医保制度管理精选(九篇)

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第1篇：医保制度管理范文

关键词　医疗保险；异地就医；管理服务；欧盟经验；政策框架

中图分类号　R197.1　文献标识码　A　文章编号　1007－5801(2008)06－0077－06

我国全民医保时代即将到来，到2010年，医保覆盖面将达到90％以上，到2020年将实现“人人享有基本医疗卫生服务”。与此同时，异地就医管理服务也将成为全民医保面临的突出问题。据统计，我国异地就医住院人数约占医保住院总人数的5％左右，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12％左右，2006年全国异地住院医疗费用达到90亿元。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。异地就医管理服务不仅是医保制度内部的问题。更是社会层面公共管理和公共服务的问题。本文以城镇职工基本医疗保险为例，运用公共管理、公共经济学理论方法对我国异地就医问题进行分析研究，以期从公共政策视角对解决13亿人口大国的异地就医管理服务提供思路和政策建议。

一、异地就医的社会根源

了解异地就医需求产生的社会根源及其变动和发展的趋势，有利于从根本上把握问题的实质，制定长期政策目标来适应社会发展的需求。从宏观上看，异地就医需求的产生与城镇化进程、人口老龄化以及地区发展不平衡有着十分密切的联系。

(一)我国城市化进程是人口流动和迁移的基础

改革开放30年来，我国城市化进程不断加快，投资热点不断转移。这使社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地工作、异地安置等现象大量出现。在城市化过程中形成的进城务工人员是一支庞大的特殊群体，它不仅壮大了城镇职工的队伍，同时也对异地就医提出了新的要求。据统计，改革开放30年来，我国城市化率从20％左右提高到44.9％，城镇人口达到5.9亿，而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素都使异地就医服务压力不断增大。异地就医管理服务问题日益凸显。

(二)人口老龄化促使异地就医的需求不断增加

中国已进入老龄化社会。国家统计局2007年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为10636万人。占全国总人口的比重达到8.1％，比2006年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因，大大增加了异地求医的需求。

(三)地区发展和卫生资源配置不平衡，使得异地就医管理服务问题更加突出

城市梯度是因地区发展不平衡而产生的现象，它造成卫生资源分布不均衡，产生了异地转诊就医的问题。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平，大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示。41％的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医的。由于转诊而产生的异地就医，已成为异地就医问题的一个重要方面。

(四)医保统筹层次过低，放大了异地就医的人数和服务量

目前，我国绝大多数地区的医疗保险统筹到县(市)级，医疗保险统筹层次过低，统筹单元过多，约有2600多个统筹单位。这种状况催生了大量的异地就医需求，也是导致异地就医管理困难的一个重要因素。

二、异地就医管理服务的理论分析

国内研究文献一般认为异地就医的突出问题是“看病难、报销难、负担重”。而提出的解决思路也多为立足于提高统筹层次，通过全国医保联网等医保制度内的方法来解决问题。笔者认为，应该从社会协调发展、公共管理、公共服务的角度去认识这个问题，深入研究异地就医管理服务的实质，并从公共政策层面对异地就医问题加以解决。

(一)异地就医及其管理服务是社会发展到一定阶段的产物

人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果，是社会、经济发展的必然要求。二元经济结构理论表明。在社会现代化的进程中。社会分化为乡村传统农业经济和城市工业经济的二元经济结构，人口迁移是在二元经济结构下客观存在的现象。人口压力理论也认为，技术的发展将促成农业生产的进步，并逐渐引起农业生产率的提高，人口迁移是现代化进程中的客观现象。B・托马斯模型中谈到，城市化的主要表现之一为资本聚集，以及随着资本的大量聚集而产生的劳动力的聚集。显然，人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动，使得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时，就产生了异地就医群体，以及不同程度的异地就医管理服务需要。

(二)异地就医管理服务是一种公共物品

纯公共物品具有三个特性：非排他性、非拥挤性和不可分割性；准公共物品具有其中的一些特性。这揭示了公共物品产生的前提是由于交易行为具有很强的正外部性，交易过程中存在信息不对称，使得市场机制无法有效提供该类产品。异地就医管理服务具有公共物品的特性。异地就医涉及两个或两个以上的统筹地区，在就医地对异地就医进行有效监督，能够提高整体的管理服务效率，降低基金支出和管理成本，减少社会的福利损失。可见异地就医管理服务具有很强的正外部性。此外，医疗服务市场具有天然的信息不对称，异地就医行为又强化了医疗保险经办机构与医疗服务机构、医疗机构与患者之间的信息不对称。在这种情况下，市场无法自发地提供异地就医管理服务。因此，笔者认为应将异地就医管理服务作为一种公共物品看待，进行适当的制度安排，以弥补市场失灵。

(三)异地就医管理需要中央层面承担相应责任

效率理论提出，应以效率为依据界定政府间的事权，凡下一级政府能够完成好的事务就不交由上一级政府处理，上一级政府只处理下一级政府难以处理和处理不了的问题。公共物品受益范围理论认为，各级政府的事权或支出范围应当依据公共物品的受益范围来确定：公共物品受益范围遍及全国或多个地区的，应由中央政府负责或牵头负责：公共物品受益范围具有地方性、区域性特点的，由相应的地方政府负责提供。异地就医管理服务中的协调、联合监管、连续服务接口和建立统一信息标准等。都涉及多个统筹地区、多个经办机构。一个地区的地方

政府显然不具备足够的权威来完成上述管理工作，而现行医保基金“分块统筹”、财政“分灶吃饭”的方式，又易将异地就医管理置入“无人管”的地带。使得多个地方政府之间的自发合作几乎成为不可能。因而，异地就医管理工作应由中央层面负相应责任。

(四)异地就医管理服务是应重点监管的领域

异地就医管理服务是应重点监管的领域。第一，按照经济监管理论，具有相对垄断性的行业，符合被监管的条件。提供异地就医管理服务的行业属于垄断性行业，垄断使其失去在竞争条件下所形成的不断发展的压力，不能在内部形成追求低成本、高效率的动力，这符合被监管的基本条件。第二。异地就医管理服务管理成本虚高是对其生产进行监管的重要原因。由于经办部门的无产权约束以及产出的非营利性，加之缺乏明确的考核指标，导致异地就医管理服务投入与产出之间没有明确的关系，使得管理成本与收入分离，管理成本虚高。第三。地方保护主义影响供给效率，这是对异地就医管理服务进行监管的另一个重要原因。地方政府出于保护本地区医疗机构利益和减少本地区医疗保险基金流出的考虑，会选择对本地就医人员和外地来本地的就医人员采取不同的态度，从而影响异地就医管理服务的供给效率。由此可见，异地就医管理服务面临种种风险，为了避免效率损失，应对其加强监管。

三、异地就医管理服务的制约因素和突出问题

(一)全国异地就医管理框架和协调机制缺失

异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配，这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。而国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准，没有异地协查机制，也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。全国异地就医管理框架和协调机制缺失是一个根本性问题。

(二)各统筹地区医疗保险政策差异性大，异地就医结算、报销困难

基本医疗保险属地化管理，在强化统筹地区责权的同时带来了“药品、诊疗、服务设施三大目录”不一致的问题，这影响到异地就医患者的报销费用。数据显示，62％不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一，在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程，不符合本地规定的就不予报销，造成结算和报销困难。

