医保基金相关制度精选(九篇)

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第1篇：医保基金相关制度范文

关键词：医疗保险基金；财务管理；保险费用

依照国家相关法律法规，社会保障机构可向企事业单位及其员工收缴医疗保险基金，这部分基金往往属于专项管理的范畴，在对保险基金进行管理时，要由保险机构管理和组织，能够为参保人提供基础医疗保障，并将其用于医疗费用的偿付。从构成形态上来看，保险基金具有一定后备性质，其主要形态以货币形式体现。例如，基金筹集方式、医疗活动付费模模式等。在实际工作中，医疗保险基金财务管理存在一定问题，需要对其进行有效解决，从而为医疗保险基金管理创造便利条件。

一、医疗保险基金运行状况

(一)参保率逐渐提高

现阶段，我国大部分地区社会保障体系构建均以城镇职工基础医疗保障系统作为引导，很多种类就职人员均被覆盖，同时也包括企事业众多离退休人员。例如，在很多中小城市，城镇居民参保率达到90%以上。

(二)医疗保险基金运行高效

以我区医疗保险基金运行情况为例，2015年职工医疗保险住院人次达到1万左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院费用方面，人均水平不断提高，达到8000余元，参保人自付比例约为29%。而在城镇居民医疗保险门诊及住院上，首次突破3万人次。在这种情况下，医疗保障水平明显提高。

二、医疗保险基金财务管理的难点

(一)医疗保险基金财务核算基础匮乏

以当前医疗保险财务核算的具体实施情况来看，现阶段在开展保险基金财务核算过程中，需要相关软件系统的有效帮助。但是，由于核算软件通常需要在独立环境中进行操控，与医疗保险相关业务失去联系，导致系统前台数据无法进行共享[1]。医疗保险财务数据处理工作依然采用人工输入方法，然后通过核算软件对数据进行收集、汇总，此种核算方法不仅影响到数据处理的准确性，同时能够显著增加相关工作人员的劳动强度，进而造成基金财务管理相关数据错误。上述情况的广泛存在，对医疗保险基金财务核算工作的顺利开展产生严重制约。

(二)医疗保险基金管理制度构建不够完善

目前，在医疗保险缺乏相关财务管理制度的前提下，不同地区的医疗单位，在对医疗保险的掌控上，缺少相关规章制度是约束，每家医疗单位对医疗保险的执行标准都存在着不小差别，在相同参保条件下，每家医疗单位对病患的态度是完全不一样，使参加医疗保险的人群产生了很大的误解，并使其受到严重的经济损失，导致广大人民群众对医疗保险失去信心。然而，有些医疗单位完全无视医疗保险的规章制度，在他们看来只要是能够给自己带来利益，完全任由参加医保人员通过医保基金购买任何药品。

(三)财务监督职能逐渐被弱化

按照我国相关法律的规定，从事会计行业工作人员日常主要工作是对财务进行严格的核算与监督，目前保险行业财务会计只负责基础核算、记账、付款等工作，这种情况会使会计工作与出纳工作发生重合，不仅影响办公效率，同时也浪费时间，致使财务管理无法正常发挥监督与审计职能。即便会计审核，大部分也是在事后进行审核工作，在医疗保险行业本身存在特殊性的情况下，若财务人员执行事后审核，无法从根本上对审核费用的有效性进行合理的判断，正是由于财务监督职能的弱化，导致费用审核方面频频出现漏洞[2]。

(四)财务管理未发挥相关作用

由于现阶段缺乏相关的医疗保险基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的区县城市通常都是有两到三名财务管理人员对医疗、工伤、居民等多项保险财务进行管理。随着我国经济不断发展，人民生活水平逐渐提升，参加保险的人数日益增加，结合各种不同的因素，导致财务人员每天大部分工作精力都用于记账、算账、制作报表等基础工作上，从而没有更多的时间和精力去对财务基金运进行严格的监督与控制，也没能及时做好相应的风险规避工作，使其财务人员在日常工作中没能起到相关的分析和管理作用。

三、医疗保险基金财务管理优化对策

(一)强化基础核算工作，提高核算自动化水平

实践经验表明，财务核算系统即使能够达到独立运行，但是其仍然无法进一步缓解财务人员日常工作压力，加之数据录入、数据处理等烦琐工作，一定程度上会加重工作负担，降低工作效率。为切实解决这种现状，应对相关核算软件系统进行优化，利用技术改造、系统升级等功能，逐步时间线其与前台数据的有效连接，从而实现数据实时共享。同时，对软件系统性能进行检测，发现问题及时进行整改，保证入口端、出口端相关数据的准确性与安全性。充分利用计算机系统及网络系统，对数据进行自由转换，并将数据传输情况自动反馈给前台系统，方便记帐。在进行各项收入、支出情况核算时，要对其进行汇总和处理，利用软件系统进行生成，有效替代手工数据录入方法，进而不断提高财务管理质量。我区医疗保险审批报销一体化软件技术为自行开发，能够实现全区医疗保险计算机管理网络化、自动化需求，部分医疗保险业务相关数据能够直接通过软件生成财务凭证，使财务数据更加真实、完整、准确。

(二)完善财务管理制度，保证医疗保险基金运行安全

严格按照《社会保险基金财务制度》中相关规定，结合《社会保险基金会计制度》内容，对医疗保险基金管理工作内涵进行不断明确。同时，要在实际工作中充分兼顾到医保基金财务管理工作的实际需要，制定行之有效的财务管理制度，在财务管理制度中对核算方法、财务制度、人员管理办法等内容进行进一步确定。要求全体工作人员严格按照制度执行相关工作，对财务管理人员岗位权限进行规定，事具体工作责任落实到个人。此外，要建立相对完善的内部控制制度，针对重点岗位，要采取轮换制度，并推行责任分离制度，形成一切按规章制度办事的良好工作氛围。切实提高财务管理人员的法律意识，并对其综合素质、能力进行有效提升。建立授权审批制度，有效遏制违法违规现象。

(三)发挥内部审计作用，提高监督管理职能

对内部审计制度进行建立，并在实际工作中对其不断进行深化。根据审计制度相关要求，对会计凭证、银行账户等情况进行定期核查，确保账实一致。对医疗保险基金相关支付业务进行明确，监督支付状况，并在此基础上对报销、支付、结算等情况进行核实。针对医保经办环节，重点对其进行控制，并重视其薄弱环节。为此，要制定详细的内部审计计划，独一各个职能部门业务开展情况进行监督，并定期对其合理性进行详细检查。在实际工作中，要对参保单位、个人的缴费基数进行稽查，同时对定点合作医院的相关执行数据进行审查。通过对相关业务流程进行不断规范，并有效落实内部审计职能，逐渐形成监督、制约与管理相互制衡的工作机制。只有充分做好上述工作，才能保证医疗保险基金财务支付的合理性，为单位财务管理及数据核算工作提供便利条件。

(四)切实履行应有职能，提高财务管理实际效率

保险基金财务管理工作，不仅能够对基金管理情况进行分析，同时还能有效发挥基金支付预警作用，并对基金用途进行监测。医疗保险基金正常运行过程中，财务管理能够进行预算、结算、资金筹集、结算支付、决算，因此在开展相关工作时，要对基金基本运行状况进行监督，保证其完整性及准确性。充分利用多种财务资料，对各项指标进行分析，从而准确监测医保基金相关状态，并明确其主要走向。针对运行过程中的异常状况，要及时开展预警。如，对基金支出重点项目(住院特殊疾病、门诊严重疾病等)进行监测，并对专项支出情况进行了解。而对于基金运行相关指标，则要对其主要变化趋势进行掌握，及时发现纰漏及比较隐匿的问题，并提出针对性较强的解决对策，有效分散基金财务管理风险，确保医疗保险基金稳定、安全、高效运行。

四、结束语

综上所述，医疗保险基金作为专项基金，在征收上具有一定的强制性，是现阶段我国医疗保障体制运行的物质保障。在实际工作中，要不断对相关工作机制进行完善，建立职能相对完整的财务管理制度，并在此基础上强化监督审计管理，深化内部控制，从而建立更加规范的财务管理体系，保证医疗保险基金安全运行，显著提高基金运行抗风险能力。

作者:庄小芹 单位:连云港市赣榆区社会医疗保险管理处

参考文献：

第2篇：医保基金相关制度范文

关键词:社会保障;医疗保险;个人账户;基金管理

从我国的社会医疗保险体系来说，到目前为止我国已经逐渐建设了较为完善的医保体系。而且随着社会的发展，新型的社会医疗保险制度需要改变传统的医疗保险形式，并从实际问题入手，实现对我国医疗保险制度的全面优化。最终实现我国社会医疗保险制度的健康持续发展。个人账户作为我国以往的医疗保险制度的重要组成部分，对于社会保险的统筹基金必定产生一定的影响，而且也是我国未来社保基金医疗保险发展的重要问题之一。

