医院医保管理方案精选(九篇)

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第1篇：医院医保管理方案范文

信息时代的到来，不仅深刻的变革人类现有的生活方式，也极大加速医院内部各部门间的信息管理系统的建设进程。当下各大医院之间的核心竞争力之争，业已由传统的医院之间的医疗设备的竞争转变向医疗机构运行系统的便民性、信息化管理，这既是信息技术时代对医院的现实诉求，也是缓解长期以来存在的就医难困境的一个突破点。同时，由于医院的信息管理系统中通常包括病患的个人信息、医院的经济状况等相对隐私的重要信息，保障现行医疗部门中所运行的信息管理系统的安全就显得至关重要。

1、医院信息管理系统的含义

关于医院信息管理系统的含义，多方学者都试图从不同角度和侧重点对其进行诠释。一位美国信息系统的权威学者毛瑞斯克伦就信息化管理对医疗机构的影响力角度，给出这样的定义：“运用互联网技术和通信设备，在整合医疗机构内部人流、物流和资金流的基础之上。为实现满足信息管理系统下全部授权用户的需要，对医疗机构内部各部门中医患的诊疗信息、组织的日常运营的管理数据信息进行的集中采集、处理过程。由于医疗机构本身特有的属性，决定医院的信息管理系统的复杂性和整合难度要远远超过同级别的其他机构。

2、目前医院信息管理系统存在的安全隐患

2.1医院信息管理系统安全意识淡薄

一方面，由于在部分医院中的管理者仍然执行传统的管理方法，没有对信息管理系统安全问题投入足够的重视。使得下面的工作人员也会随波逐流，对于信息管理系统的使用也只是流于形式，对相关信息系统的维护、开发工作做的不足。另一方面，由于大多数的医院对于信息管理系统安全知识的普及工作做的不是很到位，加之部分医院为了缩减人工成本，录用的非专业工作人员素质相对偏低，不能胜任信息系统的正确的使用和维护工作，这无疑会增加信息管理系统的主观安全隐患。

2.2医院普遍缺少信息管理系统安全预案

一方面，由于医院科室相对较多，信息管理系统相对较分散和复杂。而且不同科室信息系统有存在重叠的可能性，这在很大程度上增加制定医院信息管理系统安全预案的难度。加之部分领导忧心制定信息管理系统安全预案的工作繁杂，使得安全预案迟迟不能出现。另一方面，医院信息管理系统中存在部门间和人员间协调性差的问题，加之日常没有相关的信息管理系统是安全规范。对于突发的信息管理系统问题，很难在第一时间有明确的机构或人员做出及时应对。

2.3医院对信息管理系统安全缺乏必要的技术防范

信息管理系统的安全有赖于数据库的安全运行和数据的完整，而由于医院在实际的信息管理系统使用过程中缺少必要的相关技术人员，加上懈怠疏忽的工作态度作祟，缺乏对重要数据的备份保存的工作习惯，使得医院的信息管理系统在受到外界恶意攻击或由于自身工作人员错误操作时，就会造成大量的数据流失，甚至导致医医疗机构的信息管理系统瘫痪。这样不仅使院方蒙受一定程度的经济损失，由于有关病患个人信息的数据的泄露和医院就诊日常工作效率的降低，最终也会导致医院公信力的下降。

3、保障医院信息管理系统安全运行的措施

3.1强化加强对医院信息系统的数据备份和安全审计

数据对整个信息管理系统的重要性不言而喻，为了降低因为信息系统突发故障或者遭受恶意供给而带来的数据丢失现象的出现，医院要适时的对管理信息系统内部的数据建立完备的备份和恢复方案。以能够在最短时间内应对由不明外力而造成服务器瘫痪和相关数据丢失，将不良安全隐患带来的影响降到最低。在提升信息管理系统化软件稳定性的同时，可以考虑二次备份数据库的做法。同时，可以考虑定期对医院信息管理系统进行数据库的网络安全审计与日志分析，从动态角度掌握信息管理系统的实际运行状态，可以对追踪网路恶意攻击和恢复系统数据提供条件。

3.2制定保障医院信息系统安全运行的预案

首先，要强化医疗机构内部工作人员的信息系统安全意识，因为这些人是操作信息系统的主体。相关部门要制定必要的安全规范章程和操作流程标准，例如要求相关系统的操作指令要达到的安全保护程度和使用权限，都要做出明确的规定，从源头上降低由主观失误造成的安全隐患。并通过日常的信息系统安全培训学习使工作人员形成良好的操作习惯。其次，包括对医院信息系统有关的硬件、软件等存在的隐性安全风险和潜在故障的应急措施都应该列入安全预案之中，包括出现问题后应该由哪些具体的部门来处理，大到部门机构，小到具体的负责人员都要做好明确的分工并予以公示，一旦特殊情况出现可以在第一时间将损失降到最低。最后，要根据医院信息管理系统安全隐患的等级划分应对预案，并可以通过设定紧急系统安全状况处理预案和常规系统安全状况处理预案的方式，提升医疗机构应对信息管理系统安全问题和维稳就医秩序的能力。