(三)报销费用结算方式单一，患者垫付经济压力大

目前，异地就医的待遇支付主要采用垫付报销型，即由患者先垫付，再回当地医保机构报销。数据显示，因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中，有76.6％被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者带来沉重的经济负担，也不尽合理。

(四)监管成本高，审查困难，骗保时有发生

目前，异地就医处于监管盲区，查证难度大、成本高，对于小额费用，往往得不偿失。医保机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障，在缺人缺钱的情形下，审核异地发生的医疗费用难上加难。一些冒名顶替、弄虚作假、“骗保”的现象时有发生，对医疗保险基金造成严重损害。

(五)缺乏对异地就医人群分类管理

异地就医发生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主动和被动之分。目前，各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。数据显示，在异地工作人群中。有65.8％的患者在异地就医无法享受和参保地同等的报销水平，报销差异都高于10％，有的甚至高于30％。对这类由于工作原因而在异地就医的人群，再采取这样有差别的报销办法是不合理的。

四、欧盟跨国就医管理方式及经验

2006年，欧盟公民中大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。在意大利和卢森堡，平均每年因国内无相应服务申请到国外接受治疗的就超过10000人次。欧盟组织对跨国就医管理服务发挥着积极的协调促进作用，取得了较好成效。

(一)欧盟国家公民跨国就医主要类型

欧盟公民四种常见的跨国就医类型为：本地居住、异地工作就医；短期旅居跨国就医；退休异地安置就医；异地计划就医。

这四种跨国就医方式费用结算的相同点是，流入地的医疗机构向流出地的医疗保险基金机构申报费用；其差异主要体现在个人自付比例方面，与以工作还是生活为目的、自愿还是被动以及居留时间长短有关。

(二)欧盟层面设立专门的管理和协调机构，协调和监督跨国就医

在跨国就医管理和协调当中，欧盟层面的欧盟委员会、欧洲议会以及欧洲法院等几个组织共同发挥作用：

1.欧盟委员会作为执行机构扮演核心推动者角色，主要负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议，例如引入和推进使用欧洲医疗保险卡的提议，制定社会保障相关法律和政策的提议。

2.社会保障委员会(Social Protection Committee)和经济政策委员会(Economic Policy Committee)提供跨国就医政策咨询服务。

3.欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规。

4.社会保障委员会审核欧盟委员会制定出来的政策，依据多数通过原则，政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策作出一定修改。成员国也可以向欧盟委员会推荐政策。

5.欧洲法院经常受理一些不在欧盟《欧共体1408／71号条例》(Regulations EEC N0，1408／71)和《欧共体574／72号条例》(Regulations EEC No.574／72)规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。这种情形一般是因为欧盟公民认为在欧盟规则下，国内的法律侵犯了他们的权利。

(三)共同框架下制定开放协调机制(OMC)，促进不同医疗保险系统之间的协作

欧盟委员会建立了一个欧盟层面的跨国就医的共同框架，该框架主要包括以下几方面：确定欧盟层面所有卫生系统间的共同原则，以及医疗保健的标准；明确跨国医疗保险的详尽框架；确定患者跨国就医的权利和设定限制；成员国间在医疗保险领域的合作，包括检查和处方的互相认同、数据收集、服务信息的自由传递、医疗质量和安全标准等。

欧洲委员会还建立了一个推动解决欧盟患者流动问题的医疗服务和医疗保障高层专家工作组(the High Level Group on Health Services and MedicalCare)，该工作组2004年开始工作，它召集来自所有成员国的专家，致力于欧盟国家在医疗服务和医疗保险方面的具体合作。

(四)制定欧盟统一的医疗服务接续和医保关系可携带的有关政策

欧盟早在30多年前就开始针对成员国之间的

社会保障协调问题制定专门法令。并多次进行调整与扩充，最终形成《欧共体1408／71号条例》(Regu，lations EEC No.1408／71)和《欧共体574／72号条例》(Regulations EEC No.574／72)。主要内容有：

1.医疗服务连续性。

最高层面政策规定医疗保险关系的“国民待遇原则”和“工作地原则”，医疗保险相关法令则明确规定欧盟公民在不同医疗机构和医生间就诊的连续性。《欧共体1408／71号条例》规定：只要欧洲公民(可能是来自其他成员国的移民)加入了某成员国的社会保障计划。那么该国社会保险经办机构就应当赋予他与本国国民同等的权利与义务。

2.医疗保险关系可携带。

欧盟在跨国就医医疗保险协调上适用累计的原则。流入地的医疗保险经办机构必须考虑这个人在流出地的相关“纪录”，采取“累计”方式。这保证了人员流动时医疗保险资格和权利的连续性。

3.报销原则。

法令规定跨国就医人员享受不高于在流出地就诊的补偿待遇的原则。法令赋予了欧盟公民在其他成员国获得与本国居民同等医疗服务的权利。跨国就医人员有权利获得不超过流出地的报销额度。并且需要承担额外的医疗费用带来的负担加重的风险。

4.使用统一表格和医疗保险卡。

欧盟组织中推广标准化E系列表格(E forms)和“欧洲医疗保险卡(EHIC)”，统一跨国就医医疗保险信息标准。E表格的作用主要体现在信息获取申请、社保接续、社保记录、待遇证明、应对特殊情况以及费用报销等方面。E表格面向对象包括一般参保者、参保者亲属、雇员的雇佣者以及医疗保险管理机构。欧洲医疗保险卡可以帮助实现跨国凭卡看病和就地报销。

五、构建我国异地就医管理服务的政策框架

从异地就医产生的根源来看，一些因素如城市化、老龄化等是客观存在的，我们只能做适应性调整；另外一些因素如提高统筹层次、均等配置卫生资源等，则需要一个长期的过程。当前制约异地就医管理服务的关键点在于缺乏相应的公共政策支持。为此，笔者提出如下政策建议。

(一)成立全国异地就医协调机构和专家组。协调中央部门之间、各省之间和各统筹地区之间的政策并研究谋划解决方案

建议构建国家层面的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，如异地就医管理服务协调小组，负责统筹、规划异地就医的协调管理。同时，各省在省级层面设立相应的机构。中央层面和省级层面各有分工，构成完整的协调系统。

在中央一级协调机构组建异地就医管理服务专家组。专家组成员由专家学者、中央一级政策制定者、地方政策执行者以及公众代表组成。专家组的主要职责是研究异地就医管理服务现状和问题。并提供政策建议，为领导决策提供学术支持。

(二)制定全国异地就医的基准政策。用“全国粮票”来弥补“地域粮票”的不足

我国中央政府对医疗保险已经作出了原则规定，各地在实施中的具体政策不同，在缴费基数、缴费年限以及报销目录和报销标准等方面有较大差异。随着异地就医现象越来越普遍，政策的不一致或者不统一带来了很多问题。建议由异地就医协调机构设定最低保障条件和标准，规范报销办法，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，减少患者的垫付比例，减轻异地就医人员的经济压力。

为确保医疗保险关系的顺畅接续，需要对参保年限采取“累计”原则。应明确在城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三大医保制度各自内部和三者之间的关系接续及异地就医管理的原则和办法。

