医保相关制度精选(九篇)

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第1篇：医保相关制度范文

（华中师范大学 法学院，湖北 武汉 430079）

摘 要：随着保险业的迅速发展，保险纠纷的数量也日益增加。其中一个重要原因就是不说明和不实说明现象时有发生。虽然我国《保险法》一向重视对保险人说明义务进行规制，但是在实务操作中，却还存在着诸多不合理之处。去年，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》出台，该司法解释进一步强化了保险人的明确说明义务，对《保险法》的相关规定起到了补充和完善作用，但仍然存在改进的空间。

关键词 ：保险人；说明义务；立法现状；立法完善

中图分类号：DF529 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2015）02-0117-03

随着现代社会商业保险交易数量的迅速上升，保险纠纷也随之大量出现，其中，就保险人说明义务而产生的争议不在少数。2009年我国新《保险法》就保险人说明义务的履行范围和履行方式做出了更为详尽的规定。2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《解释（二）》）加强了对保险消费者权益的保护,其坚持保险合同的诚信原则，结束了法律界和保险实务界的一些争议，统一了裁判尺度。但仔细分析，该解释仍有诸多不完备之处。本文旨在对我国保险人说明义务制度的分析基础之上，对《解释（二）》做出相应的评析，并对今后立法提出建议。

一、保险人说明义务的概念及特征

关于保险人的说明义务，目前我国学界还没有形成统一定义，有的学者认为，保险人的说明义务，是指保险人于保险合同订立阶段，依法应当履行的，将保险合同条款、所含专业术语及有关文件内容，向投保人陈述、解释清楚，以便使投保人准确理解自己的合同权利与义务的法定义务[1]。还有的学者认为，所谓订约说明义务（也称之为“醒意义务”），即保险人在保险合同订立之时，向投保人说明合同条款涵义的义务[2]。而我国多数学者将《保险法》第17条所规定的“说明”与“明确说明”义务称为“保险人说明义务”，本文采此通说。

保险人的说明义务有以下基本特征：

1.法定性。我国保险人说明义务是基于《保险法》及其司法解释规定下的针对保险人的一项法定义务。也就是说，若保险人没有遵守该义务，则有可能受到法律的处罚。且该项义务不允许当事人之间任意协商、限制或更改。

2.主动性。即保险人说明义务不以投保人或被保险人的事先询问为必要，也就是说，保险人应主动向被保险人或投保人说明保险合同所涉及格式条款的有关内容。

3.先合同性。保险人的明确说明义务是位于保险人与投保人签订正式的保险合同之前，因此它是一种先合同义务，不受正式保险合同成立或生效的影响。

二、《保险法》关于保险人说明义务的相关规定及其缺陷

《中华人民共和国保险法》第17条对保险人说明义务做出如下规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

《保险法》上述立法背景是基于我国保险事业刚刚起步的情况之下，要求保险人在签定保险合同前负有一定的普及宣传保险知识的社会责任，另一方面需对责任免除的风险做出解释说明。但是，在保险业实践中，这样笼统模糊的规定会给投保人带来一定的困惑，同时也不利于统一法院的审判标准。其主要存在以下几个问题：

1.对保险人说明义务的履行范围界定不清。一方面，根据《保险法》17条的规定，保险人只要向投保人提供了格式条款，就一定要向投保人说明格式条款所涉及合同的内容。这是为了让投保人更准确地理解合同条款所涉及的内容，从而更好地保障自身权益。但是事实上，尽管保险合同使用的是格式条款，但并非合同中包含的所有内容投保人都难以理解。如果所有格式条款所涉及的内容都需要向投保人或被保险人解释，这无疑要大大增加保险人的工作量。另一方面，《保险法》17条第二款还规定了“免除保险人责任条款”为保险人说明义务的对象。免责条款指保险人依照法律规定或合同约定不承担保险责任的范围。那么“免除保险人责任条款”是否仅包括保险单中的“责任免除”部分的条款？是否还应包括保险单其他部分的免除保险人责任的条款？我国新《保险法》并没有对此进行明确的规定。

2.保险人说明义务的履行标准不统一。所谓说明义务的履行标准指，保险人应就保险合同条款向投保人解释到什么程度才算履行了该义务[3]。对此，《保险法》也并未给出一个确定统一的标准，这就导致不同部门之间发生立法冲突，实践操作也极其混乱。保险人明确说明的义务制度设计是针对投保人或被保险人的，理应让所有的投保人和被保险人理解。但是每个人的理解能力和认知水平都是不同的，如何把这个标准统一或者量化还有待立法和实践部门的进一步探究。

3.保险人说明义务的履行缺乏可操作性。根据我国《保险法》的相关规定可看出，其对保险人的说明义务采用了两个标准，即对格式条款要“说明”，而对免除保险人责任的条款要做到“明确说明”。结合这两者的语意及立法者的立法本意来看，似乎是想把对免除保险人责任条款的说明达到一个更高的层次，但是事实上，这二者并无本质上的区别，“明确”本来就是“说明”的应有之义。所以如何在实务中厘清这二者的区别成了一个令人头疼的问题。另外，在实践中，保险人如何证明已经尽到说明义务也并不是一件容易解决的事情。比如合同条款中用黑体标明的部分，被保险人签字后能否视为保险人尽到了说明义务？或者在保险条款后单独印刷“保险人已做出明确说明，我已理解合同所有内容，对相关内容没有异议”等字样并获得投保人签字能否证明保险人尽到了说明义务？在司法实践中对以上问题的认识与裁判并不十分清晰，甚至有些混乱，各地司法审判所握的尺度也很不统一。但从整体上来说，对这些问题处理的趋势是对保险人较多地采取苛严态度。

三、《保险法司法解释(二)》对保险人说明义务制度的完善

1.《解释（二）》从宽理解《保险法》第17条规定的“免除保险人责任的条款”。《解释（二）》第9条规定，保险人提供格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，都属于“免除保险人责任的条款”，保险人对这些内容必须进行提示和明确说明。《解释（二）》第9条是关于《保险法》第17条第二款规定的免除责任人责任条款范围的规定。由于对于如何理解《保险法》第17条第二款规定的“免除保险人责任条款”，理论和实务界一直存在争议，此次司法解释对此予以了明确。其列举了属于免责条款的范围，这是对《保险法》保险人明确说明制度的突破和尝试。另外，该条还说明，该法条所列举的免除保险人责任条款的情形并不是完全固定或封闭的，除了以上所列举的情况外，仍可能存在其他免除保险人责任的情形。

2.《解释（二）》明确了保险人说明义务的履行方式和标准。《解释（二）》第11条规定，保险人可以采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示，且提示必须足以引起投保人注意，以引起投保人注意，使投保人知道免除保险人责任条款的存在。该条司法解释的制定一方面是为了防止保险从业人员利用免除保险人责任条款进行销售误导消费者；另一方面《解释（二）》第11条对保险人说明义务的独立的法律地位及其履行方式，对明确说明义务的内容、形式、判断标准等都进行了强化规定，这一规定明确了保险人说明义务的具体标准，不论是在实务操作还是司法审判中都起到了较好的指导作用。

3.《解释（二）》提高了保险人明确说明的程度。《解释（二）》第11条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的说明，须达到常人能够理解的程度。这一条对保险人说明义务在实质方面的判断标准进行了明确。什么是明确说明？不仅要将免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果等内容向投保人或被保险人作出解释说明，而且该解释要达到常人能够理解的程度。这就对保险人提出了更高的要求，对于免责条款的解释说明，仅仅投保人理解还不够，要做到常人能够理解，因为投保人的理解和常人的理解之间仍会有一定的差距，投保人理解未必意味着常人能够理解。那么保险人就应该以更高的标准要求自己，力求做到常人能够理解[4]。

4.《解释（二）》明确保险人的举证责任。《解释（二）》第13条第一款明确规定，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。这一条规定符合我国民事诉讼法关于举证责任的相关内容，有利于切实保护投保人、被保险人的利益。投保人在投保说明书上的签章，并不能当然地表明保险人已履行了明确说明的义务。根据《解释（二）》第13条的规定，保险人虽然提交了具有投保人签字或盖章的相关文书用以证明其履行了说明义务，但是如果投保人能提供相关证据证明保险人确实没有履行说明义务，法院也不能武断地认定为保险人履行了说明义务。

