医保基金管理存在的问题精选(九篇)

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第1篇：医保基金管理存在的问题范文

【关键词】社保基金；运营；管理；问题

一、社保基金概述

随着我国社保制度的不断完善，社保基金的覆盖面越来越大。从2002年至今，我国的社保基金规模已经翻了20多倍。未来，社保基金的规模和数额还会不断扩大。随着我国人口老龄化问题的不断加深，社保基金的压力降越来越大，充分利用现有手段达到社保基金的保值增值是社会保障系统需要解决的问题。但就目前看来，我国对于社保进的管理与运营仍存在很大的改善空间。

二、社保基金运营与管理存在的问题

1.社保基金缴费面不足

我国的社保基金缴费覆盖面仍然不足，部分用人单位和个人的参保意识淡薄，雇佣人员的维权意识也不强烈。一些用人单位为眼前利益着想，回避缴纳社保费。另外，现行的养老保险缴费费率较高，部分企业无法负担。个体工商户和自然人需要自行全额缴纳，负担较重。这些都会导致企业隐瞒职工的工资水平和人员总数，自然人不主动缴纳社保费，造成社保费漏缴。

2.社保基金投资渠道单一

由于我国的资本市场管理体制尚未健全，投资风险较大，所以我国严格控制社保基金的投资渠道，造成投资渠道单一。利用传统的银行存款和政府债券的投资方式，投资理论极低，不能达到保值增值的目的。受通货膨胀和全球经济增长造成的资本市场泡沫的影响，社保基金的数额已经迅速缩水，投资收益低下。同时，社保基金投资的风险控制能力不足，控制机制滞后，也会加速社保基金的缩水。

3.缺乏披露机制

目前我国在社保基金管理上缺乏一套完整完善的信息披露机制，不能够向社会公众展示社保基金管理运行的具体状态，不利于公众参与到社保基金的监管中。现有的披露机制只能让公众了解到本人的社保费缴纳数额，不了解该项资金的后续管理运营情况。在信息披露上的不透明会导致监督机制的形同虚设，不能防止社保基金被挪用的情况，损害了公众的利益。

4.历史债务重

在我国社会爆炸制度改革之前，退休人员尚未缴纳基本养老保险个人账户的社保费用。在改革后，将社会保险分为统筹部分和个人部分。对于改革前退休人员，其个人账户为空账，政府需要承担起个人账户的养老金发放。这部分资金成为了政府的历史遗留债务，需要后续收缴的养老金个人账户来弥补。这成为社保基金在管理上的一个严重问题，只有将所有债务全部还清，才能将社保基金调整到正常的管理状态。

三、改善建议

1.扩大覆盖面

扩大社保基金的覆盖面首先要从加强劳动执法监管力度入手，保证企业能够如数将现有人员参保。规范企业在员工入职时相关手续的办理，保证签订劳动合同。督促企业按照正规程序缴纳养老保险等社会保险基金，对违反规定的企业要严肃处理。其次，要改善就业环境，促进自主创业，以扩大参保范围。以市场为导向，开发更多的就业职位，同时支持自主创业。在政策上鼓励企业招收人才，大力发展劳动密集型项目。最后，要针对不动的人群而灵活设定缴费费率，让低收入人群也可以参保。按照多缴多得，少缴少得的原则，让更多的人能够承担缴费压力，自行选择缴费费率。

2.转变观念

政府应加强引导，转变群众的缴费观念。首先要开展一系列的宣传教育活动，对现有职工进行观念教育，强调各费种的重要性。对于失业职工，要教育其继续缴纳保费，确保保费缴纳的连贯性。其次，要开展一些列优惠活动，提高参保积极性。政府可以扶持企业的发展，改善创业环境，减少企业的生产运营压力，让其形成良性经营，自觉加大参保数量。最后，政府要深入企业内部，随时了解企业的经营动态和参保情况，形成督促机制。

3.强化监管

首先，要在社会保障系统内部形成内控机制，完善政策和制度建设。可以出台操作性强、权责划分清楚的制度来代替旧制度，形成更为完善的内部控制环境。系统内部要定期对社保基金管理情况进行自查，严厉打击善用社保基金的现象。 其次，要完善社保基金的监管机制。监管的对象要包括社保费经办机构、征收机构、用人单位和参保人员。最后，要加强外部监督，建立合理的信息披露制度。让社会公众参与到社保基金运营的管理中来，接受群众的监督和意见。

4.多元投资

借鉴国际上的成功经验，实现社保基金投资的多元化。在传统的政府债券和银行存款基础上增加公司债权、股票、房地产等投资方式。拓宽投资渠道，实现方式多元化，同时要分散风险，保证收益稳定。从制度层面加强资本市场的管理，在投资渠道上要选择信用良好，收益稳定的投资方式，可以委托给专门的金融理财机构。大型基础设施项目的投资风险较小，建议增加投资数额，获得较为稳定而长期的收益。也可以将一部分资金投资于高科技领域，利用社保费资金充足的特点，将自己投入到企业投资无法满足的项目。投资项目可以选择在能源类等收益前景好方向上，分享高科技研发成功带来的成果。

5.解决空账问题

自上而下解决由制度改革而遗留的空账问题，借鉴国外基金管理模式环节单一由财政支付形成的压力。引入“名义账户制”的概念，对每个职工的个人账户进行投资管理。为缓解人口老龄化危机，可以通过延长退休年龄、提高缴费比例等方式来弥补以前年度的空缺。

参考文献：

第2篇：医保基金管理存在的问题范文

【关键词】国有企业；医疗保险基金；财务管理

我国的医疗保障制度确立多年，也经历发展期和探索期，目前以“统帐结合”为基础的新型城镇职工基本医疗保险制度框架基本确立。这个体系框架主要是将政府部门、经办机构、医疗服务机构、参保职工纳入同一个系统中去，使得各方形成相互监督、相互制约的管理和服务的关系。

