建立医保违规处理制度精选(九篇)

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第1篇：建立医保违规处理制度范文

关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展

随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。

1.当前面临的主要问题

随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。

第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。

第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。

如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

2.完善组织机构，建立医保长效管理机制

加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。

2.1健全组织管理体系

根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。

2.2健全医保管理体系

建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。

第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。

第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。

第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

3.建立宣传培训体系

加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

4.建立沟通协调体系

与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。

与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。

医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

5.加强网络监控，建立反馈机制

医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

6.建立阳光监督机制

建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。

7.建立容错机制

容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”

8.结论

党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。

参考文献：

第2篇：建立医保违规处理制度范文

摘 要 医疗保险是社会保险的重要组成部分，也被列为一项重要的民生工程，但是目前医疗保险内控制度也存在在一些问题。本文将着力分析医疗保险内控制度现状及其产生原因，并尝试性地提出一些建议。

关键词 医疗保险 内部控制 制度完善

2001年，城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内实行。十年来，为满足参保人员日益增长的医疗保障需求，各地医保政策在逐步地完善，医疗保险的覆盖范围在不断扩大。近年来新型农村合作医疗保险又在全国各地实施，将8亿农村人口纳入了基本医保，标志着我国的医疗保险从政策层面上已经达到了全覆盖。作为医保经办机构的工作人员，每天面对着各类参保人员，面对着不断增长的医疗支出金额，这给我们的医疗保险工作提出了很高的要求。然而，近年来，屡屡传出某地的社保基金缺额的情况，还发生了震惊全国的大案，如06年的上海社保基金案舞弊案、07年的广州社保基金挪用案，还有利用种种手段骗取医保基金等等。这些大小案件的发生，都值得我们深思，一方面反映了某些工作人员思想和行为上的自甘堕落，另一方面也暴露出了我们社保基金管理制度中内控存在的一些问题。作为我们社会保险重要组成部分的医疗保险，本文从医疗保险内部控制制度方面做一些肤浅的阐述。

一、规范医疗保险内部控制的重要性和必要性

内部控制制度，是单位内部的各职能部门及其工作人员通过合理分工相互制约，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制机制。医疗保险是一个政策性强、涉及面广、错综复杂的系统工程，需要一定的制度保障其顺利实施。通过完善内部控制制度可以化解基金风险、确保基金的完全性和完整性。这完善的内部控制制度也是医疗保险经办机构达到有效管理和运行的制度保障。

医疗保险基金的运作需要基金征缴部门、医疗费用审核结算部门、财务部门等多个部门的合作，也只有在运作过程中的每一个环节都严格把关，才能真正保证医疗基金的安全性。这就需要在医疗保险经办机构内部制定合理的措施和办法，规范业务流程，明确岗位责任，并且建立各部门之间的相互监督的机制。这样才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有补救。

二、医疗保险内部控制的现状

1.医疗保险经办机构的工作人员配备不足

随着医保政策的逐步完善，医保参保范围的不断扩大，参保人数的急剧增加，但医疗保险经办机构的工作人员没能及时得到增加，没能到达工作人员与工作量的有效配比，出现超负荷运作的工作状态。这一问题在县市级医保经办机构尤为严重，如网银支付从程序上设计应由出纳初审、会计复审、财务负责人复核无误后才能提交支付，但有的由于人手紧张节省为两道程序，甚至由出纳一人直接完成了初审、复核提交支付整个程序。这样工作人员配备不足客观上给内部控制的有效实施留下了隐患。

2.内部控制制度不够健全

医疗保险实施以来虽有十年了，但相比养老保险和失业保险，还是属于实施比较迟的社会保险了，又由于医疗保险有其复杂性、特殊性，所以不能照搬照抄其他现成的制度，而是要根据医疗保险的特色，结合各地医疗保险经办机构的实际建立健全一整套管理制度、内部控制制度。个别地方发生的贪污、挤占、挪用医保基金的问题，暴露出了一些地方基础管理薄弱、制度规定落实不到位、内控制度不健全等问题，成为医保基金安全的又一个隐患。

