医保患者就医管理制度精选(九篇)

前言：一篇好文章的诞生，需要你不断地搜集资料、整理思路，本站小编为你收集了丰富的医保患者就医管理制度主题范文，仅供参考，欢迎阅读并收藏。

第1篇：医保患者就医管理制度范文

1建立医保档案的内容

医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向；②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等；③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等；④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等；⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。

2建立医保档案的步骤

2.1牢固树立“建档用档”的理念

以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。

2.2坚持高起点，建立电子档案

在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。

2.3建立健全管理制度

健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题；从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

3结束语

第2篇：医保患者就医管理制度范文

目前，我国医保费用问题不断凸显，这个时候，控制一些不必要的医疗费用的使用也就成为了医保改革的瓶颈和重点，因此，要想对目前这种医保制度进行改革，从而使医疗保险制度能够更加完善的执行，就应该采取多种方式加强对医疗保险费用的控制。

1.加大社区医疗服务机构的建设力度

控制医疗保险费用的合理使用，可以从社区医疗服务机构的建设做起，也就是说，在患者就医的时候，应该让其就近选择医疗机构去就医，这样不但可以节省患者的就医时间，还可以从一定程度上降低患者因就医而导致在路上花费的时间。而且加大社区医疗服务机构的建设，本身就可以降低患者的门诊或住院费用。

2.加强对药品及医院的控制

非常重要的一点，就是对医疗药品的控制，医疗药品的控制主要是对医疗药品的价格以及医疗药品的质量进行严格把关，这样才能使患者在就医时使用的医疗药品都是价格最低且质量最优的。同时，就算医院在相互竞争患者的时候，也要保证对患者的服务态度以及就医的质量，这个时候，就要对医院进行统一的规定，规定每个医院接待患者时候的公平性，这样也可以从一定的程度上避免医疗保险费用的流失。

3.完善医疗保险费用支付方法

完善医疗保险费用的支付方法，也就是说，要对目前患者的医保费用的支付方式进行改革。传统的医疗保险费用的支付手段存在的太多的弊端，譬如说，预支付虽然减轻了患者的负担，但对有限的医疗保险资金是个很大的挑战，支付需要患者先行垫付，有的患者无力承担，也有的患者不愿承担等等。所以必须要对医疗保险费用的支付方法进行改革，现在通行的做法是在患者出院时统一结算，希望日后有越来越好的可行的管理办法与方式出台，为患者就医提供更大的方便，也使有限的医保资金得到更为有效的应用。

二、结语

第3篇：医保患者就医管理制度范文

关键词:基本医疗保险 医疗费用结算 规范管理 经济效益 ｝

医疗保险定点医院是参保就医患者获取基本医疗服务和实现基本医疗消费享受参保待遇的主体,又是实现控制医疗费用的载体，还是医院与参保人员医疗行为、落实医保政策的场所。定点医疗机构与医疗保险紧密结合体成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分，处理好它们之间的关系直接影响到医疗改革的成功与否和控制定点医院医疗费用的关键。

一、医保结算方式在医院规范管理中起着重要作用

在医疗保险制度中起到重要的杠杆作用和主导地位是医院与医疗保险管理部门之间的费用结算方式，也是制定医疗保险制度的关键环节之一。医疗结算方式的公平、科学性势必影响医院正常运行，也容易诱发医患矛盾。我市于2001年起实施秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革，结算方式实行按住院患者实际消费和部分单病种疾病按病种付费项节约按比例归医院的支付方式及由医保医疗服务不定期审查制度结合，有效地控制了医疗保险统筹基金的流失和浪费，规范了医院的医疗服务，发挥了结算方式在医保管理中的经济杠杆的作用，使医院管理工作在医改中的取得了突飞猛进的发展。

二、医疗保障制度的实施促进医院管理理念的转变

医疗保险制度的改革对医院来说既是机遇也是挑战，它打破了原有“公费医疗”的垄断局面，给医疗机构增加了发展空间和契机，释放了参保患者的就医需求、就医的行为、大幅度增加医院稳定的病源和医疗收入，也促进医院的建设内涵，促进医疗市场竞争有序化。统计资料显示我院2010年比2009年出院人数增长了27.6%，2011年比2001年增长了23.55%。随着医疗保险政策的不断完善和深化，医务人员的医保意识不断增强，由原来的被动执行到自觉遵守医保各项规章制度，由过去的医生只注重医疗水平的提高为患者看好病不管费用到直觉合理的为医疗保险降低费用。

三、医保结算方式的科学性 是促进医院医疗行为规范和医疗质量的关键

“加强医院管理、提升内涵质量、维护公益性质、兼顾各方面的利益”是落实科学发展观体现。只有医疗服务行为规范，同时协调好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈的医疗市场竞争中求生存。

(1)从医学、护理、管理上制定符合一定诊疗项目、卫生材料及手术术式、住院天数等方面的管理的标准，如从规范医疗操作规则着手，制定和完善诊疗规范，包括药品规范使用制度、中医医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。

