医保实名制就医管理制度精选(九篇)

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第1篇：医保实名制就医管理制度范文

[关键词] 先诊疗；后结算；服务模式；就医流程

[中图分类号] R197.322 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）36-0120-03

Discussion on "first diagnosis and treatment， after the settlement" service mode in the hospital implementation

ZHU Xiaobo1 HOU Min2

1.The Second International Hospital Office of Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumqi 830011，China； 2.Department of Medical Education the Second Inrernational Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumgi，830001 China

[Abstract] “After the first treatment，the settlement” service mode is a new convenience measures of hospital optimize service mode.The modernization of the inform ation means， simplification and consolidation of the patient's medical treatment processes， and truly reflects the “ take the patient as the center" of the service concept， is the hospital humanistic service development. Through the "first diagnosis and treatment， after the settlement of" service mode， set out for Xinjiangtwo comprehensive hospital service flow， and the mature servic e model to xinjiang implementation.

[Key words] First treatment；After the settlement；Service mode；Treatment process

为合理配置和利用医疗资源，优化急诊病人和住院病人的就医流程，减少患者看病等候时间，减少就医中间环节，我院自2011年11月起，尊从自愿原则，在急诊科率先试行而随后在住院部进行 “先诊疗，后结算”服务模式的推广，目前已有近五千人享受此项服务。今后将其作为医院管理的主攻方向之一，在医院医疗服务体系中，全面开展，以不断地优化医院服务模式，提升服务水平，切实解决“看病难，看病贵”问题。

1 “先诊疗，后结算”服务模式在医院推行的必要性

卫生部《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》中明确提出：将改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理，逐步实现就医者先诊疗，后结算。另外，也出台文件要求门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10 min。

作为政府的公立性医院，给老百姓创造更为优良的就医环境，提高就医效率，是医院公益性的职责所在。只有这样才能体现出“以患者为中心”，全心解决看病难等问题。根据中国医院协会统计，实施“先诊疗，后结算”的医疗机构患者的就诊时间可有效节约25%～30%，排队次数可由平均3次减少到1次[1]。使医院诊疗次序更加顺畅，患者有了良好的就医环境，医院也明显提高了医疗服务效率。

患者在医院就医的过程中，需要进行多项检查、治疗、取药等，每一项检查、治疗、取药等都要多次排队、往返缴费，耗费大量的时间，增添了“繁”和“烦”，造成了多家医院都可见的“三长一短”现象（挂号排队时间长、检查排队时间长、取药排队时间长、医师诊病时间短）。使患者与医务人员、患者与患者、患者与收费人员之间易产生摩擦，患者意见较大，强烈希望医院采取措施，改进服务流程。2011年8月，卫生部在山西太原召开的“先诊疗，后结算”工作现场会上指出：“推行‘先诊疗，后结算’模式，是构建和谐医患关系、树立医疗行业良好形象的切入点”[2]。

2国家医保政策的大力改革，是“先诊疗，后结算”服务模式的重要保障

近年来，医疗政策的改革力度加大，建立了覆盖城乡居民的医保体系，新农合报销、医保报销比例很高，个人承担的费用较少。在这种情况下，医院实行“先诊疗，后结算”诊疗服务模式，具备了一定的基础条件和资金保障。

“先诊疗，后结算”服务模式是对原有运行稳定、家喻户晓的医院就医模式的挑战，它的出现使医院的管理模式发生必要的调整[3]。医院为此成立了“先诊疗，后结算”服务模式运行管理领导小组，制定各项管理制度，从而保证“先诊疗，后结算”服务模式在医院的畅通发展。

患者出院结算时只须向医院一次性结清个人承担的费用。确因家庭经济困难、出院结算时难以一次性结清时，可到所在社区或相关部门开具困难证明，并加盖民政部门公章后，与医院签订延期或分期还款合同，然后再办理出院手续。对家庭特别困难、确实无法支付医疗欠款的患者，自己写出书面申请并出具社区、民政部门有关证明后，由医院院委会研究同意可给予一定的减免。

患者医疗费用未结清，且按合同到期不还或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受我院“先诊疗，后结算”的服务，同时医院也可根据合同约定，向人民法院，以维护自身合法权益。

我院自实行“先诊疗，后结算”服务模式至今，已有近五千人享受此项服务。只出现1例逃费现象。1例与医院签订延期或分期还款合同，并在还款日期内结清费用。获得老百姓一致好评。