3.医疗保险系统委托关系复杂，违规现象难以遏制

从经济学的角度来看，医疗保险中存在参保人员和定点医疗机构、参保人员与医疗保险经办机构、定点医疗机构与医疗保险经办机构之间的委托关系。一方面，参保人员委托医生进行有效地治疗。另一方面参保人员又委托医疗保经办险机构人员合理支付他们所缴纳的医疗保险基金。在这些委托关系中，医院的目标是通过提供医疗服务来谋取盈利，作为参保人员的患者是为了少掏钱治好病，作为医疗保险经办机构既要让参保人员生病时能享有到基本的医疗保障，又要保证医疗保险基金的安全。也就是说，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。因而，在医疗保险办理过程中，在“经济人”的假设下，会出现这样违规的情况：医患这对委托关系中，作为医生往往利用自身的权威性诱导患者需求，如开大处方或做一些不必要的检查，而作为患者，有的利益熏心，设法超量配药廉价变卖以套取医保基金，导致医保基金的流失，给医疗保险内部控制造成了很大的危机。

三、完善医疗保险内部控制制度的建议

1.加大对医疗保险经办机构的投入

如前文所述，医疗保险经办机构的人员配备不足是造成医疗保险内部组织机构不完善的重要原因之一。所以在这方面，各地政府应当加大对医疗保险经办机构“人力、财力、物力”的投入。各级医疗保险经办机构都是代表当地政府，服务广大参保人员的窗口服务单位，应根据各地医疗保险的政策、参保人数测定出一个比较科学的的人员配备比例，既要保证足够的人员配备，又避免出现人浮于事的情况。这是做好岗位分工、明确岗位职责，做到不相容职务相分离等内部控制制度的基本保障。

2.建立健全医保基金运行的内部控制制度

首先，根据医疗保险的特殊性，要建立健全一整套管理制度、内部控制制度，如医疗审核制度、医疗结算制度、内审制度、稽核制度，建立规范化的医疗保险操作流程，区分各部门的职责权限，实现相互牵制、相互制约的内部控制制衡机制，保证各部门工作按业务规范操作。其次，强化重点环节和岗位的风险管理。对医保经办业务各环节进行全面梳理，合理确定风险点和关键环节、关键部门、关键岗位，明确内控职责及防控措施。重要岗位工作人员实行定期轮岗。最后，医疗保险经办机构应当依法建立严密的会计控制系统，明确各岗位的职责，严格执行不相容职务相分离原则，授权审批制度，账务核对制度，保证业务活动记录的及时、准确和完整，还要加强对医疗保险基金的运行分析。医疗保险经办机构建立健全各项制度，才能为内部控制提供制度保障。

3.人员控制与信息技术控制相结合

加强对关键岗位人员的控制，除要严格执行不相容职务相分离，建立关键岗位轮岗和定期稽查制度外，还要加强对相关人员的职业道德教育，主动去实施内部控制制度。与此同时，计算机在社保业务经办工作中的普及和使用，为提升内控质量提供了最直接有效的技术手段。人为控制和制度控制只有解决不想违规和不敢违规的问题，但解决不了个别人想违规而不能违规的问题。只有严密的程序和密码授权约束控制，才有从根本上避免个别人有意和无意的错误行为，包括三个方面:一是实现内部控制手段的电子信息化，尽可能地减少和消除人为操纵因素，变人工管理、人工控制为计算机、网络管理和控制; 人员的控制，保障电子信息系统及网络的安全;三是所有计算机处理业务均保留经办人员的操作痕迹，具有可追溯性。

4.推广有激励的举报制度

由于医疗保险的复杂性，可以大力推广激励举报制度。医疗保险经办机构在正面宣传医保政策的同时也可以向社会公众宣传对医疗违规行为的激励举报制度，让社会公众来共同监督医疗保险基金的使用。杭州市医保局稽查处两年来通过义务监督员等人员的举报，稽查各类违规行为，追回违规发生医疗费上仟万元。通过举报稽查，一方面给举报人一定的奖励，有利于这举报制度的继续推广实施，更重要的是一定程度上规范了就医行为，减少了医保基金的流失，保障了医保基金的安全。

参考文献：

[1]郑江艳,阿依古丽.浅谈医保定点医院对医疗保险制度的管理.兵团医学.2008(04).

