医保编码管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保编码管理制度范文

一、医疗保险管理信息系统中的数据传输设计方案

医疗保险管理信息系统中的数据传输设计方案可以分为这两大类型：第一类是需要及时传输的数据信息，这些数据信息主要包括参保人员个人医疗保险基本信息，住院基本状态及开设的账户信息；第二类是固定的急需要传输的数据信息，主要包括参保人员住院费用支出明细信息、参保人员在医院中的整个费用具体信息、社保局在医疗中的报销比例、报销限额、报销范围等各种政策。针对医疗管理信息系统的特点和传输数据的特殊性不难看出，采用这个系统进行医疗保险管理系统进行数据传输要实现整个各个医院中的医疗信息和社保局各项管理信息及时进行相互传输，如下图所述，在这个医疗保险管理信息系统中，整个医院必须及时地将参保人员在医院中的各种账户信息传输到医疗保险管理信息中心，从而在社保信息中心对参保人员的费用进行计算，参保人员在医院看病时，医院会将参保人员的最新个人基本信息在电子卡中进行更新，医院将定时地向社保局医疗保险管理系统中传输参保人员的住院具体消费情况，该系统设计方案的主要优点在于，医疗保险管理信息中心能够及时地快速掌握到每一个参保人员在医院期间的消费明细和整个医院在参保人员医疗保险管理中心产生的各种费用。

二、在医疗保险管理信息系统根据实际情况决定数据传输

医院和医疗保险管理中心要进行数据的及时传输，以免在数据的传输中出现各种问题，由于参保人员的医疗保险在固定的时间内才能收到医疗保险管理中心的补助，这些参保人员的个人账户中的具体补助信息将在整个医疗保险管理中心的数据管理库中相应的账户下发生着变化，这些参保人员的个人医疗保险卡中没有这些数据的信息，要及时依据刷卡站点数据实时上传中心，中心计算后立即返回结算数据这一流程进行规范操作。当参保人员在各大医疗机构就诊时，整个医疗保险管理信息系统中的数据传输系统将会自动的实现参保人员个人医疗保险信息的一个传输。该传输过程主要是，参保人员在医疗机构中使用个人医保信息卡，整个医保信息系统将会判断出此张卡的具体情况，从而决定如何计算费用，医保刷卡信息都是实时上传，医疗机构在患者刷卡的过程中，可以通过医疗保险管理信息系统中实时传过来的数据对参保人员的所有信息即可掌握。

三、医疗保险管理信息系统采用FTP编码的程序来实现数据传输

面对医疗保险管理中心和医疗机构中需要及时传输数据时，整个医疗保险管理信息系统将会采用FTP编码的程序来实现数据的传输，该系统在数据的传输过程中需要的数据都是由医疗保险数据中心来完成整个数据的整体性传输过程，参保人员的个人医保信息在指定的医疗机构进行数据传输成功后，系统将整个医疗保险中的参保人员的信息情况下载到定点的医疗保险机构中去，整个系统中采用FTP的编码实现数据的传输过程主要表现为：医疗保险管理中间将医疗机构需要传输的参保人员医保情况数据进行整体打包后，在经过数据加密后，存放到相对应的文件夹目录中去，这些数据包通过整个网络系统的整体运输，将整个数据包传输到相应的医疗机构规定的文件夹中，医疗机构在自己运行的程序中收到数据后将数据的文件夹进行解压后，在进行数据的具体修改然后存放到自己系统中的文件夹数据中，在这个医疗保险管理信息系统中采用FTP编码进行数据传输的一个设计，主要是方便于医疗保险指定的医疗机构在参保人员医保的使用情况中产生的数据的一个传输过程，有利于在数据传输中产生的不必要麻烦的减少，方便医疗机构及时掌握到参保人员的医保具体情况，为医疗机构的工作带来了许多的便捷之处。

结束语

第2篇：医保编码管理制度范文

关键词：计算机；信息技术；医疗保险

一、医疗保险应用计算机信息技术的必然性

随着中国医疗保障事业的发展，管理服务改革的深化，医疗保险信息化建设取得了长足进步。经办服务网络系统初步建立、数据的统计分析日趋精细，联网结算正在逐步推开，信息人才队伍建设得到加强，整个信息化建设无论是硬件配置还是软件设计，都比较科学合理，总体呈现出四大特点：一是实现了持卡就医，与定点医疗机构、定点零售药店联网实时结算；二是进行一体化管理服务，信息共享和系统整合成为发展的主流；三是与定点医院管理系统的结合程度比较紧密，不少地区初步实现了对病床情况、疾病诊断情况的实时监控；四是利用医疗保险数据进行监控和分析工作已逐步开展。

二、计算机信息技术在医疗保险中应用的优点

信息网络系统建设，不仅是提升医疗保险管理服务水平的必须手段，也是推行管理服务规范化的重要措施。信息网络要发挥三种基本功能：一是系统日常业务经办功能，使系统运行既符合制度、政策、管理的要求，又能做到流程简化，提高效率；二是系统程序实施过程监控的功能，通过计算机程序管理、数据化管理，提高管理科学化、透明度和公正性；三是能够提供完整数据并进行运行分析、制度评估和决策参考的功能，指标体系既科学又简明，数字能准确反映真实情况。

（一）数据的安全性得到有力的保障

为了解决基层单位计算机数据的安全性，各医疗机构补偿窗口的计算机没有本地数据库，所有的资料和数据借助于我们卫生系统的广电城域宽带网实时传递到业务管理中心的中心服务器，所有的数据计算和统计都统一由中心服务器完成，数据统一存储在服务器外置硬盘上，每天进行备份保存于磁带机，并且进行异地保存，保证在发生意外事故时尽快恢复数据，在中心机房我们另建有网络版的病毒服务器来抵图，网络系统的总体结构御网络上存在的安全问题。

（二）软件的可控制性强

软件分为运行子系统和控制系统两部分，用户的权限容易控制，在全区参保人员名单录入完成之日起，全区所有单位都不能随意进行名单的补充和修改，杜绝了基层的不规范行为，同时对不同用户进行分类权限控制，什么人干什么事，都通过控制系统进行调控#操作员每补偿一笔，都自动记录到其工作统计中，便于今后的责任追究，数据的及时性得到很好的利用。由于数据的及时传输给政策的决策者带来的好处是不言而喻的，在操作的过程中有问题我们可以立即发现对医保资金的及时分配调控有的放矢，对医保政策的调整提供数据保障。医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，明确业务操作人员和系统维护人员的职责和权限，并建立相应的管理制度。

（三）加强个人账户管理

可以使参保群众得到方便高效的补偿，实行统筹基金和个人账户相结合的统筹地区，经办机构应按规定为参保人员建立个人账户，及时记录参保人员个人账户的收入、医药费用支出和账户结余额等相关信息。对个人账户实行委托管理的统筹地区，应明确委托方责任和管理权限，同时要积极创造条件，尽快实现个人账户由当地经办机构统一管理。应加强个人账户基金的支出管理和监督。实行网络管理，最大的优点是减少了参保人理赔的手续，在参保人出险住院时凭医保卡登记，进行入院告知后，软件就会按照医保目录进行可报销的分类，在结账时操作员就可在很短的时间内结算补偿完毕。由于软件的不可作弊性，减少了审批程序，参保人当场就可以得到补偿。

三、医疗保险应用计算机信息化技术的具体措施

（一）建设标准化的医疗保险管理制度

标准化建设涉及到系统技术和指标体系。系统技术的标准化指的是，定点医疗机构、税务、银行等管理信息系统和医疗保险管理信息系统的联网数据接口、数据库结构、技术指标能够兼容。系统的开放性、数据库结构、各层管理的独立性、信息传递的保密性、信息访问的授权性是系统技术标准化中的基本要求。指标体系的标准化 ，即和信息技术应用中的基本要求相符合，统一字段、统一编码、统一口径更有利于指标体系的信息化。其一，国际上流通的方法和标准要充分的应用。其二，要严格的执行国家的相关标准。关于一些尚未制定的行业标准和国家标准的医疗保险业务，要按照人保部所制定的统一标准执行。