1社保基金医保个人账户理论在中国的应用

鉴于我国公费医疗和劳保医疗制度的弊端，1980年之后，我国开始进行了社保基金医疗保险个人账户和统筹账户相结合的探索。在实际操作中，我国个人账户与统筹账户相结合的方式主要分为三种:第一种是两种方式都可以在门诊和医院中使用，这种方式主要在南方部分沿海城市实行;第二种是在门诊中使用个人账户，在医院住院治疗的费用中使用统筹账户，我国多数地区实行该种方式;第三种是将这两种账户形式与单位调剂金相结合，这种形式只在少数地区实行。根据我国实行“统账结合”的经验来看，个人账户存在着一定的弊端，相关学者对于个人账户存在着较大争议。

2个人账户的制度规定、数据说明与研究方法

在对个人账户进行制度规定的时候，主要是首先根据广东省的某市的相关现有个人账户相关制度进行研究，并以此提取相应的数据进行研究和分析，最终得出相应的研究结果。在对个人账户的制度规定和数据说明进行研究的时候，所使用的研究方法主要是建立统计指标以及建立计量实证模型。建立统计指标主要是对个人账户进行积累功能和支付功能的研究，并将个人账户的积累性进行了长时间的累积衡量，得出个人账户积累率和实际支付比之间的相互关系。在建立计量实证模型的时候，主要是将此方法运用在研究个人账户和医疗费用之间的关系，并着重研究了个人账户和医疗费用不断膨胀控制之间的关系，根据居民医疗服务的真实情况，对我国的统计资金平衡性进行了深入的研究。在对个人账户进行模型选取时，主要是首先对个人账户和医疗费用之间关系进行了阐述，然后对统筹基金的平衡性以及两者之间的相互影响进行了分析。通过深入的研究后，对个人账户和居民门诊医疗服务之间的利用关系进行了分析。

3实证结果分析

笔者从个人账户的积累性、支付性、对居民医疗服务利用的影响、对门诊医疗费用膨胀控制、对统筹基金平衡的影响等五个方面进行分析。最终得出的研究结果为个人账户的总体积累率很高，但部分个体当年收不抵支情况严重。个人账户的实际支付比很高，但其成本收益不如普通门诊统筹。个人账户收入与门诊医疗费用支出正相关。个人账户收入与参保人医疗服务支出正相关，与制度设计初衷不符。个人账户收入与统筹基金结余负相关，不利于统筹基金管理。我国的社会医疗保险个人账户虽然保留了基本理论和国外的实践所赋予的积累性、支付性和约束性的基本功能。但从根本上来说，由于时代的不断发展，导致传统的个人账户已经不能满足现在的医疗保险需要，所以必须要进行一定程度的改革。

4结论和政策建议

4.1提高政府的监管能力，正确认识医生、医疗机构的市场力量

由于医学属于专业性较强的专业知识，普通病患及家属缺乏相关的疾病知识，面对疾病时，基本完全依靠医生的判断能力。因此，医生和相关的医疗机构在对药品、药材和服务定价上具有绝对的优势。根据其他国家的经验，个人账户在道德控制上的力量薄弱和医疗费用的快速增长，主要是由于缺乏政府的强有力监督造成的。此外，我国个人账户的管理在近十年有了较大发展，对于民众的信息已基本建成系统的体系，这对于政府实现对个人账户的监控提供了前提条件。因此，政府部门在做好相关决策的普及时，还应做好对医疗机构和个人账户的监管工作。

4.2扩大个人账户的功能范围，提高其使用效率

当今我国处于“负利率”时代，个人账户中的资金较难保值，滥用账户资金的现象也普遍存在。为此，在确保资金用于医疗服务方面的前提下，应该扩大个人账户所包含的范围，并将个人账户与全家共享，全体家庭成员都可以使用其成员所拥有的个人账户资金，这样就减轻了普通家庭的医疗负担。另外，还应该将健康管理的概念纳入到个人账户的范围内，对群众的个人账户支出进行引导，提高个人账户的使用成效。近年来，我国部分地区政府先后进行了扩大个人账户使用范围的规定，为未来在全国推广使用提供了可借鉴的意见。

4.3完善普通门诊统筹政策，做好与个人账户的衔接工作

普通门诊收益程度要优于个人账户，但是，在医疗待遇上，个人账户要明显高于门诊。为此，应该增加普通门诊的资金总额，将取消后的个人账户资金中的一部分投入到普通门诊中，降低普通门诊的医疗服务的费用。另外，城市中的社区医疗门诊和乡镇中的基层门诊要发展，还可以利用“分流人群”的理念，将个人账户与灵活转诊形式相协调。在我国部分地区，已经进行了逐步取消个人账户的探索，大力发展普通门诊服务。

5结论

我国的社会医疗保险个人账户具有其本身的基本理论，而且还借鉴了国外的相应经验，其本身具有支付性和约束性。但由于社会的快速发展，个人账户已经不能够完全适应社会基金医疗保险发展的根本要求，需要将个人账户的多种功能进行重新分析，甚至需要将其中的一切功能去除，以此保证个人账户的良好使用。我国最近几年的社保基金医疗保险改革正在进行，个人账户需要被逐渐地弱化，甚至最后汲取个人账户的经验，并逐渐消失。

作者:李磊 单位:山东省烟台市高新区社会保险服务中心

参考文献:

［1］杜毅.统筹城乡视角下农民工医疗保险实践的考察———基于重庆市1600位农民工的调查［J］．哈尔滨商业大学学报:社会科学版，2014(2).

［2］方黎明，张秀兰.城镇低保户医疗服务利用和医疗保障制度设计对就医行为的影响———基于兰州、西宁和白银城镇家庭调查数据的分析［J］．财经研究，2011(6).

［3］许玲丽.社会统筹支付在居民终生医疗支出中的分担作用研究———对城镇职工基本医疗保险政策的实证研究［J］．世界经济文汇，2011(2).

［4］姜丽，张开金，王敏，等.提高个人账户利用效率促进个人账户与社区卫生服务结合［J］．中国全科医学，2013(7).

［5］李跃平，黄子杰，陈文宾.城镇职工基本医疗保险个人账户的公平性与效率分析［J］．中国全科医学，2013(5).

第3篇：医保基金相关制度范文

关键词：城镇居民 大病保险 医疗费用 基金风险 建议

一、基本情况介绍

2009年扬中市医疗保险通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将原先推行的农村合作医疗保险与城镇居民保险进行无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，合并为城镇居民基本医疗保险。目前扬中市人口达28万，17万人参加城镇居民基本保险，全市60%的人享受城镇居民基本保险待遇。

从这几年实践过程来看，城镇居民基本保险多次进行医保政策的调整，采取“提高门诊报销比例、降低住院起付线、扩大慢性病门诊范围、提高年最高封顶线”等措施不断提高医保待遇，满足了参保者的基本医疗需求。但同时也暴露了一些问题，特别是医疗费用随着物价的上涨呈不断增加趋势，参保者患病时发生的医疗费用在享受正常保险待遇后个人仍然需要支付高昂医疗费用，增加了整个家庭的精神压力和经济负担，导致了这部分人不愿意继续就医。从2010-2013年城镇居民基本保险全年医疗费用个人支付段来看，超5万元以上的人数分别为83人、141人、142人、213人。虽然我市每年年底会根据全年城镇居民基本保险基金结余情况给与超5万元以上的人群以一定金额的医疗补助，但年最高补助金额仅有1万元，对于他们来说只能是杯水车薪，并不能真正减轻大病参保者的医疗负担。从近期国家政府出台的大病保险指导意见中可以看出，该矛盾已经具有普遍性，原有的城镇居民基本保险政策改革势在必行。今年在这种大背景下，我市结合自身情况，开始着手推行城镇居民大病保险政策。

二、我市城镇居民大病保险制度的特点

试点初期，我市为了积极稳妥的推行这项制度，事前做了大量的准备工作。领导高度重视，带领相关科室人员采用“集体参与、反复讨论、数据测算、异地借鉴”等途径开展一系列工作，于2014年上半年出台了该险种政策的相关内容。

（一）筹资标准

每人每年30元，居民个人暂不缴费。今后，逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制，实行动态调整。

