医保基金监管问题精选(九篇)

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第1篇：医保基金监管问题范文

摘 要 目前,我国的社会保险基金趋于市场化,在其监管中,政府职责重大。本文通过对我国社会保险基金监管中政府职责的定位问题,社会保险基金管理面临问题的分析,提出了注入国有资产,解决历史债务;做实个人账户,建立基金积累;扩大覆盖范围,建立统一制度;提高统筹层次,实行社会化管理的合理化建议。

关键词 社会保险基金 监管 规范化

社会环境的稳定发展是国家综合实力发展的有力保障,面对我国目前发展并不完善的社会保障事业,社会保险基金的发展更显紧迫。随着经济体制的市场化发展,我国的社会保险基金也趋于市场化,在基金监管中,政府具有相当重要的职责,这关系到社保基金的安全及保值增值问题。我国社会保险基金监管中政府职责的定位是:第一,政府多层次养老保险模式中的基本养老保险负有终极责任,作为政府社会政策责任的直接体现,为社会成员提供最基本的生活保障,为经济社会的正常发展,提供最基本的社会稳定机制。第二,选择适合我国国情的养老保险模式和监管模式,避免社会养老保险的决策失误,是政府理应承担的一项重要职责。第三,制定社会养老保险的法律、法规,完善社会养老保险的制度构建,严格规范养老保险的建立、营运、监管。第四,政府应当为养老保险的长期稳定创造有利的内外部环境,以有利于养老保险的健康有序发展。

针对社会保险基金监管中政府职责的定位的问题,我国社会保险基金监管应遵循以下基本原则:一、坚持法律监管和行政监管并重的原则:政府监管部门应当严格遵循社会保障法、养老保险法等,对养老保险费的征缴、基金投资营运与管理、养老金给付等实施法律监管。二、坚持综合监管,协调发展、区别对待的原则:充分考虑养老保险的社会政策效应、财政经济效应、政治效应,注重国家财政政策、金融政策的协调配合,注重保证养老保险计划的近期、中期、长期稳健发展。三、坚持安全第一、风险防范、注重保值增值的基金营运原则:社会保险基金营运必须把基金的安全营运原则放在首位,同时应注意寻求适合我国现阶段国情的基金保值增值途径,强调社会养老保险基金的适度经营原则。四、坚持质的控制和量的监控相结合的原则:社会保险基金的监管,应当首先强调质的控制,对于保证我国社会保险体系的健康有序发展具有十分重要的意义。在注重制度构建的同时,必须高度重视以人为本的接管原则。

目前我国社会保险基金管理方面面临的问题主要有:一、社会保险的历史债务沉重。由传统的养老保险制度向新的养老保险制度过渡,出现历史债务。二、社会保险基金收不抵支:1.筹资渠道不畅。政府尚无社会保障财政预算,国家对社会保险基金的支持,主要体现在允许社会保险费在税前列支,以及当社会保险基金入不敷出时,由财政承诺保底。2.缴费人数萎缩,给付人数增长,职工负担系数上升。3.企业缴费负担沉重,不利于经济发展。由于执行较高的费率,许多企业特别是国有企业,社会保险费的负担沉重,既不利于经济发展,也导致一些企业缴不起或不愿缴费。4.给付环节的不规范行为。社会保险基金支出环节缺乏统一的规范管理,不规范行为时有发生,加重了社会保险基金的危机。5.社会保险基金管理的立法滞后。我国虽已有《社会保险费征缴条例》,但对于基金管理的其他环节尚无比较全面而又权威的法规,导致管制措施的遗漏、滞后、扭曲和失灵,使基金运行、基金组织机构及其行为、基金的监督、信息披露乃至基金的信用担保等一系列重要环节无章可循。三、社会保险基金的保值增值面临困难,形成这―局面的原因主要是基金投资渠道不畅。四、社会保险基金统筹层次不高,基金管理的社会化程度较低,基金调剂范围小,资金管理分散,有的地方目前仍是省级统筹,这就造成了地区间互相隐瞒、不利于企业公平竞争,削弱了社会保险基金的抗风险能力。

针对目前我国社会保险基金管理方面存在的问题,我们要采取相应的措施:一、注入国有资产,解决历史债务。对于经济结构和制度转轨中的“老人”和“新人”历史债务,基本上没有作明确的特殊考虑,而在制度转轨时社会保险基金管理机构应处理好“老”“中”“新”这三代的关系,而国有资产也应作为偿付历史债务的资金来源。二、做实个人账户,建立基金积累。政府提出继续实行社会统筹与个人帐户相结合的基本养老保险,同时对原有制度进行调整创新:缩小个人帐户规模,把个人账户做实。实行社会统筹基金与个人账户基金分开管理。三、扩大覆盖范围,建立统一制度。扩大社会保险覆盖面,实行城镇职工社会保险全覆盖,是社会保障制度本身的需要,也是维护社会成员基本人权的需要,有利于社会保险基金的积累,也有利于提高社会保险基金的支付能力,还可以降低缴费的费率,因此必须花大力气扩充基本养老保险和基本医疗保险。四、提高统筹层次,实行社会化管理。要创造条件逐步提高统筹层次,实行省级调剂基金制度,争取实行省级统筹,到条件允许时,实现某些项目在一定程度上的全国统筹。五、规范基金制度,加强基金监管。社会保险基金管理是社会保险制度的核心,其行为必须是规范的,因此需要强有力的法律保障,需要加快社会保险基金管理立法研究,特别是关于社会保险基金营运与投资的立法应适时出台。

综上,在世界经济高速发展的大环境下,针对我国的具体国情,社会环境的稳定是经济与综合国力发展的重要保障,而社会保险基金的发展又作为社会保障事业发展的中坚力量,是不容忽视的。因此,我们要加大社会保险基金监管的规范化运行,使其更有利的保障社会的稳步发展。

参考文献:

[1]丁康.完善社会保险基金监管制度的几点思考.社会保障研究.2010(03).

