管理机制，调动社会各种积极力量完善医院医疗保险制度体系。第二，完善医院医疗保险各项规章制度，提升医院医疗保险制度的服务性。医院医疗保险制度的制定需要实现定点医疗管理和传统医疗管理服务的结合，构建高效的医院医疗保险服务管理模式。

第4篇：医保组织机构管理制度范文

    一、应用会计电算化管理的作用

    医院财务管理系统既各自独立完成各自的工作,又互相有着各种各样的经济往来。医院会计电算化是医院发展的客观要求,会计人员通过计算机可以把过去复杂烦琐的财务分析,变得轻松、准确、及时,为医院财务管理带来了极大的便利,医院会计电算化,是医院管理现代化发展的客观需要,是现代医院的必然产物。(1)减轻医院财务人员的劳动强度,提高财会工作效率。(2)财务工作技术含量增加,财会人员整体素质、操作技能提高。(3)查询方便快捷,信息准确性提高。(4)扩大了医院财务信息量,增强了财务研究、管理能力。(5)为医院领导层提供了科学、准确的财务指标。

    二、医院财务电算化系统的建设

    医院财务计算机系统的建设遵循“分步实施、后期集成”的原则,按着医院工作的轻重的经济情况,分期建设。首先,职工工资微机化管理。使用微机对全院职工工资进行管理,实现工资调整、工资核算、工资条打印及其他一些基本功能。其次,财务内部网络的建设。根据卫生部、财政部等主管部门的指示精神,医院建设并投入使用财务管理网络系统,实现报账、审核、财务、报表、固定资产核算、应收账款管理等功能,以此取代传统的财务手工工作,使医院的财务管理提高到一个新的水平。再次,医院经济核算子系统的建设,该系统是医院信息系统的一个子系统,对医院的医疗收入、日常支出、科室奖金分配等起到至关重要的作用,该系统的数据来源于医院信息总网、可准确、科学的反映科室的收入,按照医院的奖金分配方案自动生成科室应得奖金额。最后,财务软件系统集成,使医院的信息系统更为完整,把财务相对独立的三个系统合成,并入医院信息总网,将与医院经济挂钩的所有科室的经济管理统一,做到资源共享、统计准确、标准统一。

    三、完善医院会计电算化的措施

    1.单位领导提高对会计电算化的认识。会计信息系统是一项需要长期不断投入和支持的软件工程,要选择成熟的电算化软件,要符合医院运行规律的管理思想,需要医院领导的直接参与、全体职工的配合和病人的理解,只有这样,整个工程才能够顺利地进行下去。

    2.提高会计人员素质。采用多种形式培养多层次人才,电算化系统在运行前要对使用该系统的有关人员进行培训,提高他们对系统的认识和理解,以减少系统运行后出错的可能性,根据岗位分工情况、会计人员掌握计算机知识层面的情况,分层次、针对性地进行系统培训,同时,制定一系列会计电算化规章制度,保证硬件、软件的安全运行。

    3.建立健全会计电算化管理制度。会计电算化对医院会计核算、管理方法等产生了一系列的影响,必须建立健全相应的管理制度,确保会计电算化的正常运行。这个管理制度体系一般包括:内部组织机构的设置,如设置会计主管、微机操作、审核记账、系统维护数据研究等岗位,形成相互稽核、相互监督、相互制约机制。

    4.完善电算化管理系统医院电算化管理系统一般由药品管理系统,收费管理系统,病区管理系统,采购管理系统,财务管理系统等组成。各系统独立完成各自的工作,又互相监督牵制,构成医院完整的财务管理网络化体系。(1)药品管理系统。对药品进行计算机管理,对购入药品办理入库手续,将购入药品的品名、规格、剂量、进价、批发价、有效期、供货单位等相关信息一并录入计算机,计算机自动在批发价的基础上按国家统一规定加成率进行加价处理。药房领药时,计算机打出出库单,同时将其储存在各药房的数据库中,并可实现自动划价功能。另外,计算机还能对药品购入、领发、售出、调价、库存做出数量金额统计,按财务要求格式打印药品的进销存日报及月报。财务科可以根据药品管理系统直接导出入库、出库数及库存数,对供应商直接挂账,代替了手工挂账,也减少了错误的发生。(2)收费管理系统。医院的收费管理系统一般包括两部分:门诊收费系统和出入院管理系统。门诊收费系统支持一卡通功能,病人只需持一张磁卡即可完成挂号、划价、收费整个流程操作,支持正规发票打印、收费凭证打印功能,支持医生开处方,处方打印功能。出入院管理系统也支持一卡通功能,病人办理住院后,持卡在自动查询机上可以查询患者一日清单,用药明细、检查、治疗费用一目了然,病人出院后,农合、医保报销费用直接在程序中冲减。门诊、住院收费人员在下班前,在各自程序中打印日报表,据以向财务科交款。(3)财务管理系统。它主要依据当前医院的制度设立,包括货币资金管理、工资管理、固定资产管理、应收管理、应付管理、项目管理、成本管理等,它与医院的收费管理系统、药品管理系统、采购管理系统相联系,组成医院管理网络,每月由计算机自动汇总医疗收入、医疗成本,并进行成本分摊;材料物资的采购数据直接进行导入,并自动挂账,并自动计提折旧。

    四、医院会计电算化系统的内部控制

    会计电算化的应用使会计核算和会计管理的环境发生了变化,给医院的内部控制带来了许多新问题,因此,建立一套适应医院会计电算化系统的内部控制势在必行,可以把医院电算化内部控制分为管理控制和日常控制。

    1.管理控制。它包括:(1)建立科学完善的内部组织机构,如设置会计主管、微机操作、审核记账、系统维护、数据分析等岗位,形成相互稽核、相互监督、相互制约机制。(2)完善系统操作控制,如建立完善的计算机操作管理制度,明确职责、操作程序和注意事项,以保证系统的正常运行。(3)加强系统安全控制,如加强密码机制、制定防病毒措施、认真做好数据备份等。(4)对会计电算化系统开展全程内部审计。