(三)充分发挥政府部门的监管职责，建立互信机制和委托机制

异地就医行为主要牵涉到多个主体，包括患者、流出地和流入地医疗机构、流出地和流入地医保经办机构等。现在国家层面尚未对地方医保经办机构在异地就医协同管理服务中应尽的责任作出明确要求，各地对异地就医的协管也没有正式规定。因此医保机构没有对外来就医者进行监管的权限，无法实施异地就医协同监管和相应服务。互信机制和委托机制的建立已经迫在眉睫。建议从中央到地方，明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能，从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面。

(四)针对异地就医不同原因和特点，实行分类管理

建议考虑区分门诊和住院、短期和长期、工作和旅游以及退休异地安置等不同原因，并考虑卫生资源和经济发展等因素，对异地就医实行分类管理。例如长江三角洲、珠江三角洲等区域经济一体化程度较高地区，应该探索放开异地定点，联合管理；青海等地区由于历史原因和自然环境因素引起的异地就医问题，应该有别于一般的异地生活定居，中央财政应该安排专项转移支付资金以支持该地区的异地就医管理服务工作；北京、上海、广州的周围地区由于地理原因或者医疗卫生资源差距原因所导致的异地就医，应该在就医环节加以疏导管理，建立统一的异地就医计划系统，有效分流并适当调控。同时，对于工作原因还是非工作原因，主动还是被动选择异地就医，在管理和待遇上应该有所区别；对于长期还是短期，门诊还是住院，在异地就医管理服务上也应该有所区别，以体现合理性和公平性。

(五)制订统一标准，实现标准化管理

第2篇：医保制度管理范文

关键词：医疗保险制度；医院管理体系

随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。

1当前医院管理与医疗保险之间的关系

旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。

2医疗保险对医院管理体系

第3篇：医保制度管理范文

关键词：医疗保险；病历；质量控制

病历作为医疗文书档案，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据，具有法律效应[1]。随着医疗卫生体制改革的不断深化，医保"第三方付费"模式的运行，病历成为医保经办机构稽核定点医疗机构医保基金使用是否规范的重要依据[2]。为减少医保审核扣款，确保医、保、患三方的利益，我院针对医保监管审核制度建立了病历质量持续改进机制，取得了一定成效。

1 医保病历存在的问题

2009～2012年，医保主管部门对我院2568份医保病历进行了抽检，指出缺陷病历160份，存在的主要缺陷有。

1.1基本信息缺陷 受地区条件限制，我院尚未完全实行身份证挂号制，病员入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情况时有发生。医生在电子病历书写过程中，因复制粘贴操作导致病员性别、籍贯、住址错误也不少见。

1.2病程记录缺陷 ①病情描述过于简单与医嘱等级护理级别不吻合；②上级医师查房次数与病程记录不一致；③手术记录、护理记录未全面反映医用材料的使用；④理疗记录不完善，理疗医嘱与治疗时间不吻合。

1.3医嘱相关缺陷 ①漏下检查、治疗等医嘱，造成无医嘱实施了相关检查治疗；②有专科检查医嘱，病程记录未详细反映出每天专科检查的结果。

1.4辅助检查相关缺陷 ①特殊检查报告单报告的检查部位与收费不一致；②病历中缺相关的检查、检验报告单，尤为突出的问题是检验报告单未按检查顺序粘贴归档。

2 病历质量持续改进方法

医保监管审核赋予了医保病历更多的内涵要求，为适应医保监管要求，确保医院正常的利益，医院采取了加强基础质量管理，强化自控意识，突出环节质控，终末质量管理评价等措施，实现了病历质量的持续改进和提高。

2.1加强政策培训 通过全院讲课、岗前培训、科室早交班、制定医保宣传手册、网上专栏等多种形式开展医保政策宣传培训，提高医务人员对医保政策的认识，掌握医保监管审核重点，积极主动参与到病历的质量控制中来。

2.2规范就医流程 ①针对病历首页基础信息错误和不完善的问题，入院登记时认真核对并填写身份证号码或医保证号码，个别未带证件者，要求及时按证补填，以利于及时发现纠正姓名，年龄等错误；②建立了辅助检查科室与临床科室各类报告单签收手续，督促主管医生及时将报告单归入病历，减少报告单丢失；③完善各类记录签字手续。如自费或单笔费用超过500元以上的部分支付费用均按要求由患者本人或委托人签字留病历保存被查；④规范设计各类治疗记录单，如理疗记录单、血糖监测记录单等。做到医嘱单、报告单、各类记录单和收费单的一致性。

2.3加强病历质量监控 ①不断提高病历书写标准。医院按照医保监管审核办法，不断添加完善病历书写规范，强调病程记录、手术记录、护理记录、医嘱执行单要充分反映医嘱内容和收费事项，保证病历的真实性、准确性、完整性、连续性、及时性、规范性，尽力减少有操作、有收费无记录的情况；②强化病历环节质量管理。科室主任、副主任、护士长是科室质量控制负责人，负责随时监控科室在院病历的质量，督促主管医生及时书写完成病历和检查报告单的归档，且科室主任、副主任每月完成的网上病历质控数质量与科主任考评挂钩。质控科对在院病历实施实时监控，发现问题及时在网上发出整改通知，限期改正，逾期不改纳入综合目标考评；③严把病历终末质控关。质控科按照病历质量考评标准，对归档病历进行详细检查，按月考评，并将结果通报各科室，达到病历质量的反馈控制，促进病历质量的持续改进。

2.4以监管审核促进质量提升 ①认真对待监管审核。由于疾病诊疗过程往往在前期进行，而医保监督审核是回顾性审查，两者之间存在差异[3]。所以，每次现场抽查，科室均抽调专人配合，积极与医保检查审核人员进行沟通，对相关事项给予解释，尤其是专科用药、检查包括耗材的使用方面的问题；②不断完善改进措施。医院医保办对监管审核中提出的问题进行分析汇总，及时向医院汇报，制定改进措施。同时，将检查结果反馈相关科室，并督促改进措施落实。

3 改进效果

通过不断完善内控措施，医院医保病历资料明显完善，病历内涵质量有了显著提升，缺陷病历数量明显减少，缺陷率持续降低（见表1）。收到了在本市同级医院中，抽检病历次数最少，病历份数最少，审核扣款最少的良好效果，树立了医院管理规范的良好形象，连续多年评为医保优秀定点医疗机构。

4 结论

医院是实施医保制度下寻求各方利益的汇交点，并与医保制度存在着相互依赖相互制约的对立统一关系[4]。病案管理是医保工作的重要基础环节。严格的病案管理，真实完整的病案资料是医保理赔的前提[5]。病历的书写记录质量直接影响着国家、医院、患者三方的利益。病历质量的持续改进贯穿于患者就医的整个过程，使医务人员在病历书写过程中，更加注重政策的落实，使医保病历管理工作更加规范化，确保了医保政策落实到位，提高了医疗质量和医保管理水平，使医院的社会效益和经济利益实现了最大化。

参考文献：

[1]孙艳.住院病历书写质量的分析[J].现代医院管理，2009，31（4）：35-36.

[2]张晓磊.从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策[J].中国病案，2009，10（5）：14-16.

[3]荣惠英.医保病历质量管理的实践[J].中国卫生质量管理，2011，18（2）：55-57.