(2)在倡导合理用药方面，我院调整了库存基本医疗保险目录内药品种类的比例，给医保患者尽量使用医保用药，着力控制药品占医疗费用比例，并实施了每月凸高用药药品种类的监督、医生高频度用药种类分析。其次为方便医生在计算机程序内标识“医保用药”、对贵重药、自费药品严格控制用药指征及适用范围，此外，医院药品质控部门还定期进行病情用药合理性检查，增强每位医生合理用药的自觉性。通过一系列干预手段，加强对各科医师用药的指导，也从源头上及时规避了商业因素导致的某种药品用量的非正常增长，降低了医院的成本。2011年院药占比比2010年下降了3.68%控制在医保制定的60％范围以下。

(3)建立医保工作责任制，根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上，把定额标准发放给各个科室，现在医务人员即要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和患者医疗费用支出，把去是因病施治，变成现在还要因钱施治（单病种付费结算）。

四、促进社会、医院经济技术效益的提高

(1)从缩短平均住院日入手2011年我院平均住院日比2010年下降了4天，其次是提高医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性物品的使用，从投入产出上做好文章，以实力参与竞争；

(2)盘活医院资产，向医院存量要效益，降低药品支出增加医疗收入是提高经济效益的重要环节，也是医疗机构适应医改的重要手段之一，医院要依靠挖掘潜力，减低成本，研发出适宜、科学的医疗服务项目，以优质高效的技术手段来吸引更多的患者，从而赢得较好的社会效益和医院的经济效益，2011年我院收入比2010年增长了33.25%；

(3)严格按照物价标准紧扣医疗市场，向社会公布收费标准和物价部门的监督，保证医疗收费的高度透明。

五、科学的医保结算和医保医疗服务审查制度要有强大的医院信息化建设

医疗保险的实施对医院HIS系统的建设提出了更高的要求，为不断提高网络服务效率和质量，实现医院HIS系统与医疗保险机构的网络信息平台的融合，10年间我院4次升级了医院的HIS系统并建立了医生站、护士站、物价系统、病案管理、LIS等一系列网路管理系统，形成集“一卡通”“电子病历”“日清单”和“日结算”传输的快捷管理模式。

总之，医保结算方式——作为深化改革的“催化剂”，在医改中将最大限度的发挥其调节作用。而医疗机构在不断提高医疗质量,合理利用有限的医疗资源,合理使用医保基金,控制医疗费用不合理增长，又要争取医院经济效益和社会效益的共同发展,这是医院医保管理的核心。

参考文献：

第4篇：医保患者就医管理制度范文

1 医疗保险制度现状

随着新医改政策的全面出台，医疗保险制度改革会不断加快和进一步深入，医疗保障体系也会更加完善，实现全民医保已指日可待。同时，医院将面临医保部门更强的监管。在这种历史机遇下，在“医、保、患”利益三角关系中，医院医保信息的工作至关重要，也更加艰巨。

随着医疗保险制度改革的推进，医院也正面临一些新的情况和问题，传统的医疗体制模式被城镇职工基本医疗保险信息系统的建立所取代，对医院医疗服务提出了更高的要求，同时医院也面临着信息化建设和管理的新问题，为了适应医疗保险改革发展的需要，应该采取有效的措施促进医疗机构医保信息的发展，这是一个需要深入研究的问题。

2 医院信息化的重要性

伴随医保制度在我国的深入发展，参保人数逐年增多，实施联网结算的医保机构也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趋完善，管理的内容呈现出精细化的要求。在进行费用结算及信息传输的过程中，对参保人员的就医费用进行计算机审计或者人工审计，防止出现不合理的行为，对此要进行监督管理，促进对就医患者的管理深入到每一个环节。所以，完善的医疗保险信息系统的建立对于提高我国医保信息系统的管理是非常重要的。

随着信息技术的迅猛发展，国内许多医保系统都实现了计算机化管理，但如何能够将医院信息系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医，是迫切需要解决的问题，医院的计算机网络化管理将大大改善患者的医保就医流程，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便快捷。

随着医疗保险体制改革的进行及日益完善，越来越多的人参与到其中，促使医疗保险的种类逐渐增多，在偿付的质量和速度方面也极大的高山，基本达到准确、及时的偿付要求，进行医疗保险业务的计算机网络化管理也势在必行。

3 我院医保信息系统的具体要求

对于整个医疗保险系统而言，医院系统是最为重要的一个环节，要进行二十四小时的结算服务，这样才能保证系统的正常运行。

3.1 数据的安全性

数据对于医保结算的起着决定性的作用，因此需要保证数据的准确与安全，这就需要配置专门的医保服务器，实时对数据进行备份，如果医院或者医保中心的网络出现故障时，就可以保证数据的安全性，在医院或医保中心网络恢复正常使用后，可以将备份数据同步上传到医保中心系统中。作为医院来说，必须配备UPS，这样就可以保证突然断电或者电源不稳定对医保数据的安全存储的影响。

