医保基金的管理办法精选(九篇)

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第1篇：医保基金的管理办法范文

覆盖城乡 农民工可参加职工医保

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

待遇相同 报销不分农村人城里人

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

统一范围 报销比例保持75%左右

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

住院治疗 在医院可以直接报销

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部白己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围南原新农合的1127种扩大到2500种，增加了l倍多。

支付多样 按人头按病种复合支付

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

城乡共济群众看病更有“底气” 统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准人退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第2篇：医保基金的管理办法范文

为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔20*〕20号），结合实际，制定本试行办法。

第二条（适用对象）

凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

㈠具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；

㈡具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；

㈢根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。

第三条（管理部门）

市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。

市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。

市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。

市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。

第四条（登记和缴费）

居民医保的登记缴费期为每年10月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。

登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。

第五条（基金筹集）

居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。

居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：

㈠70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；

㈡60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；

㈢超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；

㈣中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。

参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。具体办法，由市医保局、市财政局另行制定。

居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照基金收支平衡的原则，并根据经济社会发展和医疗费用使用情况适时调整，由市医保局、市财政局等有关部门商定，报市政府批准后公布执行。

第六条（基金管理）

居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。

第七条（医保待遇）

参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负：

㈠70周岁以上的人员，住院支付70％，门诊急诊支付50％；

㈡60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60％，门诊急诊支付50％；

㈢超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50％，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50％；

㈣中小学生和婴幼儿，住院支付50％，门诊急诊支付50％。

参保人员门诊在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医，由居民医保基金支付60％。

第八条（就医管理）

参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《*市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。

中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。

中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。

第九条（支付管理）

居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十条（不予支付的情形）

参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付：

㈠在国外或者境外发生的医疗费用；

㈡在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；

㈢不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；

㈣因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用；

㈤本市规定的其他情形。

第十一条（费用结算）

参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。

参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。

参保人员就医次数或者医疗费用出现异常情况的，市医疗保险监督检查所可以改变其费用结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。

第十二条（禁止行为）

任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。

任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。

第十三条（不予重复的待遇）

参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及本市规定的其他基本医疗保障待遇。

第十四条（归并对象）

本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿，纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题，由市医保局会同相关部门另行规定。

第十五条（帮扶补助）

参保人员中属于享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免，减免部分由专项资金承担。具体办法，由市民政局会同有关部门另行规定。

第十六条（法律责任）

第3篇：医保基金的管理办法范文

【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P

【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策

长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。

表1 2006~2008年拒付人次及费用对比

年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)

200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63

2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03

2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47

1.2 方法

1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。

1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果分析

2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P

2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P

表2 2006~2008年拒付费用构成对比

年度(年)基金拒付(元)

合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他

2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)

2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)

2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0

总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)

3 拒付原因分析

3.1 药品费用拒付原因

3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。

3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。

3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。

3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。

3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。

3.2 检查及治疗项目拒付原因

3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。

3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。

3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。

3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。

4 整改措施

针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:

4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;

4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;

4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;

4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;

4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。

5 讨论

5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。

5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。

5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。

5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。

参考文献

[1] 文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理, 2003,19(10):603-604

[2] 党丽华,张,胡燕平,等.医疗保险拒付情况分析及改进措施[J].中日友好医院学报,2008,22(5):306

[3] 张,党丽华,胡燕平,等.付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响[J].中日友好医院学报,2008,22(4):249

[4] 胡燕平,党丽华.医疗保险住院费用拒付原因分析与对策[J].中日友好医院学报,2007,21(1):53-54

[5] 杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案,2008,9(3):17

第4篇：医保基金的管理办法范文

一、宣传目的

为建立和强化医保基金监管长效机制，长抓不懈，做到打击欺诈骗保工作全覆盖，实现工作常态化，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，为医保基金监管工作创造良好舆论氛围。

二、宣传主题

此次集中宣传活动主题为“打击欺诈骗保“维护基金安全”，各相关单位要围绕主题，结合当前疫情防控形势，以适宜的形式开展宣传活动。

三、宣传内容

主要围绕以下三个方面内容开展宣传工作。

（一）典型案例宣传。充分利用媒体公开曝光部分定点医药机构、参保人员涉及医保违法违规处罚情况的典型案例；引导教育定点医药机构及其从业人员和参保人员增强法制意识，自觉遵守相关法律法规，切实维护医疗保障基金的安全运行。