[2]田涛利.加强社会保险基金管理之我见.天津社会保险.2010(03).

第2篇：医保基金监管问题范文

关键词：医疗保险基金监管；对策；监管现状

最近几年随着国内医疗保障事业的快速发展，医保基金的资金规模不断扩大，在其迅速扩张的背后却隐藏着诸多问题，如欺诈骗保、问题等等。完善的医保基金监管体系是规范医疗保险基金稳定健康运行的重要保证。

一、我国医疗保险基金监管现状分析

（一）医疗保险基金监管缺乏健全完善的法律法规体系。健全的法律法规体系是规范医保基金运行和监管的重要基础。我国在医保基金监管方面的立法相对比较落后、立法层级较低，存在监管范围窄和执法裁量不统一的问题。缺乏完善的监管法律法规体系和具体的监管制度使得监管部门在监管工作中无法可依，缺乏有力的依托，对违法者来说，其违规违法成本较低，对其缺乏足够的震慑力；

（二）缺乏高效完善和健全的监管组织机构。完善健全的监管组织机构是实施医保基金运行监管的主体，我国对医保基金的运行管理起步较晚，目前尚未独立于社会保险的大体系。因此在医保基金运行监管的职责分工和权限界定方面尚无明确的制度规定。这样既不利于国家和社会对医疗保险基金运行的监督管理，也无法实现医保基金的专业化发展；

（三）医保基金运行监管分散进行，监管呈现“碎片化”监管模式。医保基金运行中央监管机构和地方监管机构的分割以及社会监管主体的分割造成医保基金运行监管呈现“碎片化”特点。中央及地方政府在医保基金的征缴、监督、发放方面具有较大的影响力，导致医保基金出现滥用、挪用和盗用现象。另一方面，地方监管主体众多，造成监督工作出现重叠或者交叉的问题，且各监管主体之间由于缺乏明确的分工和职责划分，相关管理制度之间容易出现矛盾，缺乏宏观的协调和平衡机制。

二、基于国外先进监管经验的医保基金监管完善对策分析

相比之下，国外一些发达国家的医疗保障事业发展较早，医保基金的监管工作和监管制度相对比较完善和成熟。如德国为了抑制药费暴涨，一方面通过立法机构制定了药品的参考定价制度和药费的分担制度、支付限额制度等一系列医保药费控制制度；另一方面，通过政府和社会组织合作，在医保基金监管中主要以行业管理为主，政府主要负责政策、规划的制定和监督执行，社会管理组织在医保基金监管工作中发挥着重要的作用。美国则采用DRG医保支付方式，建立了不同病种的付费标准，实现了医保基金使用的标准化管理。DRG制度使医院失去了收费和定价的自，很大程度上限制了医院提供过度医疗服务造成医保基金滥用的现象。

根据国外部分发达国家在医保基金运行监督管理中的经验和启示，我国在完善医疗保险基金监督管理方面应重点从以下几个方面展开：（1）不断完善药品定价以及支付限额制度，引入适当的竞争机制抑制药品垄断。在医疗保险体制改革中应注意平衡医院、药企以及政府、患者之间的利益关系。同时，政府监管部门可以适当考虑和行业管理组织之间的合作，建立和完善公众参与机制以发挥行业组织和社会公众的监管职能，推动整个医疗保险事业的发展。（2）国内医保就医收费中仍采用的是按照服务收费的方式，这是造成医院提供过度医疗服务和医保基金滥用的直接原因，鉴于此可参考美国DRG支付方式，通过制定合理的定价标准和服务标准，从根本上改革医院的收入方式，使其按照规范和标准收费。DRG支付方式的实施是一个复杂的系统工程，操作难度较大且需要完善的配套保证体系，目前国内部分地区医院和管理部门已经开始开展试点试验。（3）立足我国国情，建立符合国情特点的医保基金治理机构，打造综合素质一流的监管队伍进行医疗保险基金监管制度改革必须立足我国国情，结合国情建立科学健全的医保基金治理机构，同时将医保基金非常规专项检查常态化。在医保基金监管队伍建设方面，应注重监管人员的素质培养和专业知识培训，打造一批同时具备医学、经济以及法律等综合性知识的复合型人才。在人才结构上也应注意考虑社会不同阶层和不同力量的参与，并形成制度，既能够充分表达民意，了解人民群众对医保政策的态度，又能够在一定程度上保证监管工作的公正公平。

第3篇：医保基金监管问题范文

【关键词】医院 医保基金 监管

一、规范医院医保基金使用的现实意义

医疗保险起源于西欧，是指为补偿疾病带来的相关医疗费用的一种保险，其职能主要有风险转移和补偿转移。医保基金是指由医疗保险经办机构向单位和个人筹资，用于职工疾病医疗保险的专项基金。进一步加强医院医保基金管理，对于保障职工基本医疗、实现医院的健康发展，具有十分重大的现实意义。