一、国有企业医保保险基金财务管理所存在问题和难点

（1）部分国有企业筹集医保基金的方式较多元化，难于管理，企业财务管理人员未能发挥基金管理作用。由于目前医疗保险种类繁多，企业征收基金的形式多样，征缴、管理基金过程中步骤繁多，涉及多个部门，这直接导致医保基金的收、支、管过程冗长累赘，效率底下，而且呈现出延迟性；又由于医保基金数目庞大，处理程序复杂，致使管理起来有一定难度。从另一个角度看，医疗保险上级部门对下级业务员的作用认识不足，认为基金管理人员只存在查账、核帐、结账清算等作用，因此忽略管理人员的专业技能培训，致使整体上缺乏一套的指导和培训方案，这不但会影响医保基金管理人员不能充分发挥其管理作用，长期以往，还会影响医保制度的健康发展。（2）管理医保基金的方式落后，监管效率低。现阶段，采用会计电算化的办法管理医保基金的方式明显不足，由于没有利用电算化技术建立统一的医保基金监管信息库，可能会造成监管性弱，资金管理存在漏洞，不能确保医保基金的安全运行与有效使用。（3）医保基金的增值率低，缺乏地方财政支持，收支无法保持平衡。目前，医保资金仅仅用于存款或者购买国债，其增值空间很小。基金的筹资形式是现收现付，管理形式是“统帐结合”，但因为医保机构是独立运作基金的收支，地方财政并未纳入扶持范畴，加上基金的管理受参保企业效益与其缴费意识的影响，许多企业的医保基金并不能按时到账，这直接影响了医保基金收支失衡，不利于医保政策的落实。（4）基金筹资成本高，存在截留、挪用等违规行为。我国现阶段呈现医保资金筹集成本偏高的状况。因为医保刚刚开始改革不久，各方面的专业人才都需要花费成本去培养，为了增强公民的参保意识，还要进行一定的宣传活动，这些培训、宣传都是需要大量人力、财力和物力支持的。这样加起来，筹资成本必然自然偏高。另外，在个别地区和机构，存在利用行政手段挪用、截留基金等违规行为，这造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企业职工对现行医改认识不足。部分国有企业的职工对现行医改认识不足，误以为现在上医院看病一种可以贪多的福利，个人不用掏钱，全部的费用都由企业承担，但是当了解到个人也需要承担一部分，或者医保报销延迟了，又极端地认为医疗保险是不可靠的，因而拒绝缴保费或者消极投保，这种情况尤其在年龄较大的职工中常见，这在一定程度上影响了企业落实医保政策的效率。（6）与定点医院和零售药店的矛盾突出。企业在参保后，都会与定点医院进行合作，其中大部分的医院都能按照合约不超范围治疗，但是也存在一小部分弄虚作假的医院，而且只顾自身利益，部分医生在给病人开药或者检查病因的时候，故意进行诱导需求，不按照医疗保险药品的目录开处方；或者为了自身利益专拣高价药品开使职工及职工所在单位造成额外的经济负担。而零售药店更多也是为了经济利益，让职工多消费医疗卡费用、多买药品或者购买与药品无关的商品，白浪费了医疗费用，使医疗费资金流失，让医疗保险失去了原有价值和意义。（7）职工重大疾病报销审批手续多，过程长。许多企业职工在参加大额医保后，有重大疾病都需要经过单位及医保机构层层审批，超过企业负担范围比例后有商业保险公司报销，商业保险公司把大额医疗投保费作其他投资，职工的救命钱报销时间要等上很长时间，这样繁琐的报销行为削弱了职工参保的耐性和信任度。另外，目前全国无法实现“一卡通”，职工去外地好的医疗机构看病，申请报销手续繁多，审批比较严格，这严重限制了职工的看病选择范围，无法体现医疗保险的人性化。

二、强化国有企业医疗保险基金管理的对策

（1）国有企业内部建立一个完善的医保部门。通常国有企业的规模大，职工人数较多，如果没有设置一个专门的部门来管理医保基金事务，那么该企业的医保行为必然效率低下，医保基金也不能妥善安排。所以国有企业内部建立一个完善的医保部门，聘用专业的财务管理人员等。目前大部分的国有企业都已初步建立本企业内的联网管理系统，通过这个管理系统，能够随时随地监控和抽检职工的就医动态。例如，河南煤业化工集团医疗保险已经自办多年，积累丰富经验，在基金管理方面就落实得很到位。其根据省人民政府的意见要求，将本集团公司作为一个社会统筹地区，参照省直医疗保险制度独立管理本企业的医保基金，并成立了专门的医疗保险统筹工作领导小组，制定相关的成员责任准则，同时将具体医保基金管理目标、步骤以及相关要求印成文件，指导全体职工学习文件精神；集团领导也组织有关人员深入各成员企业对医疗保险工作运行情况进行反复、细致的调研和开座谈会讨论，并参照省直医保政策听取各方意见不断的进行改革创新制定好的医保政策和方案；另外集团内部2011年底启用了比较先进的会计电算化系统，走上了会计电算化财务管理的道路，确保这项工作能够顺利进行。（2）提高企业医保基金管理人员的管理意识和管理技术。要切实落实企业医疗保险统筹管理工作，需要与时俱进的基金管理观念作为基础，需要可靠、可行的管理技术作为支撑，因此，上级医疗体系要关注下级企业财务管理人员管理观念的培养和指导，提高管理人员的道德素质，从思想上杜绝人员挪用、拦截基金的行为；并且加大投入，对专业基金管理人员进行业务培训，使其对现行医保政策有一个清楚的认识，并认真学习研究基金管理的办法，这样方能将资金成本、效益、投入产出结合起来对医保基金做出准确的预算和核算，也能及时发现存在问题并纠正，这样医保改革的新观念、新精神才能得到体现。（3）推进电算化进程，加快网络信息化建设步伐。当代财务活动需要凭借电算化技术才能实现高效管理的要求。前面谈到，现阶段相当一部分的医保部门还是使用传统的财务管理办法进行基金管理，这已经不能符合当前高效经济活动的要求，只有借助电算化管理，能够准确、及时地处理财务数据，规范填制表格、凭证，实现“日清日结”，防止出现重登、资金账目不符、漏登、汇总出错等问题象。因此各企业、各单位应该大力推进网络信息化建设的行动，加快电算化财务管理人员的培训，增强财务管理软件的培训工作，加快网络信息化建设步伐。（4）规范基金的分配与使用，确保基金的收支平衡和安全性。企业根据实际情况自行制定约束制度，将处罚标准明确清楚，可以有效预防人员套取医保基金的行为，一旦发现违规行为处理起来就有据可依。与此同时，上级医保机构要采取定期或者不定期检查的方式巡查各医保、医疗机构，发现问题及时处理；体系内加强基金的预算、分配与使用，降低基金大规模超支和结余过多的可能性，使基金实现收支平衡。（5）将财政纳入医保扶持范围，拓宽基金筹集渠道，有利于形成安全的基金运行机制。政府努力建立各级地方财政对医保的补贴制度，而地方政府也要切实参与到保社会保障系统中去，所以不断加大医保财政的投入，逐步提升财政支出比重、拓宽筹集医保资金的渠道等，可以最大程度地帮助筹集，增加医保投入总额，扩大社会保险覆盖面，帮助把合资、私营企业等纳入医疗保险覆盖网、在基本的医疗保险落实后，要尽快落实大额医疗补贴，以增强医保的吸引力，提高公民的参保意识和最大程度发挥医保的功用。