（二）举报监督宣传。进一步畅通群众监督渠道，公布举报投诉电话。健全完善举报奖励工作机制，规范举报投诉受理督办和反馈流程，落实奖励措施，强化举报奖励激励作用。

(三）政策法规宣传。重点宣传《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险欺诈案件管理办法》、《基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议》、《刑法》相关条款等法律、法规及政策规定。

四、宣传方式

此次宣传要在满足疫情防控需要的基础上，采取多手段和全方位对打击欺诈骗保行为进行宣传。以广播、电视、咨询台、海报及条幅等方式，宣传打击欺诈骗保，维护医保基金安全的重要性。同时要向社会公布本地举报投诉电话；对投诉举报查实且符合奖励条件的案例要进行宣传报道。计划4月1日至10日为启动阶段；4月11日至25日为集中宣传和重点整治阶段；4月26日至30日为活动总结阶段。

五、责任分工

县医疗保障局基金监管科：负责向定点医药机构发放宣传资料、协调新闻媒体、对宣传月活动进行总结并将影像资料和工作总结上报市医疗保障局。

县医疗保险经办中心：负责设立咨询台、制作悬挂条幅及其它与宣传有关的工作。

定点医药机构：负责本单位标语、条幅的制作张贴悬挂等医保基金宣传月活动各项工作。

六、组织机构

组长：

副组长：

成员：

七、工作要求

(一)统一思想认识。各相关部门和单位要充分认识到做好宣传工作对推进全县医疗保障事业发展的重要作用，切实把宣传作为一项重要工作，发挥好宣传应有的作用。要结合实际，精心准备，积极部署，周密谋划，狠抓落实。

第5篇：医保基金的管理办法范文

外界称府谷的医改是“中路突破”，府谷县则把自己的做法归纳为“双补双管四结合”，即既补医疗机构，又补就医患者；对医疗机构实行绩效管理，对医保和大病救助机构、管理对象实行规范管理；坚持预防与救治结合、补贴与管理结合、医保与救助结合、投入与捐助结合。

1.政府“担纲”

为了提高县域医疗服务的能力，府谷县近年来可谓不遗余力。府谷县人民医院院长田乃飞对此感受很深。

据田乃飞介绍，2008年，县委、县政府将价值过亿元的县政府宾馆整体无偿划拨给了县人民医院，并按照三级医院的标准进行改扩建。前后投资1.5亿元，规模达到600张床位，建成了设施、技术、服务水平一流的县级中心医院。今年，府谷县又动员社会力量捐资2.7亿元，在县城新区建设占地120亩、设施功能完善、可容纳500张床位的县中医院。

县财政不仅在基础建设和设备上大力投入，在人力成本和运行经费上更是舍得花钱。府谷县卫生局局长张永强告诉记者，府谷县明确规定，县、乡两级医疗卫生机构的人员工资和乡镇卫生院经费由财政全额预算，县级医院的基本建设由财政承担，乡镇卫生院的基本建设和大中型设备购置根据不同情况，分别给予70%~100%的财政补助。

田乃飞说：“现在医务人员的工资由政府发，事业经费政府也包了，医院只想着给老百姓看好病，别的啥也不用想。”

县级医院的“龙头”得到了强化，“龙身”自然也得跟上。张永强说，2000年，府谷县启动了乡镇卫生院标准化创建工作，先后投入2000多万元，对乡镇卫生院进行改扩建。建成标准化乡镇卫生院24所，其中，新民中心卫生院已达到普通县级医院的规模。

为了让基层医务工作者能安心，府谷县政府还实施“安心工程”，在府谷县城，政府出钱、出政策，最大限度地保证乡镇卫生院职工的住房，改善职工生活环境。目前，全县乡镇卫生院生活用房面积达1.6万平方米。“平均每名医务人员能分到40平方米不用花钱的住房。”张永强说。

为了让老百姓在家门口方便就医，府谷县还大力加强了网底――村卫生室建设。现如今已基本完成了全县村卫生室的标准化建设，不仅做到了全省统一要求的诊断室、治疗室、观察室、疫苗接种室、药房5室分设的标准，部分村卫生室还新增了血液分析仪、生化分析仪等常用设备，大大提高了村卫生室的诊疗能力和水平。