3.3实施医院信息管理系统的流程再造

众多医院部门自实施信息管理系统起，就已经对旧有的医疗工作和机构内部运作流程起到了改变的作用。为此，实施信息化管理的医院要以最大限度的满足广大病患对便捷、顺畅医疗服务的渴求和提升医疗机构综合医疗水平为基石，以实现医疗资源效率的最大化发挥。如在医院的就医环境方面，传统的做法是设立固定的导诊台，在实施信息化管理后可以适时考虑在医院的各个楼层通过网路系统提供自助的导诊挂号服务，及时向患者显示出当前已挂号患者的数量。这样做一方面可以缓解病患因挂号人数过多错过就诊的焦虑情绪，另一方面，由于自助导诊挂号的使用可以缓解人员压力，减少人工失误的发生，同时便捷直观的信息可以使病患更好更快的就医。

结束语

医院信息管理系统的不断被认可和广泛的使用，在为医院创造经济效益的同时，社会效益也得到提高。切实提高了医疗机构的组织、管理运营水平和为病患提供满意医疗服务的工作效率。结合医院自身的具体情况，探索开发适合本机构的特点合理的信息化管理系统。并未雨绸缪的做好防范阻碍信息管理系统安全顺畅运行的情况的出现，才可以建设好以服务病患为中心、信息化运行的医疗机构。

（作者单位：泰州市第二人民医院）

第2篇：医院医保管理方案范文

今年8月16日，收到省人民政府提请省人大常委会审议的《浙江省艾滋病防治条例(草案)》(以下简称条例草案)议案后，教科文卫委员会即将条例草案印发11个设区的市人大常委会和14个省级有关单位征求意见，并专门召开全体会议，听取了省卫生厅关于我省艾滋病防治工作情况和条例草案调研起草情况的汇报。8月下旬，教科文卫委员会会同省人大法制委员会和省卫生厅的同志，赴舟山、宁波等地进行调研，分别听取了当地政府关于艾滋病防治工作情况汇报，召开了由当地人大、政府及有关部门、省市人大代表、医疗卫生单位负责人和艾滋病防治专家参加的座谈会，就条例草案的立法必要性和主要内容的可行性广泛听取意见建议。在听取了各地综合意见的汇报后，省人大常委会徐志纯副主任于9月4日主持召开省级各有关部门和专家座谈会，听取大家的意见。9月11日，省人大教科文卫委员会召开全体会议，对条例草案进行了审议。现将有关情况报告如下：

党和国家高度重视艾滋病防治工作，把它作为关系民族兴衰、社会稳定、经济发展和国家安全的战略问题，总书记、总理、吴仪副总理分别为此作出重要指示和讲话。我省历来重视艾滋病的防治工作，省政府分别于2003年12月、2005年8月出台《浙江省艾滋病性病防治办法》、《关于进一步加强艾滋病防治工作的意见》，有力地推动了我省艾滋病防治工作。但是，由于艾滋病的传播流行与人的行为密切相关，防治工作复杂而艰巨。近两年来，我省与全国一样，艾滋病疫情呈现快速上升势头，正从高危人群向一般人群扩散，艾滋病防治形势十分严峻。自1985年首次检出因注射进口血液制品感染艾滋病病毒的感染者以来，截止2005年底全省累计报告艾滋病病毒感染者1288人，艾滋病病人210例，累计死亡100例，根据我省艾滋病防治专家运用国际通用的方法进行估算，我省实际艾滋病病毒感染者和病人约1万余人。2005年全省共检测报告新发现艾滋病病毒感染者436例，新报告病人70例，分别比2004年上升51．9％，52．2％，今年1至7月底又新增报告艾滋病病毒感染者和病人351人，比去年同期上升43．9％。目前，我省艾滋病防治工作还存在宣传教育不够广泛、疫情监测不够落实、干预措施不够普及、防治力量薄弱、技术手段欠缺、一些地区和部门对防治工作认识不够等问题。国务院于今年颁布了《艾滋病防治条例》(以下简称国务院《条例》)，对艾滋病的预防控制措施、“四免一关怀”等方面作出了明确规定。我们认为，随着艾滋病疫情的发展，防治工作的目标和要求将更高，为进一步做好预防、控制艾滋病的发生与流行，保障人民群众的身体健康和公共卫生，促进经济社会全面发展，根据《中华人民共和国传染病防治法》和国务院《条例》等有关法律法规，结合我省的实际情况，制定《浙江省艾滋病防治条例》十分必要。

教科文卫委员会认为，省人民政府提请审议的条例草案，总结了多年来艾滋病防治工作的经验，吸收了各方面意见，内容基本上是可行的，建议提请本次省人大常委会会议审议。同时，条例草案在有些方面还需要作进一步的研究、修改，主要是：

一、关于政府及部门职责

艾滋病防治不仅仅是一个公共卫生问题，更是一个政治问题和社会问题。同志说过，如果我们在艾滋病防治工作中出问题那将是一场国难。艾滋病防治工作首先是政府的责任，在艾滋病防治工作中，各级人民政府和卫生主管部门要起主导作用和主要作用。同时，艾滋病的防治工作不能只靠卫生行政部门一家，需要其他相关部门协调配合，齐抓共管。建议条例草案在这方面进一步细化，明确政府及相关部门各自的职责，并在法律责任一章中增加相应的规定，即各级人民政府如果未履行领导、组织、保障等工作职责的，应承担相应的法律责任；各级政府相关部门未履行宣传教育、预防控制职能的，应承担相应的法律责任。社会团体协助各级人民政府开展艾滋病防’治工作十分必要，建议条例第五条第二款中增加计划生育协会，特别是对农村和流动人口的艾滋病防治工作，计划生育协会能发挥很好的作用。