（二）实现信息化管理和政策施、制度设计的同步进行

目前，已经初步建立了以新农合城乡医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险为基础的医疗保障体系。体系的逐步完善、全面建立的任务还较为繁重。在新问题、新情况不断的出现的状况下，进行下一步的统筹城乡医疗保险，有更高的信息化要求。将其设计为同步，能够使政策人员更好的参与信息的设计，从而让政策设计的理念更好的融入到建设信息化的细节中，并全面、准确的反应出政策的需求。

第3篇：医保编码管理制度范文

我县基本医疗保险参保率2015年、2019年均达到95%，2020年预期参保率为95%；职工基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年均达到80%，2020年预期80%；城乡居民基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年稳定在75%左右，2020年预期75%；城乡居民基本医疗保险中大病保险的报销比例2015年为50%，2019年达到60%，2020年预期60%；工伤保险参保人数2015年为21975人,2019年为24804人,2020年预期25000人左右。

二、重点任务完成情况

（一）发展现状

2019年3月，县医疗保障局正式成立；同年6月，原新型农村合作医疗管理办公室与原医疗保险管理中心整合，成立县医疗保险经办中心，我县医疗保障系统管理体制资源整合顺利完成。

2020年元月1日，我县正式启动运行城乡居民医保制度。同时随着医保改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，我县医疗保障事业步入了全面发展的快车道，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。

（二）重点任务推进情况

1、基本实现法定人群全覆盖。县医疗保障局是2019年3月新组建的政府组成部门。2020年之前的参保工作分别由原医疗保险管理经办中心和原新型农村合作医疗管理办公室负责。2020年全县参加基本医疗保险共计300,499人，参保率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保28,989人，城乡居民医保参保271,510人。除因在外求学、参军、打工等原因参加异地医保人员外，基本实现法定人群应保尽保。

2、完善基本医疗保险和生育保险政策体系。2020年1月1日起，我县开始执行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，并在市医保局统筹安排下，做好实行市级统筹前期准备工作；在医院、县中医院推广实施了按病种付费支付方式改革；与全县136家定点医药机构签订了服务协议，实行履约管理；2019年开始建立并实行长期照护保险制度；建立完善了医疗保险在职参保人员跨区域关系转移接续制度；严格执行《省医疗保险异地就医管理办法》和《优化异地就医十六条具体举措》，积极稳妥推进跨省异地就医结算，提高登记审批率。

3、建立待遇合理调整机制。严格落实了各项待遇保障政策，职工和城乡居民医疗保险政策范围内支付比例分别稳定在80%和75%左右。

三、存在的问题和困难

一是参保群众对医保的期待越来越高，对医保基金的需求和支出越来越大。二是近年来医疗领域的新技术发展越来越快，并且人口老龄化加剧，造成医疗费用逐年攀升，医保基金承受的压力越来越大。三是人口外流，造成参保率无法提高。

四、“十四五”时期主要任务和工作打算

(一)在上级主管部门的统一部署下，规范政策制度体系。

1.基本医疗保险。市统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，执行统一的定点机构管理办法；医保基金市级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。

2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

3.医疗教助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。

4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。

(二)执行上级主管部门的统一安排，健全运行机制。

1.待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据上级主管部门确定的基本政策，落实已下发的实施细则并按要求动态调整。落实追责问责机制和奖惩办法。

2.筹资运行机制。落实“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。落实医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省市级有关规定统一编制收支预算。如果资金出现缺口，按上级主管部门统一部署解决。

3.医保支付机制。落实医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制和定点机构动态管理机制。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系。

4.基金监管机制。规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息被露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。

(三)在上级主管部门的统一安排下，完善基础支撑。

提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。

（四）在上级主管部门的统一部署下，强化经办服务。

第4篇：医保编码管理制度范文

[关键词]医院；医保管理；医保会计核算

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157

随着医改政策的出台，全民参加医保的覆盖逐步的扩大，而人们又对看病就医有了更高的要求，医院垫付的医保资金也变得越来越大。这就无形中给医院医保收入的确认和账务处理增加了难度。以往的医疗卫生制度是一定时期下的产物，对于信息量庞大的现在再也不适用了，原有的医院医保会计制度不仅无法加快医疗机构自身的发展，为患者及自身提供方便。反而会压制其生长。医院医保会计制度自身的缺点和局限在实践中逐步显现。这就迫切需要我们在新医改形势下不断进行医保会计制度更好地创新。现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。

1 医院医保会计核算现状

我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社〔2008〕116号）中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》（职工基本医疗保险基金会计制度）核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“医疗收入”；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款―医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。

2 医院医保管理存在的问题

（1）领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。

（2）对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

（3）信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。

3 强化医保管理与会计核算的联系

新医改制度之后，医院医保会计制度发生了较大的变化，会计成本核算方面也随之发生了变化。

（1）加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。

（2）规范医保账务处理流程。一是增设会计核算科目。为了提供详细的会计信息，应在“应收医疗款”科目下增设明细科目。审报统筹金额，审核扣款；医保保证金。业务发生时，医院按实际垫付的统筹金额：借：应收医疗款――审报统筹金额，贷：医疗收入。如有不合理费用，医疗保险机构扣除时，此部分费用应向医疗保险机构索要相关文件，并报医院管理层审批。有责任方时，借：其他应收款，贷：应收医疗款――审核扣款；不追究责任，由院方承担时，借：医疗，药品收入，贷：应收医疗款――审核扣款。月末，将其转入应收医疗款――审报统筹金额。月末，应收医疗款――审核扣款应无余额。二是对于医疗保险机构预留保证金的，应建立“医保保证金”往来科目，每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。在下一年度医疗保险机构统一拨付上年保证金时，予以结转。

（3）强化医保资金管理。医保资金是医院主要收入来源之一，财务部门应协同医保部门共同强化医保资金管理。不仅要配备财务管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保结算事务，尽量提高医保资金的汇款速度，而且应设立专门报账人员，对医保的回款事项定期整理，及时发现问题并向相关部门反映，将滞留的资金及早收回，从而减少医院资金周转压力。当医保费用超过总控费用时，其实质是无法收回的应收医疗款，要根据现行《医院会计制度》视为坏账处理，在清理和核对后，报经主管部门批准，在坏账准备中冲销，如果坏账准备不足，可留作下年度计提后冲销。

4 规范医保账务处理流程

医院财务部门对应招收医疗款项要按各医保经办机构、各医保险种、会计核算年度，设立二级、三级、四级明细科目，以应对各医保经办机构、各医保险种的不同结算方法，这样便于及时更正和查询各年度、各医保险种应支付的费用，避免因业务量大、时间长而造成的漏账。

5 建立健全医院信息化建设

医保信息化建设是一项持久性、系统性的工作，需持续加大对信息系统的投入合理分配给信息化建设预算资金，以保证医院信息化系统平稳正常运行，并实现与医保、新农合系统的无缝对接，并指定专人负责，定期对医疗服务收费项目、药品字典、项目编码进行维护，及时更新因政策改变而费用标准变化的项目。满足即时结报的需要，确保即时结报的结算金额的准确性，高效性，避免发生因系统问题而产生医保结算差额。医院应加快医保管理体系的建设步伐，优化结构布局，强化医保会计核算，提高医保管理部门管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度促使院内各项工作协调发展，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为构建和谐医院，促进医疗保险制度的改革与发展奠定坚实基础。

综上所述，随着中国经济的不断高速地发展，人们对于医院的服务质量和技术水平有了新的要求。所带来医疗费用的增长也成了医保的负担，而数据的更新速率变快，也给医院医保会计核算带来了更大的挑战。各医院应该在新形势的医改下，实施新的医院医保会计核算，对资源进行有效利用，使得资源利用最大化，结合先进的计算机系统，弥补不足之处，有效推进医院更好地发展。