5.《解释（二）》创新营销渠道，鼓励多元营销方式。《解释（二）》第12条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等新型形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可认定其履行了提示和明确说明的义务。这一条规定实际上体现了保险业要和现代技术接轨的宗旨。保险人通过网络、音频、视频等电子方式对免责条款进行提示和说明，不仅可以一定程度上给保险公司带来工作上的便利，减轻工作负担，而且该行为可以获得法院认可。

四、对我国保险人说明义务制度完善的思考

《解释（二）》关于保险人说明义务规定有其合理性和可行性，但有些规定仍然较为模糊，可从以下方面完善：

1.完善保险人明确说明义务的履行范围。在《解释（二）》出台之前，各地区对于保险人明确说明义务范围的界定存在诸多差异，其中以广东省高院规定的范围最为狭窄，将免赔率、免赔额、约定免赔事项等减轻或者免除保险人责任的条款排除在免除保险人责任的条款范围之外。但是《解释（二）》出台后，其规定的范围最为宽泛。虽然这一司法解释相较于《保险法》来说，对保险人明确说明的范围更加明确具体，但是仍然存在着一些有争议的问题。比如，医保问题是否属于免责条款，在该条中并未予以明确。另外，免责条款分为全部免责和部分免责条款，前者指狭义上的“除外责任”条款，包括法定免责事项，也包括保险人未与投保人协商而在保险合同中预先确定的约定免责条款；后者指通过事先排除保险责任内的部分风险，而由保险人自行承担的部分风险损失。显然，《解释（二）》对此问题也是没有进行区分的。总体来看，虽然《解释（二）》基本确定了保险人应该明确说明的免除其责任的条款范围，但具体规定仍有可完善之处，建议在今后的立法中将“解除合同等部分或全部免除保险人责任的条款”纳入“免除保险人责任的条款”的范围。

2.明确“法律、行政法规中的禁止性规定”的范围。《解释（二)》第10条旨在明确保险人将法律、行政法规中的禁止性规定在保险合同中列为免责条款中的免责事由时，保险人只要尽到提示义务即可，无需履行明确说明义务。但是该条也将是保险纠纷中最大的争议点。目前，醉酒驾驶、肇事逃逸等都已列入行政法规甚至刑法禁止,但是其他的一些规定是否包括则存在争议。比如《道交法实施条例》第20条规定，在道路上学习驾驶，应当按照公安机关交通管理部门指定的路线、时间进行。此类问题如果免赔是否属于无效条款还存在争议。因此，笔者认为可采取列举式的方式限定“法律、行政法规中的禁止性规定”的范围。

3.明确“向投保人作出常人能够理解的解释说明”的标准。《解释（二）》第12条第二款有其合理性，但是忽略了一个问题，就是在客观上没有考虑对特殊投保人的权利保护。假设投保人为文盲，仍然按照普通主体所能理解的程度进行说明的话，显然投保人不能理解格式条款的内容和涵义，这不仅对投保人不公平，而且当事人之间也不能就该条款达成合意。因此，笔者认为，判定保险人是否适当履行了明确说明义务，原则上，应达到使普通社会主体理解的程度即可，但应兼顾特殊主体的特殊情况。

参考文献：

〔1〕徐卫东.保险法论[M].吉林：吉林大学出版社,2000.334.

〔2〕温世扬.保险人订约说明义务之我见[J].法学杂志,2001，(2):16.

〔3〕郭跃.论保险人说明义务之履行[J].法制与社会,2010，(19):156.

第2篇：医保相关制度范文

关键词：建立;城乡养老保险;一体化;保障制度;研究

一、我国城乡养老保险制度概述

我国城乡养老保险一体化的创新研究，对我们而言，富有较强的现实意义和理论价值。随着现代社会法制观念的增强、人权理念的深入人心，欧美国及亚洲的部分国家相继确立了该制度。

通过研究我国的城乡养老保险一体化，可以发现我国现阶段城乡养老保险所存在的问题，并通过对这一问题的深入分析，提出具有针对性的意见，总结出经验和结论，有利于构建和完善城乡养老保险，进一步地推动我国现代城乡养老保险的构建，使其与时展的趋势相一致，满足人民群众日常生活的需求，促进社会和谐持续地发展，并能对城乡养老保险制度的创新研究起到借鉴作用。

二、我国城乡养老保险一体化保障制度存在的问题

目前社会保障方面还有很多问题亟待解决。在新农保制度建设和城市居保的过程中，政府应履行其责任，发挥自己的作用。

（一）城乡居民养老保障发展滞后、享受人群数量太少、保障水平低

还没有相对比较完善的法律法规。所以，城乡居民基本养老保障严重滞后。实际覆盖面有限，救济范围有待扩大基于一系列复杂，我国最低生活保障的救助对象至今仍局限于持非农村户口的城市居民。目前，我国社会养老保险工作的落实和实施，主要由各地的民政部门进行组织和实施，并最终由街道办事处社会保障所来完成。但是，在一些地区因为管理人员的缺乏，他们很难将工作做到位。

城乡居民的基本养老保险机制的服务水平太低。低层次的统筹水平，有很多的不足之处。不仅降低了社会统筹的大部分功能，而且影响社会保障公平性的体现，执行中还会遇到制度转移接续和劳动流动受阻的问题。救助标准偏低不合理，部分救助对象的基本生活仍有困难由于各个地区社会经济发展不平衡。

（二）医疗保险不能缓解贫困家庭的经济支出的负但，未能更好地发挥其保障作用。

国家对于因长期患病、因病伤残等原因暂时或永远丧失劳动能力的公民，通过医疗保险制度的实施，为他们提供所需的必要费用，用以保证他们最基本的生活水平，但由于医疗保险制度才刚刚起步，再加上社会保险的不完善，救助对象范围窄小，保障标准低下，致使某些城市贫困人口享受不到本该应有的社会医疗保险待遇。

（三）地区政府的财政责任不明确

城居保主要由个人缴费和政府财政补交相结合。有基本养老保险的人，合并后的城乡居民，需要当地政府补贴生活支付所有的安保费用的最低标准或部分弱势群体，以及为被保险人的选择标准支付更高等级适当鼓励农民。但该系统目前只规定了地方政府补贴个人缴费标准，使在一些经济发达的东部沿海地区，新农保补贴个人缴费标准往往按照最低标准即为中央执行规定的最低标准。此外，由于缺乏约束机制警醒，地方财政未来的能力大小能否用来进行补贴等问题，还需要持续关注。

三、我国城乡养老保险一体化保障制度

鉴于我国的基本国情，我国的社会养老保险面临着巨大的挑战。如何使社会养老保险发挥最大的效益，促进社会救助资源的合理配置，推动社会公平正义与和谐社会的构建，是我们面临的重大课题。

（一）对社会救助进行广泛宣传，改变人们对社会救助理念的理解

众所周知，社会养老保险是我们社会群体的基本生存权利，它的宣传工作应该深入人心，是人人对其有深入的理解，让他们意识到在遭遇靠一己之力无法克服的困难或挫折时，应及时向社会寻求社会救助和社会帮助。同时，通过制作宣传页对改变人们对社会养老保险的观念的理解有一定的积极作用，尤其是对待贫困问题的看法和观点，不要把贫困的原因简单归结为个人的因素。

（二）完善政策体系，规范操作系统，建立体现“以人为本“的社会养老保险体系

公平和效率，是值得我们常常深思的问题，在社会养老保险中也存在这一问题，如何使有限的社会资源发挥最大的设计效益，如何让真正贫困的家庭得到他们应有的社会救助，如何更好的发挥社会养老保险的双重作用，这些问题一直困扰着我们，值得我们研究思考。