二、关于宣传教育

预防为主、宣传教育为主是我国艾滋病防治的一项重要的方针政策，也是艾滋病预防控制的首要环节。由于艾滋病的特殊性，特别是人们对艾滋病认知的程度和社会环境，更加突出了艾滋病防治工作中宣传教育的重要性和重要地位。国务院《条例》将宣传教育作为第二章作了较全面的规定。条例草案将宣传教育放在总则中，只作了二条六款补充规定。调研中，各地各部门普遍反映不够突出，建议将宣传教育单列一章或与预防控制并为一章。大家认为，地方法规对宣传教育应进一步细化，要结合浙江实情，要有浙江特色。一是艾滋病防治工作是一项专业性很强的工作，且具有一定的风险性，宣传教育应当体现针对性、专业性和科学性，要规定宣传、卫生等部门应为其他部门开展宣传教育提供必要的技术支持。二是广大农民、进城务工人员和流动人口由于文化程度比较低，缺乏艾滋病预防知识，对他们进行宣传教育是整个预防控制的重要组成部分，条例草案应增加对农村、进城务工和流动人口加强宣传教育的内容和具体规定。同时，对外来流动人口集中的企业等经济主体(包括公共场所)，规定艾滋病防治宣传教育的职责，并在法律责任一章中规定相应的罚则。三是学校是艾滋病防治宣传教育的重要阵地，艾滋病防治工作重在未来，重在年轻一代，条例草案对教育主管部门和学校开展艾滋病防治宣传教育要明确其职责，学校不但要开设艾滋病防治课程，而且应规定相应的课时。四是条例草案要增加对国家机关、人民团体、事业单位工作人员艾滋病防治知识的宣传教育内容，明确组织人事等部门的职责。应明确规定县级以上人民政府必须开设艾滋病防治咨询服务电话，并向社会公众公布。

三、关于投入和保障

艾滋病防治工作是一项紧迫而长期的艰巨任务，国家和我省近几年来都增加了艾滋病防治经费的投入。但是，随着艾滋病病毒感染者的增多、防治工作进一步的拓展及“四免一关怀”政策的实施，艾滋病防治经费的缺口逐年增大。条例草案第三十四条虽然对艾滋病防治工作经费作了相应的规定，但调研中大家普遍反映，内容比较原则，实际操作困难。建议根据浙江省艾滋病防治工作的实际情况进一步细化和补充相关内容。如，各地各部门均肯定了条例草案第十四条的规定，但同时提出所需经费应由各级人民政府承担，这是花少量的钱办大事，政府应该做，而且能够做。条例草案第三十五条规定减免抗机会性感染治疗药品的费用，但没有明确相关的减免标准，特别是对外来流动人口的减免标准。此外，我省的艾滋病防治工作人员与外省相比人数非常少，且大多是兼职人员。目前，全省各级疾病预防控制中心艾滋病防治工作专职人员107人，兼职人员128人，距国家要求的每个中心5至7人的标准有较大差距。建议条例草案增加规定各级人民政府要确

保艾滋病防治机构的人员编制，加强艾滋病防治队伍建设等内容。同时，明确财政和审计部门要加强对艾滋病防治经费的监督管理，做到专款专用。

四、关于自愿检测和强制检测

艾滋病自愿检测是艾滋病预防、治疗和关怀的一个重要组成部分，具有十分重要的意义。国务院《条例》在规定了艾滋病自愿检测制度的同时，也授权国务院卫生主管部门会同国务院其他有关部门根据预防、控制艾滋病的需要，可以规定应当进行艾滋病检测的情形。目前，卫生部已会同有关部门对一些应当检测的情形作出了具体的规定，如对监狱、劳教所的羁押、收教人员，职业暴露的医务人员，孕产妇等。因此，在地方立法时，要正确处理艾滋病自愿检测和强制检测的关系，既要充分尊重人的基本权利，又要充分考虑到艾滋病防治的需要。在规定强制性检测的人员范围时，要严格按照国务院《条例》的规定，与卫生部会同有关部门规定应当检测的范围相一致，不能随意扩大强制检测范围，建议对第二章预防与控制中的个别条款进行修改、完善。对一些艾滋病防治工作过程中需要增加的检测情形应及时向卫生部及相关部门反映。

五、关于艾滋病病人与感染者的权利和义务

关于艾滋病病毒感染者和艾滋病病人检测与确诊后的告知，以及治疗和管理问题。条例草案既应该保护他们的个人权利和隐私，体现政府对他们的帮助，社会对他们的关爱和不歧视，也应该规定他们对社会应尽的义务和责任，这方面应加强调研、探索，找出一个较好的平衡点。关于艾滋病病人与艾滋病病毒感染者的信息告知和公布问题。条例草案应区分政府内部管理与对外公布，不同的层面应作不同的规定要求。建议条例草案第二十七条改为“……告知其本人或监护人，并给予医学指导。卫生主管部门认为必要时，可将其有关信息告知民政、教育、公安、司法等相关部门”；第三十条改为“……不得对外公布其姓名、住址、工作单位和病史等信息”。

六、其他问题

第3篇：医院医保管理方案范文

一、新医改背景下医院财务管理目标

随着医疗改革的逐渐深入，财务工作在医院日常管理中的作用更为重要。增强财务工作人员管理理念，以期更好发挥各部门和医院全体员工的积极性；实现医院全面整体经营战略目标，做到医院决策管理系统化，确保医院的核心竞争能力的提升等，是医院财务工作在新医改背景下在成本方面、经营方面、投资方面和计划方面新的管理目标。