参考文献：

第5篇：医保编码管理制度范文

分级诊疗格局下健全基层医保支付

分级诊疗是我国当前医改的重要内容，2015年9月，国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，标志我国医改进入新阶段。在服务模式转型的情况下，我国的社区卫生组织医保支付应该如何运作？对此，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰给出解答。

据悉，我国社区卫生服务起步于20世纪90年代，随后发展迅速，截至2012年底，我国设立社区卫生服务中心8182个，服务站25 380个，乡镇卫生院37 707个。而国际上社区卫生组织支付方式主要有以英国为代表的按绩效支付为主的复合式支付，以德国为代表的总额预算下的按点数付费，以美国为代表的商业保险灵活支付，新加坡为代表的按市场价格全额自付等。

面对国际上对全科医生及基层医疗机构医保支付的经验，王虎峰指出，国外社区卫生组织门诊支付相对独立，医保支付方式更加注重对全科医生的激励，积极探索后付制向预付制发展，更为聚焦总额控制下多种支付方式相结合的支付模式。

对于我国来讲，未来社区卫生组织医保支付改革路在何方？王虎峰给出了四大“处方”。

首先，强化医保基金总额预算，建立复合式支付方式。

目前，社区卫生组织的医保支付方式多种形式并存，按项目付费、总额预付，按病种、人头付费等形式纷纷在各地开展，而未来要在强化医保基金总额预算的基础上根据社区医疗服务的变化，特别是分级诊疗后就诊需求的变化，对社区卫生组织建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合式支付方式。

“长期来看，随着健康信息系统的完善及社会办社区卫生组织的健全，支付方式应逐步向基于患病率的按病种加权的人头费方式转变，同时附加部分按项目付费的方式。”王虎峰表示。

其次，鼓励社区卫生组织通过签约服务将慢性病纳入管理。基层签约服务制度的建立是落实社区卫生组织职能的具体措施，以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群的签约服务，需要规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。

再者，从医保实际出发开展门诊统筹。即立足参保人员基本医疗需求推行门诊统筹，合理确定门诊统筹支付比例、起付额和最高支付限额，并随着基金承受能力的增强逐步提高，通过差异化的偿付比例提高医疗保障制度的可持续性，最大限度吸引患者到基层就诊。

最后，需要完善人事薪酬等相关配套措施。“全科医生是海、陆、空部队的军总，应该是和大医生并列的，具有相同报酬体系。”面对当下基层“守门人”全科医生待遇低下的问题，王虎峰表示，在创新医保支付方式的同时，应切实完善基层人员编制管理，深化人事分配制度改革，建立科学合理的绩效管理体系，强化全科医生团队建设，完善绩效激励措施。与此同时，要通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式提高社区卫生组织服务能力，有条件的地方可根据实际状况积极拓展服务项目。

医院需在“总额预付时代”做好内控

2012年《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》出台，各地纷纷探索其可实施路径。北京地区于2013年在二、三级医院实施城镇职工医保费用总额预付，核心内容为以收定支、科学分配、公开透明、激励约束，强化管理。

对此，作为北京地区的三甲医院――航天中心医院进行了一系列的探索。院长杜继臣结合医院实际与参会者分享了在总额预付制度下医院的控费心得。

航天中心医院于1958年建院，现为北京市大型三级综合医院、北京大学航天临床医学院，拥有介入诊疗、微创外科、再生医学、急危重症救治等四大技术优势。

杜继臣表示，付费方式改革能够在市场经济条件下，发挥医疗保险对医疗服务行为的规范和引导作用；能够调动医院和医务人员参与医疗费用管理的积极性，将医疗行为主动权还给医生；能够提高医疗保险基金使用效率，把有限的资金使用好。然而，随着参保范围的逐步扩大，医保基金成为医院收入的主要来源，实行总额预付以后医院发展面临巨大挑战。因此，医院提出以提升内涵发展为抓手应对医保付费方式的变革。

对此，医院以精细化管理为抓手，制定可行的指标管理体系，并将体系于绩效管理挂钩，约束到人。

为了降低各项成本支出、增加医院收益，结合医院实际情况，医院推出管理“组合拳”：将门诊药占比、住院药品加耗材比、门诊住院次均费用、平均住院日等指标纳入科室绩效考核；定期对门诊住院药品进行排名，定期进行处方和医嘱点评；对违规、超量用药的医生加大处罚力度；将高值耗材进行条码管理杜绝以领代耗；针对低值收费耗材，对科室请领进行动态趋势分析，与工作量对标，控制异常请领。

“医疗费用中30%？40%都是药品，因此要把合理用药作为长期的管理制度。”杜继臣强调：“我们始终坚持不将医保基金简单地分解到科室，以免造成科室推诿患者、危重患者得不到就医的情况，给医院带来了良好的社会声誉。”

通过近年来医保总额预付的实施，杜继臣感受到医院管理有了很大转变：从“卖药品、耗材”变为“卖服务”，更加注重规范医疗行为；更加注重对市场需求的研究，扩大医院辐射面，努力拓展非医保市场；从眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促进医疗安全和质量持续改进，更加注重医疗内涵的提升；更加注重医疗费用的构成，降低医院成本，减轻患者经济负担；更加注重医院内部人、财、物有限资源的合理分配，提高了资源利用效率。

DRGs引导医院精细化管理

2011年，北京市人社局、市卫生局、市财政局、市发展改革委四部门联合了《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》。北京大学第三医院（以下简称“北医三院”）成为第一个吃螃蟹的人。

DRGs（Diagnosis Related Groups），即根据疾病诊断、治疗过程、病情 （合并症）等因素，将资源消耗近似、病情近似的病例分类组合为若干诊断组。目前，多数发达国家以此为手段进行医保支付。

北医三院医保办主任胡牧介绍，试点以来，医院住院服务绩效在综合产能、效率、安全三个维度的指标值一直保持较好状态。“外部补偿依靠制度设计，内部挖潜依靠医院的精细化管理。”他指出，成绩的取得与医院开展精细化管理有着巨大关系，医院不仅开展了预算管理、成本核算、内部管控，同时设定科学考核指标、加强临床路径使用。

谈及科学设定考核指标时，胡牧指出，应该将“平均住院日”与“病例综合指数”指标进行更好地利用。其中，平均住院日可以作为管理的核心指标，以全市、全国、国际最好水平为目标，将提高绩效作为长期战略；病例综合指数（CMI）反映医院收治患者的病情复杂程度，用它作为控制指标，保证了重病患者及时收住院。

对于北医三院来讲，医院采取标杆法，选取了澳大利亚2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日为参考值进行对比，设定自身的目标值。与此同时，医院将平均住院日的纵向值与横向值进行比较，反映学科服务效率的改变；对于各科室来讲，医院还将每一个DRGs组的每年改变情况进行分析，并找出与同行中最好学科的差距。以此类推，医院还运用DRGs对学科收治患者的疑难程度、中低风险死亡率等质量指标进行比较，对学科进行精确指导。

谈及临床路径时，胡牧分享道，根据北京市实施的DRGs付费108组，医院按照医疗服务流程近似的原则，设计研发出能够照顾多个疾病诊断和手术操作的病组临床路径共计275个，从而使52%的病例能够入组并完成，提高效率、保证安全的同时使管理部门能够有效监管。

在分享经验的过程中，他也指出了需要注意的问题。面对资源结构严重扭曲的挑战，若将医务人员的奖励与直接利益指标挂钩，容易出现改诊断、高编码假象，可以采用加台阶式方法来激励医生创新，采用时间度量方法确保护服务质量，采用时间节点法提高服务满意度。

“再好的绩效激励方法都不如建立一个能够调动员工积极性的组织文化氛围。”胡牧强调，竞争价值构架（CVF）在帮助管理和解释各种组织现象时非常有效，目前已广泛应用于组织文化的诊断和变革中。