（三）加强财政在养老保险中的支持力度

在社会养老保险制度中必须依靠雄厚的资金支持、公共产品，充分体现了国民收入再分配的功能。政府供应的社会保险制度在农村地区整个社会福利制度，也可以让系统继续承担持续的资金支持的责任。

第3篇：医保相关制度范文

【摘要】 目的 ：总结抗病毒联合保肾治疗乙肝病毒相关肾炎(HBV-GN)的效果。方法：对34例成人HBV-GN患者经抗病毒联合保护肝肾治疗前后的临床表现、实验室检查、病毒学检查等临床资料进行回顾性分析。结果：经抗病毒联合保护肝肾功能药物治疗后，成人HBV-GN患者24 h尿蛋白含量、血谷丙转氨酶(ALT)和尿素氮(BUN)水平明显下降，治疗前后差异有显著性(P

【关键词】 乙肝病毒相关肾炎;治疗;临床资料

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个全球性公共卫生问题，除致肝脏损害外，HBV感染还可引起多种多样的肝外病变，肾脏是最重要的受累器官之一[1-2]。由HBV感染所导致的肾脏疾病称为乙肝病毒相关肾炎(HBV associated glomerulonephritis，HBV-GN)。我国是HBV感染的高发区，一般人群的HBV携带率达9.09%[3]，HBV-GN是常见的继发性肾病。为进一步探讨HBV-GN的临床表现、检验结果及治疗方法，我们对34例成人HBV-GN患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2004年7月-2008年7月期间在我院住院治疗，经肾组织活检确诊为成人HBV-GN的患者34例，其中男25例，女8例，男女之比3.1:1;年龄19～67岁，平均(41.1±13.4)岁。全部患者行肾组织病理检查，其中膜性肾病(HBV-MN)15例，系膜增生性肾炎(HBV-MsPGN)7例，系膜毛细血管性肾炎(HBV-MCGN)5例，膜增生性肾小球肾炎4例，硬化性肾小球肾炎3例。HBV-GN诊断标准：①血清HBV抗原阳性;②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病;③肾组织上找到HBV抗原。第3条为基本条件[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案：HBV-GN确诊患者给予抗病毒及保护肾脏功能治疗，疗程12个月。抗病毒治疗如皮下注射α干扰素，每次500万U，每日1次;或口服拉米夫定，每次0.1 g，每日1次。保护肾脏功能治疗如口服福辛普利钠，每次10 mg，每日1次;口服血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂缬沙坦，每次80 mg，每日1次。

1.2.2 观察指标：临床表现;实验室检查：谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、内生肌酐清除率(Ccr)，血、尿常规，24 h尿蛋白定量等;病毒学检查：HBV五项、HBV-DNA定量(采用PCR定量检测);肾组织病理检查。分别观察治疗前及治疗12个月后上述各指标的变化。

1.3 统计学处理方法 采用配对t检验、卡方检验进行统计分析。

2 结果

2.2 主要临床表现 由表1可见，34例HBV-GN患者经抗病毒联合保护肝肾治疗后，31例(占91.2%)患者蛋白尿恢复正常，10例(占66.7%)血尿恢复正常，7例(占63.6%)水肿恢复正常，8例(占77.8%)ALT恢复正常水平，5例(占62.5%)ALB恢复正常水平，4例(占66.7%)BUN恢复正常水平，3例(占60.0%)Ccr恢复正常水平。

2.2 实验室检查 经抗病毒联合保护肝肾治疗后HBV-GN患者24 h蛋白尿含量、血ALT和BUN水平明显下降，治疗前后差异有显著性。患者血ALB和Ccr水平明显升高，治疗前后差异有显著性。见表2。

2.3 病毒学指标 见表3。

3 讨论

HBV-GN主要是由于HBV抗原-抗体形成的免疫复合物沉积于肾小球而致病，HBV直接感染肾组织也起一定作用，目前对HBV-GN尚缺乏特效治疗。临床上观察到HBV复制停止的病例常伴随着肾脏病变的缓解，而干扰素、核苷类似物等已广泛应用于临床来治疗慢性乙肝，因此，可采用抗病毒药物抑制HBV病毒复制活动，同时应用保肝保肾药物以改善肝肾功能。

我们通过对34例成人HBV-GN患者临床资料分析发现，成人HBV-GN患者均有不同程度的肝肾功能损伤，表现为蛋白尿、血尿、水肿、血ALT升高、ALB降低、BUN增高、Ccr降低等。经抗病毒联合保护肝肾治疗后，患者临床表现及实验室异常均有所改善，24 h尿蛋白定量、ALT、ALB、BUN及Ccr水平与治疗前相比差异均有显著性(P105 copies/mL例数与治疗前相比明显减少，提示抗病毒联合保护肝肾治疗对抑制HBV病毒复制具有较好的效果。

本次研究结果表明，抗病毒联合保护肝肾功能药物治疗成人HBV-GN，可抑制HBV病毒复制活动，改善患者临床症状体征，保护肝肾功能，具有较好的临床效果。

参考文献

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[2] 韩泳梅， 杨令国， 刘新枝.乙肝病毒相关性肾炎32例治疗分

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[3] 中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会.慢性

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[4] 中华内科杂志编委会.乙型肝炎病毒相关肾炎座谈会纪要

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[5] Filler G， Feber J， Weiler G， et al. Another case of HBV asso-

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lamivudine [J]. Archives of Disease in Childhood， 2003， 88

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[6] Ozdamar SO， Gucer S， Tinaztepe K. Hepatitis-B virus asso-

第4篇：医保相关制度范文

[关键词]肝细胞生长因子；骨髓间充质干细胞；颗粒脂肪移植；血管形成；基因转染

[中图分类号]R62 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1260-04

Experimental study of transplanted mesenchymal stem cells transfected with adenoviral ventor mediated HGF gene enhance angiogenesis of grain fat grafts

WANG You-hu1，LIU Yi2

（1.Department of Otorhionolaryngology，Nead and Neck Surgery，The First Hospital Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；2.PLA Center of Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To investigate the angiogenetic effect of transplanting mesenchyma stem cells （MSCs） transfected with HGF gene on fat grafts. Methods MSCs of male Wistar rats were collected and cultured in vitro，and were transfected with Ad - GFP or Ad-HGF.The transfection infectivity of Ad - GFP to MSCs was assayed by fluorescent microsopy and flow cytometry.150rats were randomly divided into 5groups： control group （group A，30rats），MSCs group （group B，30 rats），Ad-HGF group （group C， 30rats），MSCs transplanted with Ad-GFP group（groupD，30rats）， MSCs transplanted with Ad-HGF group（groupE， 30 rats）.Then free fat tissue from inguinal region，mixed with MSCs，Ad-HGF，MSCs transplanted with Ad-GFP and MSCs transplanted with Ad-HGF respective，were transplanted to rats back， but control group were only mixed with DMEM-LG. fat grafts were obtained on day 3，5，7，14，28，60 implantation，The expression of CD34 in fat grafts were detected by immunohistochemistry. Results Transfection efficiency was correlated with the multiplicity of infection （MOI）and a highest transfection efficiency （86.4）could be achieved at MOI of 100.MSC expressed HGF at a high level after being transfected with the Ad-HGF for 48h .The HGF expression could maintain for at least two weeks.Microvesselquantity in group E was much more than that in other group （P

Key words：HGF；MSC；Fat grafts transplant；angiogenesis；gene transfection

Traktueue等[1]预测脂肪移植将来在修复组织缺损中将扮演重要的角色，但是颗粒脂肪移植后存在最大问题是移植脂肪因缺血、缺氧后液化坏死，易被吸收或形成囊肿、纤维化，从而影响远期效果。因此，脂肪移植要取得进一步的进展，就要深入研究脂肪移植后的再血管化[2-3]。

骨髓间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一类重要的干细胞，可跨胚层分化为各类细胞。其容易分离和培养扩增，同时具有可移植性，易于外源基因转染和表达，是基因治疗理想的载体细胞。肝细胞生长因子（ hepatic growth factor，HGF）是一种多功能的细胞因子，其生物学活性通过单一受体c-Met（c-met protoncogene product） 介导，引起细胞内一系列信号转导途径的级联激活，从而调节细胞的增殖、分化、运动和血管生成等。基于此，我们用腺病毒为载体，把HGF基因导入骨髓间充质干细胞，然后与颗粒脂肪混合移植，充分发挥MSCs多项分化潜能和HGF强大的血管效应，旨在为颗粒脂肪移植建立新生血管诱导生物组织工程模式。