3 我院建立的相关制度，为“先诊疗，后结算”服务模式保驾护航

准入条件。纳入市级和区级医保、新农合、农十二师、持乌市救助站医疗证明和城市救助群体的患者在办理住院手续和住院治疗期间无须交纳住院押金，但须与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并将其医保卡（区级、农十二师患者须附参保人员登记表）、新农合医疗证和低保证、医疗记录本、本人身份证或户口本及人身份证复印件交住院结算中心保管，以作费用抵押。

严格准入制度。住院结算中心的工作人员在为患者办理住院手续时，在告知患者或家属我院实施该项工作措施的同时要严格审查患者的身份和相关证件，看是否符合“先诊疗，后结算”的基本条件。对符合条件的，要严格按照本方案的规定与患者或家属签订《住院治疗费用结算协议书》，向患者或家属告知其相关内容，索要相关证件作抵押；对不符合条件的，要耐心细致地做好解释，并按照规定收缴住院押金。

费用告之制度。对纳入“先诊疗，后结算”范围的患者，临床科室应及时录入各项诊疗项目，辅助科室在完成检查后应及时确认收费，临床科室根据病情告知患者或家属治疗该疾病所用大体费用，并每天向患者打出费用清单。

延期付款要求及时限。对家庭经济十分困难一次性难以付清个人承担部分住院费用的患者，出院结算时，住院结算中心工作人员应督促患者或家属开具相关证明材料，并与其签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。原则上延期或分期还款时间不超过1年。超过1年以上者，应由分管院长或院长审批签字同意，但延期最长时间应不超过2年。

“先诊疗，后结算”模式坚持自愿的原则。门诊工作流程系统仍保留传统结算模式，实行两种工作模式“双轨”并存且能及时转换[4]，满足患者付费的不同需要。

医疗纠纷的处理。如因诊疗服务质量造成患者投诉或医疗纠纷，导致患者拒付医疗费用，由相关负责人及科室负责承担所欠费用。患者投诉和医疗纠纷造成经济赔偿，按照医院有关规定执行。

4 以信息化建设为依托，保证“先诊疗，后结算”服务模式科学推广

随着医药卫生体制改革的深入及医院服务模式的改变，医院信息化建设已成为现代化医院发展不可缺少的基本因素。在“医保卡一卡通”项目实施的过程中，以原有信息系统为基础，全面改造和完善信息系统的各项功能，制定各项制度，从而保证预付费卡安全、易用、兼容，信息系统严谨、完善、完整，患者使用方便等需求，为患者提供更温馨、更便捷服务的同时，让医院医疗资源得到有效利用和共享，管理更加科学规范，从而得到明显的社会效益和经济效益。同时社保卡号也作为居民健康档案系统的唯一索引，解决不同医院间患者诊疗信息互通的问题，促进居民健康档案与区域卫生信息化建设[5]。

患者看病实行实名制，全套手续都在医院，医院采取严格的保密措施，防止患者资料外泄；患者可设密码保护资金安全，密码使用范围是在退费、退卡及挂失时；制定“先诊疗，后结算”患者资金安全管理制度，设定医院工作人员相关权限，以防止获取就医者密码，保证就医者资金的安全。

5 “先诊疗，后结算”服务模式大力推广后风险分析及应对

5.1恶意逃费问题

重大病、危急病和一些低收入人群仍害怕交不起费用；外地来疆务工人员，医保没有及时交纳，住院费用医保拒付，都可能出现逃费情况。应对：希望民政部门大病救助兜底，减少了患者的后顾之忧；患者逃费后，应被列入“黑名单”，不允许参加医保，再也没有机会享受医保报销政策；医保部门应进一步完善医保制度、提高医疗保障水平，提高医保覆盖面和报销比例。

5.2医院如何建立诚信系统问题

“先诊疗，后结算” 服务模式就是患者先不交费即看病，这样在整改诊疗过程及出院缴费时就存在如何相互信任问题。应对：医院可以学金融系统，为患者建立一套诚信系统，根据患者还款总额、时间、次数等的表现，给予不同的信用等级。信用等级高的，可以继续享受“先诊疗、后付费”，而对于在“信用黑名单”里的，则可以采取一定措施作为惩罚；也可与各银联卡联保，如住院时告知有效银联卡，逃费时从其卡中扣取，这点又需要各相关银行支持。医院不与患者支付能力直接发生关系，减少与医疗无关的社会责任和负债、破产等风险[6]。