竞争价值构架把组织文化的指标按照内部外部导向和控制授权两个维度进行分类，形成四个基本的价值模式―四种文化类型：合作式文化、创新式文化、市场式文化和等级式文化。对此，胡牧表示，中庸之道使我国文化的结晶，如何将其更好运用是管理者的责任。

医保管理需“四分合一”

作为医保试点改革的样板，青岛市社会保险事业局医保处处长刘军帅分享了青岛市医保支付改革“从疾病费用财务技术管理到健康服务保障管理”的创新实践。

他表示，在以往的观念中，医保的关键与核心在于支付，基金支付的本质是财务管理，其主要做法是基于医疗机构的支付，注重基金支付的空飞价值，即收入与支出的平衡。在刘军帅看来，医保支付本质上是医保资源配置的一种方式，未来医保支付将会更加关注基于支付的质量价值。

近年来，青岛医保在支付改革方面不断探索，实现了从简单支付到支付与共付并举，从关注基金支付到强化资源配置，从旧常态转型结合慢性病管理、长期护理、社商合作的新常态，从局部创新到全面改革基础上的创新，从疾病费用财务技术管理到健康服务保障管理的转型。

在医疗机构端，政府对住院费用采取总量控制与复合式付费相结合的方式；在门诊，主要以按人头付费的方式，门诊大病采取按项目限额付费，慢性病管理采取按人头付费与服务包付费相结合的方式；长期护理保按项目限额付费。

“任何一种支付方式的作用都是有限的，尤其是在总量控制的情况下。”“基础条件及配套措施是否具备对支付方式改革的实践效果影响巨大。”刘军帅强调，支付改革牵一发动全身，其深层内涵是实现资源配置前提下的有价值购买，重要任务在于选择的支付方式是否合适。

面对目前状况下支付方式改革单兵突击的局面，他指出，总量控制本质上只是一种管理手段，可能间接影响患者福利，也会对医院发展以及医疗、医药技术发展产生一定的负面影响。

支付方式的改革“出路”在何方？

刘军帅强调医保到了做资源的时代，而不是做基金的时代，需要开源、节流、系统改革。他指出，应当开展“以选择性适应为基本、技术性创新为导向的支付方式系统改革，并且将定价体系、共付模式、风控机制、业务拓展等配套推进。”

“功夫还在诗外。”刘军帅表示，改革的首要问题是转变观念，同时要清醒地意识到改革的最终症结在于政府与医院，改革的关键在于体制机制的创新。

谈及如何定义改革成功，刘军帅给出了“四分一合”对策，医疗分流、医生分解、医药分开、管办分离与三医联动。

“仅仅凭借支付方式改革就能做出一片崭新的天地，我认为做不出来。它的价值更多需要通过外在事物体现，所以我说它是‘功夫在诗外’。没有这些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求医保通过支付方式改革、控费，那也只能暂时的，不可持续的。”刘军帅强调。

医保管理应“整合资源”

“最优秀的医保制，或者最先进的医保支付制度不等于是最好的支付制度，这点各方要有共鸣，很关键的一点是干活的人是不是适合这种方式。”镇江市卫生计生委主任林枫如是认为。

镇江，作为我国医疗卫生改革的先行军，始终在改革中勇于探索、大胆实践。至于收获如何，林枫给出了这样一个概念――管理型医疗。他强调要通过医疗费用支付的方式，激励和引导供方能动整合资源，转变医疗模式，删除不必要的医疗行为，降低医疗成本，提高效率和效益，从而取得保方、需方、供方共赢的局面。

“管理型医疗并不是医保机构深入到医院心脏内部手把手地教。”林枫指出，在美国，医疗管理机构更多地介入医疗管理，其主要原因在于自身在办医院，但是在中国，此种方法行不通。

“在我国，我们要用支付制度改革推动公立医院能动性地改变自己的行为。”对此，林枫强调医疗资源的整合。

“第一，需要整合医院与基层。”林枫指出，在进行医保支付改革前，首先要进行体系的调整，建立医院与基层融为一体的健康服务联合体。与此同时，也要整合全科与专科，整合预防与治疗，整合康复与医养，整合医疗与药品，整合线上与线下，整合医保与公卫，整合医保与医疗。

在谈及医保与公共卫生整合时，他表示，需要进行资金的整合。“长期以来应该叫做全面健康保险，应该是公共卫生经费与医保经费能够整合使用，从而发挥健保作用。”林枫举例表示，一件事情应该交由一个人做，如果一定要两个人做，两个人一定要系统地完成。

在医保与医疗整合过程中，林枫强调打包服务与打包支付，尤其医保支付方式改革需要整合资源，建立连续全程的健康管理服务，并且需要整合资金，开展总额预算人头点数法付费。他对“资金跟着人走肯定是对的，全世界最好的办法是总额预算人头点数法”深信不疑。

第6篇：医保编码管理制度范文

关键词 成本核算 公立医院 信息共享

公立医院作为公益事业的承担者，既要体现公益性，又要确保自身的发展，同时也要适应新医改制度的要求，医院会计成本核算必须适应时代潮流的指引，通过对内部经营要素、经营环境实行科学经营管理，实现两个效益最大化。

一、现阶段我国医院成本核算管理存在的问题

（一）会计成本理念落后、科室之间不协调

现实工作中，部分医院会计成本核算单一，把成本管理看作仅仅是财务部门的责任，而非涉及医院其他科室之间协调配合。相关科室之间概念混杂，难以协调统一，导致成本核算的目的和要求不明确。医院财务部门成本核算是为了上报成本报表，经管部门进行成本核算是为了核算奖金，物价部门为了申报项目价格进行项目成本测算，设备部门只负责设备成本效益分析等，各个科室各行其是、多头管理。信息和报表使用部门需求的不一致，导致各种数据的来源和核算口径也不一致。科室之间缺乏沟通，信息无法共享，难以做到“统一口径、资源共享”。

（二）医院成本核算管理的基础工作薄弱

近年来，公立医院快速发展，特别是三甲医院，规模越来越大，而相应的管理难度也越来越大。有些医院存在资产管理不完善，耗材管理不够规范，缺乏必要的硬件设施，如水表、电表等，人事考勤制度不健全，房屋建筑物资料不全，信息化程度不高，核算信息反馈不及时等等，这些基础数据的失真和不完整导致在进行成本核算分摊数据时无法准确反映医院的现实成本。

（三）核算方法没有统一的模式

医院财务制度对成本核算费用的归集和分摊只是作了原则性的规定，各家医院根据自身情况和需要制定成本核算方法。成本编码的设置和成本费用的归集、分摊标准各不相同，各级各类医院的成本核算数据缺乏可比性。特别是病种的选择、临床路径的规范尚不完善，难以实现真正的项目和病种成本核算。因此无法为医院内部成本控制、绩效考核以及医疗服务价格、医保支付制度的制定提供可靠的数据，也不能适应医改的要求。

（四）信息共享难以有效运用

当前各大医院都认识到信息化在医院管理中的重要性，在网络信息方面投入也很大，但HIS系统、电子病历系统、医保联网系统、资产管理系统、医院综合运营管理系统（HERP）因核算的单元设置、标准、口径不一致而缺乏兼容性，数据接口无法衔接，资源无法共享。由于医疗行业的特殊性，个性化需求较多，各医院软件开发周期漫长，信息化知识基础薄弱，应用效果不佳。

二、加强成本核算管理的对策

（一）建立健全医院成本核算组织架构

医院成本核算涉及每位职工的切身利益，为保证成本核算工作的顺利进行，医院应建立成本核算领导小组，以院长为组长，成员包括财务、信息、人事、后勤、设备、物资、医务、护理等相关职能部门负责人，并形成以财务科为核心的成本核算工作日常办事机构，内设相应的成本会计岗位，充分发挥会计核算、成本核算、成本管理、信息技术和相关职能部门的作用。