参 考 文 献

[1]尹维红．论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J]．中小企业管理与科技（上旬刊）．2011（2）

[2]徐静．浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J]．中国集体经济．2010（7）

[3]薄云霓．医疗保险基金管理相关问题的探讨[J]．现代商业．2010（18）

第3篇：医保基金管理存在的问题范文

关键词：医疗保险基金；内部控制制度；内部控制理论

当前，全面深化医疗保障制度成了经济新常态背景的必然要求，医疗保险基金面临着资金筹措困难、缴费能力不足等问题，医疗保险平衡性不稳定，保障问题日益突出。随着医疗保险制度的纵向发展，医疗保险基金管理难度直线上升，对相关内部控制制度的要求也逐渐提高。文章对医疗保险基金内部控制制度策略进行研究，以健全全民医疗保障体系，进一步推动新医疗改革进程，为同行业其他事业单位提供参考。

1内部控制理论概述

内部控制理论最早出现在1936年的美国注册会计师协会上，目的是保证资产安全和账簿记录的准确性。1992年《内部控制—整合框架》的出现意味着内部控制整体框架基本形成。针对医疗保险基金的内部控制在国际上建设较早，我国医疗保险制度的主要任务是普及基本医疗保障，构建先进的，符合个人、财政及社会变化的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集和使用必须保证动态平衡，但其中的制衡点很难找到，内部控制可以利用多方利益诉求，将医疗保险基金的控制与自身相结合，提升其平衡和共济能力，保证医保机制顺利运转[1]。

2医疗保险基金内部控制制度存在的问题

2.1医疗保险基金存在一定的监管风险

（1）医疗保障服务中心工作量大、面广，管理基数大，很难保证日常监管工作面面俱到，同时其监管手段较为落后，基本上都是在事后才发现问题，尚未形成网络全程监控局面，信息化、网络化及智能化水平低下。（2）目前，虽然基本医疗保险覆盖面正在逐步拓宽，但是非公经济参保扩展依旧较为困难，部分参保单位并未按照要求为职工购买社会保险，瞒报、漏报行为依旧存在，仅依靠人社部门难以执行到位，由此可能产生各种劳动纠纷，难以保障公民的参保权益。（3）为了获得更大的利益，一些医务人员在诊断过程中存在超过患者实际需求的治疗行为，甚至出现非参保人员使用参保人员医疗卡的现象，极大地造成了医疗保险基金的流失。仅靠医保部门监管，并不能杜绝这些情况，存在很大的监管风险。

2.2医疗机构内部控制机制不健全，易诱发管理问题

很多企事业单位受上级部门刚性约束，对内部控制尚未形成深度认识，导致内部控制工作始终停留在初创建设阶段，认为只要不出事，内部运行良好，就是内部控制做得好。导致其将内部控制组织结构、控制制度当作可有可无的存在，内部控制机制不健全，很多内部人员的医疗保险管理意识较弱，管理不到位，甚至出现违规操作，主要是因为其工作量与人力配置之间的矛盾、有限服务能力和无限服务对象之间的矛盾等。这些都增加了工作人员的工作压力，长此以往势必引起职责纠纷，导致内部控制管理失控[2]。

2.3医疗机构内部相关管理人才匮乏

（1）部分人员并非医疗专业或财务管理专业毕业，即使后续参与了相关的技能培训和专业培训，但由于基础知识不扎实，效果并不明显。（2）医疗保险基金的内控管理创新性较差。内部控制是一种新型管理模式，诸多事业单位从2014年左右才开始慢慢引入内部控制概念，缺少建设经验，同时事业单位的职工在长期工作中已经形成了固态的工作思维和工作模式，对这种新型概念的接受存在一定抵触心理，导致其创新力较差，跟不上新时期医疗保险基金事业发展的变化。

3医疗保险基金内部控制的策略

3.1加大医疗保险基金的监管力度

要想构建科学的医疗保险基金内部控制制度，强化医疗保险基金管理工作，就要加大对相关医疗事业单位的监管力度，通过上级部门监管、网络线上监管及审计、社会监督等形式，致力于形成全过程、全系统的监管模式。（1）加大线下机构服务行为监督力度。以医疗保险基金为出发点，规范定点医疗机构的服务行为，严厉打击冒名使用医疗保险基金等欺诈行为。（2）形成社会共同监督机制。仅靠医疗单位的职工加以监督远远不够，必须要求相关部门和公众的参与。一方面，可加强与公安机关、药品监察局、审计部门等的联系，发挥部门联动作用，形成监管合力，开展专项清理行动，为内部控制制度建设提供透明、干净的内部氛围；另一方面，可与第三方保险公司合作，借助其力量进行三方监管，确保社会监督渠道畅通无阻，打好内部控制制度建设的基础。

3.2完善内部管理组织架构

科学的内部控制组织架构是保证内部控制制度正常运转的关键，具体可从组织架构和规章制度方面入手。（1）构建权责分明的组织层次，秉持不相容岗位相分离的原则，进一步细化岗位职责，排查各节点风险，同时进行自查、互查、上下级检查，结合法律法规深入分析组织架构在层层流转的工作内容中存在的问题，并加以解决[3]。（2）把握医疗保险基金审计关卡，发挥内外审计作用，以专项审计为契机，强化医疗单位的审计工作，尤其注意保证审计的独立性和客观性，及时发现问题，并责令整改。（3）建立健全内控相关规章制度，以系统性、制衡性、科学性为基本原则，做好政策解读工作，深入分析医疗保险基金内部控制的实际需求，构建相关规章制度，如医疗保险基金征缴程序、医疗保险基金会计管理制度、医疗保险基金内部控制岗位管理制度、医疗保险基金信息安全管理制度等，逐步实现医疗保险基金内部控制的规范化、标准化管理，使其内部控制制度真正发挥作用。

3.3利用绩效考核强化基金管理

大多数事业单位绩效考核主要针对重点项目、重点业务及职工对既有标准的完成情况，不符合当下内部控制的管理需求。因此，医疗单位必须将预算管理和收支管理纳入绩效考核，以评价职工的医疗保险基金管理工作。（1）丰富相关预算绩效管理内容，明确预算绩效管理指标，细化预算编制内容，强化预算执行监控，做好预算分析总结，使预算完成有评价，评价结果与个人绩效挂钩，提升资金使用效率，端正职工态度，保证管理效率。其中，尤其要注重预算绩效目标的设置，保证其既能顺利实现，又能发挥个人最大价值，具有一定操作意义，这也将作为下一年度预算编制的重要依据[4]。（2）规范医疗保险基金收支业务绩效管理，加快收支风险机制建设，将医疗保险基金的收支情况与职工个人绩效挂钩，提高其重视程度。针对收入管理中基金筹集不到位及补贴不能及时到账的问题，医疗单位可建立稽查机制，将资金落地效率与绩效考核相结合，加快资金流转。针对部分骗保、套用医疗保险基金及会计核算错误导致的责任回溯不到位问题，单位可加大监管力度，通过线上监控和线下监控结合的方式加以遏制，同时加大对相关职工的培训力度，提高其专业水平，保证基本财务信息安全[5]。