（一）有利于基金安全使用

目前我国医院医保基金使用存在不少问题，各种占用医保基金的行为屡禁不止。这充分表明，部分医院为了追求利润最大化，将医保消费当作简单的程序化问题，缺乏对实际问题的分析研究，更没有考虑医保局的利益。在此情况下，医院医保基金的作用不能得到充分发挥，导致了滥用高价药、全面检查、小病大养、购买食品和保养品等现象。加强医院医保基金管理，能够控制各种不合理现象，有效约束医保定点消费医院，杜绝医保费用的浪费和过大增长，有利于医保基金的安全使用。

（二）有利于为病人提供更优质服务

当前部分医院要求患者用现金结算住院费用，而后再到医保中心报销。这种行为，不仅增加了患者的经济压力，而且如果患者未能及时结算医疗费用，则会虚增当期医保基金余额，有损于基金的健康运行。加强医院医保基金管理，能够恰当处理现金结余问题，确保现金垫付遵循一定的比例，通过对大额医保费用的报销来减轻患者的经济压力，以确保更多人获得医保利益。

二、当前我国医院医保基金使用的现状分析

（一）部分医院医保基金不够用

由于参保人数较低，使得医院医保基金很有限。而不合理检查、用药以及治疗，增加了患者的负担，导致了医保基金的浪费。这就使得医院医保基金的使用超出总额控制范围，原因在于过高的医疗消费得不到有效遏制。集中表现为：高档药品和辅助药品过度使用，贵重药品不分大病小病均大量使用；一次性医用材料的类别、价格、使用范围明显增长，档次也在不断提高。

（二）医院医保基金流失较为严重

我国医疗保障制度改革的继续深入，对医院医保基金的使用提出了新的要求，即初步实现全面医保目标。但是，当前医院医保基金安全使用的任务更加严峻。一是少数定点医院执行医保管理规定的意识薄弱，医保规定不能落到实处、起到有效作用；二是参保人员维护医保基金安全的意识欠缺，很少有人主动维护自己的合法医保权益；三是部分不法分子串通医生违反医保规定，滥用药和检查的问题时有发生，串通参保人员倒卖医保卡等就医凭证，使得大量医保基金流失。

（三）财政补贴到位率偏低

当前，地方财政每年安排在医院医保资金的预算偏低，而且仅有的财政补贴也不能完全按时拨给医院。目前，医院医保资金个人账户按工资总额2%征收，财政补贴1%。但是，少部分地方财政补贴仍达不到标准，或者只口头许诺却不能到位，而居民医保大病报销（含自负）最高限额仅十二万元。严重挫伤了个人、职工缴纳医保资金的积极性。医保虽然解决了部分患者的就医问题，但是也存在一些家庭因看病变得一贫如洗，“看病难”在一定程度上成为了当今社会比较突出的问题。

三、提升医院医保基金使用水平的路径选择

（一）改进医院内部医保基金管理

目前医院医保基金缺乏有效管理，使得医保基金使用处于无序状态，甚至被挪作他用，衍生了腐败现象。一是医院内部要主抓常态化管理，强化医保基金使用日常管理，从源头上遏制医保基金被占用、挪用现象；二是严格遵循“五查五核实”原则，定期对医院开展全面整治行动，加大对违规科室和人员的处罚力度；三是院长要负起责任，加强医院内部医保基金违规使用问责，明确医保基金使用责任人，加大对违规报销费用科室和个人的责任追究力度；四是加强宣传力度，提高医生、患者的医保基金安全意识，使之内化为自觉行动。

（二）加强医院内部对医保基金使用的监管

布兰狄西曾指出：“阳光是最好的防腐剂，灯泡是最有效的警察。”为了使医院医保基金安全使用，要让其在阳光下运行。一是医院要设立专门的医疗保险科室，有效控制医疗费用，定期公布医保资金使用情况，积极主动接受社会舆论监督；二是引导医院完善内部治理结构，建立一套符合医院实际、科学合理的医保基金监管评价体系，切实提高自律性，主动规范医疗服务行为；三是构建主管部门、财政和审计部门联动机制，杜绝违规报销费用现象的发生。

（三）提高医院医保基金部门服务水平

首先，要进一步加强医院医保基金部门的建设，不断充实有经验的业务人员，选进一批懂医学、财务、计算机等知识的人才，为医保基金部门开展工作提供保障；其次，定点医疗机构要进一步改善医疗服务水平，办好病人放心医院，努力创建良好医保环境；再次，医院医保部门要着力维护弱势病人利益，缓解日渐升温的医患矛盾。我国正处于全面建成小康社会的关键时期，医疗保险改革不断深入，这对医院维护参保人员的权益工作提出了新的挑战。要不断完善医院医保基金使用相关制度、规定，更加注重对老人、下岗职工、农民等贫困群体的照顾，并给予政策倾斜，确保其能顺利就医。

参考文献

第4篇：医保基金监管问题范文

【关键词】城镇职工医疗保险基金；风险防控；策略

城镇职工医疗保险基金是我国为提高职工医疗水平，帮助职工进行医疗救助，而设立的基金，目的在于不断改善我国人民的社会福利水平。城镇职工医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分资金，在城镇职工医疗保险基金的使用过程中，由于管理和监督等方面的薄弱环节，一些人员运用制度的不健全，套取甚至骗取医保资金，使得医保资金难以用到实处，造成较差的影响。这其中，医院等医疗机构应加强改进，逐步规范医保基金使用，实现专款专用，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。