二、新医改背景下医院财务管理的实现途径

1.实施全面预算管理，做好预算编制。随着社会的发展，医院财务管理面临着巨大考验。结合医院实际，医院财务管理部门应及时进行全面的预算，实行长期与短期财务管理计划，使医院财务管理目标细化到部门、科室和项目等。还要进行科学预算、核算，强化医院财务管理，提高预算水平。预算编制是医院经营发展目标的业务收支计划，实行全面预算管理必须遵循相关政策，细化预算编制，提高预算管理的整体水平。

2.分级成本核算。运用管理手段进行医院全面成本核算，以便了解医院的资源和潜力，及时改变医院管理辅助项目的资金支出，节能降耗。实行目标成本管理，根据实际情况，制定临床、医疗科室等责任单位的消费定额和目标成本，作为医院控制成本的标准。另外，增加年末医疗成本的考核制度，各科室部门等责任单位计算各自目标成本与实际医疗成本，比较并进行考核，责任落实作为评价各单位业绩评价标准项目。

3.加强医保资金管理。随着新医改的推行，医保资金已渐渐成为医院的主要收入来源。财务部门应该协同医保部门共同强化医保管理，细化医保管理制度，财务人员需根据相关政策有针对性地对不同级别的医保患者进行细心管理；加强医保资金辅助账与总账的核对，尽量提高医保资金的回款速度。为防止与医保管理部门沟通医保回款中发生问题，医保部门资金滞留，医院应在各科室设立医保报账人员，定期整理医保回款事项，从而减少医院资金周转压力。

4.建立健全财务内部控制制度。为保证医院资产安全完整，防止医院资产流失，降低经营风险，提高财务管理水平，亟需建立健全财务内部控制制度。不断增强医院领导层内部控制意识，通过健全支出审批制度与票据管理制度、加强预算控制、完善资产管理制度、完善成本核算体系等措施，对内部控制关键节点进行有效控制。降低运营成本，合理安排调度资金，提高运营成本的使用效率，实现医院经营管理目标。

5.加强医院资产管理。医院资产分为固定资产和非固定资产。固定资产是医院的重要资产，购买决策和日常管理是固定资产管理的主要内容。医院应一切从实际出发，首先评估医院情况，安排科室或聘请专业人员管理固定资产，并定期向医院汇报总账以及各类明细账，确保各类账务的准确应用。医院采购、验收和保管批量物资时，必须履行合法的公开的招标程序；结合实际采购医疗设备，这是降低医院成本消耗的重要手段；确保票据和资金的签发由专人负责；加强对各项资金支出的定期核查，及时发现问题，及时清查，防止资金意外流失。

6.加强医院财务分析与评价。了解医院资产、收入和支出状况，真实地反映医院内的运营情况和发展指数等综合能力，必须通过财务分析来找出与同类先进医院的差距，挖掘医院发展潜力，改善现有财务状况，为社会和广大人民群众服务。

7.强化网络作用，提升财务管理水平。随着计算机网络的普及，医院会计分析系统日渐成熟。近年来，医院内部财务管理计算机系统的应用，提高了管理会计的核算效率，为医院发展发挥了很大的作用。应继续提高医院计算机网络应用范围，定期检查核算软件漏洞，及时补救，避免因软件问题造成损失；建立计算机应急中心，防止硬件设施不完善，给医院带来损失；善于引进先进软件，组织财务人员学习，尽快掌握软件使利用；加强网络安全措施，防止恶意攻击系统行为，保证医院财务信息准确、安全，确保医院财务系统的正常使用。

8.强化财会人员能力，加强财务队伍建设。会计工作人员在医院财务管理中主要进行信息处理财务核算，要求会计人员具备良好的专业技能和品德素质。基于医院实际情况，医院配备的财务人员多为本科人才，对于医院财务管理工作的实践经验稍有欠缺，而且随着社会的发展，财会人员要不断充实自己的能力，以适应医院财务工作。医院应采取多种形式拓展财务工作的深度和广度，加强业务培训，强化财务人员的责任意识。此外，医院财务管理人员应树立新的理财观念，强化财务管理意识，提高工作效率。

第4篇：医院医保管理方案范文

关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢

医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。

1 建立了完善、有效的医保管理组织

建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。

2 加强医保政策宣传学习

2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。

2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。

2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。

3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系

3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。

3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。

3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。

3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。

3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。

3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。

3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。

3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。

3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。

3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。

3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。

4 指标对照及效果评价

作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。

4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。

4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。

4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。

4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。

4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。

5 总结

医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。

参考文献：

[1]宋海洋. 医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用[J]. 劳动保障世界， 2009， （7）； 93-94.

第5篇：医院医保管理方案范文

【关键词】 医疗保险 系统 开发研究

Research and design of medical insurance assistant system

Abstract： This article analyze the management flow sheet and business characteristics of company employee medical insurance pay， taking into account system development process and the special characters of oil， the article presents a discussion on system development modes from the aspects such as system configuration， development goals， development scheme， development method business processes ， basic functions and implementation scheme， etc， and a description of the actual Development and implementation of the results.