张永强说，今年经他手花出去的钱有2亿元，全部用在公共卫生投入、三级卫生服务网络经费、业务经费和基础建设等项目上。在一份文件中记者看到，府谷县政府规定，基本医疗卫生服务作为公共财政安排的重点，要求卫生事业投入每年不低于县财政支出的10%。这样高比例的硬性规定在其他地方并不多见。政府为卫生投入作出了制度保障，可谓实至名归的“担纲”。

2.“三保险”保需方

从2010年8月1日起，府谷县参合农民基金从每人150元调整到200元；乡镇卫生院住院费用报销95%，县级医院住院报销80%，门诊统筹增加到50元。干部职工和城镇居民按规定应保尽保。较高的补偿水平和覆盖水平，加上近年来县域医疗服务能力的提高，府谷的患者愿意在当地看病。

县人民医院住院部一位患者说：“以前有了病，总想到外面去治疗。现如今，我们看病方便多了，而且看病费用基本能报销百分之七八十，再也不用为没钱看病发愁了。”

据府谷县2009年的统计数据，在乡镇卫生院住院治疗的群众占全县住院总人数的49%，在县级医疗机构住院的占41%，到县外就医的患者仅占9.8%。

为避免少数居民可能因患大病而致贫、返贫。府谷县成立了大病救助基金会，县财政注资3000万元、社会捐助1.46亿元作为原始基金，依靠投资收益对城乡大病、重病患者，特别是贫困患者实行二次救助。大病救助以外的城乡困难患者纳入民政救助体系。

张永强说，2009年，县财政安排医疗救助资金700万元，其中320万元用于农民大病救助，380万元用于民政医疗救助，全年救助大病患者1321人。

民政救助、医保补偿和大病救助基金组成的救助体系，被称为“三保险”的保障体系和差别化的报销比例，不仅缓解了群众就医负担，也为县域医疗机构带来了生机。

府谷县新民乡卫生院院长杨占良告诉记者，在府谷，病人在乡镇医院住院的人次占全县总住院人次的一半左右。近两年，新民卫生院每年门诊量2万多人次，住院病人2000人次，业务收入超过500万元。

3.医改百分比论

补供方也好、补需方也罢，都是双刃剑：政府直接投入医疗服务的供方，容易造成“大锅饭”现象；政府投入资金提高保障水平，又容易造成需方“小病大养”等现象，造成卫生资源的浪费。那么，府谷县又是如何做的？张永强介绍了府谷县的经验。

为确保公共卫生服务任务圆满完成，府谷县制定了《公共卫生服务工作经费管理办法》，年初确定工作计划，核定任务指标，实行严格的指标考核、任务考核、绩效考核，根据工作进度拨付资金，按年终考核结果结算资金，并实行奖惩兑现。该管理办法实施后，全县疫苗接种率达到了95%以上，其他各项公共卫生指标均达到全国先进水平。

（下转第7页）

（上接第10页）

为调动医疗机构的服务积极性，府谷县出台了医疗卫生机构综合目标绩效考核管理办法，对医疗机构核定病床使用率、检查阳性率等主要技术指标和人均住院费用下降率、群众满意度等指标进行绩效考核，根据考核结果按规定比例提留事业发展基金、奖励基金、职工福利、人才培养基金。未达到目标或要求的单位则不可以提取奖励基金。

对于补需方的各种渠道，如新农合定点机构、医保定点机构和大病救助基金，府谷县也实行了严格、精细的管理。据府谷县合作医疗办公室主任刘二虎介绍，府谷县对新农合基金和医保资金都设立了财政专户，封闭运行，年度进行监督审计并向社会公布。对34个单病种实行最高限价，控制药品实行三级审批。大病医疗救助按照居民医保和新农合审核标准一并审核后报批。

第6篇：医保基金的管理办法范文

第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《江苏省人口与计划生育条例》、《江苏省城镇企业职工生育保险规定》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的各类企业（含部省属企业）、国家机关、事业单位（含条管单位）、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下简称参保职工)。