一、城镇职工医疗保险基金风险防控的必要性分析

1.有利于提高城镇职工医疗保险基金使用效率

城镇职工医疗保险基金是我国重点建设的社会基金，通过将社会在职职工及其所属单位的资金按照一定比例集中起来，为患病群众提供医疗报销服务，减轻老百姓的医疗资金压力，在社会的服务功能提升方面产生了较为深远的意义。城镇职工医疗保险基金的社会统筹部分和个人账户部分，分工明确合理，在医院和患者的利益方面促进平衡。加强城镇职工医疗保险基金风险防控，主要在于规范基金的使用，将基金用于真正需要的地方，对于基金的使用效率提升起到促进作用。

2.有利于保护城镇职工医疗保险基金当事人利益

在城镇职工医疗保险基金的使用中，我国存在一些不法人群，应用监督监管的不足，联合医疗机构进行串通，达到套取医保基金的目的。在国家审计过程中，很多问题已被发现并处理，不少患者由于用错了脑筋，以虚假信息和虚假材料，得到了医保基金支持，使得城镇职工医疗保险基金没有用到应有的地方，造成套取城镇职工医疗保险基金的当事人受到法律的制裁。因此，加强城镇职工医疗保险基金风险防控对于保护医保基金当事人的利益将起到较大的保障作用。

3.有利于提高医院医疗机构管理服务水平

在城镇职工医疗保险基金的不法使用案例中，往往都有医疗机构的因素帮助患者进行医保基金的套取。有的医院在为病患看病过程中，为医疗指标的任务完成而提出套取医保基金的要求；有的在医疗收费过程中，调换或重复使用材料，使得城镇职工医疗保险基金的使用出现较大问题。因此，加强医院等医疗机构的管理水平提升，是提高城镇职工医疗保险基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、医院在城镇职工医疗保险基金管理中存在的主要问题

1.医院在城镇职工医疗保险基金管理机制建设方面较为薄弱

一是医院在住院管理方面管理较为薄弱，很多医院要靠关系找住院床位，目的在于能够得到城镇职工医疗保险基金的报销资金，一些感冒发烧的常见病，占据着床位，使得医疗资源得不到有效利用。二是医院在医疗费用的确认方面缺少内部控制，一些医院在材料使用与医疗费用明细稽核方面，没有建立内控措施，使得医院获得不应得的城镇职工医疗保险基金收入，造成医保基金浪费。三是医院对住院人员的检查不到位，没有实时监督，使得住院的人群管理松散，存在较大疏漏。

2.医院对城镇职工医疗保险基金使用检查不到位

一是对药品的管理不到位，有的医院在药品开具方面管理较为粗放，医生开具的药品和病患实际拿到的药品不符，开具的是医保范围内药品，而拿到的医保范围外的药品，使得医保基金流失。二是医院设立的附属商店，在销售物品中，允许病患刷医保卡进行结费，而销售的物品为非医保范围内药品，帮助个人在消费中套取医保基金。三是有的医院在医疗费用和药品加成方面违规收费与加价，使得医保报销资金上升，套取了医保基金。

3.医院对跨省医保报销和住院管理较为薄弱

一是大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算，但其覆盖的医疗机构还不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通过虚假异地发票骗取医保基金。二是通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金。三是将自费美容服务项目串换成医保结算诊疗项目，违规套取职工医保基金，这些行为都在医院医疗服务中屡见不鲜，由于医院的管理不到位，造成了城镇职工医疗保险基金的大量损失。

三、加城镇职工医疗保险基金风险防控的主要策略

1.不断加强医院管理与医保监管

一是医院加强基础管理，在医疗住院管理、医疗费用结算、医疗药品检查等方面建立制度体系，明确岗位设置与职责。二是加强医院内部控制管理，梳理城镇职工医疗保险基金涉及的流程风险点，建立控制活动，防范风险。三是加强医保监督机制建设，补充医保机构人员，对医院城镇职工医疗保险基金管理实施监督，确保医院的管理合法合规。

2.不断加强跨省医疗费用报销管理

一是异地就医即时结报尽快在全国范围内实现，经办机构要对异地就医发生的医药费用票据进行核实。二是提高对定点机构的全周期管理，注重对定点机构的事前审批，加强对定点机构的事中和事后监管到位，及时识别定点医疗机构的套取医保基金行为。三是丰富管理手段，建立异地医院结算机构组织，互通信息，共享服务，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。

第5篇：医保基金监管问题范文

一、领导高度重视，迅速贯彻部署

X月X日县医保局召开党组会议，通报学习了XX市医疗保障局《关于开展定点医疗机构违规问题专项排查的工作方案》，成立了以局长为组长的工作专班，决定自X月X日起对全县定点医疗机构进行全覆盖排查。X月X日再次召开党组会议，传达了国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知文件精神和省季书记XX、国家医疗保障局局长XX等领导的批示精神以及省医保局局长XX在全省定点医疗机构专项治理“回头看”工作视频会议上的讲话。X月X日下午，县政府分管领导召开全县医保基金监管工作联席会议，会议讨论通过了《XX县医疗保障基金监管工作联席会议制度》、《XX县开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》，会议要求专项排查工作专班力量要再加强，抽调纪委监委、公安、市监、卫健等部门业务骨干充实到工作专班，并对专项排查工作提出了具体要求。X月X日县政府办拟定《关于建立XX县医疗保障基金监管工作联席会议制度》，XX月XX日制定并印发了关于《XX县开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》的通知。