1 材料和方法

1.1实验材料：Ad-GFP（携带绿色荧光蛋白的重组腺病毒）和Ad-HGF（携带人肝细胞生长因子基因的重组腺病毒），兰州总医院哈小琴老师惠赠；Percoll试剂（Amersham Pharmacia Biotech公司）；兔抗人CD34多克隆抗体及SP试剂盒（武汉博士德生物工程公司）；DMEM-LG培养基（Gibco公司）；OLYMPUS XT70型荧光倒置显微镜（OLYMPUS公司，日本）；流式细胞仪（BD公司，美国）；Imge-Pro Plus 图像分析软件（Version 4.1）（美国Media Cybernetics公司）。

1.2MSCs的分离、培养与扩增：应用Percoll（1.073g/ml）密度梯度离心法从健康雄性Wistar大鼠（体重120g）的骨髓中分离得到单核细胞，接种于含10%胎牛血清的DMEM-LG培养液中，置于37℃、5%CO2 条件下培养，72h后换液。原代培养6d左右形成细胞克隆，约10天形成贴壁细胞层。胰蛋白酶消化后传代扩增，第3～5代用于实验。

1.3重组腺病毒介导GFP基因/HGF基因转染MSCs：将细胞以1×106 接种于6孔板，贴壁后，弃去培养上清，加入含不同感染强度的Ad-GFP病毒颗粒的DMEM-LG培养基（0、25、50、100、200pfu/ cell）孵育2h，换含5%血清的培养基继续培养48h检测荧光。转染48h后在荧光显微镜下观察绿色荧光强度并用流式细胞仪检测转染效率。Ad-HGF感染采用Ad-GFP转染率最高的病毒强度。

1.4实验动物分组处理及指标检测

1.4.1实验动物分组处理：150只雌性Wistar大鼠（兰州总医院动物实验科提、供）随机分为：空白对照组（A组 n=30）、Ad-HGF组（B组 n=30）MSC组（C组n=30）、Ad-GFP感染MSC组（D组 n=30）、Ad-HGF感染MSC组（E组 n=30）。用3%的戊巴比妥钠腹腔注射麻醉（40mg/kg）取腹股沟区脂肪1ml，均匀剪成小块，用生理盐水冲洗。A组 颗粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG；B组 颗粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1х108pfuAd-HGF液；C组颗粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG+1×106MSC；D组颗粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1×106MSC（携带GFP基因）；E组颗粒脂肪1ml+0.4mlDME-LG+1×106MSC（携带HGF基因）均匀震动5min，用注射器接12号针头注射于背部的皮肤与肌肉之间。3、5、7、14、28、60天每次各组取5只脱颈处死，并沿被膜分离出移植物，标本用10%富尔马林固定，规制成石蜡切片， HE染色进行组织病理学观察。

1.4.2 血管染色和血管计数方法：按照免疫组化SP法操作步骤进行，工作液浓度为1：150。每张切片分别在周边区和中央区各选3个高倍（×4OO）视野，每个视野中进行微血管计数，然后求其均值。凡是染成棕色单个内皮细胞或内皮细胞簇均作为1个血管计数。

1.5统计学分析：所有数据采用SPSS11.5统计学软件进行处理，数据用均数±标准差（x±s）表示， 并进行单因素方差分析和多个样本均数之间的多重比较，P

2 结果

2.1MSCs 的体外培养：从骨髓中分离获取的单个核细胞培养24h后逐渐出现贴壁细胞，换液逐渐除去未贴壁细胞，培养4天可见似分裂中的成纤维样细胞，6天可见多个细胞克隆形成似，12～14天细胞形态不一、多呈梭形，90%以上融合。传代细胞于24h内贴壁，10～12天融合。

2.2GFP基因/HGF基因在MSC中的高表达：Ad-GFP转染对数生长期MSCs 48h后在荧光显微镜下观察，在低倍的视野下呈“满天星”状，在高倍视野发绿色荧光的MSC，呈不规则形，有些细胞的轮廓清晰可见，有些融合成片（如图1）。当MOI=100时，用FCM检测GFP表达率89.6%，感染效率最高，说明重组腺病毒能够有效的感染MSC。ELISA检测HGF分泌量结果显示，感染MSC后HGF基因可在短期内高效表达，48h表达量最高（如图2）。

2.3 移植颗粒脂肪组织的病理学变化：所有移植体均被纤维被膜包裹。移植后5、7天，E组有大量的血管长入移植物（如图3）。镜下，早期脂肪移植物内及周围有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，其中A、B、C、D中央液化坏死明显，只有周边脂肪组织结构完好；而E组坏死较少，且新生血管丰富，有些血管呈垂直状向移植物延伸移植物。移植后26、60天E组包裹纤维被膜厚，而间隔较薄，体积保持明显好于其他4组，细胞分化成熟。

2.4平均微血管密度记数：免疫组化染色后血管呈棕黄色，切片背景清晰，微血管形态不规则，管腔由染成棕黄色的内皮细胞围成（如图4）。腔内可见红细胞，部分血管无明显管腔呈条索状，有的只见到单个或成团的内皮细胞， Ad-HGF转染MSC组7天新生血管达到高峰，14天后趋于稳定。与其他4组相比较，在第3天无差异，但在术后5、7、14、28、60天时均有差异（P

3 讨论

随着目前分子生物学、基因转染等技术的发展，为加速颗粒脂肪移植后血管的重建提供了新的思路。

HGF是一种特异的促内皮细胞生长因子，具有很强促血管内皮细胞有丝分裂、增生，抑制凋亡作用。在兔与小鼠缺血模型中，HGF 能刺激新生血管生成，且不论在体内还是体外试验HGF 的血管生成活性比血管内皮生长因子（VEGF）及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）更为强大[4]。但是，HGF半衰期短，费用高，局部给药困难等缺点而难以推广应用。而我们在HGF基因加速创面血管新生方面已取得了一定的进展[5]。

本实验以腺病毒为介导，将HGF基因导入体外培养的MSCs中，和大鼠自体颗粒脂肪混合移植到其背部，发挥HGF强大的血管作用和MSC多项分化作用，共同协同促进颗粒脂肪移植体的新生血管。实验结果显示，Ad- HGF转染MSC组新生血管生成7天达高峰，提前于其他四组和文献报道[6]的14天，且无论在早期还是长期移植体血管的数量明显多于其他4组（P

MSCs不仅免疫毒性很低，易于外源基因转染和表达等优点，而且移植后可促进新生血管的生成，其途径：①MSC产生VEGF、bFGF、PDGF血管生成素；②能分化成血管内皮细胞和平滑肌细胞[9]。实验结果也显示MSC组的新生血管平均数量多余空白对照组。至于MSC是否像文献报道那样能分化成血管内皮细胞和平滑肌细胞，有待进一证明。

本实验选用腺病毒为载体，该病毒有以下优点：安全、无致畸，致病及致癌性；对分裂细胞及癌细胞株的转染效率达到90%～100%；腺病毒感染细胞时DNA不整合到宿主细胞染色体中；腺病毒容易制备、纯化和浓缩，可达到较高滴度；腺病毒载体插入外原基因的容量较大。实验结果显示通过腺病毒介导，GFP基因/HGF基因成功导入MSCs，并高效表达。

综上所述，骨髓间充质干细胞经转染肝细胞生长因子基因后能持续的表达HGF，从而有效的促进自体颗粒脂肪移植后新生血管的生成，有望提高脂肪移植的远期效果。但是要将基因治疗与干细胞移植真正应用于临床，必须进一步研究这种促血管生物工程模式的安全性、稳定性和可控性。

[参考文献]