第5篇：医保组织机构管理制度范文

药品生产行业出现的产业集中度低、新药研发创新能力弱、生产管理现代化水平低等问题，流通行业出现的市场集中度低、流通环节加价过高、流通秩序混乱、发展布局不合理、现代化水平低等问题，根源在于相关体制改革不到位。

（一）实行以药养医体制

市场化改革中，政府在医疗卫生服务领域的筹资职能逐渐弱化，对医疗卫生机构的财政拨款不足，同时强调医疗服务的公益性，对医疗服务价格进行管控。为了解决医院经费不足问题，上世纪90年代以来，允许医院按照一定比例顺加作价销售药品，形成了以药养医体制。以药养医不仅养了医院，还养了医生。医生掌握处方权，而处方不能外送，加之医生工资性收入低、缺乏有效监管等，医生开具药方拿取回扣现象比较普遍。

在以药养医体制下，药品销售收入成为医院的主要收入来源，开具处方收取回扣成为医生收入的重要组成部分。新医改前，允许所有公立医院按不超过15%的差价出售药品，新医改后，二、三级公立医院仍然享有这项政策。这在客观上造成药品价格越高，医院获得的差价收入越多，医生获得的回扣越多。受利益驱动，医院和医生倾向于使用高价药。

（二）公立医院居于垄断地位

医院是药品到达消费者的主要渠道，而我国90%左右的医院都是公立医院。对生产流通企业而言，公立医院是最大买方，具有买方垄断地位；对患者而言，需要在医生的指导下购买药品，加之处方不能外送，医院在药品终端销售中具有卖方垄断地位。公立医院所具有的买方垄断和卖方垄断双重优势，使其购进药品时可以利用买方垄断地位索取高回扣，销售药品时诱导患者多用药、用高价药。

这种体制滋生了大量参与药品流通的隐易者，并与以药养医体制相结合，客观上刺激医院和生产流通企业生产经营高价药品，形成医院、医生、生产企业、流通企业及各类隐易者共同推动药品价格上涨的利益共同体。结果不仅抬高了药品价格，扰乱药品流通秩序，而且扰乱药品生产的市场信号，影响医药产业健康发展。

（三）药品监管制度尚不完善

1、新药注册审批制度不完善

我国对新药的规定过于宽泛，仿制药、改剂型药都被作为新药①，企业申报仿制药、改剂型药就可以重新定价并获取可观回报，不需投入巨额资金进行研发。此外，新药审批时间长，专利药获得批准上市的时间大约需要10年，仿制药大约需要4—5年，远远大于全球新药审批平均周期，这相当于延长了企业研制新药的周期，造成企业投入的研发费用难以尽早见到效益，一些时候还使企业失去市场机会。

2、药品价格管理体系尚不完善②

首先，现行价格管理体系事实上形成对公立医疗机构两套并行的药价管理系统，不仅给市场提供了混乱的价格信号，而且给生产流通企业提供了混乱的政策信号，不利于企业做出合理的市场预期和相应的投资决策。

其次，价格主管部门尚未与流通企业、医疗机构、社会药店、社保机构联网建立统一的信息交换平台，无法实时采集药品购销价格的一手数据和及时调整药品零售限价，造成每一轮价格调整周期较长、调价品种较少，而且经常出现药价“该降的不降、不该降的降多了”的情况，对药品流通业发展造成不良影响。

3、药品质量安全监管体系尚不完善

我国药品上市后的大规模、多中心的临床循证评价规范不够成熟，评价效果不够权威，尚无法成为质量安全监管的政策依据。长期以来，也没有对仿制药开展全面、有效的药物疗效一致性检验，质量安全监管缺乏依据。以上都制约药品质量安全监管效能的提高。

4、尚未形成高效、统一的药品市场监管体系

药品生产流通分属卫生部、药监局、工信部、商务部等部门管理，生产流通流域的问题需要多个部门协作与配合。由于管理边界不清，监管职能交叉，存在多头管理和政出多门现象。改革中多从部门利益出发考虑，不能有效协调和沟通，政策脱节和相互矛盾现象时有发生。此外，一些政府部门及工作人员在市场准入、技术和质量监管中存在所有制歧视、地方保护、寻租等不当行政行为，也影响监管效率。

（四）现行药品集中采购制度存在缺陷

新医改以来开展以省为单位的网上集中采购，对于规范医疗机构采购行为、减少流通环节、降低药品价格有重要作用，但招标由行政机构主导，服从行政绩效目标，不少地方将招标采购异化为纯粹的降价行为。一些地方在基药招标采购中一味强调降价，导致价格越招越低、品规越招越少。非基药招标后，中标企业还需“公关”和二次议价方可将药品销售到医院。医疗机构通过二次议价压缩上游企业利润空间，一些生产企业迫于生存，降低生产成本，药品质量受到影响；部分质优价廉药品的生产企业难以承受压价而停产；医院拖欠货款现象严重，流通企业垫资销售，经营困难。

现行药品集中采购制度存在的另一个突出问题是，招标主体的确定违背了医疗机构产权关系或财政隶属关系。目前各地的招标中，招标组织机构一般由卫生部门主导，发改委、药监部门、纠风办等部门参与，最大的支付方——医保机构缺位。由于招标主体与采购主体分离，招标后不能确保合同履行，很难做到招采合一、量价挂钩。

此外，我国部分地区在招标中实行了药品质量分层评价，但由于药品质量分层评价标准不完善，很难通过招标体现优质优价。

（五）医保机构尚未有效发挥引导药品价格和监督处方行为的作用

医保机构作为医保参保人群体利益的集中代表和药品消费的最大支付方，组织化程度高，可以从供给端影响生产流通企业，也可以从需求方影响患者用药选择，因而对药品生产流通和药价可以产生决定性影响。在成熟市场经济条件下，医保机构经常作为消费者代表，利用其特有的市场支配力，与药品生产流通企业进行价格谈判，同时为了合理高效利用医保资金，还从药品销售终端监督医生的处方行为。