通过开展专项排查行动，县医保局领导在县内定点医疗机构现场开展了医保骗保案件警示教育学习，针对2017年安徽中医药大学三附院骗保事件、2018年沈阳涉嫌骗保事件、2020年太和骗保案为警示教育案例，以案说法，强调协议医疗服务机构要高度重视，进一步强化责任意识，骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。为切实加强医保基金监管，提高基金管理使用效能，履行普法执法宣传教育职责，强化预防警示，督促“两定”协议医疗服务机构加强自我约束。对医院涉嫌骗保的行为进行了分析，同时讲解宣传了医保相关政策法规，对医保业务知识进行了现场培训。二、全员行动，集中时间、集中力量，确保本次排查成效X月X日至今，XX县医保局联合纪委监委、公安、卫健、市监等部门，通过医保智能审核、智能监控信息系统，筛查县内X家定点医疗机构X年度疑似违规的住院结算数据，对县内X家公立定点医疗机构，X家民营定点医疗机构进行了现场核查、病历审查、走访调查，排查中未发现诱导住院、虚假住院问题。

通过开展专项排查行动，规范了定点医疗机构的医疗服务行为，维护了参保人员的利益，形成强有力震慑效应，提高了医保基金的使用效率，切实维护了医保基金安全运行。

第6篇：医保基金监管问题范文

关键词：医疗保险基金；内部控制制度；内部控制理论

当前，全面深化医疗保障制度成了经济新常态背景的必然要求，医疗保险基金面临着资金筹措困难、缴费能力不足等问题，医疗保险平衡性不稳定，保障问题日益突出。随着医疗保险制度的纵向发展，医疗保险基金管理难度直线上升，对相关内部控制制度的要求也逐渐提高。文章对医疗保险基金内部控制制度策略进行研究，以健全全民医疗保障体系，进一步推动新医疗改革进程，为同行业其他事业单位提供参考。

1内部控制理论概述

内部控制理论最早出现在1936年的美国注册会计师协会上，目的是保证资产安全和账簿记录的准确性。1992年《内部控制—整合框架》的出现意味着内部控制整体框架基本形成。针对医疗保险基金的内部控制在国际上建设较早，我国医疗保险制度的主要任务是普及基本医疗保障，构建先进的，符合个人、财政及社会变化的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集和使用必须保证动态平衡，但其中的制衡点很难找到，内部控制可以利用多方利益诉求，将医疗保险基金的控制与自身相结合，提升其平衡和共济能力，保证医保机制顺利运转[1]。

2医疗保险基金内部控制制度存在的问题

2.1医疗保险基金存在一定的监管风险

（1）医疗保障服务中心工作量大、面广，管理基数大，很难保证日常监管工作面面俱到，同时其监管手段较为落后，基本上都是在事后才发现问题，尚未形成网络全程监控局面，信息化、网络化及智能化水平低下。（2）目前，虽然基本医疗保险覆盖面正在逐步拓宽，但是非公经济参保扩展依旧较为困难，部分参保单位并未按照要求为职工购买社会保险，瞒报、漏报行为依旧存在，仅依靠人社部门难以执行到位，由此可能产生各种劳动纠纷，难以保障公民的参保权益。（3）为了获得更大的利益，一些医务人员在诊断过程中存在超过患者实际需求的治疗行为，甚至出现非参保人员使用参保人员医疗卡的现象，极大地造成了医疗保险基金的流失。仅靠医保部门监管，并不能杜绝这些情况，存在很大的监管风险。

2.2医疗机构内部控制机制不健全，易诱发管理问题

很多企事业单位受上级部门刚性约束，对内部控制尚未形成深度认识，导致内部控制工作始终停留在初创建设阶段，认为只要不出事，内部运行良好，就是内部控制做得好。导致其将内部控制组织结构、控制制度当作可有可无的存在，内部控制机制不健全，很多内部人员的医疗保险管理意识较弱，管理不到位，甚至出现违规操作，主要是因为其工作量与人力配置之间的矛盾、有限服务能力和无限服务对象之间的矛盾等。这些都增加了工作人员的工作压力，长此以往势必引起职责纠纷，导致内部控制管理失控[2]。

2.3医疗机构内部相关管理人才匮乏

（1）部分人员并非医疗专业或财务管理专业毕业，即使后续参与了相关的技能培训和专业培训，但由于基础知识不扎实，效果并不明显。（2）医疗保险基金的内控管理创新性较差。内部控制是一种新型管理模式，诸多事业单位从2014年左右才开始慢慢引入内部控制概念，缺少建设经验，同时事业单位的职工在长期工作中已经形成了固态的工作思维和工作模式，对这种新型概念的接受存在一定抵触心理，导致其创新力较差，跟不上新时期医疗保险基金事业发展的变化。

3医疗保险基金内部控制的策略

3.1加大医疗保险基金的监管力度

要想构建科学的医疗保险基金内部控制制度，强化医疗保险基金管理工作，就要加大对相关医疗事业单位的监管力度，通过上级部门监管、网络线上监管及审计、社会监督等形式，致力于形成全过程、全系统的监管模式。（1）加大线下机构服务行为监督力度。以医疗保险基金为出发点，规范定点医疗机构的服务行为，严厉打击冒名使用医疗保险基金等欺诈行为。（2）形成社会共同监督机制。仅靠医疗单位的职工加以监督远远不够，必须要求相关部门和公众的参与。一方面，可加强与公安机关、药品监察局、审计部门等的联系，发挥部门联动作用，形成监管合力，开展专项清理行动，为内部控制制度建设提供透明、干净的内部氛围；另一方面，可与第三方保险公司合作，借助其力量进行三方监管，确保社会监督渠道畅通无阻，打好内部控制制度建设的基础。