第3篇：建立医保违规处理制度范文

1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。

2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。

二、主要付费方式简介

1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。

2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。

3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。

4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。

5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。

7.其他付费方式。如DRGs付费等。

三、总额控制下的费用结算

1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。

2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。

3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。

5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。

6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。

7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。

四、当前形势下的定点医院监管

（一）建立完善管理机制

1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。

3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。

4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。

5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。

（二）明确医疗监管重点

1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。

2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。

3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。

4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。

6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。

7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。

8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。

9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。

（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显著下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。

（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。

2.调动了医院自我管理的积极性。参加支付方式试点改革的医院都在积极制定切合本院实际的管理办法，对实施预付制后可能对参保人员减少服务而出现纰漏从制度上做出预防，对医务人员减少的个人收入从制度上给予奖励补偿，此举调动了大部分医务人员以人为本、合理治疗的积极性。上年度九家试点医院人均费用控制在6708元，较去年同期6675元仅增长了0.5％，较好地抑制了医疗费用过快增长的势头。

第4篇：建立医保违规处理制度范文

关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

中图分类号:D92文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998―2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。

三、社会保险欺诈常见手段

(一)保费征缴过程

在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。

(二)费用支付过程

在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:

1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。

在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。

在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。

2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。

3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。

4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。

(三)社保基金管理过程

在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。

四、社会保险反欺诈策略分析

(一)法律层面

建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。

第5篇：建立医保违规处理制度范文

一、专项治理工作任务

进一步完善我县医保基金监管工作机制，探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度，充分发挥各级医疗保障部门的监管作用，落实监管责任，使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作，锻炼医保基金监管队伍，不断提升全县医保基金监管队伍业务素质和能力。

二、专项治理工作领导小组

为有效开展全县医保基金监督检查专项治理工作，确保工作任务的完成，县医疗保障局决定成立全县医保基金监督检查专项治理工作领导小组，负责医保基金监督检查专项治理工作的领导和决策。领导小组成员如下：

组长：

副组长：

成员：

领导小组下设办公室，具体负责日常组织、协调、督导和落实等工作。办公室设在县医疗保障局基金监管科。

主任：

副主任：

成员：侯雨镭于有志、吴连东、薛森、县医疗保险经办中心机构抽调业务骨干5人（包括征缴、结算、财务、稽核、信息人员各1人）、定点医疗机构抽调医生3人。

三、专项治理范围

2020年以定点医疗机构和医保经办机构（以下简称“两类机构”）为重点，重点查办“内外勾结”欺诈骗保，实现全部定点医药机构全覆盖。

四、专项治理主要方式

由县医疗保障局牵头，以县医疗保险经办中心为责任主体，对违法违规使用医保基金行为进行专项治理，主要方式如下：

一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式，不断完善医保基金常态化管理制度；

二是以自查自纠与抽查复查相结合方式，促进医保基金监管从治标逐步向治本转变；

三是强化外部监管与加强内控管理相结合方式，不断规范医保服务行为及内部管理程序；

四是以医保目录管理为重点，对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面检查。

五、具体治理内容与项目

（一）医保经办机构

重点治理医保信息不健全和上报不及时问题；审查有无修改数据和串换项目问题；内审制度不健全与不执行问题；基金稽查不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题；违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题；查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

（二）定点医疗机构

重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院、虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。

（三）定点零售药店

重点治理进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人使用医保卡购买保健品、医疗器械等非医保支付范围内的物品、销售或摆放禁止摆放的生活用品和食品等其他违法违规行为。