当前我国公共医保已经覆盖95%以上的人群，但医保机构还没有有效发挥约束市场药价、监督医疗机构和医生的作用。一方面，在医保筹资水平低、城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗医保体系并存且分散筹资、报销药品数量有限的情况下，医保机构对药品价格的市场影响力较小。另一方面，医保支付实行按项目定价、按项目付费、事后报销制度，医保机构与医疗服务和药品提供者不是按照市场规则进行价格谈判，部分地区试行的按人头付费、按病种付费、总额预付等方式尚未达成进一步推广的共识，从而影响医保机构对医疗机构和医生诊疗行为的有效监督。此外，现行医保支付制度主要支撑公立医院销售药品，而公立医院实行以药养医制度，同为国有机构，运转不下去最终都由财政“买单”，也在一定程度上影响医保机构监管约束医疗机构的积极性。

（六）地方保护和市场分割影响市场集中度提高

开办药品生产流通企业，审批权限在地方。受地方保护主义影响，一些地方审批药品生产经营企业，没有严格执行市场准入标准。在现行财税体制及有形无形的政绩考核体制下，地方政府具有强烈的投资冲动，医药制造业被大多数省（市、区）作为支柱产业，盲目投资和重复建设现象严重。一些地方还通过财税、信贷支持及市场提供（封锁市场，禁止外地药品进入）等方式，扶持本地药品生产企业，并通过阻止药品文号转移等方式，干涉外地企业收购本地经营不善的企业。药品流通中，很多地方还从保护本地药品批发零售企业出发，在外地批发零售企业进入本地区的审批中设置种种障碍，严重影响大型批发企业跨地区经营和连锁药店发展。

二、促进药品生产流通行业健康发展的政策取向

促进药品生产流通行业健康发展，必须进行深层次体制改革和全方位制度创新。

（一）推进医药分开

处方按商品名开具且难以外送，是“医”、“药”利益挂钩、以药养医体制存在的重要条件。加快推进医药分开，必须强制所有医院执行通用名开具药方制度，并允许处方外送。同时，改革医疗服务价格，为医药分开建立合理的费用补偿机制。

（二）改变公立医院垄断局面

推进公立医院改革，逐步形成市场竞争格局。一方面，放宽市场准入，破除民间资本和外资创办医疗机构、零售药店的体制，在医保定点、土地、税收、融资贷款、学科建设、人才流动、专业技术职称评定等方面赋予民营医院同等待遇，在资质审批、商业网点布局等方面放松对零售药店的限制。另一方面，加快公立医院改革，采取转制、出售、托管、合资合作等方式实行民营化或国有民营，对少数承担公共卫生服务职能的公立医院，明确其功能定位、运行机制和财政经费保障机制，完善法人治理结构。

（三）完善监管制度

1、完善药品注册审批制度

进一步明确新药定义，严格新药审批标准，鼓励企业开发具有自主知识产权和核心技术的药品。切实加快有自主知识产权和核心技术的新药、首家申报临床研究的新药及首家申报治疗疑难危重疾病的新药、有技术创新且能明显降低仿制药品成本或显著提高仿制药品质量等药品的审批速度。

2、完善价格管理制度

加强药品零售价格调整和药品流通环节价格监管。建立2—3年全面调整一次药品最高零售价格的定期调价制度，加大进口高价药的降价力度，适当放宽创新药品、经典廉价药的价格限制。在坚持成本定价基础上，探索开展同类药品比价、国际价格比较、药物经济学评价等新方法，理顺药品之间的差比价关系。对公立医疗机构销售药品实行“高价低差率、低价高差率”的差别加成政策，明确药品批发环节和医疗机构销售环节的差价率（额）控制标准。

3、加强药品质量安全监管体系建设

规范临床循证医学的评价标准，适时开展中药与西药疗效的平行评价探索工作，对仿制药全面、有效地开展药物疗效一致性检验，为药品质量安全监管提供科学依据。加强对药品生产企业的质量监管，加大对假冒伪劣药品的查处、整顿力度。

4、建立高效、统一的监管体系

增强药品监管机构的独立性，加强药品监管部门之间的权力制衡和相互配合。建立全国药品监管信息交换平台，建立跨省协调管理制度。增强药品价格监管的公众参与度，避免监管失灵。改变GMP认证中“重认证、轻监管”现象，加强GMP认证跟踪检查，建立市场准入后的长效监管机制。

（四）完善药品招标制度

改革基药“双信封制”招标中唯低价论的商务标评审模式，引入药物经济学评价方法，调查核算成本，制定基本药物中标底价。加大质量可靠性、安全性评价、临床疗效等要素在评标中的权重。统一全国药品质量分层标准，推广以质量分层为基础的招标评审机制，形成倒逼药品质量和制药行业竞争力提高的招标制度。

探索非基药招标带量采购、量价挂钩的实现形式，严格执行省级集中采购药品的中标价格，不得进行二次议价，严格防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。

完善政府主导下的医保招标采购模式，近期可考虑按医疗机构产权关系或财政隶属关系确定招标主体，如省属公立医院招标采购由省级医院资产管理机构负责，地市县属公立医院采购规模足够大的，招标可由同级医院资产管理机构负责，采购规模小的，招标可联合进行或委托给专业的招标机构。

（五）完善医保支付制度

改革医保支付方式，结合疾病临床路径实施，因地制宜推行按病种付费、按人头付费、总额预付，发挥医保对医疗行为的激励约束作用。探索建立医疗保险机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的约束机制。加强医保对医疗服务行为的监管，自建或委托专业机构审查医生处方行为，建立对违规开方医院和医生的惩罚制度。