3.2完善内部管理组织架构

科学的内部控制组织架构是保证内部控制制度正常运转的关键，具体可从组织架构和规章制度方面入手。（1）构建权责分明的组织层次，秉持不相容岗位相分离的原则，进一步细化岗位职责，排查各节点风险，同时进行自查、互查、上下级检查，结合法律法规深入分析组织架构在层层流转的工作内容中存在的问题，并加以解决[3]。（2）把握医疗保险基金审计关卡，发挥内外审计作用，以专项审计为契机，强化医疗单位的审计工作，尤其注意保证审计的独立性和客观性，及时发现问题，并责令整改。（3）建立健全内控相关规章制度，以系统性、制衡性、科学性为基本原则，做好政策解读工作，深入分析医疗保险基金内部控制的实际需求，构建相关规章制度，如医疗保险基金征缴程序、医疗保险基金会计管理制度、医疗保险基金内部控制岗位管理制度、医疗保险基金信息安全管理制度等，逐步实现医疗保险基金内部控制的规范化、标准化管理，使其内部控制制度真正发挥作用。

3.3利用绩效考核强化基金管理

大多数事业单位绩效考核主要针对重点项目、重点业务及职工对既有标准的完成情况，不符合当下内部控制的管理需求。因此，医疗单位必须将预算管理和收支管理纳入绩效考核，以评价职工的医疗保险基金管理工作。（1）丰富相关预算绩效管理内容，明确预算绩效管理指标，细化预算编制内容，强化预算执行监控，做好预算分析总结，使预算完成有评价，评价结果与个人绩效挂钩，提升资金使用效率，端正职工态度，保证管理效率。其中，尤其要注重预算绩效目标的设置，保证其既能顺利实现，又能发挥个人最大价值，具有一定操作意义，这也将作为下一年度预算编制的重要依据[4]。（2）规范医疗保险基金收支业务绩效管理，加快收支风险机制建设，将医疗保险基金的收支情况与职工个人绩效挂钩，提高其重视程度。针对收入管理中基金筹集不到位及补贴不能及时到账的问题，医疗单位可建立稽查机制，将资金落地效率与绩效考核相结合，加快资金流转。针对部分骗保、套用医疗保险基金及会计核算错误导致的责任回溯不到位问题，单位可加大监管力度，通过线上监控和线下监控结合的方式加以遏制，同时加大对相关职工的培训力度，提高其专业水平，保证基本财务信息安全[5]。

3.4搭建医保信息系统

信息化时代，医疗保险基金内部控制与信息化的结合是大势所趋，监督、绩效考核等都需要信息化技术的帮助。虽然目前医疗单位的工作量逐渐趋于饱和，但是工作效率的提升依旧较缓，这就要求医疗单位创新内控管理模式，努力跟上现代经济格局的变化。（1）搭建医保信息系统，加大内部控制信息化的人力、物力及财力投资力度，保证医保信息系统涵盖医疗保险基金政策、基本业务等，设置系统标准参数，避免错误赋权，同时构建刚性复核机制，保证资金的安全流转和透明度，逐步形成智慧医保监管系统[6]。（2）强化企业内部沟通系统建设。由于工作性质不同，部门存在一定沟通壁垒，再加上各自为政工作模式成为固态，久而久之，部门之间便不愿交换信息，这不利于医疗保险基金内控制度建设，因此单位可在保证工作任务完成的基础上，统一部门沟通系统和数据标准，或拓宽不同系统间的渠道，实现数据无差别传输[7-8]。

4结束语

当前，我国的医疗改革工作取得了显著成效。医疗保险基金内部控制制度的建设不仅是提升其内部管理质量和工作效率的关键做法，更是其适应现代经济社会、践行国家政策的必然措施。2021年，经济下行压力明显波及了医疗事业单位，医疗保险基金筹集难度不断加大，再加上人口老龄化加剧，利用内部控制强化医疗保险基金管理势在必行。

参考文献

[1]陈敏英.医疗保险基金管理现状和内部控制策略探讨[J].经贸实践,2017(24):116,118.

[2]张俊杰,李满威.社会医保机构内部控制体系研究[J].会计之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市医疗保险基金审计优化研究[D].长沙:湖南大学,2019.

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第7篇：医保基金监管问题范文

医疗保险基金的资本化运营是指社会医疗保险基金管理机构或受其委托的机构,用社会医疗保险基金购买特定的金融资产或实际资产,以使社会医疗保险机构能在一定时期获得适当预期收益的资金运营行为。其效果直接关系到社会医疗保险制度能否正常运行,关系到能否实现社会医疗保险的政策目标。医保基金投资运营可以抵御通货膨胀的影响;可以补充社会医疗保险基金的来源不足;可以减轻企业(雇主)、被保险人、政府的负担;可以直接支援经济建设,提高医疗保险在国民经济中的地位。社会医疗保险基金的营运能对医疗保险事业的发展起到巨大的推动作用。目前,我国政府对医疗保险资金投资的严格管制是与我国资本市场发育程度低、投资渠道少、实业投资风险大、营运监管手段落后以及风险防范能力弱的现状相适应的,是不得已而为之。

二、我国现行社会医疗保险基金运营存在的问题

1.我国社会医保基金运营处于高风险状态

2000年第五次人口普查数字显示,我国人口总数已经突破13亿,人口中位数为32岁,65岁以上人口达到8811万,占总人口的6.96%。依照国际人口年龄的标准,中国已进入了老龄化国家的行列。