5.3医院运行压力问题

因为住院押金与住院费用取消，医院需要自行为患者垫付资金，患者越多，自筹资金的压力也就越大，再加上医保结算的资金滞后，医院的运行压力很大。医保部门可实行医保预付款等配套制度，通过医保预付减轻医疗机构垫付资金的压力。“先诊疗，后结算”不能绕行低收入自费群体，这些患者是“看病难、看病贵”的核心群体，也是“逃单”的主要人群，需要政府兜底为依托，国家财政应当承担起救济责任，不妨设立单独的救助基金，以加大对医疗机构的补助力度，只有尽量减轻医院的“额外”社会责任，依法保障医院合理和正常的运营成本，“先诊疗，后结算”才有可能长久坚持下去。

5.4对医疗服务满意度的医患双方如何判断

医疗服务不同于其他类服务，与老百姓的生命息息相关，具有明显的风险性、不可预见性和发展性。所以服务的满意度绝对做不到让所有患者满意，而只能是相对满意。接受医疗服务后患者疾病的临床治疗效果包括治愈、好转、加重、留下后遗症或恶化乃至死亡等。不同的效果产生不同的效应，有千谢万谢、感激万分、送表扬信和锦旗的；有情绪激动、辱骂殴打医务人员造成医患矛盾、纠纷的。因此，医患双方应对医疗服务相对满意度的标准达成共识，医院严格遵守医疗原则，按国家卫生法律、部门规章、诊疗操作常规诊断、治疗的同时，应加大医院医疗改革创新、方便患者、一切以患者为中心的就医新举措和新观念的宣传力度，让广大患者了解并实施，唯如此，“先诊疗，后结算”才有可以实行的有利条件。

6 展望

“先诊疗，后结算”服务模式所依赖的核心价值是服务创新，在医院服务方式创新方面上通过多媒体、宣传栏、提示牌、导诊等多种形式，让病人快速掌握新付费模式的流程和各种结算功能[7]。让此服务模式得到更多患者的认可。政府部门也要对卫生事业承担起更大的责任，不断加大资金投入，解除医疗机构实行“先诊疗，后结算”服务模式后的遗留问题，让“先诊疗，后结算”服务模式在医院形成长效机制。只要医院保证“先诊疗，后结算”模式的安全性、稳定性，保证就医者的资金安全，此种服务模式的前景值得期盼[8]。医疗改革寄托了老百姓太多希望，医疗改革之路，还需要更多创新和智慧。

7 目的

医院服务流程的改革成功，能大大提高患者对医院的满意度水平，对日益紧张的医患关系可起到明显缓解作用。在流程改造的过程中，要树立一切为了病人、一切服务于病人、一切方便于病人的人性化服务理念，重新审视医疗流程和各个环节，合理调整运行机制[9，10]。“先诊疗，后结算” 模式就是基于此基础上医院服务流程的一项重大改革。通过在我院的全面试行，总结、分析出“先诊疗，后结算”服务模式实施过程中的经验、广大患者的认知度及认可度，探讨出适合新疆二级综合医院的服务新流程，并将这种成熟的新服务模式向全疆推行，以达到真正简化服务流程、减少患者等候时间、减轻患者负担、缓解医患紧张现状、体现医院的社会公益性、体现国家医保政策的优越性等目的。

[参考文献]

[1] 王朝君. “先诊疗，后结算”便民效果显现[J]. 中国卫生，2010，（6）：46-47.

[2] 周常蓉.“ 先诊疗，后结算” 服务模式的实践与思考[J]. 现代医院管理，2013，（4）：45-47.

[3] 张英. 探讨门诊“先诊疗，后结算”模式的运行[J]. 中国卫生产业，2012，（2）：179.

[4] 孟贤涛. 医院门诊“先诊疗，后结算”的实践与思考[J]. 卫生经济研究，2011，（8）：45-46.

[5] 程雪松. 利用信息化手段实现“先诊疗，后结算”[J]. 福建电脑，2012， （4）：170-171

[6] 顾建文. “先诊疗，后结算”模式：看上去很美难治“看病贵”[J]. 医院领导决策参考，2009，（22）：27-29.

[7] 周历军. 关于门急诊一些病人就诊流程的探讨[J]. 中外医疗，2012， （5）：184.

[8] 张静. 实施“先诊疗，后结算”模式的医院财务内部控制[J]. 中国医院管理，2012，（10）：32-33.

[9] 何洁. 门诊“先诊疗，后结算”的探索与思考[J]. 现代医院，2012，12（3）：119-121.