（二）合理划分核算单元

医院要想满足其科室成本、项目成本、病种成本、诊次成本、床日成本等核算的要求，就应该按照成本核算的规定，细分医院成本核算单元，包括直接医疗、医疗技术、医疗辅助和管理费用。

（三）认真核实资产

资产清查是成本核算的重要基础，医院在全面清查资产的基础上，借助固定资产网络平台，确定每个核算单元的占有量，为固定资产折旧的精确分摊，提供真实的、可靠的数据资料。

（四）加强网络平台建设

医院要实现信息系统、会计核算软件、成本核算软件等系统的无缝对接，离不开信息系统的支持，最终实现成本核算、绩效薪酬管理、经济运行分析、预算与管理信息化。所有与成本有关的数据，只要在HIS系统、固定资产系统、人事考勤系统、会计核算系统等录入一次，就能为后续系统所调用，实现真正意义的无缝连接，资源共享。

综上所述，我国卫生行业正面临一场重要变革，特别是公立医院改革更是重中之重。进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强成本核算管理是建立规范的公立医院运行机制的目标和任务之一。医院成本核算系统应遵循财政部、卫生部颁发的《医院会计制度》和《医院财务制度》按照医院的业务特点和经济运行规律开发全成本核算系统，从成本、收益方面分析部门的运营状况，通过成本分析功能，可为院领导、临床主任等各级管理者控制成本提供决策依据。

（作者单位为天津市肿瘤医院）

参考文献

[1] 翟素娟.新医院财务制度下医院成本核算和管理探讨[J].医学与社会，2012，25（7）.

第7篇：医保编码管理制度范文

【摘要】目的：制定合理的病种费用控制体系，加强病种质量管理和病种费用控制。方法：以病例第一诊断和病情相关因素为分类轴心进行病种筛选和病例组合，利用优化治疗方案确定目标成本计划，并对此加以持续改进和监督。结果：医院建立了病种成本核算体系，医疗费用得到有效控制。结论：实行单病种成本核算对抑制过度医疗，降低医疗费用，促进医院管理，保证医疗质量有积极的意义。

【关键词】病种；费用；控制；成本核算

Promote the hospital management by practicing cost control of single disease entity.Guo Yuqing，Chen Xiuyi.(The first peoples hospital of Zhaoqing，Guangdong 526021)

【Abstract】Objective：To work out rational criteria for the control of expenses for different disease entities so as to strengthen the control of medical quality.Methods：Carrying out entities screening and case mix by the first case diagnosed and the factors related to the patients' condition.Ensure the plan of target cost by optimizing therapeutic scheme.At the same time，improvement continuous and supervision were done.Results：Hospital establish the control system of disease entities，and the medical expenses was controlled effectively.Conclusion：Practicing cost control of single disease entity is important to inhibition over health care，reducing the medical expenses and promoting the hospital management.

【Key Words】Disease entities；Expenses；Control；Cost accounting

随着卫生服务市场竞争机制的逐步形成，以及医疗保险制度改革的深入，医院越来越重视成本核算这一经营管理手段，国内医院成本核算正由粗放型，即只核算医院总成本和科室成本，向更为细致的项目成本核算、单病种核算和药品制剂核算等方向发展[1]。现行的按医疗项目收费的医疗收费体制是引起过度医疗[2]和刺激医疗费用上升的主要原因。按病种付费是克服按项目付费的缺点，控制医疗费用不合理增长的有效手段。医院将病种临床路径每一个环节的检查、药品、手术、治疗项目等费用进行测算，确定每个病种各组和不同级别的诊疗全过程的标准费用，制定病种付费标准是实行按病种付费的关键环节，最科学的方法是进行成本核算。本文旨在结合医院的实际情况，对病种成本核算的概念、实施途径和存在的主要问题等方面进行概述。

1 病种成本核算的概念

病种成本核算是以病种为成本核算对象，归集与分配费用，计算出每一病种成本的方法。最终目的和意义是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用、充分利用卫生资源增强服务效益的目的。按病种付费引入我国作为医疗费用的一种支付方式，关键是标准成本的测算和诊疗项目标准成本的科学性、客观性[3]。按病种付费是以国际疾病诊断分类标准(ICD-9)将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断相关组分类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务机构的医保费用支付方式[4]。随着医疗保险制度的逐步实施，需要探索以病种为单位的医疗费用结算或是以病种为单位的费用预付制度，将有助于推进公费医疗、劳保医疗制度或者医疗保险制度改革；促使医院合理配置和有效利用卫生资源，实现医疗服务市场的供需平衡；控制医疗费用的过快增长，减轻患者不合理负担。

2 病种成本核算的实施

2.1 病种筛选和病例组合方法：国际疾病分类采用ICD-9编码，是以病因、解剖部位和临床表现为分类轴心，未能反映患者的病情和复杂程度，也未能与卫生资源消耗相联系。病例组合的含义是指一些相互联系，但又有区别的病人的病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度各方面特征的归类分组。以病例第一诊断和病情相关因素为分类轴心，将第一诊断相同的诸病例归类。经200多所医院病种病例分型的测定(按国际疾病分类ICD-9编码，合并第一诊断相同的疾病划分病种)，认为一般医院占病例数60%的病种仅有60种左右[5]。临床发生质量纠纷和超标病例，往往是这些多发病、常见病、普通疾病。分型的方法是采用三条分型线，即可将所有病例按标准规范分为四型，即先用一条中线将病例群划为两部分：“单纯”的和“复杂”的病例群；再用两条辅助线分别将“单纯”和“复杂”病例各划为两个类型：“单纯”病例群划分的两个类型，一类是可以一般性处理的A型，另一类是需要紧急处理的B型。“复杂”病例群划分的两个类型，一类是不需要抢救的C型，另一类是需要抢救的D型。用这样方式划分出的四种不同病例类型的过程，就是病例分型的主要方法[6]。从诊疗行为角度分析病情，四种类型就不会交叉混淆。

2.2 优化治疗方案，制定目标成本计划：制定单病种目标成本计划要经过治疗方案设计和编制目标成本计划两个步骤：第一步，结合循证医学依据，通过临床路径制定和设计治疗方案；第二步，根据治疗方案编制目标成本计划。在优化治疗方案阶段，如果修改了临床路径和治疗方案，也要根据所做的修改，修订目标成本计划。优化治疗方案是目标成本管理的关键，要成立由医师、临床医学专家、护士以及医院管理者组成的“工作组”，通过价值工程过程，在实际临床路径基础上，确定优化临床路径[7]，主要侧重于对平均住院日的缩短、贵重药品和卫生材料的选择、减少不必要的检查化验次数、增加必要的服务项目，目的是使流程更趋合理、有效和节省。在能最终确定目标成本计划以前，这一价值工程过程会重复多次。在选择贵重药品和卫生材料时，还要与厂家或供货商协商供货价格，或通过公开招标方式确定价格，以降低药品和材料成本。

2.3 在实施过程中进行持续改进：单病种治疗方案是通过综合某一病种病情轻重程度相同的同类病人的病情和治疗要求制定的，由于病人之间存在个体差异，即使两个病情一样的病人，也不可能使用完全相同的治疗方案，所以，在实施过程中，对治疗方案仍要进行个性化处理。在一定的会计期间内，某一病种同类病人的平均成本水平，便形成单病种实际成本。制定临床路径的相关人员要加强理论学习，总结限价病种实施中的经验和不足，临床路径中主要内容要重点考虑，如界定标准住院日；确定病种用药种类、用法、用量和时限；明确医用耗材的适用范围等，且制定的临床路径要随医疗环境的变化而变化。医院通过目标成本考核，对医务人员实施奖惩和进行持续改进，通过调整目标成本，开始下一轮的目标成本管理。