六、工作安排

本次专项治理工作共分为统一部署、自查自纠、抽查复查三

个阶段进行。具体时间安排如下：

第一阶段：工作部署阶段，4月30日前完成。

县医疗保障局下发专项治理工作方案，对专项治理工作统一进行部署。各相关单位和部门，制定各自的实施方案，并结合“打击欺诈骗保宣传活动月”做好相关宣传启动工作。

第二阶段：自查自纠阶段，5月6日至6月10日前完成。各相关单位和部门要结合各自实际，按照方案要求，“两类机构”要认真开展自查自纠和整改落实工作（自查自纠数据起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日）。自查结束后，“两类机构”要填写《医保经办机构自查情况统计表》和《定点医疗机构自查情况统计表》（见附件），向县医疗保障局书面报送自查报告，列明自查存在的问题和整改落实情况，并主动清退因违法违规发生的医保资金。

第三阶段：现场检查与抽查复查阶段，5月6日至9月30日

前完成。县医疗保障局将通过抽调业务骨干、专家、购买第三方服务

和邀请相关部门组成抽查工作组，对不低于20%的定点医疗机构医保经办机构开展现场检查，同时要邀请当地新闻媒体参与，提高抽查透明度。同时要根据医保服务协议管理，对全县定点零售药店开展检查，并填写《定点零售药店检查情况统计表》（见附件3）。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。检查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各县相关单位和部门切实增强责任意识，切实将打击欺诈骗保作为本部门政治任务抓实抓细，守护好百姓的“救命钱”。

第6篇：建立医保违规处理制度范文

1.1医院收入受限由于医疗保险中规定了医院预算总额,导致医院的盈利空间受到一定限制,具体表现为医疗行为不能超标准、超出范围,其中不仅要严格贯彻落实相关保险要求,而且要求不断提高医院收入,导致医院经营的难度增加。实施基本医保将使卖方市场转向买方市场,过去企业职工就诊可享受半费或全面待遇,但对定点医院无其他选择,实现医保后这种情况将被改变,职工具有自主选择权,可任意挑选就诊医院,因此一些医疗技术专业、费用较少及服务周到的医院将具有优势,而一些服务质量较差、技术条件落后的医院由于收入锐减,将面临淘汰危机。

1.2管理难度增加作为医保制度中不同利益群体矛盾集中点,实行医疗保险后将增加医院管理的难度,个人账户和社会统筹结合,控制医疗费用总额等均将加强对医患人员的制约。同时,由于医保覆盖面和涉及面较广,且具有政策性强、差异性大等特点,相关医保管理部门对医院具有较多限制,而且审核环节严格,如查出医院违背有关规章制度,一般将给予通报批评和扣除费用处理,若违规情况严重将会取消责任医生医保处方权和医院医保定点资格。

1.3患者意识发生转变实施医保后医院外部的经营环境发生改变,给予了患者更多选择权,直接导致患者的医疗消费观念增强,促进患者将医疗方面的消费视为部分自身消费,尤其随着社会整体生活水平和健康意识的提高,不少群众逐渐加大对医疗保健投入,另一方面患者的维权意识也明显提升,更加懂得运用相关法律、规定维护自身利益。在这种情况下对医院的经营发展提出了诸多挑战,医院需根据内外部形势变化,积极加强自身内涵建设,不断提高技术、服务、管理等层面的质量和水平,努力提升市场竞争力。

2基本医疗保险制度下医院发展对策

定点医院在基本医疗保险方面的管理内容主要包括住院手续、住院的结算、转院手续及转院医疗费用报销等,针对上文中以上影响,医院应结合医疗市场需求,积极制定实施相应发展对策,具体情况分析如下。