3.4搭建医保信息系统

信息化时代，医疗保险基金内部控制与信息化的结合是大势所趋，监督、绩效考核等都需要信息化技术的帮助。虽然目前医疗单位的工作量逐渐趋于饱和，但是工作效率的提升依旧较缓，这就要求医疗单位创新内控管理模式，努力跟上现代经济格局的变化。（1）搭建医保信息系统，加大内部控制信息化的人力、物力及财力投资力度，保证医保信息系统涵盖医疗保险基金政策、基本业务等，设置系统标准参数，避免错误赋权，同时构建刚性复核机制，保证资金的安全流转和透明度，逐步形成智慧医保监管系统[6]。（2）强化企业内部沟通系统建设。由于工作性质不同，部门存在一定沟通壁垒，再加上各自为政工作模式成为固态，久而久之，部门之间便不愿交换信息，这不利于医疗保险基金内控制度建设，因此单位可在保证工作任务完成的基础上，统一部门沟通系统和数据标准，或拓宽不同系统间的渠道，实现数据无差别传输[7-8]。

4结束语

当前，我国的医疗改革工作取得了显著成效。医疗保险基金内部控制制度的建设不仅是提升其内部管理质量和工作效率的关键做法，更是其适应现代经济社会、践行国家政策的必然措施。2021年，经济下行压力明显波及了医疗事业单位，医疗保险基金筹集难度不断加大，再加上人口老龄化加剧，利用内部控制强化医疗保险基金管理势在必行。

参考文献

[1]陈敏英.医疗保险基金管理现状和内部控制策略探讨[J].经贸实践,2017(24):116,118.

[2]张俊杰,李满威.社会医保机构内部控制体系研究[J].会计之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市医疗保险基金审计优化研究[D].长沙:湖南大学,2019.

[4]潘汉西.新医疗改革形势下医院医保管理存在的问题及对策[J].投资与合作,2021(9):155-156.

[5]谭琳.新医改背景下的医院财务信息化管理[J].工程技术研究,2018,3(1):189,235.

[6]时永哲.医疗保险基金管理类事业单位内部控制问题研究[D].长春:吉林财经大学,2016.

[7]周家顺.完善内部控制制度强化医保基金管理[J].江苏卫生事业管理,2010,21(1):31-32.

第4篇：医保基金管理存在的问题范文

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地各级相继成立了以“低水平，广覆盖”为原则“，个人账户与社会统筹”相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并制定了用药范围管理、费用结算等一系列的配套办法。对于那些非常容易产生高额医疗费用的参保人员来说，医疗保险不仅仅在很大程度上减轻了他们的个人生活负担，还分散了参保人员个人面对疾病时所要承担的风险，医疗保险互助共济的作用在这里得到了充分的体现。但是仔细分析并观察我国的医疗保险制度以及医保基金的管理现状，可以看出我国的医疗保险基金无论是在制度还是管理上都存在着一定的问题。这些问题主要是：征收而来的医保基金上缴不及时；医保基金遭到挪用和挤占；基金支出的范围被扩大，在基金中列支购买支票等费用；基金的结余比例过大，违背了“以收定支，收支平衡”的管理原则；对失业人员的医疗补助金的发当未按照规范发放；在医保基金中列支出应当由个人所承担的医疗费用。

2完善医疗保险基金管理方式的措施

2.1加强对医疗保险的立法

对医疗保险基金进行管理是一件比较艰巨的工作，在进行这项工作的时候，不仅需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同努力，还需要国家在立法层面上，对医疗保险的各项政策进行完善。由于我国的医疗保险缺乏相对较高层次的法律，因此政府应当加快立法的步伐，在最大限度上将医保基金的运营效率提高。新的法律应当对医保管理部门、参保单位以及个人的权利和义务进行明确地规范，同时对于医疗保险的原则、范围、待遇项目以及享受的条件都应当有明文的规定。

2.2整合医保资源，合理使用医保基金

所有的社会保险基金都会受到大数定律的影响：基金运作的稳定性与社会保险基金的规模呈正比。所以在进行医疗保险基金的管理时，应当对我国各类的医疗保险资源进行整合，将我国的医疗保健基金进行统一，造福全民。该项举措可以由中央选取经济实力较为雄厚的省份，进行试点试验，通过将城镇与农村的医疗保险基金进行整合，统一全民医疗保险基金。在整合过程中，还应当注意以下两点。第一，要对以往不合理的医保资金结算的时间进行调整。第二，确保医院不会作出医疗保险基金的不合理的支出。

2.3加强对医保基金管理的监督

2.3.1提高医疗保险经办队伍的素质

医保经办人员除了应当拥有高度的事业心和责任感之外，还应对医保管理人员的医疗专业知识、医保管理能力、计算机运用能力等综合能力有所要求，这样才能满足现代医疗保险基金的管理工作，从而防止保险基金的流失。

2.3.2开展社会监督

我国已经在福建、吉林、河南、广东等6省开展了社会保险基金社会监督试点地区，其他各省市也将要选择有条件的市县进行试点试验，鼓励并支持社会各方面参与到其中，同时，还应当建立好行政监督与社会监督相结合的有效机制。政府还应当对这一举措进行适当的宣传，让更多的人们参与到社保基金管理的监督中来，对侵占公共利益的行为要及时地检举并且抵制。

3结语

第5篇：医保基金管理存在的问题范文

医疗保险制度在保障人民群众就医需要，减轻医药费用负担，保障人民健康水平等方面发挥着重要作用。整合城乡居民医保，建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保制度，增进人民福祉，促进城乡社会经济协调发展，是全面建成小康社会的重要内容[1]。为了贯彻落实省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、运城市市政府《关于印发运城市城乡居民基本医疗保险制度的实施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民医保和新农合，完成整合城乡居民医疗保险制度的“六统一”工作，实现统一的城乡居民医保。