3.2 系统的可靠性

因为医保系统所面临的社会保险领域，因此，系统的任何失误都有可能导致严重后果的出现，系统必须保证稳定的运行才能保证社会保险业务的运转，所以系统运行的可靠性意义深远。不间断的、准确的数据传输和存储也就十分的重要了，为了保证整个系统高效、安全、稳定的运行，就需要具备一个强大容错能力的平台系统，例如在主要部位配备备份保护措施，在网络传输过程中采用容错连接，一旦网络部件或者通信出现故障以后，不管是管理员知不知道问题的所在，系统都可以立刻自动对数据传输进行路由的重新选择，以此来保证数据传输的可靠性。

3.3 系统的及时管理

对于所有的医院终端而言，都具有其特殊性，要保证患者能够随时在终端进行消费，这就需要医院必须实时对网络活动进行管理与控制。要求系统管理员在不改变系统正常运行的情况下，可以随时对网络进行修改，可以通过网络控制任何物理位置的网络设备。

3.4 系统的扩充

目前，参加医疗保险的人数越来越多，原有的系统网络结构已经很难承担日益增多的参保人数，要对系统结构进行扩充，这样才能满足不断增加的任务负载及用户需求。对于硬件系统来说，要具备可升级性，如果需要的时候，可以增加新的计算机设备连同原有的计算机设备同时进行工作，这样就可以有效的提高系统在业务处理方面的能力。

3.5 与医保中心及时沟通

由于医保系统是一个庞大的网络系统，对于医院端而言，也难免在管理过程中出现个别数据错误的现象，一旦数据上传，医院系统管理员也就没有权限再对数据记性修改了，如果需要对数据进行更改，就需要与医保中心进行沟通，避免由于数据错误造成患者就医治疗出现问题，因此要通过沟通来保证医保数据的正确性。

4 我院医保信息系统结构

我院信息系统采用Clent/server结构，服务器采用IBM服务器，以Microsoft Windows NT Server为网络操作平台，配以Microsoft SQL Server等数据库管理系统，以快速以太网作为通信基础。客户端为PC工作站，采用windows XP操作系统，工作站采用我院自行开发的HIS医院信息系统，在软件使用过程中结合医院实际和医保的相关规定，逐步完善切合医院的信息管理系统，使医院信息系统，建设成为一套以提高病人服务的医疗质量为中心，为实现人、才、物计算机网络化为主的新型管理模式。

4.1 通过城域网，医保中心和医院实现联网

将前置服务器配置在医院端，这样医保中心就可以与医院实时进行数据的交换，交换数据主要是通过中间层DLL接口来完成的，一般采取实时数据交换和定时刷新数据交换结合的方法进行，医保中心提供收费相符、政策参数及病种信息等，医院通过对照，及时进行更新，定时进行交换。

4.2 医保业务流程

医保患者与普通患者在结算流程方面存在大的却别，医保患者主要是以来医保中心结算业务进行结算的，然后医院与医保中心对结算数据进行比对，保证数据的一致性，也可以消除由于不确定因素造成的数据不一致的现象，保证患者就医费用的准确性。

4.3 医保信息系统功能

1）挂号、门诊收费：对医保病人的身份进行验证和确认。然后对挂号及门诊诊疗的项目进行上传，通过系统回复结果，确认是否打印收费收据以及结算清单等。

2）住院登记：首先病人要完成HIS端住院登记，然后通过系统将病人住院登记的信息上传到医保中心进行确认。

3）出院结帐：在病人出院之前，要将病人出院的日期及诊断上传到医保中心，通过医保中心结算，在医保端及HIS端做出相应的出院处理，最后打印收费收据及结算清单。

4）费用上传：门诊医保病人和住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心。未能上传的明细记入日志文件，以便及时分析上传失败的原因。

5）每日明细对帐，每天与医保中心进行明细费用核对，明细包括交易记录库、门急诊与大病挂号库、门急诊与大病收费库、出入院库、住院费用明细库、出院诊断库、细分明细库。项目包括医院药品明细、医疗服务设施明细、诊断治疗项目、一次性材料等。

6）审批业务：如果存在特殊或者转诊转院等业务的时候，要经过审批。所说的特殊业务主要是指需要经过医保中心审核同意之后，才能将费用列入到医保范围内的业务项目，涵盖检查、治疗及用药等方面；转诊转院指的是外地就医，关系到外地就医的费用报销等事宜。

7）字典维护：按照医院的实际情况，要保证医保中心与医院的疾病编码、诊疗项目、药品类别及收据项目类别向匹配，需要建立其对应的字典，平时要对字典进行维护，宝货删除、修改及增加等项目。因为关系到医保中心和医院结算的准确性以及病人的切身利益，因此必须要准确。

8）统计上报：根据单位时间，一般为一个月，要将各类医保病人的结算单据绘制成报表，上传到各级医保管理机构，以此来保证医保费用的支付，要对双方的报表进行核对，保证其准确性。