（二）保障范围

本市范围内参加居民基本医疗保险的城乡居民为居民大病保险的实施对象。主要保障参保者在定点医疗机构发生的住院费用，经居民医保、医疗救助、住院医疗保险补偿后，当年个人负担超过规定起付线以上的合规医疗费用。

（三）补偿标准

根据扬中市近几年大额费用发生情况与大病保险筹资金额，大病保险支付起付线标准暂定为20000元。具体报销比例为：0-5万元以内的部分大病保险支付50%，5-10万元以内的部分大病保险支付60%，10-20万元以内的部分大病保险支付70%，纳入大病保险报销范围的合规医疗费用年度最高封顶线为20万。

（四）经办方式

根据国家和省文件要求，大病保险采取向商业保险经办机构购买服务的方式实施。我市已于7月份通过镇江市招标办统一招标，确定由中国人寿保险公司镇江分公司中标，由其经办居民大病保险业务。

结合2012与2013年城镇居民基本保险医疗费用结算的原始数据，如果采用以上报销方案，2012与2013年大病保险基金分别应支付226万元、255万元，具有可操作性。（见表一）

年度起付标准支付段基金支出预测

大病保险享受人数（人） 大病保险报销基数（万元） 报销比例基金支出（万元）

2012 20000元/人 0-5万元 355 342 50% 171

5-10万元 11 71 60% 37

10万元以上 2 30 70% 18

合计 368 443226

2013 20000元/人 0-5万元 424 407 50% 204

5-10万元 11 66 60% 34

10万元以上 2 29 70% 17

合计 437 502255

从2014年1-12月份城镇居民基本保险结算数据来看，全市共有373人享受该政策，大病保险基金支付284万元，单人最高支付12.5万元。报销比例提高36%，实际补偿率达66%。大病保险在减轻患者医疗负担方面开始发挥成效。

三、大病保险运行过程中出现的问题：

因为城镇居民大病保险具有筹资标准低、报销比例相对较高、基金赤支风险较大等一系列特点，运行过程中将面临着多方面的问题，所以对我市居民大病保险的风险进行严格的防范和控制，对大病保险制度能否稳定运行起着至关重要的作用。

由于医疗信息的不透明，一些定点医疗机构为了追逐利益，利用自身的优势，诱导患者进行不合理的医疗消费。

由于居民大病保险是对居民符合条件的可结算住院费用中个人承担部分进行再次补偿，一些患者利用医院管理的漏洞，通过不正当的关系把原本不属于大病保险补偿的高额医疗费用纳入大病保险补偿范围，套取大病保险基金。

由于大病保险是采用再保险的形式，与商业保险机构合作运行。大病保险基金相对较少，商业保险机构为了防止利润过低或亏损，往往在实际运作中，制定各种门槛来降低参保人员的待遇。

在医疗费用第三方付费的情况下，如缺乏有效监管，医患合谋套取大病保险基金，从而实现各自利益最大化，成为影响居民大病保险基金正常运行的一种道德风险。

四、实施居民大病保险制度的政策和建议

我市居民大病医疗保险刚刚起步，对大病保险的认识还处在摸索探究阶段，本人只能根据实际工作中遇到的情况提一些浅薄的建议：

（一）筹资标准方面

国家六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定：“各地结合当地经济社会发展水平，医疗保险筹资能力，患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保障水平以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准”。筹资标准不外乎采取固定金额和挂钩居民基本医疗保险筹资比例两种方式。固定金额简单易行，目前我市大病保险每人缴纳30元就是这种模式，这种固定金额的筹资方式形式比较单一，对居民大病保险基金支付会产生一定压力。而挂钩居民基本医疗保险筹资方式比较灵活，它的支付总额会随着居民基本保险每年医疗待遇的调整而有所变化，这种筹资方式一方面能将大病保险与基本医疗保险进行有机结合，另一方面能及时动态的反映医疗费用的上涨与居民医疗待遇的变化。我个人认为探索此种筹资方式对缓解大病基金压力会有一定的帮助。

（二）探索起付线的制定模式和标准

目前我市城镇居民大病保险政策实现单一缴费，单一报销比例，这种制度体现社会的公平性，同是它也存在一叶障目的弊端。如果一户多人患大病，按单笔算往往享受不到大病保险待遇。在某种程度上，尽量减少家庭灾难性医疗费用的支出，也是考核大病保险制度运行绩效的重要依据。当家庭成员的单一医疗支出费用较低，而整个家庭的医疗支出总费用较高时，这部分家庭中的中低收入家庭尤其是贫困家庭难以承担大额医疗费用而放弃享受医疗服务，而根据我市现行的大病保险政策就不能享受大病保险待遇。所以，在以后的实际操作中，可以根据大病保险基金的实际情况，逐步探索大病起付线的制定标准，尽可能细化起付线，可以对中低收入人员和一些低收入的家庭进行政策上倾斜，让他们在合理的范围内享受大病保险的待遇，避免家庭灾难性医疗费用的发生，让他们实实在在体会到这类政策的利民、惠民特点。

（三）多渠道创新大病保险筹资方式

为了实行大病保险的可持续发展，我们应根据本地区的实际情况为社会化大病保险基金探索出多渠道筹资方式。政府、社会以及个人都必须对大病保险做出自身应有的贡献。政府不仅可以提供预算性财政支出，这些支出必须是长效的、稳定的，而且也可以以大病保险为目的征收特种税等方式创新大病保险基金的筹资形式。目前我市城镇职工基本医疗保险累计结余较多，城镇职工连同家庭成员可以按照以家庭为单位集体参加大病补充保险，同时可以考虑让他们把基本医疗保险基金累计结余部分拿来补充城乡大病保险，这样不仅能有效防范大病保险筹资的风险 ，也能促进我市医保的一体化建设。

（四）加强管控大病医疗费用

大病保险制度的建立有助于满足患者合理的医疗需求，一定程度上可以解决他们因病致贫的问题。可是由于医疗机构、医保、患者三者之间不对称的信息从而引发医疗资源浪费，进而可能导致患者医疗费用的非理性增长。由此可见，建立和完善大病保险制度必须对医疗费用进行科学合理的管控。

首先，大病由于具有致病机理复杂、就诊时间相对较长的特点，而且在诊疗技术和项目上存在更多的未知性，因此，我市医保中心可以在有限的医疗资源和大病保险基金情况下，利用和商保合作的关系，进一步加强审核管理。在日常工作中我们发现一些新型药品、诊疗项目和医疗器械耗材往往在大病医疗费用中占有较高的比重，所以以后的工作重点就是要对大病诊疗技术和医疗服务行为进行强有力的监管，必须规范他们的大病诊疗过程，有效防范医疗风险，控制不合理的医疗费用支出。继续坚持和完善已形成的审核、稽查、现场检查等一系列行之有效的管理监控制度，同时由事后才监督逐步过渡到事前管理，也就是对合理检查、合理治疗、合理用药等进行综合管理，形成一整套的综合管控体系。

其次，全国各地也对医保支付方式进行改革 ，从而发现此类改革也是对医疗费用的增长进行控制的有效途径和关键举措。目前我市正逐步向总额预付、按人头付费和按病种支付方式转变，但由于大病往往具有病程长，费用相对高等显著特点，如果实行后付制的支付方式将会很难控制其费用。所以在未来建设大病保险，就必须对医保支付方式进行合理的改革，应逐步从粗放的单一控费向集约性控费迈进，在此基础上确保患者的切身利益。

最后，应该对年终大病保险补偿人员进行综合分析，分析他们的病史、年龄、就诊机构等一系列因素，我们虽然要确保大病保险人员应有权益，但也要防止大病保险基金被不合法的套取，为确保大病保险基金的安全，建议对大病保险设立分级诊疗制度，不同的补偿比例应根据不同级别的医疗机构来实施，在级别越高医疗机构就诊，获得的补偿比例就越低，从而实现参保人员在诊疗后期随着疾病症状的减轻，逐步转诊到下级医疗机构。

（五）实行阶梯式缴费

我市医保行业在1998年推行的住院医疗保险，可以好说是大病保险的雏形。2011年由于制度的整合，取消该险种增加新参保人员。但一部分城镇居民参保者还是希望自己多缴费，从而享受更高的医疗待遇。今后我市可以在大病保险运行成熟后，实现阶梯式缴费模式，让参保者有更多的选择。

（六）加大政策宣传力度

由于信息的不对称型，一些城镇居民参保者在年度发生的医疗费用达到限额时，往往不知道将超限额的医疗费用到医保中心结算，导致自身利益的损失，因此我们必须加大政策的宣传力度，保障每位参保者利益的最大化。同时需加快信息化手段实现各地联网结算，提高大病保险的运行效率。