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第5篇：医保相关制度范文

关键词：医保档案；管理；创新

随着医保制度的不断完善，医院医保档案管理水平也必须顺应时代的要求进一步提升，但是从目前医院医保档案管理的工作现状来分析，医保档案管理工作在很多方面上还不够完善，医保档案管理的质量将会直接影响医保制度作用的发挥。医保档案管理创新之处在于要提高医保制度的作用，最大限度发挥医院医保档案对医保制度的促进作用，因此，我们必须对当前的医保档案管理工作进行创新与完善。

1 完整性

加强医院医保档案管理的质量，从而为社会提供更好的服务，首先必须要加强医保档案的完整性。从目前医保档案的内容来分析，医保档案主要记录、收集、保存了医保参保单位、参保个人的基本情况，其中还会涉及到一些特殊情况，例如：特定病种诊疗情况、慢性疾病、重大疾病审批情况等等。但是从内容覆盖的范围来看，很多与医保相关又较为重要的相关内容没有纳入到档案管理当中，可以说医院医保档案在内容上来说还比较单薄，还无法实现真正意义上公开、透明、全程的档案管理要求。

基于目前医保档案内容上存在的这一问题，笔者认为应该在医保档案管理中增强一些管理内容，主要包括这些方面：一是，相关的法律法规，我国各地医保档案管理过程中，需要将国家颁布的相关法律法规纳入到管理当中，目的是让医保档案管理能够时时刻刻关注到政策的变化，更好的掌握政策的走向才能对当前的医保档案管理工作进行更好的指导与规划；二是，个人健康信息。针对个人参保的档案，笔者认为需要建立较为全面的健康档案，档案内容不仅需要包括特定的病种、慢性疾病与重大疾病，还应该加强一般疾病的记录，将力所能及的相关信息纳入医保档案管理范畴当中。针对有特殊疾病、突出大病等等需要进行重点跟踪管理的参保人员，笔者认为可以有意识的加强他们的健康与医疗指导；三是，全面的医疗机构详细资料。对于本地区所有的医院，必须在档案管理中将医院的等级表明，其中医院当中的主要门诊科室、医疗技术人员以及他们的业务素质与能力，医院的收费标准、医保门诊记录等等，这些都是属于医疗结构的详细资料，都是医保档案的内容，而这些信息的记录可以充分体现医院的医疗服务水平，为社会提供更加全面的医保服务；四是，医保药品信息要完善。纳入医保范围的所有药品，必须要有详细的记录，需要记录药品的名称、品牌、生产日期、生产厂商、药品用法与用量，还需要记录本地销售的医院、药店与价格等等，不断加强医保档案内容的完整性，才能为参保人员提供更加人性的服务。

2 连续性

医保档案实际管理的过程中会受到各方面因素的影响，例如：参保人死亡或者迁出、迁入等等客观因素的影响，往往这些客观因素会影响到医保档案的连续性。医保档案一旦失去连续性，参保人在工作变动等等其他因素的影响下，如果选择外地就医，在外地医院查询此人的医保档案就比较困难。而且就医院转诊的情况来说，医院转诊本身难度就较大，而且还会出现“死人领活人钱”的情况，此类情况的存在无疑是对医保制度最大的讽刺。纵观这类问题产生的原因可以得知由于医保档案相关信息内容传递的不够及时，导致医保信息失去了连续性，从而导致信息上的缺失。

针对此类情况，要求医保档案管理过程中要更加重视医保信息的传递性，最大限度确保医保信息管理的连续性。笔者认为可以从这些方面入手：一是，要保障医保信息的传递性，应该及时做到立卷归档，进一步保障医保档案相关的每一个单位都在医保档案管理当中。医保档案管理人员要树立立卷归档的良好意识，关于需要纳入到医保档案范围当中相关文件、单位规定以及参保人员电子病历等等，必须要在医院规定时间之内做好整理归档工作。要严格控制因为归档不够及时而影响到医保信息的传递，导致医保信息缺乏连续性。因此，做好医保信息及时传递的工作，为医保信息的使用打下坚实的基础；二是，对医保档案要及时更新，医保档案建立之初会产生很多的新的档案，这就需要在实际的工作中及时做好各种档案收集工作，并⑵涫淙氲郊扑慊系统当中，及时更新档案代替陈旧的档案信息，最大限度保障医保档案信息的新颖、实效与有效，从而避免由于医保档案信息失效而导致医保制度无法有效实施；三是，医保档案的及时跟踪转移，参保人员由于工作原因或者疾病治疗需要进行转院的情况下，需要将参保人员的医保档案及时转入到对应的医院或者单位，需要在医保档案管理过程中，要根据医保档案转移必须遵守的相关规定进行转移工作，同时还必须对转移档案工作实施跟踪管理，目的是一旦遇到参保人员由于特殊情况进行转移时，能够从档案管理系统中及时为参保人员办理相关转移手续，从而提高医院医保档案管理的效率与质量。

3 参考性

医院医保档案管理的创新还需要注重发挥医保档案的参考性。随着电子信息化技术的发展与进步，医院医保档案信息化管理水平也在不断的提升。从目前医院医保档案管理过程中，首先要将医保档案信息输入电脑系统，医保档案管理信息系统依托先进的计算机技术、互联网技术，以医保经办单位为管理核心，医保信息收集的主线依托于医保卡，从而对医保档案实现系统的管理，进一步将医保档案信息辐射到医院、各个参保单位，甚至可以是银行、药店等等相关单位的医保档案管理信息系统当中，从而让医保档案信息管理网络更加完善，在实际使用过程中更加具有参考性。发挥医保档案的参考性，还需要实现单位之间的共享，在医保档案信息共享的前提上才能进一步实现适时传输，充分利用医保信息为参保单位、个人、医生诊断等等方面进行良好的服务，进一步加强医院医保档案信息使用的快捷性。

从目前医院医保档案信息的参考作用来看并不是非常明显，剖析其原因便是医保档案的内容在查询过程中比较有限，因此，医院医保档案信息在今后的信息化管理过程中，为了更好的发挥医保档案的参考性，需要从医院医保档案信息系统查询功能方面入手，主要有：一是，参保个人信息。医院医保档案信息化管理系统查询的基本功能主要是个人信息的查询，主要查询内容是个人参保的基本情况、疾病情况、就诊情况、诊疗情况、药品使用使用、实际报销情况等等；二是，医保政策查询功能。随着我国对医保制度的重视，医保政策不断发展并完善，政策的变化直接影响参保人员的切身利益，提供医保政策查询功能能够让广大参保人员及时查询到相关讯息，从而提高医保服务的效率与质量；三是，咨询功能。医保档案信息化管理系统发展过程中，需要向参保人员说明参保具体情况，要从缴费到就医、报销、结算等等每个环节的办事程序，而这些功能可以当做参保人员享受的基本权利，笔者认为医院医保档案管理可以坚持按照这一程序进行，从而更好的做好医保服务工作。

综上所述，随着我国医保体系的不断发展与完善，医院医保档案管理水平无法满足现实的需求，需要不断进行创新与完善相关管理内容与管理方式，从而为社会为参保人员提供更多更好的服务。

参考文献

[1]曹传清.新时期如何实现医保档案管理工作的规范化[J].办公室业务，2016，01：101.