9）医保拔付费用和拒付费用管理：强化对医保拨付费用的申请及实际拨付、缓拨及拒付费用的登记与管理，尤其是对拒付费用更应该加强管理。

5 依靠信息平台，强化医保管理

1）政策宣传。就医院而言，要加强医保知识的宣传，不断提高义务人员的医保管理知识以及相关素养，不断增强医保管理工作的基础。

2）完善医保信息管理系统。目前，我国的医保政策具有复杂性特点，管理机构也比较多，加参保的人员待遇类型复杂，因此，要求医生甚至是病人都需要对每一条医保政策进行了解和掌握，对各种药品及诊疗项目的适应症、自付比例及限额等医保属性都要了解。一旦出现问题，要么是医保中心拒绝支付，要么是病人多付。要对这一问题进行解决，需要借助信息系统进行辅助。

① 药品和诊疗等项目管理。必要要通过信息系统在一些医疗环节对患者进行药品控制、收费项目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也体型医务人员做出适当的调整。

② 费用管理。这是和医院的经济效益直接相关的管理项目。需要医院财务、医疗及信息管理等部门进行合作完成，就管理而言，主要分为已结算费用和未结算费用。针对未结算费用的管理，主要是从住院病人在住院期间的费用管理。医院要每天提供给住院病人费用清单，收费透明度提高。此外，还要建立医保病人预交款预警机制，对于拖欠费用的住院病人发出警示，这在很大程度上可以降低医院的经济损失。对于已经结算的费用要以月为单位进行上报，包含拒付费用的管理，上报以报表的形式完成。还要定期对拒付费用进行原因分析和统计，加强管理，降低拒付费用出现的概率。

6 医保信息化管理体会

自我院实施医保信息化管理系统以来，以医保中心、医院医疗、物资、财务就及信息等部门的各项功能都在不断的完善，日常工作中，体现出以病人为中心和以人为本的思想理念，就医的流程得到有效的优化，结算的手续简化，方便了患者就医，适应了医疗改革发展的需要。此外，医务人员要熟悉各项医保政策，要明确诊疗选择与费用报销之间的关系，防止相关医疗纠纷事件的发生。就医保管理人员来说，要充分利用信息系统，有效的协调院内各部门和医保管理部门的关系，以此促进我院医保管理工作的顺利进行。

1）认清形势，转变观念，加强学习。医保作为近些年出现的一个新生事物，经验相对欠缺，和之前的公费医疗存在较大的差异，也和公费医疗存在直接的冲突，在先进计算机管理的基础上，对原有的手工工作程序及作业方法在一定程度上有所触动，起初，医务人员由于对计算机知识的缺乏和操作的不熟练，导致医务人员产生抵触情绪，影响了医保工作的进行。但是，医保是发展方向，作为医院管理工作而言，必须认清这一形势，转变传统观念，消除抵触情绪，努力学习医保知识，熟练操作软件，适应计算机管理的新模式，保证医保工作的顺利开展。

2）高度重视，完善制度，积极沟通。定点医院作为医保管理的中间环节，起着承上启下的作用，因此也是医保管理的重点，患者和医保中心的利益在很大程度上由医院医保管理水平的高低所决定。所以，对于医院管理者而言，要严格管理、高度重视。按照医保要求，完善管理制度，奖惩分明。如果缺乏有效的管理制度的约束，医保管理就会缺乏生命力，也就不会达到理想的效益。因此，对于医保中心、医院及患者之间还要具有良好的沟通机制，加强部门之间的协调，只有这样才能保证医保制度的顺利实施。

7 总结

上海市城镇职工基本医疗保险制度改革从2001年元旦正式实施以来，我院医保系统从启用到现在的平稳、安全运行的实践表明，医保病人的网络化管理已经成功在我院实现，也受到了上级医保部门的一致好评。然而，由于医保工作是一项复杂的系统工程，还是会存在一些新的问题和新的情况，因此，在今后的工作中还要不断的努力，使我院的医保系统更加完善。

参考文献：

[1]乜雅娴，浅析科学的医院信息化管理系统[J].中外医疗，2011，30（2）：128.

第5篇：医保患者就医管理制度范文

关键词：医疗保险；管理 ；对策；体系建设；医院

随着医疗保险政策的不断普及，几乎覆盖我国所有的大中小医院，医保管理工作成为各个医院共同面临的难题。医保管理就是对在院患者的病况及住院，手术等花销进行记录和管理，并根据国家政策规定的限额对患者进行费用报销，回馈百姓。医院作为医疗保险实施的关键，必须保证医保管理工作的公平，规范，系统，真实地实施，建立完善的医保管理体系。然而，目前，我国的很多医院的医保管理工作却存在诸多问题，体系也不健全，不完善。只有各个医院及医疗机构共同努力，完善医保管理制度，健全医保管理体系，才能确保医疗保险政策落到实处。