参考文献：

[1]朱铭来于新亮宋占军我国城乡居民大病医疗费用预测与保险基金能力评估保险研究 2013年5期

第4篇：医保基金相关制度范文

财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。

财险公司之所以这样做的原因、不妥之处及解决的方法。

财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。

财险公司这样做的原因有这样几点：

一、 剔除不合理用药费用，约束被保险人滥用药物

在理赔过程中，财险公司的理赔人员经常能从被保险人提供的医药费清单中发现这样一些问题，如本来是保险事故仅仅造成当事人外伤，却有用内科的药物；本该是保险事故造成头的受伤，却有用治疗脚的药。有这样一个案例，被保险人驾驶机动车撞住一位男士，造成第三者人身伤害，而被保险人提供的医药费清单中却有妇科千金片的药，这显然是不符合理赔规定的。

二、 减少赔付金额，降低赔付率，提高利润

如果当事人本可以用便宜一点的药而用了较贵的一种药，无疑会增加赔付费用，提

高赔付率，减少公司利润。我们知道，社会医疗保险只为个人提供最基本医疗保障，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障参保人员的基本医疗需求，其主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用，它所允许用的药物分 “甲类目录”和“乙类目录”两种。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。对于单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，不经允许是不能用的。财险公司按照医保用药范围进行赔付，就限制了当事人的用药自由，当事人不得随意用价格昂贵的药品，这无疑节约了用药花费，财险公司也就减少了赔付金额，降低了赔付率。

三、 方便理赔

财险公司这样规定，在理赔时就有了赔付依据治疗某种病该用什么药，社会医疗保

险中规定的很详细，减少了理赔过程中很多需要专门调查的这项过程。

这样做虽然给财险公司带来了好处及方便，但是财险公司作为商业保险公司，这样做不妥之处也很明显。

首先，商业保险与社会医疗保险是两个概念，二者有相似之处，但也有本质区别。

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。社会医疗保险与商业保险的共同之处是两者的保障对象都是人的身体或生命，两者都是社会为生命或健康遇到困难需要救治的人们提供特定物质帮助。

二者的区别是 ：1、从立法范畴来看，社会医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，属于劳动和社会保障立法范畴；商业医疗保险则是一种金融活动，通过经济合同维护保险双方的合法权利，属于经济立法范畴。2、从属性原则和作用来看，社会医疗保险是由国家强制实施的，是根据宪法和劳动保障方面的法律法规相关规定，为保护和增进职工身体健康而建立的，是国家的一项社会保障事业，凡符合条件者均须参加，并不以人们及其用人单位的主观意志为转移；商业医疗保险是自愿性的，它运用经济赔偿手段，使投保的个人或用人单位在遭到意外损失时，依据有关保险合同获得经济赔偿。3、从资金的筹集和运用来看，社会医疗保险基金来自用人单位和职工个人共同缴纳的医疗保险费，医疗保险费按照国家或地方政府规定的统一费率征收。与此同时，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。商业医疗保险实行商业保险的基本原则，采用自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，保险人向被保险人支付保险金的资金全部来源于投保人缴纳保险费所形成的保险基金及其投资运营所得的收益。4、从使用对象和保险水平来看，社会医疗保险的对象为劳动者，保障水平以参保人必需的、基本的医疗服务或经济补偿为限；商业医疗保险适用范围比社会医疗保险广泛，一切符合投保条件的公民都可以通过与保险人签订合同而成为商业医疗保险的被保险人，并按所缴纳保险费的多少决定领取保险金的数额，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不投不保的给付办法。5、从管理体制来看，社会医疗保险由中央或地方各级政府主管部门即劳动和社会保障部门管理，其所属的社会保险经办机构是非营利单位，不仅负责社会保险基金的筹集、管理和支付，还为劳动者提供必要的管理服务，劳动和社会保障法律法规赋予劳动者享有社会医疗保险的权利。商业医疗保险不涉及社会服务，以赢利为目的，由专门的保险公司履行保险合同，按照商业原则自主经营、自负盈亏、自我发展。

从二者的区别可以看出，财险公司所保障的范围和医保的保障范围和作用是不同的，社会医疗保险虽带有强制性，但它毕竟是一种带有社会福利性质的社会保险，它必然要求人们不得滥用这种资源，能用便宜的药就不允许用贵的药，而财险公司所承保的是一种商业保险行为，是双方在保险合同中事先约定的，一般是当被保险人或当事人在合同有效期内发生疾病、伤残或死亡等保险责任时，保险公司按照保险合同履行给付保险金的责任。保险金的给付是一种赔付性质，所获得的保险金的使用权，完全根据本人需要自主支配，不受任何限制。

其次，从法律的角度来看,该句并没有写在保险条款里面,只是在保单的特别约定一栏中加上的,而保险条款是保险合同的反映形式,也就是说保险条款才是保险合同, 根据《保险法》第107条的规定，保险公司经营的保险条款分两类，一类是必须报保险监督管理机构审批的，另一类是必须报保险监督管理机构备案的。前者包括关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等，除此之外的保险险种均属于后者。由此可见，保险公司经营的所有险种（保险条款）均有国家监管机关介入，它的制订的执行都是经过严格的程序批准的，而特别约定就相对简单多了，它的增加与否不需要上述那么多的规定，但财险公司不经被保险人的允许擅自增加有利于自己的约定是不符合合同法规定的，有霸王约定之嫌疑。

第三，我们知道我国的社会医疗保险刚刚实行没有几年，国家允许在医保范围内的用药比较有限，而且虽然国家制订的有《国家药品目录》，但国家政策规定：对于“甲类目录”由国家统一制定，各地不得自行进行新药的增补。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，确定是否进入当地的“乙类目录”，也就是我国不同地区的医保用药范围是有差别的。而商业保险中的保险对象可是没有限定它们的活动范围，比如某人投保了境内旅游险，还有投保的机动车辆险，他们的活动范围是在中国境内除港、澳、台地区的任何地方，在境内旅游就有可能造成人身伤亡，而机动车辆在任何地方都有可能发生意外事故导致第三者人身伤亡或自身车上的人员伤亡。如果不同的被保险人都是在郑州同一家财险公司投保，只是因为不同地区的医保待遇不同而遭遇到不同的保险赔偿，这对被保险人显然是不公平的。还有,如果这样的事情发生,财险公司该怎样理赔呢？某人在一个较为偏僻的小地方因交通事故造成了身体伤害到医院抢救，在抢救过程中该医院没有了医保规定范围的药品，被保险人又危在旦夕，难道就不用药了吗？显然是不会的，救人要紧，医院用了医保规定范围以外的药，财险公司就该种药品赔付不赔付，赔付吧没有依据，不赔吧被保险人确实在在保险责任范围之内出险的，符合理赔规定。

第四，根据我国的社会医疗保险政策规定（国发[1998]44号），城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民为非企业单位及其职工，乡镇企业及其职工、城镇个休经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。我省医保政策规定（豫政[1999]38号），全省城镇所有用人单位及职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休退职人员，也必须参加基本医疗保险。随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，2003年国家劳动保障部规定灵活就业人员可通过劳动保障事务机构或社区劳动保障服务机构等实现整体参保。从我国及我省的医保政策我们可以看出，我国的社会医疗保险保障的是符合年龄要求的在职职工及离退休人员，它不保障未成年人，所以医保用药范围不含儿童用药。但是财险公司现在经营的业务项目有学生、幼儿险意外伤害保险，它的条款规定凡在依法成立的学校或幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为保险合同的被保险人；还有境内旅行意外伤害保险，它的投保范围是年满3周岁到75周岁，身体健康，在中华人民共和国境内的旅行者，可作为本保险合同的被保险人；而机动车辆附加车上人员险或造成第三者的人身伤亡在理赔上也是没有年龄限制的，也就是说哪怕只是一个婴儿都有可能成为机动车辆第三者人身伤亡对象。众所用知儿童用药与成人用药有很大区别，不仅仅表现在药量上，很多药物是不能用给儿童的，那么如果是一个小孩子因为保险事故造成人身伤害而用药，财险公司该怎么办。

2004年11月2日的《大连日报》就有关于这方面的报道：为孩子参保在家庭保险中所占比例越来越大。儿童医疗保险项目进入医院，对于保险公司是拓展了业务范围，对于家长可减轻医疗费用的压力，这似乎是两全其美、皆大欢喜的事情，但事实果真如此吗？最近记者从西岗区和沙河口区消协了解到，个别儿童参保者遇到这样的问题：保险容易，理赔难！