（六）提高药品生产流通的市场集中度

建立兼并重组公共服务平台，促进药品生产流通企业跨地区、跨所有制重组，加快形成一批具有核心技术和自主知识产权产品的药品生产企业和市场竞争力强、网络覆盖范围广的大型药品批发企业、连锁经营零售药店。

（七）提高药品生产流通的现代化水平

督促引导企业严格按照新版GMP标准和GSP标准生产经营。引导药品生产企业完善现代企业制度，提高生产管理水平。大力发展医药电子商务、连锁经营等现代营销方式，统一规划全国性的药品流通网络和物流系统，构建标准化、信息化、现代化的药品物流体系或平台。引导药品生产流通企业提高自身素质，提升社会形象。

〔本文是国家发展改革委经济所“深化中国药品生产和流通体制改革研究”（繁荣中国基金项目）部分研究成果〕

注：

第6篇：医保组织机构管理制度范文

关键词:基层卫生院内部控制;关键环节;作用

基层卫生院的内部控制是随着组织管理者对内部加强治理而逐步产生并发展起来的一种内部治理机制，基层卫生院内部控制制度是否健全有效，直接反映出内部管理的健全与缺失。当前，随着卫生体制改革的深入以及各类各级医院之间市场竞争的加剧，我国基层卫生院生存发展的内外环境正发生着深刻的变化。基层卫生院因受其自身的资金、技术、规模、人员等方面的限制，以及管理模式弊端的制约。从近几年的审计实践看，对于相当多的基层卫生院来说，建立健全内部控制方面并没有引起他们足够的重视，在此，我们根据审计工作经验，对基层卫生院内部控制的关键环节谈点认识和体会。

一、基层卫生院内部控制的概念和内部控制的作用

基层卫生院内部控制，它涉及基层卫生院经营活动的各个领域，主要包括预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制等多方面。当然，有了内部控制并不能说明问题，这是因为大多数基层卫生院一般都存在多年，都有自己的相应管理制度，这些制度涉及内容之全、范围之广可以说无所不在。审计人员通过调查了解基层卫生院内部控制的建立和实施情况，据以了解基层卫生院的财务监管能力，向基层卫生院管理层指出其单位管理存在的薄弱环节。

二、基层卫生院行政管理各方面的内部控制

基层卫生院行政管理各方面的内部控制包括决策和管理层方面、组织机构方面、相关制度方面、效益考核评价机制方面、会计机构人员及核算方面，关键环节包括：决策和管理层方面重点是资金决策审批。组织机构方面，各科室之间要分清权责。相关制度方面，严格各类制度，如资金归口治理制度、资产定期盘点等制度。基层卫生院效益考核评价机制方面，基层卫生院应建立经济评价指标及必要的检查监督机制，评价指标应与本单位的总体目标相一致。会计机构人员及核算方面，关键是人员岗位不相容及内部牵制原则。

三、基层卫生院定期清点内部控制关键环节

由于基层卫生院的固定资产、卫生材料、药品等库存物资金额庞大，所以家底不清会给基层卫生院管理带来极大的漏洞，基层卫生院健全的物资财产清点制度是十分必要的内控环节。会计除了对基层卫生院的业务收支情况进行核算外，还负有会计监督的责任。《会计法》、《基层卫生院会计制度》对会计人员、会计核算体系、会计人员的职业道德要求、会计监督的对象和范围，都做了明确规定。因此，从制度上能够确保会计披露的信息规范、真实，能起到为管理服务的目的，这是内控制度对会计核算体系的总体要求。在一些清点制度不健全的单位中，帐薄记载未设审核栏目，弄不清审核人员的责任。针对这种情况，可以对这些单位物资收、支、库存作个对比，对正常月份物资领用进行分析。一些单位出现财务问题，不仅是日常记账存在缺陷，平时对财务的定期清查管理也一定是松懈的。

四、基层卫生院往来账款内部控制关键环节

一个基层卫生院的应收款数额较大，有“应收在院病人医疗款”、“应收医疗款”及其他应收款。例如各种应收住院病人预交款等收据格式多年未有显著变化；部分基层卫生院出院病人欠费长期挂帐，金额较大；部分基层卫生院对预交款不定期清理不定期对账，冲销预交款没有审批程序；部分卫生院门诊医保长期挂账，相关内部控制不能体现。内部控制要关注对预交款交款比例偏低人员进行调查，按病人类别设置应收账款，定期编制应收账款帐龄分析表提供给管理人员，对于其他应收款应建立明确的职责分工制度。同时还应建立备用金领用和报销制度。年终应全部收回。

五、基层卫生院银行存款内部控制关键环节

银行存款是货币资金的重要组成部分，由于在现实中，利用银行存款账户作假的现象层出不穷，所以银行存款帐户是内部控制的重点。一个单位除了在规定限额内用现金结算，应指定专人签发银行支票。按照相关财务制度的规定，“银行存款日记帐”应与“银行对账单”核对清楚，发现差错应及时查明更正。月份终了，应编制“银行存款余额调节表”，调节未达帐项。银行存款是基层卫生院流动性较强的资产，由于内部控制的缺陷，会出现假账，错账。所以应加强银行存款现金等货币资金的内控制度规范，关注银行存款假账核算的表现形态及识别方法，从而对银行存款内部控制起到规范作用。