一、引言

医保管理水平和医院的生存和发展息息相关，医保工作者面临一个重要问题[1]：如何根据医保政策将医院信息系统和医疗保险系统有机结合起来。结合海洋石油行业的特殊性和国有企业的特点，我院在为企业职工的医疗费用报销时，会将医疗保险的管理体系融入到医院信息化管理中。本系统的业务目标是：建立统一的企业职工医疗保险管理平台，为我院医保结算中心的医保管理提供可靠的技术手段。

二、医疗保险辅助系统的需求分析

根据系统业务目标建立起基于数据仓储的分析模型，目的是保证业务数据积累的连续性、一致性和稳定性，从而保证应用可靠性。可从方面来分析[2]：

企业各单位要参与配合医保工作，各单位相关人员要及时通报人员的变动情况。

广泛的数据内容，需要对数据标准统一定义，形成有管理含义的集成信息，然后进行费用核算与统计。

多样的呈现方式，由于对信息的使用需求不一样，因而信息的呈现方式多样化，根据需求实现精确地数字报表，图形化报告，固定报表和多维报表等多种形式。

企业参保人数多，人员多元化，业务结算量大，业务需求不断变化。

三、医疗保险辅助系统的开发设计

系统开发采用循序渐进的结构化生命周期法。如图1。

系统规划：根据系统的建设目标，结合调研情况，对业务模块进行划分，确定数据存储结构。确定范围：确定系统实现的目标，建立系统的实现范围。系统分析：根据问题描述，确定系统的逻辑需求。系统设计：将逻辑转化为系统的技术设计说明书。系统实施：建立编码规则，系统程序代码编制，系统调试和测试。系统支持：提供日常运维，可进行二次开发。

在保证系统应用简便性和通用性基础上，遵循以下设计原则。

可靠性：系统基于.Net开发，部署在Windows操作系统上，保证系统运行的稳定性、可靠性及兼容性。简易型：系统界面易操作。可扩展性：预留相应接口。健壮性：对误操作、非法操作进行判别。

系统功能主要包括用户管理、单位管理、人员管理、医保账户管理、数据录入、数据查询、操作日志查询等。

四、开发方案

系统基于.Net开发平台，整体采用C/S方案，c#为主要开发语言，具有快速编写应用程序，通过对象安全访问内存，自动管理内存空间的特性[2]。工具集VS2013，数据库采用微软的SQLServer2008R2，适用于关系型数据库的管理和维护，集中的数据存储降低了对数据备份或恢复的难度，具有可移植性好，系统稳定的特点。WPF具有优良的特性和足够强大的界面设计能力，保证了界面与后台处理逻辑分离。操作系统采用Windows2008R2，采用VS2013自带报表。

五、结束语

本文针对医院特有的需求进行调研分析，结合系统的开发过程和自身特殊要求，数据信息统一规范，集中管理，系统操作灵活方面，响应性强，交互性高，稳定性好。并从系统架构、开发方法等方面进行总结，在软件开发过程中还注意实用性、扩展性和安全性。

参 考 文 献

第6篇：医院医保管理方案范文

[关键词] 医院；医疗保险管理；环节控制

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。

作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。

1 健全医院医保管理组织机构

医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。

2 强化医保政策培训和观念更新

在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。

医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。

医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。

3 环节控制

医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。

3.1 制度管理

近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。

3.2 动态监管

每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。

3.3 门诊、住院就医管理

为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。

在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。

做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。

3.4 积极开展临床路径管理

我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。

3.5 加强物价管理

我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。

3.6 信息化管理

我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

4 医保管理创新

在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。

[参考文献]

[1] 周敏.加强医保管理提高服务效益[J].医院管理杂志，2010，4（17）：375.

[2] 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，11（4）：191-193.

[3] 李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院，2010，14（2）：6-9.

[5] 魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，2011，15（8）：53-54.

第7篇：医院医保管理方案范文

中图分类号：F24 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）17-0168-02

现阶段，PDCA循环管理模式已经被应用到医院质量管理工作中，且成效也比较显著。为强化管理，同时使医保病患医疗服务质量得到不断提升，对医疗费用进行合理控制，提升医院医保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循环原理，创建医院医疗保险管理模型。这对加强医院内部管理，从根本上解决医院医保管理过程中存在的问题，实现医院医保管理目标等极具重要意义。

一、PDCA循环管理模式的内涵

所谓PDCA循环，其实是由四个英语单词组成，即计划Plan、执行Do、检查Check、行动Action的首个英文字母。而PDCA循环其实就是根据该顺序展开的质量管理，是展现科学认识论的一套科学工作程序与管理手段，同时也是程序化、全面、标准的一种质量管理方法与工作方法[4]，P阶段为对管理中的问题进行分析，制订相应工作计划；D阶段为选择一定对策确保计划顺利执行；C阶段为对目标达成程度进行检查；A阶段为对工作进行总结，同时明确下一阶段的工作，将A阶段中的问题调整至下一周期，其工作呈现螺旋式上升趋势，具体如图1所示。

二、PDCA循环原理下医院医疗保险管理模型的具体实施

（一）计划阶段

依照PDCA循环计划环节的步骤，与医院实际情况相结合，划分医院医疗保险计划阶段为分析医疗保险管理现状、明确医疗保险管理目标以及管理重点分析三大步骤。

1.分析医疗保险管理现状

通过分析医院内部环境发现，医院在近些年接受疾病治疗的医疗保险患者呈逐年递增趋势，尤其是2012年新建楼层后，增加编制床位到2 000张，加之本院设置有介入放射诊疗中心、重症医学中心等专科诊疗中心与临床重点庄科，所以在本院治病的医疗保险病人比较多。重症医学科与外科等科室有着较高的治疗费用，而且老年科与康复医学科等因为患者有着较长的病程，很难控制患者住院时间，所以控制医疗保险费用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明确医疗保险管理目标