第4篇：医保制度管理范文

关键词：医疗保险；制度设计；政府责任

 

一、建立全民医疗保险制度的背景

改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。

1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（nhs），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。

2．国内背景。改革开放以前，在计划经济体制下，中国政府建立公费医疗、劳动保险医疗、合作医疗制度，某种程度上建立覆盖城乡所有居民的医疗保障制度，尽管这种全民医疗保障制度是低水平，但覆盖城乡全体居民的普及性医疗保障制度，极大地改善了中国人民的健康状况，提高了生活质量[8]。当前，中国社会正处于由传统社会向现代社会转型的过程中，社会现代化、经济体制改革、社会结构转型、全球化浪潮与人们价值观念、生活方式的转变交相呼应，社会矛盾冲突加剧，当代中国社会最主要的社会矛盾仍然是落后生产力与不断满足人民不断提高的物质文化需要之间的矛盾，特别是人们迅速觉醒的身心健康需要与落后医疗服务体系的冲突[9]。社会现代化风险、社会结构转型、经济社会体制改革、社会利益关系调整、价值观念冲突等都集中体现在医患关系中，医患关系结构性紧张状况呈现明显的上升、加剧、恶化趋势 [10]。

目前，在中国卫生服务总费用的构成来源和筹资渠道之中，来自家庭和个人自费的比例过高，严重抑制个人的医疗消费，“有病不就医、应就诊未就诊、小病拖、大病扛”的现象普遍[11]。全民医疗保险制度不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状况。总之，中国的医疗卫生体制改革不仅需要宏观整体战略思考，更迫切需要卫生改革的政治意愿、政治承诺和政治智慧，迫切需要医学哲学与公共政策视角，因为无论是改变疾病性质、及时回应变迁的社会需要、改善全体公民的生活质量与

健康状况，还是将卫生政策提高到“国策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承诺和政治智慧[12]。

二、对全民医疗保险制度的几点思考

1．政府定位和责任。首先做一个比较，印度政府对医疗的投入虽然有限，但大多倾向于穷人，而中国政府投入虽然并不少，但是并没有平衡地区差异。近年来，中国的医疗支出持续增长，总医疗支出占gdp的比例从1998年的4.7％上涨到2003年的5.6％；而印度的医疗支出占gdp的比例却逐年下降，从1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府医疗支出方面，中国的政府医疗支出占总医疗支出的比例要高于印度，而中国的下降趋势要大一些。在个人医疗支出方面，中国的个人医疗支出占总医疗支出的比例要比印度低，但是上升趋势比印度明显。

中国政府在医疗方面的投入相对印度而言是较高的，然而，印度在世界卫生组织的绩效排名中，在资金筹资公正性方面能够排四十二至四十四位，原因是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体。而中国的政府投入和社会保险的对象主要是城镇居民，没有像印度那样的免费医疗系统。中国政府卫生支出的一半以上都投入城镇医疗保险，对医院的补贴也大多流入城市医院，越富裕的省份得到的有关医疗的财政转移支付越多，这些现象都造成高收入、城市居民、富裕地区在医疗卫生体制中受益越多。

笔者认为，建立中国全民医保的同时，政府还应该积极引导私人部门的合理介入，使其承担起相应的社会责任；政府还可以委托社会自治机构进行合法化管理，政府依法进行监督与管理。这些都是我们在理性分析国情和国际经验的基础上，今后制度设计中十分必要的参考依据。

2．各主管部门权限。目前，中国卫生、劳动保障等几个部门对医保都有相当权限的管理权，中间扯皮的现象在所难免。新农合、城镇居民医保和职工医保能否“三保合一”已经成为很多关注的问题。近年来，城镇退休职工异地无法使用医保等问题普遍存在，给群众生活带来了很多不便。特别是参保者在看病和报销时，会遇到相关部门中间扯皮现象，让一个部门来管理，问题就会得到解决。如果成立了统一的管理机构，卫生部门、劳动保障部门就不会出现交叉管理情况，医院里的医保信息化管理设备也不需要重复建设。这样，就理顺了医疗参保机制，保证了居民顺利就医[13]。

以加拿大为例，加拿大国家医疗保险由卫生行政部门主管，联邦政府卫生部及各省政府卫生部对卫生事业和医疗保险事业实行一体化管理。一方面，联邦政府承担的费用并不通过中央下拨预算，而是把个人联邦所得税的医疗保险基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省卫生管理机构按规定对各省卫生事业进行调控与管理，省级卫生行政部门掌握着加拿大大部分卫生保健资源，因而在很大程度上控制着卫生服务的数量和质量。省级部门每年都与省医生协会进行谈判，制定医生所提供卫生服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额预算[14]。此外，加拿大医疗机构主要有大学医院和各省综合医院，地区医院以及社区医院这三种基本类型。尽管联邦政府所管理的医院也为政府所有，但被各地方政府单独列为一类[15]。针对中国的实际，界定各主管部门的权限对发展全民医疗保险制度意义重大。

3．制度设计公平性。公平就是讲个人和团体之间的差异尽可能地小，对每个人一视同仁，对待人们是无歧视和无差异的，这是笔者对公平的理解。2000年6月19日，世界卫生组织53届卫生大会发表了《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》，全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名一百八十八位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。不管这个统计结果用的是何种口径，我们都不难看出，中国的医疗保险制度的确在很大程度上有失公平。

在全民医保的制度设计时，要确立“建立和完善制度，制度覆盖人人；加快扩面，绝大多数人能够参保”的基本原则。确保制度低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务的有效实施。对于公平性而言，这里说的基本医疗保险的公平，不是缴费水平的公平，不是基本医疗服务的公平，也不是解除用人单位和个人责任的公平。

笔者认为，全民医保制度的公平性问题至少包括两个层面的意思：一是追求给付水平的公平；二是追求服务可及性的公平。全民医疗保险制度本身不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观

念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状

况；反过来，健康状况的改善和公民综合素质的提高又会为经济发展与社会发展奠定社会基础。

4．全民医保保险对象。曾经有学者设想，可以将人口划分为具有共同特点的三个群体：一是学龄前儿童及处于不同受教育阶段的在校学生（不含在职受教育者）；二是城镇居民（国家机关、企事业单位工作人员、灵活就业人员、城镇未就业人员）；三是农村居民[16]。

第一，在校学生和学龄前儿童。笔者认为，应该先考虑设立住院医疗保障制度。对于这部分人群，可采取家庭和政府分别缴费的方法。地方政府也应该本着公平原则给予一定补贴。对城市尤其是农村贫困地区，贫困家庭的本项支出，则可考虑另由地方政府和中央政府采取财政补贴等措施予以解决。

第二，城镇居民。中国现有的医疗保险制度已经覆盖大多数用人单位和劳动者。实现城镇居民医疗保障最大的难点是灵活就业人员、困难企业退休职工以及无工作单位、无固定收入的城镇居民。这部分人群参保意愿强烈，但个人缴费能力有限。可喜的是，劳动保障部已在2006年出台了有关继续推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员及农民工参保的政策，并将困难企业和国有关闭、破产、改制企业的退休人员纳入医疗保险。大多数省市在贯彻此项政策的同时，将医保覆盖面继续扩大至更多社会群体，如灵活就业人员、农民工、困难企业退休人员以及低保户、残疾人等。对城镇无缴费单位的老人和个人无支付能力的群体，则应由中央和地方财政另行安排资金。