2.1增强竞争意识和能力实施医疗后,医院需与时俱进,一是积极转变思想观念,根据市场需求增强质量观念、成本意识、竞争意识及法制观念,注重创新服务,将过去的被动服务转为主动服务,将浅层服务转为深层服务,积极向社会公众提供全方位和高品质的医疗服务,例如大中型医院可通过下级医院、社区性卫生机构开展双向就诊,发展特色医疗服务。二是加强对医保政策、制度的宣传力度,组织全体医务人员开展相关学习培训,确保医保政策得到真正落实。医院应准确、合理把握医疗服务需求,及时、全面掌控卫生服务信息,建立健全相关网络系统,借助科学技术了解医保对卫生服务的需求,并在调研基础上积极调整医院相关规定,合理优化调整医疗服务结构、布局,确保医院医疗服务供需处在均衡状态。医院应创新营销方式,加强和各级政府、医保相关管理部门、大型企业和社会团体等的沟通和联系,取得其支持,一方面确保医院顺利执行医保政策、制度,另一方面可建立长期、稳固的合作网络。

2.2不断提高管理水平建立健全医疗行为监督管理动态机制,严格规范医院内部管理和医务人员的医疗行为：①高度重视疾病检查、治疗及用药等关系,严格规范收费标准,按照合理检查、因病施治和合理用药等原则,控制定额结算,避免浪费医疗卫生资源,对违反医保规定的医务人员给予严厉处分。此外,医保管理部门一律拒付医院因重复收费、超治疗范围、分解收费等产生的费用。②牢抓成本核算工作,尽可能减少医疗成本,严格控制各项医疗费用,可实施以收定支,结合实际采用不同结算办法,严控医疗费用在医保定额内,减少医院的负担额度。③强化医德、医风建设,医院应设立举报箱和热线电话,定期举行内部民主生活会,开展批评和自我批评,接受社会、同事、患者的监督。随着患者对医保知识了解度的增加,医院应高度重视倾听患者的意见和建议,认真对待医保问题咨询、投诉工作,在接待和服务患者过程中,医护人员需保持良好职业行为规范,耐心向对方解释、分析有关事项,积极进行交流和协调,努力帮助患者解决实际问题。

2.3建立健全激励制度医院要科学经营发展,人才资源是关键。医院应积极营造良好的客观环境,制定符合实际的人才培养方案和考核方法,根据年龄特点、专业结构、职业分类和医院长远发展方向制定科学、合理的人才培养计划,遵循整体提高、重点培养原则,培养一批专业技术精湛、作风优良的优秀人才队伍,确保为患者提供高效、优质的服务。

3小结

第7篇：建立医保违规处理制度范文

关键词：医保；制度；管理

中图分类号：C93 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月启动实施城镇职工基本医疗保险，后相继成功实施了城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗，医保工作越来越成为医院发展的重中之重。哈励逊国际和平医院作为市定点医疗机构中唯一的三甲医院，在医疗制度改革的探索中逐步建立了一套相对完善的医保管理制度和业务操作流程，医保办作为其中一独立职能科室发挥了其应有的作用，使医保管理工作更加规范化、制度化，实现了优质、高效的医保服务宗旨。

一、完善组织构架，健立医保管理体系

医院成立了由一名副院长负责的医保工作领导小组，5名工作人员组成的医保办公室，设处长1名，全面管理此项工作。医保办是医保政策的执行窗口，是医院领导对医院管理的重要环节和着力点，是医、患、保最好的沟通桥梁[1]。其主要职责是与省（市、区、铁路）医保机构的工作联系、来访接待；对全院医务人员进行医保工作的宣传指导；制定各种规章制度并对执行过程中出现的问题进行处理；对医院各科室的医保工作进行检查分析，并将检查结果汇总讲评等。

二、实施制度化、规范化管理

1.健全医保制度，做到有的放矢。医院先后制定了《医保处工作制度》、《新农合出院即报结算制度》、《医保处医审岗位职责》、《医保处门诊收费人员岗位职责》、《医保住院费用管理人员岗位职责》、《关于参合农民医疗服务及新农合基金运行监管规定》等多项规章制度，使医保工作有章可循，有制度可依。