3 病种成本核算的监督

医院应加强对按病种付费的管理考核工作，引导临床医生按诊疗规范“因病施治、合理检查、合理治疗”。加强医院内的信息网络建设，利用计算机网络和功能完善的应用软件及时了解各科室收治的限价病种患者信息，跟踪限价病种的收费项目，统计、汇总医院收治实行最高限价管理的病种数、病例数以及临床路径执行情况，及时发现、解决工作中遇到的问题，总结经验教训，能有效推动和促进单病种限价工作的顺利开展。建立卫生服务信息制度，增强质量透明度。结合病人选择医生和住院费用清单制度的实行，向患者公布有关信息，提高医疗服务的透明度，使价格弹性发挥导医作用，降低病人择医的边际成本[8]。建立和完善激励机制，对成本控制较好的责任中心给予奖励，对成本消耗超过定额的责任中心，要直接扣发员工的工资奖金，将节支降耗变为全体员工的自觉行动，将医院工作重点转到提高技术和改善服务上来。

总之，为保证单病种成本核算能够顺利实施，医院在完善的成本管理制度下，并借助计算机网络系统和功能完善的应用软件，制订了一整套较完善的临床路径、考核办法和奖惩体系。实行单病种成本核算对抑制过度医疗，降低医疗费用，促进医院管理，保证医疗质量有积极的意义。

【参考文献】

[1] 张青，程晓明，桂一川.卫生服务成本核算方法述评[J].中国卫生经济，2004，23(1)：67~68.

[2] 张鲁忠.过度医疗：一个紧迫需要综合治理的医学问题[J].医学与哲学，2003，24(9)：1.

[3] 董军，胡德奎，陈剑伟等.病种费用控制标准实验研究[J].中华医院管理杂志，2001，17(9)：529~531.

[4] 黄葭燕，陈洁，周武强等.以临床路径为基础的单病种成本测算[J].中华医院管理杂志，2005，21(6)：378~388.

[5] 张力，董军，马健等.病例组合方法的研究[J].医院管理杂志，2000，7(2)：108~111.

[6] 张力，钱亢，马健等.我院建立计算机病例分型的方法初探[J].医院管理杂志，1999，6(1)：27~29.

[7] 郑大喜，马月耳.推行按病种支付医保费用与病种成本核算的探讨[J].中国卫生经济，2005，24(4)：38~40.

第8篇：医保编码管理制度范文

关键词：网络支付；医院传统的支付模式；影响

一、前言

网络时代的到来，对人们生活方式和生活习惯产生了重大的影响。互联网的支付方式是近年流行起来的支付方式，打破了传统的支付习惯。互联网支付是一种利用互联网络的交易方式，人们不在需要拿着纸币去买卖了，只需要利用网络就可以实现资金之间的交易。

二、医院传统的支付模式

网络支付方式的兴起，更大程度上方便了人们的生活。互联网支付方式在医院的使用也流行起来了，患者看病付钱方便了，不需要携带太多的现金了。医院是给人们提供治病就诊的场所的地方，但是医院也是带有营利性目的的。医院的周转和发展需要资金，所以像患者收取诊断治疗的费用。在这个缴费的过程中，医院传统的支付方式是用现金缴费，互联网支付方式是通过网络利用支付宝这项软件实现对医院费用的支付。对于医院来说也节约了大量的缴费时间，因此，通过分析网络支付方式对医院的影响来更好的确定患者缴费时应该使用的支付方式。

医院的传统支付模式是根据患者所需要的检查项目分类设立不同的窗口。患者根据自己的需要到对应的窗口前面去排队挂号。在挂号窗口前面运用现金的方式支付。有的医院是根据患者的不同病种付费的，根据患者相应的病种所需要的治疗方法花费的费用的总和一起计算，通过现金支付给医院。另外一种总额支付的方式是将患者的治疗费用和医院所提供的服务费用加在一起计算，整个看病的过程结束之后再一起向医院支付总工花费的金额。传统的医院的支付模式流程比较繁琐，患者在付费的过程中比较麻烦，仅仅是排队能浪费患者不少的时间。所以从整体来说，传统的支付方式对于医院来说工作量大，过程繁杂。

三、互联网支付在医院支付的形式

医院的支付主要集中在门诊和住院这两大块，互联网支付的方法就是通过电脑或者是手机通过支付宝、微信等平台在医院的网站上购买产品或服务，再输入账号密码就可以完成支付，从而获得医院的服务。互联网的支付必须要在有网络的情况下，才能通过使用这些支付软件平台实现对医院的支付。

（一）预约、挂号和检查。最常使用的互联网支付的手段是支付宝，随着互联网技术的不断发展和进步，老百姓可以直接通过网上预约、挂号，普通的门诊和专家门诊等都可以直接在网上预约，患者通过选择日期、医生等购买号码，支付后获得二维码，患者在规定的时间内，去医院直接扫描二维码就可以直接取号就医了，这种大大便捷了人们的生活，如今人们的生活水平不断的提高，而这种便捷的支付方式也适合时展的需要。帮助人们节约了时间，使得医院的安排上面也能做出及时的调正。

（二）支付医疗费用。当医生对病情进行诊断之后，患者要去拿药，传统的方式是病人拿着医生的诊断书去窗口排队，这些过程都是人工操作，工作效率有限而且还极易出现问题，但是如果将互联网支付应用到医院的收费系统时，病人可以通过第三方的平台自主的操作，直接进入到自主取药的平台，输入编码，就可以直接获取药品金额，直接支付，在支付完成之后，药房那边的系统就会收到信息，直接进入备药模式，病人直接去窗口取药就可以完成整个看病的流程。另外比较大的手术和住院也是可以直接通过网上进行支付，直接输入自己的编号，系统就会自动出现金额，输入密码进行支付，这样不仅可以方便医院而且还可以减少患者来回奔波医院的困扰。

四、互联网支付对医院收入的影响

（一）有效的提高医院的收入。很多医院为了保障患者的就医效果，会实行限号这一政策，主要是专家号这一块，每天限定数量，这就容易造成患者熬夜排队只为了拿号，另外一票难求之后，黄牛业就会风生水起，卖号，增加了患者的经济压力。而且这种手段也并不能实现医院当初的设想。时间和地理条件的限制，很多患者耗费了大量时间在取号之余，还要排队等检查。而通过互联网支付的手段之后，患者可以根据自己时间自主的安排检查的时间，这样不仅可以缩短患者的时间，也使得就医的时间被大大的缩短了，在单位时间内接待病人的能力也有所提升。互联网支付在节省了医院收费人力之余，还能够大幅度的提高医院的收入。

（二）收入明细透明化。可以利用互联网支付强大的分类功能将每一笔资金进行详细的分类，通过这种分类就有一个详细的数据，可以对一段时间的收入做一次统计，分析出哪个专家号挂的多，哪些药品比较常用，这样为医院的财务部门的财务报表的制作提供了帮助。同时也能减少医院与患者之间因为费用问题产生的纠纷。如果患者对于支付的金额有疑问，可以将明细调出来给患者一一的解释清楚，利于医患关系的和谐。

（三）有一定的风险性。网络支付第三方平台，在安全性这块还是需要加以完善的，很多犯罪分子就是看第三方的支付功能不够完善的情况下，盗取患者的身份信息，获得非法的收入；另外如果患者在支付的过程中不小心登陆了病毒的网站，在支付给医院的费用时就极有可能是医院的收费客户端也感染到病毒，导致医院内部资金被盗走。

五、医院实施互联网支付的建议

（一）完善互联网支付平台。支付时不能仅仅通过手机的验证码，要严格掌控好支付的方法，医院要在收费这块加大投入，要对收费窗口这块进行加密，并定期就行维护升级，防止不法分子过快的破解程序，另外医院还应该严格的按照支付宝网上交易的步骤进行操作，不要因为怕麻烦，将很多程序省略掉了。医院网络支付平台的完善，不仅可以给患者在使用支付宝支付的过程带来方便和安全，同时对于医院来说，完善的支付平台能够保证医院资金的安全，更利于网络支付的方式在医院的使用宣传。