第6篇：医保相关制度范文

关键词：医保改革；财务会计；制度创新

医疗保险是新时期我国保证人民群众基本医疗需要，确保我国社会公平、公正与社会和谐的一项基础社会保障制度。而医疗保险财务会计制度是确保医疗保险制度得以公正实施的基础制度，通过完善医保财务预算、控制财务支出，确保基本医疗在医院发展过程中发挥更加重要的作用。本文在分析医保改革对财务会计制度的影响进行分析的基础上，探讨了如何通过财务会计制度创新的方式，提高我国医保财务会计水平，保证医疗保险改革落到实处。

1、医保改革对财务会计制度的影响

在实施新的医保政策，进行医保改革之后，城镇职工医疗保险、新农合与城镇居民医保等成为了医院就诊的主要群体，不但有利于整个社会医疗卫生体制的持续改革，同时也给医院带来了较大的效益。与此同时，还给医保财务会计处理工作带来了较大的工作量。在开展财务会计处理工作中，医院相关人员要对参保患者的住院明细、用药收费、病种和相关项目进行检查，确保其属于医疗保险范畴，并从患者的医保卡号、姓名、诊断以及治疗时间等对用药、治疗以及检查等项目进行检查、核算，最终通过报表的形式交予社会保险部门[1]。完成对应的保险结算之后，还需要对发放款项的具体内容与报表进行比对，并再次进行统计，与医院的支付报销费用进行统一比对，最终体现医院在该时段的运营情况，从而为医院的管理以及社会保险的调整提供科学的统计数据，确保医疗保险改革相关政策更具针对性。从这个角度来看，医疗保险财务会计处理的有效性与否直接影响当前医院的正常运行，且为医院医保工作的实施提供基础保障。

2、创新财务会计管理理念，形成以财务管理为核心的制度体系

为了构建以财务管理为核心的财务会计制度体系，首先要形成现代财务会计管理机制，抛弃计划经济的思想，将财务会计管理作为医保管理体系的重要手段，并加强财务会计管理意义的宣传。同时，建立并形成一个科学的财务会计管理机构，闭关安排高素质的财务管理人员，制定科学、严格的财务管理制度执行及管理办法[2]。

其次，应该合理处理财务管理与会计核算工作之间的关系。医保财务管理与会计管理之间存在着相互联系的工作职能，但是两者之间存在一定的区别。其中，会计处理工作主要针对医保发生的结果以及进行过程进行体现，整个原始数据的收集、整理、记录以及登账等操作都是基于固定的格式，操作方式不存在较大的差别。而财务管理工作因为需要达到的目标多样化，使得其实现的方法较为多种，在医保体系的各个环节都存在。因此，在医保改革的背景下，必须建立并形成以会计核算为核心，将财务管理工作作为重点的财务管理组织形式，对财务管理机构以及财务会计处理人员进行搭配处理，从而形成一个岗位职责清晰、分工协调且有所侧重的局面，从而发挥财务会计制度的职能及作用。

再次，应该重视高素质财务会计人员的培养，提高财务会计处理的整体水平。为了满足市场经济体制的发展，医疗保险体系应该逐步组织专业的财务人员进行学习、培训，从而提高其整体专业知识，提高其整体业务能力。在培训过程中，要注意到财会人员不但要能够完成会计核算，而且可以完成理财、财务管理等工作，通过调动财务人员进行工作绩效考评等方式来提高财务会计处理水平，更好的体现财务会计管理的核心效应[3]。

3、加强财会制度内容的完善，形成完善的财务会计制度体系

3.1 财务会计处理“量”与“质”兼顾

在医保改革之前，财务会计处理主要是依据会计报表中的相关数据进行相关的会计处理的。但是，医保财务会计分析所需要的原始资料不能完全依靠报表所提供的信息进行“数量”方面的分析，还应该根据实际情况开展基于实际案例的数据取证和分析。同时，医保改革财务会计处理主要以“面”上为主，主要开展收入、预算完成量、支出量以及支出费用构成等分析为主，而对造成医保收入波动的相关因素分析、支出结构的合理化、支出配置等方面的分析相对较少。在实际的财务会计处理过程中，必须将两者结合起来，形成“量”与“质”兼顾的财务会计处理新局面。

3.2 财务会计处理“内”与“外”结合

首先，要重视医保体系内部相关财务指标、财务处理行为以及财务管理的状况等内因进行分析，也要关注市场经济状况、国家政策法规等外部因素对医保体系的影响，两者都应该予以分析和处理；其次，在应用内部财务会计报表数据、预算方案等资料的同时，还应该关注外部其他相关医保指标的对比和分析，从而为合理确定在同类医保中的具体地位。

4、完善医保成本核算及管理制度体系

首先，要完善医保成核算制度体系。将成本管理的相关职责、权限以及关联体系等予以完善，依据对应的基础工作、原始记录等进行成本分析、成本控制目标、成本核算和分解、成本考核等一系列工作，从而实现医保成本核算质量的提高，形成全面的成本核算制度体系；其次，要对医保成本管理体系进行完善，采用岗位责任制的方式将成本控制指标落实到具体的岗位，并与绩效利益联系起来，从而形成有效的激励与约束机制，积极调动职工参与增收节支、成本控制的工作中，最终实现医保成本的控制目的。

参考文献：

[1] 吴瑞良.论新时期下加强医院医保财务管理工作的创新研究[J].财经界，2013（9）.

第7篇：医保相关制度范文

国内外学者都十分重视医保的失信问题，最早的相关研究是经济学家阿波罗提出的，我国上世纪九十年代也开始了相关研究。医疗保险作为人们补偿医疗费用的保险，对人们的生活产生至关重要的影响。医疗保险的参与主体包括双方当事人和作为第三方的医保管理机构，参与主体的复杂性加大了问题的复杂性和解决问题的难度。在我国医疗保险事业体制的不健全，“利益至上”思想及国民道德文化素质相对不足的情况下，我国医疗保险事业出现了患方的过度需求、医方的过度供给以及医患合谋频发的医保失信现象，医患矛盾日益尖锐，成为危害我国和谐与发展的一大问题。预防和解决医疗保险事业不诚信现象，需三方共同协作，需整个社会的积极参与。

一、我国医保失信的表现

医疗保险的参与主体都在不同程度不同方面存在失信现象，在制定相关解决政策时要有针对性的考虑。

医疗服务需求方中，许多人缺乏费用意识、节约意识及参保意识，为了收回缴费成本，多开药、开好药、无病看病、小病大治，为了减少缴费成本“一人参保，多人享受”的现象频发。在有医保的情况下，患方为“价钱等于质量”思想下驱使，往往用更多、更贵的医疗服务，在部分大、中型医院中，同一病种的医药费用，有医保比无医保多花0.5―1.5倍的钱，造成了医疗资源的浪费，患者需求过度。医疗服务供给方利用医疗服务的重要性和专业性，在利益与服务供给量正向相关的情况下，常出现诱导患者需求的状况，产生过度供给的失信现象。据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有 40%-50%的诱导消费。医疗服务供需双方在医疗费用第三方支付的情况下，有时会存在共同利益，为了共同利益的获得，两者通过合谋，牺牲第三方的利益。此外，医疗保险管理机构因制度不健全、执法无力，或其部分工作人员为追求个人效用最大化，主观或客观失职等原因，造成医保基金被截留、侵占，挪用，影响了医保基金的正常运行，也是一种医保诚信失信现象。

二、我国医保失信的原因

医疗保险是维护社会发展的稳定器之一，其存在的种种诚信缺失行为，是多种因素交杂在一起产生的结果。

1.医疗服务需求方与供给方

医疗服务需求方方面，首先，我国医保总体上缴费水平和保障水平较高，许多人在报销限制内多开药、开贵药，以免无法回收缴费成本，出现基本医疗需求过度。其次，我国医保覆盖面不足，一人缴费多人使用与多人缴费多人使用相比，医保基金收入减少支出增加，社会医疗保险基金缺失隐患严重。再次，第三方付费制度使医保供需双方存在投机心理，供需双方联合骗保现象突出。最后，历史和现实的原因，造成我国国民的总体素质和道德水平相对不足，国民自律能力差，失信现象频发。

医疗服务供给方方面，首先，疾病的不可预测性和治疗过程的复杂性，难以统一医疗服务的质量和效果，医方为利益、患方为质量，都倾向采用成本较高、数量较多的治疗方式。其次，现行医保管理体制将医生的收入与其为医院创造的收入挂钩，将医院的收益获得在更大程度上依靠自己，医生与医院为了获取利益，容易造成出现医生诱导需求、院方纵容不正当医疗服务的现象。最后，医方部分人员道德素质或是专业素质不足，在一些情况下，供给方的诱导需求是为了避免将自己卷入诉讼纠纷，自卫性医疗现象比较常见。