2.严格入院标准及审批制度。要求医生严格掌握出、入院标准，认真核实患者身份。医保办人员每周下病房核实住院患者医保证、医保卡、身份证，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。为降低患者自负比例，严格审核自费药品、限制药品和大型检查，不滥用与病情无关的药，不做不必要的检查。对不能享受医保的交通事故、工伤等引起的外伤，向患者做好宣传解释工作，取得患者理解。

3.严格病历审核，规范医疗行为。医保制度的原则是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，医保患者各环节标识明显，以提示医务人员按照医保规定进行诊治。病历是医务人员对患者诊疗过程的真实文字记录，它已成为社保部门和商业保险理赔医疗费用的重要依据 [2]。医保办人员每月定期抽查在院、出院病历，对于辅助检查医嘱不全、药品超限制范围使用、重复收费、分解收费等违规情况，分析总结后在院务会议上通报并将内容上传至医院内网，涉及的具体违规项目给予主管医师经济处罚。

4.特殊疾病门诊治疗。对于符合统筹基金支付范围内的特殊疾病患者，建立单独的门诊特殊疾病专用病历本并登记备案，由医保办统一管理。根据医保中心安排，我院上报了多个单病种限价，该病种限价工作正在推进中。单病种限价的推行，将使参保人员得到真正的实惠，并减少医保费用的开支。

5.完善网络监控。按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通。

三、政策宣传落到实处，服务融入管理

1.定期对全院医务人员进行医疗保险、生育保险、工伤保险、农村合作医疗等知识讲座，把医保各项政策及医院规定下发各科室并及时上传至医院内网，让科室每位医务人员更能方便快捷的掌握医保政策，提高其执行政策的觉悟和能力。随时为医务人员提供咨询等服务，每月反馈科室存在的问题，提出整改意见，收集医务人员意见，改进服务。

2.为使医保患者熟悉医保政策，减少矛盾纠纷，医院将重要医保政策制作成宣传栏，在门诊大厅、收费窗口及科室门口显要位置向就诊患者进行公示和宣传。印发“衡水市医疗保险政策简介”、“衡水市新型农村合作医疗相关政策规定”等宣传资料给就诊患者，方便其就医住院。并将医保政策和就医流程制成宣传彩页粘贴于每个病室显要位置，让患者增加医保意识，加强自我管理。

3.门诊设有专门的医保挂号、结算窗口，医保办门口显要位置设立患者投诉箱，公布咨询与投诉电话，方便参保人员咨询，及时处理参保患者的意见和建议。

4.为医保管理部门服务。定期核实医保患者身份，杜绝挂床及冒名顶替，保证统筹基金的合理使用；加强沟通，尽量将问题在医院解决，减少医保管理部门的麻烦；全程陪同医保人员进行外调工作；积极反馈参保患者的意见和建议，发挥桥梁作用。

四、提高自身素质和思想道德水平，加强自身监管

1.医保办工作人员选择有医学专业基础、有管理素质的人员，进行系统学习，合格后方可正式上岗。不定期组织业务培训，业余时间进行充电式自主学习，打造一专多能的复合型人才。

2.实行节假日值班制度和“首问负责制”。为保证参保人员在节假日就医，我们增加了工作人员，实行节假日值班。患者咨询的问题落实首问负责制度，谁第一个接待，谁负责到底，直到患者满意为止。

3.制订工作计划，确定一年的工作目标和方向，认真组织实施；定期做工作总结，提出下一步工作方向及改进措施。

几年来，医保办本着全心全意为患者服务，为医保管理事业奉献的精神，从实际出发，注重各环节的细节管理，确保了医院医保工作的顺利进行，得到了患者的认可，促进了医、患、保和谐关系的健康发展。