“霸王条款”绊住儿童保险理赔路

今年5月下旬，孔女士的14岁女儿因患急性阑尾炎到医院手术治疗，共花医疗费4445.40元。孔女士记得女儿曾于2003年9月1日在学校交了50元钱，统一参加了中小学生综合保险。按照保险公司的规定，孔女士在女儿出院的当天带着医药单、相关医疗费收据、保险单找到了承保的保险公司要求理赔。但保险公司的理赔人员却依照《大连市基本医疗保险药品》目录，对“住院病人药品清单”中的名为“诺美”、“世福素”两种药品共计2006.40元拒绝理赔，理由是“诺美”的药品名与医保药品目录中的商品名不符，“世福素”不是医保用药。孔女士认为，女儿参加的是商业保险，与社会医疗保险有本质上的区别，不应该按照社会医疗保险来理赔。但保险公司却以“儿童保险参照社会医疗保险”为由，拒绝孔女士的理赔要求。

沙河口区消协工作人员从市劳动保障局医疗保险处了解到，社会医疗保险与商业保险存在本质不同，所以规定了可报销的目录，而商业保险属个人行为，不应完全参照社会医保规定进行理赔。消协认为，保险公司可以依照医保的相关条款理赔，但这种依照不应是完全的照抄照搬，保险公司在对商业保险理赔时完全依照医保的条款，这种规定实际上是以“格式合同”为难参保人，侵害了参保人的合法权益。

紧接着，西岗消协于8月份接连受理了三起类似的投诉。7月4日，刘女士因孩子扁桃体发炎引起高烧住进儿童医院，共花医药费1700元，其中1000元为点滴所用消炎药“益替欣”。孩子出院后，刘女士到保险公司办理理赔。可工作人员却告诉她，所用药品中的“益替欣”属自费药，不予理赔。刘女士大惑不解，她告诉记者，与所有的孩子一样，去年9月，她正读小学的孩子一开学就被学校要求交50元的学生险保险费，保期为一年。过了好多天，孩子捎回一份“保单”，上面写着保费、保额及简单的条款，可就是从来没人告诉过她什么药可以报，什么不可以，当然更没人与她签相关的保险合同了。在该保险公司相关人员的指点下，她注意到“保单”上的“除外责任”中有一条写着：劳动保险公司规定的自费药不予报销。她不能理解，那么小的孩子怎么可以比照劳动保险的规定。在与该保险公司协商了一个月无果后，刘女士投诉到西岗区消协，消协与儿童医院取得了联系。医院认为，刘女士的孩子因青霉素过敏，当时病症又较重，“益替欣”是最适合的药品，而且每天儿童医院都有大量的患儿使用这种药物。保险公司理赔部的人却表示要执行规定，坚决不予理赔。调解失败，刘女士只好忍气吞声地接受该保险公司34元的赔偿额。

刘女士还为孩子在我市另外一家保险公司购买了一份医疗保险，有意思的是，当她转而去这家公司办理理赔时，却很顺利地按比例获得了900多元的赔付。理赔部的负责人解答了她的疑惑：每家公司都有自己的相关规定，他们规定，儿童保险作为特例，除保健类药品外，凡正常治疗的药品都在保险赔付范围之内。

儿童医院的一位负责人告诉记者，因没有儿童医保用药目录，大多数保险公司对儿童用药理赔都放宽了要求，很少有理赔纠纷，但从2004年4月起，个别保险公司要求儿童医院必须按照成人目录给儿童开药，这意味着参保儿童要想获得足额医疗赔付，就必须使用这份完全依据成人标准制定的社会医保报销药品目录上的药品，而众所周知，儿童用药与成人用药有很大差别，这让医院难以接受，儿童医院也因此被拒在这家保险公司保险定点医院的范围之外。不少儿童家长经常打电话询问，作为大连市唯一的儿童专科医院，为什么不是定点单位？儿童医院只好耐心地作解释，这也造成了理赔纠纷的增加。

采访中记者了解到，医院儿科常用药物大多没有出现在药品目录上，而一般来说，药品费用在整个医疗费用中所占比例超过了一半。市儿童医院医务科的负责人告诉记者，“成人的药物多为片剂、胶囊，儿童的药品多以糖浆、冲剂为主，而且好多对肝肾毒性较大的药物不能给儿童使用。在理赔过程中，即便是药品名称一样，如果剂型不对，保险公司也不给报销。”

一位儿科医生告诉记者，医生看病是根据病情进行诊治，选用儿童适用的药物。按照成人用药目录给药可能导致两种结果：一种是儿童想用的药物目录上没有，导致这部分费用报不了，增加家长的经济负担；另一种是院方或医生为了使儿童医疗费用能够报销，尽可能用目录上的药物，使患儿治疗周期延长或影响治疗效果。

虽然在我省尚未见到类似这样的报道，但不能说明我省就没有这方面的隐患，即使我省财险公司现在还没有收到这样的投诉，但也要未雨绸缪，尽早想好解决对策。

第五，我在财险公司工作多年，最深的感受就是公司越来越难以经营。主要原因是主体增多，竞争加强，不象以前只有人保公司一家，被保险人没有选择，即使保户再不满意人保公司的服务，人保公司有再多不合理的理赔规定，但只要你想投保，只有到人保公司。而现在各家保险公司、经纪人公司、人公司先后成立，逐鹿中原，形成了一个战国时代。各家保险公司如果想在如此竞争激烈的环境中生存下来，必定不能只站在自已的立场上来制订条款或特别约定，而是要多从被保险人的角度来考虑。现在流行一种说法叫宽进严出，即客衣在投保时，保险公司把关要松一些，能保的就保，而在理赔中要严一些，不能赔的就不赔。这样做虽说短时期内保费规模增加了，赔付率也降低了，但其实是很危险的。被保险人如果得不到满意合理的赔付，他怎么还能再次来你这儿投保呢？保险公司做的又不是一锤子买卖。到不如严进宽出一点，或者是宽进宽出，在源头把好关，对于风险大，赔付率高的险种信誉不好的被保险人可增加收费或拒绝承保，这样保险公司所承保的标的出险率才会大大降低，而一旦出险，就要能赔的就赔，只有这样才能提高保险公司的信誉度，生意才能一直做下去。降低赔付率不能仅从减少赔偿来解决，还要从保险公司自身管理做起。

第六，随着我国政府越来越尊重法律，尊重人性，法治越来越健全，人们的法律意识也越来越强。就我本人的感受，十年前的客户来投保根本不看条款，出险了保险公司赔多少就多少，而且还十分高兴，觉的是一笔意外收入，对保险公司也十分感激。而现在的客户投保时十分慎重，很注意研究条款，有的甚至钻研的比保险公司的人还透，对理赔的要求也很高，对于保险公司拒赔或减少赔付金额的项目非要得到很合理的解释不可。被保险人的法律意识的增强由此引发的二者之间的矛盾带来的官司会逐渐增多，所以财险公司不能很随意的加注特约。

就以上几点来看，财险公司在特别约定中加上这句话实在是欠考虑，他仅仅是站在自已的立场上来解决医疗赔付中遇到的麻烦，而并没有考虑被保险人及就该受到保障的人的利益，自以为加上一句特别约定就能解决很多不必要的麻烦，其实是作茧自缚，由此引发的保险公司与被保险人的矛盾也会加深，随之而来的官司也会越来越多，让人觉的保险公司并不保险，违背了民心再想补救是很难的。

那么财险公司如何解决在理赔中遇到的人身伤亡用药问题呢？很简单，最好的办法是只要是当事人确实是在保险责任范围内造成的人身伤害所花费的医药费，只要是治疗该病的药物，且花费在保险金额范围之内，不论其用药的贵贱，保险公司都应该予以承认和赔付。次一等的方法是具体问题具体分析，对于不在“甲类目录”和“乙类目录”药品或单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，可由被保险人先向保险公司提出申请、说明情况， 经保险公司批准同意后使用。而对于儿童用药，可由保险公司联合医院共同制定出一份针对儿童特点、适合治疗儿童疾病的用药目录。只有这样才能切实保障被保险人人合法权益。

参考文献：

第5篇：医保基金相关制度范文

一、总体要求

认真贯彻落实中央和省、市经济工作会议部署，以建设国际旅游城市为目标，深入贯彻落实科学发展观，围绕加快发展和加速转型双重任务，进一步解放思想，开拓进取，加快重点领域和关键环节改革，以体制机制的创新推动结构调整和发展方式的转变，为经济社会又好又快发展提供动力。