目前,我国城镇职工基本医疗保险制度的缴费政策是按在职职工工资总额的一定比例筹集,退休人员单位和个人均不缴纳基本医疗保险费,退休人员享受医保的最高待遇。也就是说筹资总额的增长速度只能与在职职工工资总额的增长速度同步。随着人口老龄化的趋势,退休人员比例增大,这势必造成人均缴费下降,人均支付额上升,进而影响到整个统筹基金的收支平衡。我国社会医疗保险基金结余,也就成了真正意义上的“假性结余”。参保人员年龄比例已经失衡,我国社会医疗保险运营环境让人堪忧。

2.医保基金职能缺失

随着医疗保险的覆盖面在不断扩大,医保基金的筹集得以保证,医疗保险的互助公济性发挥了应有的作用。但医疗保险水平还有待提高,统筹基金支付的最高限额及起付标准,加重了参保人员的个人负担。根据调查,截至2009年底,市级统筹的个人负担比例大约在住院总费用的30%左右。而县级统筹的个人负担要达40%多。我国社会医疗保险所分担的大额医疗给付是在补充医疗保险中体现的。而补充医疗保险却设定了给付的封顶线。从1993年—2010年我国人均卫生健康支出10年已是93年的80余倍,很多大型的企事业单位不仅负担着超过公费医疗的医疗保险费用支出额,而且其员工享受的待遇也不及公费医疗的待遇。有些事业单位只有创建医疗福利基金来负担员工的医疗支出负担。按照“假性结余”理论分析。我国的社会医疗保险制度依然不会提高给付比例,让国民得到基本医疗保障的目标将很难落实。

3.医保基金运营模式过于单一

目前,我国政府对医疗保险基金运营方式单一和保守与我国资本市场发育程度低、投资渠道少、实业投资风险大、营运监管手段落后以及风险防范能力弱的现状相适应的,是不得已而为之。但是医保资金实行基金制后,面临着基金贬值的威胁,如果不能保证医保基金在储存期间保值和增值,则在面对老龄化问题所带来的医疗保险支付时,将陷入支付危机。如何在保证安全的前提下,使基金保值,我国还缺少这样的运营概念及合理的运营模式。

由于社会医疗保险由政府主导,这种高风险环境下的基金管理,如没有一个合理的渠道使其保值增值分散风险,那么社会医疗保险的收支平衡将会面临巨大的挑战。

三、医保基金资本化运营模式构想

1.资本化运营的原则

任何投资都要兼顾收益性、安全性和流动性的原则,只不过投资要求不同,二者的优先次序有所不同。进取型的投资者将收益性放在首位,一些点石成金的投资大师如沃伦·巴菲特、彼德·林奇等莫不是以追求收益的最大化为目标,在资本市场创造出财富神话。而企业在经营过程中暂时闲置的资金为了谋求利润最大化,往往短期投资资本市场,此时的流动性就占据了首位。医保基金的社会保障功能决定了其投资原则的排列顺序是:安全性、收益性、流动性,即在保证基金安全的基础上提高基金的收益率,同时保证其流动性需要。

(1)安全性原则。医保基金投资的安全性原则是指保障基金投资风险较小,并能够确保取得预期的投资收益。基金安全性是保证医保基金能够正常运营并具有一定收益的承诺,这是医保基金投资的最根本原则。尽管它也是一般融资活动须遵守的原则,但医保基金所担负的特殊社会政策使命,使安全性原则尤为重要,它关系到几代人的经济保障利益,关系到社会经济、政治的稳定,因此比一般的融资活动更注重安全性的要求。

(2)收益性原则。医保基金投资的收益性原则是指在符合安全性原则的条件下,基金投资应以取得最大收益为原则。同时,医保基金积累过程中由于受益人可能面临的替代率和通货膨胀风险,也要求医保基金投资必须考虑收益性的原则。

(3)流动性原则。医保基金投资的流动性原则是指其投资能够迅速地融通、变现和周转,以保证基金支付的需要。在实践中要随时准备一定数量的现金或活期存款,以保证及时、足额地给付各项社保基金。如果资金因投资而冻结于某些固定项目(特别是一些房地产项目)而难以变现,将无法应付基金支付的需要,也违反设立基金的宗旨。

2.社会医疗保险基金资本化运营范围机构和审查

社会医疗保险基金的投资运营采取委托经营方式,必须按照公平、公开、民主原则,选择资信高、效益优并经过社会保险基金监督委员会审查的投资运营机构。为确保社会保险基金运营的安全和效益.社会保险基金投资运营机构必须按照国家颁布的专门法规、政策等依法投资,依法收益,接受监督检查。以相对利润和相对利润率为考核指标,投资中心以相对投资回报率、回收期、社会贡献率、上交款等综合指标为考核对象),时刻关注预算与实际的变化方向和程度,及时分析形成原因并组织相关部门和人员进行修订。因为预算是对企业未来作出的一种合理“计划”和“估计”,因此其制定、分析指标都应该从相对的角度去考虑。正确划分责任部门、不断分析、修订、完善企业预算是企业在实施全面预算管理过程中注意的关键。

(1)可投资范围。投资的范围是逐步放宽的,但是放宽不等于放任自由。以我国社会养老保险基金运营的模式看。开始只被允许投资于国债。后来,随着股票市场的繁荣,社会养老保险基金开始投放到股票市场及实体经济中去。进而扩大到国外市场。我国社会医疗保险基金的投资范围也应该循序渐进。才能保证资本化运营中基金的安全。