参考文献：

第8篇：建立医保违规处理制度范文

2020年区医保局将继续聚焦脱贫、强化管理、优化服务，紧扣问题导向，打赢医保脱贫攻坚战，全面推进医保工作。

一、做细政策宣传。1、举办四次大规模培训。以会代训，组织各级定点医药机构、村卫生室、医务人员、帮扶单位开展扶贫实务、法律法规解读、案例警示培训。2、通过网站、微信微博、报刊、电视、展板、折页、横幅等多渠道提升社会关注度。突出重难点，做好180补充医保报销、慢性病办证与服务管理、“双十条”负面清单和贫困人口转诊转院专题宣传。3、深化“千户走访行动”送政策上门，深度解读“三保障一兜底一补充”综合医保政策，引导分级诊疗、逐级转诊、规范就医、合理用药。

二、做严基金监管。1、加强对商业保险公司大病保险业务指导，对大额意外伤害费用联合调查，确保业务受理和赔付规范、准确，确保合理支出。2、组织专业监管人员培训，持续加大打击欺诈骗保力度。重点加大对挂床住院、小病大治、门诊转住院、“三费”增长过快、免起付线人群过度医疗等违规行为处罚。3、定期专项检查各级医疗机构扶贫领域工作，发现问题及时依规纠正、处罚。4、加强对两定机构的实时监管和日常督查，提高医疗机构主动控费意识。制定定点医疗机构考核办法和费用控制管理办法，对贫困人口实施过度医疗导致费用不合理增长的行为进行处理。

三、做深健康扶贫。完善“基本医保+大病保险+医疗救助”的医疗保障体系，做好贫困人口慢性病摸底筛查及慢病证办理工作。落实农村贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障工作，完善贫困人口综合医保新农合信息系统，及时、规范、准确兑付各类医疗补偿。管好钱、算好账，规范支出，实现精准脱贫。

四、做好部门联动。1、落实代缴政策全覆盖。医保、卫健、扶贫、财政、税务等部门联合排查、比对贫困人口参保缴费信息，为特殊群体办理全额代缴。2、建立医保、卫健、扶贫日常工作联席会议制度。通报、对接各自领域存在问题。3、密切与民政、残联、红十字的联系。对省外就医、有责任方意外伤害、边缘户、退役军人、残疾人问题，分类指导、统筹解决。

第9篇：建立医保违规处理制度范文

会上，医保局的李医师主要讲了《杭州市基本医疗保障办法》；而金医师则主要讲了保障办法的《实施细则》和《违规行为处理办法》。两位医保局领导留了电话（）以方便企业学员咨询。

此次培训主要针对2012年1月1日实施的市医疗保障办法及实施细则和违规行为处理办法展开，主要的知识点如下：

基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度（即3+1模式）。

符合参保条件的用人单位和个人，应当在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，所应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人帐户，其中六级及以上残疾军人不缴纳。

参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的予以免缴的免缴。自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。

在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.4%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。

个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应当由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

参保后，应当连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费三个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满六个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。

企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员在办理退休手续时应一次性缴纳门诊统筹启动资金。其中，协缴人员和持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，按2038元的标准缴纳，其他参保人员按3396元的标准缴纳。

参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的三个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在三个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续并连续缴费满六个月后，方可享受医保待遇。

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计入历年帐户的资金为：（ 600-358.33）×80%=193.34元

2月份其基本信息中，门诊起付标准累计支付600元，本年帐户结余0，历年帐户结余193.34元，固化门诊起付线358.33元。

临时外出3个月以内的参保人员，需住院治疗的，应在15天内到市医保经办机构办理登记手续。外出期间，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的门诊和住院医疗费用，先由个人自理10%，再按《办法》第十九至二十三条有关规定结算。

长住外地3个月以上的参保人员，应到医保经办机构办理登记手续。其在工作或居住地的定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，到医保经办机构按规定办理结算。其中，企业在职和退休人员的门诊医疗费由市医保经办机构委托杭州市企业退休人员门诊医疗服务中心（中山中路198号，电话87807786）按规定办理结算，并对该机构实行协议管理、定额考核、弹性结算。

医保培训的详细资料见医保中心发的三本小册子：《杭州市基本医疗保障办法》、《杭州市基本医疗保障办法实施细则》和《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》。

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