1城乡居民医保管理背景

在城乡医保整合之前，由于新农合与城镇居民医保缴费金额和财政配套资金不同，在报销比例、诊疗用药目录等方面有所差别，直接导致城乡居民享受国家医保政策的不一致、不平等，不利于城乡区域的协调发展。2002年，国务院将运城市辖区内河津市确定为新型农村合作医疗试点县市，至2007年，运城市全面推广新型农村合作医疗管理工作，新农合基金实行县级统筹。同年，我院开设新农合结算窗口，为住院参保患者办理直报工作。2010年全市推广居民医保管理工作，基金实行市级统筹，同年我院开设医保结算窗口，开始参保患者住院直报工作。2018年元月，我市将属于卫生与计划生育委员会主管的新型农村合作医疗同人力资源与社会保障局主管的城镇居民医疗保险合并为城乡居民医保，统一由人力资源社会保障局监管。自城乡居民医保制度建立以来，我院逐步实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”[2]；在使用上严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实现了“收支两条线管理”，独立核算、专户管理，有效维护医保基金安全运行。

2市级公立医院的局限性

所谓的市级公立医院，既不是基层医疗机构，也不属于上级医疗机构，按卫生部门医院等级划分，我市市级公立医院等级跨度较大、级别繁多，既有三级甲等又有二级乙等。种类繁多的市级公立医院给医保管理者政策制定带来了极大的麻烦，又给转诊制度的实施带来阻力。

3我院城乡居民医保存在的主要困难与问题

3.1对医疗保险新形势认识的欠缺医院管理者利用传统医院的规模效益，通过增加患者数量和医疗服务项目等手段增加医院收入的管理理念没有改变[3]。临床科室，尤其是临床医生，对医疗保险政策缺少了解，法制意识淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通过不合理使用药品、耗材等，与供货商串通，诱导患者过度消费，获取不当利益。

3.2医保实际支付与医院支付金额差距过大

3.2.1医保预付的支付方式存在缺陷我市城乡居民报销模式沿用居民医保与新农合的项目付费结算模式，报销方案采用两者报销方案中“就高不就低”的政策，例如报销封顶线，药品目录范围，耗材、检查、检验等纳入比例大幅提升，导致患者实际报销比例提高，医院医保实际支付金额急剧增加，造成医保基金压力过大。为了缓解医保资金压力，我市医保行政部门针对所有医院采取总额预付支付方式，但医保报销政策却未改变，造成我院实际报销费用与医保支付金额差距过大。

3.2.2分级诊疗制度落实不到位由于县域医院也采用医保总额预付支付方式，县域医院为控制其医院医保费用，经常发生推诿患者，导致我院患者人数剧增，优质医疗资源大量浪费，医院医保资金压力加大。

3.2.3落实省政府精准扶贫政策吃紧由于医保配套政策不完善，出现了部分贫困户患者过度医疗、过度保障等问题，加剧了医院医保资金支付压力。

3.3药品、耗材和重点监控药品费用明显增加目前，我院药品、耗材已在我省阳光平台招标采购，但药品和耗材实际采购价格并没有真正降下来。药品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用价格昂贵的药品和高值耗材，特别是重点监控药品以及进口高值耗材，导致患者医疗费用不断增加，医保资金支付压力过大。

4对策及建议

4.1建章立制，强化监督管理针对上述问题，院领导高度重视，成立了医疗保险工作领导小组，并出台《运城市中心医院医疗保险基金管理办法》以及《运城市建档立卡贫困户医疗保险基金管理办法》等文件，明确各科室的医保工作职责。院内药事委员会及时调整、补充、完善药品目录及编码，加大基本药品和目录内药品采购，剔除自费药品和重点监控药品，落实“4+7”药品带量采购工作，极大地压缩了药品价格水分。针对高值耗材，展开院内招标，努力挤压价格水分，鼓励使用质优价廉的国产耗材。完善科室协作机制，促进全院形成上下贯通、左右联通、整体推进的工作格局。

第6篇：医保基金管理存在的问题范文

【中图分类号】R197.324【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-202-01

近期社会上有一种说法：社会医疗保险机构，包括职工医保、城镇居民医保及新农合，普遍对定点医疗机构实行总额预付的费用控制方法，致使医院因负担不起超过总控标准的资金，而不得己推诿参保病人，使患者有病得不到及时治疗，导致新的看病难现象，损害了群众利益。这种说法的来源一般都是直接或间接出自医保定点医院。

总额预付制度是医保机构为解决现阶段医保基金不足以无限度满足全社会医疗需求、从促使定点医院合理收费这一方面来缓解看病贵的社会问题而采取的方法。总额控制下的支付方式改革旨在促进医院控制不合理费用过快增长，提高服务性价比，针对的是医院，而不是患者。从现实中看，医疗保险总额控制的支付改革不存在限制患者及时治疗的主观意思及客观表现，更没有发展到普遍化程度。某些地方确有存在的医院推诿病人现象，完全是个别现象，责任在于这些医院，构不成社会问题。现阶段医保基金是有限的，虽然也每年有所增长，其中主要是财政补助的增长；而同时医疗服务需求的增长幅度要远大于基金的增长，特别是随着近年医保的全面覆盖、报销标准的逐步提高，群众就医需求得到空前释放，再加上客观存在的患者过度医疗需求（医院的诱导从中起主要作用）和医院过度提供，使医疗服务需求几近无限性。医保基金和医疗需求二者之间存在着较大矛盾，而总额控制是为了在尽最大能力满足群众医疗需求的同时做到医保基金收支平衡，避免基金的滥用甚至导致的破产。任何支付方式皆有利弊，推诿病人是预付制支付方式可能存在的不足之处，但总额预付制是公认的可操作性强、效果比较好的医保制度，很多地区乃至很多国家都在采用，并未因此而普遍导致看病难。

近年我国实现全民医保后，就医人次呈快速上升态势，在一定程度上给本来资源不足的医疗卫生机构增加较大压力。但说因医保实行总额控制的支付改革而导致医院推诿病人，造成看病难，是把个别医院的错误推给医保，是不合逻辑、不合实际的。各地医保经办机构在确定总控水平时，都遵循以下原则：一、坚持保基本的方针，保障基本医疗需求；二、承认现实的支付水平；三、坚持以收定支、收支平衡的基金管理原则；四、总控指标经医院与医保双方谈判协商确定，并签约认可。医保实行的总控标准是理性而非任意的，尊重历史运行事实，一般以三年或有可比性的一段时期的实际数据为基础，认可医疗费用合理增长，实行同级同病同费用，对管理规范的医院给予鼓励。对超总控指标的合理部分，医保基金如果有结余的还会根据情况适当给予医院补偿，医、保合理分担。应该说，总控水平是相对合理的，只要医院加强自身管理、合理施治，完全可以将医疗费用控制在总控标准之内，不超或少超。需要医疗机构控制的是不合理的费用，通过合理引导患者、合理检查、合理用药、合理选择治疗方式，大力压缩过度医疗，很多医院是有空间在不影响治疗效果的同时降低医疗费用的。很多地区实行总额预付的实践已经证实，医院完全可以在总控供给水平下给患者提供良好的医疗服务。总额预付制对参保群众来说，其带来的好处远多于带来的负面影响，最大的好处在于，由于促使医疗服务行为转到了因病施治的正常轨道，过度医疗和高额费用将大大减少，参保人可以得到相对合适、价廉和质优的医疗服务。