二、重点改革任务

(一)进一步建立促进产业结构调整的体制机制。围绕“一核两带四个增长极”战略重点（建设国际旅游城市核心区；着力构建沿首都、沿辽蒙经济带；重点打造国际旅游、国家钒钛资源利用、首都绿色有机农产品生产加工、京北清洁能源基地），加快推进资源型产业转型升级，改造提升传统优势产业，淘汰落后生产能力。积极培育战略性新兴产业，研究制定我市战略性新兴产业发展规划。大力发展现代服务业，加快壮大生产业，拓展多层次、宽领域、适应不同层次需求的生活业(市发改委牵头)。

（二）加快建立产业聚集的引导机制。落实省、市加快工业聚集区发展的各项政策，探索建立适应聚集区发展需要的体制机制和管理模式，增强聚集区开发建设的动力和活力，推动符合条件的企业向工业集聚区转移，实现企业集约、集聚发展。加强区域协作，落实和完善《市财政异地投资税收分享办法》，促进企业向园区集中(市发改委牵头)。

（三）加强节能减排体制机制建设。健全节能减排目标责任管理体系，继续实行“双量”目标控制。加大企业节能技术改造力度，抓好工业、建筑、交通和公共机构等重点领域节能。大力发展循环和低碳经济，建立完善碳排放和节能减排统计监测制度。推动争列省级和国家级循环经济示范区工作（市发改委、环保局牵头）。

（四）完善自主创新的体制机制。落实企业研发投入税前抵扣政策。建立完善财政投入与企业投入、社会资金相结合的多元化科技投融资体系。鼓励金融机构对企业开展工业产权和非专利技术等无形资产质押贷款。加强科技市场建设，以环首都绿色经济圈建设为契机，主动与京津高校、科研院所进行项目、技术对接，加速高新科技成果在我市的转化(市科技局牵头)。

（五）加快国有企业改革发展。积极引导市外资金、民间资本参与国有企业重组改造，调整优化国有经济的产业、产品结构，提高企业核心竞争力。继续推进华一、千斤顶、拖拉机、承曲、承申5家政策性破产企业改革工作，全面完成市国资系统改制企业的改制任务和职工安置工作。继续完善国有资产管理体制和制度，促进国有资本有进有退、合理流动、保值增值(市国资委牵头)。

（六）健全社会保障体系。继续扩大各项社会保险覆盖面，稳步提高各项社会保障标准，扎实推进城镇居民和农村新型养老保险试点工作，启动滦平、隆化两个新农保试点县城镇居民养老保险试点工作，新增的六个试点县新农保和城镇居民养老保险同步启动；落实企业职工基本养老保险关系转移暂行办法，鼓励有条件的企业建立企业年金；失业保险实现市级统筹(市人力资源和社会保障局牵头)。建立完善与经济社会发展水平相适应的城乡低保机制，保持城乡低保标准与全省平均水平同步增长，确保动态管理下的应保尽保、应退尽退，推进养老服务体系建设，健全养老设施和服务网络，建立困难老年人服务补贴和高龄老人津贴制度，鼓励社会力量创办福利机构（市民政局牵头)。

（七）进一步完善住房保障体系。扩大住房保障范围，建设11900套保障性住房和棚户区改造住房，在实现城市低收入住房困难家庭应保尽保的同时，大力发展公共租赁住房，逐步解决城市中等偏下收入家庭、新就业职工、有稳定职业并在城市居住一定年限的外来务工人员等群体住房困难(市住房和城乡建设局牵头)。

（八）进一步完善就业服务体系。以建设国家级创业型城市为引领，进一步落实和完善促进就业的财政、税收和信贷政策，鼓励劳动者自谋职业、自主创业，以创业带动就业。重点解决高校毕业生、农村转移劳动力和城镇就业困难人员就业创业问题。加强就业服务平台建设，增强人力资源市场服务功能，全面推进就业服务专业化、标准化和信息化。健全面向全体劳动者的职业技能培训和就业指导制度，大力实施特别职业培训计划(市人力资源和社会保障局牵头)。

（九）全面推进医药卫生体制改革。加快建立基本医疗保障制度，全市城镇职工医保、城镇居民医保参保率提高到90%以上，新农合参合率稳定在90%以上，政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年200元，全市城镇职工、居民医保基本实现市级统筹(市卫生局、市人力资源和社会保障局牵头)。实施国家基本药物制度，在政府办的基层医疗卫生机构全部实行基本药品药物零差率销售，同步推进基层医药卫生体制综合改革，完善基层医疗卫生机构补偿机制，保证基层机构正常运转和持续发展(市卫生局、市人力资源和社会保障局牵头)。健全基层医疗卫生服务体系，完善农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，完成20个中心乡镇卫生院、158个村卫生室和8个社区卫生服务中心建设，促进基本公共卫生服务均等化(市卫生局、发改委牵头)。稳妥推进平泉县公立医院改革试点，鼓励社会资本以多种形式举办医疗机构，形成多元办医格局(市卫生局牵头)。

（十）深化教育体制改革。认真抓好学前教育办园体制等6项国家教育体制改革试点，努力构建覆盖城乡、布局合理的学前教育公共服务体系，推进义务教育均衡发展。创新职业教育发展模式，围绕全市休闲旅游、钒钛钢铁等主导产业发展，有针对性地设置学科，推进职业教育集团化办学。加快办学体制改革，形成以政府办学为主体、公办教育和民办教育共同发展的格局(市教育局牵头)。

（十一）进一步深化文化体制改革。全面落实市属经营性文化事业单位转企改革实施方案。重点推进市属及县区有关经营性文化单位转企改制后续工作，规范内部治理结构，建立现代企业制度。鼓励社会资本和外资进入政策允许的文化产业领域。做大做强文化产业，加快文化集聚发展(市委宣传部、市文广新局牵头)。

（十二）积极探索统筹城乡发展改革。围绕构建“一二六”（1个中心城市、2个区域性次中心城市、6个中等城市）城市空间格局，大力推进城乡基础设施一体化和基本公共服务均等化，力争在城乡互动、城镇规划、产业培育、基础设施、土地利用、人口集聚等方面取得明显突破。加快环首都绿色经济圈滦平县、丰宁满族自治县和兴隆县的示范区建设。积极稳妥推进农村新民居建设，鼓励联村并建，抓好100个新民居示范村建设。抓好平泉县统筹城乡发展试点(市农委牵头)。

（十三）深化农村综合改革。坚持和完善农村基本经营制度，稳定农村土地承包关系，全面落实承包地块、面积、合同、证书“四到户”，健全农村土地承包经营权流转市场，全市县、乡两级土地流转有形市场覆盖率达到100%(市农牧局牵头)。深化林木采伐、林业投融资等配套制度改革，研究探索与新型集体林权管理形式相适应的林木采伐管理制度(市林业局牵头)。深化水利体制改革，探索农田水利建设绩效考核和奖励机制、水利项目配套资金筹措机制、小型农田水利工程产权市场运转机制(市水务局牵头)。深化供销合作社改革，创新供销合作社基层组织，加大农民合作经济组织体系建设力度，推进“农合联”实体化建设，在全市30%的乡镇建起新型基层供销社，60%的乡镇建起“农合联”分会或办事机构(市供销社牵头)。

（十四）深化户籍制度改革。全面取消暂住证制度，统一实行居住证制度，不断扩大居住证的应用范围，实现“一证通”式管理，保障流动人口合法权益。加快完善相关配套政策，保障进城农民在征地补偿的利益分配、民事赔偿抚恤标准、征兵及退伍安置、社会养老保险、医疗保险、计划生育、子女入学等方面的权益(市公安局牵头)。

（十五）深化价格调控机制改革。强化价格调控监管，建立健全应对价格异常波动处理机制，加快价格监测网络和制度建设，完善重要农副产品、居民生活必需品实时价格监测和应急价格监测系统。建立困难群众生活补贴、失业保险标准与物价上涨挂钩联动机制。加强对医药、教育、房地产、垄断行业、行政事业性收费等价格管理，规范各类经营服务性收费。完善差别电价政策，加大差别电价、惩罚性电价实施力度，建立动态管理机制。实施居民生活用电阶梯电价改革，推进大用户与发电企业直购试点。深化成品油、天然气价格改革，逐步理顺天然气与可替代能源比价关系。推进水价改革，试行阶梯水价，研究制定鼓励再生水生产和使用的价格政策，完善农业用水价格管理办法。研究制定农村供水价格改革方案。进一步完善规范垃圾处理收费价格政策，全面推行城市污水处理收费价格制度，加强机动车尾气排放收费价格管理（市发改委牵头）。