1 我国医保管理工作的现状及原因

1.1医保信息记录不清晰现如今，我国医疗保险政策的普及率极高，而且随着政策实施的不断深入，医疗保险的内容也日益丰富起来，一般可分为农村合作医疗，商业医疗等多种医保险种，患者不同的医保险种可以重复使用，这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况，各个险种所需的信息记录不全，尤其是一些较大型的手术报销问题，会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问，使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极，信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。

1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底，医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点，造成了医保管理机构零散不系统，没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外，在患者进行救治期间，很多医院的医保管理人员工作不到位，不能和医生和患者进行有效的沟通交流，不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区，医保政策贯彻不彻底，不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策，不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位，没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制，造成部分地区医保政策的缺失。

1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位，导致患者出现医疗费用的虚报，多报等问题。①只挂名，不住院。有些医生为了保证本医院的效益，不论患者病情轻重都会开药，住院。使部分轻症患者假借住院之名，获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险，为了享受到国家的福利，制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中，为了获取更多的报销限额，分批去上报医疗费用，钻医保规定的空子，导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准，没有健全的医保管理体系，导致乱收费，乱住院等问题。

2 健全医保管理体系的对策

从上述的情况可以得出，医院的医保管理工作还不是很到位，医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题，提出以下几点建议。

2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系，监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定，保证录入的信息和管理可以遵守相关制度，更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度，有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下，政策实施不到位等问题，以及医院内部的收费入院等标准的不统一。

2.2建立完善机构，提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时，这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时，就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以，建立完善机构，就能够使医保管理分工更加明确，人物分配更加合理，管理制度更加严格。管理人员要各司其职，做好自己的本职工作，严格按照制度的要求保证工作效率，提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理，制定相关制度，制约医务人员的不合理行为，确保医保限额可以按照规定进行发送，保证老百姓切实得到福利。

2.3加强医务人员的相关培训医务人员作为医疗保险实施的重要部分，对于建立完善的医保管理制度发挥巨大作用。因此，加强对医务人员的培训尤为重要。一方面，要重视医务人员对医保知识的理解和掌握。在为患者医治的过程中，要求医务人员要关注患者的参保险种及相关费用花销，方便帮助患者讲解医保的相关政策和规定，避免一系列的误解和不必要的医患纠纷。另一方面要培养医务人员的综合素质。杜绝只顾自己利益，而教唆患者乱吃药，乱手术，乱住院等增加医疗开销的行为。

2.4提高医保管理的科学性加强医保管理的科学性也是建立医保管理体系的必要条件。医院需要建立完整的机构和完善的制度。在此基础上，重视管理方式的科学性，利用先进的管理系统对每位患者的医保信息进行记录和管理，必要的情况下对医保患者的花销，病况等进行实时监控，避免信息的缺失和造假。还要建立科学的检查制度，实时对医保工作的落实状况进行检测和监管，形成一个科学的医保管理体系。例如，为1例做手术的患者进行医保限额报销程序时，首先根据先进的监管和记录设备查找数据，其次，检测患者医保相关材料的真实性，并根据具体的规定对患者费用进行报销，之后做好记录和对患者进行讲解。经过这一系列的科学程序，医保管理工作的质量和效率就会达到要求，有利于完善的医保管理体系的建 立。

2.5 加强医保的宣传医保管理工作进行中存在问题的一个重要原因就是患者对医保的性质，作用等问题不清楚，盲目的进行参保，所以在医保报销额度上就会出现疑问。因此为了医保管理工作的顺利进行，以及医保管理体系的建立，就要加强医疗保险的宣传工作，普及医保政策的相关知识，让老百姓了解医保的作用及规定，为医保管理工作减轻阻碍。

综上所述，健全的医保管理体系对于医疗保险政策的切实落实来说，发挥着巨大作用。在医保管理体系的建设中，就需要在医院不断加强，运用科学的方法进行医院的医保管理，切实保障对患者的信息及病情状况的记录，与此同时，各个医务工作人员还需要积极的配合管理，使整个医保管理机构得到完善。只有把医疗保障管理体系建设起来，并且做到真正的完善，这样才能使医院工作效率提高，百姓的生活才会更加有保障。

参考文献：

[1]李冬梅.浅淡我院医保管理工作中经验及体会[J].医疗装备杂志,2012.25 (2) :46-47.

[2]邹俐爱,李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思考[J].中国卫生经济杂志，2009.28 (3) :61-62.

[3]邹树荣,王亦农.全民医保-县级医院管理而临的挑战与对策[J].中医药管理杂志，2011.19 (8) :725-726.