第三条市劳动和社会保障行政部门主管本市职工生育保险工作。

市社会保险基金管理中心负责职工生育保险的登记、申报、征缴及管理等工作，市社会医疗保险管理处(以下简称医保经办机构)负责生育保险基金的支付、生育保险医疗管理等工作。

第四条市财政、卫生、物价、税务、计划生育等部门依照各自职责，协助做好职工生育保险工作。

市工会、妇联组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。

第二章生育保险基金

第五条生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。用人单位按全部职工工资总额0.8％的费率缴纳生育保险费，参保职工个人不缴费。

国家机关、事业单位缴费费率为0.4％，其女职工产假期间的工资由原渠道解决，生育保险基金不支付生育津贴。

第六条生育保险费由市社会保险基金管理中心和税务部门按月征收。生育保险费的征缴、管理和监督，按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定执行。

第七条用人单位缴纳的生育保险费按财政、税务部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。

纳入市财政部门预算管理的国家机关、事业单位缴纳的生育保险费，由市财政统一划转。

第八条用人单位歇业、撤销、解散、破产或其他原因终结的，应依法清偿欠缴的生育保险费。

第九条生育保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

生育保险基金不敷使用时，由地方财政补贴。

第十条生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

市财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章生育保险待遇

第十一条生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费；

（三）计划生育手术费；

（四）一次性营养补助费；

（五）法律、法规规定应当由生育保险基金支出的其他费用。

第十二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育或实施计划生育手术;

（二）生育或实施计划生育手术时，用人单位按规定参加生育保险，且连续缴费满12个月。

新设立的单位及时参保以及纳入本办法实施范围新参保的单位不受本条第二款限制。

第十三条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产，按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按照有关规定发放。生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：

1.妊娠3个月以内流产补偿1个月；

2.妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流（引）产补偿1.5个月；

3.顺(早)产补偿3个月；

4.难产、剖宫产补偿3.5个月；

多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月。

生育津贴以女职工本人生育或流（引）产前十二个月平均缴费工资为基数计发。

第十四条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产发生的检查费、接生费、手术费、符合医疗保险规定的住院费、药费等医疗费用,列入生育保险基金支付范围。

女职工因分娩并发羊水栓塞、产后出血、产褥感染发生的医疗费由生育保险基金支付。

女职工宫外孕、葡萄胎终止妊娠发生的医疗费用按医疗保险规定支付。

第十五条职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费，列入生育保险基金支付范围。

第十六条凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受一次性营养补助费。补助标准为每人300元。

第十七条原参加生育保险且失业前连续缴费满12个月的失业女职工，在领取失业救济金期间符合规定生育时，生育医疗费用、一次性营养补助费参照在职女职工的待遇享受。

第十八条参加生育保险的男职工的配偶未纳入生育保险范围，其配偶符合国家规定生育（不含流产、引产）发生的医疗费，由生育保险基金定额支付，标准为：

1.顺（早）产600元；

2.难产、多胞胎生育900元。

第十九条在确保生育保险基金安全运行的前提下，劳动保障部门可会同相关部门有计划地开展妇女病普查，以提高女职工的健康水平。普查费用在生育保险基金中列支。

第四章生育保险就医管理

第二十条生育保险医疗服务实行定点管理制度。生育保险定点机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（以下简称定点机构）。生育保险定点机构的资格认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法执行。

第二十一条参保职工生育或实施计划生育手术前，凭本人居民身份证、结婚证、《医疗保险证历》和医疗保险IC卡（以下简称医保证历卡）、用人单位开具的婚育证明，到所在镇政府、管理区委员会人口计生部门申领《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或《计划生育手术介绍信》，并领取《*市生育保险联系单》。

第二十二条参保职工凭《*市生育保险联系单》、本人医保证历卡、《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或者《计划生育手术介绍信》到定点机构分娩或实施计划生育手术。定点机构在为参保职工提供医疗服务时，应认真核对《*市生育保险联系单》、医保证历卡，进行身份和生育保险待遇资格识别；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务外，应严格控制自费率。

第二十三条女职工需异地生育的，应当凭单位出具的证明到医保经办机构办理备案手续。

异地生育发生的医疗费用由个人垫付。

第五章生育保险待遇结付

第二十四条职工生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围（简称“三个目录”）参照本市城镇职工基本医疗保险的规定，结合生育保险特点适当增减后公布。