（二）制定相应的管理制度。医院方面要认识到相比较传统的支付模式，互联网的支付更加的便捷和方便，能够有效的提高财政收入，但是对于互联网支付管理这块也不能放松，要有相应的制度进行支持。首先互联网支付属于虚拟支付，区别于之前的现金交易，所以医院肯定没有相应的制度对此进行管理。所以在必要的情况下，医院应该对财务部门进行整改，并组织工作人员进行学习来提高自身的技能。

六、结束语

互联网的发展在影响着我们的生活。医院实行互联网的支付方式，对于看病的患者来说是一种很大的便捷服务。对于医院来说，价值也是非常大的。运用互联网的支付方式可以使得支付时间快，患者就可以自行支付，不需要排队等在窗口，给医院也节约了时间和成本。互联网付费的方式相较于传统的付费方式不好的地方是，资金不能立马取出来。也就是说任何一种的付费方式都存在这一定的优缺点，在实行的过程中主要还是要注意管理制度的执行。使得互联网支付方式具有有效的质量保证。（作者单位：河北经贸大学）

参考文献：

[1]刘海荣.基于第三方支付的校园网络支付平台的设计和实现[D].华东理工大学硕士学位论文，2013年10月：12-14.

[2]黄向庆.网络支付业务的发展和监管[J].金融纵横，2014（07）：120-122.

[3]孟国强.医院财务管理信息化研究[D].第四军医大学硕士学位论文，2010年4月：10-12.

[4]汤炀.基于大数据的医院财务管理与决策系统的设计与开发[D].第四军医大学硕士学位论文，2013年5月：8-10.

第9篇：医保编码管理制度范文

一、医疗服务收费目前存在的问题

不合理的收费是导致“看病贵”的原因之一，并已引起政府和社会的高度关注，不合理收费加重了人民群众负担，玷污了医务工作者的人道与圣洁，损害了政府、医院和医务人员的形象，扭曲了医患关系，激化了医患矛盾。因此，加强医院医疗收费的规范管理既是当务之急，也是一项长期而艰巨的责任。

部分医生或医院不注重医德医风，片面追求经济效益。开单提成、红包、处方与个人收入挂钩、科室承包等现象存在。部分医疗单位的不合理收费和隐蔽收费仍然存在，滥检查超标准、超范围，无项目收费时有发生，它不仅增加了患者的负担，也浪费了社会资源。主要表现在以下几个方面：

（一）组合项目，打包收费

一些医疗单位不顾患者的实际情况，片面强调诊断或者治疗需要，将一部分单一检查或治疗项目打捆合并形成新的收费项目搭配给患者。如将肝功能、肾功能和生化方面的单项检查指标组合成肝功能全套、肾功能全套和生化全套，而且很多医疗单位甚至是将上述项作为所有住院病人的必需项目进行收费。

（二）以主要服务项目附加非主要服务项目拖带收费

这类项目往往是以主要的诊疗中常规的收费项目出现，在患者不知情也不需要做的项目夹带其中收费。如B超检查，项目说明中注明图像打印另外收费，面是在一般情况下，B超检查无须打印图像一些医疗单位则将图像打印加在了B超检查收费项目中作为必收项目，而个别单位的B超大型检查室根本就没有安装打印机。

（三）以低档次的服务或者检查套高标准收费

就高不就低，收大不收小，在医疗服务和检查中有许多针对不同的诊断检查和治疗而设立的同名项目，一些医院利用这个空间高套标准收费，比较典型的就是用二手设备检查按照新设备标准收费，低档次、低功能的检查按高档次、功能全的标准收费。

（四）断章取义，在子目上或者忽视附加条件蒙混收费

有些检查或治疗项目注明有药物或者材料已含在收费项目中，而在实际操作中又另行收费。或者在特殊情况下某些药物或材料另行收费，有些医院就以此为依据作常规项目向所有患者收费。

（五）模糊收费名称或项目收费

个别单位未执行国家统一的收费项目和标准，仍然使用检查费、治疗费、化验费等到笼统项目收费。对不该除外的内容分细重复收费，如正常顺产术中的胎心监护费、手术病人的一次性卫生材料费，冲洗盐水等。

（六）未经批准擅自收费

随着医学的发展，新技术和新项目日益增多，新项目医院没有及时向物价部门申报，医疗部门在没有收费项目和标准的情况下擅自收费。

（七）收费透明度不高

虽然长期以来，社会和有关部门一直呼吁提高医疗收费透明度，要求医疗收费清单，住院费用一日清单等无条件的提供给患者，但是大多数医院力度不大，患者不能明明白白消费，很多患者在出院结账时发现结算的费用与实际消费有较大出入，这不仅增加医患矛盾，也消减了患者对医院的信任。

（八）医院信息化水平不高

计算机信息未像财务信息一样纳入内部审计范畴，缺乏必要和有效的内部控制制度，甚至连必要的检查和监督机制也较缺乏，形成了一个看不见的黑洞。如各科室计算机的使用权限和密码管理中存在漏洞，医嘱输入，审核均为同一人；一些医院没有医生工作站，医嘱由护士录入，这样存在漏洞的可能性大，因为护士录医嘱的目的只是收费，随意性较大，账单与医嘱不符就在所难免，从而导致多收、重复收费现象发生。

二、医疗收费与服务现状形成的原因

（一）政府补助未全面落实，医疗补偿过渡依赖市场

我国财政是实行的“分灶吃饭”，国家对基层卫生的投入自“非典”后虽然在逐年增加，但力度仍然不大，地方财政多数为吃饭财政，对卫生的投入就更有限。由于医疗卫生服务具有技术性强、风险高、复杂性、不对称以及公益性的特点，医疗业务的运转和发展主要是靠医疗服务收费来实现。医院的基础建设、医疗设备、技术培训、医务人员的工资都只有通过自身努力从市场中赚取，则社会来承担，涉及到千家万户，关系到我们每一个人。

（二）刚性医疗成本增加

我国医疗服务项目及标准已统一规范，建立了科学合理的医疗服务项目及价格体系。但实际医疗成本是动态的，药品、医用材料、设备等价格受市场影响大，同时也受水、电、气、煤等价格大幅度上升，高新技术的广泛使用，都是导致刚性医疗成本增加，医药费用增长过快的原因之一。

（三）医疗机构的收费制度不完善，缺乏有效内部监控制度

收费信息系统欠完善，医疗收费透明度不强。绝大部分的乡镇卫生院没有使用软件操作收费，医疗收费项目、标准和编码未录入微机，收工收费随意性大，多收、重收、不按规定项目收费现象依然存在。住院费用一日清单制未得到全面落实，医患信息不对称。医疗服务是一种特殊商品，病人到医院就医选择医生就成了特殊的顾客，可患者不能完全按照自己的需求选择什么样的治疗、用药和检查，更不能讨价还价，只能完全是被动的接受医生提供的治疗检查用药。同时医疗机构收费工作、医疗诊治工作与患方消费没有形成一套有效机制结合，病情和服务收费医患双方未得到有效沟通，造成病人不能明白消费，增加了医患矛盾，降低了患者对医院的信任。

（四）卫生资源配置不合理，资源短缺与浪费并存

医疗资源分布和病源流向不合理，城乡医疗卫生投入不合理，国家对基层卫生的投入少，特别是乡镇一级资源严重不足。农村70%的人口只占20%的医疗资源，而30%的城市人口却占80%的医疗资源，大医院人满为患排长队，而乡村卫生院却门可罗雀。作为农村三级医疗预防保健网的枢纽功能削弱，基础设施落后、医疗设备奇缺、人才流失严重。

医疗单位之间没有形成合理的病员流动，而是相互竞争。致使很多患者连一般的普通病、常见病、多发病不愿到乡（镇）卫生院就诊，而到县级以上的医院就诊，导致患者到上级医院就诊难、诊疗费用高。