第三，农村居民。2004年1月13日国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。从制度本身来看，它应该能够减少农民自身负担的医疗费用，提高他们抵御疾病风险的能力。由于中国现阶段各地区经济发展不平衡，经济发达地区、较发达地区和贫困地区之间的财政能力和人均可支配收入差距较大。有学者认为，可在现有模式的基础上，按农村所处的发达地区、较发达地区和贫困地区，建立具有不同保障水平的、可逐渐发展至城镇居民医疗保险的模式。这一做法的好处在于体现了公平性、差异性和可持续性，有利于实现城乡医疗保险制度一体化。

5．全民医保体系架构。在充分考虑到国情因素的情况下，笔者认为，尽快建立起“全民医保”的基本构架，即“医疗救助—基本医疗保障—大病医疗补助—补充医疗保险（商业医疗保险）”四个层次，尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病时有制度保障，尤其是身患重病时有所依靠。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是中国一定时期内医疗保障制度建设的最佳选择。在“基本医疗保障”问题上，应确立政府是医保支出的主要的承担方地位；而对于超出基本医疗保障范围的项目与开支，由参保人员自行承担，或者通过补充医疗保险和商业保险解决，参保人员自愿选择[16]。笔者认为，国家有关部门应该在总结、调研的基础上，组织专家对“全民医保”方案进行研究和论证，尽早出台，加快实施。当“全民医保”成功实施之日，“公平、正义、共享”的理念才可能真正意义地实现，这无疑将有利于尽快实现构建和谐社会的最终目标。

三、结论

全民医疗保险制度能够有效地预防疾病，抵御疾病风险，降低公民的疾病负担，医疗保障制度能够顺利发挥社会稳定的“社会安全阀”重要作用，这对经济社会发展作出巨大历史贡献。统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险制度是政府职能转变和创新社会管理模式，要确定卫生政策的“国策”地位和明确界定医疗服务在国家宏观发展中的战略地位，使全民医疗保险成为构建和谐社会和全民福利制度的基本途径，最大化发挥政治智慧的作用[17]。

总之，我们的战略目标就是：在全国范围内统一制度安排，实现医疗保障的社会公平，满足国民多样化的基本医疗服务保障需求，向全国统一的国民健康保险制度发展，不断提高保障程度，增加保障项目的多样化，切实提高国民的健康水平，建立公平、普惠的国民健康保险制度[18]。

参考文献：

[1]刘继同.为什么中国必须建立全民医疗保险制度[j].中国医院，2007，(1).

[2]roemer.m.i.national health systems of the world [m].oxford: oxford university press，1991.

[3]沈洁.日本社会保障制度的发展[m].北京:中国劳动社会保障出版社，2004.

[4]大韩民国.韩国简介[m].汉城:海外公报馆出版，1994.

[5]李旭东.新加坡的医疗保险制度[n].学习时报，2006-11-22.

[6]江东亮.通过全民医疗保险制度来解决卫生不

公平[eb/ol].人民网，2006-10-26.

[7].泰国:人人受益的“30铢计划”[j].世界知识，2006，(17).

[8]黄树则，林士笑.当代中国的卫生事业[m].北京:中国社会科学出版社，1986.

[9]刘继同.健康需要的基本特点与医疗卫生政策含义[j].中国卫生事业管理，2005，(2).

[10]刘继同.构建和谐医患关系:医务社会工作的专业使命[j].中国医院，2005，(9).

[11]卫生部统计信息中心.第三次国家卫生服务调查分析报告[m].北京:中国协和医科大学出版社，2004.

[12]世界银行.投资于健康[m].北京:国财政经济出版社，1993.

[13]夏友胜，王秋欣.全民医保多头管理已初露弊端[j].中国社区医师，2008，(6).

[14]牛钟顺，张晓乙.加拿大医疗保险制度政策分析与改革取向[j].国外医学，1999，(2).

[15]李国鸿.加拿大医疗保险模式及其发展评析[j].国外医学，2005，(1).

第5篇：医保制度管理范文

关键词：医疗意外 医疗纠纷 医疗意外保险

医学是以实践为特征的高科技、高风险的、不断发展的科学，医学科学的特征决定了医疗意外不仅客观存在的，而且其发生机理非常复杂，一旦发生造成的损害后果也很严重。

目前，世界上许多国家对于医疗损害赔偿是通过医疗保险机构，建立社会化的经济分担方式来处理的，而我国的医疗风险保险制度尚未建立健全。从我国医疗卫生事业的性质、特点与现状，以及医疗纠纷处理过程所反映出的矛盾来看，尽快建立医疗意外保险制度，切实维护医患双方的合法权益，已成为我国医疗卫生改革亟待解决的现实问题。

医疗意外界定和分析

医疗意外的客观存在性

在医疗损害事件中，医疗意外和医疗事故是不一样的。虽然医疗意外和医疗事故中，患者的死亡、残疾或机体功能障碍的不良后果都发生在诊疗护理过程中，但是前者导致不良后果的发生是医务人员难以预料和防范的。《医疗事故处理条例》第三十三条规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因此，医疗意外与医疗事故相比较，医疗事故是人为的、主观的，可以通过医务人员的努力去避免。而医疗意外是客观的，是医务人员本身存在着或受到种种客观条件的限制，难以预料和防范或者是由于病情或患者体质特殊而导致的不良后果。

据了解，国际上公认的医疗确诊率为70%，急症抢救的成功率为75%。这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。

医疗意外的发生具有偶然性

医疗意外客观存在，但并非都会发生。这是因为诊疗护理的过程是检查、诊断、治疗、痊愈的集合体，其中的致害因素是复杂的。既有病理因素，又有心理和环境因素；既有患者的个体差异，又有疾病的复杂症状；既有药物和手术的治疗作用，又有药源性疾病和手术并发症；既有自然科学发展水平对医学的制约，又有医生的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制等等。因此，使用非常成熟的诊疗护理技术可能会出现预想不到的医疗意外，临床上最常见的是无过错输血感染。正是人类疾病和患者体质的复杂性，才出现了诊疗护理过程中的特殊情况，造成难以预料和防范的医疗意外。

医疗意外的损害后果具有严重性

医疗服务的对象是人，医疗行为直接面对病人的身体和生命一旦发生医疗意外后，必然对患者身体造成各种不可逆的损伤，更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”， 医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外，更严重的是精神上的打击和伤痛。

医疗意外纳入保险制度管理的必要性

保险是现代社会里一种化解和抗御风险的重要手段。随着我国经济体制改革的不断深入，我国保险行业得到了快速发展。医疗意外保险等医疗保险业务的开展，既是医疗和保险行业发展的需要，也是社会发展的现实需要。

建立医疗意外保险制度，一方面使医疗机构从繁杂的医疗纠纷中解脱出来，免去支付巨额赔偿金的负担，促进医疗事业良性有序地发展。因为大部分医疗损害并非源于医方的过错或过失，而属于医疗意外风险所致。另一方面也可使遭受意外的病人及时得到赔偿，为后续的治疗及康复提供物质基础，从而能有效地缓解医患之间的矛盾。

在目前医疗市场逐步市场化的大趋势下，将商业保险这种市场行为引入医疗业务当中，将是今后的一种潮流，也是欧美发达国家的先进经验，即让市场来调节、缓和并解决医患矛盾。

医疗意外符合保险制度中的可保风险条件

保险制度中的可保风险具有如下特征：风险的发生是偶然的、是意外的，且有大量标的遭受重大损失的可能性。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外作为一种风险，符合可保风险的特征，属于可保风险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。