第二十五条参保职工在定点机构生育或实施计划生育手术，其符合生育保险“三个目录”范围的生育医疗费用和计划生育手术费用，由医保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由劳动保障部门另行制定。

第二十六条一次性营养补助费由参保女职工在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、出院记录、新生儿《出生医学证明》等相关资料向医保经办机构申请结算。

第二十七条生育津贴由医保经办机构按月与用人单位结算。

（一）生育女职工的生育津贴，由医保经办机构在女职工领取了一次性营养补助费后次月15日前直接拨付至用人单位。

（二）流（引）产女职工的生育津贴，由用人单位在女职工流（引）产后6个月内凭女职工本人医保证历卡、《计划生育手术证明》、门诊病历、出院记录、生育医疗费发票等相关资料到医保经办机构申请结付，经办机构在申请后的次月15日前拨付至用人单位。

第二十八条失业女职工凭本人《居民身份证》、《就业登记证》、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领生育保险待遇。

男职工配偶凭男职工《居民身份证》、户口簿、《结婚证》、人口计划生育部门出具的婚育状况证明、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录、配偶户籍所在乡镇（街道）以上劳动保障部门出具的无工作单位证明等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领一次性生育保险待遇。

第二十九条女职工异地生育的，在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，到医保经办机构报销生育医疗费用。异地生育的医疗费用低于本市同级别定点机构定额标准的，根据本市生育保险规定审核报销；高于定额标准的，按定额标准报销。异地二级以上医疗机构参照本市二级定点机构的定额标准执行。

第三十条下列情形发生的费用或相关待遇，生育保险基金不予支付：

（一）违反国家、省、市计划生育规定和生育保险规定发生的费用；

（二）因医疗事故发生的相关费用；

（三）实施人工辅助生殖术的费用；

（四）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的费用；

（五）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；

（六）非本市定点医疗机构以及未按规定办理异地生育手续（急诊抢救除外）发生的生育医疗费用；

（七）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故等造成妊娠终止的医疗费用；

（八）出国、赴港、澳、台地区发生的生育医疗费用；

第六章附则

第三十一条用人单位未按规定参加生育保险或欠缴生育保险费的，其职工生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准支付。

第三十二条用人单位申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。

骗取生育保险待遇或者骗取生育保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员、、，造成生育保险基金流失的，由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十四条生育保险定点机构和其他有关部门工作人员违反规定出具虚假证明或者伪造医疗资料的，劳动保障部门或相关部门可根据情节给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可以依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提讼。

第三十六条用人单位和职工对劳动保障部门的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第三十七条生育保险费率以及生育保险待遇标准需调整的，由市劳动和社会保障部门提出意见，报市政府批准后执行。

第7篇：医保基金的管理办法范文

第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《省人口与计划生育条例》、《省城镇企业职工生育保险规定》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的各类企业（含部省属企业）、国家机关、事业单位（含条管单位）、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下简称参保职工)。

第三条市劳动和社会保障行政部门主管本市职工生育保险工作。

市社会保险基金管理中心负责职工生育保险的登记、申报、征缴及管理等工作，市社会医疗保险管理处(以下简称医保经办机构)负责生育保险基金的支付、生育保险医疗管理等工作。

第四条市财政、卫生、物价、税务、计划生育等部门依照各自职责，协助做好职工生育保险工作。

市工会、妇联组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。

第二章生育保险基金

第五条生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。用人单位按全部职工工资总额0.8％的费率缴纳生育保险费，参保职工个人不缴费。

国家机关、事业单位缴费费率为0.4％，其女职工产假期间的工资由原渠道解决，生育保险基金不支付生育津贴。

第六条生育保险费由市社会保险基金管理中心和税务部门按月征收。生育保险费的征缴、管理和监督，按照《省社会保险费征缴条例》的规定执行。

第七条用人单位缴纳的生育保险费按财政、税务部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。

纳入市财政部门预算管理的国家机关、事业单位缴纳的生育保险费，由市财政统一划转。

第八条用人单位歇业、撤销、解散、破产或其他原因终结的，应依法清偿欠缴的生育保险费。

第九条生育保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

生育保险基金不敷使用时，由地方财政补贴。

第十条生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

市财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章生育保险待遇

第十一条生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费；

（三）计划生育手术费；

（四）一次性营养补助费；

（五）法律、法规规定应当由生育保险基金支出的其他费用。

第十二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育或实施计划生育手术;