（五）政府监管力度不够，医疗乱收费依然存在

尽管新的医疗收费标准执行五年了，由于各方面的原因，政府监管缺乏长期性、经常性和灵活性，没有对医疗服务收费实行动态监管。检查阶段执行好，平时执行差，简单以罚了事，所以乱收费现象并没有因项目规范和价格调整从根本上消除。

三、针对存在的问题，以规范医疗收费，提高服务质量，为群众提供安全、方便、廉价的医疗卫生服务为目的，从以下几个方面提出对策及建议

（一）按照“依法、科学、犯规”的原则建章立制，有重点地加大对相关人员的培训和考核力度

引导职工正确认识医疗收费管理，自觉执行医疗收费标准是以病人为中心的具体体现，是维护病人利益。坚持办院方向的必然要求，是关系医院生存发展的大问题，从而增强广大职工认真执行医疗收费标准的自觉性和责任感。并针对职工对合理与合法关系认识不清，缺乏对价格宏观控制的现象进行培训，让职工明确医疗收费标准偏低的不合理性，有历史、地域经济基础等方面的原因。现行医疗收费标准只能以物价部门认可的标准，任何没有经过物价部门审批的收费，即使是合理的也是不合法的，对于合理不合法的收费，只能通过合法程序报经物价部门同意方可收费。

1.加强财务收费人员的业务培训和考核，因为划价准确率的高低，直接关系着医疗收费标准合格率。提高划价准确率，首先要提高财务人员的责任心，加强划价人员的业务培训和考核。

2.启动医院自我监督、院外监督员和政府部门监督等多方位，多层次的检查监督管理体系。

3.强化责任意识，推行责任制。明确收费岗位责任，落实岗位责任，建立问责制度，实施医疗服务收费各环节的全程无缝监管，形成齐抓共管，人人有责的格局，确保依法按章收费，杜绝乱收费和漏收费行为。

（二）理顺医疗收费价格体系

根据《全国医疗服务价格项目规范》及各医院临床工作需要，及时清理医疗收费项目和收费标准，规范新项目和特需要服务项目的管理。对没有依据的收费项目坚决取消；对自行提高收费标准，扩大收费范围的收费项目立即纠正；对允许收费的一次性耗材和开展的技术项目按成本计价，经物价部门批准后实施。

（三）提高医疗收费透明度，全面推行“阳光收费”

其一，落实明码标价。公示医院常见诊治项目和常用药品收费标准。其二，严格“一日清单”制度。把门诊，住院一日清单制，细化至一日明细清单制。其三，实施费用昂贵的重大诊治项目，征得患者或家属同意并签字后方可进行。其四，制定《医疗收费情况检查登记表》，按月进行检查登记、分析、评价。设立院长箱，病人住院时发意见卡，按时发放满意度调查表，出院病人随访表，定期召开社会监督员座谈会，使医院的各项工作时时处在患者的监督之下。

（四）建立“医疗收费三级管理网络”，使不合理收费在发生前一刻得不到及时制止

一级网络是每个科室都要有1-2名医疗收费责任人，负责对每份住院病历收费的复核审查。二级网络是医院物价管理部门及收费处，负责对上述收费项目的再次符合审查。三级网络是医院纪检监察部门和内部设计部门，负责对特大病历，特大处方，眼中超标准的医保病人的项目进行符合审查。

（五）加强一次性耗材和高额医用材料采购使用收费的管理

倡导开展适宜技术，把握好“因病救治”的原则，杜绝提供过度医疗服务。

随着医疗卫生事业的发展，一次性耗材大量地涌入医疗市场并应用于临床，并纳入了医院的绝对成本，而传统的管理模式使物价和卫材形成了两个部门、两种渠道、两个方式的管理，并且在管理中缺少交流和沟通，致使在材料费的管理出现许多漏洞；医院新特药、新材料的不断投入使用新技术，新项目的开展，高坚设备的应用等诸多旨在提高诊疗能力和质量而导致医院成本增加，医院费用迅速上涨，患者“看病贵”激化了医患矛盾。因此，必须加强一次性耗材和高额医用材料的进货，出入库和使用审批手续，推行适宜技术，遏制诱导消费的过度服务的现象。

（六）完善医院信息化建设，规范医院信息系统操作流程

针对相对开放的信息硬件系统，制定医院网络安全管理制度。为了尽量避免录入工作的失误，加强医务工作者的责任心，制定医院信息系统管理条例，约束不规范的计算机操作行为。

（七）科学定位，明确职责，保证投入

基本医疗及初级卫生保健是公民享有的基本权利。政府要主导基本医疗服务，实现全民健康，充分体现医疗卫生服务的公益性、公平性、可及性，就必须加大投入，改变医疗机构靠医疗收费寻求生存的局面，扭转过度市场化的方向。政府和卫生行政主管部门、医院应各自明确定位，分清职责，理清管理体制。政府对举办的非营利性医疗机构要保证在基础设施建设上、运行中的资金投入。特别是加大对乡（镇）卫生院和社区卫生服务机构的投入，主要是基础设施、基础医疗设备、医疗技术和管理人才培养方面的投入。

卫生行政部门负责合理制定本地区域卫生规划，负责辖区内各级各类医疗机构的监督管理，为政府出台卫生政策、执行上级有关卫生工作政策提供参谋。医院应加强宣传，新闻媒本应正确引导，如在医院功能职责、防疫及妇幼保健、健康知识普及方面的宣传。使群众在治疗一般病、常见病、多发病时能不出村、乡镇或者社区，这样群众省时、省力、省财，乡镇、社区一级的功能得到正常发挥，到上一级医疗机构看病难问题也能得到缓解。

（八）建立健全医疗机构内部分配制度

我们一方面在喊医疗卫生行业技术含量高、职业风险大，另一方面却是医护人员的个人收入与其付出相比不尽如人意。要充分体现医务人员的价值，最实际的只能在他们的付出与所得上相比，提高医护人员的个人收入。

逐步建立和完善医护人员个人收入分配方案，使其个人收入通过其服务数量、服务质量、工作岗位性质、技术难度、风险程度、患者的满意率等指标进行综合考核，鼓励医护人员进行科技创新、降低医疗成本，对此给予物质和精神的奖励来激发医护人员的积极性和工作热情，实行以实绩定绩效核算个人收入，推行多劳多得、兼顾公平的分配形式。

（九）规范医院收费信息系统建设

要规范收费行为必须安装收费信息软件系统，规范操作流程使之达到财务管理要求。医疗收费编码、项目、标准、药品等全部实行微机管理，减少手工收费的随意性，降低不规范收费带来的医药费用增长。

（十）政府相关职能部门协同做战，齐抓共管

遏制医疗服务价格及医药费用的过快增长，缓解看病贵，提高国民的基本医疗健康，仅有卫生部门的努力是远远不够的。必须要依赖政府的相关职能部门财政、工商、药监、物价、劳动和社会保障等部门的齐抓共管，协同作战。

（十一）加强医护人员的医德医风建设

把健康需要满足和病人满意作为卫生质量管理的主要动力，要从诚心服务、方便患者和成本控制的角度来进行行业自律，坚持“以病人为中心”，“服务第一，患者至上”的服务理念，做到热情周到、尽善尽美地服务。

根据患者的经济承受能力，以较少的消费最大限度地享受服务。同时充分利用新闻传媒，大力宣传医院的技术特色，重大医疗成果，树立一批先进或典型，来加深群众对医院的了解，积极组织医疗机构参加社会公益活动，扩大医疗机构的社会影响力，树立良好的行业形象。

合理的医疗收费既能给医院带来效益，又能在有偿的医疗服务中给患者以优质的服务，这在“以病人为中心”的医疗服务体系中尤为重要，因此，规范医疗收费管理才能合理地维护医院的利益，堵住医疗费用的漏洞缺口，是医院能够顺利的发展；才能从根本上杜绝不合理的乱收费，把实惠给病人，让他们的钱花得有所值。