（十六）推进财政体制改革。完善激励性财政体制，巩固和扩大政府间支出责任划分改革成果。深化预算管理改革，加强预算项目库建设，健全财政支出绩效评价结果与预算的挂钩机制。深化国库管理制度改革，健全国库单一账户体系，完善国库集中支付和收入收缴运行机制。稳步推进市本级公务卡制度改革。强化政府采购预算管理，推进政府采购制度改革。进一步完善覆盖城乡的公共财政管理体系，全面加强乡镇财政建设和管理。健全国有资本经营预算和收益分配制度，提高国有资本收益收取比例(市财政局牵头)。

（十七）深化投融资体制改革。出台我市鼓励和引导民间投资健康发展的实施意见，按照国家、省要求及时修订投资核准目录，规范地方政府投融资平台管理，加大整合力度，增强政府投融资功能(市发改委牵头)。落实金融激励政策，鼓励支持商业银行在域外设立分支机构，积极引进域外银行来我市设立分支机构，增强金融市场活力，同步深化农村信用社改革，推进县级联社加快向农村商业银行转变，加强村镇银行建设(市金融办牵头)。落实省促进股权投资基金业发展的政策措施，探讨研究我市设立各类股权投资基金发展的实施意见，引导资金向特色产业和战略性新兴产业聚集（市发改委牵头）。

(十八)继续深化行政管理体制改革。着力推进民生领域和经济建设领域进一步简政放权，继续加强对精减项目落实情况的监督检查，巩固成果，防止反弹。建立和完善市、县“一站式”行政服务中心，完善全流程监督机制。继续完善市级网上行政服务中心建设，在市本级实现所有行政审批事项网上办理(市监察局、发改委牵头)。

（十九）进一步深化县乡体制改革。提高行政效率，增强公共服务能力，推进县级体制改革，落实好省直管县试点的相关政策；完善乡镇管理职能，优化机构和岗位设置，建立精干高效的乡镇行政管理体制和运行机制（市编办、发改委牵头）。

（二十）稳妥推进事业单位改革。按照政事分开、事企分开和管办分离的原则，摸清全市事业单位机构编制底数，开展事业单位清理规范工作，规范机构编制管理，优化资源配置，积极稳妥推进事业单位分类改革(市编办牵头)。

第6篇：医保基金相关制度范文

【关键词】失独群体 社会保障 社会服务 修复 对接

【中图分类号】C913.7 【文献标识码】A

失独群体在学术上并无严格的界定，学者们比较一致的看法是：年龄在50岁以上，失去独生子女并且无生育能力的人群。根据卫生部的《2010中国卫生统计年鉴》所显示的人口疾病死亡率来推算，15岁至30岁年龄段的死亡率至少为40人/10万人，由此估计，截至2012年，中国每年15至30岁独生子女死亡人数至少7.6万人①，失独群体即将或者已经步入老年，很难或者无法实现补偿性生育。据并不完全测算，在我国失独群体已经不下百万并且有小幅增长的趋势。

失独群体的规模性出现可追溯到20世纪80年代开始实行的计划生育政策。随着现代社会风险的扩大，一孩化的生育政策强制性地决定了家庭的生育决策，放大和集聚了各种风险，却没有为独生子女家庭提供必须的风险规避和制度保障。近年来这个群体的生存状态日益引起社会的关注。

失独群体社会保障与社会服务的现状与问题

自马歇尔提出将“社会权利”纳入公民身份的构成，与“公民权利”、“政治权利”同为公民身份的构成要素以来，与“社会权利”紧密相联的社会保障与社会服务体制已成为现代国家的基本制度架构②。失独群体是一个特殊的弱势群体，他们失去了唯一的子女，更容易陷入老无所依、医无所靠、心无所赖的境地。我国现代社会福利制度建立时间短，社会保障层次低，基本属于补缺型，社会服务更是处于比较低的水平，因此我国现有的社会保障和社会服务缺乏对这个特殊弱势群体的制度安排。

失独群体计生补偿政策不足。目前，我国对失独群体的法律性保护仅限中华人民共和国计划生育法第二十八条规定：“独生子女发生意外伤残、死亡，其父母不再生育和收养子女的，地方人民政府应当给予必要的帮助。”但对具体帮助的主体、形式等没有明确规定，缺乏量化标准，导致在执行中的缩水甚至缺失。

2008年国家出台了特别扶助制度，要求对独生子女死亡或伤残家庭（母亲年满49岁以上）每月提供不低于80或100元的补助③。各地政府也纷纷按要求出台办法，发放一次性补助金和一定数量的月补助金。但是这些补偿政策在一次性补助的时间上参差不齐，上海市、北京市等地区要求独生子女死亡年龄16周岁以下可以领取救助金，在上海市奉贤区又规定16周岁以后结婚之前死亡的独生子女父母可以一次性领取5000元补助金。同时，原本是按月发放的计生补助金往往每年发放一次，补助金本身带有强烈的“象征性”补偿意味，偏离了实质性经济帮助的目的。

失独群体基本生活保障政策缺失。失独群体内部经济状况差异显著，就北京市宣武区的调查来看，“失独群体在职收入相差13至14倍，退休金相差7至10倍，人均月收入最小值为310元，最大值为4000元，相差12.9倍”④。总体而言，失独群体经济状况不良的仍然占多数。

我国实行的最低生活保障制度是社会救助的最后一道安全网，对于符合低保标准的失独群体来说，也必须参照相应的低保标准，事实上他们的生活水平因为失去子女而比有子女的低保家庭更加困苦。更多的失独家庭却因为徘徊在低保线的附近而无法享受低保。低保标准的刚性限制阻碍了失独群体获得基本的生活救助。同时，当前最低保障标准是按照维持生存水平制定的，忽视了人的发展，不能做到真正共享发展结果。

失独群体医疗保障救助缺乏。失独群体在丧失子女时心理遭受巨大打击，身体也往往会迅速衰老，尤其是本身有慢性病的失独群体，会加重原有病情。同时他们的年龄大多都在50岁以上，有的正逐渐步入老年阶段，身体健康状况每况愈下，吃药看病的花费将会增加，失独群体往往会面临“因病致贫”的风险。

当前我国医疗保障以医疗保险为主要内容，由国家、社会、个人共同负担，涵盖了门诊、大病救助、慢性病救助等项目。大病救助是花费较多医疗费用而个人难以负担，由国家和单位统筹报销的方式。事实上大病救助之后还可以再申请二次救助，三无人员（无子女、无劳动能力、无收入来源）、五保户、低保户、孤儿、优抚对象的报销比例达百分之百，其他贫困家庭也可以申请，报销比例达55%。在这其中，单纯的无子女并不享受二次救助，失独群体的医疗保障救助仅在其贫困情况下才会发生，而失独群体在日常开支中医疗费用是一项主要开支，一旦遇上看大病，将力不从心，而且所有的报销均是先支付后报销，生病者要首先支付一大笔医药费。在这种情况下，无疑加重了失独者的负担，更关键的是我国目前并没有一项能够将失独群体纳入的医保救助制度政策。

失独群体养老服务缺失。我国社会服务体系落后导致失独群体养老日常照顾服务缺失，主要体现在以下两个方面：其一，失独群体社区互助服务不足。独子丧生弱化了失独家庭养老的能力，随着失独家庭生命周期的推进，失独家庭对生活照料，精神慰藉等需求更加迫切。其二，日常照顾缺乏专业的服务提供者。目前而言，我国一般有计生专员负责此事，但是其职责范围狭窄，缺少专业服务。

我国社会福利体系的机构养老服务以养老院、敬老院和残疾人福利院等为主。进入营利性养老院，必须有监护人的签字，对监护人的要求最好是子女或其他直系亲属，但是失独家庭的唯一孩子已经去世。此外，即便失独群体能够进入养老机构，也有可能因为养老资金不足而支付不起高昂的费用。至于公办的养老院也并没有针对失独群体入住的具体政策，一般公办养老院只接纳“三无”老人，“三无”老人指“无子女，无经济来源，无配偶的老人”，很显然，失独群体老人又被排除在外。2012年民政部提出对于失独群体可以参照“三无”老人来解决，但是由于缺乏明确统一的全国性法律执行，制度性的解决方案急需出台。