第6篇：医保患者就医管理制度范文

2009年以来，国家先后出台一系列相关文件，对公立医院改革提出要求。2009年3月，国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《关于印发》，做为这一轮国家医改的纲领性文件，对公立医院改革提出宏观层面的政策要求。2010年2月卫生部、中央编办、国家发改委等五部委联合下发了《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》。2011年2月，国务院办公厅下发了《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》。这两个文件对公立医院改革从指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、实施步骤和2011年的工作安排等方面进行了全面部署。

北京市按照国家公立医院改革试点的政策精神积极推进公立医院改革试点工作。2010年，确定门头沟区医院作为公立医院改革试点，通过政府购买凤凰医院管理集团的管理服务，实现了引制、引智和引资，实施了医院法人治理结构和一系列改革。2011年，广安门中医院对大兴区中医院实施托管改革，为公立医院改革积累经验。东直门中医院与通州中医院实行“一院两区、管办分开”合作。2011年4月，北京市被定为全国公立医院改革试点城市，友谊医院被定为全国公立医院改革试点医院。其后，2011年6月，北京市成立公立医院改革领导小组，启动公立医院改革研究工作。按照国家和北京市医改工作的有关部署，经过深入调研研究、反复测算论证、广泛征求意见，本市起草了《北京市公立医院改革试点方案》。经市政府、市委常委会审议通过后，正式颁布实施。

试点方案的总体思路和

主要目标

按照全面推进本市医疗卫生事业发展，进一步减轻人民群众就医负担，提高医疗卫生服务效率，促进人民群众健康的总体原则，试点方案探索“两个分开，三个机制”。实现两个分开：即管办分开、医药分开；建立三个机制：即财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制。为全面推进首都公立医院改革提供可借鉴可推广的经验。

本市先期选择北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院等5家市属公立医院，分别在医药分开、法人治理运行机制、医保付费机制等不同方面进行改革试点，取得经验，逐步推广。

本市公立医院的改革目标是建立以医疗服务质量、效率和满意度为核心的新管理体制、运行机制和医疗服务模式，让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医院发展有活力。

群众就医更方便。通过全面推广电话和互联网预约挂号，所有号源纳入预约系统，使医院挂号、候诊、取药排队时间明显缩短。

患者看病更安全更放心。通过“医药分开”，使医院利益与药品收入脱钩，规范、优化诊疗流程，使就医环境和医患关系不断改善，服务质量不断提高。

个人医药负担减轻。通过药品耗材集中采购、医保资金总额预付和按病种分组付费制度改革，使快速增长的医疗费用得到有效控制。

医务人员积极性得到提高。通过医院用人机制、激励约束机制和医事服务费制度改革，使医务人员劳务价值得到体现，执业环境得到改善，社会评价得到提升。

大医院看病难问题有所缓解。通过建立分级分类医疗服务管理模式和一体化服务体系，使医疗服务效率明显提高，大医院收治能力提高20%以上，专家出诊时间增加50%以上。

医院可持续健康发展。通过建立现代医院管理制度和完善公立医院补偿机制，医院管理更有效率，队伍更有活力，发展更有实力。

改革管理体制，

推进“管办分开”

按照国务院深化医药卫生体制改革关于“管办分开”的总体要求，对原本市卫生局职责进行调整，建立新型医疗卫生管理体制。

市卫生局负责“管行业”。改革后的市卫生局按照属地化全行业管理的要求，强化北京地区医疗行业、公共卫生、健康促进等社会公共管理职能，管规划、管准入、管标准、管监督执法，不再履行办医院职能。鼓励和引导社会办医，构建医疗服务主体多元化的新格局。

市医院管理局负责“办医院”。市医院管理局代表市政府履行公立医院出资人职责。负责推进公立医院法人治理结构和专业化、精细化、科学化的现代医院管理制度建设；负责统筹市政府投资医院的规划建设和发展，优化医疗资源配置和结构调整，推行医院分级分类管理服务模式；负责全面加强医院医疗质量、安全、服务、效率、满意度、品牌和绩效考核、成本控制、财务预决算、国有资产等基础管理工作，规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，为人民群众提供安全、优质、高效、公平的医疗服务。

建立医事服务费制度，

实现“医药分开”

通过财政、医保、价格政策联动，增加财政投入，提高基本医疗保障水平，取消药品加成政策，建立医事服务费制度。先在友谊医院试点，取得经验后逐步推广。

取消挂号费、诊疗费和药品销售加成

取消挂号费和诊疗费，废止药品加成政策，药品实行进价销售，切断医院收入与药品销售之间的利益关系，从利益机制上规范诊疗行为，杜绝无序用药、过度用药、滥用药等现象，确保人民群众用药安全，控制医药费用增长，进一步减轻群众就医负担。

建立医事服务费制度，医事服务费纳入医保报销范围，减轻患者个人负担

第7篇：医保患者就医管理制度范文

关键词：医疗保险；环节控制；组织结构

基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。

一、建立健全医保管理组织机构

医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。

二、强化医保政策管理人员的培训

医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。

三、环节控制的分析

医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。

四、结束语

在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。

参考文献

[1]彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凯，姚晓叶，潘雯，等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，（2）：93-95.