（二）生育或实施计划生育手术时，用人单位按规定参加生育保险，且连续缴费满12个月。

新设立的单位及时参保以及纳入本办法实施范围新参保的单位不受本条第二款限制。

第十三条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产，按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按照有关规定发放。生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：

1.妊娠3个月以内流产补偿1个月；

2.妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流（引）产补偿1.5个月；

3.顺(早)产补偿3个月；

4.难产、剖宫产补偿3.5个月；

多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月。

生育津贴以女职工本人生育或流（引）产前十二个月平均缴费工资为基数计发。

第十四条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产发生的检查费、接生费、手术费、符合医疗保险规定的住院费、药费等医疗费用,列入生育保险基金支付范围。

女职工因分娩并发羊水栓塞、产后出血、产褥感染发生的医疗费由生育保险基金支付。

女职工宫外孕、葡萄胎终止妊娠发生的医疗费用按医疗保险规定支付。

第十五条职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费，列入生育保险基金支付范围。

第十六条凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受一次性营养补助费。补助标准为每人300元。

第十七条原参加生育保险且失业前连续缴费满12个月的失业女职工，在领取失业救济金期间符合规定生育时，生育医疗费用、一次性营养补助费参照在职女职工的待遇享受。

第十八条参加生育保险的男职工的配偶未纳入生育保险范围，其配偶符合国家规定生育（不含流产、引产）发生的医疗费，由生育保险基金定额支付，标准为：

1.顺（早）产600元；

2.难产、多胞胎生育900元。

第十九条在确保生育保险基金安全运行的前提下，劳动保障部门可会同相关部门有计划地开展妇女病普查，以提高女职工的健康水平。普查费用在生育保险基金中列支。

第四章生育保险就医管理

第二十条生育保险医疗服务实行定点管理制度。生育保险定点机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（以下简称定点机构）。生育保险定点机构的资格认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法执行。

第二十一条参保职工生育或实施计划生育手术前，凭本人居民身份证、结婚证、《医疗保险证历》和医疗保险IC卡（以下简称医保证历卡）、用人单位开具的婚育证明，到所在镇政府、管理区委员会人口计生部门申领《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或《计划生育手术介绍信》，并领取《市生育保险联系单》。

第二十二条参保职工凭《市生育保险联系单》、本人医保证历卡、《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或者《计划生育手术介绍信》到定点机构分娩或实施计划生育手术。定点机构在为参保职工提供医疗服务时，应认真核对《市生育保险联系单》、医保证历卡，进行身份和生育保险待遇资格识别；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务外，应严格控制自费率。

第二十三条女职工需异地生育的，应当凭单位出具的证明到医保经办机构办理备案手续。

异地生育发生的医疗费用由个人垫付。

第五章生育保险待遇结付

第二十四条职工生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围（简称“三个目录”）参照本市城镇职工基本医疗保险的规定，结合生育保险特点适当增减后公布。

第二十五条参保职工在定点机构生育或实施计划生育手术，其符合生育保险“三个目录”范围的生育医疗费用和计划生育手术费用，由医保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由劳动保障部门另行制定。

第二十六条一次性营养补助费由参保女职工在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、出院记录、新生儿《出生医学证明》等相关资料向医保经办机构申请结算。

第二十七条生育津贴由医保经办机构按月与用人单位结算。

（一）生育女职工的生育津贴，由医保经办机构在女职工领取了一次性营养补助费后次月15日前直接拨付至用人单位。

（二）流（引）产女职工的生育津贴，由用人单位在女职工流（引）产后6个月内凭女职工本人医保证历卡、《计划生育手术证明》、门诊病历、出院记录、生育医疗费发票等相关资料到医保经办机构申请结付，经办机构在申请后的次月15日前拨付至用人单位。

第二十八条失业女职工凭本人《居民身份证》、《就业登记证》、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领生育保险待遇。

男职工配偶凭男职工《居民身份证》、户口簿、《结婚证》、人口计划生育部门出具的婚育状况证明、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录、配偶户籍所在乡镇（街道）以上劳动保障部门出具的无工作单位证明等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领一次性生育保险待遇。