设立医疗意外保险制度可以促进医学乃至社会的发展

保险制度从产生之初，其基本目的就在于分散危险、损失补偿，保障社会生活的安定和发展。医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终可以化解医患双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医学科学及医疗卫生事业的发展。

在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，从而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的，也是医疗意外的必然要求。

因此充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。

推行医疗意外保险可以促进保险业的发展

我国保险业整体水平还比较落后，业务发展极不平衡。医疗意外保险因为涉及到专业性很强的医学领域，而我国保险公司目前还缺乏既懂医疗又懂保险及法律的人才，在医疗意外保险的开发、理赔方面存在一定的因难。但市场需求是明确的，所以各家保险公司都在尝试着推进这项工作。客观上讲，保险业也理应发挥其社会管理功能，承担起社会责任，为医疗意外风险提供有效的转移途径。事实上，完整的医疗风险保险体系包括医疗保险、医疗责任保险和医疗意外保险，而医疗意外保险的有效运行必将带动医疗保险和医疗责任保险的发展，为保险公司带来新的业务增长点。

建立医疗意外保险制度的方法

强化医疗意外的风险意识

现代医学的发展使人们对医学的信心和期望、对医务人员的依赖和要求越来越高。表现在临床实践中，就是一旦出现医疗损害或治疗效果与预期效果不一样即归咎于医方。据最近公布的一项调查显示，患者对医疗风险的认识还存在不小的误区，愿意为医疗意外购买保险的人只占四成左右。对于市场上已经推出的一些医疗意外险，以及还在设计中的“误诊保险”和“药品过敏反应保险”等，多数患者也不接受。

因此，政府、社会、媒体、医院等都要强化医疗意外的风险意识，积极寻求医疗意外风险的防范及化解机制。对于政府和医院来说，有必要加强医疗卫生保健知识的普及工作，有选择地讲一些如无过错输血感染、手术并发症、药物毒副作用等知识。可以利用医院的宣传栏、社区和乡村的宣传栏、医疗卫生保健讲座、电视和广播的公益广告等，宣传“治病冒风险”的观念。医务人员必须要尽可能地把医疗意外情况向患者讲清楚，凡是没有及时让患者知情的医疗意外，医务人员也应承担相应的责任。

此外，新闻媒体也要正确报道和引导医学成果，不要随意地夸大生物科学技术、现代化医疗设备在诊疗护理上的作用，夸大保健品在预防疑难杂症和延年益寿上的作用，防止患者思想上出现一个误区――医学已经无所不能。

确立恰当的医疗意外保险筹资方式

目前我国医疗保障制度还很不完善，国情决定我们必须以政府为主导，以低成本医疗为目标，通过一揽子体制改革来解决医疗领域出现的问题。对于医疗意外等医疗风险可采取病人、政府、社会团体多渠道筹资，鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制。

对于医疗事故，可以通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转移，而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移。对此可以在门诊挂号费和住院床位费中加收费用，然后强制医院按照门诊量和病房工作情况为患者购买医疗意外保险。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费，医疗行业属高风险行业，医疗费中也应允许含意外保险费。

此外，政府牵头设立医疗意外风险保障基金。患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿，但他们仍可以向法院提讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。为此，可以考虑由医方群体交纳一定的费用，设立医疗意外风险保障基金，专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中从而向社会分摊。

探索医疗意外保险实施方式

根据我国的现实情况，医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法，让更多的投保者得到补偿，更多的消费者在经济上、心理上求得一定的平衡。国家可以根据这个宗旨，用立法的形式制订《医疗意外基本保险条例》，根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式（分离式或捆绑式），并强制所有患者在医疗需求中无条件参保。数据显示，医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他意外的发生率，既然交通、运输、旅游等行业都实行了自愿或半强制的保险，且运作良好，广为接受，医疗意外同样可以通过这种方式进行分散和转移。

在此基础上，保险公司再开发一些“高保费、高保障”的针对某些特殊风险的险种，如无过错输血感染、重大高风险手术等，由消费者以自愿方式在就医前选择购买，以满足经济状况较好患者的需求。

探索积极有效的医保合作模式

目前，我国许多地区已经开展了一些完全由病人筹资的医疗意外保险，如母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、精神病人住院意外伤害保险等，这些险种了受到了病人和病人家属的肯定和欢迎。据调查，保险公司非常乐意开展这方面的业务，但发展也存在阻力，阻力主要来源于与医院管理方的协作。因此要积极探求寻求医疗机构与保险公司之间有效的合作模式。在医疗意外保险产品开发、承保及后续的理赔服务中，都要寻求医疗机构的支持和协作，克服保险公司缺乏医学人才的瓶颈限制。二者作为相互独立的经济实体，经营目标都是追求利润最大化，所以保险公司应以医疗机构分类管理为契机，及时跟进，逐步探索与医疗机构的合作框架，以寻求二者经济利益平衡点为宗旨，开展多种方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同体，共同推动医疗意外保险的良性发展。

参考文献：

1.邵晓莹.对由医疗意外性质引起的医疗纠纷的探讨[J].卫生软科学，2002

第6篇：医保制度管理范文

（一）“危急值”的定义

“危急值”，(Critical

Values)是指当这种检验验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

（二）“危急值”报告制度的目的量．“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

1、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、、医技科室之间的有效沟通与合作。

2、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

（三）

“危急值”项目及报告范围

1、心电检查

(1)心脏停搏。

(2)急性心肌缺血。

(3)急性心肌损伤。

(4)急性心肌梗死。

(5)致命性心律失常。

①心室扑动、颤动。

②室性心动过速。

③多源性、RonT型室性早搏。

④频发室性早搏并Q-T间期延长。

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动。

⑥心室率大于180次／分的心动过速。

⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞。

⑧心室率小于40次／分的心动过缓。

⑨大于2秒的心室停搏。

2、医学影像检查

（1）CT检查

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。

②硬膜下／外血肿急性期。

③脑疝、急性脑积水。

④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。

⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。

⑥肝内古位性病变。

⑦急性胆道梗阻。

⑧急性出血坏死性胰腺炎。

⑨液气胸，尤其是张力性气胸。

(2)内镜检查

①食管或胃底重度静脉曲张和／或明显出血点和／或红色征阳性和／或活动性出血。

②胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。

③巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。

④食管、胃恶性肿瘤。

⑤上消化道异物（引起穿孔、出血）。

(3)超声检查

①急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。

②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。

③考虑急性坏死性胰腺炎。

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。

⑤大量心包积液合并心包填塞。

超声检查发现患者有动脉瘤。

(4)X光检查

①气管、支气管异物。

②液气胸，尤其是张力性气胸。

③肺栓裂塞、肺梗死。

④食道异物。

⑤消化道穿孔、急性肠梗阻。

检验项目

生命警戒低值

生命警戒高值

Creatinine，Serum

cr

血清化验

30

u

mol/t

880

u

mol/L

Oclucose，Serum

成人空腹血糖

2.

8mmol/L

25mmol/L

新生儿空腹血糖

1.7

mmol/L

Potassium，Serum

K血清钾

2.8

mmol/L

6.0mmol/L

Sodium，Serum

Na血清钠

12.

mmol/L

160mmol/L

Calcium

Ca血清钙

1.5

mmol/L

3.3mmol/L

Arterial

Blood

Gases

血气

pH：

7.2

7.6

pC02:20mmHg

70mmHg

p02：50mmHg

----------

Hemoglobin

Hg血红蛋白

50g/L

----------

WBC(肝硬化、干扰素治疗患者)

白细胞

0.