第8篇：医保患者就医管理制度范文

为进一步加强管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者就医安全，维护广大人民群众日益增长的医疗服务需求，结合《克旗医疗机构集中整顿活动实施方案》要求，结合本院实际，特制定以下实施方案：

1、      工作目标

通过专项整顿活动，规范本院执业行为，深入开展行风建设示范单位和“三好一满意”文明服务窗口单位创建活动，实现五个方面的阶段性目标：一是改善院容院貌，营造温馨就医环境；二是健全管理制度，落实岗位人员责任；三是开展作风整顿，树立良好医德医风；四是强化流程管理，确保医疗质量安全；五是建立防范机制，构建和谐医患关系。

2、      整顿内容及要求

（一）院容院貌焕然一新

通过净化、绿化、美化环境，营造整洁、温馨、和谐氛围。

1、标识标牌整齐统一

（1）医疗机构标识牌、医保定点标识牌、民政救助公示牌、科室标识牌做到统一美观；

（2）门厅设置：科室楼层分布图、医疗保险报销流程

（3）专栏设置：设置医疗收费项目公示栏、药品价格公示栏、公共卫生宣传栏、健康教育专栏、创先争优（医德医风）专栏，内容详实；

2、医院文化氛围浓厚

（1）温馨提示醒目，宣传标语到位；

（2）医务人员着装整齐，佩戴标识；

（3）医生座牌统一，标注姓名、职务、电话。

3、上墙制度规范完整

结合实际，对单位上墙规章制度进行一次修订和完善，确保具有简洁性、针对性和可操作性。

（1）院办：院长职责、院委会办公制度；

（2）药房：药房管理人员职责、药品管理制度；

（3）治疗室：治疗室工作制度、查对制度；

（4）其他科室：相应工作制度。

4、清洁卫生达到标准

（1）有清扫保洁制度，有科室卫生责任、有专职保洁人员、有垃圾箱（桶）设备；

（2）楼道及墙壁无污迹，无乱张乱贴现象，室内外无垃圾、无污水、无蚊蝇、无蟑螂、无鼠害、无蛛网，卫生间无异味；

（3）室内设施摆放有序。

（二）内部管理井然有序

通过健全制度，落实责任，强化管理，确保工作有序推进。

1、日常管理。

（1）工作有计划、有总结；按时上报工作简报，每月不少于1期；及时报送卫生局各科室收集的数据。

（2）加强应急值班工作，单位值班电话和院长手机保持24小时畅通。

（3）文件档案规范有序。上级来文必须保存电子件和纸质件；各种公文必须用正规格式，特别是请示一律规范格式。                        

（4）定期召开单位各种会议，做到会议有记录，有图片，有简报。按时参加上级会议，做到不迟到、不早退、不缺席。      

（5）制定单位请假制度，签到制度，执行效果良好。

2、人事管理。

（1）领导班子团结勤政、廉洁自律，发挥骨干作用、模范执行单位规章制度。

（2）严格执行人事管理制度，无私自聘用临时人员、擅自借用人员现象。

（3）内部科室设置合理，岗位职责明晰，工作人员责任落实。

（4）建立和完善职工上下班制度、请销假制度、应急值班制度、学习培训制度、职工会议制度等综合管理制度。

（5）绩效考核制度切合实际，奖惩分明，能调动单位职工积极性。

3、院务管理。

（1）实施国家基本药物制度。严格执行药品和医疗服务价格政策，公示医疗服务收费标准和药品价格。

（2）严格执行医保管理制度，完善内部监督制约机制，公示就医报销流程和医保补助情况，推行住院患者一日清单制，杜绝骗取、套取医保资金行为。

（3）加强医疗质量监督管理，建立和落实医疗质量事故责任追究制度。制定医患纠纷调解预案，妥善处置突发事件。

（三）医疗质量得到提高

通过落实岗位职责，开展人员培训，提高职业技能，确保无医疗责任事故发生。

1、认真执行首诊负责制度、医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、护理制度、交接班制度、转诊制度、传染病报告制度。

2、优化入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程，合理布局挂号、划价、收费、取药等服务窗口，缩短患者等候时间。

3、规范治疗，合理用药，安全用药，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》及其他药物治疗指导原则、指南。

4、落实医院感染预防与控制管理措施。手术室、治疗室、产房、发热门诊、医院感染等医疗安全重点部门管理岗位职责落实。医疗废物处理和污水、污物无害化处理按要求落实。

5、规范门诊日志、病历、留观记录、实验室检查单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录单、护理记录等医疗文书，做到“全面细致、及时准确、真实有效”。

6、落实患者知情同意与隐私保护。进行手术、麻醉、必须取得患者的知情同意，并签订相应的知情同意书，存档备案。

7、加强医患沟通，履行病危告知义务，签订相应的入院告知书。对重症患者及时下达病重、病危通知书，医患纠纷处置预案落实。

8、是否建立医疗责任事故追究制度，落实效果如何。

（四）公卫管理取得实效

通过创新思路，落实项目，强化考核，推动基本公共卫生服务进乡村，进社区，进家庭。

1、设置公共卫生科，有分管领导和专（兼）职人员，是制定相关的文件。

2、配备公共卫生档案柜，档案柜上资料信息分村标注清楚。

3、有公共卫生服务工作相关制度，制度上墙，有公共卫生人员考核制度和本辖区乡村医生考核办法；

4、配备健康教育处方、至少12种宣传资料、6种影像资料；是否配备电视机、DVD等影像资料播放设备；每2个月更换1次健康教育宣传专栏内容。

5、有控烟工作相关制度，宣传专栏、宣传资料。单位入口处、厕所、楼梯、等候区等主要场所有禁止吸烟标示。设有吸烟区，吸烟区设置合理，引导标示清楚。单位无烟头、烟灰、烟味，单位职工、病人、病人家属及其他人员无吸烟现象。