综上所述，医保对定点医院实行总额控制不会也不应该由此产生看病难的现象。如有发生，是个别医院的个别行为，往往是这些医院在前期存在着过度医疗行为，造成年度限额提前用完。推诿病人是医保政策所不允许的违规现象，一旦发现会受到惩处。推诿病人的根本原因是另外的医疗体制问题造成的，需针对问题进行相应配套的改革逐步加以解决，而医保制度的合理实施也将在相关改革中发挥重要作用。

第7篇：医保基金管理存在的问题范文

一是抓好了各科室的业务审核工作。今年以来，审计科重点对基金结算科和医保科经办业务进行了审核。对基金结算科经办的社保金补缴、基数录入、在职管理等进行检查，主要查看其业务操作是否正确，是否符合政策规定，并反馈核查结果，共检查1500余份。对医保科经办的医疗结付、生育结付、工伤保险正确性与规范性进行检查，主要查看是否属于应报范围，看报销时提供材料是否齐全，万元以上报销分管主任是否签字等并反馈核查结果，共检查1500余份。我们每月进行审核检查一次，在审核前先制定计划，报分管主任批准后，再进行审核。审核结束后，将审核结果书面告知科室及分管主任。同时，对相关七个科室日常业务工作量、工作内容等进行了汇总。

二是做好了城镇企业社会保险征缴情况分析编写工作。每月将城镇企业社会保险的参保人数、收缴情况、欠费情况等进行分析编写，经科室主任过目后，发送给局领导，为领导决策提供参考。

三是做好了特殊业务的办理工作。每月初审各科送交的在业务经办中出现的不能按现行规定正常操作的特殊业务。对各科决定先受理的，我们审计科出具意见，再交于副主任出具意见，最后交主任审批。

四是做好了各类参保证明的开具工作。特别是对户籍在外地、在我区参保的人员，我们热情为他们办理参保证明，使其父母凭其参保证明可享受新农保待遇、工伤鉴定等。

五是做好了服务手册的修订和发放工作。我们根据新出台的政策，重新修改了2009年的服务手册，涵盖各科日常业务，并发给前来办事的人员，使其熟悉办理流程及所需要的各项手续，为参保人员提供了方便。

第8篇：医保基金管理存在的问题范文

关键词:社会保险;欺诈;反欺诈

一、社会保险欺诈的界定及危害

近年来,随着社会保险制度的深入开展,社会保险欺诈呈现愈演愈烈之趋势,危害到社会保险基金的稳定经营与发展。从1998—2002年6月,部分省市查处冒领养老金人数5万余人,冒领金额1.4亿元。2005年,安徽省医保中心第一季度查处92起“骗保”行为,核减30多万元。2007年嘉兴市共查出虚假工伤案件8起,追回工伤保险基金40多万元。2006年7月,上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件,该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月,浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。以上种种欺诈行为损害参保者的利益,降低基金的保障能力和抵御风险的能力。

二、社会保险欺诈的经济学分析

社会保险的欺诈产生的一部分原因在于信息不对称。参保企业拥有本企业用工的数量、工资水平的完全信息,而社会保险经办结构由于人力、物力、财力的限制,无法完全准确获取参保企业的内部信息,有时企业为了减少生产成本,会发生不如实交纳社会保险费的情况。社会保险的参保人和社会保险机构之间由于信息不对称,可能存在道德风险。如果没有有效的监管,社会保险基金经办机构的管理人员在趋利动机驱使下进行损害社会保险基金的行为,或者用虚假的财务状况隐瞒营运中社会保险基金的贬值、损失与风险。在社会保险基金发放过程中,由于社会保险经办机构不可能去完全调查清楚每个参保人的真实情况,以及条件变动下个人的现况,个人在趋利动机的驱使下,也可能对社会保险经办机构隐瞒真实情况、骗领保险金。另外,目前中国对社会保险欺诈事件的处理较轻,以医疗保险为例,一旦查出违规,对医院最严重的处罚只是取消其定点资格,对涉及金额巨大的个人可以构成诈骗罪,但大部分患者欺诈金额很小,不构成犯罪。

三、社会保险欺诈常见手段

(一)保费征缴过程

在保险费用征缴过程中,新参保企业伪造退休人员名册骗领养老保险,参保企业瞒报医疗保险和工伤保险缴费基数和缴费人数,违规挂靠非本企业职工,少缴、漏缴保险费;故意拖欠保险费,将保险费挪做他用,等到职工出险后才补缴保费;欠缴保险费后不按规定比例足额补缴保险费和滞纳金;伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定。

(二)费用支付过程

在费用支付过程中,笔者按欺诈的主体不同,将支付环节的欺诈行为分为以下几个方面:

1.医疗机构方面。(1)医疗保险。由于医疗体制市场化改革,医疗费收入与医生的经济利益挂钩,因此,医生为了增加自身收入,利用自己专业信息上的优势,诱导患者不必要的消费,比如滥用高端昂贵的技术,开大处方、大检查;收费时重复收费、分解收费、超范围收费;伪造医疗病历、处方、病情诊断证明、医疗费用收据;虚开住院凭证、住院费用结算凭证或挂床住院,虚记住院费用,以住院为由,变造、伪造住院凭证;擅自降低住院标准,将不符合住院指征的参保者纳入住院;某些不符合门诊特殊疾病标准的也纳入门诊特殊疾病;违规使用医保票据等等。这些欺诈行为有的是医院单独的行为,有的则是医院与参保者合谋。(2)工伤保险。在职业病诊断及工伤认定环节上,骗取职业病诊断,让一些患有职业病人员冒名顶替,编造职业病接触史,非工伤事故假冒工伤事故。

在劳动能力鉴定环节上,个别工伤职工为了达到提高伤残鉴定等级目的,冒名鉴定,或勾结医检医生不配合检查,作出伪状态等等。

在工伤医疗及辅助器具配置环节上,由于工伤医疗用药不分类别全部报销,个别医院便把工伤职工当做摇钱树,多开药,滥开药,欺诈金额巨大。此外,还有挂床住院、小伤大养、小病大治、重复检查、虚开发票等等现象。