保证医疗保险费用指标不超支、尽可能略有结余是本院医疗保险管理终极目标，具体目标是使医护工作者医疗保险政策知晓率得到不断提升，保护参保病人权益，对医院不同科室医疗保险的指标执行情况进行有效控制。

3.重点分析医疗保险管理模式

因为本院在近些年调整了管理模式，所以吸引了很多病情复杂、重症患者到本院就诊，由此就增加了医疗保险费用的上升幅度，所以，本院将医疗保险管理的核心放在参与医疗保险病人的权益保护方面。不仅对医疗保险病人住院费用进行有效控制，减轻参保病人的经济负担，同时对参与医疗保险病人的知情同意权进行主动积极保障，尤其是应用具有较高自付比例与全自费医疗器材与药品情况下的知情同意权，将不同的就诊方案提供给患者，从而提升参保病人的自助选择能力。

（二）实施阶段

从根本上说，医疗保险管理实施阶段具体分为宣传医疗保险政策、医疗保险考核方案的创建与调整、创建医疗保险交流沟通联络机制、强化日常监督与检查工作。

1.宣传医疗保险政策

本院医疗保险办公室应用多种方式宣传医疗保险政策。首先，对基本医疗保险政策宣传手册进行编制，内容主要包括门慢、门统、门特以及不同医疗保险类别患者住院待遇等。其次为每月进行一到两次的医疗保险政策学习与培训，详细讲解科室中的医疗保险政策，解答病区医护工作者所提出的问题，通过培训前后所做试卷对医护工作者医疗保险政策知晓率加以了解。再次，将本院最新医疗保险政策在医院内部网站中，保证临床与相关职能科室能够及时了解最新医疗保险政策。最后，及时将医疗保险相关问题反映给医院领导，同时在医院周会中开展通报，使本院工作人员对医疗保险政策的认识与理解能力得以提升。

2.医疗保险考核方案的创建与调整

依照医疗保险中心所创建的定额指标对科室指标进行设立，同时依照节省奖励、超支惩罚原则对医疗保险考核方案进行创设，为与医疗保险中心支付模式相适应，适当调整本院各科室医疗保险考核方案，尽可能提升医院科室的控费自主性，保证医疗保险费用支出得到不断降低。

（三）检查阶段

在医院医疗保险管理检查环节，第一步需要对医疗保险管理绩效评估标准进行制定，同时定期考核评估标准，并在年终开展管理效果评估。

1.绩效评估标准

需要划分医疗保险管理绩效评估标准为三大环节，即：员工医疗保险政策知晓率、参保病人权益保护情况以及医疗保险指标绩效。同时又可划分参保患者权益保护情况为门诊咨询满意度与参保病人知情同意两环节。

2.实际成效

首先，医护工作者医疗保险政策知晓率在医院肾科、普外科、血透室以及肿瘤等各科室展开政策培训，具体内容涉及到定点透析、门慢以及门特等医疗保险政策。将相关医护工作者抽出来进行医疗保险政策试卷答题，医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，P

其次，参与保险病人的权益保护情况。（1）参保病人知情同意。从2013年到目前为止，每年进行2―3次的抽查，且每次抽查临床科室6个，从一些科室没有填写表格的习惯到所有科室意识到需要填写患者知情同意表，关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例从实施前的50%以下，提高到100%。（2）医院门诊咨询满意度。从2013年期在医院门诊咨询部门所提交的门诊咨询满意度表对参与保险病人门诊咨询满意度加以了解，?Y果显示，参与保险病人的门诊咨询满意度自实施PDCA循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，而且门诊咨询后也加深了对医疗保险政策知晓情况，实施前后患者咨询满意度存在明显差异性，P

（四）处理阶段

1.修订局部政策

在对医疗保险政策具体执行过程中，通常会出现很多突况，由此就必须修订局部政策，对相关方案进行调整，从而使具体问题得到妥善解决。

2.修订总体政策

因为医疗保险指标与相关支付模式是不断变化的，所以，在对医疗保险管理方案进行制定过程中需要修订政策。本院在2013年与2014年有着较好的医疗保险管理情况，然而后期重症患者数量增长比较明显，具有较高自付比例的医疗器材与药品使用率逐年攀升。所以，在下一循环工作中，应该对较高自付比例医疗器材与药品使用问题加以重点解决，为患者正当权益提供有力保障。

三、讨论

（一）PDCA循环原理下医院取得显著的医疗保险管理效果

通过成效评估结果显示，医护工作者医疗保险政策培训得分有着61.3%的提升率。由此可以看出，定期医疗保险政策培训，使医护工作者对医疗保险政策知晓率得到不断提升，可以有效和参保病人展开交流与沟通，同时为这些患者提供全面的服务。关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例，从实施前的50%以下，提高到100%。由此可见，科室定期检查与沟通，在很大程度上增强了医护工作者的保障参保病人知情同意意识，对参保病人自主权的提升与医疗保险费用的有效控制具有很大帮助。