2.支付方式与政府失灵

不同的支付方式会对医疗服务的提供者产生不同的经济诱因，引致不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的医疗资源流向。第三方支付制度使医生提供医疗服务受患者支付能力的约束小，医生常会通过增加医疗服务、提供昂贵医疗服务等方式提高医疗服务供给，从而提高自己的个人收入。另外，我国当前事前无法合理审核以及事后报销的医疗管理制度，易使医院和医生通过诱导患者需求获得更多经济利益。

政府垄断、缺乏竞争的公共物品供给方式，降低了医保事业的工作效率，也使部分政府官员利用特权寻求租金，忽视国家利益和公众的利益。医保部门因制度不健全和监督无力，不能及时准确的掌握医保事业的相关信息，也促使了诚信缺失现象的产生。此外，我国医保机构管理人员很多来自医院，医保管理机构与医方存在不合理的利益链条，使医保管理机构在管理过程中常存在不认真监管的现象，造成医保诚信缺失。

三、医保失信的影响

医保诚信缺失会影响医保基金的平衡，影响医保体制的运行。医保诚信缺失造成的医保基金少缴多支的局面，我国从2001年至2007年，医院门诊费平均每年增长13%，住院费增长11%，不仅危害了医保基金的平衡，还影响医疗保险制度的发展，阻碍医保制度的运行，最终影响居民的健康权益，阻碍人们与国家的发展进步。

医保诚信缺失容易出现逆向选择行为，健康风险小的人不参保，健康风险大的人参加医保，加大医保运行风险。逆向选择会造成医保基金支出加大，资金缺口严重，最终需要依靠加大政府与人们的缴费水平或是降低供给水平来弥补，人们为了收回成本，又会引起进一步的过度需求与供给，最终形成恶性循环，导致整个社会医疗保险制度的崩溃。

医保诚信缺失会降低人们的信任感。首先降低人们对医保制度的信任。良好的制度能培养人们之间的信任，减少破坏规则的事情。医保的失信现象不仅使人们怀疑医疗保险制度的效用和效率，还会刺激当事人投机取巧的倾向，甚至产生示范效应腐蚀整个社会风气，最终破坏人们对医疗保险乃至整个医疗卫生领域的信任。其次是医患之间的不信任。医保诚信的缺失会造成医患双方关系的紧张和对立，医患纠纷在2013年已经达到约7万件。患方以非正式的补偿途径换取专业服务、医方滥用专家技术、开大处方等失信行为频发的当今，人们对医生的信任感在降低。只有对医方进行合理有效的制度约束，才能逐步恢复人们对医疗保障事业的信任。

四、完善医保诚信体系建设的建议

1.医疗服务需求方

完善医保制度，建立起由基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险等构成的多层次医疗保障体系，使医保能充分发挥分散医疗风险，保证人们健康的作用。不断扩大医疗保险制度的覆盖面，减少一人参保多人使用的失信现象，同时做好不同人群、不同地区医保制度的衔接，让参保人员能根据实际需求在不同职业、不同地区的医保之间顺畅、便捷的转换，增强社会公平和效率，切实保障参保人员的权益，增加人们参加社会医疗保险的积极性。

完善医保配套制度。医保经办机构完善档案制度：健康档案避免重复检查，提高诊疗效率;信誉档案监督参保人行为，加强参保患者的就医管理。建立医保机构和患者共同负担的共付制度，增强患者的费用意识和监督意识，减少医患合谋。建立分级诊疗制度，在不同等级的医院中设置不同自付比例，避免大医院患者过多的现象，使参保者在不同等级医院中合理流动，提高医疗资源的利用率，加强同级别医疗机构的公平竞争，提高医疗服务质量。

2.医疗服务供给方

医保经办机构按相关规定抓紧网络建设，建立医疗服务信息系统，逐步实现医疗服务供给双方相关数据的公开，实现参保患者就医数据和医方医疗服务数据的统计分析和实时上传，减少信息不对称的现象，为医保相关部门的决策和管理提供依据。

依据医保服务协议条款管理指标，参考管理部门的管理规范和标准建立信誉机制和信誉等级评定制度，公开信誉评定制度和医生医院的信誉等级。实现国有医院“管办分离”，改变医生与医院的隶属关系，建立医生与医院的市场交易雇佣关系，明晰组织信誉与个人信誉，让患者在明确医生与医院信誉的前提下，选择医疗服务供给方。促使医生与医院为了获取收益，要重视自己及对方的信誉，实现公平竞争和高质量服务的目的。改革医院等级评定制度和医生职称评审制度，恢复医疗供给方市场信誉机制。

约束医疗服务供给方利益与服务供给量之间的正向相关关系，抑制为获取利益出现过度供给的失信行为。强化社会医疗保险机构对定点医疗服务机构的选择权、强化患者对定点医疗服务机构的选择权以及强化医院对医生的选择权，充分发挥社会对医疗行为的监督作用，把监督结果作为对医方评价选择的重要依据。

3.医疗保险管理机构

加强信息系统建设和医疗信息公开制度，在实时了解医疗信息的基础上实施对医患双方的管理，缓解医保机构以及医患双方信息不对称的状况，从预防的角度着手，减少医保失信行为。

借鉴他国多种支付方式相结合的经验，在结合的支付方式中尽可能减少各种支付方式中的不足，尽可能充分发挥每种支付方式的优势，最大可能建立合理的支付制度。医疗保险机构还可通过建立统一的支付制度及总定额预算，控制医疗保险成本，通过逐步采用按病种诊断付费以及门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分的方法逐步改进对医疗供方的支付制度。

完善医保机构对其工作人员的监督，完善对医保机构的监督审查。医保机构既要完善规章制度来规范工作人员，加强内部管理机制的同时，又要公开其规章制度，接受社会和群众的监督，并将监督结果作为医生医院评价等级或是奖惩的重要依据。国家也应加强对社保机构的监督检查，通过奖优罚劣等方式，加强社会保险管理人员的自我监督意识，从根本上确保医疗保险管理部门改进工作质量，降低管理成本。

完善医保基金督察制度。通过专门监察和其他监察相结合、日常巡查与举报投诉相结合等多种形式，构建科学的监督和奖惩制度，增加相关人员失信的成本，真正做到医保基金专款专用。

4.加强素质和道德建设

最后，无论是需求方、供给方还是管理机构的第三方，都要加强对其人员素质和道德的培养。促使医疗保险参与主体都能够自觉的履行自己的义务，加强自律和参与，自觉的减少自己的失信行为;都能够维护自己的权益，自觉地增加对失信行为的监督。只有每个人都从自我意识出发，减少自己的失信行为，监督他人减少失信行为，才是解决我国医疗保险失信问题的根本途径。

第8篇：医保相关制度范文

关键词：新医改；医疗保险；医保管理制度

中图分类号：F84.32

文献标志码:A

文章编号：1673-291X（2012）20-0281-02

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都做了相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。医疗保险制度的改革，是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措[1]医疗保险制度的改革和完善，享受医保的群体不断扩大，医院服务的医保对象有城镇职工、灵活就业人员、城镇居民、学生儿童及农民，今后医院服务的重点必然是各种医疗保险病人。目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人账户相结合的保险机制、“以筹定支”的费用补偿原则、医疗费用总量控制和支付方法的改革等，加强了对医患双方的制约力度[2]。全民医保如何适应新医改的需要，服务好医保，促进医院发展，是目前各级医院面临的新课题。近几年来，我院全院职工转换思想，更新观点，加强医保管理，不断总结工作经验，取得了较好的经济效益和社会效益。

一、领导重视、建立制度是健全医保管理的基础

1.建立医保管理小组和积极协调相关部门

该院领导高度重视医保政策的执行，建立由院长为组长，分管副院长为副组长，各科主任、医费办主任为成员的医保管理小组，同时抽调高素质、责任心强的同志专职从事医保管理工作。同时协调全院的医保管理工作，对涉及到的医院职能部门共同协作，相互配合。监督科室内医保病人的用药检查情况，分析医保病人费用超支原因等，使医院的医保管理工作上下通渠道畅通，合理快速运转。