失独群体心理危机应急服务匮乏。失独群体在短期内会出现情绪异常、行为异常的状况，患创伤后应激障碍可能性很高。他们跌入低谷、长期生活在内心痛苦之中，生命中缺少了平和与欢乐⑤。一般来说，失独群体身边的亲朋好友会进行安慰开导，给予一定的支持。但当事者在以后的生活中还是表现出避开世俗、封闭自我、遇见家人团聚情景而情绪波动剧烈等适应不良的状况。他们不仅需要安慰，更需要共情性的陪伴，需要情感的发泄，需要适当的引导和更多的正能量。目前我国计生工作人员可能会入户慰问，他们的慰问出于职责，也有一些效果，却仍然触及不到死者家属的心灵深处。由于他们不具备专业开导的能力，也常常会为了尊重家庭而在事情过去较长时间后来慰问，从而导致介入的滞后。一些社会服务组织也会开展相关的慰问志愿活动，但是志愿活动随意性大，专业水平参差不齐，人员变化也快，活动时间短暂，不利于与失独者们深层接触。

现行相关生育政策的修复

对现行相关生育政策进行适当的修复，加强家庭生命周期前期的独生子女死亡风险的预防是有效防止独生子女家庭陷入痛苦无助的前提。

合理调整计划生育政策。人口学家陈友华提出“低生育水平和人口减速增长已持续20多年的事实清楚地表明，中国人口形势已发生根本性变化，以控制人口过快增长为己任的计划生育的历史使命已然完成”⑥。在我国，允许双独家庭（夫妻双方都是独生子女的）以及农村户口夫妻第一胎为女儿的等符合条件的家庭，可生第二胎，最早的地区已经实施十多年。自2014年起我国已经放宽计划生育政策，开始实施“单独二胎”的政策，即一方为独生子女的夫妇可生育两个孩子的政策，又称单独两孩政策。但是这些调整还不足以改变独生子女家庭在生命周期各阶段上可能遭遇的养老风险。计划生育政策还具有进一步调整的空间，在现实情况下逐步实施奖励一胎、允许二胎、杜绝三胎的生育政策，是比较合理的选择。每个家庭有两个孩子可以使家庭结构从不稳定的“倒三角型”转变为较为稳固的“矩形”，大大降低只生一个孩子给家庭带来的风险。

健全与完善对独生子女的奖励及特别扶持制度。即便我国逐渐放开了家庭二胎规定，但是就目前人口数量，我国仍然提倡和鼓励只生育一个子女。那么对于那些积极响应计划生育政策，只要一个孩子的家庭，可以对其进行奖励和补助。现行国家独生子女的奖励制度包括给予独生子女户五到二十元不等的保健费，依法领取退休金的独生子女父母，自法定退休年龄之月起，按本人基本工资百分之五的标准增发退休金；对农村实行计划生育的家庭发展经济，给予资金、技术、培训等方面的支持、优惠；对实行计划生育的贫困家庭，在扶贫贷款、以工代赈、扶贫项目和社会救济等方面给予优先照顾。

可以在社会福利资源分配时优先考虑独生子女家庭，例如国家可以在独子女家庭中优先推行护理保险制度，该制度是涉及保健、医疗、福利在内的长期、持续、辅的康复和支持性的照顾，对于缺乏照顾能力的独生子女家庭而言具有重要作用。同时，国家应该提高特别扶助金的标准，且与平均生活水平的增长同步，发放工作应人性化，简化调查审批手续，取消公示，并确保及时、足额的发放，防止政策本身被边缘化。

探索建立独生子女账户制度。为有效预防失独群体晚年经济窘迫的困境，在家庭生命周期前期建立独生子女账户及独生子女意外保险制度可以作为生育政策修复的良性补充。

独生子女账户是专属于独生子女家庭，用于家庭发生意外时的紧急救助，给予其足够的经济资金，保证其基本生活而采取的一种预防性举措。独生子女账户可以通过民政和计划生育部门联手在全社会倡导建立，并通过向社会筹集资金或鼓励独生子女家庭自愿缴纳一定资金入账。当缴费的独生子女家庭一旦发生意外变成失独家庭，独生子女账户能够为其提供经济补助，保障其基本生活。

失独群体社会保障与社会服务与现有制度的对接

第一，劳动与社会保障部门、民政部门协同加强失独群体医疗及养老保障。对失独群体的医疗保障首先体现在对家庭经济困难的失独群体给予医疗优惠待遇，将符合大病救助条件的失独群体优先纳入救助范围，给特殊病种救助，优先享受减免医疗保险个人出资的待遇。对特别困难的失独家庭制定科学合理的二次救助的标准，多重救助的叠加效应可以避免这个群体在遭受巨大的痛苦及疾病后再贫病交加。其次体现在医疗护理服务上，提高护理费用报销比例。失独群体与其他医疗患者的区别在于无子女提供照顾，一旦有患病住院或者其他行动不便的情况，便陷入很大的困难。一般而言其生活水平不高，生活陷入窘迫。这种情况下应当优先提供护理，并且以高比例报销护理费用。

唯一子女的丧失使该失独群体与一般老人养老保障能力相比来源少、水平低、风险大。首先，可以尝试在现有养老保险制度的基础上，考虑将独生子女意外伤亡保险作为法律强制的社会保险，由国家、社会、个人三方共同承担，其中国家统筹部分应占到50%，达到一定年龄后可以将累计的保险金转到养老账户中，如果遭遇意外伤亡可以得到持续性的赔偿。再者，为失独群体加投涵盖养老、医疗、意外、人寿、女性安康等险种在内的综合性保险，切实帮助失独群体防御各种风险的能力，解除他们的后顾之忧。最后，为失独群体入住养老院提供帮助。当失独群体生活自理能力逐渐减弱，有进养老院的需求时，起码应做到优先考虑。国家通过出台相应的政策措施，在失独家庭入住养老机构时，可由当地政府或所在社区提供担保，充当其监护人，且在入住养老机构，分配养老资源时，优先考虑失独老人的权益。同时，简化失独老人进入养老机构的手续、在失独老人入住养老机构时，适时简化繁琐的入住手续。缩减入院所消耗的时间，让老人及时得到生活照料，安享晚年。

第二，民政部门保证失独群体达到最低生活标准。民政部门最近发表声明，失独群体将参照三无老人由政府供养，但是目前还尚未出台相关细则。如果民政部落实对达到相应年龄的失独群体按照三无老人进行供养这一政策的话，可以保障其最低生活要求。但对于未达到供养年龄标准的失独者，也应当有所覆盖，可以按照差别化的原则给予不同数额的低保金。特别是其中贫困或者贫困边缘家庭，提供低保金并增加份额，有专家提出补助到城市居民平均收入的50%以上，或者是农村平均收入的50%以上。除此之外，可建立财政支付为主、社会募集为辅的扶助基金。以省级政府基础建立专项资金，建立失独群体养老扶助基金或失独群体关怀基金，并通过广泛动员社会力量，整合社会资源，多渠道筹措资金，切实解决失独群体的家庭生活保障问题。

第三，以社区为平台将失独群体纳入社区照顾。失独群体的日常照顾和心理危机应急服务可以立足于社区照顾。社区照顾整合全部社会资源，通过正规照顾和非正规照顾网络，为需要照顾人士在家庭或社区中提供全面照顾，促进其过正常人的生活。由此可见，通过加强失独群体的社区照顾，能够协助其融入社区，适应社区的生活。首先，为失独家庭老人提供健康服务。失独老人失去子女的照顾，更需要社区的帮扶。利用托老所或老年人活动室等，向失独老人提供饮食、娱乐等，老人白天在此活动，晚上回家居住。其次，可开展阶梯式社区居家养老模式。社区可以建立居家养老服务队，社区负责人可调动社区中低龄的老人，为社区的失独老人提供志愿服务，及时为失独老人提供生活上的帮助。最后，在社区内开办心理咨询室，由专业的社会工作者或者心理咨询员为失独老人及时提供精神慰藉，排除心理障碍，恢复身心平衡。

（作者为南京工程学院人文与社会科学学院讲师、南京大学政府管理学院博士研究生；本文系南京工程学院青年基金重点项目的阶段性成果，项目编号：QKJA201206）

【注释】

①方曙光：“断裂、社会支持与社区融合：失独老人社会生活的重建”，《云南师范大学学报》（哲学社会科学版），2013年第5期，第106～112页。

②郭忠华，刘训练：《公民身份与社会阶级》，江苏人民出版社，2007年，第1～5页。

③中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于印发全国独生子女伤残死亡家庭扶助制度试点方案的通知[EB/OL].2007-8-31. http：///zhuzhan/jsbmg/201305/9cc5459a79db40bfb48df6618be985a8.shtml.

④尹志刚：“北京市宣武区独生子女伤残死亡家庭及保障调查报告（摘要）”，《人口与发展》，2009（增刊），第199～206页。

⑤李兰永，王秀银：“重视独生子女意外死亡家庭的精神慰藉”，《人口与发展》，2008年第6期，第28～30页。