第二十九条女职工异地生育的，在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，到医保经办机构报销生育医疗费用。异地生育的医疗费用低于本市同级别定点机构定额标准的，根据本市生育保险规定审核报销；高于定额标准的，按定额标准报销。异地二级以上医疗机构参照本市二级定点机构的定额标准执行。

第三十条下列情形发生的费用或相关待遇，生育保险基金不予支付：

（一）违反国家、省、市计划生育规定和生育保险规定发生的费用；

（二）因医疗事故发生的相关费用；

（三）实施人工辅助生殖术的费用；

（四）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的费用；

（五）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；

第8篇：医保基金的管理办法范文

摘 要 国有企业医疗保险基金管理在我国的社会保障体系中占据重要作用，能有效保障职工的基本医疗权利。本文通过分析在当前国有企业医疗保险基金管理中存在的问题和难题，提出了相应的改进建议和对策，以期对医保基金的管理提供有效参考，从而推动医保工作的长期、有效开展。

关键词 国有企业 医疗保险 建议

在当前的社会保障体系中，社会医疗保险是一个非常重要的部分，对于促进国民经济的协调发展具有重要作用。所谓的社会医疗保险就是在劳动者因病而不能从事劳动的时候所获得的一定的经济和物质上面的补助，从而在经济上为患者解决基础困难，促进其有效康复。因此，社会医疗保险制度对于整个国家的发展、民族的振兴具有有效推动作用。在社会保障制度的不断完善过程中，国有医疗保险基金的不断完善也是其中的一项重要工作，其改革的成功与否将对广大人民群众的自身利益起到直接影响作用，也将会影响到社会的安定、团结。

一、当前存在的问题和难点

（一）多种筹集方式增加管理难度

在我国，医疗保险的种类相对比较多，在实际的征收操作中就会存在多种筹集方式，从而在收、支和管方面就会存在比较低下的情况。同时在筹集数量方面，医保基金的数目是比较多的，在处理方面也比较复杂，那么管理起来难度也相应增加。同时对于医保基金的上级部门，他们没有对医保财务人员的真正职能有一个正确的认识，认为只是简单的收账、结账、查账等，并不重视对财务人员的相关专业技能训练，这样长期下来就会导致管理制度的缺失，管理难度加大。

（二）管理方式上相对比较落实，监管是非常不利的

在当前的医疗保险基金管理方面，单纯采用会计电算化已经不能完全满足管理需求。而且在会计电算化技术的使用方面，并没有将相关监管信息库建立进去，这样监管的职能就减弱了。这些漏洞的存在对于整个医疗保险基金管理的安全有效运行是非常不利的。

（三）缺乏比较高的增值率，影响整体收支

对于筹集到的医保资金，当前大多数都是用于国债购买或者存款，缺乏大的增值空间。医保基金在管理方面是统账结合，在筹资方面是现收现付。这种独立的基金运行方式，由于地方财政没有给予一定的扶持，对于企业医保基金而言则不能实现实时到账，进而对医保基金的整体收支产生影响，最终影响医保政策的有效开展和落实。

（四）存在比较高的筹资成本，违规行为存在

在当前我国的医保资金筹集中，成本较高是一个普遍现象。刚经历了改革之后的医保需要进行大量的培训和宣传等活动，这样人力、物力和财力的消耗就比较多。同时，对于一些机构和地区，截留医保基金的行为也存在，这些违规行为就会严重影响医保基金的安全使用。

（五）在医改认识方面职工的认识存在不足

对于当前进行的医疗保险改革，有相当一部分企业的员工没有充分的认识，觉得去医院看病自己是不用花钱的，都由单位来负担。所以当听到自己还需要承担部分费用或者在报销的时候有一定延迟，他们就觉得这样的医疗保险是不可信的，因此在投保或者续保方面表现出来的就是消极的情绪，这样对于整体企业医保政策的落实造成较大影响。

二、相关改进建议及对策

（一）在国有企业内部建立医保部门

在企业规模和职工人数方面，国有企业都是占据首位的，因此需要有专门的医保部门来进行医保基金的相关事务处理，否则在医保行为方面，效率低下肯定是必然的结果。企业可以外聘专业管理人员来医保部门就职，对医保事务进行有效管理。当前大多数国有企业的内部已经有了比较完善的联网信息管理系统，能够通过这一系统有效管理和监督职工的参保、就医情况。