1.2建立更加完善的医保管理制度

医院根据市医保经办机构的相关文件精神，先后制定了《关于加强医疗保险管理工作的规定》、《 关于规范医保病人住院流程的通知》、《 关于加强医保用药管理的通知 》、《关于医保病人费用结算的考核方案》 等文件；同时，对我院医保工作人员也制定了《 医院医保考核规定 》、《医保年度评奖标准》、《 医费办工作人员职责》、《 医疗收费投诉管理制度》等制度，使医院的医保管理工作有章可循，有据可依，逐步走向规范化、专业化，从制度上确保医保管理工作的顺利实施。

该院完善相关医保管理制度的同时，还优化部分服务流程，不断提高参保人的满意度，制定了《医疗服务收费退费管理制度》、《 医保病人院外检查流程图》、《医保病人特殊病种审批流程图 》、《医保病人转外就医流程图》等服务制度。院内增加了服务窗口，在人流量多的地方增加了导诊人员，在一定程度上缓解了就医高峰期挂号排队等候时间长的问题；完善病人投诉处理机制，在医院电子屏幕上公布投诉电话和地址，门诊大厅显眼位置处放置医保投诉箱，及时、高效受理病人投诉；确保急诊绿色通道各种服务流程，各项急诊检验保证在第一时间内出报告，提高急诊病人的抢救成功率。每月汇总各类参保人意见，根据参保人的建议合理改进医院的各项流程，并及时落实整改措施。

二、通过医保工作人员的全方位培训，加强宣传，确保政策人人知晓

医保工作开展的好坏直接取决于医务人员医保政策掌握的程度，这就要求医院的每个不同层面的工作人员都要分层熟悉医保知识。随着参保人群覆盖面的增大，医保种类也日益增多，新的政策又不断出台，而且医保的各个环节管理又涉及到医院运行的各个方面，所以，对于医保工作人员来说，全方面的培训才能更好地做好医保政策的宣传工作。医保管理小组经常下病区现场辅导，通过积极有效的政策宣传，全院人员都能自觉执行医保政策和规定规范医疗。

做好参保人员的政策宣传，在医院候诊大厅电子屏幕上滚动播放医保相关政策，院内开辟医保知识宣传栏，住院收费处向每位医保病人分发由我院整理印刷的《参保病人住院须知 》，在一定程度上增加了参保者相关医保知识。

三、强化院内监督管理，加强考核，做好细节，增加医院的信誉度

医疗收费是病人十分关心的一个热点问题，也是引起纠纷的常见原因。因此，医院应注重加强收费管理，杜绝乱收费、乱检查、乱治疗等现象。根据《关于医保病人费用结算的考核方案》精神，按照分科定额的办法，严格控制医保病人的住院次均费用自付比例，每月对于超标的科室进行通报并扣罚奖金，坚持参保人一日清单制度及知情同意的原则，各种费用全部做到自愿、公开、透明、努力做到让患者明明白白看病，清清楚楚付账，为切实减轻群众的负担，尽可能实现用比较低廉的费用提供比较优质服务。从而有效地控制了医疗费用的上涨院医保办对医保病人的医疗费用进行实时监控，定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，以控制不合理费用的发生。

四、规范收费行为，合理调控医疗费用

要在实际管理中，合理调控医疗费用，减少医院管理中存在的如下问题。

1.自费“项目”

医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都详细规定，减少医保患者的范围外的用药和检查治疗。医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。

第9篇：医保相关制度范文

1.1医院收入受限

由于医疗保险中规定了医院预算总额,导致医院的盈利空间受到一定限制,具体表现为医疗行为不能超标准、超出范围,其中不仅要严格贯彻落实相关保险要求,而且要求不断提高医院收入,导致医院经营的难度增加。实施基本医保将使卖方市场转向买方市场,过去企业职工就诊可享受半费或全面待遇,但对定点医院无其他选择,实现医保后这种情况将被改变,职工具有自主选择权,可任意挑选就诊医院,因此一些医疗技术专业、费用较少及服务周到的医院将具有优势,而一些服务质量较差、技术条件落后的医院由于收入锐减,将面临淘汰危机。

1.2管理难度增加

作为医保制度中不同利益群体矛盾集中点,实行医疗保险后将增加医院管理的难度,个人账户和社会统筹结合,控制医疗费用总额等均将加强对医患人员的制约。同时,由于医保覆盖面和涉及面较广,且具有政策性强、差异性大等特点,相关医保管理部门对医院具有较多限制,而且审核环节严格,如查出医院违背有关规章制度,一般将给予通报批评和扣除费用处理,若违规情况严重将会取消责任医生医保处方权和医院医保定点资格。

1.3　患者意识发生转变

实施医保后医院外部的经营环境发生改变,给予了患者更多选择权,直接导致患者的医疗消费观念增强,促进患者将医疗方面的消费视为部分自身消费,尤其随着社会整体生活水平和健康意识的提高,不少群众逐渐加大对医疗保健投入,另一方面患者的维权意识也明显提升,更加懂得运用相关法律、规定维护自身利益。在这种情况下对医院的经营发展提出了诸多挑战,医院需根据内外部形势变化,积极加强自身内涵建设,不断提高技术、服务、管理等层面的质量和水平,努力提升市场竞争力。

2基本医疗保险制度下医院发展对策

定点医院在基本医疗保险方面的管理内容主要包括住院手续、住院的结算、转院手续及转院医疗费用报销等,针对上文中以上影响,医院应结合医疗市场需求,积极制定实施相应发展对策,具体情况分析如下。

2.1增强竞争意识和能力

实施医疗后,医院需与时俱进,一是积极转变思想观念,根据市场需求增强质量观念、成本意识、竞争意识及法制观念,注重创新服务,将过去的被动服务转为主动服务,将浅层服务转为深层服务,积极向社会公众提供全方位和高品质的医疗服务,例如大中型医院可通过下级医院、社区性卫生机构开展双向就诊,发展特色医疗服务。二是加强对医保政策、制度的宣传力度,组织全体医务人员开展相关学习培训,确保医保政策得到真正落实。医院应准确、合理把握医疗服务需求,及时、全面掌控卫生服务信息,建立健全相关网络系统,借助科学技术了解医保对卫生服务的需求,并在调研基础上积极调整医院相关规定,合理优化调整医疗服务结构、布局,确保医院医疗服务供需处在均衡状态。医院应创新营销方式,加强和各级政府、医保相关管理部门、大型企业和社会团体等的沟通和联系,取得其支持,一方面确保医院顺利执行医保政策、制度,另一方面可建立长期、稳固的合作网络。

2.2不断提高管理水平

建立健全医疗行为监督管理动态机制,严格规范医院内部管理和医务人员的医疗行为：①高度重视疾病检查、治疗及用药等关系,严格规范收费标准,按照合理检查、因病施治和合理用药等原则,控制定额结算,避免浪费医疗卫生资源,对违反医保规定的医务人员给予严厉处分。此外,医保管理部门一律拒付医院因重复收费、超治疗范围、分解收费等产生的费用。②牢抓成本核算工作,尽可能减少医疗成本,严格控制各项医疗费用,可实施以收定支,结合实际采用不同结算办法,严控医疗费用在医保定额内,减少医院的负担额度。③强化医德、医风建设,医院应设立举报箱和热线电话,定期举行内部民主生活会,开展批评和自我批评,接受社会、同事、患者的监督。随着患者对医保知识了解度的增加,医院应高度重视倾听患者的意见和建议,认真对待医保问题咨询、投诉工作,在接待和服务患者过程中,医护人员需保持良好职业行为规范,耐心向对方解释、分析有关事项,积极进行交流和协调,努力帮助患者解决实际问题。

2.3建立健全激励制度

医院要科学经营发展,人才资源是关键。医院应积极营造良好的客观环境,制定符合实际的人才培养方案和考核方法,根据年龄特点、专业结构、职业分类和医院长远发展方向制定科学、合理的人才培养计划,遵循整体提高、重点培养原则,培养一批专业技术精湛、作风优良的优秀人才队伍,确保为患者提供高效、优质的服务。

3小结