第8篇：医院医保管理方案范文

关键词：医疗保险统计工作；医保管理；作用；优化

前言

在医保领域，关于统计工作内容，主要包括对保险资金的运行以及支配情况进行数据统计和分析，从而保证医保管理环境更加有效、有序。做好统计工作，对于优化医保管理，提高医保管理效果具有重要意义。因此，医保部门应高度重视保险统计在管理工作中发挥的作用，并做好统计工作的合理应用，从而全面提高医保管理工作质量。

一、医疗保险统计工作在医保管理的作用分析

1.统计数据公示监督作用

在医保管理领域，针对医保工作所产生的数据，包括医保收支、医疗结算等相关费用进行统计，并将其公示出来，从而保证医疗保险数据更加透明化、公开化，全面提高医保管理监督功能和效果。加强保险数据统计，提高保险管理监督，对于医保行业实现良性竞争高速发展，具有重要意义[1]。由此可见，在医保管理领域做好数据统计工作，所呈现的监督作用和效果十分显著。

2.完善指导医保管理工作依据

在进行医保管理过程中，相关单位之间，通常都会签署《管理协议》，从而依照管理协定，对医保工作进行有效管理。而在管理协议实施的过程中，相关单位需要对协议内容进行不断完善与补充，从而保证管理协议功能更加健全。而通过数据统计和分析，能够帮助相关部门获得更加详细的管理信息，从而为健全医保管理体制，完善协议内容提供具体的工作依据。

3.预警医保基金健康运行状态

医保管理是一项综合性、复杂性较强的管理工作，对保险资金运行环境以及支配条件管理要求比较严格。因此，工作人员需要根据保险资金具体分配情况，包括患病人群信息，如姓名、年龄、患病类型等，通过保险服务对象具体情况深入分析，掌握保险资金支配动向，从而保证医保管理工作更加有效。所以说，在医保管理领域，做好数据统计与管理，对全面提高医保管理工作效率，与工作质量具有重要意义，对此，工作人员应加强思想重视。

4.助力医保政策、决策制定

随着医保行业不断发展，相关的政策、体制也需要根据市场环境进行调整和完善。而在进行政策调整的过程中，需要相关人员对医疗保险相关数据加以了解，并以此为依据，完善医保政策。因此，做好医保数据统计与分析，十分重要，能够为制定医保体制，奠定基础依据，从而促进医保行业实现深入发展。由此可见，保险数据统计，对提高医保管理工作质量具有重要意义，工作人员在具体工作过程中，应该重视保险统计工作优化和创新，从而为优化医保管理工作环境提供重要的数据支撑。

二、医保管理中医疗保险统计分析的重点

1.基金收缴情况

在医保管理领域中，工作人员在进行保险统计工作时，应重视保险资金收缴情况，进行有效统计和管理。首先，工作人员需要对参保对象进行有效的调查和统计，掌握参保对象人群类型，包括年龄、社会角色以及经济情况等[2]。之后，工作人员需要对保险资金收缴情况进行统计，包括收缴成功率，以及所占的保险资金比例。通过数据综合分析，判断保险资金现有运行情况是否安全、合理，并根据具体数据，对保险资金运行方案和执行计划进行有效完善与更新，全面提高医保管理效果。

2.医保基金支出情况

在医疗保险统计领域，保险资金支出情况，也是医保管理工作重点内容[3]。首先，针对医保服务对象，在定点医院、药店药物购买情况进行有效分析，掌握医保对象患病情况，通过购买药品情况数据分析，掌握病患在就医方面的经济能力。其次，针对病患群体在门诊、医院的就诊情况进行统计，从而对医保服务人群患病情况以及患病程度进行有效了解。同时，做好医保人群住院信息有效统计。综合上述几个方面的医疗保险数据统计，从而保证医保管理覆盖面更加健全、具体，全面提高医保管理工作质量。

三、医保管理中医疗保险统计工作优化路径

1.加强工作人员素质建设

在医保管理领域中，为全面提高保险统计工作效率，相关单位必须重点加强工作人员自身素质建设。首先，单位需要重视工作人员医保管理理论知识储备建设。引导工作人员积极学习当前国家在医保管理领域提出的具体政策、体制，从而保证自身所掌握的理论基础知识更加全面，为更好的开展医保统计工作奠定理论依据、同时，相关单位应重视医保统计工作流程、思想更新与完善，为工作人员展开高效的统计与管理，提供良好的政策导向。

2.加强医保工作统计调查

随着人们对医疗服务品质的重视，医保行业市场变化十分显著，并呈现出全新的发展面貌，相关单位为保证医保管理工作更加高效，必须重视医保数据统计工作。根据医疗保险具体工作需求，做好医保数据统计调查工作。因此，工作人员需要对全国范围内，医疗保险具体服务情况进行调查，从而掌握当前保险资金分配情况，并根据医疗保险行业发展需求，健全完善性的统计管理体系。并通过数据统计，分析当前医保管理工作中存在的管理风险，并合理制定风险防范措施，从而保证医疗保险资金运行环境更加安全、稳定。

3.健全医保统计工作考核体系

为全面提高医保工作质量，提高统计工作效率，相关单位必须重视统计工作考核体系建设。根据当前国家对医保管理工作的具体要求，对岗位职能范围、工作要素、工作人员职业素养等进行有效规定和明确，重视工作人员职业素养考核与培训。并利用信息技术，构建医疗保险数据统计信息化管理平台，全面优化统计工作环境，提高医疗保险数据统计工作效率。