(2)投资限制。为防止将医保基金投资到单一项目上,减少投资风险及由巨额资金引发的某一经济链的金融泡沫扰乱市场。对一种项目的投资不得超过资本化运营基金总额的4%。

(3)计提收益波动准备金。收益波动准备金,是避免某项投资收益过低,低于最低收益标准或投资亏损,则可用收益波动准备金进行弥补。收益波动准备金来源应从超出投资预期收益金中按合理比例提取。

(4)财政部门对于资本化运营中的医保基金管理。资本化运营的医保基金中盈利部分,应按比例向财政部门缴纳风险准备金及收益分配。为防止人口老龄化问题对社会医疗保险带来的系统冲击,资本化运营中的医保基金必须向财政缴纳风险准备金,以度过医疗费用给付的高峰期。

资本化运营中医保基金盈余分配应及时转入财政,由财政部门向各地医保经办单位分发,并以提高社会医疗保险给付比例。

3.医保基金资本化运营操作构想

医保基金的资本化运营必须达到一种高度的统筹管理,建立专门的政府机构对其进行投资运营。否则不仅加大了医保基金的投资风险,而且加大了收益的分配隐患及监管难度。

通过国际经验,结合中国资本市场的现实状况,可以得出一些中国医保基金投资的一些基本原则和比例限制。

第8篇：医保基金监管问题范文

【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1对象与方法

1．1调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。

1．2研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1．3统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2结果

本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。

3讨论

3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位

虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够

二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核

例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高

本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异

因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标

2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够

各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3．2完善措施

3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习

医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3．2．2加大医疗保险政策宣传力度

制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3．2．3引入信息系统智能审核监控

在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3．2．4做好高值耗材的准入与监管

医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识

3．2．5控制各类医保次均住院费用

医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。

3．2．6提升医疗保险人员的胜任力

医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险

改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入

在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

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第9篇：医保基金监管问题范文

我县医疗、工伤、生育三大保险工作的总体要求是：以党的十七届三中全会精神为指导，深入学习实践科学发展观，紧紧围绕经济建设和改善民生大局，认真贯彻落实省、市劳动保障工作会议精神，全力推进城镇职工、城镇居民医疗保障制度，完善工伤、生育保险政策。通过稳健运行、完善制度、强化创新、夯实基础、严格监管，狠抓各项工作措施落实，确保完成省、市政府下达的各项目标任务，为构建和谐社会再创新业绩。至年底，全县城镇职工医疗保险参保人数达到26100人，力争达到28710人；全县城镇居民医疗保险参保人数达到118700人，力争达到130570人，使覆盖率维持在100％的水平；工伤保险参保人数达到12800人，力争达到14080人；同时稳妥推进生育保险的进一步扩面工作。

一、完善制度，不断扩大医疗保险的覆盖范围

进一步扩大医疗保险的覆盖面。把扩面和基金征缴放到首位，以国有农林水企事业单位在职退休人员、灵活就业人员及在校大学生为重点，通过政策宣传引导，简化办事程序，提供各种方便参保举措等，进一步扩大医疗保险的覆盖范围，促进各个医疗保险制度平台参保人数的协调增长，全面落实和完成省、市政府下达的医保扩面和基金征缴任务。

二、强化管理，进一步完善医疗保险政策体系。

坚持从实际出发，加强调查研究。根据医保制度运行的实际、参保人员的医疗需求等情况，不断修改完善医疗保险费用结算办法，使医疗保险费用结算和支付办法更加适应医疗服务开展的需求。

围绕医疗保险市级统筹等重大政策、热点难点问题，从保障民生的大局出发，统筹兼顾，突出重点，大力开展调研探索工作。特别要研究制定市内县外居住人员异地就医结算的方式和方法，逐步实现与市内县外各定点医院的联网结算或通过当地医保经办机构与医院联网方式结算，协调解决市内县外居住人员医疗费用结算问题。

三、夯实基础，促进管理服务上新台阶

提升医保计算机系统的技术支撑能力。启动实施市级统筹医保网络信息系统及实时结算的升级改造，加快建立医保药品目录、医疗服务项目目录、医用材料目录的信息化管理系统，逐步实现住院明细的按日传送和医保费用结算的集中处理，进一步提高费用审核、结算工作的效率和医疗管理的标准化水平，提高医保计算机系统的技术支撑能力。

加强医保经办机构能力建设。适应新形势和新任务的需要，不断充实医保经办机构人员力量，进一步优化科室职能和岗位设置，探索建立与医保经办工作任务相适应的人员和经费保障机制。同时，医保经办机构全体工作人员要认真学习党的十七届三中全会精神和科学发展观重要思想，深刻领会和把握其思想内涵和精神实质，不断提高工作人员的思想政治素质。积极创造条件，加强对经办机构人员的业务培训和职业精神、职业风范的培育，不断提高经办机构工作人员的综合素质和经办机构的执行力。继续拓展基层劳动保障服务机构的管理服务职能，整合资源，延伸网络，提高效能，逐步实现县、乡镇、居委会﹙街道﹚一体化的医保管理服务格局。

四、严格监管，不断提高医保管理水平

一是要加强内控制度建设。针对内控制度专项检查发现的问题，逐一进行整改和落实，重点抓好“两个完善”和“一项治理”，即完善管理规章制度和经办业务流程，开展医保基金专项治理工作。通过完善基金征缴、支付、管理等各个环节的制度和机制，形成层层把关，项项审核，人人监督的良好氛围，提高基金的管理水平和使用效率。