5X

109/L

40.0

X

109/L

WBC（其他患者）

白细胞

1X

l09/L

40.0

X

109/L

Platelets（脾亢、干扰素治疗患者)

血小板

15

X

I09/L

Platelets（其他患者）

血小板

30X

I09/L

1000X

109/L

Prothrombin

Time

(PT)

血凝时间

>35秒

INR

（口服华茯苓）

----------

>3.5

APTT

----------

60秒

3、检验

“危急值”报告项目和警戒值

（1）门、急诊病人“危急值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊：一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

（2）住院病人“危急值”报告程序

①医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果．发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

②临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行差在许可范围内，应在报告单上注明“己复查”，。检验科应重新向临床科室报告“危急值”，并及时将报告交管床医生；或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

③主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急，值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

（3）体检科“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检科相关人员或主任报告。体检科接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检科负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

（4）登记管理

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

（5）要求

第7篇：医保制度管理范文

为了保障企业退休人员的门诊急诊基本医疗需求，逐步完善本市医疗保险制度，根据《*市城镇职工医疗保险制度改革方案》，制定本办法。

第二条(适用范围)

本办法适用于本市范围内城镇的企业及其退休人员。

本办法所称的退休人员，是指在前款规定的企业中，按国家和本市有关规定已办理退休手续并由社会保险机构按月发放养老金的人员。

第三条(门诊急诊医疗保险的原则)

退休人员门诊急诊医疗保险遵循社会统筹、互助共济、保障基本医疗需求、方便就医和避免浪费的原则。

第四条(医疗保险基金支付范围)

退休人员在《*市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》规定的项目之外，因门诊急诊就医所发生的医疗费用，由医疗保险基金按照本办法第五条第一款规定的比例支付。

第五条(医疗费用的支付和分担)

退休人员每次门诊急诊就医时所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用，由医疗保险基金支付50％。其余部分根据退休人员就医的一级、二级或者三级医疗机构的不同级别，按照不同的比例，由企业和退休人员合理分担；具体分担比例由市医疗保险局会同有关部门另行规定。

按照规定应当由企业承担的退休人员门诊急诊医疗费用，企业不得无故拖欠。

第六条(特殊医疗项目费用的支付)

对退休人员在门诊急诊就医时采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵的进口材料、药品的，市医疗保险局可以制订相应的支付办法。

第七条(就医)

退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的约定医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医。约定医疗机构的范围，由市医疗保险局另行规定。

居住在外省市的本市退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的当地国有或者集体医疗机构就医。

退休人员需急诊治疗的，也可以就近在本条第一款和第二款规定之外的其他医疗机构就医。

第八条(就医凭证)

退休人员在定点医疗机构门诊急诊治疗时，应当出具门诊急诊医疗保险凭证和有关身份证件，约定医疗机构应当认真核验。

约定医疗机构发现门诊急诊医疗保险凭证有伪造、冒用或者涂改的，应当予以扣留或者抄录凭证号码，并及时报告区、县医疗保险办公室和有关企业。

第九条(医疗机构服务准则)

约定医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定，根据就医退休人员的病情，合理治疗、合理检查、合理用药和合理收费。

第十条(医疗档案的管理)

约定医疗机构应当根据国家和本市的有关规定，保管退休人员门诊急诊的医疗档案，提供符合医疗保险审核结算要求的相应资料。

第十一条(记帐)

约定医疗机构对退休人员门诊急诊就医所发生的医疗费用，应当按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。

第十二条(结算审核)

约定医疗机构按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐并由医疗保险基金支付的部分，由约定医疗机构向指定的区、县医疗保险办公室申请结算。

退休人员在非定点医疗机构急诊就医，或者在外省市医疗机构急诊就医所发生的医疗费用的结算办法，由市医疗保险局另行制订。

第十三条(其他退休人员门诊急诊医疗保险)

市医疗保险局会同有关部门确定的其他退休人员的门诊急诊医疗保险，参照本办法执行。

第十四条(其他事项)

本办法未涉及的其他管理事项，按照《*市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》的有关规定执行。

第8篇：医保制度管理范文

风险为何难防

我们经常听到，企业最终有3种基本风险:不是饿死 (市场萎缩）；就是撑死 (市场需求迅猛， 业务迅速增长）；要不，就是找死 (创新或多元化而步入风险陷阱)。在企业发展的不同阶段，风险时时存在。如果一个企业组织的财务人员不懂业务，或业务人员不结合财务，运营成果基本需要依赖机会和好运。

外部报表的绩效往往通过内在运营而最终体现。如果管住后边的现金和利润，经过若干时间后就发现，这种后置性的作为，根本无法了解风险，或直接提升资金运营的效益；反之， 进行前置，主动洞悉全局运营和创新，并在推进企业内在绩效的过程中认识风险，则可以帮助管理和控制风险。

没有外部条例的约束，更需要确定明晰的内部管理会计明细或核算细则。如果说一个公司的外部财务报表是一扇玻璃，犹如客车上的乘客一样， 我们可以透过它看到一路青山绿水，那么，公司的内部管理报表，则可以比做驾驶座前的仪表盘，掌控着客车，保证它在前进道路上的平稳行驶。一般的企业内部管理报表，最开始的演变来自外部报表的财务分析，而后进步到财务比率分析和杜邦分析表。

问题是，这些分析无法对业务施展影响力，也无法针对业务活动的目标设定和执行提出相应举措。原因大致有两个：一个是比较严重的核算依据的问题，即如何面对财务准则贯彻所必须面临的、合法却不合理或甚至本身就不合法的事情；另一个则是关于准确的业务年度的问题。后者是最基础而又最关键的问题，格外需要被关注。

核算依据思考

关于核算依据的重要性体现在：尽管会计准则规定，要依据原始凭据来进行会计核算，但从管理角度看，一些暂时没有凭据，但是从本质上说，应该进行核算的账目，规定的会计核算却无从或不能进行衡量，导致提前开票而引起收入虚增、不赢利的业务延迟核算、一些明确已经支出和无效的资产继续以资产形式滞留，或者出现以上相反的情形。

例如：尚未完成的销售合同工程或送达的销售货物，但是已开出发票；已经确定完成的采购合同工程或送达的采购货物，但是没有收到发票；已经确认无法回收的，或明确已经发生开支的任何应收款；已经停止销售的产品对应的无形资产；已经无法维修和使用的固定资产；已经盘点确定不存在或明确不可销售的存货；已经明确不能使用的包装物；已经明确发生或早些时候应支付的开支；其它实际已经发生但尚未有依据的费用或成本；其它类似的相关项目等。

业务年度选择

在隆平高科， 这些基本性的问题直到2008年初才得到内部更广泛的重视――绩效管理指标和管理报表越重视，对应的基础工作越需要得到明晰化的重视。最终的处理方法是：凡属当前业务年度的，纳入本业务年度的损益表；不属于当前业务年度的，赢利或亏损直接纳入所有者权益的调整――当然，不是在财务年度报表，而是在内部的管理报表中。