第9篇：医院医保管理方案范文

关键词：医疗保险；业务下放；医院；利弊

随着我国改革的不断深入，社会保障体系顺应社会的发展，社会保险政策改革深入推进。我市在近年对医疗保险政策进行了大刀阔斧的改革，不仅整体医保待遇提高了，办理流程也简便了不少。医疗保险的实施离不开医疗机构，为了简化办理手续，部分的医疗保险业务就必须下放至医疗机构办理，经办流程的变化给医疗机构、患者和社保部门带来了全新的工作思维、就诊体验和工作方式。人民群众往往通过医疗卫生服务看经济社会发展成果，看党风政风建设，看政府管理水平，看社会公平和谐以及服务体系的发展。下面就浅谈医保业务下放至医疗机构办理的利弊的一些看法。

一、对医院方面

医疗保险政策的发展，带动着医院的全面发展。医院工作人员是医保政策的具体执行者，将医保业务下放到医疗机构办理有以下有利方面：1.加深医院工作人员对医疗保险的认识。在医院临床一线工作的医护人员，由于工作强度和压力都很大，需要把全部的精力都投入到患者病情的诊治上，因而往往会疏忽了对医疗保险的关注；在日常当中，虽然医院也组织相关的培训，但对于政策性强、涉及面广的医保政策，培训效果并不显著。现通过将一些医疗保险的业务下放至医疗机构办理，让医护人员亲身接触、感受办理医疗保险业务的流程，了解办理医疗保险业务的条件，从具体的业务出发，加深医护人员对医疗保险政策的认识，为完善医疗保险政策的实施，提高医疗保险基金的利用效率等方面打下坚实的基础。2.医保业务和医保管理工作政策性强，涉及面广，做好医保工作有一定的难度，通过医管的管理折射全院管理的，全面提高医务人员的政策水平和业务办理水平，通过医保业务的前移，能强化医务工作人员对医疗保险业务熟悉。医务工作人员通过对业务的办理，强化医务人员对业务的熟悉。3.通过医保业务的前移，搭起了患者和社保经办机构的桥梁，能起到缓冲作用，缓解患者、医院、社保局的关系。医疗机构在为患者办理医保业务的过程中，能切实了解到在当前的治疗方案下，患者所享受到的医保待遇。同样，医疗机构可以对比在治疗效果一样的情况下，不同的用药或治疗手段对病患的医保待遇所带来的影响，这样，医疗机构可以在与患者沟通后，选择无论是治疗效果还是经济状况都最适合患者的治疗方案为患者进行治疗，有效减少患者对社保经办机构和医疗机构的误解和投诉。4.通过医保业务的前移，加强医疗机构和社保局之间的联系。通过业务指导学习、业务答疑等互动，加强医疗机构和社保局之间的联系，有利于更好开展医保工作。5.医保费用作为医院收入的重要组成部分，对医院的生存和发展息息相关，医疗机构作为政策执行方，就意味着医疗机构在某些方面必须配合社保部门的要求，接受社保部门的监管，这就使得医务人员由最初的单纯给病人看病治疗转变为现在的不仅要看好病，而且要控制好人均次费用等方面。通过这些监管，能从源头上减少医疗资源的浪费，规范医疗行为，保障患者利益，同时，也鞭策着医院要不断提高医疗服务质量，优化服务流程，建立良好的口碑，从而为医院创收。

二、对社保机构方面

医保工作政策性强，涉及面广，做好医保管理工作有一定的难度，通过医保业务的前移，有以下方面的得益：1.通过医保业务的前移，一定程度上减轻社保经办机构的经办压力。疾病千变万化，对于缺少专业知识的经办人员来说，工作异常困难。将医疗专业能力要求强的经办业务下放，通过借医院的大脑，解决专业能力不足的问题，有利于减轻经办压力，更多精力放在监管上，同时也减少对病情误判的情况，保障病患的权利。2.作为面对患者的“第一人”，医务人员会更广泛了解各类病患在治疗上面临的各种问题，通过医保业务的前移，医务人员能结合医保政策，对病患和社保机构提供更全面的意见和建议，有利于完善医保政策。通过医院前台的经办，了解医护人员对政策真实看法，广纳百川，制定更合理的政策。

三、对参保患者方面，减少办事的最后“一公里”，得益显著

1.流程前移，便利参保患者。患者在就诊的医院办理相关的业务，不需来回医院和社保局之间，减少办理业务的时间成本和金钱成本。有利于社会效率的提高。2.便于参保患者的沟通。下放的业务基本都是专业性较强的业务，医护人员是专业人员，对患者而言是权威的代名词，有利于双方解释和沟通。此外，在不断改革创新的发展过程中，也发现了一些弊端：1.医保工作的前移无形加重医院的负担。日常工作已经满负荷，现在增加新的工作，对医院医务工作者的是新的考验，也是新的压力。2.各级医院的的临床标准和社保标准不统一，在经办上有些参差，还需要磨合统一标准更加规范化。3.医保工作的前移存在监管风险，无论从医院还是医保经办机构，下放业务都将有伴随监管风险。第一，医院对病患的风险管理。当下冒名顶替住院、虚假资料骗取医保待遇的情况愈见多发，医保业务下放后，医疗机构作为第一道关卡，必须加强这方面的管理。第二，医院对医务人员的风险管理。工作量增加，医疗机构需要增加人员，医疗机构也必须增强对工作人员的廉政管理。第三，社保经办机构对医疗机构的风险管理。更多的权力放至医院就意味着社保经办机构需要更多的精力和手段对医疗机构进行监管。

四、结语