2.定点药店方面。这里主要是指医保欺诈,该行为主要有以药换药,将医保范围外的药换成范围内可刷卡支付的药;以药换物,用医保卡购买一些生活用品、保健品、化妆品甚至家电等;按药价打折后兑现给个人;定点药店不按物价部门规定,擅自提价、压价,分解处方等。

3.个人方面。(1)医疗保险和工伤保险。一些享有医保和工伤职工的就医行为不规范,点名开药,点名检查,超量用药,一人有病全家用药。在工伤保险辅助器具配置环节中的治疗也存在厂家开具假票据,高价低配,提供假冒伪劣产品等欺诈现象。(2)养老保险。退休人员死亡后,不按规定向社会保险机构申报,其家属子女继续从社保经办机构领取养老金;有些人为了达到提前领取养老保险金的目的,通过各种方式篡改退休年龄,提前领取养老保险金;虚报特殊工种,因为对于从事高空、高温、有毒、有害身体健康的工种和从事特别繁重体力劳动的工种达到一定年限的职工,可以提前办理退休手续,提前领取养老保险金;还有的投保人虚增缴费年限,把国家规定不能计算工龄的年限也计算成养老保险年限等等。

4.社保经办机构方面。一些社保工作人员在趋利动机驱使下参与到社保欺诈中来,在费用审核时不按规定审核,报销时擅自扩大报销范围、提高报销比例,在对医疗机构及药店的检查考核中内外勾结、等。

(三)社保基金管理过程

在社保保险基金管理过程中,一些单位不严格执行“收支两条线”、“专款专用”的原则,以基金保值、增值为借口,违规挤占、挪用社保基金,给基金的安全性带来很大风险。

四、社会保险反欺诈策略分析

(一)法律层面

建立健全社会保险反欺诈制度体系,使反欺诈工作有法可依。目前,中国还没有专门的社会保险反欺诈法,在日常的反欺诈工作中,经常会遇到处理某些个案缺乏法律依据、对欺诈行为处罚力度不够或不到位等问题。尽管已出台一些规章制度,但内容远未涵盖所有社会保险反欺诈工作领域。

(二)制度层面

1.内部管理制度。在征收方面,一是建立统一申报登记制度。摸清参保单位人数及参保人数,强化参保单位的缴费意识,保证了保费征收;二是严格阅档制度。建立了参保职工阅档审核制度,凡是首次参加保险的职工,其档案必须经过领导审核,并规定谁审档谁签字的办法,避免了职工参保可能出现的各种问题。通过审核档案,确定了职工身份、工资总额和参保时间等;三是建立了失误登记与责任追究制度。制定了失误登记制度与责任追究制度,规定凡工作出现失误,造成后果,要进行责任追究。这一制度将会提高工作人员的责任心,强化了工作质量,促进了各项规章制度的落实。

在支付方面,一是建立离退休职工工资档案,做到有据可查;二是对离退休费的审校、复核以及发放的手续严格审批,避免在费用发放过程中出现漏洞;三是开通服务热线,增加基金收缴、支付、个人账户记载情况的透明度。

2.认证制度。建立离退休职工指纹认定系统,每年对每名职工的生存状态进行核定,防止骗取和冒领退休金的现象。天津市在养老金待遇支付环节,建立了指纹比对、逝者信息反馈、社区调查和举报为一体的防骗取反欺诈机制。开展领取养老金资格检查工作,对家居本市的离退休人员采取上门走访、问卷调查方式进行;对于家住外省市的离退休人员采取邮寄居住证明的方式进行;对于出国定居的离退休人员,要求其每半年提供一次由我驻外使领馆或当地公证机关出具的本人生存证明书。对家居外省市、出国定居的离退休人员,未在规定时限内提供上述证明材料的,暂停支付养老金。以上措施有效的防范了养老保险欺诈。

3.稽核制度。稽核是基金监督的重要手段,在社保管理中发挥越来越突出的作用。稽核主要包括工资稽核、医疗稽核和内部稽核。

(1)工资稽核,核查参保单位是否有伪造、变造社会保险登记证行为。在人数核定方面重点核定参保人员身份,是否有违规挂靠、应参保而未参保、冒名顶替等情况。核查收取的各项保险费是否按规定足额的记入统筹账户和个人账户,各账户是否按规定记息。(2)医疗稽核,是对医疗保险待遇支付过程中费用发生的合理性、收据的合法性等进行核查。对定点医院,要核查医疗服务制度、医保管理制度是否健全,是否按物价部门规定执行价格政策,诊疗过程是否合理,有无诱导需求,收费过程是否存在重复收费、分解收费和乱收费,是否有冒名、挂床等违反医保政策的行为。(3)内部稽核,是指对医疗保险经办机构内部各项工作以及医保基金管理进行稽核。定期与银行、财务部门进行对账,核查医保基金是否按时足额到账。核查经办人员是否按规定在职责权限内进行审核、报销和结算,核查经办人员是否存在的行为。

第9篇：医保基金管理存在的问题范文

一、城乡居民基本医疗保险整合的意义 

（一）城乡居民基本医疗保险整合有利于实现基本医疗保障的公平性 

新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保方式（群众自愿参保）、保障范围（保住院，同时兼顾门诊，确保参保、参合人员在患大病、重病时提供基本医疗保障）、筹资模式（政府补助与个人缴费的筹资机制）基本相同。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、筹资水平、医疗待遇却存在差异。新型合作医疗制度的参合对象是农民，城镇居民基本医疗保险制度的参保对象是城镇灵活就业人员，主要包括中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等。去年临沂市新型农村合作医疗的筹资水平为70元/人/年，城镇居民基本医疗保险的筹资水平为未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。医疗待遇水平：临沂市新型农村合作医疗定点医疗机构乡镇级起付线为200元，报销比例80%；县级起付线为500元，报销比例65%；市级起付线为1000元，报销比例55%。最高报销限额为14万。城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院的起付线分别为200元、300元、600元。报销比例分别为85%、70%、60%。最高报销限额为18万。相对于城镇基本医疗保险，新型农村合作医疗筹资水平低、医疗补偿待遇低，这样就会出现逆向选择问题。所谓逆向选择就是高风险保户（有病、年老的参合人员）会想方设法的参加城镇居民医疗保险。两者整合后能做到七个统一，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一目录范围、统一经办流程、统一信息系统、统一基金管理。解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题；打破了城乡居民户籍身份限制；保证了城乡居民享有同等身份同等待遇。统一政策体现了制度的公平性，有利于让所有的参保人员享受平等的基本医疗保障制度。 