但是，在2007年以前，更被经常提及又难以确定的，是业务年度的界定和对应业务年度的三表，现在看来，这才是管理报表最需要重视的问题。

财务状况之所以有意义，在于一个年度中，一个较为完整的业务周期连接前后。以两个业务周期之间的两个波谷，作为起止点，而不是外部会计报表的日历。规定的财务年度，前后经常是两个业务周期的波峰，作为起止点。一个具备良好运营能力的子公司，可能在财务年度结束时资产负债率高，却在业务年度结束时出奇的低，即能够通过一定的运营和赢利能力，来达到一个比较符合“实际真实”的财务状况水平。同样地，一个比较真实的赢利能力，也往往不是反映在规定的财务年度中。财务年度的前后两个起止点，经常是两个不同业务周期的波峰。

一个对市场需求不甚了解的集团企业子公司，可能在财务年度结束时利润丰收，却在紧接的下一个财务年度的半年报中，出现更多的因为销售量锐减或退货剧增而导致的亏损。结果是，一个在春节前后获得奖励（根据财务年度利润）的销售团队，却因为后面的紧接的半年最终结算的业务周期的销售毛利或边际利润的下滑，而陷入深深的自我矛盾中。

从2005年至2007年的思考和数据分析，我们得出结论：不管什么周转率的企业，除非没有持续经营基础的非主营业务的子公司，核心流动资产占通常销售收入水平的最底点的月，就是业务年度结束月。

但是到了2008年，我们又发现，内部关于业务年度的事情，又发生了争议：由于退货等原因导致实际的业务年度的界定，到底是以流动最低水平，还是客户结算完成的月份?

结果我们取其中，即以上的标准均有再改进的地方: 业务年度结算月，应该是完成了所有退货且妥善安置清算了或盘点了资产的月份，尽管可能结算需要再继续延迟一个月。这样， 业务年度确定后，也正如财务年度报表需要一个决算期一样，最后的销售决算，最终的结果， 往前一个月，即业务年度结束月去归集。

未来的集团性报表，应建立在信息化, 以及业务流程、基础数据和基层人员素质综合提升基础之上。集团管理报表应该是一个不新鲜的话题。但是，同样的情况，因为不同的意念，就会产生不同的态度和理念， 导致最终面对改进机会的不同管理行为。

两个台湾观光团到日本伊豆半岛旅游，路况很坏，到处都是坑洞。一位导游兼司机连声抱怨说: “这路面简直像麻子一样！”而另一个，却诗意盎然地对游客说：“朋友们， 我们现在走的， 正是赫赫有名的 "伊豆迷人酒窝" 大道！” 如何去想，决定权在你。

管理改进, 包括管理报表的演进，同样需要等待管理者去把握机会。

第9篇：医保制度管理范文

关键词：医疗保险；基金管理；医疗费用

中图分类号：F842.684 文献标志码：A 文章编号：1000-8772-（2016）05-0052-01

目前，国人对医疗保险的要求随着医疗保险不断发展而提高。尽管在一系列改革和创新中，医疗保险基金已获得了前所未有的改善，然其中问题仍不可忽视，尤其是研究城镇职工医疗保险这一层面的工作还很不到位，为此，有必要对这一领域加大研究力度，从而建立健全有关于城镇职工医疗保险这一层面的社会医疗保险制度。

一、我国目前医疗保险基金管理的基本情况

目前，中国大陆的医疗保险基金多为收入和支出“双单一”（基金积累方面也基本如此）的形式。中国大陆从有医疗保险基金制度以来，一直采用结合社会其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往难以和其他机构有各种形式的资金来往，而只能划转到财政专户，从而也使其他支付业务无从谈起。相关的财政部门在经办机构需要输出资金之际，只能将财政专户中的基金根据支出计划，向基金支出用户转款，在此过程中，支出用户只能接受财政专户对其拨入的基金和利息。

二、我国目前的医疗保险基金管理制度所面临的挑战

尽管中国大陆人口数量自从执行计划生育政策以来得到了有效控制，但其人口老龄化这一副作用一直没有改善，以至于“未富先老”这一不正常现象有所显现。这一现象带来的最主要问题就在于医疗卫生消费支出层面压力陡增。相关统计显示：如果医疗服务价格变化层面发生的各种影响不予考虑的话，中国大陆医疗费用往往会由于人口老龄化而年均上升1.22%。由此可以预见，在未来15年时间内，医疗费用将会因为人口老龄化而上升至目前数字的127.6%。随着人口老龄化程度愈发加深，患病者数量也会随之上升，中国大陆老年人口比重和医疗费用同步上升的状况，往往会极大程度上对医疗保险基金压力起到拉动作用，以至于医疗保险基金也同样面临挑战。

三、我国目前的城镇医疗保险基金管理制度所要解决的问题

1.医疗费用负担过重。医疗保险费用在一些医疗统筹的参加地区往往显得相对较高，也造成了入保人负担重大，同时就医手续和形式等方面也显得很复杂，在此背景下的医疗保险费用制度方面的各种问题未获解决，尤其是医疗保障制度缺乏应有的层次感，而一系列相关制度却仍然没有在全国范围内普遍建立，也正因如此，城镇医疗保险基金管理也显得“任重道远”。2.覆盖范围和缴费方法存在一定的问题。截至目前，城镇医疗保险获得了颇广的覆盖面，不仅包括各种形式的企业，还包括行政、机关事业单位和诸多形式的社会团体。而就乡镇企业层面来说，职工拥有的医疗保险覆盖范围往往还显得较为狭窄。很多城镇个体经济业主、从业人员往往需要相关部门加以分析，才能决定是不是可以用城镇职工基本医疗保险来对其加以覆盖。依据国务院出台的相应规定，缴纳城镇职工基本医疗保险这一活动的主体应该是用人单位和职工两个方面。二者缴纳钱财数额的比例依据则是其获得的实际收入，用人单位缴费总比例一般情况下占据职工收入总额的6%左右，而职工缴纳比例则是其经济收入的2%左右。

四、完善医疗保险基金管理体制的措施和方法

1.完善保障体系，扩大城镇医疗保险覆盖面。若打算真正对医疗保险覆盖面加以扩充，首先要对医疗保险发展对象进行明确定位，并在此基础上“重点突破”。在此方面，主要应采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相关工作，以各种办法，将城镇个体经济业主、从业人员纳入参保范围，提高参保率；其次，努力提升县级地区工作，将相应的城镇医疗保险工作加以全面启动；第三，努力抓好医疗保险基金重点单位方面的工作，将省属单位、中央部署单位的相关政策贯彻落实好，将参保率进一步的提高。除此之外，更应注重对参保人员中一些经济条件较差者问题的解决，对接续保险这一方面的问题加以创新和突破，使就业人员参保管理工作灵活化和完善化。2.拓宽医疗保险基金的收入来源。至今，“统账结合”这一方式在中国大陆已普遍应用，而事实证明，该制度仍需深化创新和改革，在对城市社会职工医疗保险基金问题加以转变和解决的同时，更重要的则是对农村居民在这一层面上出现的各种问题加以处理。就医疗保险基金收入而言，应逐渐将其向农村和城镇居民的方向加以转变，一方面有效扩大其功能，另一方面则对其渠道加以拓展。作为管理部门，完全可以在社会医疗保险机构范畴中“吸纳”社会福利机构。

五、结语

如今，当前中国大陆社会保障工作中提升医疗保险基金的管理这一活动已经成为重中之重，只有将其有效地加以完善，方可真正为国民做出更好的服务。

参考文献：

[1]蔡丰兵.试析我国医疗保险基金管理的问题与解决对策[J].江苏商论,2012（8）.