7、设有接种门诊，接种门诊必须达到合格门诊要求。

8、居民健康档案真实、无缺项、漏项，无逻辑错误，居民健康档案合格率达100%。

（五）安全防范落到实处

通过宣传教育，落实责任，查找问题，专项整改，确保无安全事故发生。

1、消防设备齐全，标识醒目，专人管理。消防安全“四个能力”建设达标。

2、健全消防制度，开展宣传教育，组织消防演练，消除安全隐患，确保无火灾事故发生。

3、落实施工安全责任，强化安全教育，严格执行《安全生产规程》。现场危险部位安全标识要醒目。

4、加强交通安全，严格按照《克旗卫生局救护车管理办法》，履行收费告知书、转诊意向书，加强“120”车辆管理，调度及时，无违规违纪现象发生。

5、设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水；对危旧房屋和相关设施设备进行定期检查，发现问题及时整改。

（六）医德医风明显好转

通过教育引导，激励约束，加强监督，增强职工爱岗敬业意识，提高社会满意度。

1、单位职工热爱本职工作，坚守工作岗位，职业责任、职业道德、职业纪律、职业技能达到要求。

2、礼貌待人，用语文明，有无生、冷、硬、顶、推脱现象，做到热心、耐心、爱心、细心。

3、诚信行医。做到不开虚假证明，不作胎儿性别鉴定，不泄露患者医疗信息。

4、廉洁行医。无乱收费，无收受或索要“红包”、无商业贿赂、吃拿卡要现象，无推诿病人、向私立医院转送病人收取好处费现象。

5、有投诉意见箱、咨询电话。

6、耐心处理患者投诉，不敷衍，不扩大，不激化矛盾；

7、开展“三好一满意”活动。将考评结果纳入系统绩效考核，挂钩奖惩。

（七）严抓消毒隔离，杜绝感染事故

1.加强我院手术室、化验室、抢救室，处置室，消毒供应室及注射室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝一次性医疗用品重复使用。

2.加强和规范我院医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件，建立健全相关档案。

3.严格落实医院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。

5.落实《医疗废物管理条例》，规范医疗废物分类收集、存放、标识。

三、组织领导

成立同兴镇中心卫生院专项整顿活动领导小组，负责此次专项整顿活动的领导、组织督导工作。

组  长：李剑锋

副组长：付占文 初景文

成  员：付占友  张丽娜 丁文学  顾险峰  崔士龙 单晓莉  潘秀琴

此次专项整顿工作具体负责人：李剑锋 付占文 初景文

4、      整顿工作安排

本院集中整顿活动时间从5月18日起，至6月25日，共分三个阶段：

（一）宣传自查阶段（5月20日---5月25日）。成立领导小组，确定专人负责，制定具体方案并按阶段组织实施。通过召开领导班子会，全体职工会，患者、代表座谈会，广泛征求意见，全面查找，认真清理各种问题。要敢于亮短揭丑，对存在的问题要深查深挖，深刻剖析。对查找出的问题进行认真分类，自查总结于6月18日前报卫生局办公室。

（二）集中整改阶段（5月26日---6月18日）。针对查找出的问题拿出整改方案，制定措施，逐条整改，一项一项落实，建章立制，公开到人人皆知。同时，对整顿后的情况要来一次“回头看”，再次征求意见，直到满意为止。各单位整改报告于6月18日前报卫生局办公室。

（三）巩固验收阶段（9月20日---9月30日）。集中整改验收阶段，本院领导小组，对各科室的整改情况进行检查验收，对未达标的，要重新整改。对弄虚作假、应付形式走过场的要给予通报批评并追究相关人员的责任。

五、工作要求

（一）提高认识。要充分认识到开展此项工作的重要性和必要性。一是切实加强领导，建立领导小组，落实专人负责此项工作；二是广泛宣传动员，认真制定本单位整顿方案；三是精心组织，保证整顿工作的顺利开展。

（二）严格标准。要对照整顿内容认真开展自查自纠，做到高标准、严要求，力争做到一次整改到位。

第9篇：医保患者就医管理制度范文

关键词 门诊费用 总额预付制 医保管理

医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。

门诊费用的构成

门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。

门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法

门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。

风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。

实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战

医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。

医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。

门诊总额预付的管理对策

制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。

加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。

严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。

统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。

加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。

综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。

参考文献

1 杨晓祥,陈涛,张亮金.医疗保险制度改革对医院的影响及对策.中国卫生经济,2003,22（12）:49.

2 姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.