（二）注重对医保管理人员相关技能和管理意识的提升

改革后的医疗保险统筹工作的有效落实需要相关医保管理人员意识的跟进，只有他们有了与时俱进的管理意识和理念，这样才能在技术的有效支撑下实现医保管理的高效率。因此在医疗保险基金管理中，要加强对医保管理人员相关技能和管理意识的提升。

（三）全面引入会计电算化

在当前的医疗保险基金管理中，有很多财务人员仍然在使用传统的财务管理办法，导致管理效率低下。会计电算化的引入是实现医保管理高效化的必然要求。在会计电算化的基础之上，财务人员才能在数据处理上更加及时、准确，账目才会做到有效核实，避免错登、漏登、数据出错等问题的发生。

三、结语

在我国的社会保险制度中，国有企业的医疗保险基金是一项重要的制度，直接关系到员工的切身利益，应该在国有企业和社会各界给予重视。医疗保险基金制度的有效落实是有效改善职工医疗困境、解决职工看病难的基础保障。

参考文献：

[1] 刘红红.新时期医疗保险基金管理探讨[J].行政事业资产与财务，2014（15）.

[2] 飞绞形逋ㄇ徘医疗保险基金管理中心[J].四川劳动保障，2013（10）.

第9篇：医保基金的管理办法范文

一、筹资机制

（一）筹资标准

以设区市为单位，结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2015年筹资标准原则上为每人不高于35元，城镇居民医保和新农合可实行不同的筹资标准，各设区市可根据相关因素科学测算确定。筹资标准可由设区市按年度实行动态调整。

（二）资金筹集

根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹解决大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区，从年度城乡居民医保基金中统筹解决。

（三）统筹层次

城乡居民大病保险实行市级统筹，以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中，城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生计生部门组织实施。

（四）统筹范围

统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的设区市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

二、保障内容

（一）保障时间

大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。

（二）保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。

（三）保障范围

城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准;合规医疗费用，指实际发生的、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线原则上根据各设区市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

（四）起付线确定

2015年起付线由各设区市自定，原则上不得高于15000元，可分别设定城镇居民医保和新农合的起付线。运行初期可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段并设置支付比例，在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于53%。为确保基金安全、高效运行，大病保险最高支付限额、分段报销比例具体标准由各设区市根据自身实际情况设定。今后，起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

需转区外治疗的，按转外就医管理办法经设区市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。

做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助。对救助对象医疗费用结算，各地可以根据当地城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月与医疗机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月与其结算。

三、支付方式

（一）资金支付

城乡居民大病保险资金根据各地实际情况分 2至 4次拨付，并按照城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费，原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门联合制定。

（二）结算方式

商业保险机构于每月 25日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保（合）人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，或者虽然单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构应自参保（合）人提出申请之日起30日内给予补偿大病保险医疗费用。

（三）建立风险调节机制

各设区市要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损率时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在 5%以内。大病保险盈亏率计算公式在大病保险合同中予以明确。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支 ”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。有条件的地区要建立综合管理成本分类控制实施办法，严格控制不合理的管理费用支出。由各设区市招标确定盈亏率的目标值，根据实际工作情况逐年调整。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，由人力资源社会保障、卫生计生、财政、监察、审计部门综合评估，符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。

四、承办方式

（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险

2015年第三批实施城乡居民大病保险地区的招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。今后，各地在第一轮保险合同履行完毕后可以设区市为单位组织招投标，委托市级政府招标平台进行采购。大病保险筹资标准、起付线、分段报销范围及其比例、实际支付比例和盈亏分担比例等具体指标由各设区市根据实际自行确定，在招标前期公布各设区市参保（合）人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、医改办、保险监管等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后由保险公司与各设区市签订承办合同，1个设区市只能由 1家商业保险机构或 1个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）严格商业保险分支机构经营资格管理

商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。

（三）规范大病保险合同管理

各设区市人力资源社会保障、卫生计生、财政、医改办等部门，结合本市实际情况，制定好保险合同，明确保险机构的责任。人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标商业保险机构签署城镇居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率及其计算公式、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前 15天报告上级相关部门，并依法追究责任。