六、基层卫生院业务收入内部控制关键环节

由于基层卫生院业务收入直接关系到医院财务成果的真实与否，并且为了结余的目的，会计舞弊行为经常发生在业务收入的虚构上。如药房的划价人员不能收费；填制药品处方的医护人员不能在药房发出药品和卫生材料，此类发票、收费等控制一起构成了业务收入内部控制系统。基层卫生院业务收入内部控制的关键环节包括：(1)充分的凭证和记录。基层卫生院由于人员条件限制，每个单位业务收入的交易、处理和记录制度都有其自身特点，因此，也许很难评价其各项程序的设计是否足以使控制发挥最大作用。(2)各类票据的完整登记。对涉及业务收入的各类票据应做到登记、记录、核销，基层卫生院此类票据包括门诊、住院收费票据、预收医疗款收据等。(3)正确的审批程序，如住院收费欠费应经过正当审批；住院、门诊退费应经过审批。评价一个基层卫生院内部控制情况，不仅要看形式是否存在，内容是否健全，还要看各项措施是否符合单位实际，控制制度执行是否严格。基层卫生院内部控制的内容存在于单位的很多环节，形式涉及多种，主要包括有行政管理内部控制、会计核算内部控制和内部审计控制三大环节，各个环节又包含很多分枝关键环节，各项控制环节所起的作用既有联系又有区别，既独立又统一，构成了一幅环环紧扣、纵横交错的内部控制网络。

作者:钱晓珍 单位:浙江省淳安县卫生和计划生育局

参考文献：

第7篇：医保组织机构管理制度范文

关键词:医疗保险基金;内部控制;财务管理机制

一、社会保险基金内控制度的由来和现状

内控是个外来的概念,它是现代组织在对内部经济或业务活动进行了管理以达到预期目标的一种重要管理手段。我国社保经办的内控建设起步较晚,原劳动保障部于2007年印发了《关于印发〈社会保险经办机构内部控制暂行办法〉的通知》(劳社部发[2007]2号),对加强内控建设提出了明确要求。应该说社保经办部门是准金融机构,费用缴纳、基金归集、记录变更、待遇发放等无不与钱相关。而且,社保经办比银行业务还多出参保人个人权益的管理。所以,社保经办管理工作的工作性质决定了必须要有健全有效的内部控制机制,靠制度去管人、管钱、管事。医疗保险基金作为社会保障五大基金之一,切实关系到千千万万人的切身利益,为了保障国家、企业、个人的利益,管好医疗保险基金、保障基金的安全运行,就要求我们加强基金财务管理,制定各种政策、内控制度加强对医疗保险基金的监督管理。

二、江苏兴化市医疗保险基金内部控制、财务管理运行状况

江苏兴化市城镇职工基本医疗保险制度于2000年8月建立以来,紧紧围绕如何有效地发挥财务管理职能做出了积极探讨和深入研究,在工作和实践中逐步创新建立了财务管理的四大机制。

(一)建立高效的财务内控机制,确保财务管理工作“管”得到位

高效的财务监督管理组织机构是确保财务监督管理顺利实现的前提。2007年3月底,江苏兴化市在全省率先实施金保工程,将养老、失业、医疗、工伤、生育五个险种“五险合一”,统一征收计划、统一税务征缴、分别待遇发放。新设成立了社会保险费征缴中心、财务基金管理中心、财务稽核审计科。征缴中心专门负责核定缴费单位各月的征收计划、医疗保险管理处负责参保人员和各定点医疗机构医疗费用的结报与审核、财务基金管理中心负责医疗、工伤、生育保险基金的二次审核和拨付。该市在全国率先将医疗保险征收、费用审核、费用拨付交付不同的经办机构管理,(医疗保险费由地税统一征收、医疗费用由劳动部门负责审核、经审核过的医疗费用由财政统一发放),防止某一部门权力过于集中,达到了的内部牵制的目的。此外,财务稽核审计科专门负责对各项基金的业务运行、财务结算进行监督管理,定期、不定期的组织对征收核定、业务经办、财务拨付等程序的审查。包括对参保人员缴费基数的审核、对医疗费用零星报销支付的审核、对定点医疗机构有无骗保、套保行为的审核、对基金支付是否符合程序、制度的审核。采取日常审查、抽查与实地检查相结合的方式,严格捍卫医疗保障基金的安全完整。

严密的财务内控管理制度是确保财务监督管理顺利实施的关键。在工作实践中,按照上级规定,逐步制定完善了《财务内控制度》、《大额基金支出复审复核规定》、《财务内审管理制度》,对超过3万元的基金支出,规定除了双人复核外,还必须由分管领导签字审核。每年组织两次财务内部审计,对工伤、生育、医疗保险基金支出情况进行审核,由医疗、财务、基金管理等部门抽调人员组成内审小组,通过随机抽查、票据抽样等途径加以考评。坚持做到,保证内控制度的有效性,对不适应的内控制度及时修改完善,确保制度有效执行。

(二)建立有效的财务数据分析机制,确保政策调整的及时到位

江苏兴化市医疗保险制度建立之初,因为缺少财务统计分析的基础性资料库,起步运作时医疗保险保障的基准水平确定得偏低,保证基金平衡运行的安全系数比较高。随着医疗保险制度的实施,应注意基础数据的收集与整理,建立财务数据的定期分析、报告机制,定期全方位、多角度地分析基金运行情况。

在医疗保险制度运行几年后,公务员补助基金结余率非常高,全年享受公务员补助的人员较少,参保人员负担较重。为提高参保人员的医疗保障水平,江苏兴化市出台了各种政策,将应由个人负担的住院起付段改由公务员补助基金承担,凡参加公务员补助的参保人员就可以不用自付住院起付段,减轻了患者的医疗负担,受到了广大参保人员的一致好评。

财务分析机制的建立,使领导者及时、准确了解基金运行的情况,便于医疗保险政策的及时调整。医疗保障水平的提高,增加了社会对医疗保险政策的认同度,促进了医疗保险制度改革的顺利推进。

(三)建立全面的财务分析指标体系,确保医疗保险监控管理的有效运行

医疗保险基金的运作是个动态过程,涉及到参保人员、定点医疗机构、经办机构三个主体,同时还涉及门诊、住院等医疗行为,在统帐分开的政策下,需要设计一套全面、系统的分析指标,并实施动态监控,确保有效管理。

1、明确指标分析体系。根据医疗保险统计和日常管理的实际需要,将医疗保险待遇进行对比分析。参保人员的报销比例过高、过低,系统都会自动筛选出来,财务人员再根据筛选结果进行分析、论证。