（二）城乡居民基本医疗保险整合有利于节约管理成本、提高服务质量 

整合前城镇居民基本医疗保险和新农合分别属于人力资源和社会保障部门和卫生部门管理，整合后归属于一个管理部门，有利于调整现有的管理资源，有效的降低管理成本；有利于对定点医疗机构的监管，提高服务质量；基金数量的增加，有助于应对老龄社会的到来，提高医保基金抵御风险的能力，确保医保制度健康发展。 

二、城乡居民基本医疗保险整合对医院医保管理的影响 

城乡居民基本医疗保险整合前，各级医疗机构均设置了两套报销系统，造成了资金投入和管理上的重复与浪费。整合后医疗机构只需设置一套报销管理系统，只需同一个管理部门打交道，既容易建立高效的信息化管理系统，实现医院、医保经办机构的数据实时联网，又能完善指标运行分析体系。医疗机构设置一套报销管理系统还能避免参保人员住院报销时出现因认识不清，找错部门、多跑冤枉路的问题。极大的方便群众办理相关手续，提高群众对医疗机构的满意度。 

城乡居民基本医疗保险整合有利于定点医疗机构对医保政策的宣传和执行。城乡居民基本医疗保险整合后我院将所有的医保报销窗口放到住院处，参保病人只需到一个窗口就可以办理出院、报销、领钱，真正实现一站式服务。统一的医保政策，使得医护人员更容易掌握，能更好的服务参保病人。 

城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对医保三大目录做了很大的调整，三大目录的管理更趋向于精细化管理。 

目录对应前（见表1）：  

目录对应后（见表2）： 

城乡居民基本医疗保险整合后，临沂市人社部门对定点医疗机构实施医疗费用总额控制的基础上，积极探索按病种（病组）付费、按床日付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式。各县区人社部门根据当年的预算收入（个人缴费、各级财政补助、利息收入等）、预算支出（大病统筹支出、普通门诊统筹支出、外出转诊回本地手工报销的费用支出、风险储备金等）以及各定点医疗机构的住院总人次、住院人次增长率、参保人员住院报销总人次、次均住院统筹基金支出、住院统筹支出总额以及占本县区可用基金的比例等算出各定点医疗机构的总额指标。没用结算，年终清算。定点医疗机构年度实际发生的医疗费用超过总额控制指标的，超出部分按不同比例分担。 

三、临沂市中心医院如何应对城乡居民基本医疗保险整合 

（一）程序改造 

医院医保信息由专人负责。整合后医保信息负责人根据市医保处要求改造我院医保接口，并实现了目录对应不上报销不了的拦截流程，及时提醒对应目录。医院还将药品目录与医嘱挂钩，医生下医嘱开药时能看到药品的报销比例，并及时告知病人。 

（二）工作模式 

整合后医院实行一站式服务，并借鉴银行的叫号服务。病人出院时，先叫号排队，只需在一个窗口就能办理出院、报销、领款。 

（三）政策宣传

医院医保科及时组织全院医务人员学习新的医保政策，与宣传课配合制定新的医保宣传单页。并将报销所需材料、报销流程及时公示。在新程序运行中存在的問题积极与临沂市人社部门沟通协调，根据医院的存在的问题并提出建议。医院医保科还邀请临沂市人社局的领导给医院职工讲解新的医保政策。居民医保运行正常后，临沂市居民医疗保险工作现场推进会在医院召开。 

（四）滞留病人报销 

城乡居民基本医疗保险整合期间，病人出院不能即时结算报销的，医院医保科积极提出应对方案。方案如下：请信息科协助调出已出院挂账病人的基本信息、居住地、花费、电话号码等；医保科根据居住地、花费多少等进行分组划分，以免患者因居住地较远不能按时到达，另外避免大额花费患者集中，导致住院处资金紧张；医保科制定出电话通知内容及通知人员计划表，对出院患者逐个进行短信通知。 

（五）基金管理 

医院医保科根据前两年数据测算各县区的医保总额控制指标，用医院的测算数据并各县区人社部门协商、座谈等方式争取总额控制指标，尽量争取有利政策。同时，医保科还对临床科室从严要求。要求临床科室及时审核病人身份，外伤患者如实填写病历，严禁科室小病大治，过度医疗等。医保科专人负责查房，对于问题科室进行全院通报并扣罚科室绩效。 

四、城乡居民医疗保险整合后临沂市中心医院医疗费用控制措施 

（一）加强监督，纳入绩效考核 

医院自2017年实现综合目标管理，对于科室次均费用、药占比、耗材比、检查比、平均住院日、病案质量、手术等指标进行管控，对于超指标科室直接扣除科室当月绩效，仅2月份就扣除科室绩效48万元，起到了很好的控费作用。 

（二）规范诊疗行为，净化就医环境 

医院从组织、指标、检查、反馈四个环节进行了流程重建，构建了三级质控体系，落实“规范住院、规范检查、规范诊断、规范治疗、规范用药、规范收费”六个规范和合理使用抗菌药物、合理使用耗材、合理缩短住院日等“六个合理”。严格要求把握出入院指证，坚决杜绝挂床住院。 

（三）采取切实措施，控制药品使用 

成立药品与耗材费用控制小组，制定药事管理与药物治疗委员会处方点评制度，制定辅助药品目录，同一类辅助药物只能使用一种，同一人最多使用2种辅助药，并通过电脑程序进行限制，超出无法开具；每月对抗菌药物、辅助药物使用量、金额进行统计并挂网公示，使用量和销售金额排名前3位品种，自次月起限量销售50%，排名第4-10位的限量销售40%，对于月使用量增长超过上月100%的品种，直接停止销售6个月。 

（四）加强一次性耗材使用管理 

医院成立了一次性耗材使用管理小组，对于科室申请的物品，先由管理小组开会讨论，对于科室使用的必要性、可行性进行分析，对于已经有同类产品的不再购进。另外根据招投标管理办法，严格进行招标采购。在使用方面，医院采用二级库管理方式，对所有高值耗材实行扫码管理，一物一码，严格控制使用范围，杜绝滥用现象发生。 

（五）加强临床路径管理，规范诊疗 

临床路径管理是卫生部建立的疾病诊疗规范的金标准，也是控制医疗费用的有效措施。医院2011年启动临床路径数字化建设，已开展了209个临床路径，对规范诊疗行为，合理控费起到了积极作用。 

（六）加强成本核算，推行病种管理 

医院多部门联合开展了病种成本核算，测算每个科室主要病种的治疗成本，加强管控，以最大限度的控制医疗成本，保证医保资金合理使用，保障参保患者权益。 

（七）探索DRGs付费方式与医院管理与运营的关系