2、明确指标分析频率。经过一段时间的运行,我们根据指标与费用控制的关联程度,对指标体系进行综合分析和筛选,分类确定了各类指标的分析频次,即实时指标、旬指标、月指标、季指标、年指标,确定了各类指标的分析监控时间段、周期,从而努力实现违规行为在第一时间发现,违规行为第一时间告知,违规费用在第一时间扣除。分析指标的确立,为医疗费用稽核指明方向,使费用稽核更加有的放矢。

(四)建立系统的财务实时监控机制,全面参与医疗费用的控制与管理

医疗保险财务管理的目标是确保基金收支平衡、安全运行、基本医疗需求得到保障。我们在财务监督管理工作中,财务人员全面参与费用的稽核和控制,充分发挥自身的财务专长,通过指标的监控和分析,出现的不正常苗头及时进行稽查,使费用控制的关口前移,扭转以往财务监督均为事后监督的弊端,改为事前预警和事中控制,并将稽查分为重点指标稽查、重点人群稽查、重点医疗机构稽查、重点病种稽查四类。

1、对异常单位的重点稽查。在实施稽查中,重点对上年度考核得分较低以及医院日常管理比较混乱的定点机构进行检查,并对各项费用指标进行了实行监控。

2、对非医保支付范围对象的重点稽查。在费用结报过程中,严格按政策文件和财务管理规定执行,严把基金支出关口。江苏兴化市医疗保险政策规定,工伤、交通事故、打架斗殴、女职工生育等发生的费用不属于医疗保险支付范围。因此,我们重点围绕外伤及生育病种进行了核查。

开展内控建设是提高经办管理规范化、制度化水平的重要途径。根据《社会保险经办机构内部控制暂行办法》规定,经办机构内控管理包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。加强内控建设,有利于提高经办机构落实各项社会保险法律法规的执行力,确保国家各项方针政策得到及时、准确的贯彻落实;有利于更好地维护基金的安全完整,维护参保单位和个人的合法权益,实现社会保险制度的平稳和可持续发展;有利于不断改进和提升经办机构的管理服务水平和工作效率,更好地满足广大群众对社会保障管理和服务的需求。同时,加强内控建设,还可以通过不断控制和修正工作的偏差,更好地实现预定的工作目标和工作要求。因此,重视并大力加强建设,为经办机构全面履行职能,实现政府规定的保障和服务民生的重要目标提供可靠保障和重要支撑。

参考文献:

1、高文洪.完善医疗保险基金之浅见[J].农业科研经济管理,2008(2).

2、孙作明.完善医疗保险基金收支平衡机制之我见[A].江苏省劳动和社会保障论文集[C].2008(8).

3、蒋洁,石祥.对我国医疗保险基金财务监督的思考[J].产业与科技论坛,2008(10).

4、徐尧生.医疗保险基金流失的成因及控制策略[J].劳动保障世界,2007(1).

5、丁利强.我国城镇职工医疗保险制度的发展综述[J].安徽卫生职业技术学院学报,2007(6).

第8篇：医保组织机构管理制度范文

职工互助保险是介于社会基本医疗保险和商业保险之间，由各工会组织倡导组织，广大职工自愿参加的互助互济形式的保险，具有非营利性，是我国特有的一种社会互助保障形式，已经成为我国社会保障体系的重要组成部分。

2广东省职工互助保险发展历程

广东省开展职工互助保险工作的组织是广东省职工保障互助会和中国职工保险互助会广东省办事处，两个机构一套办公人员。广东省职工保障互助会成立于1997年，是广东省总工会的直属单位，开展业务类型是大病互助保障。中国职工保险互助会广东省办事处成立于1995年，是中华全国总工会直属的中国职工保险互助会在广东省设立的办事机构，开展业务类型是住院互助保障。

经过20年的发展，广东职工互助保险服务网络已遍布全省，各地市已成立了23个代办处，各县（区、市）也已成立了99个代办点，形成了省、市、县（区）自上而下的组织体系。

3广东省职工互助保险发展现状

31业务活动的基本内容

311业务简介

广东省开展的职工互助保险有：“广东省在职职工医疗互助保障计划”（以下简称：职工医疗）、“广东省在职女职工安康互助保障计划”（以下简称：女工安康）、“广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划”（以下简称：住院综合）和“广东省在职职工住院津贴互助保障计划”（以下简称：住院津贴），建立了由住院医疗互助、重大疾病互助、意外伤害“三位一体”组成的职工医疗互助保障体系。

312运营情况

截至2016年12月，全省累计参保职工达7572万人次，累计55725名不幸患病的职工受益，发放互助金共计362亿元。其中：大病互助保障计划类型的“职工医疗”和“女工安康”，累计5484万人次参保，共有15083名不幸患病的职工受益，发放互助金共计31亿元，人均发放2万元。住院互助保障计划类型的“住院综合”和“住院津贴”，参保2088万人次，已累计向40642名患病职工发放互助金5200万元，人均1280元。

313特点及优势

（1）职工迫切需要。广东省地处中国大陆最南端，已成为中国经济最为发达、最具市场活力和投资吸引力的地区之一。广东省经济总量、常住人口数、职工人数与外来务工人员人数均居全国首位。另外，广东省整体社会保障制度处于进一步完善过程中，职工社会保障水平还不高，涉及职工就医等民生问题尤为突出。其中，非公有制企业职工人数比重大、增速快，制造业职工人数居各行业首位，多从事一线体力劳动，广大职工的保障意识日益提高，迫切希望通过工会组织参加职工互助保险。

（2）发展空间广阔。结合广东省近年来经济发展状况、工会及基层工会组织建设、职工收入及保障水平、城镇职工基本医疗保险覆盖面、外来务工人员社会保障等情况分析研究，目前国家和广东省宏观经济形势良好，社会稳定，为工会开展职工互助保险事业奠定了良好的发展基础；广东省大部分企业经过结构调整已步入良性循环，职工总体收入稳步提高，企业和个人实力增强为职工互助保险工作发展提供了物质保证；随着改革深入，广大职工自我保障意识日益提高，对自身利益的保障需求增加。目前，广东职工参保职工互助保险总量跟全省的职工总数，乃至工会会员数相比，占比都还比较小，覆盖面还不够广，广东省职工互助保险工作还有非常大的发展空间。

（3）省政府、省总工会支持。广东省政府办公厅2015年7月下发的《关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期工作要点的通知》（粤府办?z2015?{45号）中提到，“鼓励职工参加工会组织举办的职工医疗互助保障活动，减轻职工大病医疗负担”。这为进一步做好职工互助保险工作提供了新的政策支持。广东省总工会将职工互助保险工作作为职工服务的一项重要工作，自2014年起，每年筹措3000万元资金在全省开展“住院二次医保”活动，赠送在职劳动模范、在职困难职工和补贴会员职工参加住院医疗互助保险。

32管理体系

321组织架构及职责分工

广东省职工互助保险的组织机构分为四级，第一级为广东省职工互助互济保障事业管理委员会（以下简称：管委会），管委会为最高决策、监管机构，成员实行自然替补制。第二级为省级互助会，负责全省职工互助保险的组织管理工作，以及受理省直单位业务，设综合部、承保部、理赔部、财务部等四个部门；第三级为设立在各地市总工会的代办处，共23个；第四级是各代办处设立在各县（区）的代办点，共99个。

322管理模式

（1）管理方式。广东省职工互助保险实行“五统一”，资金收支两条线的运行方式。“五统一”即：统一组织领导、?y一保障计划、统一收费标准、统一赔付标准、统一管理办法，在此原则下分级实施。资金收支两条线是指保费全部上交省级互助会，费用开支按各保障计划核算办法拨给各代办机构。

（2）风险控制。根据各项保障计划的周期特点，形成了定期测算制度，大病互助保障计划做到每年一测，住院互助保障计划做到每月一测。同时，聘请了广东金融学院精算师对住院互助保障计划进行精算研究，把测算分析和精算研究的结果作为业务风险防控的重要依据。

（3）法律保障。近年来，广东省职工互助保险发展迅速，扩展了新的保障计划，增加了保障类型，还对原条款进行了调整，参保量增长较快，理赔案件骤升，理赔争议案件随之增加。省级互助会聘请了律师顾问，对于争议案件，均通过专业的法律意见和方式来妥善处理，确保理赔工作依法依规。

323机构监管情况

省级互助会除受管委会的监管外，每年接受广东省总工会和中国职工保险互助会的财务审计，以及随时接受广东省委巡视组、省委纪检组、省审计厅的审查。通过审计、审查，均符合各项管理制度的要求，职工互助保险工作开展合法合规。

324信息化建设情况

省级互助会开发了全省联网的业务操作系统，搭建了服务器虚拟化，并构建起一个高效、可信、全面的立体防护“云”安全系统。同时，自主建设机房，为“大数据”管理和日常运营提供保障。职工参保理赔查询系统、短信通知系统、微信公众号、VPN安全登录系统也陆续上线，为参保单位和职工带来更贴心、更直接的服务。

4职工互助保险的社会影响

职工互助保险工作不仅是对社会保险的有益补充，更是贯彻和落实科学发展观的具体措施。由于互助保险职工覆盖面广、受益面大，不但可以解决职工因疾病带来的经济困难，而且可以让职工群众深切感受到党、政府和工会实实在在的关心，对维护社会稳定发挥了积极的作用。

职工互助保险工作不仅有效增强职工抵御风险的能力，更是广东工会提高职工对改革的承受能力的一种有效办法。作为社会保障体系的补充机制，职工互助保险不但强化了职工自我保障的能力，增加了企业的凝聚力，同时运用大数法则，通过保障计划的形式引导职工自愿参加互助互济活动，聚小钱、办大事，切实帮助职工在法定社会保障制度的基础上，进一步提高保障水平。

职工互助保险工作不仅开拓了广东工会工作的领域，更强化了工会维护职工权益的保障职能，树立工会组织的良好形象。可以说，工会开展互助保险工作弘扬了工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，在推动精神文明建设的同时，更进一步发挥了工会作为党联系职工群众的桥梁纽带作用。

5可持续发展的建议

51组织力量

广东省职工互助保险代办机构众多，但除省级互助会外，各代办机构尚未形成统一独立法人的组织形式，大多与工会其他部门合署办公，工作人员大多为兼职，人少事多，这与职工互助保险政策性强、涉及面广、工作量大的情况相违背。同时，职工互助保险本质上作为一种非营利性的保险，在长期的运营中需要有专门的人才进行费率的测算、设计和调整，以及风险的防控，但由于工会是一个群团组织，自身的工作人员并非金融相关人才，因而在互助保险整个组织体系中缺乏费率调整机制和相应的风险管理能力，组织力量较为薄弱。因此，增加各组织机构专职工作人员、引进专业人才，是广东省职工互助保险可持续发展的有效手段。

52宣传推广

目前，广东省职工互助保险实施统一的保障条款，在便于管理的同时也带来了一些问题。由于全省各地市医保政策各异，保障条款并不能达到平衡各方需求的要求，因而各地市职工参保积极性存在一定差异。在进行充分的科学测算的前提下，对部分地市进行保障条款的“量身定制”，是提高职工参保积极性的必由之路。另外，在社会舆论的引导上，通过宣传“平时注入一滴水，难时互助保平安”的理念，让广大职工深刻理解互助互济的含义，也是宣传工作的重点内容。

第9篇：医保组织机构管理制度范文

社会保险是社会保障重要组成部分之一，是社会稳定发展的助推器。搞个开发以来在社会主义市场经济发展下我国社会逐渐完善各种保险制度，积极完善社会保障体系，加强社会管理，改善民生，促进社会经济稳定、健康发展。而社会保险经办管理服务体系是提供社会保险公共服务的主要载体，不断完善和优化社会保险经办服务体系是推进社会保障体系建设的关键。本文主要分析社会保险经办服务体系的创新与优化措施。

【关键词】

社会保险；经办服务体系；创新；优化

我国社会保险经办服务体系的建立比较晚，而且体系建设不健全，虽然也在社会保险制度中发挥着重要的作用，但是其作用与发达国家的社会保险经办服务体系的作用相比有很大的差距。随着我国经济的发展，人们对社会保障制度的要求越来越高，必须不断完善和优化社会保险经办服务体系，提高社会保险执行低度，积极打造社会保险经办服务的多元化体系发展，促进我国社会保障制度的发展和实施。

1社会保险经办服务体系构建的重要性

社会保险经办服务体系的构建，实现了全国范围内养老金社会化发放，同时使企业保险很快的升级为社会宝安县，提高了我国社会养老保险制度构建效率。近几年，随着我国社会保险制度的不断发展，社会保险制度的覆盖面不断扩大，险种不断增加，这种情况下要求经办系统不断发展规模，为各级编制管理部门和社会保险行政管理部分在社会保险实施过程中给予大力支持。据有关数据统计从2000年-2012年我国社会保险经办机构增加8411个，2012年底全国共有1364个县设立了居民保障机构，占县级行政区划的47.7％，在机构数量和人员比例方面，参公办理人员总数为65.2％，其余几类机构一般为“医保”“、工伤”“、居保”等，在全国范围内参公管理机构比较多，占总机构的52.6％，其中养老机构占53.4％，其余4类占参公管理的机构总计的45.5％。这些数字表示社会保险经办服务体系规模的不断扩大，我国政府越来越重视社会保险制度，促进我国社会保险制度的完善和落实。

2我国社会保险经办服务体系中存在的问题

2.1经办服务体系中基础设施供给不足经办机构在经营的过程中可能会存在很多问题，比如经办机构和工作人员数量不足，有些机构在长期的经营过程中仍然没有落实社会保险服务场所。在以往的分析中由于人力资源和社会保障相关数据分析，我国的社会保障制度中仍然没有专门的服务场所能够占经办机构比重的1/4,有很多现有的经办机构服务场所面临着较多问题，其一就是对已有的服务场所的经办机构存在的主要问题是机构面积比较小，而且其基础性设施、设备不健全，经办工作很难形成统一的规范的管理制度，所以说这种情况不利于社会保险经办服务体系的长期稳定发展。

2.2社会保险经办服务体系中职能不够完善从整体方面来看，社会保险体系就好像是人体的一个“毛细血管”，它的涉及领域比较多，而且关系到社会各个阶层中，所以这个制度的实施关系着整个政府管理体制中明晰的权责划分和科学的机构设置问题。目前，我国社会保险经办服务管理体制出现的问题比较多，比如多头管理、多部门服务以及协调不到位等问题比较突出。出现这类问题的原因有很多，其一可能是各级政府对社会保险的权责划分有很多不明确的细节问题，这种问题经过多年的运作并没有得到有效的解决，虽然有些事情已经得到明晰的解决，但是由于我国社会保障体系中有些中央和地方在色会保险中的积极参与和存在，仍然有一些没有做到位的信息和争议的事存在。经办服务一般是对现有的权责的一种落实，如果在事情处理的过程中权责问题做的不好，或者是有争议的都会影响制度的实施。

2.3信息建设发展比较滞后近几年，随着我国社会保障制度的建立，在全国范围内开展社会保障业务的工程项目越来越多，但是就目前而言我国很多地区的信息化建设比较滞后，特别是几层以下的经办机构和一些基层网点建设还不够完善，我国社会保障基本公共服务平台建设发展存在不规范、缺乏完整性等问题，这些问题仍然需要进一步解决。

3创新社会保险经办服务体系的措施

3.1不断完善现行社会保险经办服务体系目前我国社会保险经办服务体系存在多方面的问题，必须积极构建机制创新思路，并不断完善现行机制措施，针对这种问题首先我们应该进一步划分好中央、地方政府在社会保险方面的支出责任划分，并在此基础上尽快形成能够对接于操作层面的明细单。一般情况下中央政府比较看重的是体系的规划、法律法规的出台以及在宏观层面的总体规划，而地方政府相对比较重视的是基金的投资和管理、社会保险的支出责任等；其次在推行政府购买服务的过程中管理部门应该充分考虑政府的监督、引导作用，并积极强化问责机制。再次，应该不断提高社会保险经办服务体系的信息化建设，并完善服务体系的公共服务平台，以便能够适应整个社会的发展需求。

3.2积极进行机制创新，并建立核心社会化制度随着经济的而发展，我国社会保险覆盖面积不断扩大，目前现有的经办机构和工作人呢元数量远远不能满足社会发展需求，在加上基础设施功能严重滞后，社会保险经办服务体系工作带来较大的挑战。面对这种情况我们必须积极建立规范的管理机制，并不断扩充经办机构数量，并从财政支出的角度从发分析行政管理成本问题，提高财政分配的有效性，从而为我国社会保障体系建立提供充足的资金支持。另外，我国必须积极推行政府服务社会化的服务机制，提高社会保险经办服务工作的灵活性发展，同时能够调动一企业为主的民间组织机构的积极性，促进社会保险机制的完善和发展。

4结语

目前，我国社会保险经办服务体系发展不断完善，在建设服务型政府的要求下必须积极不断构建社会保险制度，并实施经办人员编制实际动态配比，确保社会保险服务质量的提高。并针对我国社会保险制度体系中存在的问题，找到解决这些问题的措施，并积极完善我国社会保险经办服务体系的创新发展，促进社会保险经办服务体系的进一步完善。

【参考文献】

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